Восстановление дефектов зубов металлокерамическими коронками

1) окраска или тон - название цвета или сочетание цветов;

2) насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски. Чем их больше, тем выше степень насыщенности;

3) яркость - определяется количеством серого оттенка.

Расцветка VIТА имеет четыре диапазона тонов. А, В, С, Д. При этом А - оранжево- коричневый, В - желто-оранжевый, С - серо-коричневый, Д - оранжево-серый.

В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например, АЗ с преобладанием оранжевого, или А3.5 - более насыщенный, но не А4. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающемся от основного. Например основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В.

Для эстетичности внешнего вида реставрации показатель яркости играет самую важную роль. К расцветке VIТА прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1. А1. В2, Д2. А2. С1. С2, Д4.АЗ, ДЗ, ВЗ. А3.5. В4.СЗ. А4, С4.

Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В. но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. То есть, если вы приложите один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то вы увидите, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и различие будет лишь в окраске.

Ошибка в степени яркости моментально выделяет реставрацию в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.

Диапазон применения этой шкалы расцветок таков:

* для керамических материалов из Вита Омега/Омега-800,Вита VМК68/95, Вита Тиманкерамик, Вита Хай-Керам, Витадур Альфа;

* при использовании искусственных пластмассовых и фарфоровых зубов Витапан.

(Трезубов В.Н. с соавт., 1999).

CHROMASKOP - ориентированная на практическое использование уни- версальная расцветка. Она состоит из 20 цветов, которые подразделя- ются на 5 наглядных, съемных цветовых групп (“белый”, “желтый”, “светло-коричневый”, “серый”, “темно-коричневый”). По окончании оп- ределения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы.

Последовательный отказ от ненужных эффектов при конструировании расцветки CHROMASKOP (например, изображение шейки, прозрачных мест, сильного цветоизменения в области режущего края и дентина, а также окраски поверхности) намного облегчает определение оттенка зуба.

Главное преимущество этой расцветки заключается в широком диапазоне ее применения:

* при протезировании с использованием керамических материалов 1РS- Классик и IРS-Эмпресс;

* при протезировании съемными протезами с использовании пластмассовых зубов SR-Антарис (передних) ,SR-Постарис (боковых);

* при протезировании несъемными протезами с полимерной облицовкой материалами SR-Хромазит, SR-Спектразит;

* при пломбировании зубов материалами фирмы “Ивоклар-Вивадент” типа Гелиомоляр, Гелиопрогресс, Тетрик.

Процедура определения цвета зубов.

Определяя цвет, необходимо разделить коронку зуба на 3 условные взаимно перпендикулярные горизонтальные и вертикальные плоскости ( Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001). Горизонтальные плоскости следует разделить на:

1) пришеечную;

2) срединную (экваторную);

3) режуще-окклюзионную.

Пришеечная часть может быть разных цветов и оттенков и зависит от состояния тканей пародонта. При интактном пародонте, что чаще встречается у молодых пациентов, преобладают светлые тона. Пациенты среднего и старшего возраста часто имеют ту или иную форму пародонтита, который сопровождается обнажением пришеечных участков. На будущей металлокерамической конструкции приходится отображать (по показаниям) не только эмалево-дентинную границу, но и воспроизводить оголенные пришеечные зоны. Дентин корня отличается по цвету от тканей коронковой части и не имеет соответствующего блеска. Следует также учитывать предрасположенность лиц среднего и старшего возраста к зубному налету и отложениям.

Пришеечные участки опорных коронок не будут соответствовать эстетическим требованиям, если не применять плечевые массы. При использовании плечевой массы для изготовления металлокерамического протеза необходимо определить ее цвет и сочетание с остальными керамическими массами и оттенками пришеечной зоны зубов.

Срединная (экваторная) часть коронок естественных зубов не имеет больших вариаций, и действия специалиста здесь должны быть направлены на определение предполагаемой толщины дентинного и эмалевого слоев и их тональности, степень выраженности экватора и топографическое расположение контактных участков на проксимальных поверхностях.

На оральной поверхности передних зубов изучаются участки в области бугра.

Изучение режуще-окклюзионной плоскости направлено на определение цвета и глубины слоя эмалевой массы. Эмалевый слой имеет много оттенков (от 5 до 8), каждый из которых сочетается с определенными цветами дентинных масс. Нередко для получения большей прозрачности эмалевого слоя приходится использовать стекломассу, количество и топографическое расположение которой определяются индивидуально. Часто режущие края передних зубов имеют трещины, сколы, неровности и другие индивидуальные особенности. В области эмалевого слоя возможно наличие мамелон, пигментных пятен и других оттенков.

Для точного воссоздания цвета и оттенков в полной мере не всегда является достаточным изучение коронковой части зуба (зубов) в горизонтальной плоскости. Необходимо изучение поверхности зуба и по вертикальным плоскостям.

При определении цвета по вертикальным плоскостям поверхность зуба следует разделить на 3 части (плоскости) - две проксимальные и срединная. Цвет срединной плоскости обычно сочетается с ранее изученными горизонтальными тонами и не представляет сложностей. Проксимальные же участки порой требуют принятия нестандартных решений. Для обеспечения плавного перехода тона от искусствен- ной коронки к рядом стоящему естественному зубу на соответствующем проксимальном участке коронки (по показаниям) следует предусмотреть возможности создания необходимого оттенка. Ошибкой являются действия специалистов, пытающихся создать необходимую тональность рядом стоящего естественного зуба за счет нанесения красителей на этапе глазурования. Делать это следует за счет их масс путем правильного их комбинирования по цветам и слоям. Чаще всего эстетическую полноценность сложно получить при изготовлении коронок на зубы, расположенные рядом с клыками, особенно верхними.

Передний участок зубных рядов стратегически важен для достижения высоких эстетических норм. Анализ многолетних наблюдений авторов статьи показывает, что при использовании в качестве опоры бокового резца или первого премоляра и при условии воспроизведения в точности заданного цвета после установления коронки в зубном ряду нередко определяются некоторые расхождения в цвете. Т.е., при сопоставлении со шкалой расцветки и заданным тоном готовой коронки соответствие цвета определяется, но при наложении последней на опорный зуб выявляется некоторая цветовая дисгармония. Это связано с различными физико-оптическими свойствами зубных тканей и керамических масс при преломлении и отражении светового потока на фоне клыка.

Индивидуальный тональный переход может иметь место на любом участке зубного ряда. Бывают случаи когда в плане ортопедического лечения необходимо изготовление нескольких металлокерамических протезов на различных участках зубных рядов. При определении цвета будущих конструкций устанавливается, что все (или почти все) рядом стоящие медиальные естественные зубы имеют свой оттенок. Т.е. в одной зубочелюстной системе предстоит изготовление металлокерамических протезов с различной по цвету керамической облицовкой.

После определения цвета в горизонтальной и вертикальной плоскостях следует изучить режущий край и жевательную поверхность. Осматривая указанные поверхности, следует не ограничиваться только определением цвета. Одновременно изучается рельеф и индивидуальные особенности окклюзионной поверхности зуба (зубов). В большинстве случаев она зависит от вида прикуса и возраста. В молодом возрасте определяются выраженные бугры с высокими вершинами и светлыми тонами. У лиц старшего возраста высота бугров несколько сглажена, бороздки имеют более темный оттенок. При патологической стираемости твердых тканей зубов, форма и цвет окклюзионной поверхности зависят от степени стираемости и витальности зубов. Дентин витальных зубов имеет более яркий и живой желтоватый оттенок. При гибели пульпы он желто-коричневого или коричнево-серого цвета. Однако, понятие “желтый”, “коричневый” или любой другой - условное, так как каждый цвет может иметь неисчислимое количество индивидуальных оттенков.

Человеческая память способна прочно и долго сохранять в себе цифровую, историческую, географическую и другую информацию. Но невозможно запомнить и удержать в памяти все комбинации цветов и их оттенки. Зрительная память человека не может долго хранить весь спектр увиденной информации. Абакаров С.И., Абакарова Д.С. считают целесообразным применение информационно-топографический карты, на которой в горизонтальной и вертикальной плоскостях будут отмечены и переданы в зуботехническую лабораторию характерные индивидуальные особенности зубной поверхности. Эффективным будет сопровождение информационно-топографической карты макрофотографиями и слайдами, полученных с помощью интраоральной камеры. При условии сохранности коронок опорных зубов изготовление диагностической модели из высокопрочного гипса до их препарирования позволит зубному технику перенести на керамическую конструкцию размеры и рельефные особенности соответствующих зубов.

Авторы статьи считают оправданным изготовление зубным техником дополнительной (для индивидуального использования) шкалы расцветок по наиболее часто применяемым им комбинациям керамических масс.

Установленный цвет должен быть продемонстрирован пациенту и согласован с ним. Это необходимо по этическим нормам и в определенной степени обеспечит клиницисту юридическую независимость при условии возникновения в последующем дискуссий относительно цвета керамического покрытия готового протеза.

Пациенты при совместном обсуждении цвета, как правило, склоняются к более светлым тонам с оговорками “брошу курить”, “буду отбеливать зубы” и т.д. Клиницист обязан принять оптимальное решение с учетом имеющихся условий и реальных пожеланий пациента. Но при необоснованности пожеланий последнего необходимо убедить его в принятии правильного совместного решения.

При сложной цветовой позиции Абакаров С.И., Абакарова Д.С. (2001) считают оправданным изготовление диагностического керамического образца и изучение его в сравнении с естественными зубами пациента.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда на этапе припасовки и определения соответствия цвета готовой керамической коронки заданному, устанавливается гармоничное цветосочетание, однако после ее фиксации постоянным цементом, который был использован произвольно определяется расхождение в цвете. Поэтому при изготовлении цельнокерамических протезов, используемый для фиксации цемент, авторы статьи рекомендуют дифференцировать по цветовым оттенкам.

Оптимальные условия для определения цвета.

Профессия врача-стоматолога такова, что приходится сочетать умственный труд с физическим, где имеется зависимость от факторов производственной среды. Известно, что значительная часть трудовых операций (до 90%) в стоматологии выполняется под контролем зрения. При этом определенный процент проводимых манипуляций совершается на грани различительной способности глаза (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001).

Высококвалифицированное выполнение миниатюрных операций возможно только при сохранении высокой зрительной и общей работоспособности клинициста на протяжении всего рабочего периода. Ряд авторов справедливо отмечает, что для сохранения высокого рабочего потенциала специалиста требуется не только создание общих условий освещения, а необходимо правильное цветовое оформление производственного кабинета и рациональное освещение конкретного рабочего места.

Во многих источниках встречаются различные мнения авторов по поводу условий для оптимального определения цвета при протезировании металлокерамическими и цельнокерамическими конструкциями.

Эрнст А. Хегенбарт (1993) считает, что для оптимального восприятия цвета зубов предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны: он принят за стандарт. Причем уровень освещенности зуба не должен превышать 1500 лк (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001). В соответствии с этим стандартом разработаны искусственные источники освещения для рабочих мест врача-стоматолога и зубного техника.

Установлено, что гигиенический минимум естественной освещенности для помещений с длительным пребыванием людей составляет 200 лк. Это определило допустимую степень снижения норм естественного освещения в помещениях с совмещенным освещением - не менее 60% значений коэффициента естественного освещения (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001). Безусловно, предпочтение следует отдавать естественному освещению, хотя в последние годы разработаны искусственные источники света, соответствующие стандартным показателям светопередачи и обеспечивающие необходимое освещение рабочих мест. Сравнительная оценка влияния различных источников искусственного освещения (люминесцентная лампа, лампа накаливания, дуговая ртутная лампа) на цветовосприятие позволила выявить зависимость изменения цветовых характеристик основных цветов спектра от условий освещения их источниками света различного спектрального состава. Установлено, что люминесцентные лампы (типа ЛД, ЛХЕ, ЛДУ) с физиолого-гигиенических позиций наиболее благоприятны к использованию в учреждениях, где работа связана с цветоразличием (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001).

Важно также рассчитать количество света, падающего на исследуемые зубы.

Избыточное количество света также дезориентирует специалиста, который в своей работе будет склоняться к более светлым тонам. Большое увеличение интенсивности света вызывает значительные изменения в цветовом зрении. Исследования Ж. М. Кудряшовой и Э.С.Котовой (1971) (по Абакарову С.И., Абакаровой Д.С.,2001) показали, что снижение у нормальных трихроматов цветовой и яркостной контрастной чувствительности, уровня функциональной хроматической устойчивости ведет к снижению и потере цветоразличия.

Из качественных характеристик освещения, оказывающих влияние на функцию зрения, Соснова Т.Л. (1984) (по Абакарову С.И., Абакаровой Д.С., 2001) отмечает распределение яркости и наличие блескости в поле зрения. При переводе взгляда с одной поверхности на другую, резко отличающуюся по яркости, происходит адаптация глаз, поэтому перепады яркостей не должны превышать соотношение 1:3.

На определение цвета зубов также влияет цвет стен, потолка, пола и штор, мебели и т.д.

Искаженное восприятие цвета возможно при наличии ярко насыщенных цветов вокруг рабочего места. По результатам исследований Н. И. Фроловой (2000) цвето-световая среда рабочего места врача-стоматолога должна иметь достаточный уровень искусственной освещенности: люминесцентными лампами не менее 500 лк или лампами накаливания не менее 200 лк. Стены, потолок и пол стоматологического кабинета, а также имеющееся оборудование и мебель должны иметь оптимальную цветовую гамму (желто-зелено-голубая) с коэффициентом отражения не ниже 40%. Даже отражение от цветных халатов может существенно повлиять на цвет естественных зубов и расцветки. Однако, как считает Э.А. Хегенбарт (1993), идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен и освещение соответствующею уровня яркости.

Свойство взаимодействия различных ощущений обусловливает необходимость учитывать окружающую обстановку, а именно в рабочей комнате не должно быть посторонних звуков, тем более шумов, вспышек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения (Луцкая И.К. с соавторами, 2001).

Большая проблема при определении цвета - это его интерпретация специалистом. Даже если у всех людей была бы одинаковая по структуре сетчатка глаза, интерпретация (восприятие) цвета осталась бы субъективной из-за различий в способностях воспринимать цвет.

Определенные условия для дезориентированного восприятия цвета создаются после утомительных предшествующих этапов ортопедического лечения (препарирования большого количества зубов, получения оттисков с ретракцией десны, припасовки сложных цельнолитых каркасов и др.). Подбор нужного оттенка цвета рекомендуется проводить при увлажненных зубах до их препарирования (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001).

Луцкая И.К. с соавторами (2001) считают, что в оценке качеств объекта обследования должно участвовать не менее 3 наблюдателей и приниматься во внимание не менее двух совпадений мнений. Поскольку порог чувствительности анализатора зависит от длительности воздействия, то рассматривание и оценка окраски не может проводиться вскользь, второпях, однако длительное рассматривание также снижает объективность восприятия цвета. 20-30 сек для оценки каждого участка - оптимальное время.

Майстренко А.А., Толчек Л.Г. (2001) считают, что лучше если зубной техник будет определять цвет при тех же условиях освещения, в которых будет делаться та или иная работа. Тем более, что он будет видеть те нюансы цвета, которые очень трудно передать на словах.

Наличие губной помады, ярких румян и других контрастных по цвету лицевых наложений также могут влиять отвлекающе на цветовосприятие.

Следует считать эффективными предложения определять цвет при условии изолирования зубных рядов от окружающих тканей с помощью перфорированных салфеток, кофердама и др. При определении цвета не стоит отвлекаться на изучение других показателей ротовой полости (форма, положение зубов, пломбы и их качество, зубные отложения, состояние десен и д.р.), а сосредоточиться только на поставленной задаче (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001).

Луцкая И.К. (2001) предлагает использовать постоянный фон при определении цвета реставрации в полости рта.

Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%. Используется именно серый фон в связи с тем, что он не создает резкого контраста оттенкам зуба. Серый цвет практически не форми- рует так называемую следовую реакцию (после голубого цвета, например, появляется ощущение оранжевого). Выпускаются специальной формы серые карты, с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном.

Физиологическая сущность использования специальных карточек заключается в следующем: при рассматривании и сравнении зуба и образца на сером фоне палочки и колбочки сетчатки глаза быстро восстанавливают свои способности ощущать и дифференцировать даже слабые оттенки цвета. Использование специальных серых пластин (Pensler Shield) снимает много проблем при подборе нужного тона. Независимо от угла зрения исключается влияние бликов или контрастов.

При выборе основного цвета очень важно знать и учитывать фон зубов в полости рта пациента (Полевский Г.Г., Гусев А.В., 2001). Цвет десны является важным фактором при определении цвета, поскольку из-за красновато-фиолетового оттенка этой зоны при ее анализе возникают так называемые контрастные эффекты. Этот феномен возникает, поскольку с помощью обычных цветовых индикаторов цвет определяется без учета розовых участков десны на темном фоне полости рта. При этом контрастном эффекте интенсивная красно-фиолетовая окраска десны явно способствует снижению чувствительности в этом диапазоне цветового спектра. Чтобы сохранить чувствительность, наш мозг заменяет избыток красного дополнительным цветом, т.е. мы видим красно-фиолетовый и думаем о дополнительном зелено-желтом. Вследствие этого уже при определении цвета принимаются ошибочные решения, которые невозможно исправить и при изготовлении работ в лаборатории. Только при установке протеза в полость рта часто выясняется, что протез имеет зеленоватый оттенок, недостаточно насыщенный тон, воспринимается неживым, хотя цвет соответствует образцу. Цветовой индикатор “Gumy®” системы “Наlо Vintage” открывает возможности нивелирования этого феномена, как считают авторы статьи. Этот цветовой индикатор цвета десны, в который могут вставляться образцы из расцветки, выпускается светлого, среднего и темного оттенка, что позволяет нейтрализовать контрастный эффект при определении цвета.

Определяя цвет керамического и металлокерамического протеза, следует учитывать индивидуальные особенности каждой из указанных конструкций. Цвет цельнокерамического протеза при правильном его определении, как правило, соответствует заданному. Металлокерамический протез требует более точного послойного расчета, так как неправильное соотношение толщины цельнолитого каркаса и слоев керамического покрытия может влиять на цвет готовой конструкции (Абакаров С.И., Абакарова Д.С., 2001).

Исключить явление метамеризма (влияние источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку оттенков при естественном, а затем уточнение при искусственном освещении (Луцкая И.К. с соавт., 2001).

3.5 Изготовление рабочей модели

Получив двойной оттиск, зубной техник вставляет в лунки препарированных зубов стандартные мечевидные штифты (их часто называют «хвостовики»). Установка штифта производится следующим образом. Штифт обычно соединен эластичным (пружинящим) переходником (можно использовать кембрик малого сечения) с проволокой диаметром 0,8-1,0 мм. Свободный конец проволоки втыкается в нерабочую поверхность слепка вблизи препарированного зуба, а хвостовик устанавливается над серединой лунки зуба чуть ниже краев шейки. Если изготавливается одновременно несколько коронок, то установку «хвостовиков» можно произвести при помощи параллелометра.

С помощью параллелометра над отпечатком подготовленного зуба устанавливается и фиксируется штифт.

После этого замешивают высокопрочный гипс (супергипс) желательно в вакуумной установке типа «мультивак» для получения гомогенной массы. Оттиск помещают на вибрационный столик и заполняют гипсовой массой лунки всех зубов и чуть (на 3-5 мм) выше их уровня. Сразу после этого в гипсовую массу, пока она пластична, вставляют горизонтально проволочные канцелярские скрепки (или аналогичные им), предназначенные для лучшего механического соединения с последующим вторым слоем обычного гипса, заливка которого производится после удаления пружинящей части хвостовика.

После кристаллизации гипсового основания модели (второго слоя) удаляют оттискную массу. В области проекции верхушек «хвостовиков» срезается часть гипса до их обнажения. Это делается для того, чтобы в последующем путем нажатия на видимую часть «хвостовика» можно было извлекать нужный зуб из общей модели. Специальной небольшой пилой, закрепленной в лобзике, делают распилы модели по сторонам от культи препарированного зуба. Распилы надо делать только на глубину первого слоя так, чтобы не повредить культю зуба, особенно в области придесневого уступа. После этого препарированный зуб легким нажатием на кончик «хвостовика» легко отделяется от цоколя модели.

Отделив гипсовую культю зуба из общей модели, ее окончательно оформляют различными металлическими фрезами, придавая округлую форму в соответствии с придесневым уступом. Затем культя вновь вставляется на место.

На сегодняшний день методика изготовления разборных моделей с использованием штифтов и цокольного гипса уступает место лидерства более совершенным системам: Baumann Dental, Zeiser-modell, Kiefer, Modell-tray, Accu-trak и мн. др.

1.
1.E-Z Tray без ретен-зиционных позвонков	2.E-Z Tray с ретензици- онными позвонками
3.Вспомогательная подставка с тремя отверстиями	4.
5.	6.
7а.	7б.
8.	9.
10.	11.
12.	13.
14.	15.
16.	17.
18.

Основание цокольной части модели у данных систем составляют пластмассовые базы, в результате чего обеспечивается быстрое изготовление модели и экономный расход гипса. На первый взгляд все вышеперечисленные системы превосходны - выбирай любую! Однако, здесь присутствует ряд немаловажных факторов: цена, качество, скорость и простота изготовления, количество потребляемых расходных материалов и необходимость дополнительного оборудования! «Совершенно - это дёшево, надёжно, практично», именно поэтому следует обратить внимание на систему изготовления разборных моделей «SUPER LOGIC» производства московской фирмы «Стомадент». Система включает в себя пластиковые базы многоразового использования Е-Z Tray, пластмассовые ретенционные позвонки одноразового использования и вспомогательную подставку для извлечения гипсового «ободка» из цокольной части (Е-Z Tray). Удалите неровные края слепка острым инструментом (рис. 4) и приложите слепок к базе Е-Z Tray (рис. 5). Обработайте поверхность базы изоляционным спреем (используются изоляционные спреи любых известных фирм) (рис. 6). Через 2-3 мин заполните слепок и базу E-Z Tray гипсом (рис. 7). В процессе загустевания гипса приложите слепок к базе (рис. 8), слегка прижмите и удалите излишки гипса с краёв базы. После извлечения модели из слепка, вы видите, что излишнее количество гипса осталось на краях базы за границей рабочей части (рис. 9). Для того, чтобы извлечь гипсовый «ободок» из цокольной базы используйте вспомогательную подставку с тремя отверстиями (рис. 10). Нижняя часть базы Е-Z Tray оснащена специальными креплениями (рис. 11), соответствующими отверстиям подставки. Установите модель на подставку и придерживая край базы, лёгким нажатием в центр (рис. 12) выньте гипсовый «ободок» из цокольной части. Неровные края, которые не осыпались при извлечении «ободка» из цокольной части сгладить фрезой (рис. 13). Использовать триммер не требуется. Гипсовый «ободок» до сепарации легко устанавливается обратно в цокольную часть (рис. 14). Внутренняя ретенция базы Е-Z Tray позволяет контролировать, насколько точно «ободок» сидит в цокольной базе. Затем, используйте нижнюю часть базы Е-Z Tray для установки гипсового «ободка»(рис. 15). Произведите сепарацию «ободка» на фрагменты с использованием лобзика (рис. 16) или алмазного сепарационного диска. Неровные края, образовавшиеся в процессе сепарации (рис. 17), пришлифуйте фрезой, т.к это может препятствовать посадке штампиков в цокольную часть (рис. 18). Так выглядит качественная разборная модель, изготовленная по системе «SUPER LOGIC»

В заключении можно сказать, что данная система в первую очередь доступна цене, и стоимость системы значительно ниже продукции, предлагаемой фирмами - конкурентами. Что касается скорости изготовления, то на изготовление модели уходит меньше часа. Расход гипса минимален, не требуется использования дорогого оборудования, типа «Laser pin»(Kiefer/Zeiser) и даже применения триммера.

3.6 Изготовление металлического колпачка

Перед тем, как приступить к моделированию колпачка, нужно покрыть культю компенсационным лаком. Это делается для компенсации усадки, которую дают сплавы, применяемые для литья протеза. Оптимальной и наиболее технологичной является следующая методику нанесения изолируюшего лака на гипсовый штампик при изготовлении восковой заготовки. Лаки, создающие толстую пленку (около 20 мкм -- «Stumpflack» фирма «Ivoclar», Швейцария), наносят на жевательную и боковые поверхности культи зуба, лаками, практически не создающими пленки, такими как «Distanvlack fur Strumpfe» -- фирма «Benzer Dental», Швейцария «Distanzlack fur Stumpfe» -- фирма «Bredent». Германия, и лаками на основе серебра, создающими пленку толщиной в 9 -- 11 мкм («Oberfldchenversiegler» -- фирма Schut7-Dental» Швейцария, и «Gipsglanzer und-harter» -- фирма «Bredent», Германия) покрывают только горизонтальную часть уступа Эти лаки впитываются гипсом и служат для укрепления его поверхности, а также дня изоляции штампика от воска В результате цельнолитая коронка в области края будет максимально точно прилегать к зубу

Не использовать лак, создающий внутренний объем (толщина пленки -- около 20 мкм) не представляется возможным, так как при фиксации коронки все излишки цемента нельзя будет выдавить из-под коронки из-за возникающих при застывании цемента гидравлических сил. Далее приступают к моделированию самого колпачка из моделировочного воска. Для предотвращения деформации восковой модели каркаса коронки изготавливают пластмассовые колпачки. Для этого используют полимерные пластинки из беззольной пластмассы толщиной 0,1 и 0,6 мм. Первая, обращенная к культе зуба, пластинка (0,1 мм) частично компенсирует объемную усадку металла. Вторая (0,6 мм) повышает чистоту отливаемого изделия, придает восковой модели жесткость и уменьшает возможность деформации последней. Обе пластинки укрепляют в специальном зажиме и разогревают на газовой (спиртовой) горелке (заготовка толщиной 0,6 мм обращена к пламени)до появления прозрачности по всей поверхности пластмассы. Разогретые пластинки штампуют в виде колпачка, используя гипсовую культю зуба как штамп, а технический вазелин или мольдин, которые помещены в кювету, - как контрштамп. Колпачки снимают со штампа и подрезают на 0,5-1 мм выше уступа, контролируя степень подрезания на гипсовой модели зуба (рис. 234). Колпачок из тонкой пластинки (0,1 мм) дополнительно подрезают на 2-3 мм выше уступа зуба. Затем оба колпачка устанавливают на гипсовую модель зуба и моделируют каркас коронки воском «Модевакс». Последний состоит из 3 видов воска: красного низкой твердости -- для моделирования пришеечной части коронки, зеленого твердого -- для моделирования остальной части каркаса коронок, синего средней твердости -- для моделирования промежуточной части, если речь идет о мостовидном протезе. Пришеечную часть культи восстанавливают красным воском заподлицо с уступом, а зеленым создают анатомическую форму коронки с учетом толщины будущей фарфоровой облицовки. Средняя толщина отмоделированных коронок должна составлять около 0,4-0,5 мм (необходимо учитывать, что пластмассовая пластинка при изготовлении колпачка растягивается и становится тоньше, примерно 0,3 мм). Расстояние от поверхности смоделированной восковой композиции каркаса до зубов-антагонистов должно быть не более 2 мм. Остов колпачка может быть целиком смоделирован из воска по следующей методике. После нанесения на культю зуба двух слоев компенсационного лака ее покрывают тонким слоем вазелинового масла и несколько раз опускают в расплавленный моделировочный воск в специальной емкости. Воск наслаивают до получения необходимой толщины так, чтобы он полностью покрывал культю вместе с уступом. Коррекция толщины и формы воскового колпачка осуществляется путем наслоения или снятия воска специальным моделировочным инструментом, например глазным скальпелем.

Моделирование колпачка, выполняющего роль металлического каркаса и несущего на себе керамическое покрытие, имеет ряд особенностей. Для улучшения теплоотдачи и сокращения площади керамического покрытия на колпачке необходимо моделировать место перехода металла в облицовочную часть. Этот участок называют по-разному, но чаще всего он обозначается как «воротничок» или «гирлянда». Ширина и толщина его определяются у каждого больного индивидуально перед протезированием.

Поверхность восковой репродукции колпачка должна быть гладкой, не иметь плоских граней. В придесневой части колпачка и в месте перехода керамического покрытия в каркас на оральной и боковых поверхностях моделируется небольшой скошенный уступ. Следует избегать формирования уступа в месте соединения керамики с каркасом на окклюзионных поверхностях в зоне контакта зубов-антагонистов.

На восковой или пластмассовой заготовке колпачка моделируется литниковая система и по общепринятой методике конструкция заменяется на металл.

Затем абразивными головками обрабатывают все его поверхности, одновременно проверяя плавность их переходов и толщину стенок (она должна быть не менее 0,3 мм). При высоком качестве литья обработанная поверхность не имеет литьевых пор, раковин или недоливов. Если же подобные дефекты обнаружены, каркас подлежит переделке. Попытка использовать недоброкачественный каркас для облицовки керамикой приводит, как правило, к откалыванию покрытия, а переделка уже готового протеза вызывает большие затруднения.

Отвечающий всем требованиям колпачок тщательно припасовывается на рабочей модели до тех пор, пока он не будет плотно прилегать к ней. Ориентиром является точное установление края каркаса на уступе в пришеечной части модельной культи зуба. Зазор между колпачком и зубом-антагонистом должен быть 1,5-2 мм. Качество изготовления металлического колпачка проверяется в клинике. Для этого рабочую модель вместе с колпачком передают врачу. Следующий этап клинический, то есть припасовка металлического каркаса во рту.

3.7 Припасовка литого колпачка

Литой колпачок тщательно осматривают на модели, обращая внимание на качество отливки и обработки его наружной поверхности. Здесь же проверяют точность припасовки к гипсовой модели зуба. После этого оценивают положение колпачка по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам, исходя из толщины будущего керамического покрытия. Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7-2,0 мм. На гипсовых моделях челюстей, фиксированных в артикуляторе, определяют пространство между колпачком и окружающими его зубами -- рядом стоящими и антагонистами. В тех случаях, когда щель между колпачком и соседними зубами, включая и антагонисты, явно недостотачна для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорного зуба, когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине металлокерамической коронки. Во-вторых, толстый литой колпачок также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики. И, в-третьих, существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого колпачка на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о способе устранения дефекта. Колпачок, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на зубе в полости рта.

Исключительно редко литой колпачок сразу, без предварительной припасовки накладывается точно на подготовленный зуб. Не всегда мелкие неточности можно легко и быстро обнаружить. Именно в этих случаях приходится прибегать к кропотливой процедуре последовательной припасовки литого колпачка. Для этого влажную копировальную бумагу подкладывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его поверхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их сошлифовывают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет точно устанавливаться на место. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. После припасовки колпачок возвращают в лабораторию для нанесения керамического покрытия.

3.8 Подготовка к наслоению

Поверхность металлического колпачка тщательно шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате. При этом частицы абразива очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает площадь контакта с керамикой. Колпачок из кобальтохромового сплава обрабатывают корундом с диаметром частиц 200--300 мкм при давлении в 5--6 атм в течение 1 мин. Затем колпачок очищают от частиц песка кипячением в дистиллированной воде 3--5 мин и обезжиривают этиловым эфиром уксусной кислоты . После обезжиривания каркас удерживают специальным зажимом.Высушенный колпачок подвергают обжигу для создания окисной пленки. Для увеличения силы сцепления металла с фарфором В. Н. Стрельников (1989) предлагает перед созданием окисной пленки каркас протеза обрабатывать 20--25%-ным раствором борного ангидрида в метиловом спирте. Термическая обработка осуществляется в вакуумной печи при температуре 980°С в течение 10 мин. Термическая обработка вызывает образование на поверхности металла пленки из оксидов, что является главным условием надежного сцепления с фарфором. Обжиг керамики в вакууме при высоких температурах создает условия для диссоциации окислов некоторых металлов. Кроме того, термическая обработка способствует снятию внутренних напряжений в металле и одновременно является показателем качества механической и химической обработки каркаса.

Для сплава КХС и массы МК рекомендуется обработка каркаса в течение 5 мин при температуре 1000°С и атмосферном давлении, а затем медленное охлаждение до комнатной температуры. После термической обработки правильно обработанный металлический каркас из сплава КХС покрывается равномерным слоем темно-зеленой или почти черной окисной пленки. При образовании неравномерной окисной пленки каркас необходимо вновь подвергнуть пескоструйной обработке, промывке, обезжириванию и термическому обжигу. Всегда следует иметь в виду, что для каждого вида сплава и керамической массы существует свой режим термообработки.

Если после термической обработки образуется неравномерная оксидная пленка (в разводах, крапчатая), это свидетельствует о недостаточно тщательной абразивной обработке металла, которую требуется повторить. После струйной обработки, промывки и обезжиривания производят повторную термообработку. Правильно изготовленный и обработанный металлический каркас из сплава КХС после термической обработки покрывается равномерным слоем черной окисной пленки.

Еще необходимо помнить о коэффициенте теплового расширения керамики и соответствующего металлического сплава. Если этот коэффициент у обоих материалов значительно отличается, почти гарантировано, что работа через очень короткое время вернется на переработку и все усилия, направленные на ее совершенство, будут излишними.

3.9 Техника наслоения

Порядок работы при использовании металлокерамики IPS d.Sign

Shoji Sasaki, Japan. Progressdent, 2004, №3.

Коэффициент теплового расширения (КТР, в немецкой литературе WAK, в английской СТЕ) определяет поведение материалов при контрастных изменениях температуры, например, сочетании горячего супа и ледяного коктейля Различие КТР металлического каркаса и нанесенной керамической массы гарантированно ведут к трещинам в керамике и даже к откалыванию части керамической облицовки Поэтому необходимо выбирать металл и керамику с одинаковым или очень близким КТР Как правило, производители керамики и сплавов для каркасов рекомендуют оптимальное сочетание керамики и металла по показателю КТР И эти рекомендации следует строго соблюдать при изготовлении металлоке-рамических реставраций (рис 1).

Рис 1 КТР металла и керамики должны соответствовать друг другу

Рис 2 Металлическая основа покрывается опакером

Техника наслоения -- шаг за шагом

Первый этап техники наслоения - нанесение опакового слоя на поверхность

металлического каркаса Опакер обладает выраженной отражающей способностью Для создания эффекта глубины лучше всего использовать фиолетовый Intensive Opaquer Особенно в тех случаях, если зуб отпрепарирован незначительно (рис 2)

Если опакер слишком блестящий, то коронка слегка посыпается порошком Margin, который сделает поверхность более грубой и матовой Для закрытия металлического края коронки в области шейки подходит смесь «глубокого» Deep Dentin и OcD 0 (orange)

Опаковые материалы, такие, как Deep Dentin, содержат большую примесь кристаллического флуорапатита, помогают достичь оптимального рассеивания света, а значит точнее воспроизвести желаемые опенки цвета

Дентиновый материал в сущности создает весь вид зуба Поэтому он наносится быстро, лучше всего при помощи силиконовой матрицы (рис 3)

Воспроизведение индивидуальных особенностей зубов

Что касается внешнего вида коронки, техник ориентируется на соответствующий естественный зуб, а если он отсутствует, то использует общие принципы моделирования Собственный зуб (зубы) является образцом для воспроизведения цвета и индивидуальных особенностей Воспроизведение индивидуальных особенностей зуба проводится на втором этапе техники наслоения (рис 4-7)

Губная поверхность керамической облицовки имеет толщину примерно 0,7 мм Очень непросто достичь в ней натурального отражения света Нежные структуры, которые преломляют свет, следует моделировать на более толстой, мезиальной и дистальной сторонах губной поверхности Это поможет достичь отличного уровня транслюценции (прозрачности) При послойном формировании керамической облицовки массу следует наносить последовательно, отдельными сегментами от мезиальной поверхности к дистальной.

Точным воспроизведением губной и резцовой области при помощи равномерного нанесения стеклокерамического материала можно достичь необходимого цветового результата

Моделирование губной поверхности

Вторым этапом при создании керамической облицовки является формирование области транслюценции TS-1 (opaque incisal) и TS-3 (transparent incisal) попеременно наносятся на белую контурную линию 1 -TS-1 2-TS 3 3-A3 4 - Cl-K

Для создания эффекта неоднородной поверхности необходимо нанести небольшое количество массы Dentin или khaki Cervical Enamel

Опаковые материалы MML и ММО наносятся уже после того, как жидкость Stain впитается в поверхность дентина Это воспрепятствует неконтролируемому смешиванию мамелоново-го и дектинового слоев и способствует формированию плавных контуров ма-мелонов Effect2, который создает природный эффект опалесценции, наносится на обрабатываемую треть губной поверхности, обеспечивая естественное рассеивание света

Многослойная поверхность делится на несколько вертикальных сегментов по степени яркости, транслюценции и цветовой интенсивности Effed2, TS-2 и TS-3 наносятся попеременно Маленькие трещинки имитируются произвольно при использовании MML или ММО Точно также можно создать и пигментированные трещины Область шейки зуба рекомендуется обильно покрыть массой CI/O-p (оранжево-розовая), для формирования halo- эффекта использовать Incisal Edge (для резцовой части)

Коричневый интенсивный опакер используется для покрытия палатинальной области, чтобы создать эффект опалесценции Это дает/" * о - возможность достичь соответствующей интенсивности цвета Deep Dentin наносится там, где находится металлическая основа, TS-T -- >' по краям. IS-3 помогает достичь желаемой транслюценции, если он находится на резцовой части коронки

1 -TS-1

2 - TS-3

3 -- Deep DA3

4 -- фиолетовый

5 -- коричневый опакер

Фторапатитовая керамика IPS d Sign благодаря своим оптическим характеристикам дает возможность достичь очень естественного внешнего вида реставрации при сравнительно тонком слое керамической облицовки Эффект опалесценции, как и в естественном зубе, создает отражение света от нежных кристалликов гидроксиапатита, содержащихся в стекломассе Светопреломление и светоотражение играет здесь главную роль.





3.10 Обжиг

Вакуумный обжиг проводят при температуре в интервале, указанном в инструкции для каждой соответствующей массы

Керамическая масса IPS d Sign не может быть применена как классическая стеклокерамика Обжигать ее надо, пока материал находится еще в достаточно влажном состоянии В случае чрезмерного высушивания во время долгого моделирования необходимо

его смочить Для того чтобы продлить время моделирования, смешиваем порошок с жидкостью Premium.

3.11 Проверка металлокерамической коронки

Рабочую модель с металлокерамической коронкой передают в клинику для проверки в полости рта. Оценка качества изготовленной коронки начинается с осмотра ее на гипсовой модели В первую очередь обращают внимание на точность восстановления анатомической формы, на наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами. Полезно еще раз оценить прилегание края коронки к придесневой части зуба.

Продезинфицированную металлокерамическую коронку накладывают на зуб. Обращают внимание на точность наложения. После проверки металлического колпачка препятствовать наложению коронки может только керамическая масса при ее избытке на контактных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического колпачка, прилегающем к уступу или шейке зуба В первом случае участки излишка керамики выявляются с помощью артикуляционной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим слоем к керамике Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или при проверке плотности прилегания к пришеечной части зуба также с помощью копировальной бумаги. Независимо от причины лишняя керамика сошлифовывается фасонными алмазными головками до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяется окклюзионный контакт с зубами-антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзии.

Добившись точного установления коронки на препарированной культе зуба, обращают внимание на сходство ее с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответствующие исправления. Для этого алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или наносят дополнительный слой керамики лабораторным способом.

Особое внимание уделяется соответствию цвета керамики и естественных зубов при дневном освещении, без ярких солнечных лучей. В отдельных наиболее сложных случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применяются красители для коррекции цвета. После этого коронка передается в лабораторию для глазурования.

3.12 Глазурование керамического покрытия

Глазурование направлено на придание керамическому покрытию блеска, характерного для эмали естественных зубов. Поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде. Высушенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специальных красителей, например, из набора «Колорит».

Глазурование проводят без вакуума при температурном режиме, характерном для каждой массы. Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не имеющую керамического покрытия, полируют обычным механическим способом, удаляют окалину внутри коронки и передают протез в клинику.

При глазуровании различают три стадии блеска. В первой блеск выражен нерезко. Для получения большего эффекта необходимо увеличить температуру или время обжига. При второй стадии он соответствует блеску естественных зубов и считается в связи с этим оптимальным. При третьей стадии блеск достигает максимальных величин и может быть сравним с отражением блестящего шарика. Наблюдающееся при этом чрезмерное оплавление керамики приводит к закруглению краев или углов, что нарушает анатомическую форму искусственной коронки. В этом случае необходимо понизить температуру обжига.

К некоторым видам керамики прилагаются специальные прозрачные массы, предназначенные для усиления блеска фарфора после глазурования. Эти массы или красители, нанесенные на керамику, могут затекать внутрь коронок и после обжига мешать наложению готового протеза. Во избежание подобных ошибок протез после глазурования тщательно осматривают, и если внутри коронок обнаруживаются затеки керамики, их осторожно удаляют, сошлифовывая алмазными фасонными головками.

3.13 Наложение металлокерамической коронки

Это последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевыми тампонами, или с помощью кофердама, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. Зависимость свойств фиксирующих материалов от состояния твердых тканей опорных зубов наиболее четко проявляется при изучении стеклоиономерных цементов. Недостаток влаги в дентине депульпированных зубов нарушает процесс отверждения и стабилизации материала, что отрицательно сказывается на адгезии к твердым тканям зуба и значительно увеличивает краевую проницаемость. Поверхность стеклоиономера имеет характерный вид сеточки с проникновением красителя по трещинам в материале. В то же время взаимодействие стеклоиономе-ров с дентином зубов с сохраненной пульпой обеспечивает значительную силу адгезии материала и минимальную краевую проницаемость.

Кондиционирование дентина раствором ЭДТА обеспечивает растворение аморфного слоя, образующегося в процессе препарирования, раскрытие и расширение дентинных канальцев, увеличивает пористость твердых тканей [ 1 ] Подобная обработка позволяет увеличить адгезию цинк-фосфатных и некоторых стеклоиономерных цементов, может уменьшать адгезию поликарбоксилатных цементов за счет декальцинации поверхностных слоев и уменьшения химической адгезии

Инструментальная обработка определяет характер микрорельефа поверхности и влияет на свойства материалов Грубая инструментальная обработка, приводящая к образованию наиболее шероховатой поверхности, повышает адгезию цинк-фосфатных цементов и неблагоприятно сказывается на адгезии поликарбоксилатных и стеклоиономерных цементов

Существует зависимость шероховатости препарированной поверхности от вида бора, твердости объекта препарирования, скорости вращения абразивного инструмента

Таким образом, для фиксации протезов к опорным зубам с сохраненной пульпой лучше всего применять стеклоиономерные цементы Они обеспечивают значительную силу адгезии к твердым тканям зуба и сводят к минимуму краевую проницаемость Хорошая адгезия и незначительная краевая проницаемость достигаются также при использовании поликарбоксилатных цементов Замешивание цемента необходимо производить в строгом соответствии с инструкцией, нельзя допускать пересушивания дентина перед фиксацией.

Поверхность культи зуба перед фиксацией протезов обрабатывают алмазными борами с мелкой зернистостью при высокой (300 тыс об/мин) скорости вращения абразивного инструмента (возможна также полировка поверхности карбидными многонасечко-вымя борами) для уменьшения шероховатости

Медикаментозная обработка заключается в промывании поверхности культи зуба 3% раствором перекиси водорода, после чего проводится просушивание воздухом под давлением Такая обработка позволяет испотьзовать способность стеклоиономерных и поликарбоксилатных цементов химически связываться с кальцинированной поверхностью и протеином дентина

...