Диагностика фетоплацентарной недостаточности

Синусовая аритмия, проявляющаяся в виде медленных волн сердечного ритма, обусловлена неустойчивостью тонуса центров симпатической или парасимпатической части и связана с астенизацией или патологическим состоянием. Кроме того, медленные волны отражают состояние гормональных и нервных регуляторных механизмов [Баевский Р.М. и др., 1988].

Система управления ритмом сердца - многозвеньевая и состоит из центрального и автономного контуров. Центральный контур является источником корригирующих воздействий на синусно-предсердный узел через симпатические нервы и гуморальный канал регуляции. Этот контур управляет ритмом сердца в соответствии с состоянием центральной нервной системы и высших вегетативных центров. Контур автономной регуляции представляет собой систему синусно-предсердного узла и блуждающего нерва, обеспечивающих динамическую перенастройку уровня функционирования в связи с дыхательными влияниями на кровенаполнение полостей сердца. В этом контуре главную роль играют изменения тонуса ядер блуждающих нервов. При оптимальном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней.

Синусовый ритм регулируется различными нейрорефлекторными и гуморальными механизмами. Это позволяет оценивать и прогнозировать состояния организма и его систем по данным анализа "волновой" структуры сердечного ритма, поскольку нервная и гуморальная регуляция кровообращения изменяется раньше, чем обнаруживаются энергетические, метаболические и гемодинамические нарушения. Волновая структура сердечного ритма является отражением изменений в вегетативной регуляции на всех уровнях организма.

Изучение вариабельности сердечного ритма дает возможность выяснить степень активности различных звеньев регуляторных механизмов и составить представление о выраженности общей приспособительной реакции организма на определенное стрессорное воздействие.

Динамический ряд интервалов сердечных сокращений записывают в виде графика, где по оси ординат откладываются значения продолжительности сердечного цикла, по оси абсцисс - порядковые номера цикла.

Ритмограмма является смесью волн синусовой аритмии, на которой видны волны дыхательной и сосудистой аритмии, а также медленные нейрогуморальные волны. Оценить характеристики этих волн позволяют математический и спектральный анализ ритмограммы, который производится с помощью компьютера.

Одним из наиболее доступных способов контроля за состоянием плода во время беременности и в родах является регистрация и оценка данных о его сердечной деятельности. Функция всех систем плода прежде всего обусловлена приспособительными реакциями со стороны сердца, а также дыхательными движениями и его двигательной активностью.

После 28 нед. беременности у плода формируются главные регуляторные механизмы. Высшие вегетативные центры осуществляют регуляцию метаболических и морфогенетических процессов и обеспечивают оптимальные адаптационно-компенсаторные реакции плода.

С конца 70-х и в начале 80-х годов XX в. начаты исследования по изучению возможностей применения КИГ для оценки состояния плода.

Для регистрации сердечного ритма плода исследователи чаще всего использовали непрямую электрокардиографию (трансабдоминально), фонокардиографию или допплерокар-диотахографию.

Результаты полученных записей обрабатывали визуальным способом или при помощи маломощных электронно-вычислительных машин, что надолго затормозило использование этого метода в научных исследованиях и в практическом акушерстве.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что волновая структура КИГ плода имеет выраженное сходство с таковой у взрослого человека и аналогичную природу.

Надежным признаком зрелости регулирующих механизмов плода является наличие быстрых и медленных волн в структуре его сердечного ритма. Волны дыхательной аритмии в 90 % наблюдений свидетельствуют о благополучном состоянии плода. Данные КИГ отражают действие механизмов управления ритмом сердца плода, а также влияние на него дыхательной и двигательной активности.

Механизм возникновения "дыхательной аритмии плода" обусловлен тем, что ДДГТ вызывают раздражение рецепторов дыхательной системы. В дыхательный центр направляются также импульсы с периферических хеморецепторов сонного (каротидного) синуса и аорты.

Согласно другому предположению, "дыхательная аритмия" у плода возникает вследствие иррадиации импульсов возбуждения из дыхательного центра в центры блуждающего нерва (в сердечно-сосудистый центр).

Следовательно, данные КИГ отражают действие механизмов управления ритмом сердца, а также влияние на него ДДП и ДАЛ.

Установлено, что при развитии гипоксии плода увеличивается степень централизации управления и снижается автономный уровень регуляции, нарастает напряжение регуляторных процессов с последующим их истощением. Ухудшение состояния плода характеризуется снижением вариабельности ритма сердцебиений и увеличением количества интервалов, имеющих одинаковую длительность.

В ряде исследований в качестве дополнительного теста использовали пробу с задержкой дыхания. При гестозе легкой и средней степени у плода происходили сдвиг в сторону централизации управления и снижение активности автономного уровня регулирования сердечного ритма. Отмечено нарастание значений математических показателей КИГ, что свидетельствует о развитии напряжения регуляторных процессов с последующим их истощением к окончанию пробы.

Кардиоинтервалография является идеальным скрининг-методом, который может быть использован для оценки состояния плода. Отмечено, что в подавляющем количестве наблюдений динамика изменения показателей КИГ плода опережает данные клинических и лабораторных методов исследования.

С развитием компьютерной техники и новых технологий обработки данных появилась возможность в масштабе реального времени получить ценную информацию о состоянии плода при различных физических, патологических и стрессорных воздействиях.

Для регистрации вариабельности сердечного ритма плода с последующей математической обработкой данных разработан специальный программно-аппаратный комплекс "Доктор-А", версии 5.3 "НИЦ БКБ", который обеспечивает регистрацию сердечных сокращений плода и передачу их в вычислительное устройство, осуществляющее расчет основных математическо-статистических характеристик распределений кардиоинтервалов [Макаров, 1998; Сидорова И.С. и др., 1998].

Частоту сердцебиений плода регистрируют с помощью фетального кардиотокографа с допплеровским ультразвуковым датчиком по стандартной методике в течение 45-60 мин. Полученная информация об изменениях частоты сердцебиений плода в масштабе реального времени автоматически поступает в состыкованный с кардиотокографом персональный компьютер. Автоматизированная обработка кардиоинтервалограммы осуществляется в масштабе реального времени. Все полученные данные отображаются на мониторе компьютера.

Ритмограмма является интегральным отражением колебаний всех функциональных систем, смесью волн синусовой аритмии, состоящей из дыхательных волн, сосудистых волн, а также медленных метаболических волн, связанных с влияниями на ритм сердца высших вегетативных центров.

Анализ вариабельности сердечного ритма основан на расчетах статистических показателей, которые рекомендованы и утверждены Европейским Обществом Кардиологии и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (1996).

При математическом анализе вариабельности сердечного ритма плода с последующей экспертной оценкой программа определяет функциональное состояние как самого сердца - низший уровень (синусно-предсердный узел), так и эффективность влияния на сердечный ритм систем, входящих в высший уровень регуляции (система дыхания, сосудистая и нейрогуморальная системы).

Легочно-сердечные влияния характеризуют выраженность и синхронность взаимодействия этих органов, а также эффективность влияния дыхательных движений на ритм сердца. Сосудисто-сердечные влияния свидетельствуют о степени воздействия сосудистого тонуса на ритм сердца. Нейрогуморально-сердечные влияния характеризуют воздействие на сердце со стороны нейрогуморальной регуляции. Регуляторное влияние на ритм сердца со стороны легких, сосудов и нейрогуморальной системы в зависимости от эффективности квалифицируется как оптимальное, нормальное, сниженное, существенно сниженное, неэффективное.

Кроме того, математический компьютерный анализ КИГ предоставляет данные о компенсаторных реакциях организма плода:

* напряжении высших вегетативных центров (сбалансированное, повышенное, высокое и чрезмерное);

* антистрессовой устойчивости (высокая, нормальная, сниженная, существенно сниженная, стресс);

* степени вегетативного напряжения и вегетативной активации (вегетативная релаксация, умеренная и выраженная вегетативная активация);

* потенциале вегетативной нервной системы (высокий, средний и низкий);

* системном вегетативном балансе, характеризующем соотношение между симпатической и парасимпатической частями.

Конечным результатом математического анализа полученных данных является оценка интегрального показателя уровня адаптационно-компенсаторных возможностей организма, которая основана на классификации состояний по степени напряжения регуляторных систем.

* Высокий уровень адаптационно-компенсаторных возможностей соответствует нормальному состоянию плода или пограничному с нормой при минимальном напряжении регуляторных механизмов, что обусловлено полной или частичной адаптацией организма к повреждающим факторам.

* Средний уровень адаптационно-компенсаторных возможностей характеризуется состоянием напряжения, которое проявляется мобилизацией защитных механизмов.

* Состояние адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода ниже среднего уровня обусловлено перенапряжением, для которого характерна их недостаточность и неспособность обеспечить оптимальную и адекватную реакцию на воздействие повреждающих факторов.

Низкий уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода характеризуется срывом механизмов адаптации.

По окончании исследования автоматически формируется заключение, позволяющее судить о компенсаторных реакциях плода и его адаптационных возможностях.

Для определения функционального состояния плода с помощью компьютерной КИГ нами обследовано 174 беременных с различной степенью тяжести гестоза в сроки 33- 41 нед.

Гестоз легкой степени имел место у 47 (27 %) беременных, средней степени - у 74 (42,5 %), тяжелая форма гестоза отмечена у 53 (30,5 %) пациенток. В качестве группы сравнения обследовано 55 беременных без явлений гестоза и признаков ФПН.

Согласно результатам компьютерного анализа показателей КИГ плода, в группе сравнения выявлено, что в большинстве наблюдений при нормальном течении беременности эффективность легочно-сердечных, сосудисто-сердечных и нейрогуморально-сердечных влияний характеризовалась как "оптимум" и "норма", что свидетельствует об адекватном воздействии данных механизмов регуляции на сердечный ритм плода при отсутствии гестоза и признаков ФПН.

При оценке адаптационно-компенсаторных реакций у плодов из группы сравнения в подавляющем большинстве наблюдений характерным являются сбалансированное напряжение высших вегетативных центров, высокая или нормальная антистрессовая устойчивость, вегетативная релаксация на фоне высокого потенциала вегетативной нервной системы, что способствует адекватному функционированию компенсаторных механизмов.

В большинстве наблюдений (65,5 %) сохраняется нормальное соотношение симпатической и парасимпатической частей нервной системы, и в 27,3 % имеет место преобладание парасимпатической активности. Это является наиболее благоприятным для деятельности всех функциональных систем организма, включая адаптационно-компенсаторные механизмы. Только в 7,3 % наблюдений отмечено преобладание симпатических влияний.

Следовательно, у подавляющего большинства плодов при отсутствии гестоза и признаков ФПН имеет место достаточно эффективное влияние регуляторных механизмов на сердечный ритм. Адекватным образом реализуются адаптационно-компенсаторные возможности плода, обеспечивающие ему достаточную антистрессовую устойчивость, что обусловлено сбалансированным напряжением высших вегетативных центров при вегетативной релаксации, высоким потенциалом вегетативной нервной системы, а также нормальным соотношением ее симпатической и парасимпатической частей.

При гестозе у плода происходит снижение эффективности регуляторных влияний на сердечный ритм со стороны легких и сосудистой системы. Неэффективными указанные регуляторные влияния становятся уже при гестозе средней степени, а при тяжелой форме сложившаяся ситуация усугубляется еще в большей степени. Нарушение дыхательной активности снижает эффективность влияния легких на синусно-предсердный узел плода и отрицательно влияет на функцию его сердца.

Снижение эффективности сосудисто-сердечных влияний обусловлено подавлением активности (при гипоксии) подкоркового кардиостимуляторного и вазомоторного центров, что сопровождается снижением мощности медленных волн.

Нарастание тяжести гестоза и гипоксии плода сопровождается также снижением эффективности нейрогуморально-сердечных влияний. Снижение их эффективности отмечено уже в 25,5 % наблюдений при легкой степени гестоза. Частота таких наблюдений возросла более чем в 3,5 раза (94,3 %) при тяжелой форме.

О снижении эффективности влияния управляющих механизмов на синусно-предсердный узел сердца плода при гипоксии свидетельствует также уменьшение вариабельности кардиоинтервалов и сокращение их длительности.

При усугублении гестоза и гипоксии плода происходит переключение управления ритмом сердца с автономного контура на центральный. На это указывает изменение статистических показателей КИГ: увеличение индекса напряжения и амплитуды моды, снижение моды и среднего квадратического отклонения значений динамического ряда кардиоинтервалов. Механизм централизации управления в условиях гипоксии подключается для корригирующего воздействия на синусно-предсердный узел при нарушении оптимальной регуляции сердечного ритма со стороны автономного контура.

Гестоз, ФПН и гипоксия плода находят свое отражение в изменении его адаптационно-компенсаторных реакций.

Усугубление гестоза сопровождается усилением напряжения высших вегетативных центров и вегетативной активацией, что является признаком повышенной нагрузки на адаптационно-компенсаторные механизмы. Одновременно снижается способность вегетативной нервной системы адекватным образом обеспечить защиту организма от действия повреждающих факторов (гипоксии), что проявляется снижением ее потенциала.

Легкая степень гестоза характеризуется только развитием тенденции к напряжению со стороны вегетативной нервной системы, а дальнейшее нарастание тяжести осложнения приводит к ее выраженному напряжению и перенапряжению.

Снижается также и антистрессовая устойчивость организма плода. Уже при средней степени гестоза плод начинает испытывать стресс, который при тяжелой форме гестоза встречается уже в 24,5 % наблюдений.

Напряжение и перенапряжение со стороны вегетативной нервной системы плода сопровождается активацией симпатической части. Частота таких наблюдений при тяжелой форме гестоза (в сравнении с легкой) возрастает более чем в 3 раза, составляя 81,1 %.

Преобладание активности симпатической части отрицательным образом влияет на реализацию компенсаторно-приспособительных реакций и является характерным для гипоксии плода.

Вследствие гипоксии при гестозе и ФПН закономерно снижается уровень адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода.

Для легкой степени гестоза характерна еще определенная сохранность адаптационно-компенсаторных возможностей организма плода с тенденцией к их ослаблению. При более тяжелых формах осложнения происходит уже ощутимое снижение уровня этого показателя.

Таким образом, пропорционально нарастанию тяжести гестоза снижается способность организма плода адекватно реализовать свои компенсаторно-приспособительные возможности и противостоять усиливающемуся и повреждающему действию гипоксии. Наличие и прогрессирование гестоза приводит к нарушению нейровегетативной адаптации организма плода и развитию вегетативной дисфункции.

При сопоставлении результатов кардиоинтервалографии с данными эхографического исследования и КТГ отмечена взаимосвязь между изменением уровня адаптационно-компенсаторных возможностей плода с проявлением эхографических признаков различных форм ФПН и нарушением реактивности его сердечно-сосудистой системы.

Автоматизированная компьютерная КИГ позволяет быстро и достоверно оценить характер вегетативной регуляции и состояние компенсаторно-приспособительных реакций плода при физиологическом и осложненном течении беременности, а также представляет собой эффективный метод комплексной антенатальной диагностики.

Размещено на Allbest.ru