Діагностика, тенденції патоморфозу і захворюваності, прогноз розвитку та хірургічне лікування вогнищевої патології щитовидної залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л.Шупика

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ДІАГНОСТИКА, ТЕНДЕНЦІЇ ПАТОМОРФОЗУ І ЗАХВОРЮВАНОСТІ, ПРОГНОЗ РОЗВИТКУ ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВОГНИЩЕВОЇ ПАТОЛОГІЇ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

ЧЕРЕНЬКО Сергій Макарович

УДК 616.441-006.5-006.6-07-037-089

14.01.03 - хірургія

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий консультант: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, профессор Короткий Валерій Миколайович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра госпітальної хірургії №1, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Радзіховський Анатолій Павлович, завідувач кафедри хірургії і опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України;

Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державних премій України, доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Комісаренко Ігор Васильович, Інститут ендокринології та обміну речовин АМН України, хірургічний відділ, керівник відділу;

Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН і АМН України, професор Братусь Василь Дмитрійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра факультетської хірургії №2, професор кафедри; Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького, кафедра факультетської і загальної хірургії, МОЗ України, м. Львів.

Захист дисертації відбудеться " 19 " травня 1999 р. о 11-00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії після-дипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії після-дипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Більша частина території України належить до ендемічних на зоб регіонів, де мешкає не менше 15 млн людей (И.Т.Матасар и соавт., 1998), державна ж профі-лактика цього захворювання відкатилася практично до рівня 40-50 років (Ю.М.Стернюк та спів-авт., 1995; Г.Я.Чегринец, 1992; В.В.Талантов, 1983). Але навіть у неендемічних на зоб країнах або державах, де ця проблема практично вирішена за рахунок ефективних профілактичних заходів, від 30 % до 50 % дорослого населення мають патологічні структурні зміни чи утворення у щитовидній залозі, що розпізнаються під час ретельного ультразвукового дослідження (УЗД) чи сек-ційного дослідження, а 4-7 % - клінічні форми вузлового зобу (И.Л.Аветисьян, Г.В.Петрова, 1995; Е.А.Валдина, 1997; S.Roger, J. Foster, 1995).

Вогнищеві форми ураження щитовидної залози, що охоплюють вузловий ендемічний та спорадичний зоб, доброякісні пухлини - гіперфункціонуючі та еутиреоїдні аденоми, рак, дегенеративні чи запальні кістозні утворення, осередкові форми тиреоїдитів, та складають таким чином найважливішу частку тиреоїдної патології, посідають перше місце серед причин хірургічних втру-чань на ендокринних залозах (И.В.Комиссаренко, 1996).

Щороку виконується більше 12000 операцій на щитовидній залозі в Україні, частка ж злоякісних новоутворень серед операційних знахідок не перевищує 10 %, в той час, як у провідних хірургічних клініках Європи та США цей показник досягає 30-50% (Н.В.Гульчий и соавт., 1995; С.И.Шевченко и соавт., 1993; S.Roger, J. Foster, 1995; M.S.Sabel et al., 1997).

Дослідження останніх років свідчать про невпинне зростання, як дійсне, так і за рахунок кращої діагностики (головним чином завдяки широкому впровадженню УЗД щитовидної залози), в Україні частоти вогнищевої тиреоїдної патології - більш, ніж у 2 рази за 5 років (Ю.С.Литовчен-ко та співавт., 1994; Ю.М.Стернюк та співавт., 1995). Особливо пильна увага приділяється цій проблемі після Чорнобильської катастрофи через очікування зростання радіоіндукованих форм тиреоїдних захворювань, перш за все пухлин та аутоімуного тиреоїдиту, внаслідок тропності викинутих у повітря (12-50 МКи за різними даними) радіоізотопів йоду до щитовидної залози (Д.Гофман, 1994; М.Д.Тронько, 1994; В.И.Дедов, И.И.Дедов, 1993).

Але разом з цим, намагання пояснити зростання частоти пухлинних та непухлинних утворень у щитовидній залозі дією переважно малих доз радіоактивного опромінення затулило важливість дослідження інших факторів патогенезу гіперпластичних тиреоїдних захворювань, тим більше, що роботи вітчизняних та іноземних дослідників останніх часів вказують на поліетіоло-гічність цієї патології та її складний патогенез (А.Ю.Романенко та співавт., 1994; М.И.Руднев, В.В.Варецкий, 1992; G.N.Burrow, 1995).

Такі сторони патогенетичного процесу, як вплив регуляторних відділів центральної нервової системи, спадковості, дії дизбалансу мікроелементів, що були предметом зацікавленості окремих науковців у 1950-1960 рр. (Б.В.Алёшин, В.И.Губский, 1983; М.М.Ковалев, 1960), за останні 2 десятиріччя практично не досліджувались.

Разом з цим у лікувальних закладах системи охорони здоров'я закріпився дещо однобокий підхід до терапії названої патології, який виправдовує хірургічне втручання при будь-якому вуз-ловому утворенні у щитовидній залозі та не враховує а ні можливостей сучасних діагностичних засобів, а ні особливостей патогенезу окремих форм цих захворювань, будучи спрямованим переважно на хірургічну онкопрофілактику (Н.В.Гульчий и соавт., 1995; С.И.Шевченко и соавт.,1993).

Застосування окремих засобів діагностики носить безсистемний характер, не зважує спів-відношення інформативності та вартості певних методів, що може суттєво впливати на практичну ефективність такої роботи в умовах погіршання соціально-економічного стану нашої країни (В.Г.Боцюрко та співавт., 1998; Г.Н.Гагаркин и соавт., 1994).

Не втрачає актуальності питання диференційної діагностики доброякісних та злоякісних вузлових утворень серед різноманітних форм збільшення щитовидної залози (І.В.Комісаренко та співавт., 1997; В.И.Мамчич и соавт., 1995; М.П.Павловский, Д.А.Макар, 1991).

Практично не розроблена проблема прогнозу розвитку окремих різновидів вогнищевої патології щитовидної залози, оцінки ефективності терапії, яка застосовується, визначення терміну лікування, що ускладнюється переважно повільним природним перебігом більшості доброякісних та злоякісних тиреоїдних захворювань (K.Kuma et al., 1992; E.Mazzaferri, 1993).

Хірургічне лікування, що є найбільш ефективним серед інших методів терапії для згаданих вище нозологічних форм тиреоїдної патології, несе з собою певний ризик безпосередніх (2-32 %) та віддалених (6-38 %) ускладнень, часом призводячи до стійкої інвалідізації паціентів, особливо внаслідок гіпопара- та гіпотиреозу, парезу гортані (І.В.Комісаренко та співавт., 1997; М.П.Черень-ко, 1977; В.Д.Братусь и соавт., 1973; Е.М.Гоч, 1994; B.Mentes et al., 1997; S.Harris, 1992). Поширюється занадто радикальний, не завжди обгрунтований та невиправданий з ендокринологічної точки зору підхід до хірургічного втручання на щитовидній залозі, критерії вибору якого мають суперечливу оцінку (Н.В.Гульчий и соавт., 1998; С.И.Шевченко и соавт., 1993; M.Braga et al., 1992; Q.Liu et al., 1998).

Майже відсутні будь-які згадки про альтернативні до стандартного хірургічного методи лікування вогнищевої патології щитовидної залози, можливість ефективного застосування малоінвазивних втручань, які набули за останні 5-7 років значного поширення у західних країнах (А.П.Калинин, Р.М.Пархимович, 1991; J.Hermann, 1997; F. Monzani et al., 1997).

Все це робить намічену роботу дуже актуальною у теперешніх екологічно загрозливих та соціально-економічно несприятливих умовах життя населення України та міста Києва.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця і є фрагментом основних наукових проблем університету за 1994-1998 роки (№ їх держреєстації 0194U017977 та 0197U004061).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було підвищення ефективності діагностики і лікування хворих з вогнищевою патологією щитовидної залози шляхом розробки діагностичного алгоритму і технології лікування на основі патогенетично-обгрунтованих хірургічних і малоінвазивних методів.

Для досягнення зазначеної мети були висунуті наступні задачі.

1. Визначити основні тенденції у захворюваності дорослого населення України та міста Києва вогнищевою патологією щитовидної залози, особливості розповсюдження цих захворювань, їх патоморфоз за останнє десятиріччя.

2. Проаналізувати хірургічну діяльність деяких практичних закладів охорони здоров'я м. Києва (без науково-дослідних інститутів та відомчих установ) стосовно вогнищевої патології щитовидної залози у дорослого населення, структурні зміни у тиреоїдній хірургії та особливості ліку-вальної тактики за останні 10-15 років.

3. Вивчити деякі маловідомі аспекти патогенезу гіперпластичних вузлових утворень у щитовидній залозі, а саме: стан регуляторних відділів центральної нервової системи та церебральної гемодинаміки; особливості макро- і мікроелементного складу тиреоїдної паренхіми при різних формах її вогнищевої патології; роль факторів спадковості у виникненні та розвитку вузлових утворень у щитовидній залозі.

4. Виробити оптимальну діагностичну тактику при вузлових ураженнях щитовидної залози, розробити діагностичний алгоритм.

5. Визначити критерії прогнозування розвитку та ефективності лікування вогнищевої патології щитовидної залози на основі аналізу клініко-анамнестичних, лабораторно-біохімічних та спадкових особливостей її перебігу.

6. На основі вивчення клініко-епідеміологічних та патогенетичних характеристик окремих форм вогнищевої патології щитовидної залози у дорослих визначити концепцію застосування хірургічного та інших методів їх лікування.

7. Розробити нові та оптимізувати існуючі способи хірургічного, малоінвазивного і консервативного лікування вогнищевої тиреоїдної патології.

8. Накреслити шляхи профілактики основних захворювань щитовидної залози, яким притаманний переважно вогнищевий характер її ураження, з урахуванням визначених моментів їх патогенезу і перебігу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було визначено та узагальнено тенденції щодо захворюваності та структурних змін у вогнищевій патології щитовидної залози в Україні та м. Києві за останнє десятиріччя. Виявлено, що зростання показників поширеності і захво-рюваності тиреоїдної патології, яке зафіксовано в Україні і в м. Києві, відбувається за рахунок переважно вузлових форм нетоксичного зобу та дифузного нетоксичного зобу III-IV ст., який у більшості випадків швидко призводить до вузлоутворення (змішаний зоб).

Вперше було проведено аналіз хірургічного лікування вогнищевої тиреоїдної патології серед дорослих у м. Києві за останні 10-15 років, який засвідчив, що близько 90 % всіх причин опе-ративних втручань складають доброякісні захворювання, а майже 1/2 з них - невеликі за розміром, малосимптомні вузлові зоби, кісти щитовидної залози, випадки хронічного аутоімунного тирео-їдиту, що не супроводжуються компресією органів шиї; разом із зростанням кількості операцій на щитовидній залозі в Україні зростає поширеність післяопераційного гіпотиреозу, який становить 80 % всіх зареєстрованих випадків гіпотиреозу у киян.

Вперше зроблено висновки щодо характерних рис патоморфозу вогнищевих форм захворювань щитовидної залози за останні десятиріччя, які полягають в тенденції до зниження функці-ональної активності щитовидної залози та резервів її компенсації, переваженні вогнищевих ура-жень щитовидної залози (головним чином малосимптомних невеликих вузлових зобів) серед інших тиреоїдних захворювань, поступовому зростанні в Україні і в Києві за останні 10 років захворюваності на рак щитовидної залози, який зараз майже виключно (більше, як на 95 %) належить до високодиференційованих гістологічних форм, а основний приріст захворюваності на рак у м. Києві забезпечують випадки його початкових стадій.

Досліджено невідомі раніше зміни іритативного характеру у стовбурових, середньомозкових та коркових відділах ЦНС при гіперпластичній тиреоїдній патології, їх зв'язок з функціональ-ним станом щитовидної залози та патогенетичне значення.

Вперше на основі методу локальної лазерної мас-спектрометрії (ЛЛМС) виявлені зміни макро- і мікроелементного складу тиреоїдної тканини при окремих формах її вогнищевої патоло-гії, основні з яких полягають у значному зменшенні рівня інтратиреоїдного йоду (до майже пов-ної відсутності його в ракових вузлах) з одночасним підвищенням вмісту інших галогенів - фтору і хлору. Дані про вміст у щитовидній залозі таких елементів, як Al, Si, Sc, Zr, Ba наведені вперше.

Вперше доведено суттєву роль факторів спадковості у розвитку та визначенні характеру перебігу певних клінічних форм вогнищевої патології щитовидної залози - аденом, токсичного вузлового зобу, рецидивного вузлового зобу.

Запропоновано оптимізовану діагностичну тактику та алгоритм при вузлових формах тиреоїдної патології, яка визначає пріоритет загального клінічно-фізикального обстеження та раціональне використання сучасної інструментальної та лабораторної діагностики, перш за все тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ) та УЗД. Вперше в Україні застосовано комбіноване подвійне сонографічне дослідження, що поєднує УЗД в реальному масштабі часу та доплеровську ідентифікацію судинних утворень, для диференційної діагностики вогнищевих структурних змін у щитовидній залозі.

Запатентовано спосіб прогнозу ефективності консервативного лікування вузлового неток-сичного зобу, що грунтується на визначені динаміки концентрації тиреоглобуліну (ТГ) крові.

Удосконалена технологія лікування різних форм вогнищевої тиреоїдної патології, що доз-волила зменшити кількість невиправданих оперативних втручань, впровадити органозберігаючий хірургічний підхід при доброякісних захворюваннях, підвищити безпеку та ефективність лікуван-ня. Вперше в Україні застосовано комплекс альтернативних малоінвазивних втручань при вузлових утвореннях щитовидної залози у випадках високого хірургічного ризику чи недоцільності стандартної відкритої операції.

Запатентовано спосіб малоінвазивного лікування кістозних форм вузлового зобу.

Вперше застосовано новий вітчизняний біоадгезивний препарат полімеру фібрину під час операції на щитовидній залозі для забезпечення гемостазу, зменшення ранової лімфо-геморагічної післяопераційної секреції та косметичного з'єднання країв рани шкіри.

Практичне значення одержаних результатів. Шляхом епідеміологічних досліджень, спостережень за патоморфозом вогнищевої патології щитовидної залози та її патогенетичними особливостями доведена необхідність посилення уваги до діагностики, адекватної терапії і хірургічної профілактики субклінічного та маніфестного гіпотиреозу при вогнищевій тиреоїдній патології.

Суттєва частка невеликих за розміром малосимптомних доброякісних вузлових гіперплас-тичних та аутоімунних утворень у щитовидній залозі, серед причин хірургічної резекції її у дорослого населення, за матеріалами досліджень структури тиреоїдної патології у трьох хірургічних клініках м. Києва, свідчить про необхідність впровадження інформативних доопераційних методів диференційної діагностики (перш за все ТАПБ і УЗД), посилення уваги до консервативних та малоінвазивних методів лікування та ретельного зваження показань до оперативних втручань.

Різке зменшення концентрації інтратиреоїдного йоду та підвищення вмісту інших галогенів (фтору і хлору) при деяких вогнищевих ураженнях щитовидної залози вказують не тільки на їх патогенетичну роль, але і на можливі напрямки профілактичних заходів шляхом запобігання впливу F- та Cl-утримуючих сполук і речовин та забезпечення достатнього споживання йоду.

Спостереження частого сімейного накопичення та очевидного впливу спадковості при деяких формах вогнищевої патології щитовидної залози (аденоми, вузловий токсичний зоб, реци-дивний вузловий зоб) вказує на необхідність обов'язкового залучення генетичних методів дослід-ження (хоча б у вигляді клініко-генеалогічного методу) при обстеженні хворих із згаданою пато-логією для її більш ефективної діагностики та лікування.

Розроблена схема клініко-інструментальної діагностики і диференційної діагностики вузлових процесів у щитовидній залозі, враховуючи надзвичайну поширеність їх серед дорослого населення України, дозволить при відповідній поінформованості лікарів широкого профілю та спеціалістів зменшити до мінімуму кількість діагностичних помилок, невчасно діагностованих поширених форм раку та невиправданих оперативних втручань.

Запропонований новий спосіб прогнозу ефективності консервативного лікування вузлових форм нетоксичного зобу дозволяє чітко визначити в певні строки групу паціентів з очікуваним позитивним ефектом супресивної терапії, а також хворих, до яких внаслідок несприятливого про-гнозу терапії необхідно застосовувати хірургічні або малоінвазивні методи лікування.

Розроблений новий спосіб малоінвазивного лікування кістозних форм вузлового зобу дозволяє досягти лікувального ефекту простим і безпечним шляхом, уникнути відкритої операції у 5-10 % паціентів, яких оперують з приводу вогнищевої патології щитовидної залози.

Впровадження альтернативних методів лікування доброякісних форм вузлових уражень щитовидної залози робить лікувальний процес більш гнучким і безпечним, особливо серед паці-ентів групи високого хірургічного ризику.

Розроблена в дисертаційній роботі технологія хірургічного втручання, що грунтується на прецизійній техніці оперування, субфасціальній резекції щитовидної залози та збереженні її функціонуючої здорової паренхіми при доброякісних ураженнях, застосуванні біоадгезивного препарату полімеру фібрину (з метою інтраопераційного гемостазу та зменшення післяоперацій-ної лімфогеморагічної ранової секреції), косметичному з'єднанні країв операційної рани (атрав-матичним шовним матеріалом чи біологічним фібриновим клеєм) робить операцію безпечнішою, тривалість післяопераційного одужання меншою, а віддалені ускладнення малоімовірними.

Запропоновані в дисертації методи діагностики, діагностичний алгоритм, способи мало-інвазивного і хірургічного лікування патології щитовидної залози впроваджені у практику ліку-вальних установ м. Києва, Харкова, Дніпропетровська. Видані методичні рекомендації (1992).

Основні положення дисертації залучені до лекційних курсів та учбових планів викладання госпітальної хірургії студентам 5-го та 6-го курсів Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, хірургам-інтернам, клінічним ординаторам та аспірантам.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету та задачі дослідження. Вибір методів дослідження, обробка матеріалів обстежень та лікування, теоретичні узагальнення, обгрунтування висновків і практичних рекомендацій зроблені автором самостійно. Дисертантові належить виконання всього обсягу клінічної та хірургічної роботи, безпосередня участь у проведенні більшості діагностичних процедур, в тому числі і у виконанні оригінальних досліджень - електроенцефалографії (ЕЕГ), коротко- та довголатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП, ДСВП), реоенцефалографії (РЕГ), локальної лазерної мас-спектрометрії (ЛЛМС).

Дослідження церебральної гемодинаміки, ЕЕГ, КСВП та ДСВП проводилися здобувачем у лабораторії професійних порушень слуху Київського НДІ отоларингології під керівництвом і за сприяння доктора медичних наук, професора Т.В.Шидловської.*

Вимірювання атомного складу тиреоїдної паренхіми проводилось автором за методикою ЛЛМС, розробленою на кафедрі кріогенної мікроелектроніки Київського університету імені Т.Г.Шевченка під керівництвом автора розробки - кандидата фізичних наук, старшого наукового співробітника Г.О.Зикова.*

Розробка технології отримання та загальних можливостей клінічного застосування біоло-гічного адгезивного препарату полімеру фібрину належить доктору біологічних наук, професору К.М.Веремієнку* (лабораторія біохімії Київського НДІ отоларингології МОЗ України). Особистий внесок здобувача у сумісному винаході ( “Спосіб малоінвазивного хірургічного лікування кістозних форм вузлового зобу”) складає 80 % і полягає у розробці нового напрямку застосування препарату, методики його практичного використання, клінічній апробації методу.

Підготовка методичних рекомендацій (1992) та наукових публікацій у журналі “Клінічна хірургія”(1991, 1992, 1996) виконувалась у співавторстві з М.П.Черенько, Ю.В.Ігнатовським та В.Р.Антонівим (1996) з рівною часткою науково-практичної участі кожного. Автору належить проведення 30 % лікувальної діяльності, наукове обгрунтування досліджень та весь обсяг аналі-тичної роботи, статистична обробка результатів, редагування тексту.

У сумісному дослідженні параметрів ЦНС та слухової функції у хворих з гіперпластичною патологією щитовидної залози (ЖВНГХ, 1998, №6) співавтору Т.А.Шидловській належить аудіологічна частина роботи, яка не була предметом дисертаційної роботи. Особистий внесок здобувача становить 80 % - ідея напрямку досліджень, клініко-лабораторне обстеження хворих, більша частина електро-нейрофізіологічних досліджень ЦНС та мозкової гемодинаміки, аналі-тична обробка результатів та підготовка публікації.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертаційної роботи проведена на засіданні апробаційної ради “Загальна хірургія” Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. Основні положення та результати дисертації оприлюднені на V з'їзді ендокринологів України (1994), І та ІІ конгресах хірургів України (1994, 1998), ІІ з'їзді анестезіологівУкраїни (1992); IV, V, VII конгресах СФУЛТ (1992, 1994, 1998), ІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів України (1994), VІІ біохімічному з'їзді України (1997), Х Європейському конгресі анестезіологів (1998), науково-практичній конференції ендокринологів м. Києва 15.10.1998 р. в міській клінічній ендокринологічній лікарні, 12 національних та міжнародних конференціях та сімпозіумах.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт у профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України (з них - 9 самостійних) та отримано 2 патенти України на винаходи, пов'язані з дисертацією. Також опубліковано 2 самостійні статті у збірниках наукових робіт та 22 роботи у матеріалах та тезах доповідей наукових з'їздів та конференцій. Видані методичні рекомендації “Хирургическое лечение эндемического и диффузного токсического зоба”.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, трьох розділів, заключення, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку. Загальний обсяг дисертації становить 371 сторінку машинопису, в тому числі 40 рисунків на 17 сторінках, 36 таблиць на 25 сторінках, додаток на 4 сторінках та список використаних джерел на 56 сторінках, який нараховує 583 найменування, в тому числі 351 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

лікування патологія щитовидний залоза

Матеріали та методи дослідження. Робота є результатом клінічного дослідження 341 хворого з вогнищевою патологією щитовидної залози, яким протягом 1991-1997 рр. була виконана хірургічна операція на щитовидній залозі в клініці госпітальної хірургії НМУ, а також 138 хворих з зазначеною патологією, які протягом 1994-1997 рр. перебували під амбулаторним наглядом у міському ендокринологічному диспансері та у клініці госпітальної хірургії і лікувались шляхом застосування консервативних та малоінвазивних хірургічних методів. Всі паціенти були дорослого віку (18-83 років), жінок - 444, чоловіків - 35.

До групи захворювань, що були об'єднані терміном вогнищевої тиреоїдної патології відне-сені такі нозологічні форми (за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб, травм та причин смерті 9 перегляду - МКХ 9 ), як вузловий та багатовузловий нетоксичний зоб, кісти щитовидної залози (переважно одиночні), токсичні аденоми (вузловий токсичний зоб) та багатовузловий токсичний зоб, вогнищеві форми хронічного аутоімунного тиреоїдиту та підгострого треоїдиту Де Кервена, рак щитовидної залози. Крім нозологічної класифікації тиреоїдної патології ми розподіляли хворих за ступінню збільшення щитовидної залози чи за розміром патологічних вогнищ. В наших дослідженнях ми користувались традиційною класифікацію зобу за 5-ступеневою шкалою, якщо одиночне чи множинне вогнищеве утворення в щитовидній залозі викликало утовщення шиї (ІІІ ст.) чи її деформацію (IV ст.) або в рідкісних випадках досягало значних розмірів (V ст.). При менших розмірах вузлового утворення (переважно одиночного), що добре промацувалось та приблизно відповідало І-ІІ ст.зобу (діаметр 1-1,5 см чи 1,5-2 см), вважали більш доцільним застосування градації за шкалою TNM чи наведення точного розміру у см (за даними УЗД чи клінічно). Вогнищеві ураження, що чітко не пальпувались, а візуалізувались за допомогою інструментальних методів, ми називали субклінічними - вони переважно мали діа-метр менший 1 см - та спостерігали за допомогою УЗД (таких хворих до групи досліджуваних паціентів ми не включали).

Статистико-епідеміологічні дослідження проводились на основі вивчення та обробки матеріалів державної медичної статистики МОЗ України за 1988-1997 рр., матеріалів звітної статистичної документації ГУОЗ м. Києва та міського ендокринологічного диспансеру за проблемою тиреоїдної патології за 1988-1997 рр.

Дослідження структури хірургічної тиреоїдної патології та її динаміки за останні десятиріччя проводилися на базі вивчення архівної та статистичної документації університетських клінік, що займаються тривалий час лікуванням тиреоїдної патології, а саме: хірургічних відділень клінічної лікарні № 3 та Київського міського центру хірургії та реабілітації хворих з патологією щитовидної залози (КМЦХРХПЩЗ), клінічної лікарні № 15 та клінічної лікарні № 4 м. Києва за період 1982-1997 рр. та вибірково за 1954 р. та 1978 р. (клінічна лікарня № 15). До статистичних досліджень не залучались матеріали Інституту ендокринології та обміну речовин АМН України та інших відомчих установ. Вивчені матеріали охоплюють більше 70 % хірургічних тиреоїдних хворих м. Києва (близько 20 000 операцій ) та достатньо повно відбивають характер і особливості цього виду хірургічної допомоги дорослому населенню м. Києва.

При дослідженні патогенетичної ролі порушень ЦНС при гіперпластичній патології щитовидної залози та їх можливого зв'язку з радіаційним опроміненням внаслідок аварії на ЧАЕС було сформовано групу з 25 хворих з гіперпластичною тиреоїдною патологією (вузловий та змішаний нетоксичний зоб), які зазнали дії радіоактивного опромінення у межах малих доз як ліквідатори Чорнобильської аварії та мешканці радіоактивно забруднених територій Київської області. Результати електрофізіологічних досліджень ЦНС (ЕЕГ, ДСВП та КСВП, РЕГ) порівнювали з 25 хворими, що не зазнали впливу радіації, а також з 25 особами без ознак тиреоїдної патології, що отримали зовнішнє та внутрішнє опромінння у малих дозах через аварію на ЧАЕС. Окремо досліджували зміни у ЦНС серед хворих з гіпотиреозом та нормальною тиреоїдною функцією.

Дослідження мікроелементного складу тиреоїдної паренхіми методом ЛЛМС проводилося у 23 хворих, що були оперовані з приводу вузлового нетоксичного зобу, аденом щитовидної залози та раку. Контролем був секційний матеріал - фрагменти щитовидної залози 5 осіб без ознак тиреоїдної патології, що загинули внаслідок травми.

Традиційне клініко-лабораторне дослідження хворих доповнювали методами візуалізації щитовидної залози та визначення її функціонального стану. Для цього користувались радіоімуно-логічним ,імунорадіометричним та імуноферментним аналізом, застосовуючи комерційні набори реактивів фірми “Boehringer-Mannheim” (Німеччина), “Amersham” (Великобританія) та радіоіму-нологічних наборів “РИО-Т3-ПГ”, “РИО-Т4-ПГ”, “РИО-ТТГ-ПГ”, “РИО-ТГ-125J” (ИБОХ, Беларусь) для визначення рівнів загальних та вільних форм тиреоїдних гормонів а також тиреотропного гормону (ТТГ) та тиреоглобуліну (ТГ). Крім цього ми визначали радіоімунологічним методом рівні антитиреоїдних антитіл - проти тиреоглобуліну та проти тиреоїдної пероксидази.

Ультразвукове дослідження (УЗД) щитовидної залози проводили на апаратах “Siemens Sonoline SL-1” та “Toshiba-SSA 380” із застосуванням лінійних датчиків з частотою випроміню-вання 7,5 МГц. Крім цього останній апарат використовували для дослідження щитовидної залози та її судин у режимі кольорового доплеровського сканування та дуплексного (об'єднаного) ска-нування у В- та CDC- режимах. За певними показаннями ми використовували тест накопичення йоду, а також радіоізотопну сцинтіграфію (РС) із застосуванням ізотопів йоду-131, -123 та техне-цію-99m за допомогою радіометра ІК-107 “Гамма” та сканера “Сцинтікарт” МВ 8100 (Угорщина).

З рентгенологічних методів у випадках підозри на позагруднинне поширення зобу чи пухлин перевагу віддавали комп'ютерній томографії (КТ) шиї та верхнього межистіння, яку про-водили на апараті “СТ -9000 General Electric” (CША).

Дослідження церебральної гемодинаміки проводилося із застосуванням методу реоенцефа-лографії за допомогою 4-канальної реографічної приставки 4РГ-2М та реєструючого пристрою - 8-канального електроенцефалографу “Біоскрипт” (Німеччина).

Електроенцефалографічні дослідження виконувались за допомогою 14-канального електроенцефалографа "Nihon Kohden" (Японiя) та 16-канального - фірми “Medicor” (Угорщина).

Дослідження слухових викликаних потенціалів проводилось з використанням аналізуючої системи МК-6 фірми “Amplaid” (Італія) в екранованій звукоізольованій камері в зафіксованому напівсидячому положенні. Викликана електрична активність визначалась у відповідь на іпсилате-ральну монауральну стимуляцію. КСВП реєстрували у відповідь на клацання тривалістю 100 мкс з частотою 21 в 1 с, інтенсивністю 80 дБ над суб'єктивним порогом чутливості. ДСВП реєстрували у відповідь на тональні посилки тривалістю 300 мс, інтенсивністю 40 дБ над суб'єктивним поро-гом чутливості з частотою заповнення 1 та 4 кГц (час зростання і спаду - 20 мс). Аналіз кривих проводився з використанням програми побудови моделі фірми “Amplaid”. При аналізі кривих приймались до уваги латентні періоди піків хвиль Р1, N1, P2 i N2 ДСВП та I, II, III, IV і V хвиль КСВП, а також міжпікові інтервали I-III, III-V, I-V КСВП.

Вимірювання атомного складу тиреоїдної паренхіми проводили за методикою ЛЛМС на оригінальному приладі - лазерному мас-спектрометрі. Метод довів свою високу чутливість та ефективність при дослідженні інших тканин - кістковий мозок, кров (Г.А.Зыков и соавт, 1988), але в роботі з щитовидною залозою раніше не використовувався. Вміст різних елементів вимірювався у відсотках відносно сухої маси речовини. Вологість препаратів коливалась у межах 73-77%.

Дослідження факторів спадковості при вогнищевій патології щитовидної залози проводилося за допомогою клініко-генеалогічного методу, з застосуванням традиційних форм отримання інформації - персонального огляду і опитування пробандів, їх родичів, анкетування за спеціально розробленою схемою, а також - складання родоводів при виявленому сімейному накопиченні.

Морфологічна діагностика проводилась шляхом гістологічного дослідження операційного матеріалу тканини щитовидних залоз, цитологічного і гістологічного аналізу пункційного доопераційного матеріалу, отриманого шляхом ТАПБ або трепан-біопсії. Мазки фіксували у 96??етиловому спирті з наступним забарвленням гематоксилин-еозіном чи за методом Папаніколау. Гістологічні препарати фарбували гематоксиліном і еозіном та досліджували на мікроскопі DM RB-Leica (Німеччина). Гістологічний аналіз проводився у відповідності до міжнародної класифікації пухлин щитовидної залози. Гістологічні та цитологічні препарати консультувались к.м.н. І.Л.Аветіс'ян (зав. лабораторією морфологічних досліджень КМЦХРХПЩЗ).

Одним із нових напрямків у хірургічному і малоінвазивному лікуванні хворих з вогнищевою тиреоїдною патологією в нашій роботі стало застосування нового вітчизняного біоадгезив-ного препарату полімеру фібрину, що отримується з природних компонентів крові людини. Під-ставами для клінічного випробування препарату “Біоадгезив” були, як матеріали експериментальних досліджень та клінічного застосування полімеру фібрину в інших галузях медицини і хірургії (К.М.Веремієнко та співавт., 1996), так і власний досвід використання препарату при хірургіч-ному лікуванні захворювань щитовидної залози в обмеженій кількості клінічних спостережнь.

Статистичні обробку отриманих результатів дослідження здійснювали за загальноприйня-тими методами математичної статистики з застосуванням обчислювальної техніки - персонального комп'ютера IBM PC-486/100. Вірогідність змін і відмінностей між порівнювальними показниками оцінювали за допомогою альтернативного, варіаційного та кореляційного аналізу з використанням t-крітерію Стьюдента та 2 з поправкою Йетсена.

Результати особистих досліджень викладені у 4 підрозділах відповідно до основних напрямків наукових розробок.

Перший з них - 3.1. “Патологія щитовидної залози в Україні та м. Києві: структурні зміни, тенденції захворюваності, патоморфоз вогнищевих форм за останнє десятиріччя” присвячений статистико-епідеміологічним дослідженням та аналізу особливостей хірургічного лікування зазначених форм захворювань серед дорослого населення м. Києва.

Погоджуючись з думкою В.С. Прокопчука (1985), що патоморфоз зобу є багатокомпонен-тним поняттям, яке стосується не лише клінічних та морфологічних особливостей, але й епідеміо-логії, етіології та патогенезу захворювання, ми на основі проведених досліджень на статистичному, власному та архівному матеріалі сформулювали об'єктивну узагальнену картину патоморфозу вогнищевої патології щитовидної залози за останні десятиріччя, що полягає у наступному:

- зростання поширеності і захворюваності тиреоїдної патології, що досягло за офіційними даними в Києві 135 та 39 на 10000 населення відповідно (це майже вдвічі вище показників Укра-їни), відбувається за рахунок переважно вузлових форм нетоксичного зобу та дифузного нетоксичного зобу III-IV ст., який у більшості випадків також призводить до вузлоутворення;

- прослідковується чітка тенденція до зниження функціональної активності щитовидної залози та резервів її компенсації, як відносно всієї тиреоїдної патології в Україні і, в ще більшій мірі, в Києві (суттєве поступове зменшення частоти випадків гіпертиреоїдного зобу з одночасним швидким прогресуванням захворюваності на гіпотиреоз та хронічний аутоімунний тиреоїдит), так і у межах вогнищевої патології, що проявляється у зменшенні частки вузлового токсичного зобу, появі морфологічних ознак виснаження компенсаторної гіперплазії і гіпертрофії з поширенням дегенеративно-дистрофічних та аутоімунних морфологічних змін;

- домінуючою групою тиреоїдних захворювань на сьогодняшній день є вогнищеві ураження щитовидної залози: вузлові форми зобу, доброякісні та злоякісні пухлини, осередкові форми тиреоїдитів, які становлять основну причину хірургічних втручань, як на щитовидній залозі, так і серед всіх ендокринних хвороб;

- серед вузлових форм зобу в останні роки переважають малосимптомні невеликі (з патоло-гічними вогнищами до 1-3 см) вузлові та багатовузлові зоби, що виявляються переважно за допо-могою УЗД, серед яких суттєве місце займають кістозні вузли особливо у осіб молодого віку; частка токсичного вузлового зобу значно зменшилася;

- поступово зростає в Україні і в Києві захворюваність на рак щитовидної залози (з 1,8 та 3,1 до 3,8 та 8,0 на 100000 населення відповідно за 10 років), який майже виключно (більше, як на 95 %) належить до високодиференційованих папілярних та фолікулярних гістологічних форм; основний приріст захворюваності на рак у м. Києві серед дорослого населення забезпечують випадки початкових стадій папілярного раку;

- найбільш частим методом лікування вогнищевої патології щитовидної залози залиша-ється хірургічна операція, хоча близько 90 % всіх причин оперативних втручань складають добро-якісні захворювання, а майже 1/2 з них - невеликі, малосимптомні вузлові зоби, кісти щитовидної залози, випадки хронічного тиреоїдиту, що не супроводжуються компресією органів шиї;

- на незадовільному рівні залишається активна діагностика вогнищевої тиреоїдної патології та диференційна її діагностика, на що вказує дуже мала частка захворювань, що виявляються шляхом профоглядів, суттєва питома вага випадків раку поширених стадій, невеликий відсоток справжніх пухлинних процесів серед причин хірургічних втручань, часті випадки малоаргументо-ваних тиреоїдних операцій при невеликих доброякісних гіперпластичних чи запальних процесах;

- разом із зростанням кількості операцій на щитовидній залозі в Україні зростає пошире-ність післяопераційного гіпотиреозу, який становить 80 % всіх зареєстрованих випадків гіпотиреозу у м. Києві.

У наступних підрозділах дисертації дослідницькі зусилля були зосереджені на пошуку можливих причин виявлених стійких рис патоморфозу вогнищевої патології щитовидної залози та шляхів подолання негативних тенденцій у її діагностиці та лікуванні.

Так у підрозділі 3.2. “Деякі малодосліджені фактори патогенезу найпоширеніших форм вогнищевої патології щитовидної залози” ми спробували поглибити розуміння механізмів роз-витку гіперпластичної вогнищевої патології щитовидної залози шляхом дослідження тих моментів патогенезу, розкриття яких допомагало б у виборі оптимальної лікувальної тактики чи визначенні прогнозу розвитку захворювань щитовидної залози, що розглядаються. Для цього ми зупинились на питаннях патогенезу, що майже не піднімалися у науковій літратурі останнього десятиріччя, а саме: 1) роль порушень регуляторних структур центральної нервової системи (коркового, проміжного та стовбурового відділів мозку) у виникненні чи стимулюванні розвитку гіперпластичної патології щитовидної залози; 2) вміст мікро- і макроелементів у тканині нормальної та патологічно збільшеної (за вогнищевим типом) щитовидної залози, їх можлива патогенетична роль та прогностичне значення; 3) значення факторів спадковості для розвитку вогнищевих захворювань щитовидної залози та особливостей їх клінічного перебігу.

Результати проведених електрофізіологічних досліджень ЦНС та церебральної гемодина-міки свідчать, що в патогенезі морфологічних та функціональних патологічних змін у щитовидній залозі, які клінічно проявляються вогнищевими чи дифузними гіперпластичними процесами (вуз-ловий, багатовузловий, змішаний чи дифузний нетоксичний зоб ІІ-IV ст.) із схильністю до гіпоти-реозу або збереженням еутиреоїдного стану, суттєву роль відіграють порушення центральних регуляторних ланок нервової системи (діенцефальної, коркової та стовбурової зони) разом із розладами у церебральній гемодинаміці. Найбільш характерним з досліджуваних параметрів було подовження латентності V хвилі КСВП (максимально - до 5,98?0,04 мс при нормі 5,63?0,03 мс). Збільшеними були і міжпікові інтервали I-V, які зросли у порівнянні з нормою (3,97?0,02 мс) до 4,18 ??0,02 - 4,31?0,01 мс. Це свідчить про зацікавленість стовбурових структур мозку, що в більшій мірі стосується хворих з тиреоїдною патологією, які мали певне радіаційне опромінення. В цій же групі паціентів за даними ДСВП в більшій мірі страждав і корковий відділ ЦНС.

Вивчення характеристик мозкового кровообігу за даними РЕГ виявило значне підвищення тонусу церебральних судин, а також суттєве затруднення венозного відтоку. При цьому мозковий кровообіг також в найбільшій мірі був порушеним у групі хворих з гіперпластичною тиреоїдною патологію, що зазнали суттєвого радіоактивного впливу.

Найбільш виразні порушення визначених параметрів ЦНС та мозкової гемодинаміки заре-єстровані у хворих з гіпотиреозом при однакових морфологічних характеристиках патології. Виразні ЕЕГ-зміни іритативного характеру з тенденцією до десинхронізації та дезорганізації в діен-цефально-стовбурових та коркових структурах мозку виявлені майже у третини (32,1±8,9 %) паці-ентів з гіпотиреоїдним станом, що також суттєво більше, ніж у групі з нормальною функцією щитовидної залози (Р<0,05). У групі досліджуваних хворих з гіпотиреозом найчастіше і більше ніж у половини (53,6?9,6%) була виявлена зацікавленість і діенцефальних та коркових відділів головного мозку, що достовірно перевищує відповідний показник групи еутиреоїдних паціентів (P<0,05).

Виявлені порушення діють на щитовидну залозу з найбільшою імовірністю через нейро-ендокринні гіпоталямо-гіпофізарні механізми регуляції, хоча не можна виключити і певного пря-мого впливу на щитовидну залозу еферентних нервових імпульсів. Хоча зворотний вплив гіпоти-реозу на електрофізіологічні та церебрально-гемодинамічні параметри діяльності ЦНС є цілком імовірним, але наявність зазначених змін у регуляторних відділах головного мозку та мозковому кровообігу у хворих із збереженою еутиреоїдною функцією щитовидної залози вказує на патоге-нетичну первинність саме мозкових порушень у наших дослідженнях. Проте безперечно, що ці нейрофункціональні зміни ЦНС значною мірою поглиблюються при гіпотиреозі за рахунок по-слаблення периферичної дії тиреоїдних гормонів як на клітинному рівні, так і через гемодинамічні порушення. Тобто утворюється порочне коло, що розхитує вже розбалансовані іншими чинниками нейро-ендокринні взаємовідносини та створює вкрай несприятливі умови як для компенсаторнно-пристосувальних реакцій організму, так і для цілеспрямованих лікувально-профілактичних заходів.

Друге направлення патогенетичних досліджень полягало у визначенні хімічного складу здорової та патологічно зміненої тиреоїдної пренхіми за допомогою методу ЛЛМС.

Проведені дослідження виявили незвичайні для організму в цілому і для щитовидної залози в особливості рідкісні мікроелементи у досить високих концентраціях (10-2-10-3 %): Sc, As, Zr, Sb, Ba, - рівень яких за літературними даними знаходиться у межах 10-4-10-9 % сухої маси речовини (Ю.И.Москалев, 1985; А.П.Авцын и соавт., 1991, Л.Р.Ноздрюхина, 1977).

Відмінності в концентрації 14 з 26 виявлених у тиреоїдній паренхімі елементів поміж різ-ними зразками виявилися досить суттєвими. У порівнянні з середніми нормальними концетрація-ми елементів у щитовидній залозі ми виявили значне підвищення рівнів F, Cl, Cu i Zn у здоровій тиреоїдній паренхімі ( в 2-3 рази для F i Cl, та в 7 i 20 разів для Zn i Cu відповідно). В патологічній тканині доброякісних утворень щитовидної залози відхилення концентрації цих елементів ще більш поглиблювались, причому накопичення галогенів (F i Cl) більш активно відбувалось в аденомах, ніж в вузлах колоїдного зобу, а Zn і Cu - навпаки. Слід зауважити, що дані про вміст Al, Si, Sc, Zr, Ba в щитовидній залозі взагалі відсутні серед літературних джерел. Для всіх зразків патологічної тканини було характерним виснаження запасів йоду в тиреоїдній паренхімі, від досить суттєвого при аденомі до практично повного зникнення при папілярній аденокарциномі.

Порівняльний мас-спектральний аналіз нодулярної та паранодулярної (здорової) паренхіми щитовидної залози свідчить про можливу роль деяких хімічних елементів у патогенезі її вогнищевих захворювань. Адже майже для всіх розглянутих вище елементів (F, Al, Si, Cl, Co, Cu, As, Sb, I, Ba) характерна вірогідна відмінність показників патологічної та здорової тканини. Це стосується переважно доброякісної вогнищевої патології щитовидної залози. Паренхіма ракових вузлів виявилася дуже бідною на вміст більшості мікроелементів, як у порівнянні з паранодулярною тканиною, так і з іншою тиреоїдною патологією.

Таким чином, різке зменшення вмісту І в тканині пухлиноподібних та пухлинних вузлів щитовидної залози з одночасним конкурентним збільшенням Cl i F, може виступати фактором патогенезу гіперпластичних захворювань. Підвищена концентрація деяких металів (Al, Mg, Sc, Co, Cu, Zn, As, Zr, Ba) в тканині доброякісних тиреоїдних вузлів не має певного пояснення і потребує подальшого вивчення; але це може свідчити про вплив комплексу несприятливих екологічних факторів на стан щитовидної залози паціентів.

Третім напрямком патогенетичних досліджень було проведення клініко-генеалогічних розробок серед хворих з вогнищевою патологією щитовидної залози для пояснення особливостей патогенезу названих тиреоїдних захворювань та оптимізації їх лікування. Після попереднього орієнтовного відбору ми провели клініко-генеалогічне дослідження у 49 з 341 хворих, що були оперовані в клініці з 1991 по 1998 рр. та у 29 з 138 амбулаторних хворих, що лікувались консерва-тивно чи за допомогою малоінвазивних методів. Контроль становили 100 студентів 23-34 років без ознак тиреоїдної патології та члени їх родин.

Аналіз отриманих результатів засвідчив несподівано високий відсоток хірургічних хворих з вогнищевою патологією щитовидної залози, які мали родинне накопичення захворювання та спадкові передумови для його виникнення. Кожний 5-й паціент за даними клініко-генеалогічного дослідження належав до цієї групи. Набагато менша частка паціентів із зацікавленістю спадкових механізмів патогенезу спостерігалась у групі амбулаторних хворих з вогнищевою патологією щитовидної залози, які лікувались консервативними та малоінвазивними методами і мали пере-важно невелику ступінь збільшення щитовидної залози. Ця частка складала всього 2,9?1,43 % і практично не відрізнялась від аналогічного показника контрольної групи, де наявність сімейних захворювань щитовидної залози зареєстрована у 3,0?1,7 % (Р > 0,05).

Більш детальний аналіз впливу спадковості на розвиток окремих форм вогнищевої патоло-гії щитовидної залози вказує на значну неоднорідність різних груп паціентів за цією ознакою. Так, якщо у загальній групі хворих, що оперувались з приводу вузлового та багатовузлового нетоксич-ного зобу (не враховуючи аденоми, рецидивний зоб, кісти), родинне накопичення захворювання спостерігалось у невеликої їх частки - 14,9?3,0 %, а серед хворих з поодинокими кістозними вуз-лами взагалі було відсутнє, то відповідні показники для аденом щитовидної залози та рецидив-ного вузлового зобу складали вже 37,3?5,3 % та 46,2?13,8 % (Р<0,05). Також часто з'ясовувалась родинна схильність до захворювання при багатовузловому токсичному зобі - 29,6?8,8 %.

Відносно невеликий та статистично недостовірний у порівнянні з контролем та групою ам-булаторних паціентів відсоток хворих із сімейною спадковістю було виявлено серед вогнищевих форм аутоімунного тиреоїдиту - 15,0?7,9 %. Жодного випадку сімейної спадковості не зареєстро-вано при підгострому тиреоїдиті Де Кервена. Лише 1 з 27 (3,7?3,6 %) випадків раку щитовидної залози можна було віднести до спадкової форми патології.

Важливим моментом було те, що при спадкових формах вузлового нетоксичного зобу спостерігалось суттєве (P<0,05) зменшення частки випадків, що піддавались консервативному лікуванню препаратами тиреоїдних гормонів (з 80,9±4,8 % до 25,0±21,7 %). Це ще раз свідчить про прогресуючий, переважно незворотний характер патоморфологічних змін у щитовидній залозі при генетично детермінованих варіантах тиреоїдної гіперпластичної патології, на користь чого свідчило і більш швидке збільшення щитовидної залози, і виникнення захворювання у більш молодому віці у порівнянні з спорадичними варіантами патології. Тому при вогнищевих уражен-нях щитовидної залози (вузловий еутиреоїдний чи токсичний зоб, аденоми) із значною спадково-генетичною компонентою патогенезу перевагу слід віддавати хірургічному лікуванню через не-сприятливий прогноз консервативного лікування. Поскільки морфофункціональні взаємовідноси-ни у таких хворих значною мірою скомпрометовані, а операція ще більше поглиблює ці регуля-торні розлади, то після хірургічної резекції щитовидної залози необхідно приділяти особливу увагу профілактиці рецидивів захворювання, ризик виникнення яких у таких паціентів найвищий.

В підрозділі 3.3. “Раціональна діагностика і диференційна діагностика вузлових утворень щитовидної залози, можливості прогнозуваня перебігу захворювання” в першу чергу було проведено аналіз відносної ефективності різних методів діагностики при дослідженні вузлових утворень в щитовидній залозі, який підтвердив пріоритет клініко-фізикальних методів обстеження, особливо на доклінічному рівні. Ретельний збір анамнезу, скарг хворого, огляд, пальпація шиї мають першочергове значення як для первинного розподілу хворих на діагностичні потоки, так і поде-куди для остаточного діагнозу та вибору принципового методу лікування. Діагностична точність та інформативність найпоширеніших методів візуалізації щитовидної залози (УЗД, КТ, РС) неоднакова для різних нозологічних форм вогнищевої патології і є більш специфічною для доброякісних процесів, ніж для виявлення раку щитовидної залози. Так з високою точністю за даними УЗД діагностуються кісти щитовидної залози, які не несуть у собі суттєвого онкологічного ризику, так само, як і чітко відокремлені гіпер- та ізоехогенні однорідні вузли, які переважно від-повідають тиреоїдним аденомам. Треба підкреслити відносно низьку чутливість УЗД щитовидної залози стосовно головної діагностичної проблеми - відокремлення доброякісних та злоякісних вогнищевих утворень. Набагато ефективнішим, на наш погляд, є динамічне спостереження за підозрілими вогнищами структурних змін, з реєстрацією таких параметрів, як розмір, форма, структура, ехо-щільність, чіткість відмежування. Особливо корисне це динамічне спостереження у випадках вогнищевих форм тиреоїдитів, які за клінічними ознаками часто збігаються з рако-вими пухлинами. Саме виразна динаміка та гетерогенність сонографічних змін протягом 1-2 місяців лікування є специфічною ознакою для хронічного і, особливо, підгострого тиреоїдитів.

Додаткову інформацію можна отримати за допомогою доплеровського УЗД, що дозволяє досліджувати обїєкти з рідиною, що рухається, тобто - судини. Ми вперше серед вітчизнаних дослідників застосували метод кольорової доплерографії в диференційній діагностиці кістозних та судинних утворень в щитовидній залозі. Застосування УЗД для більш точного наведення аспіраційної голки при виконанні ТАПБ значно підвищує ефективність біопсії.

Наш досвід застосування радіоізотопної сцинтіграфії, як методу візуалізації щитовидної залози, свідчить про її низьку роздільчу здатність та обмежену інформативність у діагностиці пухлин щитовидної залози. Але РС залишається єдиним методом, який дозволяє визначити функціональну активність різних ділянок щитовидної залози. З погляду на це ми вважаємо доцільним застосування РС лише у тих випадках вогнищевої патології щитовидної залози, що поєднуються з тиреотоксикозом або поодиноких вузлових утворень з невизначеним цитологічним діагнозом та протипоказаннях до операції. Це дає змогу викрити функціонально активні (“гарячі”) вузли, що мають майже виключно доброякісний характер та відповідають токсичним аденомам.