Анализ деятельности детской анестезиолого-реанимационной службы г. Минска

За 2005 год в отделении пролечено 421 больной, из них 5 - находились на искусственной вентиляции легких (1, 2% от всех больных). Умерло 3 детей, из которых 2 - дети в возрасте до года и 1 - старше 3-х, т. о. летальность по отделению составила 0. 7%. Средняя продолжительность нахождения в отделении составила 3, 3 к/дня. Занятость койки составила 231 день в году. Основные нозологические группы составили: наибольший удельный вес имели дети после офтальмологических операций - 45%, дети с отравлениями - 25%, дети с пневмониями, бронхитами, бронхиальной астмой - 20%. Проведено 2 144 анестезиологических пособия, из которых эндотрахеальных - 616 (или 29% от общего количества). Экстренных - 1067, плановых - 1081. Осложнений анестезии по отчетам не отмечено.

В настоящее время 2 анестезиологических места оснащены в соответствие с приказом № 184 от 5 октября 1992 года «О дальнейшем совершенствовании службы детской анестезиологии и реанимации». Однако, обеспеченность другим специальным оборудованием (мониторы, система подачи медицинских газов, дозаторы лекарственных веществ) крайне недостаточна, так как кардиомониторов с необходимым перечнем параметров (ЧСС, ЧД, температура, сатурация, АД) имеется только 2, при норме 6 без учета анестезиологических мест.

Стоимость пребывания и лечения 1 дня в ОАИТР составляет 381 000 бел. рублей, из них на медикаменты и расходные материалы потрачено - 48 000 и 23 000 соответственно. Таким образом, процент затрат только на лечение составил - 18, 6% от общего количества затрат. Это соответствует мировым тенденциям по затратам на лечение в отделениях интенсивной терапии.

Отделение реанимации и интенсивной терапии детской инфекционной клинической больницы г. Минска

Клиническая больница имеет 620 детских коек (14 отделений). Оказывает специализированную медицинскую помощь детям с различными острыми инфекционными заболеваниями. В отделении реанимации и интенсивной терапии развернуто 12 коек. Имеется достаточно лечебной и вспомогательной площадей для обеспечения нормальной работы отделения (палаты-боксы, ординаторская, комната для среднего медперсонала, старшей сестры и заведующего, подсобные помещения для обработки аппаратуры и др.). Штатное расписание отделения соответствует приказу МЗ РБ. На имеющихся врачебных ставках работает 10 физических лиц (74% - укомплектованность), из которых 6 врачей имеют различные категории, что составляет 60% имеющих квалификационную категорию. Укомплектованность средним медперсоналом выше и составляет 90%.

За 2005 год в отделении пролечено 719 больных, из них 67 - находились на искусственной вентиляции легких (9, 3% от пролеченных больных). Умерло 19 детей, из которых 9 - дети в возрасте от месяца до года и 10 - старше года, т. о. летальность по отделению составила 2. 6%. Средняя продолжительность нахождения в отделении составила 5, 1 к/дня. Занятость койки составила 305 день в году. Удельный вес детей с различной нозологией распределился следующим образом: ОРВИ - 30%, ОКИ, пневмонии и нейроинфекции по 10%. Обеспеченность аппаратурой, особенно аппаратами ИВЛ недостаточна (5 аппаратов при 12 койках), обеспеченность другим специальным оборудованием (мониторы, система подачи медицинских газов, дозаторы лекарственных веществ) крайне недостаточна. Учитывая специфику расположения палат отделения (палаты-боксы), необходима центральная мониторная станция, с общими мониторами наблюдения на сестринских постах, а также в ординаторской.

Общая стоимость 1 дня пребывания и лечения в отделении без учета затрат на лабораторные исследования, составляет 436. 400 бел. рублей. Расходы на медикаменты и расходные материалы составили 47 800 и 87 500 бел. рублей соответственно. На общеклинические лабораторные исследования в день тратится 40 000 бел. рублей, на бактериологические - 31 500 бел. рублей. Таким образом, процесс диагностики и лечения в день обходится клинике в 206 000 бел. рублей.

Отделение детской нейрореанимации и интенсивной терапии 9 клинической больницы г. Минска

Клиническая больница обслуживает взрослое население и имеет 1 200 коек. Имеется детское нейрохирургическое отделение на 40 коек, которое оказывает специализированную медицинскую помощь детям с патологией центральной нервной системы. В отделение госпитализируются дети со всей республики с врожденной и приобретенной патологией ЦНС, «требующей» хирургической коррекции. В отделении нейрореанимации имеется 6 коек, достаточно лечебной и вспомогательной площадей для обеспечения нормальной работы отделения (2 палаты, реанимационный зал, ординаторская, комната для среднего медперсонала, старшей сестры и заведующего, подсобные помещения для обработки аппаратуры и др.).

Штатное расписание отделения соответствует приказу МЗ РБ. В отделении на имеющихся врачебных ставках работает 5 физических лиц (80% - укомплектованность), из которых все врачей имеют различные квалификационные категории, что составляет 100%. Укомплектованность средним медперсоналом меньше и составляет 65%.

За 2005 год в отделении пролечено 225 больных, из них 87 - находились на искусственной вентиляции легких (39% от всех больных). Это наибольший процент пациентов, которым потребовалась ИВЛ, среди всех детских ОИТР города. Умерло 11 детей, из которых новорожденных - 1, дети в возрасте от 1 месяца до года - 2, и старше года - 8, т. о. летальность по отделению составила 4, 8%. Анализ летальности показал, что умершие вошли в т. называемую «неуправляемую группу летальности», т. е. травмы, не совместимые с жизнью, врожденные пороки развития. Средняя продолжительность нахождения в отделении составила 5, 7 к/дня. Занятость койки составила 208, 3 дня в году. Основные нозологические группы составили дети с патологией ЦНС и травмами - 86%. Проведено 447 анестезиологических пособий, из которых эндотрахеальных - 278 (или 62% от общего количества). Экстренных - 20, плановых - 427. Осложнений анестезии по отчетам не отмечено.

Оборудование в настоящее время старое, в недостаточном количестве, что не соответствует приложению 10-4 приказа № 184 от 5 октября 1992 года «О дальнейшем совершенствовании службы детской анестезиологии и реанимации». Так, при необходимых 6 аппаратах ИВЛ имеется лишь 2. Мониторные системы устаревшие, нет возможности измерения «прямого артериального давления». Анестезиологическое место - 1, оснащено современным наркозно дыхательным аппаратом. Монитор необходимо менять из-за 100% амортизации и несоответствия необходимых и имеющихся параметров измерения.

Затраты 1 дня пребывания и лечения без учета лабораторных исследований, рентген- и прочих, составляют 283 800 бел. рублей, из них 97 700 израсходовано на медикаменты и расходные материалы, что составило 34, 4% от общей суммы затрат.

Отделение анестезиологии и реанимации Детского хирургического центра 1 клиники г. Минска

Отделение развернуто на 16 коек и круглосуточно оказывает квалифицированную анестезиолого-реанимационную помощь детям республики и города с различной врожденной и приобретенной хирургической, в том числе острой, и неотложной педиатрической патологией. Центр имеет 3 отделения, всего 135 хирургических коек. Штатное расписание соответствует приказу, но не соответствует нынешним условиям работы. Это связано с тем, что после перевода 40 коек отделения детской кардиохирургии в РНПЦ «Кардиология», ДХЦ остался без круглосуточного анестезиологического (врачебного и сестринского) поста, так как данный пост развертывается при наличии 150 хирургических коек. Таким образом, для создания этого поста (абсолютно ясно, что он необходим для оказания круглосуточной помощи), выделены ставки из врачебных отделенческих, что уменьшило количество врачебных постов в реанимации.

В 2005 году в АРО ДХЦ пролечено 629 больных, из них на ИВЛ было 213 (или 34% всех пролеченных больных). 25-35% больных имели различные пороки развития (ЖКТ, респираторного тракта), 20% - дети с острыми хирургическими заболеваниями. Имеется четкая тенденция увеличения удельного веса детей младшей возрастной группы (новорожденные и дети до 1 года). Их процентное соотношение увеличилось и составило 43% от общего числа пролеченных больных.

Умерло в отделении 25 детей, летальность составила 3. 9%. Наибольший процент умерших составили новорожденные с множественными врожденными пороками развития (21 ребенок - 84% от умерших), 4 - старше года, также с пороками развития ЖКТ.

В отделении существует 7 анестезиологических мест: рентген - и эндоскопический кабинеты, 5 операционных, перевязочные кабинеты в отделениях. За истекший год выполнено 4460 анестезиологических пособия, из которых 1718 - эндотрахеальные (или 38%). Экстренных анестезиологических пособий за 2005 год выполнено 2124, при этом нагрузка на дежурного анестезиолога составила 6 анестезий в сутки. Осложнений анестезии отмечено в 15 случая (рвота, ларингоспазм, наджелудочковая тахиаритмия). Это составило 0, 33% от общего количества анестезий. По данным иностранных источников - 0, 5-1%. Летальных исходов, связанных с аенстезиологическим пособием не было.

Затраты 1 дня пребывания и лечения без учета лабораторных исследований, рентген- и прочих, составляют 202 800 бел. рублей

Исходя из специализации и выполняемых задач стационара, в реанимационных отделениях проходят лечение дети с различной патологией. Так, в АРО ДХЦ в целом 25-35% больных имели различные пороки развития (ЖКТ, респираторного тракта), 20% - дети с острыми хирургическими заболеваниями, 15% - дети с осложнениями после предыдущих этапов лечения. В ОИТР 3-й детской клинической больницы 30% пролеченных детей составили дети различными отравлениями, 30% - с пневмониями, бронхитами, бронхиальной астмой, 10% - после операций по поводу ЛОР патологии. В ОИТР 4-й детской клинической больницы наибольший удельный вес имели дети после офтальмологических операций - 45%, дети с отравлениями - 25%, дети с пневмониями, бронхитами, бронхиальной астмой - 20%. В нейрореанимационном детском отделении 9 ГКБ основную часть составили дети после нейрохирургических операций (65%). В отделение реанимации детской инфекционной клинической больницы удельный вес детей с различной нозологией распределился следующим образом: ОРВИ - 30%, ОКИ, пневмонии и нейроинфекции по 10%. Наибольшая летальность отмечается в детском отделении нейрореанимации 9-й клинической больницы, что связано с травмами, несовместимыми с жизнью. Во всех ОИТР города в структуре летальности по нозологии 60-65% составляют дети с множественными врожденными пороками развития.

Данные основных показателей деятельности за 2005 год представлены в таблице.

Таблица 1

Показатели деятельности анестезиолого-реанимационных отделений детских учреждений здравоохранения города Минска за 2005 год

За период с 1997 по 2005 год через отделения интенсивной терапии и реанимации проходило ежегодно более 3000 - 3500 детей. В 2005 году лечилось 3602 пациентов. Средний срок пребывания в детских ОИТР городских учреждений здравоохранения увеличился и составил 6. 2 дня, пределы колебаний от 3. 3 в 4-ой ДГКБ до 6. 1 в АРО ДХЦ, что связанно с различной степенью тяжести пациентов, находящихся в ОИТР и спецификой патологии этих отделений. Сводная таблица основных показателей работы отделений представлена ниже.

Таблица 2

Показатели деятельности и укомплектованность кадрами ОАИТР детских учреждений здравоохранения города Минска за период с 1997 по 2005 годы

Летальность детей первого года жизни составляла 70 и более процентов в 1997 году. В настоящее время этот показатель равен 60% всей летальности отделений, что совпадает с общереспубликанскими показателями за 2005 год. Это совпадение отражает диаграмма, представленная в приложениях (рис. 2). Основной причиной летальности в данной группе являлись состояния, возникающие в перинатальном периоде, а также множественные врожденные пороки развития и в том числе - врожденные пороки сердца, т. о. около 75% причин смерти связано с данными нозологиями. Эти данные также совпадают с общереспубликанскими, если сравнивать со структурой младенческой смертности. Министр здравоохранения республики Беларусь в своем ежегодном докладе отметил, «что наибольший удельный вес приходится на состояния перинатального периода и врожденные аномалии, формирующие 70% младенческой смертности».

Количество педиатрических коек реанимации и интенсивной терапии города Минска за период с 1997 по 2005 годы менялось. Так максимальное количество (85 коек) было в 2000-2003 годах, когда АРО ДХЦ имело 19 коек, а ОИТР 7 клинической больницы на 30 коек входило в ведение КЗ МГИ. В связи с реорганизацией и созданием детского кардиохирургического центра при РНПЦ «Кардиология» и РНПЦ «Мать и дитя», количество городских педиатрических реанимационных коек сократилось. На 1. 01. 2006 года их количество составило 61 койку. Вероятно, эта реорганизация в масштабах нашей страны оправдана, т. к. в настоящее время эти отделения относятся к 4 уровню оказания специализированной помощи детям, и их финансирование определяет МЗ Республики Беларусь.

Согласно приказу МЗ РБ № 184, для обеспечения постоянной готовности к немедленному приему и качественному лечению реанимационных больных, а также соблюдению санитарно-эпидемического режима, оптимальным считается показатель среднегодовой занятости койки равный 240-260 дням в году. Рост данного показателя говорит вероятнее всего о нерациональном использовании «дорогостоящей» реанимационной койки, особенно если летальность в отделении составляет менее 1%, а количество детей, находившихся на ИВЛ - менее 20%. Данный показатель по ОИТР города самый высокий в ОИТР 3 ДГКБ, где пролечено в 2005 году 888 детей, при уровне летальности 0. 1%. Таким образом, косвенно можно судить о тяжести пролеченных там больных.

Отмечается стойкое снижение показателей летальности в городских отделениях реанимации и интенсивной терапии. За 9 лет летальность по отделениям реанимации и интенсивной терапии снизилась с 5, 9 до 1, 8%. Это связано со многими факторами: реструктуризация и специализация коечного фонда детских ОИТР, в результате чего часть коек «вышла» из подчинения КЗ МГИ, относительно стабильным и квалифицированным врачебным составом ОИТР, постепенным дооснащением ОИТР необходимым, хотя пока в недостаточном количестве оборудованием.

Общее количество анестезиологических пособий за анализируемый период по городу остается достаточно высокими и это притом, что здесь не учитывались анестезии, выполненные в Республиканских Центрах, за исключением Центра детской хирургии. Обращает на себя внимание закономерное увеличение эндотрахеальных наркозов - 31. 8% от всех видов анестезиологического пособия, что является характерным и для мировой анестезиологии, так как эндотрахеальная анестезия у детей наиболее безопасна. В динамике этот процент вырос с 21 до 37, 5.

Таблица 3

Соотношение эндотрахеальных анестезий к общему количеству наркозов с 1997 по 2005 году

Уровень анестезиологических осложнений как всегда остается несколько ниже общеевропейских показателей (0. 33% от общего количества анестезий), что, скорее всего, связанно с неполным их учетом. «Анестезиологических» причин смерти не наблюдалось. К остальным осложнениям, относящимся к числу анестезиологических, относятся ларингоспазм, рвота и брадикардия, которые не привели к развитию других, более тяжелых и грозных осложнений.

Укомплектованность врачебным и медсестринским составом на анализируемый период отражает таблица №4.

Табл. 4

Как видно из таблицы, укомплектованность врачами выросла с 1997 по 2005 год на 8% и составила в среднем в педиатрических ОИТР города 75%. Укомплектованность медицинскими сестрами за 9 лет выросла с 65, 7% до 80%, и это несмотря на текучесть кадров среднего медицинского персонала.

В комплексную оценку деятельности отделений обязательно входят такие показатели, как процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, выявление внутрибольничных осложнений и инфекций, количество обоснованных жалоб. Этих данных найти не удалось, и поэтому оценка работы отделений остается не достаточно полной. Однако, на мой взгляд, такой показатель, как число и типы расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов не совсем уместны, так как в процессе лечения принимают участие не только реаниматологи, а и врачи других специальностей, исходя из специализации стационара. И умирают пациенты в ОИТР, а вот наличие «анестезиолого-реанимационных» осложнений (например - внутрибольничная инфекция, флебиты, гнойные трахеобронхиты, пневмонии, сепсис, и другие) должны регистрироваться и обязательно учитываться при анализе деятельности отделений с целью выявления причин возникновения и пути их устранения.

ОБЩЕМИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И ПРОБЛЕМЫ ОТДЕЛЕНИЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Коечный фонд отделений реанимации и интенсивной терапии

В нашей стране коечный фонд и штатное расписание отделений рассчитывается на основании мощностей больниц, исходя из приказа Министерства Здравоохранения Республики Беларусь № 184 от 5 октября 1992 года «О дальнейшем совершенствовании службы детской анестезиологии и реанимации», в котором содержится также 10 приложений. Имеется также другие документы: «О мерах по дальнейшему совершенствованию анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в Республике Беларусь» № 20 от 9. 02. 1993 г. ; «О дальнейшем совершенствовании токсикологической службы в Республике Беларусь» № 261 от 15. 10. 1993 г., а также ряд других приказов и положений, регламентирующих работу анестезиолого-реанимационных отделений.

Данный приказ комплексно устанавливает задачи отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также утверждает необходимый перечень технического оснащения и лекарственных препаратов, начиная с палат интенсивной терапии, заканчивая высоко - специализированными ОИТР. В приказе отражено техническое оснащение одного реанимационного места (койки) в отделении, а также штатное расписание вспомогательных служб, в частности лабораторной, без которой ОИТР не могут грамотно и в полном объеме осуществлять лечение больных в критическом состоянии. В положениях к приказу устанавливается создание консультативно-реанимационных бригад, работающих по принципу «на себя» и транспортирующих при необходимости пациентов в тяжелом состоянии на более «высокий» уровень оказания специализированной помощи.

Расчет необходимого количества реанимационных коек проводится в разных странах по-разному. Например, в США, это количество приблизительно составляет 200 коек на 100 000 детского населения или отводится не менее 2% всего коечного фонда госпиталя, и рассчитывается также исходя из целесообразности создания отделений реанимации и интенсивной терапии. За последние 10 лет этот процент значительно вырос и составляет от 8 до 13% коечного фонда детского госпиталя.

Основные штатные должности (врачи и медицинские сестры отделений реанимации и интенсивной терапии) рассчитываются исходя из утвержденных реанимационных коек, а врачи-анестезиологи и медицинские сестры-анестезисты - исходя и количества хирургических коек. В Европе и США подобные должности устанавливаются по такому же принципу, но из-за большего количества степеней квалификации и соответственно возлагаемой ответственности за лечение, количество медицинских сотрудников отличается от такового в нашей стране. Если в США в педиатрическом специализированном отделении интенсивной терапии 1 медицинская сестра «курирует» одного пациента, то в Республике Беларусь это соотношение составляет 1: 2. Кроме того, за рубежом в лечении этого же пациента принимают участие такие медицинские работники среднего звена, как респираторный техник, специалист по физиотерапии, нутрициолог. Количество врачей в ОИТР меньше, часть их функциональных обязанностей возложено на врачей-резидентов или квалифицированных медицинских сестер.

Отделения детской реанимации, как правило, высоко специализированы и существуют как неонатальное реанимационное отделение, кардиохирургическое, общепедиатрическое, отделение неотложной педиатрии. В мировой практике работы отделений детской реанимации и интенсивной терапии отмечается устойчивая тенденция к формированию и развитию высоко специализированных ОИТР, что сейчас осуществляется и в нашем государстве (ОАИТР детского кардиохирургического центра РНПЦ «Кардиология», неонатальное ОИТР РНПЦ «Мать и дитя» и др.).

Материально-техническое обеспечение и затраты в ОИТР

Для многих понятие «интенсивная терапия» равнозначно «дорогой терапии». Бесспорно, помощь в критических условиях стоит дорого, ведь в странах Запада расходы на такое лечение составляют в среднем тысячи долларов в день. На 10% клинических коек, используемых для интенсивной терапии, расходуется почти 1/3 всех затрат стационара. Поразительно, что затраты на эти цели приближаются к 1-2% валового национального дохода. При тенденции к большей доле амбулаторного лечения, больницы станут менее крупными, и доля коек, предназначенных для лечения критически больных пациентов, еще больше возрастет.

Первый шаг по пути улучшения качества лечения и снижения затрат состоит в том, чтобы назначить компетентного и опытного лидера - заведующего отделением, преданного делу обеспечения высококачественной помощи. Руководитель, формально относящийся к делу, не вовлеченный во внутреннюю повседневную работу ОИТ и не интересующийся ею, - чрезвычайно «дорогостоящий» работник в смысле прямой компенсации расходов и потерянных возможностей ОИТ.

Руководитель отделения играет важнейшую роль в обеспечении бесперебойного поступления больных, их выписки, транспортировки, в установлении стандартных формальностей и процедур, а также в подборе компетентной и хорошо работающей бригады. В идеале, снижение затрат - это побочный продукт улучшения качества и эффективности.

Чтобы гарантировать наличие в ОИТР ресурсов, необходимых для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, при возможно минимальных затратах должны быть установлены критерии для поступления и выписки пациентов. Эти критерии должны свести к минимуму число «необязательных» госпитализаций и длительность пребывания в ОИТР. Помещение в такое отделение только для наблюдения, во время которого специфической интенсивной терапии не проводится, является, вероятно, наиболее расточительным. Находясь в состоянии, не связанном с серьезным риском, такие пациенты все же потребляют существенные ресурсы и блокируют доступ в ОИТР для тяжелобольных. Хотя первая группа тоже нуждается во внимательном наблюдении, она не должна занимать койки, предназначенные для тех, кому требуется интенсивное лечение. Кроме того, ясно, что пациенты с низким риском не получают пользы от лечения в ОИТ, потому что их прогноз и без того благоприятен. Более того, имеется достоверно больший риск инфицирования таких пациентов в сравнении пациентами не реанимационных отделений.

Большинство из этой группы составляют пациенты после операции в стабильном состоянии и пациенты с нетяжелыми отравлениями лекарственными препаратами. Интересно, что наибольшее снижение затрат не всегда достигается лечением пациентов вне ОИТР. Раннее поступление тяжелых больных с ухудшающимся состоянием может предотвратить дорогостоящие осложнения. Например, отсрочка перевода в ОИТР ребенка с тяжелой пневмонией или бронхиолитом до тех пор, пока у него не наступит остановка дыхания и сердца, - недопустимая тактика, которая закончится большими затратами, ибо потом придется бороться с многочисленными осложнениями. Аналогичным образом, преждевременная выписка из ОИТР может закончиться «обратным скачком», часто требующим длительного лечения или имеющим фатальный исход. Кроме того, имеются случаи, когда пациенты, не требующие применения технических средств, которыми располагают ОИТР, поступают туда для интенсивного ухода или устранения болевого синдрома. Рациональным было бы оснащение послеоперационных палат в обычных отделениях аппаратурой и персоналом.

Развитие современных технологий в интенсивной терапии (ИТ), которое началось более 50 лет назад, значительно изменило подходы к лечению тяжелых больных, а также к профилактике тяжелых расстройств гомеостаза в результате заболевания. Интенсивная терапия критических состояний является важной составляющей эффективности всего здравоохранения. В то же время, улучшение исходов интенсивной терапии, связанное с использованием новейших технологий, приводит к повышению стоимости лечения и зачастую к неспособности даже высокоразвитых стран обеспечить расходы здравоохранения не только на лечение, но и на содержание больных, выписанных из стационара после проведенной ИТ.

Стоимость интенсивной терапии.

Несомненные успехи лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) повлекло за собой увеличение числа коек ИТ во многих странах. В настоящее время количество коек интенсивной терапии в клиниках США достигает 50 000, что и привело к появлению термина «эпидемия интенсивной терапии». Затраты на поддержание ОРИТ в развитых странах постоянно увеличиваются и плохо поддаются контролю со стороны общества. Так, в США на ИТ тратится примерно 2% валового национального продукта. В Нидерландах на проведение ИТ расходуется 2, 5% бюджета здравоохранения, в Англии - 1%. Стоимость ИТ реально составляет в среднем приблизительно 3% общего бюджета английской больницы. Затраты на лечение одного выжившего больного в 6-7 раз выше, чем стоимость лечения в обычном отделении. Затраты на лечение больного в ОРИТ значительно возрастают при необходимости протезирования утраченных функций (гемодиализ, длительная искусственная вентиляция легких и др.). Так, стоимость проведения искусственной вентиляции легких в ОРИТ (Великобритания) составляла в среднем 399 фунтов стерлингов в день на одного больного, а у больных, находящихся на длительной ИВЛ, стоимость увеличивалась до 726 фунтов стерлингов.

Постоянно возрастающие в большинстве стран Европы и Америки расходы на проведение ИТ вызывают беспокойство организаторов здравоохранения, страховых компаний и общества в целом. Это обусловлено

отсутствием возможности объективного контроля над использованием финансовых средств в ОРИТ. Нередко стоимость лечения в ОРИТ зависит не от тяжести состояния больного, а от вида больницы и ОРИТ, где находится больной. В этой ситуации очевидна роль экономики здравоохранения и стандартизированного подхода к оказанию помощи на интенсивном этапе лечения с максимальной пользой для больного и общества. В нашей стране в условиях финансового дефицита проведение интенсивной терапии требует тщательного анализа и разработки определенных «правил» - стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения. Большинством авторов, занимающихся этой проблемой, подчеркивается необходимость системного подхода на основе принципов доказательной медицины. Структура основных затрат в ОРИТ такова: оплата труда персонала, снабжение оборудованием и расходными материалами, протезирование утраченных функций (искусственная вентиляция легких, диализ, проведение парентерального питания) и медикаментозное обеспечение. При анализе затрат на проведение ИТ за рубежом было показано, что на заработную плату персонала расходуется 45-60%, на поддержание утраченных функций - 22-25%, на снабжение и оборудование - 15-20% и 5-10% на лекарства. Несмотря на относительно низкий процент затрат на лекарства за рубежом, фармацевтические расходы тщательно анализируются, и наибольшее внимание руководителей здравоохранения направленно на обоснованность использования лекарственных препаратов при проведении интенсивной терапии.

Оценка эффективности и качества интенсивной терапии.

При оценке эффективности и качества интенсивной терапии возникают большие сложности, связанные в первую очередь с выбором критериев оценки. Некоторые исследователи рекомендуют использование следующих показателей, которые могут демонстрировать количественный результат интенсивного лечения больных: летальность, количество дней пребывания в ОРИТ и больнице в целом, затраты на лечение. Анализ летальности является наиболее простым и наглядным. Однако для оценки качества проведения ИТ этот показатель вряд ли будет приемлемым в силу многих причин и далеко не медицинского характера. Влияние качества ИТ на заболеваемость, по-видимому, касается осложнений, возникших при проведении интенсивной терапии и в связи с интенсивной терапией. Качество жизни больного, выписанного из стационара после проведения интенсивной терапии, может служить показателем ее эффективности. Например в США, ежегодно из отделений ИТР выписываются более 11 000 инвалидов, причем часть из нуждается в домашней ИВЛ. Длительность пребывания в ОРИТ является основным количественным показателем работы отделения. На этот показатель, в первую очередь, влияет тяжесть состояния больного, которая должна оцениваться по единой общепринятой в данном регионе, а лучше во всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в ОРИТ влияют факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и больницы в целом. Этот показатель может использоваться для сравнения деятельности однотипных отделений.

Основной вопрос, всегда волнующий организаторов здравоохранения, связан с влиянием качества интенсивной терапии на летальность. Хотя и принято считать, что методы интенсивной терапии постоянно совершенствуются, данных, документирующих прямую клиническую пользу от использования новейших технологий в ОРИТ, недостаточно. Кроме того, не получено достоверных фактов, свидетельствующих, что интенсификация работы ОРИТ приводит к снижению летальности в целом по стационару. Все чаще вопросы рентабельности ИТ являются предметом дискуссий во многих странах. Очевидно, что без оценки эффективности и качества интенсивной терапии, в том числе влияния ее на качество жизни, ответ на этот вопрос остается открытым. Вопросы эффективности интенсивной терапии, контроля объема и качества помощи остаются нерешенными и требуют особого подхода с учетом особенностей национальной системы здравоохранения. Чтобы обеспечить достоверную информацию относительно эффективности и качества терапии, результаты должны быть сопоставимы с учетом профиля ОРИТ, вида лечебного учреждения, контингента больных и т. д. В настоящей ситуации важно взвесить клинические результаты и конкретную стоимость интенсивной терапии у данного больного, поскольку тяжесть заболевания и финансовые затраты на этого больного не всегда имеют одинаковое соотношение. Точная оценка затрат на проведение ИТ довольно сложна. В мире не существует каких-либо правил или установленного порядка проведения подсчета затрат. Типичные для ОРИТ исходы лечения не подходят для обычного анализа типа стоимость/эффективность.

Экспертиза в реанимационно-анестезиологической практике.

Обсуждаемые за рубежом вопросы, касающиеся эффективности и качества интенсивной терапии, стоимости затрат и возможности их контроля, защиты профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога становятся актуальными и для нашего здравоохранения. Очевидно, что результат ИТ должен устраивать и больного, и общество в целом, которое в современных условиях стало менее толерантным к ятрогениям, более образованным в вопросах медицины вообще и интенсивной терапии в частности.

В США все началось с того, что адвокаты стали обращать внимание на анестезиологические осложнения, связанные с врачебными ошибками. Это повлекло за собой астрономическое увеличение стоимости страхования профессиональной деятельности анестезиологов. Было показано, что человеческий фактор играет главную роль в предотвращении ошибок. Видимо, этим анестезиология-реаниматология отличается от других разделов медицины и становится похожей на другие комплексно-технологические процессы, например на авиацию. По данным Cooper, 50-70% ошибок при проведении анестезии можно было избежать. В США от врачебных ошибок умирают 44 - 98 тысяч больных ежегодно. Истинный масштаб вреда, причиняемого в наших больницах, никто не знает. Вопросы экспертизы в реанимационно-анестезиологической практике в мире практически не разработаны, ввиду сложности методологии экспертизы. При оценке качества проведения интенсивной терапии и анестезиологического пособия возникает целая серия вопросов, наиболее важными из которых являются: определение предмета экспертизы, методология и технология экспертизы, организация института экспертов. Создается впечатление, что оценка качества анестезиологического пособия проще, чем качества интенсивной терапии. Действительно, если во время операции или диагностической процедуры, а также в ближайшем посленаркозном периоде не отмечались осложнения, связанные с проведением анестезии, то качество анестезиологического пособия «хорошее». Это очень упрощенный подход, не подлежащий количественной оценке. Возникает необходимость использования единой классификации осложнений анестезиологического пособия. Встречаются случаи низкого качества анестезии без возникновения осложнений в данном случае и наоборот, когда осложнения возникают в случаях, не связанных с ошибками персонала.

Впервые экспертиза качества анестезии была проведена в Великобритании для выявления поправимых факторов анестезии, недостатков профессиональной подготовки, совершенствования методик анестезии. Почти двадцатилетний опыт экспертизы в анестезиологической практике позволил выявить некоторые ее недостатки: случайный характер, отсутствие взаимодействия с патолого-анатомической службой, другими специалистами, экспертами страховых компаний, экспертиза не имеет обратной связи и не может повлиять на улучшение результатов, не носит образовательный характер (из 90% выявленных осложнений разбирается лишь 20%). Вопросы экспертизы в интенсивной терапии активно обсуждаются в Шотландии. В Шотландии были созданы группы аудита в рамках ассоциации в отдельных госпиталях. Эти группы разработали стандарты, благодаря которым появилась национальная система оказания неотложной помощи. Экспертиза дала возможность выяснить потребность в койках ИТ и определить эпидемиологию реанимационной патологии, а применение оценочных систем-шкал позволило сравнивать результаты интенсивной терапии в различных госпиталях. Аудит в интенсивной терапии показал свою эффективность не только с организационной, но и с клинической точки зрения. В то же время были выявлены определенные недостатки, связанные со случайным характером экспертизы и отсутствием системного подхода к реанимационной патологии.

Стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии.

Необходимость стандартизации оказания помощи на интенсивном этапе лечения обусловлена дефицитом времени для принятия оптимального решения в условиях высокого риска развития неблагоприятного исхода и высокой стоимости интенсивной терапии. Основная цель стандартных протоколов в интенсивной терапии - это создание высокоэффективной системы отношений, гарантирующей пациенту, находящемуся в критическом состоянии, оказание наиболее качественной медицинской помощи, а врачу - право отстаивать ту или иную позицию в диагностике и лечении, опираясь на документально закрепленные нормы принятия решений и действий в критической ситуации. Оценка качества и эффективности ИТ невозможна без использования стандартов. Стандарты могут устанавливаться на уровне больницы, региона, страны и утверждаться соответствующими руководящими органами здравоохранения. Эти утвержденные «правила» не должны спускаться сверху, а должны разрабатываться и совершенствоваться самими профессионалами, проходить экспертизу профессиональной ассоциации и, только после независимой оценки, утверждаться органом управления здравоохранением. Работа по стандартизации позволяет приблизиться к более объективной экспертизе и оценке деятельности больницы. Администрация УЗ и органов управления здравоохранением получают действенный рычаг для совершенствования отдельных служб, участвующих в интенсивной терапии, и контроля над качеством работы этих служб. Вместе с тем стандарты стимулируют руководителей здравоохранения всех уровней к соответствующему кадровому, материальному, техническому и прочему обеспечению ОИТР.

Таким образом, принятый стандарт делает организатора здравоохранения участником процесса ИТ. В основе организационных и методических принципов стандартизации лежит системный подход, который базируется на принципах доказательной медицины. Стандарты становятся важной проблемой современной медицины. От стандартизации выигрывают больные, врачи, организаторы здравоохранения, государство. Этот процесс имеет свои преимущества и недостатки. Главное достоинство - это возможность проанализировать результаты действий. Главный недостаток - это связывание инициативы, ограничение творчества, универсализация работы. С другой стороны, универсализация является достоинством, особенно в условиях дефицита времени для принятия решений. Это повышает безопасность больного, поскольку деятельность врача в критической ситуации становится последовательной и рациональной. Однако даже самые совершенные стандарты не могут предусмотреть всех ситуаций, которые встречаются в ИТ. Если это будет сделано, то это уже не стандарт, а руководство, которое преследует другие цели. Стандарт - это не подробное и полное руководство к действию, а подсказка. Принципиальное отличие стандарта от инструкции в том, что стандарт требует определенной квалификации специалиста и постоянного анализа своей работы. По утвержденному определению, «Стандарт - это нормативный документ, разработанный на основе согласия, характеризующегося отсутствием возражений по существенным вопросам у большинства заинтересованных сторон, принятый и утвержденный признанным органом». Выделенные в этом определении места имеют принципиальное значение и позволяют разрабатывать стандарты сообществом специалистов (например, ассоциацией, инициативной группой и т. п.), а утверждать их в зависимости от уровня, начиная от главного врача больницы - и до министра здравоохранения. Стандарты в ИТ основаны на синдромном подходе как наиболее совершенном на интенсивном этапе лечения. Синдром в интенсивной терапии - это явление неспецифическое, часто бывающее следствием различных по этиологии состояний, жизнеугрожаемое и требующее немедленных действий со стороны врача. Недаром Г. А. Рябов назвал синдромологию философией медицины критических состояний. Необходимость экстренных конкретных действий при критических для пациента состояниях отодвигает нозологический принцип на второй план.

Роль врача в ОИТР

Врачи, работающие в ОИТ, должны быть опытными, высококвалифицированными и способными к обучению среднего медицинского персонала. В ОИТР возникает широкий круг жизненно важных проблем и применяется сложная технология, о которых средний медицинский персонал имеет ограниченное представление. Известные на сегодня исследования ограниченного масштаба показывают, что закрытое отделение и присутствие квалифицированного штатного врача - специалиста по интенсивной терапии уменьшают длительность пребывания пациентов, летальность и затраты. Причины таких выводов неясны, но, вероятно, обусловлены несколькими факторами. Во-первых, врачи ОИТР находятся на своем месте и имеют определенный опыт, позволяющий им ожидать и предвидеть серьезные проблемы прежде, чем они станут опасными или фатальными для жизни. Например, замеченное у постели пациента небольшое увеличение давления в дыхательных путях и умеренное снижение насыщения крови кислородом или артериального давления свидетельствуют о вероятности пневмоторакса, который может быть успешно устранен намного раньше, чем он приведет к серьезному ухудшению состояния больного. Во-вторых, квалифицированный специалист обеспечивает важную стандартизацию лечения пациентов. Если каждому пациенту назначается своя схема, результаты не всегда прослеживаются, и в некоторых случаях терапия оказывается неэффективной. Обычно существует наилучшее лечение для «среднего» пациента. Кроме того, есть основания утверждать, что с течением времени добросовестный врач ОИТР становится более последовательным в лечении того или иного пациента. Осведомленность о том, какая терапия в последнее время была успешной или, наоборот, потерпела неудачу, ведет к более эффективной и менее дорогостоящей помощи. В условиях, когда быстро сменяются пациенты и медицинский штат, важно тщательно формулировать принципы и порядок работы отделения. Это позволит поддержать качество помощи на должном уровне.

Наконец, некоторые, хотя и немногочисленные, данные свидетельствуют о меньшей вероятности того, что штатный врач-специалист по интенсивной терапии, находясь на месте, будет прибегать к помощи многих, не всегда необходимых консультантов. Излишние консультации могут быть бесполезными и потенциально опасными, когда лечение направляется врачом, руководствующимся консультациями. В этом случае возможны многочисленные, часто избыточные, диагностические исследования. Хуже, когда лечебные задачи консультантов не совпадают, или когда один консультант пренебрегает рекомендациями и идеями другого. В этой ситуации предписываются конкурирующие или потенциально вредные комбинации. Только один опытный врач с привлечением необходимых консультантов должен принимать решения и направлять лечение. Лучше всего, если эту функцию, как и существенную функцию общения с врачами, которые продолжают лечение пациента вне больницы, выполняет врач - реаниматолог. В силу особенностей ОИТР решения должны приниматься быстро и в отсутствие исчерпывающей информации. Опыт этого специалиста в напряженной обстановке ОИТР и при неизбежных диагностических сомнениях помогает обеспечивать больший уровень комфорта и избегать излишних консультаций, диагностических исследований и ненужной терапии.

Бригадный подход к лечению

В качестве примеров можно привести - отсутствие возможности для «снятия» с респиратора, потому что пациенту вводят миорелаксанты или у него не удален зонд для кормления. Единственное решение таких проблем состоит в том, чтобы назначить старшего врача, совместно со всеми сотрудниками ОИТР выполняющего тщательно разработанный план. Один из хороших способов это сделать - требовать участия в ежедневных обходах всех членов медицинской бригады (врачей, медсестер, специалистов по респираторной терапии, физиотерапии), которые должны анализировать новые проблемы больного по мере их возникновения и функции основных жизненно важных органов и систем, а также обсуждать диагностическую информацию, полученную после предыдущего дня, и ее значение. Нужно договориться об изменении терапии (не только о том, что делать, но и о том, в каком порядке ее выполнять, с планами на случай непредвиденных обстоятельств). Необходимо согласовать вопрос о том, какие сведения сообщать семье и направившим больного врачам, и проработать планы перевода или выписки пациента. Все эти шаги дают основания считать, что члены бригады будут успешно трудиться в одном направлении. Этот совместный процесс предоставляет лечащему врачу наибольшую информацию, на основе которой он принимает решения; а главное его преимущество состоит в том, что весь персонал становится более сплоченным, образованным, испытывает удовлетворение от работы и уважение друг к другу.

Получение диагностических изображений обходится недешево, поэтому сокращение числа рентгеновских снимков и их оценки может резко повлиять на расходы. Эта экономия может быть достигнута несколькими способами:

а) отказом от выполнения не обязательных рентгеновских снимков, сделанных передвижной аппаратурой, которые по существу всегда бесполезны из-за слабого технического качества (например, снимки синусов и костей) ;

б) для пациентов в стабильном состоянии - сокращением частоты «рутинных» снимков, особенно снимков грудной клетки, сделанных передвижной аппаратурой;

в) если существует два варианта, сопоставимых по качеству и стоимости, - выбором того, который может быть сделан внутри ОИТ;

г) оптимизацией планов с тем, что бы свести к минимуму число перевозок пациента в отделение рентгенологии;

д) использованием необходимых поездок в отделение рентгенологии как возможностью заменить более высококачественными изображениями менее качественные, сделанные передвижными аппаратами;

е) когда диагностическое исследование выполняется набором снимков, они должны интерпретироваться немедленно с тем, чтобы добавочные проекции, дополнительные изображения или терапевтическое вмешательство можно было бы осуществить без второго посещения рентгенологического отделения. Это делает обязательным присутствие врача, принимающего решение. В целом снимки грудной клетки передвижным аппаратом - наиболее частая и дорогостоящая рентгенографическая процедура для большинства больных ОИТ. Если не установлен порядок получения диагностических изображений, то большинству пациентов ОИТ каждый день делается один - два рентгеновских снимка передвижным аппаратом. У пациентов ОИТ такая рентгенография обычно выявляет патологию. Но при стабильном состоянии отклонения от нормы часто незначительны или легко обнаруживайся другими, менее дорогими средствами и методами типа физикального обследования, которые применяются почти во всех случаях. Когда через 2-3 дня после поступления гемодинамический и дыхательный статус больного становится устойчивым практику назначения ежедневной рентгенографии грудной клетки необходимо пересмотреть Распространенное оправдание этой ежедневной процедуры - необходимость проверить положение интубационной трубки. Отказ от применения рутинной ежедневной рентгенографии грудной клетки при стабильном состоянии пациента (даже для тех, кому проводят ИВЛ) представляется безопасном и может уменьшить затраты на получение изображений для среднего пациента на 1/3. Фактически, даже когда снимки не применяются, пациентам обычно делают по крайней мере одну рентгенографию грудной клетки каждый день из-за меняющейся ситуации.

Экономия за счет технических средств может быть существенной, если их запасы хорошо планируются. Почти все одноразовое оборудование (например, шовный материал, перевязочные средства, стерильные лотки, внутривенные и дренажные катетеры) имеет срок годности. Все эти предметы не дешевы, и внимательный инвентаризатор часто обнаруживает, что многое выбрасывается, не будучи использовано, потому что срок годности истек. В оправдание длительного хранения редко применяемых предметов говорят: «Раньше это было очень нужно». Не отказывайтесь немедленно от необходимого оборудования, но пересмотрите все хранящиеся материалы. Ограничьте разнообразие и количество запасов таким образом, чтобы как можно меньше выбрасывать. Например, излишне хранить множество трахеальных катетеров для аспирации или катетеров для зондирования легочной артерии различных размеров и типов. Нет необходимости иметь наготове все типы и размеры игл и шовного материала. Нужен запас того, что используется регулярно, и того, что применяется редко, но может понадобиться быстро. Храните только такие инструменты и запасите их в разумных количествах. В некоторых случаях эффективно снизить расходы может придирчивая инвентаризация. Например, проволочные мандрены для введения центральных венозных катетеров часто загрязняются. Если иметь отдельные заменяемые мандрены, нет необходимости открывать новый полный набор для центральной катетеризации. В среднем ОИТР ежегодно будет экономить без снижения качества лечения.

Стратегия респираторной терапии

Некоторые типы оборудования для респираторной терапии неэффективны или устарели. Простой и эффективный способ снижения затрат относится к процессу «снятия с ИВЛ» и экстубации.

Для многих больных «снятие с ИВЛ» не является сложным или длительным процессом - респираторную поддержку временно отключают, и, если больной хорошо переносит это отключение, выполняется экстубация. Три простые меры могут уменьшить затраты.

1. Следует избегать «снятие с ИВЛ» с применением Т-образного адаптера, если оно не абсолютно необходимо. Расходы на такое оборудование и затраты труда на установку часто очень велики; вместо этого желательно использовать режим вентиляции с постоянно положительным давлением в дыхательных путях (СДППД). Когда это необходимо, данный режим может быть скомбинирован с режимом поддержки дыхания с низким уровнем давления, чтобы преодолеть внутреннее сопротивление контура респиратора. У большинства пациентов при дыхании через хорошо настроенный контур аппарата ИВЛ значительного увеличения работы вентиляции не происходит, а аппарат обеспечивает преимущество «сигнализации без апноэ».

2. Во время экстубации расходы можно еще более снизить, подавая пациенту кислород сразу же через носовые канюли, а не через различные маски или тенты. Так или иначе, через несколько минут или часов маску обычно заменяют на носовые канюли. Если сразу же прибегнуть к последним, снизятся стоимость оборудования и затраты времени врача. Очевидно, что пациенты, которых экстубировали при высоком начальном FiO2, а также те, чье состояние не позволяет по тем или иным причинам подавать кислород через носовые ходы, не смогут воспользоваться преимуществами такой методики.

3. Наконец, как только пациент экстубирован, следует убрать респиратор из палаты, если он больше не понадобится. Когда аппарат ИВЛ не подключен к пациенту, он мало что дает, кроме дорогостоящего психологического комфорта.