Анализ деятельности детской анестезиолого-реанимационной службы г. Минска

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

анестезиология реанимационная помощь дети

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА, УРОВНИ ОКАЗАНИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ И ГОРОДА МИНСКА

ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРОДСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ

ПОКАЗАТЕЛИ И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ

ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОРОДА МИНСКА

ОБЩЕМИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И ПРОБЛЕМЫ

ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АРО - анестезиолого-реанимационное отделение

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ГКБ - городская клиническая больница

ДХЦ - детский хирургический центр

ДКХЦ - детский кардиохирургический центр

ДИКБ - детская инфекционная клиническая больница

КЗ МГИ - комитет по здравоохранению Мингорисполкома

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - интенсивная терапия

ОАИТР - отделение анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации

ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации

РНПЦ - республиканский научно-практический центр

РНПЦДОГ - республиканский научно-практический центр детской

онкологии и гематологии

РКЦ - реанимационно-консультативный центр

ПВК - периферический венозный катетер

УЗ - учреждение здравоохранения

ЦВК - центральный венозный катетер

ВВЕДЕНИЕ

За короткую историю своего существования служба детской анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии стала неотъемлемым структурным подразделением современного детского лечебного учреждения. Ее создание заметно повысило выживаемость при целом ряде критических состояний: шоке, тяжелой дыхательной недостаточности различного генеза, политравме, врожденных пороках развития и ряде других. Достигнутые результаты в снижении летальности, появление новых технологий послужили мотивом для специализации ОИТР, дальнейшего увеличения коечной мощности и инвестиций в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Глава нашего государства, президент республики Беларусь Александр Григорьевич Лукашенко во время открытия детского кардиохирургического центра в Минске в декабре 2004 года отметил необходимость дооснащения и переоснащения отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и операционных, так как они являются «сердцем» любой больницы. В настоящее время ОИТР детских учреждений здравоохранения г. Минска оснащены анестезиолого-реанимационным оборудованием по-разному. Однако, для решения ряда проблем (недостаточная укомплектованность кадрами, оборудованием, текучесть кадров среднего медицинского персонала, постоянный «финансовый» дефицит, недостаточные теоретические и практические знания, недостаточное использование утвержденных протоколов ведения пациентов, находящихся в критическом состоянии) сохраняющихся работе детских ОИТР, необходимо проводить периодический анализ деятельности этих отделений.

Наблюдается постоянное подорожание респираторов, мониторов, расходных материалов, новых антибиотиков и препаратов крови, но несмотря на это, государство тратит огромные средства на здравоохранение. В мировой практике интенсивной терапии, начиная с определенного момента, затраты на нее перестают позитивно влиять на конечные результаты лечения - наблюдается «снижение прироста пользы». Поэтому, важным обстоятельством в оценке деятельности любой организации, в т. ч. и отделения ОАИТР, важна триада: ресурсы, технология, результат. Важна объективная оценка качества работы отделения, возможность сравнивать деятельность отделений ОИТР между собой.

Таким образом, вышесказанное свидетельствует, что постоянный анализ деятельности детских отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии необходим для выявления и устранения причин, затрудняющих оказание качественной анестезиолого-реанимационной помощи детям г. Минска и препятствующим снижению летальности и смертности детей.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Целью данной работы является:

путем проведение анализа деятельности службы городской детской анестезиологии и реанимации за годы с 1997 по 2005, выявить закономерности развития службы и проблемы детских отделений анестезиологии и реанимации, и через совершенствование организационной и функциональной структур педиатрической анестезиолого-реанимационной службы, способствовать повышению качества оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям и снижению госпитальной летальности.

Задачи работы:

Изучить исторические материалы по появлению и развитию специальности «детский анестезиолог - реаниматолог», предмет и задачи анестезиологии и реаниматологии на современном этапе.

Провести сравнительный анализ деятельности шести детских отделений анестезиологии и реанимации учреждений здравоохранения г. Минска за период с 1997 по 2005 годы путем построения динамических рядов по основным имеющимся стандартным показателям (количество пролеченных больных, летальность в отделениях, занятость койки в году, средняя продолжительность лечения в ОИТР, укомплектованность кадрам).

Проанализировать влияние укомплектованности врачебным и средним медицинским персоналом и удельного веса аттестованных сотрудников на уровень летальности в отделениях.

Сравнить приоритеты развития и проблемы службы детской анестезиологии и реанимации г. Минска, в Российской Федерации и в мире.

Разработать примерную модель оценки качества лечения в детских анестезиолого-реанимационных отделениях.

ИСТОРИЯ ПОЯВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ

Педиатрическая анестезиология и реаниматология выделилась в отдельную специальность в середине 50-60 годов прошлого века. В то время в США и странах Западной Европы появились специализированные педиатрические отделения реанимации и интенсивной терапии (неонатальные, детские отделения неотложной медицины, кардиореанимационные и т. д.). Если в этих странах специальности «анестезиолог» и «реаниматолог» (intensivist) были разделены, то, например в Англии, Польше, бывшем СССР, имелась одна специальность «врач-анестезиолог-реаниматолог», основной задачей которого является оказание квалифицированной медицинской помощи (обеспечение анестезиологического пособия при различных операциях, манипуляциях и процедурах, лечение больных, находящихся в критическом состоянии). Анестезиология-реаниматология основывается на научном фундаменте, способном конкурировать с основами других медицинских дисциплин, но помимо этого, остается сочетанием науки и искусства. В настоящее время задачи анестезиологии выходят далеко за рамки устранения болевой чувствительности во время хирургической операции или родов. Это в 1989 году привело к пересмотру определения специальности Американским Советом по анестезиологии Специальность уникальна, так как требует глубокого знания многих других медицинских дисциплин, включая хирургию, внутренние болезни, педиатрию и акушерство, а также клиническую фармакологию, прикладную физиологию и биомедицинские технологии. Применение новых принципов биомедицинской технологии позволяет анестезиологии-реаниматологии оставаться быстро развивающейся специальностью.

Имеются данные, что греческий философ Диоскорид первым применил термин анестезия в I веке до нашей эры для описания наркотикоподобного действия мандрагоры. В 1721 г. в универсальном этимологическом английском словаре Bailey's было дано определение термина: анестезия - это «дефект чувствительности». В Британской энциклопедии 1771 г. под анестезией понималось «лишение чувств». Как сноподобное состояние, позволяющее проводить хирургические вмешательства, анестезию определил, предположительно, Оливер Уэнделл Холмс (Oliver Wendell Holmes) в 1846 г. В США употреблять термин анестезиология, означающий учение об анестезии, впервые предложили в двадцатых годах нашего столетия в связи с возрастающей научной базой этой специальности.

История анестезиологии

Анестезиологические пособия проводились с давних времен, хотя развитие специальности началось только в середине XIX в., а настоящее признание, связанное с созданием научной базы, пришло в тридцатые годы нашего столетия. В древних цивилизациях применялись опийный мак, листья коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомия с кровопусканием, проводимым до утраты сознания, что давало хирургам возможность выполнить операцию. Интересно, что древние египтяне применяли комбинацию опийного мака (морфин) и гиосциамуса (гиосциамин и скополамин) ; подобная комбинация (морфин и скополамин) до сих пор используется для внутривенной премедикации. Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) или применении холода (криоаналгезия). Инки практиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки и разбрызгивали слюну, содержащую кокаин, в операционную рану. Хирургические вмешательства по большей части ограничивались лечением переломов, ран, проведением ампутаций и удалением камней желчного пузыря. Удивительно, что врачи некоторых древних цивилизаций выполняли трепанацию черепа. Главным показателем высокой квалификации хирурга древности была быстрота проводимых им манипуляций. Развитию хирургии мешало не только плохое понимание течения патологического процесса и значения хирургической асептики, недостаточное знание анатомии, но также отсутствие надежных и безопасных методик анестезии. Первой была разработана методика ингаляционной анестезии, затем появились местная и регионарная анестезия, позже других стала развиваться внутривенная анестезия.

Ингаляционная анестезия

Первыми общими анестетиками были ингаляционные препараты: эфир, закись азота и хлороформ. Эфир (а именно диэтиловый эфир) был впервые получен Валериусом Кордусом (Valerius Cordus) в 1540 г., но он не использовался в медицине как анестетик до 1842 г., когда Кроуфорд В. Лонг (Crawford W. Long) и Уильям Э. Кларк (William E. Clark) независимо друг от друга применили эфир при работе с больными. Четырьмя годами позже, 16 октября 1846 г., в Бостоне Уильям Т. Дж. Мортон (William T. G. Morton) провел первую публичную демонстрацию общей анестезии посредством эфира. Закись азота впервые получил Джозеф Пристли (Joseph Priestley) в 1772 г., но аналгетические свойства препарата были обнаружены только в 1800 г. Хемфри Деви (Humphry Davy). Гарднеру Колтону (Gardner Colton) и Горацию Уэллсу (Horace Wells) приписывают первенство в использовании закиси азота в качестве общего анестетика у человека (1844 г.). Хлороформ был получен, независимо друг от друга, фон Лейбигом (von Leibig), Гатре (Guthrie) и Собераном (Souberian) в 1831 г. Хотя в клинике в качестве общего анестетика хлороформ первым применил Холмс Кут (Holmes Coote) в 1847 г., в широкую практику он был внедрен акушером Джеймсом Симпсоном (. James Simpson), который использовал хлороформ для уменьшения боли при родах.

Закись азота была наименее популярным препаратом среди трех первых ингаляционных анестетиков вследствие относительно низкой мощности и тенденции вызывать асфиксию при моноанестезии. Интерес к закиси азота не возрождался до тех пор, пока Эдмунд Андрюс (Edmund Andrews) в 1868 г. не применил закись азота в смеси с кислородом (содержание кислорода в смеси составляло 20%). Однако популярность смеси закиси азота и кислорода не превзошла популярности эфира и хлороформа. По иронии судьбы, закись азота - это единственный препарат из трех вышеперечисленных анестетиков, широко применяющийся и по сей день. Хлороформ вначале вытеснил эфир, но впоследствии сообщения о связанных с его применением аритмиях и поражениях печени явились причиной того, что многие практикующие врачи отказывались от хлороформа, отдавая предпочтение эфиру. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков (этилхлорид, этилен, дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен и флуроксен), эфир оставался наиболее распространенным ингаляционным анестетиком до начала 1960 гг. Циклопропан был единственным ингаляционным анестетиком, конкурировавшим с эфиром по безопасности и популярности. К сожалению, оба эти анестетика легко воспламеняются и поэтому постепенно были вытеснены невоспламеняющимися сильнодействующими фторсодержащими углеводородами: галотаном (синоним фторотан) синтезирован в 1951 г., применение с 1956 г. ; метоксифлюраном (синтезирован в 1958 г., применение начато в 1960 г.), энфлюраном (синтезирован в 1963 г., применение начато в 1973 г.) и изофлюраном (синтезирован в 1965 г., применение начато в 1981 г.). Продолжается создание новых ингаляционных анестетиков. Один из таких препаратов, десфлюран (синтезирован в 1992г.), обладает многими положительными свойствами изофлюрана, и в то же время его быстрое поглощение и элиминация сравнимы с характеристиками закиси азота. Севофлюран тоже имеет низкую растворимость в крови, но из-за того, что при его применении образуются потенциально токсичные продукты, клиническое применение препарата в США было разрешено только в 1995 году.

Местная и регионарная анестезия

Основоположником современной местной анестезии считается Карл Коллер (Carl Koller), офтальмолог, который в 1884 г. использовал кокаин для анестезии глаза орошением перед хирургическим вмешательством. Кокаин был выделен из листьев коки в 1855 г. Гедике (Gaedicke) и затем получен в очищенном виде в 1860 г. Альбертом Нейманном (Albert Neimann). В 1884 г. хирург Уильям Холстед (William Halsted) использовал кокаин для внутрикожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов (включая лицевой нерв, плечевое сплетение, половой и большеберцовый нервы). Спинномозговую анестезию впервые выполнил Август Вир (August Bier) в 1898 г., введя интратекально

3 мл 0, 5% раствора кокаина. Он также в 1908 г. первым описал внутривенную регионарную анестезию (блокада Вира). В 1904 г. Альфред Эйнхорн (Alfred Einhorn) синтезировал прокаин, и в течение года этот препарат был применен в клинике Генрихом Брауном (Heinrich Braun). Браун также первым начал использовать адреналин для продления действия местных анестетиков. Каудальная эпидуральная анестезия была предложена в 1901 г. Фердинандом Кателином и Жаном Сикар (Ferdinand Cathelin и Jean Sicard). Эпидуральная анестезия поясничного отдела спинного мозга впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пейджесом (Fidel Pages) и, повторно, в 1931 г. Ахиллом Доглиотти (Achille Dogliotti). В дополнение к уже имевшимся местным анестетикам в клиническую практику последовательно вводили дибукаин (1930 г.), тетракаин (1932 г.), лидокаин (1947 г.), хлоропрокаин (1955 г.), мепивакаин (1957 г.), прилокаин (1960 г.), бупивакаин (1963 г.) и этидокаин (1972 г.). Для применения в клинике скоро будет доступен ропивакаин - новый анестетик с аналогичной бупивакаину продолжительностью действия, но с меньшей токсичностью.

Внутривенная (неингаляционная) анестезия

Возникновение внутривенной анестезии стало возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд (Alexander Wood) изобрел шприц и иглу для подкожных инъекций. Ранние попытки внутривенной анестезии включали применение хлоралгидрата (Орэ [Ore] в 1872 г.), хлороформа и эфира (Буркхардт [Burkhardt] в 1909 г.) и комбинации морфина и скополамина (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 г.). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фишером (Fischer) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, примененным для индукции анестезии, оказалась диэтилбарбитуровая кислота (барбитал), но только после появления в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распространение. Тиопентал, синтезированный в 1932 г. Вольвилером (Volwiler) и Таберном (Tabern), впервые был применен в клинике Джоном Ланди (John Lundy) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остается наиболее часто используемым для индукции анестезии препаратом. Метогекситал впервые был применен в клинике В. К. Стелтингом (V. К. Stoelting) в 1957 г. и является еще одним барбитуратом, по сей день используемым для индукции анестезии. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензодиазепины - диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) и мидазолам (1976 г.) - стали широко использоваться для премедикации, индукции и потенцирования анестезии, а также для внутривенной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешен к широкому использованию в 1970 г. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания. Этомидат был синтезирован в 1964 г. и разрешен к применению в 1972 г. ; энтузиазм по поводу относительного отсутствия у препарата влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы несколько поубавился после сообщений об угнетении деятельности коры надпочечников даже после однократного введения. В 1989 г. был разрешен к применению пропофол (химически он представляет собой диизопропилфенол). Появление этого препарата имело огромное значение для амбулаторной анестезиологии в связи с кратковременностью его действия.

Миорелаксанты

Применение кураре (активным компонентом которого является тубокурарин) Гарольдом Гриффитом (Harold Griffith) и Энидом Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 г. стало вехой в развитии анестезиологии. Использование кураре значительно облегчало интубацию трахеи и обеспечивало отличное расслабление мышц живота для хирургического вмешательства. До появления миорелаксантов для расслабления мышц во время операции вводили относительно большие дозы анестетиков, что часто вызывало тяжелую депрессию дыхания и кровообращения, а также значительно замедляло пробуждение. Тяжелобольные часто не могли переносить высокие дозы анестетиков. Вскоре в клиническую практику были введены другие миорелаксанты - галламин, декаметоний, метокурин, алкуроний и панкуроний. Вследствие того, что действие этих препаратов часто сопровождалось значительными побочными эффектами (см. гл. 9), поиск новых идеальных миорелаксантов продолжался. Среди препаратов, которые по ряду параметров приближаются к идеальному, можно назвать векуроний, атракурий, пипекуроний и доксакурий. Сукцинилхолин был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен к применению в клинике в 1951 г. ; он стал препаратом выбора для обеспечения интубации трахеи. Хотя сукцинилхолин остается несравнимым ни с одним другим миорелаксантам по быстроте действия, его побочные эффекты заставляют исследователей продолжать поиски заменителя. Мивакурий, новый недеполяризующий миорелаксант короткого действия, дает незначительные побочные эффекты, но начинает действовать медленнее и действует дольше сукцинилхолина. Рокуроний - новый миорелаксант средней продолжительности действия; при его введении эффект наступает почти так же быстро, как и при использовании сукцинилхолина.

Опиоиды

Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрнером (Serturner) и впоследствии применялся как внутривенный анестетик. В ранних сообщениях отмечалось, что использование опиоидов в больших дозах сочетано с высоким риском развития осложнений и летального исхода, поэтому многие анестезиологи отказались от применения опиоидов и отдали предпочтение ингаляционной анестезии. Интерес к использованию опиоидов при общей анестезии появился вновь после того, как в 1939 г. был синтезирован меперидин. Концепция сбалансированной анестезии была предложена Ланди (Lundy) и другими авторами; она состояла в рекомендации применять тиопентал для индукции, закись азота для амнезии, меперидин (или другой наркотический анальгетик) для аналгезии и препараты кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн (Lowenstein) возродил интерес к опиоидной анестезии, повторно рассмотрев концепцию моноанестезии наркотическими анальгетиками в высоких дозах. В качестве моноанестетика-наркотического анальгетика вначале использовали морфин, затем в клиническую практику ввели фентанил, суфентанил и алфентанил. Ремифентанил - новый опиоид ультракороткого действия, который быстро разрушается неспецифическими эстеразами плазмы и тканей.

История появления и применения легочно-сердечной реанимации.

Первое описание успешно проведенной легочно-сердечной реанимации относится к началу первого тысячелетия нашей эры, когда согласно Библии, пророк Илья, «вдохнул в уста младенца, и тот ожил». Там же дается подробное описание этой манипуляции: «приложил рот свой ко рту мальчика и выдохнул ему в рот семь раз, а потом надавил ему на грудь - и мальчик открыл глаза».

В 177 году нашей эры Гален использовал ручные меха для раздувания легких у мертвых животных. В XVI столетии, Везалий описал технику вдувания воздуха в трахею с помощью тростника, вставленного в нее у животного и наблюдал, что легкие раздуваются, а животное не умирает. В это время английский врач Вильям Хантер, вдыхая в рот «мертвым» новорожденным, оживлял их. В 1744 году английский врач Тоссак описал первую успешную реанимацию «рот-в-рот», проведенную на людях. И хотя этот метод показал себя с наилучшей стороны, прошло еще 200 лет, пока он не стал «стандартом» оказания первой помощи.

В 1783 году Дехаен описал ручной «закрытый массаж сердца». При этом искусственное дыхание он рекомендовал проводить с помощью ручных мехов через трубку, вставляемую в трахею и удаляемую после каждого вдоха.

В дальнейшем были описаны методики «открытого массажа сердца» как у животных, так и у человека, хотя нарушение циркуляции при этом было столь выражено, что больные часто умирали. В течение 60 лет эта методика оставалась «эталоном» оказания помощи.

В 1892 году Бази, а за ним в 1898 году Туффер и Галлиан, описали успешный опыт оживления при применении закрытого массажа сердца, дыхания «рот-в-рот» и введения физиологического раствора и адреналина у человека.

Развитие специальности

После первой публичной демонстрации общей анестезии в США эфир с этой целью стали применять и в Англии. Джон Сноу (John Snow), которого считают отцом анестезиологии, был первым врачом, полностью посвятившим себя исследованию и применению этого нового анестетика, для которого он изобрел специальный ингалятор. Джон Сноу первым провел научные исследования эфира и физиологии общей анестезии. Сноу был также пионером эпидемиологии: он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне, предположив, что вызывающий холеру возбудитель передается через желудочно-кишечный тракт, а не воздушно-капельным путем. В 1847 г. Сноу опубликовал первую книгу по общей анестезии - «Об ингаляции эфира» (On the Inhalation of Ether). Когда стало известно о применении хлороформа для анестезии, Сноу быстро изучил его свойства и создал ингалятор также и для этого препарата. Ученый верил, что употребление ингаляторов для введения препаратов позволит регулировать дозу анестетика. Его вторая книга - «О хлороформе и других анестетиках» (On Chloroform and Other Anaesthetics) - была издана посмертно в 1858 г.

После смерти Сноу место ведущего английского врача - анестезиолога по праву стало принадлежать Джозефу Т. Кловеру (. Joseph T. Clover). Кловер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время анестезии, что не было широко распространено в те годы. Кловер первым применил выдвижение челюсти больного для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, чтобы оборудование для реанимационных мероприятий во время проведения анестезии всегда находилось в операционной, и первым применил пункционную коникотомию (для спасения больного с опухолью полости рта и угрозой полной обструкции дыхательных путей).

Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) - ведущий английский анестезиолог конца XIX в. Ему принадлежат многие изобретения, включая ротоглоточный воздуховод. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым настоящим руководством по анестезиологии и выдержали пять переизданий. Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, которые сохраняются в Англии до сих пор. В 1893 г. Дж. Ф. Силк (J. F. Silk) организовал первую в Англии ассоциацию врачей-анестезиологов - Общество анестезистов (the Society of Anaesthetists). В США в конце XIX в. некоторые врачи начали специализироваться в анестезиологии. Анестезию вначале проводили младшие хирурги, проходящие специализацию, или студенты-медики, которые проявляли гораздо больший интерес к хирургическим манипуляциям, нежели к тому, чтобы наблюдать за больным. Из-за недостаточного количества врачей, интересующихся анестезиологией, хирурги в клиниках Мейо (Мауо) и Кливленда (Kleveland) обучали ее навыкам медицинских сестер и поручали им проведение общей анестезии. Первой организацией врачей-анестезиологов в США стало Лонг-Айлендское общество анестезистов (Long Island Society of Anesthetists), созданное в 1911 г. Это общество в конце концов было переименовано в Нью-Йоркское общество анестезистов (New York Society of Anesthetists), а в 1936 г. приобрело федеральный статус. Впоследствии это общество стало называться Американским обществом анестезистов (American Society of Anesthetists), а позднее, в 1945 г., было переименовано в Американское общество анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists - ASA). Три врача стояли у истоков развития анестезиологии в Соединенных Штатах Америки в конце прошлого века: Артур Е. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф М. Уотерс (Ralph М. Waters) и Джон С. Ланди (Jоhn S. Lundy). Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирной анестезии. Он выступал за использование эндотрахеальных трубок с манжетками и проведение искусственной вентиляции во время эфирной анестезии (позже названной Уотерсом управляемым дыханием). Первая плановая интубация трахеи во время анестезии была выполнена в конце XIX в. хирургами: сэром Уильямом Мак-Эвеном (William Mac-Ewen) в Шотландии, Джозефом О'Двайером (Joseph O'Dwyer) в США и Францем Куном (Franz Kuhn) в Германии. Интубация трахеи во время анестезии пропагандировалась в Англии в 1920 гг. Айвэном Мэйджилом (Ivan Magill) и Стенли Роуботамом (Stanley Rowbotham). Вкладом Ральфа Уотерса в развитие анестезиологии в США стал длинный список достижений, наиболее значительным из которых явилось жесткое требование адекватной подготовки квалифицированных специалистов в области анестезиологии. До Второй мировой войны специализация в анестезиологии не получила широкого распространения. В США первым профессором анестезиологии был назначен Ральф Уотерс. Это случилось в 1933 г. в университете Висконсина. В 1937 г. был основан Американский совет анестезиологов (the American Board of Anesthesiology). В Англии в 1935 г. впервые был введен экзамен для получения диплома анестезиолога, и первая кафедра анестезиологии была предложена Роберту Макинтошу (Robert Macintosh) в 1937 г. в Оксфордском университете. Анестезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом колледже был основан факультет анестезиологии.

В бывшем СССР история анестезиологии и реаниматологии описывается с послевоенного периода, когда в 50-е годы 20 века с развитием хирургии, началось и развитие анестезиологии. Пионером в этой области считается академик РАМН Евгений Николаевич Мешалкин - основоположник анестезиологии в СССР и кардиоанестезиологии в частности. Необходимо отметить таких заслуженных врачей и деятелей науки в области анестезиологии как Г. А. Рябов, В. П. Смольников, И. С. Жоров. В январе 1959 года впервые в СССР главный анестезиолог Министерства здравоохранения страны В. П. Смольников выступал с докладом «О мерах поднятия практического уровня анестезиологии в СССР».

Задачи анестезиологии в настоящее время

Анестезиологическая практика претерпела значительные изменения со времен Джона Сноу. В современных условиях анестезиолог является одновременно и врачом-консультантом, и врачом, оказывающим первичную помощь. Работу анестезиолога можно считать консультативной потому, что для достижения главной цели анестезии - обеспечения безопасности и комфорта больного во время операции - обычно отводится очень немного времени (минуты или часы). Так как анестезиолог отвечает за все «нехирургические» аспекты состояния больного в интраоперационный период, то он является еще и врачом, оказывающим первичную помощь. Концепция «капитана корабля», согласно которой хирург ответствен за любой аспект ведения больного в периоперационном периоде, включая анестезию, уже не актуален. Хирург и анестезиолог должны действовать совместно и эффективно.

В настоящее время задачи анестезии вышли далеко за рамки устранения боли в пределах операционной. Так, обычным стало привлечение анестезиолога для обеспечения мониторинга, седации, общей или регионарной анестезии и за пределами операционной - при литотрипсии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), рентгеноскопии, электросудорожной терапии, катетеризации сердца, других манипуляциях, связанных с риском для пациента. Анестезиологи-реаниматологи были пионерами сердечно-легочной реанимации, и в настоящее время они продолжают оставаться членами реанимационных бригад. Всевозрастающее количество анестезиологов дополнительно специализируется в кардиоанестезиологии, нейроанестезиологии, анестезиологии в акушерстве, детской анестезиологии, лечении боли, лечении критических состояний. В Белоруссии, и странах бывшего Советского Союза этот раздел анестезиологии известен под названием «реаниматология». В США для работы врачом в области лечения критических состояний и лечения болевых синдромов необходимы специальные сертификаты. Анестезиологи-реаниматологи принимают активное участие в административной работе и часто заведуют операционными блоками, отделениями интенсивной терапии. Они также занимают ведущие позиции в администрации многих лечебных учреждений. Кроме того, в США существует отдельная специальность - «врач неотложной медицины» (emergency doctor), которые осуществляют проведение неотложных мероприятий в приемном отделении стационара больным, поступившим в критическом состоянии. Детская анестезиология и реаниматология как отдельная специальность существует с середины 60 годов.

Детский хирургический центр образован 23 декабря 1969 года на основе двух отделений (детское хирургическое отделение 1-й клиники и отделение торакальной хирургии 5-й клиники г. Минска) на 240 коек. В Центре под руководством заведующего кафедрой детской хирургии Минского государственного медицинского института и института усовершенствования врачей, профессора, Олега Северьяновича Мишарева были созданы различные хирургические отделения и палаты интенсивной терапии, преобразованные в дальнейшем в анестезиолого-реанимационное отделение.

Центр детской хирургии являлся научно-учебной базой трех кафедр медицинского института и института усовершенствования врачей. Сотрудники кафедр и центра детской хирургии защитили 8 докторских и 24 кандидатских диссертаций. В Центре выполняются различные сложные лечебно-диагностические манипуляции и операции, которые выполняются только в ДХЦ.

За почти 35 летнюю историю Центра проконсультировано более 904 600 детей, лечилось 303 247 детей, оперировано 141 957 в возрасте от 1 дня жизни до 16 лет. Экстренных операций проведено 55 434, по поводу острого аппендицита выполнено 41 709 операций. Послеоперационная летальность за весь период составляет 0. 07%.

Разработаны и внедрены следующие методы лечения: перитонита у детей, остеомиелита, бактериальной деструкции легких, пороков развития толстого кишечника и прямой кишки, синдрома портальной гипертензии, гнойно-септических заболеваний, хирургических пороков развития новорожденных, врожденных пороков сердца и др.

В Центре с момента приобретения лапароскопической техники широкое развитие получила малоинвазивная хирургия, которая позволяет лечить многие хирургические заболевания и уменьшает затраты на лечение.

На базе ДХЦ с момента его организации работают кафедры детской хирургии БГМУ и кафедра детской анестезиологии и реаниматологии БелМАПО. Все детские анестезиологи-реаниматологи Республики Беларусь проходят обучение на базе Центра и осваивают новые методы диагностики и лечения, разрабатываемые в ДХЦ, и внедряют их на местах.

Консультативная хирургическая помощь детям города Минска и Республики проводится сотрудниками кафедр и центра. Наиболее тяжелый контингент детей с различной реанимационной и хирургической патологией из РБ лечится в Центре детской хирургии.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА, УРОВНИ ОКАЗАНИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ И ГОРОДА МИНСКА

Детская анестезиолого-реанимационная служба города Минска и Республики Беларусь формально берет свое начало с января 1970 года, когда на базе 1-й городской клинической больницы был создан Детский хирургический центр на 240 коек хирургического профиля, в котором появилось первое в Беларуси детское анестезиолого-реанимационное отделение (АРО).

В настоящее время имеется четкая организационная структура республиканской службы детской анестезиологии и реанимации, оказывающая специализированную помощь детям Республики Беларусь. Концептуальный принцип организации - принцип «креста», когда структура службы организационно, идеологически и технологически связана по «вертикали» (в рамках региона и республиканских специализированных центров) и по «горизонтали» (в рамках лечебно-профилактического учреждения). Схема приведена в приложении - рис. 3.

Основной задачей вертикальной структуры является своевременное и качественное оказание неотложной помощи, а также обеспечение квалифицированной анестезиолого-реанимационной помощи новорожденным и детям в зависимости от тяжести и специфики критического состояния или хирургической патологии в рамках региона (области). Дополняют эту структуру АРО республиканских специализированных центров (ДХЦ, РНПЦ «Кардиология», ожоговый центр, центр детской онко-гематологии, центр нефрологии и гемодиализа, детской нейрохирургии и др.).

По вертикали выделено IV уровня оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям и новорожденным.

I уровень - родильные отделения ТМО, отделения патологии новорожденных, неонатальные койки педиатрических отделений, педиатрические отделения с палатой интенсивной терапии (в т. ч. инфекционного), койки интенсивной терапии отделений анестезиологии и реаниматологии ЦРБ.

II уровень - родильные дома (отделения) с палатой интенсивной терапии для новорожденных (2-4 кувеза), отделения интенсивной терапии и реанимации детских больниц (межрайонных, городских), «взрослые лечебные учреждения (БСМП, городские и областные больницы, диспансеры, инфекционные больницы).

III уровень - областные и городские родильные дома, выполняющие функции перинатальных центров III уровня, областные детские больницы, республиканские специализированные медицинские центры - IV уровень.

Связь между уровнями вертикальной структуры в настоящее время осуществляется областными реанимационно-консультативными центрами в составе отделений анестезиологии и реаниматологии областных детских больниц, располагающих специально оснащенным реанимобилем и бригадой (постоянный штат: врач-реаниматолог, медицинская сестра, водитель-санитар). В перспективе необходимо завершить организацию региональных реанимационно-консультативных центров (РКЦ) с выездной бригадой по примеру уже существующих в гг. Пинск, Барановичи, Бобруйск, так чтобы в каждой области республики было один-два «опорных» пункта педиатрической интенсивной терапии на базе отделений реанимации и интенсивной терапии городских (межрайонных ТМО) детских больниц. Перспективны в плане организации региональных (межрайонных) реанимационно-консультативных центров с выездной бригадой следующие города: Витебская область - Новополоцк, Орша; Гомельская область - Мозырь; Гродненская область - Лида; Минская область - Солигорск, Борисов, Молодечно.

Основными задачами РКЦ являются:

Оказание лечебно-консультативной помощи новорожденным и детям в лечебных учреждениях области и транспортировка больных в специализированные центры (областная детская больница, республиканские центры).

Оперативный анализ тактических и лечебно-диагностических ошибок в реальном масштабе времени.

Управление системой неотложной помощи новорожденным и детям с проведением организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности работы всех уровней лечебных учреждений с учетом местных условий.

Внедрение системы непрерывного повышения квалификации кадров по неотложной неонатологии и педиатрии.

Структура РКЦ. При работе РКЦ в условиях большого региона (область, межрайонный регион) подразделением должен руководить врач высокой квалификации (зав. отделением ОРИТ, старший ординатор 1-й квалификационной категории), способный организовать и оказать лечебно-консультативную помощь в полном объеме и принимать правильные тактические решения. Кроме того, данный руководитель должен проводить организационно-методическую работу по совершенствованию службы неотложной неонатологии и педиатрии в регионе и координировать деятельность ЛУ региона и специализированных центров. При небольшом объеме работы РКЦ (до 350 выездов в год) эти функции может выполнять заведующий отделением неонатальной/педиатрической реанимации.

Силами врачей РКЦ может осуществляться дистанционная консультативная помощь, а при необходимости для этих целей привлекаются врачи других специальностей.

Для транспортировки новорожденных и детей используется автотранспорт со специальным реанимационным оснащением (радиус действия до 250 км). Основной принцип - транспортировка «на себя». В перспективе - использование воздушного транспорта (при радиусе действия более 250 км).

В состав РКЦ должен входить учебно-методический центр. Силами врачей РКЦ и перинатальных центров, преподавателей кафедр анестезиологии и реаниматологии медицинских вузов проводится постоянное обучение врачей и среднего медперсонала региона основам педиатрической и неонатальной реанимации.

Вертикальная структура формируется на основании приказов и положений, регламентирующих анестезиолого-реанимационную службу.

По горизонтали, в рамках лечебно-профилактического учреждения, формируются три основные звена, цель которых - профилактика развития критических состояний и обеспечение своевременности и качества анестезиолого-реанимационной помощи детям «высокого риска», больным в критическом состоянии и при выявлении острой хирургической патологии.

1-е звено - профильное отделение, которому сотрудники детского анестезиолого-реанимационного отделения оказывают консультативную и практическую помощь в проведении посиндромной терапии и обследовании больных, а также проводят обучение персонала приемам и основным принципам легочно-сердечной реанимации.

2-е звено - палаты интенсивной терапии и наблюдения в составе профильного отделения, предназначенные для госпитализации потенциально опасных больных, в плане развития критических состояний, а также для детей переводимых из отделений интенсивной терапии и реанимации.

3-е звено - педиатрическое (неонатальное) отделение интенсивной терапии и реанимации, в которое госпитализируются дети для интенсивной терапии, требующие искусственного замещения или поддержания временно и обратимо утраченных жизненно важных функций, посиндромной терапии, предоперационной подготовки и раннего послеоперационного наблюдения. В рамках этого звена формируется вертикальная структура.

Специализированная анестезиолого-реанимационная помощь детям города Минска оказывается в ОАИТР различных учреждениях здравоохранения. Так в детском кардиохирургическом центре РНПЦ «Кардиология» - детям с врожденными пороками сердца, в РНПЦДОГ - детям с онко-гематологическими заболеваниями, в БСМП - детям с ожогами различной степени тяжести, в 6 клинической больнице г. Минска - детям с травмами, в НИИ травматологии и ортопедии - детям с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в РНПЦ «Мать и дитя» - новорожденным детям с заболеваниями неонатального периода.

Однако в данной работе анализировалась деятельность лишь тех отделений ОАИТР детских учреждений, которые находятся в подчинении Комитета по здравоохранению Мингорисполкома (КЗ МГИ). В настоящее время их шесть, и к ним относятся следующие отделения:

Отделение анестезиологии и реанимации 2-й детской клинической больницы на 12 коек,

Отделение анестезиологии и реанимации 3-й детской клинической больницы на 9 коек,

Отделение анестезиологии и реанимации 4-й детской клинической больницы на 6 коек,

детской отделение нейрореанимации 9-й клинической больницы на 6 коек.

Отделение реанимации детской инфекционной клинической больницы на 12 коек.

Отделение анестезиологии и реанимации Центра детской хирургии 1-й клинической больницы на 16 коек,

Задачами службы детской анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии являются:

Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению различных видов анестезиологического пособия при операциях, диагностических и лечебных процедурах у детей.

Осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу за детьми, поступающими из хирургических и соматических отделений и других стационаров, доставляемых «скорой помощью» с острыми нарушениями гомеостатических констант или при реальной угрозе развития до полной стабилизации состояния.

Повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала учреждения практическим навыкам в области интенсивной терапии и реанимации, делая акцент на профилактику и раннюю диагностику критических состояний.

Обеспечение контроля над состоянием лечебно-диагностической работы, экспертная оценка летальных исходов.

В функции персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии входят следующие:

Обеспечение наиболее оптимального метода общей, местной и регионарной анестезией и/или их сочетаний, при различных хирургических вмешательствах и процедурах, обеспечение квалифицированной лечебной, диагностической, консультативной помощью детей, находящихся в детских отделениях стационаров.

Осуществление комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу в палатах интенсивной терапии с привлечением при необходимости консультантов любого профиля для определения схемы лечения основного или сопутствующего заболевания и для их дифференциальной диагностики, неся при этом полную и персональную ответственность за своевременность и качество лечения.

Наблюдение больных в ближайшем послеоперационном периоде в качестве консультантов в других отделениях больницы.

Осуществление посиндромной и этиотропной терапия при угрожающих жизни состояниях, даже если они не соответствуют профилю стационара, до стабилизации состояния и транспортное сопровождение в профильное учреждение здравоохранения.

Проведение по показаниям реанимационных мероприятий больным, находящимся в других отделениях данного учреждения здравоохранения.

Совместно с врачами профильных отделений, ведение отбора больных, подлежащих госпитализации в палаты интенсивной терапии и реанимации, и определение показаний к переводу их в другие отделения больницы.

Консультирование персонала других отделений по вопросам реанимации и интенсивной терапии.

Осуществление взаимосвязи и преемственности в работе с персоналом других отделений. Транспортировка больных в ОИТР должна осуществляться в любое время суток.

Проведение занятий по обучению медицинского персонала учреждения практическим навыкам по первой реанимационной помощи.

Оформление медицинской документации, обеспечение учета и отчетности по формам и в сроки, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРОДСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Отделение реанимации и интенсивной терапии 2 детской клинической больницы г. Минска.

Отделение открыто в январе 2005 года. 2-я детская клиническая больница имеет 210 детских коек, из них 60 хирургических (урологическое отделение) и оказывает специализированную медицинскую помощь детям с патологией эндокринной и мочевыделительной систем, кардиоревматологическими, урологическими заболеваниями, а также детям с острой и хронической почечной недостаточностью, так как клиника является Центром хронического гемодиализа и экстракорпоральных методов детоксикации МЗ Республики Беларусь на функциональной основе.

В отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии развернуто 12 коек. Имеется достаточно (более 8 м2 на 1 одну койку) лечебной и вспомогательной площадей для обеспечения нормальной работы отделения (4 палаты по 3 реанимационных койки, изолятор, реанимационный зал, ординаторская, комната для среднего медперсонала, старшей сестры и заведующего, подсобные помещения для обработки аппаратуры и др.).

Штатное расписание отделения соответствует приказу МЗ РБ. В отделении на имеющихся врачебных ставках работает 18 физических лиц (77, 5% - укомплектованность), из которых 10 врачей имеют различные категории, что составляет 55%. Укомплектованность средним медперсоналом несколько лучше, что составляет 88%.

За 2005 год в отделении пролечено 720 больных, из них 50 - находились на искусственной вентиляции легких (6, 9% от всех больных). Умерло 5 детей, из которых 2 - дети в возрасте от года до 3 лет и 3 - старше 3-х, т. о. летальность по отделению составила 0. 69%. Средняя продолжительность нахождения в отделении составила 4, 0 к/дня. Занятость койки составила 283, 3 дня в году. Основные нозологические группы составили дети с урологической патологией - 86%, в основном после урологических операций.

Имеется 5 анестезиологических мест. Проведено 2066 анестезиологических пособия, из которых эндотрахеальных - 691 (или 33% от общего количества). Экстренных - 247, плановых - 1819. Осложнений анестезии по отчетам не отмечено.

Оборудование в настоящее время соответствует приказу № 184 от 5 октября 1992 года «О дальнейшем совершенствовании службы детской анестезиологии и реанимации», где отмечается, что «для хирургических и неонатальных коек выделяется 0, 75 респиратора на 1 койку, а также все койки обеспечиваются кардио-респираторными мониторами». Обеспеченность другим специальным оборудованием (наркозно-дыхательная аппаратура, кювезы, система подачи медицинских газов, дозаторы лекарственных веществ и др.) также соответствует приложению 10-4 вышеупомянутого приказа. Так как в новых условиях отделение работает 1-й год, оценить деятельность в динамике затруднительно (появление хирургических коек, дополнительные анестезиологические ставки, чего не было в «старой» 2-й детской больнице).

Стоимость одного дня пребывания и лечения в ОАИТР составляет 385 000 бел. рублей (оплата труда сотрудников, медикаменты, расходные материалы). В эту сумму не вошли затраты на лабораторные исследования, рентген - и другие исследования, проводимые в отделении.

Отделение реанимации и интенсивной терапии 3 детской клинической больницы г. Минска

Это отделение открыто, как и клиника, в ноябре 1977 года. 3 детская клиническая больница имеет 310 коек, из них 60 хирургических (ЛОР- отделение) и оказывает специализированную медицинскую помощь детям с пульмонологической, гастроэнтерологической, неврологической патологиями, инфекционными проблемами периода новорожденности, а также детям с острыми и хроническими заболеваниями ЛОР-органов. В отделении развернуто 9 коек и планируется увеличить до 12 коек с января 2007 года. В настоящее время недостаточно лечебной и вспомогательной площадей для обеспечения нормальной работы отделения: только лишь 2 палаты, изолятор, реанимационный зал. Остальные помещения - ординаторская, комната для среднего медперсонала, старшей сестры имеются.

В отделении на 10 имеющихся врачебных ставках работает 6 физических лиц (60% - укомплектованность), из которых 6 врачей имеют различные категории, что составляет 100%. Укомплектованность средним медперсоналом больше, что составляет 80%.

В 2005 году в отделении пролечено 888 больных, из них 11 - находились на искусственной вентиляции легких (1, 1% от всех больных). Умер 1, в возрасте до года, т. о. летальность по отделению составила 0. 11%. Средняя продолжительность нахождения в отделении составила 7, 7 к/дня. Занятость койки составила 342 дня в году. Такие показатели вероятнее всего связаны с тем, что абсолютное большинство пациентов в данном ОИТР имели среднюю степень тяжести. Основные нозологические группы составили: 30% пролеченных детей составили дети с отравлениями различной этиологии, 30% - с респираторными проблемами (пневмониями, бронхитами, бронхиальной астмой), 10% - дети после операций по поводу ЛОР патологии. Анестезиологических мест - 2. Проведено 320 анестезиологических пособия, из которых эндотрахеальных анестезий - 260 (или 81% от общего количества при операциях на ЛОР - органах). Экстренных - 128, плановых - 192. Осложнений анестезии по отчетам не отмечено.

Все оборудование устаревшее, новое не закупалось последние 8 лет. В данное время имеется 1 наркозно-дыхательный аппарат высокого класса «Sulla 909» с кардио-мониторным обеспечением на 2 анестезиологических места. Из реанимационного оборудования имеется 7 аппаратов ИВЛ, из них 4 - 1988 года выпуска (Babylog 1 HF), снятые с производства и 6 мониторов на 9 коек. Но к январю 2007 года планируется закончить переоснащение отделения и дооснастить его необходимой наркозно-дыхательной и следящей мониторной аппаратурой.

Стоимость 1 дня пребывания в отделении стоит 214 000 бел. рублей. В эту сумму включены как стоимость лечения (медикаментов, расходных материалов), так и оплата труда сотрудников.

Отделение реанимации и интенсивной терапии 4 детской клинической больницы г. Минска

Это отделение работает с января 1980 года. Клиническая больница имеет 305 детских коек, из них 75 хирургических коек (40 - офтальмологическое отделение и 35 - отделение челюстно-лицевой хирургии). Оказывает специализированную медицинскую помощь детям с аллергическими, гастроэнтерологическими, кардиоревматологическими, психиатрическими, офтальмологическими и стоматологическими заболеваниями. В отделении развернуто 6 коек. Имеется достаточно лечебной и вспомогательной площадей для обеспечения нормальной работы отделения (2 палаты, изолятор, реанимационный зал, ординаторская, комната для среднего медперсонала, старшей сестры и заведующего, подсобные помещения для обработки аппаратуры и др.). Имеется 2 анестезиологических места.

Штатное расписание отделения соответствует приказу МЗ РБ. В отделении на имеющихся врачебных ставках работает 8 физических лиц (62, 5% - укомплектованность), из которых 6 врачей имеют различные категории, что составляет 75%. Укомплектованность средним медперсоналом несколько хуже, что составляет 57%.

...