Діагностика, тенденції патоморфозу і захворюваності, прогноз розвитку та хірургічне лікування вогнищевої патології щитовидної залози

Комп'ютерна томографія надає унікальну інформацію щодо меж розповсюдження тиреоїд-ної тканини, топографо-анатомічних взаємовідносин між щитовидною залозою та суміжними органами та структурами, ступеня їх ураження чи стиснення, можливості виконання радикальної операції. Її застосування особливо доцільне у хворих похилого віку з тривалим анамнезом зобу через можливість викриття частого в цій віковій групі позагруднинного розповсюдження тиреоїд-них вузлів із стисненням дихальних шляхів та крупних вен, що є показанням до операції.

Серед методів дослідження гормональної активності щитовидної залози перевагу відда-ємо, як першому тестові, визначенню рівня вільного тироксину та базального рівня ТТГ одним з високочутливих методів. Визначення останнього показника вважаємо також високоінформатив-ним для діагностики прихованого тиреотоксикозу чи тиреоїдної автономії у паціентів похилого віку чи з тривалим анамнезом зобу, серед яких ця патологія найбільш імовірна за нашими даними.

Помітна тенденція до виснаження можливостей підтримки тиреоїдного гомеостазу у випадках вузлового та багатовузлового нетоксичного зобу. Так серед 207 хворих цих груп субклі-нічний гіпотиреоз спостерігався у 25 (12,1 %), маніфестний - у 5 (2,4 %), майже всі вони (24 особи - 80 %) належали до вікової групи понад 60 років та мали тривалий анамнез захворювання і меш-кання в бідній на йод місцевості. Субклінічний та клінічний гіпотиреоз спостерігався у більшості (58 %) хворих з вогнищевою формою хронічного аутоімунного тиреоїдиту, всі вони мали трива-лий анамнез захворювання. У групі хворих на рак щитовидної залози спостерігалися загалом нормальні рівні тиреоїдних гормонів та ТТГ.

Високочутливим та ефективним методом лабораторної діагностики вогнищевих форм хро-нічного аутоімунного та , у меншій мірі, підгострого тиреоїдиту виявилося дослідження антитире-оїдних антитіл - до ТГ та пероксидази. Вони були присутні у титрах вищих 1:100 (чи 100 Од/мл) у 85-95 % хворих на вогнищеву форму хронічного аутоімунного тиреоїдиту на відміну від незапаль-них вогнищевих уражень, де цей показник не перевищував 3,7 % (Р<0,05).

Таким чином, низька чутливість і специфічність методів візуалізації та клінічного обсте-ження у діагностиці вогнищевих форм тиреоїдитів певною мірою компенсується лабораторними дослідженнями рівнів ТГ та антитиреоїдних антитіл, підвищені рівні яких, так само, як і підви-щена концентрація тиреоїдних гормонів при тиреоїдиті Де Кервена та на початковій стадії хро-нічного аутоімунного тиреоїдиту, характерні саме для запальних процесів у щитовидній залозі.

Тонкоголкова аспіраційна пункційна та трепан-біопсія (ТАПБ, ТБ) є найбільш чутливими та специфічними з інструментальних методів діагностики у диференціації більшості злоякісних пухлин та доброякісних вогнищевих процесів щитовидної залози. Недостатньо широке впровад-ження ТАПБ зумовлене значною мірою дефіцитом досвідчених цитоморфологів.

Показаннями до ТАПБ вважаємо всі вогнищеві утворення щитовидної залози у осіб з групи підвищеного онкологічного ризику, вузлові утворення, що досягли 10 мм або добре промацу-ються у паціентів дитячого, юнацького та похилого віку, всі поодинокі вузлові утворення, які пальпуються та мають невизначені УЗ чи РС ознаки (тобто за винятком справжніх кіст, токсичних аденом, класичних форм гострого та підгострого тиреоїдитів), багатовузлові форми зобу - при наявності окремих ділянок чи вогнищ, що виділяються за своїми властивостями від решти залози та мають підозрілі на рак риси.

Показаннями до ТБ вважаємо неінформативність чи невизначеність результатів ТАПБ при вогнищевих процесах, що вільно пальпуються, щільна або тверда консістенція таких утворень, що вочевидь передбачає бідний аспіраційний матеріал, висока імовірність раку щитовидної залози при вагомих протипоказаннях до операції, рецидивуючі кісти щитовидної залози з доброякісними результатами цитологічного дослідження - для вивчення капсули утворення. Точність, чутливість та специфічність ТАПБ та ТБ була для раку щитовидної залози відповідно 98,3 %, 100 %, 98,3 %.

Показання до інтраопераційної експресбіопсії ми обмежуємо випадками невідповідності доопераційного діагнозу макроскопічній картині щитовидної залози, підозрою на тиреоїдний рак та його регіонарні метастази, змішаних форм тиреоїдної патології.

Макроскопічній інтраопераційній діагностиці приділяємо дуже велику увагу. ЇЇ точність майже співпадає з точністю гістологічного дослідження, а в багатьох випадках є необхідним доповненням останнього. Головними макроскопічними ознаками злоякісності вузла є зрощення його з оточуючими тканинами, неправильна форма та твердість, втрата тиреоїдної структури на розтині, сірий чи сіро-буроватий, строкатий колір тканини пухлини та наявність різного розміру фокусів деструкції її, калькосферитів, відсутність чи мала вираженість капсули.

Гістологічна діагностика тиреоїдної онкопатології, що вважається однією з найскладніших проблем для всіх патоморфологів світу, вимагає великого досвіду патоморфолога.

Якщо особливих труднощів у веріфікації гістологічного діагнозу вузлового нетоксичного зобу, кісти щитовидної залози, тиреоїдитів у наших дослідженнях не виникало, то диференційна діагностика базедовіфіцированого вузлового зобу та папілярного раку вимагала пошуку додатко-вих критеріїв злоякісності - інвазії до судин чи капсули залози.

Найбільш складними для діагнозу були фолікулярні карциноми з мінімальною інвазією, пухлини з клітин Ашкіназі-Гюртле, змішані форми патології (папілярний рак на фоні багатовузло-вого токсичного зобу, папілярний рак на фоні хронічного тиреоїдиту тощо).

Таким чином, застосування сучасних засобів діагностики при методичному обстеженні хворих дозволяє з високою точністю (у середньому - 99,5±0,4 %) та чутливістю (в середньому - 96,8±0,9 %) встановити діагноз конкретної вогнищевої тиреоїдної патології. Загальна схема діаг-ностичного алгоритму при вогнищевій патології щитовидної залози, який дозволяє з найбільшою ефективністю використовувати можливості різноманітних методів обстеження, з принциповими рекомендаціями щодо вибору методу лікування показана на рис.1.

На результати діагностики і лікування вогнищевої тиреоїдної патології, їх економічну ефективність суттєво впливає застосування прогностичних критеріїв на всіх етапах цього процесу.

На етапі клінічної діагностики урахування факторів прогнозу виникнення та розвитку тієї чи іншої вогнищевої патології щитовидної залози підпорядковується проблемі диференційної -діагностики цих захворювань, перш за все оцінці ризику виявлення раку серед вузлових утворень щитовидної залози.

Цитологічне дослідження результатів ТАПБ вогнищевих уражень щитовидної залози має бути основою диференційного діагнозу, але при відсутності за певних причин проведення ТАПБ або ТБ чи їх невизначених (сумнівних) результатах такими важливими факторами підвищеного онкологічного тиреоїдного ризику ми вважаємо: 1) серед анамнестичних даних - родинне накопи-чення онкологічних захворювань щитовидної залози та інших ендокринних органів (варіанти

МЕН -ІІ синдрому, аденоми, медулярний та папілярний рак щитовидної залози), а також сімейний полі-поз, синдром Гарднера; опромінення щитовидної залози, голови та шиї у дитинстві та юна-чому віці; швидке зростання пухлинного утворення на шиї; чоловіча стать (особливо у похилому віці з одиночними вузловими утвореннями); вік до 30 та після 60 років; 2) серед скарг хворих - біль у ділянці передньої поверхні шиї; стійка зміна тембру голосу, захриплість; 3) серед фізикальних даних - поодинокі вогнищеві ураження; тверді та малорухливі тиреоїдні вузли, неправильної форми або з нерівною поверхнею; збільшені окремі лімфатичні вузли шиї; 4) серед УЗД- та РС-симптомів - гіпоехогенні, нечітко відмежовані вузли; сцитіграфічно “холодні” вузли; 5) серед цитологічних даних - Гюртле-клітинні зразки; фолікулярна неоплазія.

Урахування наявності цих факторів (присутність навіть двох-трьох з різних названих категорій значно підвищує імовірність ракового ураження щитовидної залози) дозволить вчасно вирі-шити питання хірургічної операції, незалежно від проведення доопераційного морфологічного дослідження та його результатів.

На етапі вибору методу лікування питання прогнозу подальшого розвитку вже діагностова-ної вогнищевої тиреоїдної патології та ефективності терапевтичного лікування стоїть найбільш актуально. Нами розроблено і запатентовано спосіб прогнозування ефективності консерватив-ного лікування нетоксичного вузлового зобу на основі визначення динаміки рівня сироваткового ТГ (патент України № 17296 А). Формула запропонованого способу прогнозування ефективності супресивної терапії тиреоїдними гормонами вузлового нетоксичного зобу полягає у визначенні в крові хворого концентрації ТГ до і після 6-місячного лікування і при зниженні початково підви-щеного рівня ТГ на 50 % та більше чи нормалізації його до 0-50 нг/мл після 6-місячного ліку-вання прогнозують эфективність подальшого лікування тиреоїдними гормонами, а при відсут-ності зменшення цього показника чи зниженні його менш, ніж на 50 % прогнозують неефектив-ність подальшої терапії. Спосіб допомагає визначати строки та показання до операції, а також уникнути зайвих операцій у певної частини пацієнтів з вузловим нетоксичним зобом.

Підрозділ 3.4. “Лікування вогнищевої патології щитовидної залози” присвячений оптимі-зації лікувального процесу, розробці чітких показань до окремих хірургічних та консервативних методів та їх технології.

Основним лікувальним методом в цій великій та неоднорідній за патологічною сутністю групі захворювань, що об'єднується вогнищевим (нерівномірним недифузним) характером ураження тиреоїдної паренхіми, є хірургічний, як найбільш ефективний та здатний у найкоротший термін досягти структурної та функціональної однорідності здорової тканини щитовидної залози або виключити можливість подальшого розвитку ракової пухлини. Але крім нього за певними показаннями можна з успіхом використовувати малоінвазивні хірургічні та консервативні методи лікування, а також терапію радіоактивним йодом.

Показанням до традиційної хірургічної операції вважаємо: 1) цитологічно або гістоло-гічно (за даними біопсії) доведені випадки раку щитовидної залози; 2) випадки обгрунтованої підозри на малігнізацію за даними комплексного клініко-інструментально-лабораторного обстеження (незалежно від результатів ТАПБ) чи невизначені (підозрілі на рак) результати ТАПБ серед будь яких вузлових утворень щитовидної залози, що пальпуються;( у випадку протипоказань до хірургічного втручання чи відмови хворого виконуємо ТБ чи повторну ТАПБ і при негативних результатах останніх проводимо консервативне лікування чи спостереження протягом 3-6 місяців з наступним обстеженням та ТАПБ; в групі підвищеного онкоризику наполягаємо на операції); 3) вузловий та багатовузловий зоб великого розміру (більше 3-4 см або IV-V ступеня за вітчизня-ною класифікацією), включаючи шийно-позагруднинний зоб та такий, що спричиняє місцеву симптоматику (ознаки компресії органів і структур шиї) за винятком одиночних кістозних вузлів; 4) токсичний вузловий та багатовузловий зоб з тиреотоксикозом середнього чи важкого ступеня, за винятком токсичних аденом у паціентів з високим хірургічним ризиком (за віковими чи соматичними критеріями, рецидивним зобом з наявністю пошкодження під час першої операції гортанних нервів або прищитовидних залоз); 5) випадки вузлової чи псевдовузлової форми хронічно-го атутоімунного тиреоїдиту, що спричиняє компресію органів чи структур шиї та не піддається консервативному лікуванню (переважно - фібросклеротична стадія процесу); 6) рідкісні випадки хронічного фіброзно-інвазивного тиреоїдиту Ріделя з ознаками компресії суміжних органів чи гострого гнійного тиреоїдиту з формуванням абсцесу щитовидної залози.

Показаннями до малоінвазивних методів лікування вважаємо: 1) всі випадки чисто кістоз-них вузлів або переважно кістозних (з тонким періферійним шаром дегенерованої тиреоїдної паренхіми без ознак злоякісності за даними ТАПБ і УЗД) - їм проводиться лікування пункційно-аспіраційним шляхом за однією з наведених нижче методик; 2) токсичні аденоми (одновузловий токсичний зоб) у хворих з протипоказаннями до операції чи високим ризиком хірургічного втручання; в цьому випадку проводиться лікування шляхом хімічної деструкції паренхіми вузлів 96? етиловим спиртом; 3) окремі випадки симптомних нетоксичних одиночних вузлів у хворих, що не можуть бути оперовані з різних причин, після цитологічного підтвердження їх доброякісності та неефективності консервативної супресивної терапії також можуть бути ліковані інстиляцією спирту в паренхіму вузла з метою його склерозування та зменшення.

Консервативне лікування є показаним: 1) у всіх випадках нетоксичного вузлового та багатовузлового зобу розміром до 3-4 см або І-ІІІ ступеня за вітчизняною класифікацією після веріфікації його доброякісності та відсутності компресійних ускладнень (супресивна терапія препаратами тиреоїдних гормонів з періодичним контролем за її ефективністю та оцінкою прогнозу); 2) для всіх випадків вогнищевих форм хронічного аутоімунного чи підгострого тиреоїдитів при відсутності підозри малігнізації та компресії органів та структур шиї (супресивна терапія, короткострокові курси глюкокортикоїдів у періоди загострення запальних явищ); 3) хворим з вузловим та багатовузловим токсичним зобом І-ІІІ ступеня та легким тиреотоксикозом (антитиреоїдні препарати, ?-адреноблокатори), як альтернатива хірургічному лікуванню, а при важкому чи середньої важкості тиреотоксикозі - для підготовки до операції; 4) супресивна пожиттєва терапія призначається після операції хворим з диференційованим тиреоїдним раком та на обмежений строк (у середньому - 6-12 місяців) - всім, хто переніс резекцію щитовидної залози з іншого приводу.

Радіоізотопне лікування із застосуванням препаратів йоду-131 вважаємо показаним:

1) хворим з поширеними формами диференційованого раку щитовидної залози (Т4), або при будь-якій стадії первинної пухлини при наявності віддалених чи регіонарних метастазів (M1, N1) після тиреоїдектомії; 2) окремим хворим у віці понад 45 років з рецидивним токсичним вузловим чи багатовузловим зобом, якщо під час першої операції були ушкоджені гортанні нерви або прищитовидні залози, а також іншим хворим указаного віку з вузловим токсичним зобом, які не можуть перенести хірургічну операцію чи відмовляються від неї.

Нами розроблені основні принципи кожного з названих методів лікування, за винятком радіойодтерапії, що є прерогативою радіологів.

Хірургічна операція на щитовидній залозі при її вогнищевій патології повинна виконува-тись за умов досягнення еутиреоїдного стану хворого, забезпечувати можливість відновлення функції залози після операції, якщо це не порушує принципи онкологічної радикальності, вико-ристовувати прецизійну техніку оперування внаслідок щільного розташування багатьох життєво-важливих структур в зоні втручання, скрупульозний контроль гемостазу, як умову зниження ризику операційних ускладнень, відповідати вимогам косметичної хірургії, враховуючи те, що більшість паціентів - жінки, а шия є місцем особливої косметичної уваги.

Вважаємо, що методом вибору при забезпеченні знеболення операцій на щитовидній залозі має бути багатокомпонентний внутрішньовенний чи інгаляційний наркоз з міорелаксантами та інтубацією трахеї. Можуть бути виконані під місцевим знеболенням у поєднанні з нейролептанал-гезією чи іншим седативним прикриттям операції при доброякісних рухомих вогнищевих уражен-нях щитовидної залози шийної локалізації, які не потребують тотальної тиреоїдектомії.

Всього серед 341 хворого , що були прооперовані з приводу вогнищевої патології щито-видної залози, ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами та внутрішньовенний наркоз без штуч-ного дихання було застосовано у 125 хворих (36,7?2,6 %), а місцеве знеболення з нейролептаналгезією чи без неї - у 216 хворих (63,3?2,6 %). Але якщо в перший період спостережень (1991-1993 рр.) наркоз було застосовано у 13,5?2,8 % випадків - 21 з 156 хворих , то у другому (1994-1997 рр.) - вже у 55,7?3,6 % - 103 з 185 хворих (Р<0,01). Суттєвої різниці у частоті операційних ускладнень між групами з різним типом знеболення не помічено. Виняток складає різниця у частоті нехірургічних (серцево-легеневих) післяопераційних ускладнень між групами з місцевим та загальним знеболенням серед хворих старіших за 60 років. Так серед 31 паціента, що був оперований під ендотрахеальним наркозом, спостерігалося 5 (16,1?6,6%)?випадків таких ускладнень, а серед 38 хворих, які оперувались під місцевим знеболенням таких не помічено (Р<0,05). Летальних випадків не було.

При всіх доброякісних формах вогнищевої патології щитовидної залози операція повинна носити органозберігаючий характер, тобто одночасно з вилученням патологічних вогнищ необ-хідне максимальне збереження макроскопічно здорової тиреоїдної паренхіми. Оптимально зали-шати масу кукси щитовидної залози, що дорівнює приблизно її об'єму у см3, не менше 10-15 г. Ознаки дегенеративно-склеротичних рубцьових процесів у щитовидній залозі та її лімфоїдна інфільтрація значно зменшують функціональні та регенераторні можливості її паренхіми.

Вважаємо, що операція за субфасціальною методикою, розробленою О.В.Ніколаєвим, забезпечує при її правильному виконанні мінімальний ризик безпосереднього контакту з гортан-ними нервами та прищитовидними залозами, що є найкращою профілактикою їх ушкодження. Відступаємо від неї у випадках багатовузлового конгломератного зобу, коли видалення конгло-мератів колоїдних вузлів здійснюється у субкортикальному шарі патологічно зміненої щитовидної залози, тобто між зовнішньою поверхнею власної склеротичної капсули вузлів та прошарком атрофічної периферійної тиреоїдної паренхіми.

До інтракапсулярних резекцій (видалення патологічної тканини зсередини новоутвореної рубцьової капсули, а не під фасцією щитовидної залози) вдаємося при рецидивному вузловому зобі для уникнення пошкодження гортанних нервів, які часто в таких випадках фіксовані та підтягнуті до поверхні щитовидної залози.

При одновузлових аденоматозних нетоксичних зобах вважаємо оптимальним об'ємом операції лобектомію (гемітиреоїдектомію), яка зберігає у більшості хворих нормальну функцію щитовидної залози і воодночас є достатньою з онкологічної точки зору операцією, якщо остаточ-ним гістологічним діагнозом опиниться високодиференційований тиреоїдний рак.

При одновузловому токсичному зобі (токсичній аденомі) виконуємо субтотальну резекцію ураженої частки залози, виходячи з того, що рак у таких вузлах практично не зустрічається, а ризик гіпотиреозу через атрофію решти тиреоїдної паренхіми є підвищеним.

Тотальну тиреоїдектомію у випадках псевдовузловатої форми хронічного аутоімунного тиреоїдиту виконуємо тільки при тотально фібросклеротично зміненій щитовидної залози та існу-ючому вже гіпотиреозі. В усіх інших сітуаціях, коли відсутня підозра на малігнізацію, проводимо розширену резекцію обох часток щитовидної залози з перешийком для декомпресії трахеї.

При операціях з приводу підгострого тиреоїдиту Де Кервена, який не вдалося надійно від-диференціювати від ракового ураження до операції, але інтраопераційний діагноз не викликає сумніву, не слід намагатися виконати тотальну лобектомію чи більшу за обсягом операцію, бо це супроводжується високим ризиком ушкодження гортанних нервів, що підтягуються за рахунок запального процесу до капсули залози. На 10 операцій з приводу підгострого тиреоїдиту ми спостерігали 2 випадки однобічного пошкодження зворотного гортанного нерва. Опреацію треба обмежувати субтотальною резекцією частки з обов'язковим експрес-гістологічним дослідженням.

Операція у разі діагностованого чи запідозрюваного диференційованого раку щитовидної залози виконується за екстрафасціальною методикою. Мінімальний обсяг операції при високо-диференційованих карциномах становив гемітиреоїдектомію (при пухлинах Т1N0M0). При одно-фокусних пухлинах діаметром до 3-3,5 см виконували лобектомію з субтотальною резекцією про-тилежної частки, а при багатофокусних пухлинах чи ураженнях Т3-4N0-1M0-1 - тотальну тирео-їдектомію. Втручання на регіонарних лімфатичних колекторах виконували при доведених клі-нічно та гістологічно метастазах. У 3 випадках проводили паратрахеальну та латеральну одно-бічну лімфаденектомію, у 5 - пре- і паратрахеальну лімфаденектомію. Жодного разу не застосо-вували двобічну латеральну чи модифіковану дисекцію шиї, так само, як і операцію Крайля, і не спостерігали рецидивів раку у лімфатичних вузлах чи на місці залози через 3-8 років після 27 радикальних операцій. Не було також за цей період рецидивів пухлини у протилежній залишеній частці або куксі частки після органозберігаючих втручань. Гістологічне підтвердження метастазів у видалених лімфатичних вузлах отримали тільки у 4 випадках. Всі випадки раку щитовидної залози, що увійшли до нашого дослідження, стосувалися дорослих та виявлені після 1986 року. Змін у клінічних особливостях перебігу та поширення диференційованих карцином щитовидної залози у цій віковій групі хворих за останнє десятиріччя нами не помічено, тоді як літературні дані свідчать про значний патоморфоз високодиференційованого раку щитовидної залози у дітей в післячорнобильські роки (І.В.Комісаренко та співавт., 1997), який полягає у їх схильності до інвазивного росту та швидкого метастазування, що потребує більш радикальних хірургічних і радіологічних підходів.

У випадках медулярного та недиференційованого раку щитовидної залози операція повинна виконуватись у об'ємі тотальної екстрафасціальної тиреоїдектомії незалежно від розміру пухлини. Власних спостережень таких гістологічних форм раку за останні 8 років не маємо.

Зазначені вище вимоги до хірургічної операції крім суто технічних моментів, атравматич-ного оперування, органозберігаючого підходу забезпечувались застосуванням (вперше у галузі тиреоїдної хірургії) нового вітчизняного препарату полімеру фібрину “Біоадгезив” з метою уникнення капілярної та паренхиматозної кровотечі наприкінці операції та ранової серозно-геморагічної та лімфатичної ексудації та її наслідків у післяопераційному періоді.

Так при використанні “Біоадгезиву” наприкінці операції у кількості 1,5-2 мл на кожну оперовану частку щитовидної залози та 1 мл на раньову поверхню верхнього шкірно-клітковинного клаптя ми не спостерігіли жодного випадку капілярної кровотечі з м`яких тканин шиї або кукси залози, що вимагав би додаткових дій щодо її припинення (притискання тампоном, коагуляція, прошивання окремих ділянок фасцій, м`язів чи паренхими залози), які несуть з собою додатковий ризик ушкодження гортанних нервів. Необхідність інтраопераційного додаткового контролю гемостазу виникала у кожного четвертого хворого контрольної групи.

Найбільш показовим ефектом застосування біоадгезивного препарату було значне зменшення кількості ранового серозно-геморагічного виділення після операцій із застосуванням полі-меру фібрину у порівнянні з операціями, що виконувались без додаткових профілактичних заходів. Така секреція зменшилась більш, як удвічі та тривала суттєво менший час після операції. Вважаємо, що саме з цим пов`язано і значне скорочення тривалості набряку верхнього клаптя операційної рани (майже в 2 рази), що звичайно триває у хворих більш, як 2 тижня і завдає їм додаткових скарг. Випадків нагноєння операційної рани, післяопераційної кровотечі не було ні в дослідній, ні в контрольній групі; 1 випадок підшкірної гематоми був у контрольній групі.

При закритті рани шкіри перевагу віддаємо накладанню інтрадермального безперервного шва тонкою (№1-0) синтетичною ниткою (“Prolen”, “Novafil” чи інші) на атравматичній голці. При загальних гарних косметичних результатах у 85 хворих ми спостерігали 3 (3,4 %) випадки розвитку келоїдних рубців, які ми відносимо на рахунок подразнення росткового слою шкіри ниткою, травмування його пінцетом у осіб схильних до келоїдоутворення.

Ми спробували поліпшити наслідки хірургічного розтину тканин шиї за рахунок використання адгезивних властивостей препарату полімеру фібріну для з`єднання країв рани шкіри. Для цього, після виведення дренажа у куту рани, на підшкірну клітковину і поверхневу фасцію накладали 3-4 адаптуючих вузлових шви з тонкого капрону (1-0). Далі на один з країв рани шкіри наносили тонкий шар “Біоадгезиву”, після чого края шкіри стискували злегка широкими лапчастими пінцетами і утримували протягом 10-15 хвилин. Клейовий шов підкріплювали за допомогою декількох вузьких липкопластирних смужок.

Оцінка віддалених результатів (через 6 місяців після операції, коли практично закінчуються основні процеси формування рубця) демонструє перевагу застосованого методу над традиційним за якістю і косметичністю сформованого рубця завдяки його максимальній атравматичності і фізіологічності. Ми не спостерігали жодного випадку гіпертрофічних, келоїдних чи грубих або малоеластичних рубців, що супроводжувались би скаргами місцевого порядку (їх частота у загальній групі складала 3 %).

Загальна частота однобічного пошкодження гортанних нервів склала 1,5±0,2 % (переважно за рахунок операцій при підгострих та хронічних тиреоїдитах), гіпопаратиреоз зустрічасвся у 0,3±0,3 % у вигляді транзиторної гіпокальціемії, запальні ускладнення траплялися у 0,9±0,5 %, з такою ж частотою виникали гематоми підшкірного клаптя. Органозберігаючий підхід до операції разом з вчасною адекватною та лабораторно контрольованою замісною терапією дозволяє мінімізувати можливість розвинення тяжких форм гіпотиреозу. Серед 23 хворих (6,7±1,2 %) з післяопераційним гіпотиреозом було зареєстровано 14 випадків субклінічного гіпотиреозу та 9 - середньої важкості.

Хоча отримані нами безпосередні та віддалені результати операцій знаходяться на рівні кращих світових показників, але найбільш суттєвим внеском у вирішення проблеми зниження кількості післяопераційних ускладнень ми вважаємо розроблену нами виважену і диференційовану тактику у самому призначенні операції, зменшення кількості невиправданих втручань, розробку альтернативних хірургічних малоінвазивних методів лікування.

Розроблений і запатентований нами новий спосіб малоінвазивного лікування кістозних форм вузлового зобу (патент України №.24223 А) полягає в пункції кісти (після веріфікації доброякісності шляхом пункційної біопсії, УЗД), аспірації її вмісту і наступному введенні у порожнину через ту ж саму пункційну голку препарату полімеру фібрину у кількості, що дорівнює 1/4 об`єму видаленої рідини, з локальною компресією місця пункції протягом 25-35 хвилин. Застосування фібринового клею надає можливості ліквідувати остаточну порожнину кісти як за рахунок адгезії її стінок, так і заміщення тканини кісти ніжним сполучно-тканинним рубцем завдяки стимулюванню активності фібробластів, що забезпечує стійкий лікувальний ефект.На відміну від цього при простій аспірації кісти залишається її порожнина та епітелій, що секретує колоїд, а введення хімічних чинників для облітерації кісти (тетрациклін, спирт та інші) може призвести до некрозу оточуючих тканин та формування грубого рубця.

За вищевказаною методикою лікували 13 хворих 39-72 років жіночої статі, з кістозними формами еутиреоїдного вузлового зобу з розміром вузлів 1,4-5,2 см. Лише в одному випадку процедуру прийшлося повторити через 2 тижні через швидке відновлення кістозної порожнини. В усіх інших хворих маніпуляція була однократною. Нагляд за паціентами проводили протягом 12-49 місяців після операції. В перші 5-7 місяців хворі отримували супресивну дозу L-тироксину (в середньому - 100 мкг на добу). Результати лікування свідчать про високу ефективність способу, його перевагу над відомими малоінвазивними методами (частота рецидивів достовірно зменшилася з 44,5±17,5 % до 7,7±7,7 % (Р<0,05).

Крім того у випадках відсутності препарату полімеру фібрину (“Біоадгезив ”), який виробляється поки що тільки невеликими дослідними партіями, ми використовуємо введення до порож-нини кісти 96? етилового спирту у кількості 1/4-1/8 об'єму вузла після аспірації її вмісту, що дає змогу отримати також непогані результати, хоча в цьому випадку доводиться виконувати проце-дуру декілька разів (у середньому 2,5). Рецидив виник у 1 хворого з 8 (12,5 %), а відмінні резуль-тати зареєстровані через 1 рік у 62,5 %. Інших ускладнень не було.

Ще одним варіантом малоінвазивного втручання, яке дозволяє уникнути необхідності стандартної операції у певної категорії хворих з високим хірургічним та анестезіологічним ризиком є хімічна деструкція та склерозування паренхіматозних вузлів щитовидної залози (переважно токсичних аденом у осіб похилого віку з важкою супутньою патологією) шляхом інтранодулярного пункційного введення під контролем УЗД чи пальпації 96? етилового спирту у кількості, що дорівнює 3/4-4/5 об'єму вузла. Хімічна деструкція токсичних аденом 96? етиловим спиртом, може бути альтернативою для хворих похилого віку (серед яких, за нашими даними, ця патологія зустрічається найбільш часто) з численними додатковими медичними проблемами. Наш невеликий, але перший в Україні досвід застосування цього методу (С.М.Черенько, 1994) свідчить про доцільність його широкого застосування, на користь чого свідчать і повідомлення західно-європейськіх фахівців (F.Lippi et al., 1996; J.Hermann, 1997).

Середній діаметр вузлових утворень у групі паціентів, що лікувались за вказаним методом, складав 2,9±1,1 см (1,5-4,2 см). Всі хворі (11 осіб) належали до старшої вікової групи - (60-77 років) та мали серйозні протипоказання до операції через супутні хвороби серцево-судинної та легеневої систем, а деякі категорично відмовлялись від операції. У 3 випадках тиреотоксикоз був легкого ступеня важкості, а у 5 - середньої важкості. Вони отримували лікування препаратами??-адреноблокаторів, серцевих глікозидів. Терапія антитиреоїдними засобами була малоефективна. У 3 хворих з нетоксичним вузловим зобом були симптоми компресії, непокоїла неможливість дотри-муватись супресивної терапії через серцеву аритмію. Всі ці хворі (жінки 67, 69 та 72 років) відмовлялися від операції. У 1 хворої 67 років зоб був рецидивним.

Результати лікування через 12 місяців свідчать, що повного зникнення клінічної симптоматики та заміщення аденоми фіброзною тканиною було досягнуто у 54,5 %, стійкого позитивного ефекту (зникнення тиреотоксикозу та зменшення вузла) у 36,4 %, а неефективним метод виявився лише у 9,1 % хворих. Ускладнень загального чи місцевого порядку, за винятком 1 випадку тимчасового парезу зворотного гортанного нерву, не спостерігали.

Допоміжним методом у консервативному лікуванні вогнищевих та псевдовузловатих форм хронічного аутоімунного тиреоїдиту ми вважаємо введення до тканини “вузла” (найбільш ушіль-неної ділянки залози), що викликає місцеві симптоми стиснення шиї та дискомфорт при ковтанні, глюкокортикоїдних гормонів - гідрокортизону ацетату, преднізолону або кеналогу. Ми обгрунто-вуємо доцільність такого лікування досягненням високої тканинної концентрації глюкокортикої-дів саме у тиреоїдній паренхімі, де за сучасними уявленнями і відбуваються пускові аутоімунні процеси, активуються специфічні лімфоцити та виробляються антитіла (K.Eguchi et al., 1995).

Ми застосували такий метод у 6 паціентів, у яких на фоні тривалої супресивної терапії з приводу доведеного клінічно, лабораторно і цитологічно ХАТ виникали локальні ділянки підви-щеної щільності, що непокоїли паціентів. До таких вогнищ ущільнення після ТАПБ (для виклю-чення малігнізації) під контролем УЗД чи пальпації ми вводили пункційно один з препаратів глю-кокортикоїдів - переважно гідрокортизон (100 мг) або кеналог-40 (10-20 мг). Ускладнень не помі-чено. Через 3-4 тижні зазначені ділянки щитовидної залози, ураженої аутоімунним тиреоїдитом зменшувались більше, як у 2 рази (пальпаторно та за УЗ-морфометрією) і набували майже нор-мальної консистенції. “Рецидивів” виникнення таких ущільнень за 1-4 роки не помічено, хоча паціенти продовжували лікування L-тироксином через залишення фонового процесу.

Хоча зазначені вище методи малоінвазивного лікування допомагають відвернути операцію у певної категорії паціентів з вогнищевою патологією щитовидної залози, але найпоширенішим засобом, що найбільше гальмує розвиток гіперпластичної патології, є консервативнне лікування тиреоїдними гормонами у супресивних дозах. Але треба підкреслити, що терапія тиреоїдними гормонами має носити саме супресивний характер, тобто контролюватись за рівнем тиреотропіну, що має бути нижче границі норми (< 0,3-0,5 мОд/л).

Результати наших досліджень серед 106 паціентів з вузловим нетоксичним зобом, хроніч-ним аутоімунним та підгострим тиреоїдитом свідчать, що застосування контрольованого консер-вативного супресивного лікування (регулярний диспансерний нагляд, періодично - ТАПБ, визна-чення рівнів ТТГ та ТГ, антитиреоїдних антитіл, УЗД кожні 4-6 місяців) на початкових стадіях розвитку гіперпластичних доброякісних процесів щитовидної залози дозволяє у більшості випадків (55 %) зупинити зростання тиреоїдних “вузлів”, а у 35-40 % досягти повного вилікування (табл.1).

Таблиця 1

Результати консервативного лікування вогнищевої тиреоїдної патології

Примітка.

ОНЗ - одновузловий нетоксичний зоб; БНЗ - багатовузловий нетокичний зоб; ПТДК - підгострий тиреоїдит Де Кервена; ХАТ - хронічний аутоімунний тиреоїдит.

Для оцінки ефективності завпровадженого диференційованого підходу до діагностики і лікування хворих з вогнищевою патологією щитовидної залози нами було проведено порівняль-ний аналіз групи з 156 хворих, які були послідовно прооперовані з приводу вогнищевої тиреоїдної патології у клініці госпітальної хірургії протягом 1991-1993 рр., та групу хворих, що були ліковані за останні 4 роки (1994-1997 рр.) амбулаторно у міському ендокринологічному диспансері (138 особи) та клініці госпітальної хірургії (185 послідовно оперованих). Хворі обох груп не відрізня-лись за структурою патології, віком та статєвим розподілом. В першій групі хворих застосовувалась традиційна діагностично-лікувальна тактика: відбір паціентів на операцію проводився переважно на основі клінічного, фізикального обстеження, показанням до традиційного хірургічного лікування була наявність вузлового утворення у щитовидній залозі будь-якого розміру, за винятком випадків безсимптомних невеликих (до 1 см у діаметрі чи непальпованих) вузлових нетоксичних зобів без тенденції до зростання та при наявності важкої супутньої патології. Консервативне супресивне лікування застосовувалось довільно за дозами та тривалістю, без лабораторного контролю його адекватності та прогностичної оцінки ефективності. Діагностичні процедури проводились безсистемно і включали УЗД, РС з 131I, часом - рентгенографію шиї та межистіння, у деяких хворих - визначення рівня тиреоїдних гормонів та антитиреоїдних антитіл у крові.

На другому етапі (1994-1997 рр.), коли було розроблено та впроваджено новий діагнос-тично-лікувальний алгоритм, заснований на застосуванні більш інформативних діагностичних процедур, перш за все ТАПБ та високороздільного УЗД, гнучкішої лікувальної тактики, відбулися суттєві зміни у структурі хірургічної вогнищевої тиреоїдної патології (табл.2). Істотно зменшилась частка операцій з приводу вузлових форм зобу доброякісної природи без ознак компресії суміжних органів та вузлових кістозних зобів, вогнищевих форм тиреоїдитів (особливо - підгострого тиреоїдиту). Частка хворих, оперованих з приводу раку щитовидної залози збільшилась головним чином за рахунок більш ретельного відбору хворих до операції та якості доопераційної діагностики.Відсоток онкопатології щитовидної залози серед всіх тиреоїдних операцій зріс до 10,8 %, а за 1997 рік досяг позначки 19,4 %, що наближається за рівнем ефективності доопераційної селекції та обгрунтованості хірургічних втручань до кращих світових показників.

129 з 323 (39,9 %) всіх хворих на другому етапі роботи, з таких, що мали показання до операції за умов традиційного лікувального підходу, який застосовувався в попередні роки, було ефективно ліковано за допомогою консервативних та малоінвазивних методів.

Таблиця 2.

Зміни у структурі хірургічної вогнищевої тиреоїдної патології між різними періодами спостереження за 1991-1997 рр.

Результати лікування свідчать про доцільність впровадженої діагностико - лікувальної тактики. Так було досягнуто суттєвого зменшення ризику післяопераційного гіпотиреозу, гіпопара-тиреозу, пошкодженя гортанних нервів за рахунок виконання менших за обсягом втручань - тотальна тиреоїдектомія проводилась у останні роки тільки у випадках диференційованого раку щитовидної залози Т2N0M0 - T4N1M1 або недиференційованого раку. Було зменшено кількість операційних та ранових ускладнень шляхом застосування прецизійної техніки, прицільної діатермічної коагуляції, використання біологічного адгезивного препарату полімеру фібрину з гемостатичною і репаративною метою та для атравматичного безшовного з'єднання країв шкіри. До того ж було відвернуто ризик суто хірургічних та функціональних (гіпотиреоз) ускладнень у хворих, що лікувались консервативними та малоінвазивними хірургічними методами. Загальна ж ефективність цих останніх методів лікування (за сумою: виліковані + стійкий позитивний ефект) дорівнює 84,1 %. Випадків недіагностованого вчасно раку щитовидної залози за причин тривалого спостереження чи малоінвазивного лікування не було.ВИСНОВКИ

1. Зростання поширеності та захворюваності на тиреоїдну патологію в Україні за даними проведеного статистичного епідеміологічного дослідження за останнє десятиріччя, відбувається за рахунок переважно вузлових форм нетоксичного зобу та дифузного нетоксичного зобу.

2. Зареєстровано чітку тенденцію до зниження функціональної активності щитовидної залози та резервів її компенсації, як відносно всієї тиреоїдної патології (суттєве зменшення частоти випадків гіпертиреоїдного зобу з одночасним швидким прогресуванням захворюваності на гіпотиреоз та хронічний аутоімунний тиреоїдит), так і у межах вогнищевої патології, що про-являються у зменшенні частки вузлового токсичного зобу, появі морфологічних ознак висна-ження компенсаторної гіперплазії з поширенням дегенеративно-дистрофічних та аутоімунних морфологічних змін.

3. Поступово зростала в Україні і в Києві за останні 10 років (з 1,8 та 3,1 до 3,8 та 8,0 на 100000 населення відповідно) захворюваність на рак щитовидної залози, який зараз майже виклю-чно (більше, як на 95 %) належить до високодиференційованих гістологічних форм - папілярного та фолікулярного раку; основний приріст захворюваності на рак серед дорослого населення м. Ки-єва забезпечували випадки початкових стадій папілярної карциноми.

4. Аналіз діяльності 3 хірургічних стаціонарів м. Києва, в яких виконувалось більше 70 % всіх оперативних втручань на щитовидній залозі, засвідчив, що основним способом лікування вогнищевої тиреоїдної патології залишається традиційна відкрита хірургічна операція, при цьому близько 90 % з них здійснюється з приводу доброякісних захворювань, з яких майже половина - невеликі за розміром малосимптомні вузлові зоби, кісти щитовидної залози, випадки хронічного аутоімунного тиреоїдиту, що не супроводжуються компресією органів шиї і виявляються переважно випадково під час ультразвукового дослідження. Зростання кількості операцій на щитовидній залозі в Україні супроводжується зростанням поширеності післяопераційного гіпотиреозу, який становить 80 % всіх зареєстрованих випадків гіпотиреозу у м. Києві.

5. В патогенезі гіперпластичних вогнищевих захворювань щитовидної залози помітну роль відіграють порушення центральних регуляторних відділів ЦНС переважно ірітативного характеру (діенцефальної, коркової та стовбурової зони), що відмічаються як при еутиреоїдних формах зобу, так і, особливо, у випадках зниження тиреоїдної функції; ступінь виявлених порушень був найвищим серед осіб, що зазнали радіаційного опромінення внаслідок Чорнобильської аварії. Зворотний вплив гіпотиреозу на поглиблення зафіксованих дисрегуляторних розладів ЦНС створює несприятливі умови для хірургічного і консервативного лікування даної патології.

6. Головними особливостями мікро- і макроелементного складу тиреоїдної паренхіми при вузловому зобі, аденомах та папілярних ракових пухлинах, що були визначені вперше застосо-ваним з такою метою методом локальної лазерної мас-спектрометрії, є значне зменшення концен-трації інтратиреоїдного йоду з одночасним підвищенням вмісту інших галогенів - фтору і хлору, що вказує на несприятливу для тиреоїдного гормоногенезу комбінацію навколишньо-середових факторів з притаманним для України природним йоддефіцитом.

7. У виникненні близько 15 % клінічних форм вогнищевої патології щитовидної залози суттєву роль відіграють фактори спадковості. Найчастіше спадковий генез захворювання за даними клініко-генеалогічного дослідження виявлений при рецидивному вузловому зобі (46,2 %), аденомах (37,3 %) та багатовузловому токсичному зобі (29,6 %). Для спадкових форм патології притаманний несприятливий прогресуючий перебіг захворюваня та низька ефективність терапії.

8. Для проведення скрінінгу, на етапі розподілу хворих на діагностичні потоки та на рівні доклінічної діагностики перевагу слід віддавати фізикальним методам обстеження щитовидної залози, які дозволяють встановити вірний діагноз у 81,5 % випадків її вогнищевої патології з загальною діагностичною точністю 95,1 %.

9. Застосування розробленого нами діагностичного алгоритму, що грунтується на раціо-нальному використанні сучасних клінічних, інструментальних та лабораторних засобів з пріори-тетом ТАПБ та УЗД, дозволяє довести чутливість доопераційної діагностики вогнищевої тиреоїд-ної патології до 93,0 %, а точність до 98,6 %, зменшити витрати на недоцільні обстеження.

10. Використання доплеровської сонографії у вигляді подвійного комбінованого ехографічного обстеження при діагностиці вогнищевої патології щитовидної залози дозволить уникнути помилок при встановленні кістозного характеру вузлів, їх диференціації із судинними структурами.

11. Визначення та урахування прогностичних критеріїв несприятливого перебігу добро-якісних гіперпластичних процесів у щитовидній залозі, до яких відносимо відсутність зменшення початково підвищеного рівня ТГ протягом 6 місяців супресивної терапії (спосіб прогнозування захищено патентом України), спадковий характер захворювання, субклінічний гіпертиреоз, особ-ливо у осіб похилого віку з тривалим анамнезом патології, що вказує на автономізацію тирео-цитів, дозволяють диференційовано підходити до лікування, підвищити його ефективність.

12. Розроблена технологія лікування вогнищевої патології щитовидної залози, що склада-ється з модифікованих оперативних втручань, малоінвазивних хірургічних методик та консерва-тивних методів з конкретно визначеними показаннями до кожного з них, дозволяє чітко організу-вати лікувальний процес, зробити його більш ефективним та безпечним за рахунок уникнення як недоцільного тривалого конервативного лікування, так і необгрунтованих хірургічних втручань.

13. Оптимізована методика хірургічної операції при вогнищевій патології щитовидної залози, що полягає в функціональному органозберігаючому підході до резекції органу при доброякісних захворюваннях, застосуванні нового біоадгезивного препарату полімеру фібрину (для досягнення надійного гемостазу, зменшення післяопераційної ранової лімфо-геморагічної секреції та з'єднання країв рани шкіри), забезпеченні максимального косметичного ефекту, робить ризик безпосередніх операційних ускладнень дуже низьким (всього - 3,6 %, специфічних - 1,8 %), зменшує частоту виникнення гіпотиреозу до 6,7 % з відсутністю його важких форм при доброякісній патології, дозволяє уникнути вад післяопераційного рубця.

14. Розроблений новий спосіб лікування кістозних вузлів щитовидної залози (захищений патентом України) є простим, дешевим, безпечним і ефективним методом, що в 91 % випадків відвертає необхідність відкритої хірургічної операції, а запропонований комплекс методів малоінвазивного та консервативного лікування дозволяє досягти стійкого клінічного успіху і уникнути хірургічного втручання у 40 % хворих з вузловими формами нетоксичного і токсичного зобу, яким виконувалась би операція за традиційного лікувального підходу.

15. Головними напрямками профілактичних заходів стосовно вогнищевої тиреоїдної пато-логії є забезпечення достатнього споживання йоду, усунення факторів, що можуть блокувати його дію та засвоєння (перш за все впливу екзогенного хлору і фтору), вчасне розпізнавання шляхом поширення профілактичних оглядів у дитячих і юнацьких колективах та групах ризику початко-вих форм гіперпластичної тиреоїдної патології (дифузного і змішаного нетоксичного зобу ІІ-ІІІ ступеню, аутоімунного тиреоїдиту) та її адекватне консервативне лікування, особливо у осіб із спадковим генезом захворювання та дисрегуляторними змінами діенцефальної зони центральної нервової системи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Черенько М.П., Игнатовский Ю.В., Черенько С.М. Хирургическое лечение токсического зоба и профилактика его осложнений в свете современных представлений о патогенезе заболевания // Клиническая хирургия. - 1991. - № 12. - С.1-4.

Черенько М.П., Игнатовский Ю.В., Черенько С.М. Особенности диагностики и хирургического лечения срединных кист и свищей шеи // Клиническая хирургия. - 1992. - №1. - С.1-4.

Черенько С.М. Диагностика первичного гиперпаратиреоза в общехирургической клинике // Клиническая хирургия. - 1995. - №1. - С.14-15.

Черенько С.М. Состояние центральных отделов слухового анализатора при гиперпластической неопухолевой патологии щитовидной железы // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 1996. - №.2. - С.33-37.

Черенько М.П., Iгнатовський Ю.В., Антонiв В.Р., Черенько С.М. Стан захворюваностi на зоб та рак щитовидної залози, їх дiагностика та лiкування // Клiнічна хiрургiя. - 1996. - №.10. - С.16-19.

Черенько С.М. Концентрацiя сироваткового тиреоглобулiну та її динамiка у хворих з нетоксичним вузловим зобом як показник прогнозу хвороби та ефективностi її консервативного лiкування // Український науково-медичний молодiжний журнал. - 1997. - N.1-2. - С.55-58.

Черенько С.М. Динамiка рiвня сироваткового тиреоглобулiну у хворих з нетоксичним вузловим зобом пiд час консервативної супресивної терапiї та пiсля хiрургiчної операцiї // Ендокринологiя. - 1997. - №.1. - С.24-29.

Черенько С.М. Застосування нового біологічного адгезивного препарату “Полімер фібрину” в хірургії щитовидної залози // Лікарська справа. - 1998. - №1. - С.160-164.

Черенько С.М. Микроэлементный состав ткани щитовидной железы при некоторых формах ее очаговой патологии по данным локальной лазерной масс-спектрометрии // Лабораторна діагностика. - 1998. - №1. - С. 21-24.

Черенько С.М. Диференційна діагностика вузлових утворень щитовидної залози // Лікарська справа. - 1998. - № 6. - С. 43-47.

Черенько С.М. Органозберігаючі та малоінвазивні втручання в хірургічному лікуванні патології щитовидної залози // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1998. - Т.2, №3. - С.32-36.

Черенько С.М., Шидловська Т.А. Стан слухової функції, мозкового кровообігу та ЦНС у хворих з осередковою патологією щитовидної залози // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 1998. - №6. - С. 12-16.

Черенько С.М. Роль факторів спадковості у розвитку вузлових утворень щитовидної залози // Лікарська справа. - 1999. - №1. - С. 104-106.

Черенько С.М. Спосiб прогнозування ефективностi консервативного лiкування тиреоїд-ними гормонами вузлового нетоксичного зобу / Патент України на винахід № 17296 А ;Заявлено 05.04.96; Пром. власність. - 1997. - №5. - 2 с.

Черенько С.М., Веремієнко К.М. Спосіб лікування кістозних форм вузлового зобу / Патент України на винахід № 24223 А; Заявлено 03.01.97; Пром. власність. - 1998. - №5. - 2 с.

Черенько С.М. Застосування нестандартних малоiнвазивних хірургічних засобiв при лiкуваннi вогнищевих гiперпластичних, дегенеративних та запальних уражень щитовидної залози // Нові технології в хiрургiї: Матеріали мiжнарод. наукової конференцiї. -Ужгород, 1997.- С.134-135.

Черенько С.М. Вибір раціональної діагностично-лікувальної тактики при вузлових утво-реннях у щитовидній залозі // ІІ Конгрес хірургів України: Збірник наукових робіт. - Київ-Донецьк: “Клінічна хірургія”, 1998. - С. 567-569.

Черенько М.П., Игнатовский Ю.В., Черенько С.М. Хирургическое лечение эндемического и диффузного токсического зоба // Методические рекомендации МЗ Украины. - Киев, 1992. - 32 с.

19. Черенько М.П., Игнатовский Ю.В., Заплавская Т.И., Черенько С.М., Медведь А.К К выбору метода обезболевания при операциях на щитовидной железе // Конгресс анестезиологов и реаниматологов Украины: Тез. докл. - Запорожье, 1992. - С.91.

20. Черенько С.М. Шляхи запобігання гіпотиреозу при хірургічному лікуванні захворювань щитовидної залози // Тези IV конгресу СФУЛТ. - Харків, 1992. - С.280-281.

21. Черенько М.П., Игнатовский Ю.В., Черенько С.М. К вопросу о связи патологии щитовидной железы с ионизирующей радиацией // Радиобиологический съезд СНГ: Тез. докл. - Пущино, 1993. - Ч. III. - С.1098-1099.

22. Черенько С.М. Про необхідність перегляду лікувальної тактики при вузловому зобі // Матеріали V конгресу СФУЛТ. - Дніпропетровськ, 1994. - С.117.

23. Черенько С.М. Індивідуалізація підходу до лікування вузлового зобу як шлях до покращання функціональних результатів цього лікування // Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології: Тези допов.V з'їзду ендокринологів України. - Київ, 1994. - C.241-242.

24. Черенько М.П., Антонів В.Р., Ігнатовський Ю.В., Черенько С.М., Мамонов О.В., Трофименко С.П. Суперечливі питання хірургії зобу та раку щитовидної залози в післячорнобиль-ську добу (за матеріалами клініки) // Нові технології в хiрургiї: Матеріали мiжнарод. наукової конференцiї. - Ужгород, 1997. - С.167-168.