Физиология профессиональных заболеваний водолазов

Вопрос о необходимости проведения дифференциальной диагностики может встать при нетипичных условиях возникновения болезни, при нехарактерных симптомах и необычном времени их появления. Дифференциальная диагностика проводится водолазным врачом. При этом должны быть учтены анамнез (результаты опроса больного) и симптомы возможных неспецифических острых или хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органов дыхания, сердца, желудочно-кишечного тракта и других систем. С целью повышения объективности диагностики может использоваться ультразвуковая аппаратура для определения степени декомпрессионного газообразования в организме. Аппаратура должна использоваться в соответствии с инструкцией по ее эксплуатации.

Первая медицинская помощь при любой степени тяжести декомпрессионной болезни заключается в срочном проведении лечебной рекомпрессии. Рекомпрессия проводится по одному из трех режимов, указанных в табл. 1 приложения 2 Правил.

Режим 1 используется при легкой, режим 2 - при средней и режим 3 - при тяжелой степени декомпрессионного заболевания. Рекомпрессия должна быть проведена тем быстрее, чем тяжелее декомпрессионная болезнь.

При возникновении декомпрессионного заболевания на поверхности после окончания обычного водолазного спуска рекомпрессию необходимо начинать сразу же после установления диагноза и проводить ее со скоростью 10-20 м вод.ст./мин. Усиление болей или других симптомов декомпрессионного заболевания в ходе рекомпрессии не является основанием для ее замедления. После достижения максимального лечебного давления больному необходимо дать в размельченном виде одну таблетку аспирина (0,5 г) и обильное питье (чай, кофе, компот и т.п.). Одновременно принимаются меры к вызову водолазного врача.

При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии в воде необходимо перевести водолаза на две остановки глубже, выдержать на более глубокой остановке 15 мин и после этого перейти на режим, расположенный в таблице на строчку ниже того режима, по которому проводилась декомпрессия. При сохранении симптомов или их повторном появлении водолаза следует за 1-2 мин поднять на поверхность с остановки, обозначенной звездочкой в таблице (или с остановки, находящейся на меньшей глубине), и за 3-4 мин поместить в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии. Лечебная рекомпрессия проводится по режиму 3.

При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии по рабочему режиму в барокамере необходимо перевести заболевшего водолаза на лечебный режим, соответствующий тяжести заболевания. Если до этого водолаз пробыл на декомпрессии более 30 ч, пользоваться режимом лечебной рекомпрессии в полном объеме запрещается. В этом случае из-за опасности отравления кислородом воздуха рекомпрессия производится так же, как при лечении рецидива декомпрессионного заболевания.

В случае вынужденного подъема водолаза с грунта на поверхность без соблюдения режима декомпрессии срочно должна быть проведена лечебная рекомпрессия в барокамере. При выборе режима лечебной рекомпрессии следует руководствоваться данными рисунка зон декомпрессии, исходя из глубины и экспозиции на грунте.

Если аварийный водолаз находился в зоне А, то лечебная рекомпрессия, как правило, не проводится. Исключение составляют следующие случаи:

осуществлялись повторные спуски в зоне А с декомпрессией по рабочим режимам;

при работе водолаза на грунте на него воздействовали неблагоприятные факторы, ускоряющие насыщение организма азотом (тяжелая физическая работа, повышенные концентрации углекислого газа, высокая температура воды и др.).

В этих случаях после экстренного подъема на поверхность водолаза в течение 3-4 мин раздевают и помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 1. При потере водолазом сознания под водой или после подъема на поверхность лечебная рекомпрессия проводится по режиму 2 во избежание осложнений, связанных с возможной баротравмой легких. После безостановочного подъема водолаза из зоны Б его также в кратчайший срок (до 3-4 мин) помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 2. При неэффективности режимов 1 и 2, когда в течение 30 мин под давлением 5 или 7 кг/см² симптомы заболевания не исчезают, необходимо перевести водолаза на режим 3.

Если аварийный водолаз оказался в зоне В, то его вначале поднимают по основному режиму декомпрессии до остановки на глубине 18 м. Безостановочный подъем возможен с декомпрессионных остановок, расположенных на глубинах 18 м и менее. При этом на остановке, с которой будет совершен безостановочный подъем водолаза, должна быть завершена выдержка, предусмотренная основным режимом декомпрессии.

Для перевода аварийного водолаза, потерявшего сознание, с грунта до остановки на глубине 18 м необходимо направить под воду страхующего водолаза. В обязанности страхующего водолаза в этом случае входит:

определение состояния аварийного водолаза (наличие или отсутствие сознания и дыхательных движений);

принятие возможных мер по снабжению пострадавшего воздухом;

подготовка пострадавшего к транспортировке (распутывание, возвращение в нормальное положение при переворачивании и т.п.);

транспортировка и страховка аварийного водолаза при проведении декомпрессии под водой до глубины 18 м;

завершение собственной декомпрессии установленным порядком после подъема аварийного водолаза на поверхность.

На поверхности аварийный водолаз быстро (за 3-4 мин) помещается в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 3.

Если из зоны В водолаз всплыл, пропустив все остановки, то его необходимо в кратчайший срок (за 3-4 мин) поместить в барокамеру и подвергнуть лечебной рекомпрессии по режиму 3. Рекомпрессия в этом случае должна проводиться с максимальной скоростью, невзирая на состояние барофункции ушей и придаточных пазух носа. Повторное погружение водолаза на грунт в таких ситуациях менее целесообразно, так как чревато непредвиденными осложнениями.

Перед помещением аварийного водолаза в барокамеру с целью быстрейшего начала лечебной рекомпрессии снимаются только громоздкие узлы снаряжения и водолазу предоставляется возможность дышать атмосферным воздухом. Водолазная рубаха (гидрокомбинезон, гидрокостюм) снимается или разрезается в барокамере. При этом все мероприятия по оказанию первой медицинской помощи по восстановлению дыхания и кровообращения проводятся в барокамере. При отсутствии барокамеры у места спуска заболевшего водолаза надо немедленно доставить к месту ее нахождения.

Во время транспортировки пострадавшему рекомендуется давать для дыхания кислород при помощи кислородного дыхательного аппарата или ингалятора (при отсутствии угрозы или признаков отравления кислородом). Больного должно сопровождать лицо, допущенное к медицинскому обеспечению водолазов.

Первая врачебная помощь предусматривает в дополнение к лечебной рекомпрессии проведение медикаментозного лечения.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь включает выбор режима лечебной рекомпрессии, соответствующего тяжести декомпрессионного заболевания, и проведение рекомпрессии в сочетании с медикаментозным лечением.

Допускается замена лечебного режима, выбранного на этапе первой медицинской или первой врачебной помощи, в случае его недостаточной эффективности, на другой режим. При наличии показаний разрешается использование кислородного режима 4.

При любой степени тяжести заболевания для предупреждения сгущения крови показан аспирин по 0,5 г в размельченном виде через каждые 6 ч в течение 2-3 суток. При тяжелой степени дополнительно необходимо ввести гепарин (20 000 ед. однократно внутривенно в первые часы заболевания).

Во всех случаях показано обильное питье на протяжении всего периода лечебной рекомпрессии. При тяжелой степени декомпрессионной болезни жидкость вводится также внутривенно. Для этого в барокамере необходимо установить систему для длительных внутривенных вливаний.

Вводятся изотонический раствор хлорида натрия и 5 %-ный раствор глюкозы по 1-2 л в сутки. До начала перфузионной терапии и в процессе ее проведения следует применять эуфиллин (5-10 мл 2,4 %-ного раствора внутривенно, капельно), оказывающего сосудорасширяющее действие, особенно в отношении коронарных, мозговых и почечных артерий. С целью десенсибилизирующего воздействия следует ввести внутримышечно димедрол (1 %-ный раствор, 1-2 мл). В целях улучшения тканевой перфузии, уменьшения проницаемости капилляров и увеличения сердечного выброса целесообразно назначение преднизолона 0,015-0,03 г (внуривенно капельно). Для предупреждения осложнений, связанных с выраженной активизацией свертывающей системы крови, может применяться фибринолизин в соответствии с инструкцией по его использованию. Длительность применения фибринолизина должна устанавливаться в зависимости от результатов биохимических анализов крови (фибриноген, протромбин, толерантность крови к гепарину). При параличах и парезах показано введение церебролизина по одной ампуле (1 мл) внутимышечно один раз в день и гаммалона (аминалона) по 0,5-1,25 г три раза в день. С целью улучшения тканевых процессов может применяться кокарбоксилаза в чередовании с аденозинтрифосфатом внутримышечно. Каждый препарат вводится по показаниям через день по 1-2 мл.

В процессе лечения декомпрессионной болезни по показаниям применяют сердечные, бронхолитические и диуретические средства, а также антибиотики и сульфаниламидные препараты.

При болях в мышцах, суставах и костях на этапе декомпрессии показано применение местных тепловых физиотерапевтических процедур (парафин, грелки).

Для профилактики легочной формы отравления кислородом при использовании режима 3 (особенно при лечении рецидивов) больному следует назначать аскорбиновую кислоту по 0,1г четыре-пять раз в день и витамин Е по чайной ложке один раз в день.

В случае пареза или паралича тазовых органов показаны катетеризация мочевого пузыря, очистительные клизмы и паранефральная блокада, проводимая по обычной методике. Для предупреждения пролежней больного необходимо периодически переворачивать с бока на бок и на спину, протирая кожу в области поясницы и крестца спиртом. Постельное белье такому больному необходимо менять в барокамере по мере необходимости, но не реже одного раза в сутки.

Наиболее частым осложнением в процессе лечения декомпрессионного заболевания является его рецидив (повторное появление признаков заболевания). В случае возникновения рецидива в процессе или после окончания режимов лечебной рекомпрессии проводится повторная лечебная рекомпрессия по конечной части режима 3.

Начинать повторную рекомпрессию следует незамедлительно, не дожидаясь усиления симптомов. Компрессию проводят воздухом со скоростью 10-20 м вод.ст./мин до заметного улучшения состояния больного. В процессе повышения давления через каждые 10 м вод.ст. делают остановку на 5-10 мин. В это время внимательно наблюдают за состоянием больного.

После остановки, на которой за 5-10 мин наступит отчетливое улучшение состояния больного, давление повышают еще на 10 м вод. ст., но не более чем до 70 м вод.ст./мин. При этом во избежание отравления кислородом воздуха выдержка под избранным избыточным давлением от 22-42 м вод.ст.-3 ч, под давлением от 42-50 м вод.ст. - 2 ч, под давлением 55-60 м вод.ст. - 1 ч, под давлением 65-70 м вод.ст.- 30 мин. После исчезновения или заметного ослабления симптомов заболевания больной выдерживается под избранным давлением дополнительно 1 ч, но не более указанного выше лимита времени для данной глубины. Превышать этот лимит запрещается даже при отсутствии выраженного эффекта в процессе повторной лечебной рекомпрессии. После окончания выдержки под избранным давлением декомпрессия проводится по конечной части режима 3, причем продолжительность выдержек на каждой из остановок увеличивается в 1,5 раза.

Пример. В процессе декомпрессии по воздушному режиму лечебной рекомпрессии 1 под давлением 4 м вод.ст. возник рецидив декомпрессионной болезни (появились боли в коленных суставах). Давление было повышено воздухом до 14 м вод.ст.; после 10-минутной выдержки состояние больного не улучшилось. Давление было повышено воздухом до 24 м вод.ст.; через 5 мин пребывания под этим давлением боли в коленных суставах заметно уменьшились. Давление было повышено воздухом до 34 м вод.ст.; через 20 мин пребывания под давлением 34 м вод.ст. симптомы заболевания исчезли. Больной под этим давлением был выдержан еще 60 мин, после чего приступили к декомпрессии по конечной части режима 3. Первая остановка под давлением 32 м вод.ст., выдержка 53 мин (35 мин 1,5); вторая остановка под давлением 30 м вод.ст., выдержка 75 мин (50 мин 1,5) и т.д.

Запущенные, хронические или не полностью вылеченные декомпрессионные заболевания могут сопровождаться различными осложнениями. Наиболее часто поражается нервная и костная системы. Это проявляется потерей или изменением кожной чувствительности, возникновением параличей, парезов (частичных параличей), нарушением функций тазовых органов. Со стороны костной системы наблюдаются остеонекрозы (омертвение участков кости), остеопорозы (рассасывание костного вещества).

Лицам, выполняющим обязанности по медицинскому обеспечению водолазных спусков и работ, особенно не имеющим медицинского образования, в сложных условиях водолазных работ при дефиците времени определенную сложность представляет правильная постановка диагноза и быстрый выбор режима декомпрессии при внезапных специфических заболеваниях - острой декомпрессионной болезни и баротравме легких, особенно при сочетании их с другими заболеваниями и травмами. С такой же сложностью приходится сталкиваться и при назначении симптоматической медикаментозной терапии, которая основана именно на симптомном (синдромном) принципе.

Для облегчения этого процесса после рассмотрения всех возможных заболеваний водолазов нами предложены:

- типовая схема принятия решения при лечебной рекомпрессии;

- таблица диагностики профессиональных водолазных заболеваний;

- таблица симптоматического медикаментозного лечения водолазных заболеваний.

Основным средством предупреждения декомпрессионного заболевания является правильный выбор и строгое соблюдение режимов декомпрессии в соответствии с требованиями инструкции. Во время декомпрессии в конце каждой выдержки, продолжительность которой более 10 мин, водолазу следует изменить положение тела и сделать несколько легких физических упражнений руками и ногами. Делать такие упражнения в начале очередной выдержки запрещается. Особое внимание следует уделять выбору режимов декомпрессии при повторных погружениях. Необходимо также не нарушать режим труда и отдыха, соблюдать сроки допуска к спускам после перенесенных заболеваний, установленные ВКЭК, лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения или водолазным врачом (фельдшером) здравпункта. Следует также систематически заниматься видами спорта, развивающими выносливость к продолжительным физическим нагрузкам, осуществлять закаливание организма (адаптировать организм к резкой смене высоких и низких температур).

Профилактика и лечение острой декомпрессионной болезни легкой степени тяжести

Острая декомпрессионная болезнь (ОДБ) является наиболее распространенной специфической патологией людей, выполняющих свои профессиональные обязанности в условиях повышенного давления газовой среды. Заболеваемость ОДБ достаточно высока и составляет 1-3% от общего количества человекоспусков. В последние годы в структуре декомпрессионной заболеваемости произошло смещение в сторону ОДБ легкой степени тяжести. Тяжелые формы декомпрессионной болезни, приводящие к смерти или инвалидности, стали редкими и всегда являются следствием несоблюдения режимов декомпрессии из-за аварийной ситуации или грубых нарушений организации водолазных спусков

В последние годы в России, как и во всем мире, отмечен значительный рост числа любителей подводного плавания (дайверов), имеющих возможность совершать погружения под воду на глубины до 60 метров. По целому ряду причин организационного, социального и медицинского характера вслед за ним произошел всплеск декомпрессионной заболеваемости. Среди аквалангистов преимущественно встречается острая декомпрессионная болезнь (ОДБ) легкой степени тяжести, но описываются и более тяжелые случаи.

Недостаточная профилактика декомпрессионной болезни у аквалангистов-любителей обусловлена следующим.

Во-первых, часто знания любителей подводного плавания в области специфической водолазной патологии являются недостаточными. Это происходит как из-за малого количества учебных часов, отводимых на изучение профилактики декомпрессионной болезни, баротравмы легких, кислородного голодания, баротравмы уха и т.д., так и из-за распространенного ошибочного мнения, что указанная патология, в том числе и ОДБ легкой степени тяжести, неопасные заболевания. Недооценка ОДБ легкой степени тяжести и бессимптомного декомпрессионного газообразования приводит к расстройству здоровья водолазов и аквалангистов, которое наблюдается как в ближайший, так и в отдаленный период: формируется хроническая декомпрессионная болезнь. В исследованиях выявлены существенные изменения в клетках легких, печени, почек, головного мозга животных после однократного и многократного воздействий повышенного давления воздуха, не приводящих к развитию ОДБ, а также нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у испытуемых после декомпрессии в барокамере при строгом соблюдении существующих режимов.

Во-вторых, аквалангисты допускают грубые нарушения правил профилактики декомпрессионной болезни до, во время и после погружения. До погружения главная проблема заключается в правильном выборе режима декомпрессии. Слепая вера в декомпрессиметр опасна. Необходимо понимать, что заложенные в водолазные компьютеры режимы декомпрессии не являются абсолютно физиологичными и адекватными. Они не могут быть такими в принципе, так как не до конца ясен патогенез заболевания. Выбор режима декомпрессии осложняется особенностями погружений аквалангистов: экскурсионный характер погружений, многократные погружения в течение суток на разные глубины. При этом отметим, что практически одни и те же режимы рекомендованы для применения молодым и пожилым, женщинам и мужчинам. Аквалангисты находятся в различном функциональном состоянии (после болезни, в состоянии утомления и переутомления, в различные периоды менструального цикла), следовательно имеют различную устойчивость к декомпрессионной болезни. Несколько лучше обстоит дело с учетом обстоятельств погружения (повторные погружения в течение суток, температура воды, интенсивность предполагаемой физической нагрузки, течение и т.д.), однако и в этом вопросе не выработана комплексная оценка риска развития декомпрессионной болезни. Исследованиями с использованием ультразвуковой аппаратуры показано, что практически всегда есть бессимптомное газообразование после воздействия повышенного давления газовой среды, содержащей индифферентные газы. Вопрос заключается в дозировании этого фактора, в определении допустимых и возможных его величин.

Во время погружения аквалангисты не всегда строго выдерживают выбранный режим декомпрессии. Есть объективные причины таких нарушений, например аварийные ситуации, связанные с воздействием природных факторов (шторм, сильное подводное течение, столкновение с агрессивными морскими обитателями) или с серьезными неполадками в снаряжении. Но чаще всего всплытие на поверхность без соблюдения режима декомпрессии происходит по причинам, которые можно было бы избежать. Неадекватное поведение аквалангиста под водой возникает в результате наркотического действия азота или что вообще недопустимо, но, к сожалению, встречается в практике, в результате действия алкоголя, принятого перед погружением.

После декомпрессии наиболее типичными нарушениями являются выполнение интенсивной физической нагрузки, воздействие на организм высоких температур (посещение бани, сауны, нахождение под прямыми солнечными лучами), курение и прием алкоголя. Все это приводит к интенсификации кровотока, усилению его турбулентности и, в связи с этим, увеличению вероятности образования патогенных газовых пузырьков за счет формирования новых (в результате увеличенного выхода индифферентного газа из пересыщенных тканей), а также за счет слияния мелких, уже существующих, но не опасных с точки зрения развития манифестных форм декомпрессионной болезни. Прием алкоголя, кроме того, маскирует клиническую картину заболевания (обезболивающий эффект) и затрудняет диагностику, что может привести к неоправданной задержке лечения. Тем самым заболевание легкой степени может перейти в более тяжелое.

Грубым нарушением является также использование воздушного транспорта в течение суток после декомпрессии. При этом пониженное барометрическое давление в салонах (на современных самолетах в полете происходит снижение давления до 0,75-0,8 атм; при аварийных ситуациях падение давления более значительное) приводит к уменьшению парциального давления кислорода и растворимости индифферентных газов, что вызывает у аквалангистов, имеющих остаточное пересыщение тканей, дополнительный переход азота из растворенного состояния в свободное. В конечном итоге такое снижение давления способствует формированию патологических газовых пузырьков и нарастанию гипоксии, что провоцирует развитие ОДБ. Перевозка авиатранспортом уже заболевших способствует резкому ухудшению их состояния, крайне опасному для здоровья и жизни.

В-третьих, в России отсутствует система оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи аквалангистам с декомпрессионной болезнью и баротравмой легких. Часто пострадавшие не знают куда обратиться за действенной помощью. После консультаций у терапевтов и невропатологов они нередко попадают в специализи-рованное учреждение, имеющее барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии, только через несколько суток. Иногда лечение ОДБ проводится в кислородных барокамерах при общем давлении не более 3 атм, которого зачастую недостаточно для ликвидации газовых пузырьков. При этом надо признать, что принципы отсроченного лечения ОДБ, а также правила использования кислородных барокамер для лечения таких больных, несмотря на отдельные успешные случаи, еще только разрабатываются.

Отсутствие в местах массового увлечения подводным спортом барокамер, подготовленных к проведению лечебной рекомпрессии, исключает оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим на месте. Необходимое лечение проводится только через несколько суток.

Таким образом, для повышения эффективности профилактики острой и хронической декомпрессионной болезни необходимо улучшить медицинскую подготовку аквалангистов и инструкторов; проводить широкую разъяснительную работу среди аквалангистов по правилам поведения до, во время и после подводного плавания; разработать инструкцию по отсроченному лечению пострадавших; ознакомить врачей всех специальностей со специфическими заболеваниями, развивающимися в условиях гипербарии.

Легкие формы ОДБ не приводят к видимому расстройству здоровья в ближайший период и позволяют водолазам, кессонным рабочим, акванавтам продолжать профессиональную деятельность. Водолазы и опытные любители подводного плавания знают, что в большинстве случаев все симптомы постепенно исчезают, не оставляя, казалось бы, никакого следа. При этом практически не учитывается возможность формирования хронической декомпрессионной болезни. Хотя по данным литературы поражения сердечно - сосудистой системы: аэротромбоз с последующим развитием миокардиодистрофии и нарушением возбудимости, проводимости и сократительной функции миокарда; патология костно-мышечной системы (асептический остеонекроз) и нервной системы, объединенные в хроническую декомпрессионную болезнь, составляют 23% от всех медицинских показаний к отстранению водолазов от профессиональной деятельности по состоянию здоровья. Формирование хронической декомпрессионной болезни возможно как у водолазов-профессионалов и кессонных рабочих, систематически выполняющих свои обязанности в условиях повышенного давления газовой среды, так и при единичных погружениях, закончившихся развитием острой декомпрессионной болезни (аквалангисты-любители). Вероятность развития хронического течения болезни увеличивается в случае отсутствия лечения или при неправильном лечении ОДБ. Высокая хроническая профессиональная и общая заболеваемость, а также сопряженная с нею инвалидность водолазов обусловлены, в том числе, и недооценкой вреда здоровью, наносимого ОДБ легкой степени тяжести и бессимптомным декомпрессионным газообразованием.

Таким образом, бессимптомное газообразование и, тем более, острая декомпрессионная болезнь легкой степени тяжести, способствуют формированию целого ряда патологических осложнений. Отсроченная лечебная рекомпрессия при ОДБ легкой степени тяжести должна проводиться обязательно, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, симптомы, характерные для легкой декомпрессионной болезни могут быть предшественниками тяжелых форм, задержка в лечении которых может привести к непоправимым последствиям (параличи, смерть). Во-вторых, нелеченная декомпрессионная болезнь легкой степени тяжести вызывает повреждения тканей и органов, которые в последствии способствуют развитию хронической декомпрессионной болезни.

В связи с развитием любительского подводного плавания и с возможным возобновлением активного использования водолазов в армии и на флоте, острота проблемы профилактики и лечения, особенно отсроченного, острой декомпрессионной болезни будет нарастать.

Для решения этих проблем необходимо: активизировать исследовательскую работу по обоснованию принципов отсроченного лечения острой декомпрессионной болезни; разработать и внедрить инструкцию по правилам использования авиатранспорта после водолазных погружений; ввести в систему медицинского обеспечения водолазов мероприятия по повышению устойчивости к декомпрессионной болезни; разработать методические указания по использованию оксигенобаротерапии в одноместных лечебных барокамерах при острой декомпрессионной болезни. При этом, оксигенобаротерапию следует рассматривать как дополнительный, а не основной метод лечения, используемый в случаях невозможности проведения лечебной рекомпрессии.

Хроническая декомпрессионная болезнь

Проблема безопасной декомпрессии является одной из ключевых проблем гипербарической медицины. Это связано с тем, что декомпрессионная болезнь (ДБ) является самым частым профессиональным заболеванием водолазов, нередкой причиной утраты трудоспособности и даже смерти. "Правила водолазной службы ВМФ" определяют ДБ как "комплекс патологических явлений, обусловленных возникновением в крови и других тканях организма свободного газа в процессе неадекватной декомпрессии или в различные сроки после ее завершения".

Близкое по смыслу определение дано в "Единых правилах безопасности труда на водолазных работах": "декомпрессионная болезнь - комплекс патологических процессов, возникающих в организме в результате образования свободного газа в тканях из-за пересыщения индифферентными газами при неадекватно быстрой декомпрессии".

Очевидно, что рациональная профилактика должна строиться на точном понимании существа заболевания. Вместе с тем, приведенные определения болезни отражают только одну, хотя и важную, сторону проблемы, а именно - непосредственную реакцию организма на образование газовых пузырьков в конкретном случае декомпрессии.

В большом числе наблюдений показано, что венозная газовая эмболия при спусках на средние и большие глубины возникает более чем в половине всех случаев декомпрессии, хотя при этом частота декомпрессионной болезни не превышает нескольких процентов. C помощью импульсной эхокардиографии при визуальном контроле выявлено газообразование в нижней полой и воротной венах, легочной артерии и правом желудочке сердца у всех испытуемых (курсантов, водолазов-глубоководников, акванавтов), совершивших декомпрессию в барокамере по стандартным режимам. Следовательно, огромное число случаев декомпрессионного газообразования остается невыявленным и никак не оценивается с точки зрения профилактики. Накоплено много фактических данных о функциональных сдвигах и патологических изменениях, связанных с бессимптомным декомпрессионным газообразованием, касающихся центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы крови, выделительной системы, водно-солевого, углеводного, ферментативно-гормонального обмена.

Газовая эмболия рассматривается как наиболее вероятная причина асептического остеонекроза водолазов. Наиболее выраженные отсроченные патологические изменения обнаруживаются в костно-мышечной, нервной и сердечно-сосудистой системах водолазов с большим профессиональным стажем, как болевших, так и не болевших острой декомпрессионной болезнью. В связи с этим еще в 1950 году предложено выделить два варианта течения заболевания: острое и хроническое, понимая под острой ДБ случаи заболевания, связанные с конкретным эпизодом декомпрессии и возникающие спустя короткое время. Хронические варианты заболевания разделяются на: вторичные - результат запоздалого и не вполне успешного лечения острой ДБ, и первичные, не связанные очевидным образом с предшествующим острым заболеванием и проявляющиеся в ряде случаев спустя годы после окончания профессиональной деятельности. Именно последний вариант течения заболевания представляет наибольший интерес, но как явствует из приведенных в начале определений, под ДБ продолжают понимать лишь острые случаи заболевания. Это характерно как для действующих в настоящее время документов, так и для учебной литературы. В иностранной литературе хронические варианты заболевания рассматриваются часто как самостоятельные заболевания. Одной из возможных причин непризнания хронической формы ДБ является сходство ее проявлений с симптоматикой часто встречающихся непрофессиональных заболеваний и отсутствие в ряде случаев строгих доказательств их причинной связи с неадекватной декомпрессией.

Аргументы в пользу признания хронической формы ДБ сводятся к следующему.

Во-первых, частота неадекватной декомпрессии во много раз превышает частоту возникновения острой ДБ, венозная газовая эмболия имеет место в большинстве случаев декомпрессии.

Во-вторых, образующиеся при декомпрессии газовые пузырьки являются основной причиной патологических изменений многих органов и систем.

В-третьих, по разным данным от 70 до 90% всех случаев острой ДБ у водолазов приходится на мышечно-суставную форму. При этом в результате недостаточной диагностики остаются нераспознанными признаки поражения нервной системы, частота которых может составлять до половины всех случаев ДБ. Часто остаются нераспознанными при диагностике ДБ и поражения сердечной мышцы. Недостаточная диагностика создает предпосылки для формирования хронических поражений центральной нервной системы и миокарда на основе остаточных проявлений острой ДБ. Так, у испытуемых после декомпрессии по режимам "Правил водолазной службы ВМФ-85" возникают нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы: относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов, клапана легочного ствола, нарушение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, а также уплотнение эндокарда в месте его взаимодействия с газовыми пузырьками. Систематическое повреждение эндокарда правых отделов сердца газовыми пузырьками создает условия для формирования в дальнейшем инфекционного эндокардита, по аналогии с эндокардитом у наркоманов.

В-четвертых, заболевания, которые могут быть квалифицированны как хронические формы ДБ и характеризуются поражением костно-мышечной и нервной систем в четверти случаев являются причиной преждевременной утраты водолазами профессиональной трудоспособности. Заболевания с поражением названных систем возникают у водолазов чаще и в более молодом возрасте по сравнению с лицами, не подвергавшимися воздействию повышенного давления и проявляются во многих случаях как полисистемное поражение.

В-пятых, комплексное решение проблем профилактики декомпрессионной болезни как наиболее частого профессионального заболевания водолазов, сохранения их здоровья и профессионального долголетия может быть основано на представлении о декомпрессионной болезни как совокупности проявлений, связанных не только с острой декомпенсацией механизмов транспорта индифферентного газа и образованием большого количества свободного газа при конкретной декомпрессии, но и повторяющимся воздействием газовых пузырьков при использовании неадекватных режимов декомпрессии, не приводящих к острому расстройству функций.

Принимая во внимание все сказанное, в настоящее время предложено следующее определение декомпрессионной болезни.

Декомпрессионная болезнь - профессиональное заболевание широкого контингента лиц, находящихся в условиях повышенного давления газовой среды, возникающее вследствие однократного или повторяющегося воздействия неадекватной декомпрессии, сопровождающейся образованием в организме свободного газа, проявляющееся, как правило, поражением ряда систем и расстройством их функций и выявляемое либо в непосредственной связи со снижением давления (острая ДБ), либо без такой связи, в отдаленном периоде, у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов с большим стажем работы (хроническая ДБ).

Определение не претендует на исчерпывающую полноту, но подчеркивает основные признаки болезни: преимущественно профессиональный характер, причинную связь с неадекватной декомпрессией, приводящей к образованию в организме свободного газа, множественный характер поражений, возможность острого и хронического варианта клинического течения.

Исходя из накопленных в настоящее время сведений о заболевании и результатов собственных исследований, профилактика ДБ может быть определена как комплекс мероприятий, направленных на обеспечение адекватной декомпрессии, предотвращение поражений органов и тканей в результате образования в организме свободного газа, сохранение здоровья и профессионального долголетия.

Комплекс профилактических мер включает:

1. Профессиональный отбор водолазов и других специалистов с определением их устойчивости к ДБ. Под устойчивостью к декомпрессионной болезни следует понимать способность организма переносить декомпрессию без нарушения нормального процесса рассыщения организма от избытка индифферентного газа. Поскольку способность эта ограничена, при тестировании водолазов на устойчивость к ДБ у каждого испытуемого кроме жалоб и некоторых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы помощью методики ультразвуковой локации определяется интенсивность венозной газовой эмболии после насыщения азотом воздуха под давлением и декомпрессии по специально рассчитанному режиму. Тест внедрен Приказом МО СССР N 260 - 1986 г. Относительная устойчивость водолазов к ДБ характеризуется оценками: устойчив, среднеустойчив, неустойчив.

2. Поддержание и повышение устойчивости организма к декомпрессионной болезни. Имеется тенденция снижения устойчивости к ДБ с возрастом. На основании результатов тестирования 520 мужчин в возрасте от 18 до 35 лет установлено, что устойчивость к декомпрессионной болезни в возрасте 20-26 лет начинает снижаться по сравнению с 18-19 годами, а у 29-35-летних достоверно ниже, чем у призывников. При этом относительное число тестируемых с интенсивностью венозной газовой эмболии, характеризующий умеренный и высокий риск заболевания среди 29-35-летних мужчин приблизительно втрое больше, чем у 18-19-летних. У водолазов со стажем профессиональной деятельности 7-8 лет декомпрессионная заболеваемость в 2 раза больше, чем у молодых водолазов, что следует учитывать при медицинском обеспечении водолазов старших возрастных групп. Кроме этого отмечено снижение устойчивости к ДБ у людей, находящихся в состоянии хронического утомления и переутомления. Следовательно, разработка методов поддержания и повышения устойчивости водолазов и аквалангистов к ДБ представляется актуальной.

Возможность повышения устойчивости, если судить только по острым проявлениям заболевания, при повторных погружениях под воду отмечена еще в 30-е годы Дж.С. Холденом. Этот факт нашел подтверждение в опытах В.А. Аверьянова. П.М. Граменицкий связывал наблюдаемый феномен с повышением способности организма переносить венозную газовую эмболию, чем обосновал необходимость специальных тренировок водолазного состава под давлением для повышения устойчивости к ДБ. Однако есть основания полагать, что возникающее при повторной компрессии-декомпрессии повышение устойчивости к ДБ связано на самом деле со снижением чувствительности организма к венозной газовой эмболии и тканевым газовым пузырькам. Видимое благополучие исхода декомпрессии у адаптированных к ее повторному действию может оборачиваться большим, скрытым до времени, ущербом для здоровья. Критически относятся к специфической адаптации при повторной декомпрессии у водолазов многие исследователи, считая, что так называемая адаптация может маскировать серьезные изменения в организме при декомпрессии.

Повышение устойчивости к ДБ может быть достигнуто при воздействии неспецифических факторов, в частности, при дыхании гипоксическими смесями.

В испытаниях на добровольцах показано, что кратковременное повторное дыхание умеренно гиперкапническими смесями приводит к уменьшению интенсивности венозной газовой эмболии при декомпрессии, увеличению максимальной вентиляции легких, сократительной способности миокарда, резервных возможностей гемодинамики, нормализации кислотно-основного состояния крови. Сходный эффект повышения устойчивости к ДБ может быть достигнут применением 5-7-ми дневных курсов гипербарической оксигенации и воздействия импульсным электрическим током. Можно полагать, что повышение устойчивости к ДБ может быть достигнуто физическими тренировками на выносливость, дающими такой же эффект как названные ранее воздействия на организм, но более продолжительный.

Не исключена возможность использования для этой цели фармакологических препаратов. Преимущества неспецифических методов повышения устойчивости организма к ДБ очевидны. Они лишены главного недостатка специфических тренировок организма - способности маскировать вред, причиняемый здоровью бессимптомным газообразованием. К тому же неспецифические методы увеличивают выносливость и физическую работоспособность - качества, необходимые профессиональному водолазу.

3. Использование физиологически адекватных и безопасных режимов декомпрессии.

Предложен способ определения безопасности режимов, основанный на оценке интенсивности венозной газовой эмболии. Доказано, что он позволяет значительно уменьшить необходимое число испытаний режима. Вопрос о нормировании показателей физиологической адекватности и безопасности режимов декомпрессии водолазов не исследован в достаточной степени с точки зрения отдаленных последствий декомпрессии, а приведенные ориентировочные пределы показателей являются скорее слишком жесткими, чем осторожными.

В последние годы в связи с ростом в стране любителей подводного плавания (дайверов) сложилась ситуация, когда широкое распространение получили зарубежные режимы декомпрессии, в частности, рассчитанные по математической модели Бюльмана. При этом традиционные таблицы с режимами декомпрессии вводятся в декомпрессиметры (водолазные компьютеры). Последние имеют несомненные преимущества с точки зрения удобства их применения под водой, однако проблемы создания физиологических режимов декомпрессии не решают.

Только глубокое понимание физических и физиологических процессов, происходящих в тканях, позволит создать действительно безопасные режимы декомпрессии. Однако, как и во времена Дж. Холдейна эти знания нам недоступны. При создании режимов декомпрессии исследователи вынуждены прибегнуть к догадкам, основанным на уровне своих знаний. Отметим, что практика таких догадок распространена до настоящего времени, потому что, еще никто не знает какая ткань или группа тканей ответственны за появление болевого симптома в суставах. Оценка безопасности существующих режимов затруднена из-за отсутствия достаточных данных по использованию тех или иных таблиц режимов декомпрессии, а также из-за сложности сравнения, ведь с учетом различия внешних факторов нет двух одинаковых погружений. Видимо, учитывая этот пробел, ДАН (divers alert network) проводит программу регистрации 2 миллионов погружений с целью проверки и улучшения существующих расчетных алгоритмов декомпрессии. В рамках этого исследования отдельные группы аквалангистов будут контролироваться после погружения ультразвуковым допплеровским датчиком.

К сожалению, сейчас в нашей стране в силу известных обстоятельств преимущественно экономического характера (нельзя сбрасывать со счетов и опасную тенденцию снижения научно-исследовательского потенциала) научная разработка новых режимов декомпрессии для водолазов, кессонных рабочих и аквалангистов-любителей практически не проводится. Вопрос о создании прибора, контролирующего функциональное состояние человека под водой и, таким образом, корригирующего режимы декомпрессии в процессе погружения, не решается из-за отсутствия финансирования. Хотя уже получены экспериментальные данные, обосновывающие возможность динамического контроля венозного кровотока в процессе декомпрессии с помощью ультразвука и оценку характеристик частоты сердечных сокращений и артериального давления, как интегральных показателей функционального состояния организма.

4. Прогнозирование риска возникновения ДБ для экстренной профилактики заболевания. Для этой цели может быть использован ультразвуковой локатор газовых пузырьков в кровотоке с определением интенсивности венозной газовой эмболии после декомпрессии и расчетом вероятности возникновения ДБ. Опыт оперативного прогнозирования ДБ с использованием сеанса гипербарической оксигенации (рО₂ = 0,28 МПа, экспозиция 60-90 минут) для экстренной профилактики заболевания при спусках на средние глубины показал, что при этом достигается очищение кровотока от газовых пузырьков, а риск острой ДБ снижается в несколько раз. Перспективы использования гипербарической оксигенации для профилактики, а в некоторых случаях, и для лечения декомпрессионной болезни требуют взвешенного подхода. Однако сейчас ясно, что эта проблема актуальна, хотя бы потому, что распространенность кислородных барокамер значительно выше, чем водолазных. Таким образом, для повышения эффективности профилактики острой и хронической декомпрессионной болезни необходимо улучшить медицинскую подготовку аквалангистов и инструкторов; проводить широкую разъяснительную работу среди аквалангистов по правилам поведения до, во время и после подводного плавания; разработать инструкцию по отсроченному лечению пострадавших; ознакомить врачей всех специальностей со специфическими заболеваниями, развивающимися в условиях гипербарии.

Баротравма легких

Баротравма легких - это тяжелое заболевание водолазов, обусловленное разрывом легочной ткани с последующим поступлением альвеолярной газовой смеси в кровеносную систему, легочную ткань, средостение, подкожную клетчатку груди и шеи.

Историческая справка. Задолго до начала применения водолазного снаряжения с открытой, полузамкнутой и замкнутой схемами дыхания, при использовании которых наиболее часто возникает баротравма легких, в литературе были описаны случаи малоизвестного заболевания, которое ошибочно относили к несчастным случаям или к декомпрессионной болезни. Так, например, в 1865 г. П.Бер привел 3 случая такого заболевания кессонных рабочих со смертельным исходом вследствие быстрого разрежения воздуха при аварии кессона. В 60-70-х годах XIX века в России при строительстве мостов и кессонов отмечались случаи гибели рабочих-кессонщиков от быстрого снижения давления в кессонах. Смерть наступала вскоре после выхода из кессона. У пострадавших почти во всех случаях отмечались потеря сознания и кровотечение изо рта и из носа. Н.М. Андерсон в 1927 г. описал подобную патологию у водолаза при быстром всплытии с глубины 11 м. В 1930 г. И.Б. Полак и С.Л. Тибалс сообщили о смертельном случае с подводником после тренировочного всплытия без снаряжения из водолазного колокола с глубины 10м. Через 1 мин после всплытия развился коллапс, а спустя 10 мин, несмотря на оказанную помощь, пострадавший скончался. На вскрытии обнаружены эмфизема средостения и большое количество пузырьков газа в сердце и кровеносных сосудах. Причиной обоих случаев считалась декомпрессионная болезнь.

В течение длительного времени это заболевание не имело единого названия. Предложенные различными авторами названия основывались или на его симптоматике, или на механизме возникновения, или на аналогии методов лечения с декомпрессионной болезнью. Так, Л.К. Макклетчи (1931) и Е.В.Браун (1931), учитывая наличие у заболевших потери сознания и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, предложили назвать это заболевание «коллапсом» или «шоком». Б.Х. Адамс (1931) рассматривал это заболевание как «острую разновидность декомпрессионной болезни». В 1932г. Б.Х. Адамс и И.Б. Полак при описании нескольких случаев тяжелых заболеваний зачастую со смертельным исходом, возникавших при всплытии с глубин на поверхность при использовании изолирующих дыхательных аппаратов, предложили термин «травматическая газовая эмболия». Травму легочной ткани с последующей газовой эмболией эти авторы выявили в экспериментах на собаках. С.И. Прикладовицкий (1936), основываясь на сходстве заболевания с декомпрессионной болезнью (наличие газовой эмболии) и одинаковых методах лечения, предложил термин «кессоноподобная болезнь», С.П. Шистовский (1936) назвал эту патологию «ложнокессонная болезнь», а Б.Д.Кравчинский (1936) - «псевдокессонная болезнь». К.А. Павловский (1943) предложил название «воздушная травма легких». Н.К. Кривошеенко (1946) дал название «баротравма легких с артериальной газовой эмболией», что вряд ли является удачным, поскольку газовая эмболия представляет собой лишь одно из патогенетических звеньев заболевания. Е.Э. Герман и В.А. Алексеев (1955) предложили термин «баротравма легких», который существует до настоящего времени.

В 60--70-х годах XX века в нашей стране были проведены исследования, направленные на изучение отдельных сторон развития баротравмы легких. Подробные исследования этиопатогенеза баротравмы легких были проведены Ю.М. Полумисковым (1964). В экспериментальных исследованиях им была обнаружена высокая корреляционная зависимость развития эмболии при воздушной травме легочной ткани от величины перепада давления в легких, установлено различие в клинических проявлениях заболевания в зависимости от состава дыхательной смеси, а также показана эффективность некоторых лечебных мероприятий (применения для дыхания кислорода, отсоса газа из плевральной полости). В.Я. Назаркиным (1979) собран статистический материал по баротравме легких и проведены исследования по уточнению ее патогенеза.

Баротравма легких остается одним из основных видов патологии водолазов, несмотря на вскрытие ее основных этиопатогенетических звеньев, разработки мер ее профилактики и лечения. В последние десятилетия в связи со все большим распространением водолазного снаряжения с открытой схемой дыхания баротравмалегких выходит на одно из первых мест по частоте среди специфических и неспецифических заболеваний водолазов. Д. Эллиотт и соавт. (1975) при анализе 127 заболеваний водолазов отметили баротравму легких у 88 пострадавших (70 %). Такой же процент баротравмы легких был отмечен ранее (Пирано Д.Х. и соавт., 1955) при выходе подводников в снаряжении с замкнутой схемой дыхания из тренировочной башни: 22 заболевания из 32 несчастных случаев. Ю.П. Будрин (1976) отметил, что при использовании аквалангов причиной смерти в 80 % случаев является баротравма легких и в 20 % -- утопление.

Этиология. Причиной возникновения баротравмы легких является быстрое повышение или понижение внутрилегочного давления по сравнению с наружным (более чем на 40--50 мм рт.ст.) и растяжение или сжатие легких, превышающее пределы их эластических свойств. В этих условиях происходит разрыв легочной ткани и кровеносных сосудов с проникновением альвеолярного воздуха в кровеносное русло. При разрыве плевры у корня легкого воздух может проникнуть в клетчатку средостения и под кожу.

Механическое повреждение легочной ткани при повышении внутрилегочного давления происходит только при условии расширения грудной клетки и растяжения легких за пределы их эластических (упругих) свойств. Этот механизм повреждения легочной ткани был подтвержден в опытах на собаках, которым на брюшную и грудную стенки накладывались плотные бандажи, препятствующие чрезмерному расширению грудной клетки. В этих условиях при резком повышении внутрилегочного давления даже более 80--100 мм рт.ст. разрыва легочной ткани не отмечалось. Это свидетельствует о том, что бандажи, наложенные на грудную клетку, предохраняют легкие от растяжения за пределы физиологически допустимых величин и от разрыва легочной ткани.

Чаще всего повышение давления в легких происходит в результате задержки дыхания при подъеме или всплытии водолаза в любом виде водолазного снаряжения, а также при снижении давления в барокамере. Задержка дыхания может быть произвольной или не зависящей от сознания человека. Непроизвольная задержка дыхания может встретиться у водолазов при спазме голосовой щели (например, при судорожном припадке), а также при попадании в ротовую полость или в нос воды, в результате чего наступает рефлекторный спазм голосовой щели. В период всплытия с глубины на поверхность воздух, содержащийся в легких, расширяется и разрывает легкие.

Сравнительно большую опасность представляет подъем с малых глубин, поскольку при этом относительный перепад давления в системе «аппарат -- легкие» является наибольшим. Например, при подъеме на поверхность с глубины 10 м объем газа в системе «аппарат -- легкие» увеличивается вдвое (на 100 %), а от 20 до 10 м -- в полтора раза (на 50 %). Описан случай баротравмы легких при свободном всплытии с глубины 3,3 м.