Размещено на http://www.allbest.ru/

87

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Учебно-методическое пособие

для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов

УДК 618.2-08-039.35(07)

ББК 51.1(2)43

Э 418

Авторы:

Баринов С.В., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА;

Лукач В.Н., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ОмГМА;

Шевлягина Л.С., доцент, к.м.н., кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА;

Галянская Е.Г., доцент, к.м.н., кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА.

Представлена информация по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и врачебной тактики на догоспитальном и госпитальном этапах при неотложных состояниях тяжелых акушерских осложнений: гестоз, геморрагический шок, инфекционно-токсический шок, анафилактический шок, тромбоэмболия. Указаны алгоритмы обследования больных с учетом тяжести их состояния; в приложении имеются протоколы лечения беременных с гестозом в зависимости от проявлений органной недостаточности. Предназначено для студентов, клинических интернов и ординаторов.

Рецензенты:

- заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Иркутского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор С.И. Кулинич

- заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, д.м.н., профессор Г.А. Ушакова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - акушерское кровотечение

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АТ-III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частично тромбоцитарное время

АШ - анафилактический шок

ГШ - геморрагический шок

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

ДВС - дессиминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ-1 - интерлейкин-1

ИНФ - гамма - гамма-интерферон

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

ИТШ - инфекционно-токсический шок

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПУ - лечебно- профилактическое учреждение

МОК - минутный объем крови

МОС - минутный объем сердца

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДФФ - продукты деградации фибрина, фибриногена

РДСВ - респираторный дистресс синдром взрослых

СЗП - свежезамороженная плазма

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СТГ - соматотропный гормон

СШ - септический шок

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

ЭКГ - электрокардиография

ЭОВ - эмболия околоплодными водами

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

HES - гидроксиэтилированный крахмал

TNF - фактор некроза опухоли

Оглавление

Глава 1. Геморрагический шок

Глава 2. Септический шок

Глава 3. Эклампсия

Глава 4. Протоколы лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития (2003г.)

Глава 5. Эмболия околоплодными водами

Глава 6. Тромбоэмболия легочной артерии

Глава 7. Анафилактический шок

Список литературы

ГЛАВА 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК (ГШ)

Определение: ГШ - комплекс изменений, возникающих в ответ на патологическую кровопотерю и характеризующийся развитием синдрома малого выброса (кризис макро - и микроциркуляции), гипоперфузией тканей, полисистемной и полиорганной недостаточностью.

Причины: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки, частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, гипотония и атония матки, эмболия околоплодными водами, синдром мертвого плода, коагулопатическое кровотечение.

Патогенез: в ответ на снижение ОЦК при кровопотере организм отвечает рядом компенсаторных реакций, которые при не устраненной причине шока трансформируются в патологические (декомпенсация).

Адаптивные реакции:

выброс "стресс" гормонов: АКТГ, СТГ, ТТГ, АДГ, кортизол, катехоламины, ренин-ангиотензин-альдостерон, глюкагон

вазоконстрикция вен, а затем пре - и посткапиллярных сфинктеров, открытие артерио-венозных шунтов и централизация кровообращения с последующим депонированием крови и переходом жидкости в интерстициальное пространство

выброс тромбоксана, брадикинина и пр.

задержка натрия и воды

активация коагуляции

тахикардия

повышение вязкости крови

аутогемодилюция

переход метаболизма на анаэробный гликолиз

Декомпенсация:

истощение функции эндокринных желез и гормональная недостаточность

тканевая гипоперфузия и гипоксия, метаболический ацидоз, гиповолемия

расширение сосудов и нарушение проницаемости

олигоанурия

ДВС-синдром

сердечная недостаточность

нарастание одышки

нарушение кровообращения в зоне микроциркуляции

внеклеточная и клеточная дегидратация

недостаток энергии

При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечно-печеночная недостаточность, декомпенсация ДВС-синдрома, сердечная недостаточность, отек головного мозга. Процесс вступает в необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%.

В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки для её развития уже сформированы. (Единственная физиологическая компенсационная реакция при беременности - увеличение ОЦК, - и та отсутствует при гестозе).

Классификация

По данным клинико-лабораторных исследований, отражающих состояние компенсаторно-приспособительных механизмов организма, можно выделить следующие патогенетические стадии течения ГШ:

I стадия: компенсированный ГШ (кризис микроциркуляции - стадия централизации кровообращения).

II стадия: декомпенсированный обратимый ГШ (кризис микроциркуляции).

III стадия: декомпенсированный необратимый ГШ (кризис системы гемостаза).

Таблица № 1 - Стадии геморрагического шока

Стадии шока	Клинико-лабораторные критерии	Снижение ОЦК	Кровопотеря	Инфузионно-трансфузионная терапия
			Абс., мл	% от массы тела
I	Сознание сохранено. Кожный покров бледный. Тахикардия до 100 уд/мин. АД нормальное или минимальная артериальная гипотензия. Шоковый индекс 0,5 и более. ЦВД 5-15 см вод. ст. Hb 100 г/л Ht снижен Олигоурия Изо- или гиперкоагуляция	15-25%	700-1300	1-1,5 %	ИТ.- 130-180%
II	Сознание сохранено, беспокойство. Потливость, бледность: акроцианоз. Пульс до 120 уд/мин ЧДД в 1 мин 20 и более Систолическое АД 90-100 мм.рт.ст. Шоковый индекс до 1,5 и более ЦВД менее 5 см.вод.ст. Hb 80 г/л Ht снижен Олигурия Время свертывания по Ли-Уайту более 10 минут	25-35%	1300-1800	1,5-3%	ИТТ - 180-220% (гемотрансфу-зия при кровопотере более 1500 мл или предшествую-щей анемии)
III	Сознание нарушено. Резкая бледность, мраморность кожи Пульс 120 уд/мин ЧДД более 30 в 1 мин Систолическое АД 60 мм. рт.ст. Шоковый индекс 2 и более ЦВД близок к 0 Hb 80 г/л и менее Ht снижен Анурия Время свертывания по Ли-Уайту более 15 минут	35% и более	1800 и более	3% и более	ИТТ - 220-250% (гемотрансфу-зия)

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе и экстрагенитальной патологии.

Степени тяжести геморрагического шока:

I степень: АД сист. 90-100 мм. рт.ст., ЧСС до 100 уд. в мин., кровопотеря до 1 л., дефицит ОЦК до 15%.

II степень: АД сист. 70-90 мм. рт.ст., ЧСС 100-110 уд. в мин., кровопотеря 1-1,5 л., дефицит ОЦК 15-20%

III степень: АД сист. менее 70 мм. рт.ст., ЧСС 110-120 уд. в мин., кровопотеря 1,5-2 л., дефицит ОЦК 20-30%.

IV степень: (терминальная) - АД и пульс на периферических артериях не определяется, кровопотеря свыше 2 л, дефицит ОЦК более 30%.

Компенсированный шок - снижение ОЦК до 20%, АД в пределах 70-90 мм. рт.ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено (5-12 мм.вод.ст.), сердечный индекс 3-3,5 л/мин/м². Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, диурез более 30 мл/час. Активация коагулянтами и может быть компенсированный ДВС-синдром. Гемоглобин 90-80 г/л. Ht снижается до 20%. Шоковый индекс от 0,5 до 2.

Декомпенсированный шок - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм. рт.ст., тахикардия более 120 уд/мин, ЦВД н 5 мм. вод.ст. или отрицательное, сердечный индекс менее 3 л/мин/м². Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, резкая жажда, олигурия (темп диуреза менее 30 мл/час). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание. Шоковый индекс 2 и более.

Артериальное давление, как правило, не снижается до тех пор, пока объем кровопотери не составит 30-50% ОЦК. Поэтому гипотония считается поздним и ненадежным клиническим синдромом диагностики акушерского геморрагического шока. Рано появляется олигоурия.

Затруднительной может оказаться точная оценка объема кровопотери из-за значительной гемодилюции амниотической жидкостью и сокрытием больших количеств крови в полости матки и влагалища.

Определение объема кровопотери

1. Гравиметрический метод по Репиной: количество выделившейся из родовых путей и собранной в мерные сосуды крови удваивается.

Например: в сосуде 400 мл крови. Объем кровопотери 400 х 2 = 800 мл - это истинная кровопотеря.

2. Способ М.А. Либова: после операции и родов взвешиваются салфетки, пропитанные кровью.

В

V = --------- х 15% (при кровопотере менее 1000 мл),

2

где V - объем кровопотери,

В - вес салфеток,

15% - величина ошибки на околоплодные воды, дез. Растворы

В

V = --------- х 30% (при кровопотере более 1000 мл),

2

где V - объем кровопотери,

В - вес салфеток,

30% - величина ошибки на околоплодные воды, дез. растворы

3. Исходный объем крови (ОЦК):

24

а) V = ------------------------ х 100

0,86 х гематокрит

Процентное соотношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом:

0,036 х установленный объем крови

б) V = ------------------------------------------------- х гематокрит

вес тела

Данная формула в 96% достоверна, но информативна при гематокрите, определенном не ранее чем через 24 часа, кроме того, необходимо знать исходный гематокрит.

Таблица №2 - Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту:

Плотность крови, кг/мл	Гематокрит г/л	Объем кровопотери, мл
1057-1054	0,44-0,40	до 500
1053-1050	0,38-0,32	1000
1049-1044	0,30-0,22	1500
менее 1044	менее 0,22	более 1500

1. Шоковый индекс (ШИ) Альговера:

ЧСС

шоковый индекс = ------------- ,

АД сист.

где ЧСС - частота сердечных сокращений,

АД сист. - систолическое артериальное давление

Таблица№3 - Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

Индекс Альговера	Объем кровопотери (в % от ОЦК)
0,8 и менее	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 и более	40%

Примечание: Индекс Альговера не информативен у больных с гипертензионным синдромом.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Пунктировать 2 вены,

- Полиглюкин 400,0 мл,

- Преднизолон 60-120 мг,

- Физиологический раствор 0,9%-800 мл.

2. Сообщить главному акушеру-гинекологу (города, ЦРБ), решить вопрос о возможности транспортировки или оперативного лечения на месте.

Акушерский стационар

Организационные и лечебные мероприятия первой очереди должны проводиться параллельно.

Действия персонала

Эффективное лечение массивных кровотечений предполагает четкую работу бригады. Каждый член бригады должен быть хорошо ознакомлен с протоколом ведения пациентов с массивным кровотечением и действовать быстро:

1) вызвать ответственного врача или назначенного руководителя бригады, как правило, этими лицами являются главный врач, нач. мед., зав. отделением;

2) вызвать старшего акушера (если возможно), должен быть обеспечен

доступный контакт с консультирующим акушером - руководителем клиники;

3) вызвать ответственного анестезиолога родильного дома (отделения),

также должна быть прямая связь с консультантом - анестезиологом, гемостазиологом, неонатологом;

4) вызвать операционную бригаду;

5) привести в состояние готовности службу крови и трансфузиологическое подразделение;

6) вызвать реаниматолога;

7) должны быть выделены следующие сотрудники:

сотрудник, определяющий контролируемые показатели и ведущий график наблюдений;

сотрудник, подготавливающий и проводящий инфузии кровезаменителей;

переливание крови осуществляет специально выделенный врач, не занятый другой важной работой (участие в операции, проведение анестезии и т.д.), который со всей ответственностью ведет документацию.

Общие принципы терапии острой кровопотери:

1. Установление диагноза "острая кровопотеря" и характера кровотечения.

2. Определение стадии компенсации кровопотери.

3. Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК.

4. Стабилизация центральной гемодинамики.

5. Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.

6. Контроль эффективности терапии.

Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации (мероприятия первой очереди)

Манипуляции:

1. Катетеризация центральной вены.

2. Ингаляция увлажненного кислорода.

3. Контроль диуреза.

4. Остановка кровотечения (ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств - окситоцин, метилэргобривин, до начала операции наложение шва по Лосицкой, тампонная или балоннная тампонада матки).

5. Развертывание операционной

Обследование:

Обязательное:

1. Эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, фибриноген.

2. Диурез.

3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. Рентгенография легких.

2. ЭКГ.

3. КЩС и газы крови.

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЭКГ.

5. Термометрия.

Медикаментозная терапия:

1. Катетеризация 2-3 вен.

2. Ингаляция увлажненного кислорода. При необходимости ИВЛ.

3. Восстановление системной гемодинамики:

гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, полиглюкин 400 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды, СЗП до 500 мл. Объем инфузионной терапии: 200% от объема кровопотери.

4. Восполнение кислородной емкости крови на 100%: эритроцитарная масса до трех суток хранения. Ориентиры для проведения гемотрансфузии: Hb менее 75 г/л, гематокрит менее 25%.

5. При выраженной гипотензии проводится инотропная поддержка: допмин 10-15 мкг/кг/мин., добутрекс 3-6 мкг/кг/мин при достаточном восполненном ОЦК.

6. Ингибиторы протеаз под контролем ССК: гордокс, контрикал 100 тыс. ЕД. в час.

7. ингибиторы фибринолиза: трансамин 500-700 мг на физ. растворе в/в капельно, амбен 50-100 мг в/в струйно.

8. Мембраностабилизирующая терапия: преднизолон 300мг, аскорбиновая кислота 500 мг, эссенциале 30 мл, цитомак 35 мг, токоферол 4 мл.

9. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: этамзилат натрия, дицинон 250-500 мг.

10. Актовегин 10-20 мл в/в.

11. Дезагреганты: трентал, курантил.

Основные правила инфузионно-трансфузионной терапии:

1. При кровопотере менее 700 мл восполнение ОЦК производится только кристаллоидами, объем которых должен превышать объем кровопотери в три раза.

2. Коллоидные препараты, включая ГЭК, целесообразно использовать при кровопотере 1500 мл и более или при гипотонии, развившейся при меньшей кровопотере.

3. Трансфузия компонентов крови (эритроцитарная масса, плазма) показана при объеме кровопотери более 1500 мл или предшествующей анемии.

4. Следует использовать согретые инфузионные растворы.

Кровезаменители:

Кристаллоиды: хлорид натрия, глюкоза, лактосоль, дисоль, квартесоль, раствор Рингера, Гартмана, бикарбонат натрия,

Коллоиды:

a. Декстран (полиглюкин, реополиглюкин, полифер, реоглюман).

b. Гидроксиэтилкрахмал - ГЭК: инфукол, стабизол, рефортан, волекам, волювен, лонгастерил.

c. Желатин (желатиноль, гелофузин).

Основные эффекты HES (гидрооксиэилированные крахмалы)

- Увеличение внутрисосудистого объема (Рефортан, Рефортан-плюс, Стабизол)

- Улучшение реологических свойств крови и кровообращения в зоне микроциркуляции (Рефортан, Рефортан-плюс)

- Предотвращение утечки жидкости в интерстициальное пространство в условиях повышенной сосудистой проницаемости (Стабизол)

Заместительная терапия

Цель:

- повышение факторов свертывания

- увеличение физиологических антикоагулянтов

- увеличение количества тромбоцитов

Таблица №4 - Характеристика и объем препаратов для заместительной терапии

Препарат	Состав	Доза
Плазма (нативная или свежезамороженная)	Факторы свертывания, Антитромбин - III, плазминоген	15 мл/кг
Криопреципитат	VIII фактор, фибриноген	7-8 доз
Тромбоцитарная масса	Тромбоцитарная масса 500-600 х 10	7-8 доз
Антитромбин III	Антитромбин III	50-200 ед/кг

Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке

1. Кровопотеря более 30 мл/кг;

2. коагулопатическое кровотечение;

3. артериальная гипотония более 30 минут;

4. повторные операции по поводу остановки кровотечения;

5. сочетание с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;

6. сочетание с шоком другого типа (анафилактический, гемотрансфузионный, септический, кардиогенный).

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки

кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3х10¹², гематокрит в пределах 30%), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксия и рентгенологические признаки РДСВ. При кровопотере, превышающей 30 мл/кг, не следует планировать прекращение ИВЛ в течение первых суток.

Интенсивная терапия гемморагического шока В стадии декомпенсации (мероприятия первой очереди)

Манипуляции:

1. Катетеризация 2-3 вен (центральной и периферической).

2. Развертывание операционной.

3. Вызов доноров.

4. Перевод на ИВЛ.

5. Контроль диуреза.

6. Остановка кровотечения (ручное обследование полости матки, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин); при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий - развертывание операционной для выполнения гистерэктомии, на время подготовки женщины к операции - тампонада матки (тампонная или баллонная).

7. Оперативное лечение в два этапа: первый этап - введение простагландинов в мышцу матки, остановка кровотечения путем клеммирования трех пар сосудов матки, перевязка маточных сосудов (рис. 1.). Наложение гемостатического компрессионного шва по Линчу, перевязка внутренних подвздошных артерий, ангиографическая эмболизация, затем хирургическая пауза для проведения интенсивной реанимационной терапии. Второй этап - основное оперативное вмешательство - гистерэктомия.

Обследование:

Обязательное:

1. Эритроциты, тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, фибриноген.

2. Диурез.

3. ЦВД.

При стабилизации состояния:

1. Рентгенография легких.

2. ЭКГ.

3. КЩС и газы крови.

Мониторинг:

1. Неинвазивное или инвазивное АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЭКГ.

Медикаментозная терапия:

1. Восполнение ОЦК: гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, полиглюкин 400 мл, кристаллоиды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери при условии адекватного диуреза.

2. Восстановление гемостатического потенциала крови: инфузия свежезамороженной плазмы до 1500 мл, ингибиторы фибринолиза, новосэван 90-100 мг/кг в/в одномоментно.

3. При систолическом АД менее 70 мм.рт.ст. - подключение вазопрессоров (допамин 10-15 мкг/кг/мин, адреналин). Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм.рт.ст.

4. Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода (см. выше).

5. Ингибиторы протеаз.

6. Мембраностабилизирующая терапия: преднизолон 300мг, аскорбиновая кислота 500 мг, эссенциале 30 мл, цитомак 35 мг, токоферол 4 мл.

7. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: этамзилат натрия, дицинон 250-500 мг.

Рисунок 1 - Перевязка маточных сосудов во время лапаротомии

8. Актовегин 10-20 мл в/в.

9. Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг в течение 1-1,5 суток.

Положительный эффект лечения:

1. Остановлено кровотечение.

2. СДД не менее 100 мм рт.ст.

3. Уменьшение тахикардии.

4. Урежение дыхания.

5. Нет нарушений ритма сердца

6. Отсутствует цианоз.

7. Повышение температуры тела.

8. Восстановление сознания.

9. Эритроциты не менее 1х10¹².

10. Гемоглобин не менее 70 г/л

11. Гематокрит не менее 25%.

12. Время свертывания крови не более 10 минут.

13. Количество тромбоцитов не менее 10х10⁹.

14. Фибриноген не менее 1,5 г/л.

15. На тромбоэластограмме - нормо - или гиперкоагуляция.

16. Диурез не менее 30 мл/час.

Наиболее распространенные ошибки

1. Недооценка тяжести геморрагического шока при его сочетании с тяжелыми формами гестоза, так как нивелируется снижение АД как основного показателя тяжести шока;

2. Недооценка тяжести суммируется патогенетическими механизмами шока и тяжелых форм гестоза: на фоне гестоза переход в стадию декомпенсации и полиорганной недостаточности происходит чрезмерно быстро;

3. Отсутствие адекватного восполнения кислородной емкости крови (переливание больших объемов кристаллоидов в течение двух-трех суток).

4. Не уделяется достаточного внимания своевременной стимуляции диуреза при помощи салуретиков, что позволяет дифференцировать преренальную форму олигурии от ренальной.

Принципы оказания неотложной помощи больным с массивными АК на уровне области и города (рис. 2,3).

В условиях города первая медицинская помощь проводится врачами "скорой помощи", которые оказывают неотложную помощь, осуществляют инфузионную терапию, транспортировку больных в стационар, информируя врачей стационара о поступлении больной.

Медицинская помощь в стационаре осуществляется тремя врачебными бригадами:

1. Операционная бригада проводит остановку кровотечения. Операцию должен выполнять высококвалифицированный специалист, владеющий методами перевязки маточных и внутренних подвздошных сосудов. При развернутой картине ДВС-синдрома, кровотечении из культи шейки, разрывах матки, забрюшинных гематомах, при "потере" сосудистого пучка операцию целесообразней начинать с перевязки внутренних подвздошных артерий и лишь после этого приступить к гистерэктомии.

2. Анестезиологическая бригада занимается управлением жизненных функций организма и лечением геморрагического шока в зависимости от его стадии.

3. Гемостазиологическая бригада осуществляет восстановление системы гемостаза с проведением контроля по тестам экспресс-диагностики ДВС-синдрома (табл. 7).

Перевод больной на спонтанное дыхание возможен при стабильном клиническом состоянии. Проблема, приведшая больную к ИВЛ, должна быть полностью устранена: функционирование сердечно-сосудистой системы стабильно; частота дыханий менее 30 в минуту; инспираторные усилия менее 15 см вод. ст.; РаО₂ / Fi О₂ больше (60 мм.рт.ст. / 0,4) при ПДКВ 7 мм.рт.ст.; Ve на респираторе меньше 10 л/мин.

После остановки кровотечения (через 10-12 часов), восполнения ОЦК, при отсутствии кровотечения больные в период относительной стабилизации основных функций организма, отсутствии кровотечения могут быть, транспортированы в многопрофильный специализированный стационар для лечения и профилактики развития полиорганной недостаточности.

1. Гипокоагуляция, дефект внутреннего свертывания. Можно думать о гемофилии.

2. Резко снижено протромбиновое время, возможна передозировка антикоагулянтов непрямого действия или отсутствует один из факторов тромбинового комплекса.

3. Гипокоагуляция, печеночный тип.

4. Гипокоагуляция с повышением уровня антитромбина (передозировка гепарина)

5. Гипокоагуляция с резким повышением фибринолитической активности, характерна для III фазы ДВС-синдрома.

6. Гиперкоагуляция, характерна для I фазы ДВС-синдрома.

7. Ускорение свертывания крови при сниженном тромботесте и фибриногене.

8. Вариант нормы.

Размещено на http://www.allbest.ru/

87

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рисунок 2 - Алгоритм оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях в городских ЛПУ

Размещено на http://www.allbest.ru/

87

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рисунок 3 - Алгоритм оказания медицинской помощи при массивных акушерских кровотечениях в сельских ЛПУ

Таблица 5 - Экспресс диагностика ДВС-синдрома

Тесты	N	1	2	3	4	5	6	7	8
Время свертывания крови по Ли-Уайту мин	5-12	18	16	17	18	17	4	4	6
Время рекальцификации плазмы, сек.	60-120	380	340	360	340	300	40	62	140
Тромботест, ст.	4-5	2	2	1	3	2	5	2	4
Толерантность к гепарину, сек.	7-11	20	19	20	22	20	4	8	12
Фибриноген, г/л	2-4	2,8	3	1	3,4	0,8	6	1,2	3,2
Тромбиновое время, сек.	28-32	32	30	36	52	37	25	34	32
ПТИ, %	80-110	90	22	32	62	66	95	75	76
Фибринолитическая активность, %	10-20	24	3	23	22	58	5	25	8
Лизис эуглобулинового сгустка, ч.	2-4	3	3	2,5	2	0,33	5	2	3

ГЛАВА 2. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Определение. Септический шок (СШ) - острая циркуляторная недостаточность, сопровождающаяся критическим снижением периферического кровотока, возникающая при системном воспалительном ответе на инфекцию.

Септический шок является осложнением тяжелого сепсиса и определяется как сепсис-индуцированная гипотония, не поддающаяся коррекции адекватным восполнением жидкости и сопровождающаяся перфузионными нарушениями. Последние могут включать (не ограничиваться только ими) ацидоз, олигурию или острое нарушение психического статуса. Пациенты, получающие инотропные или вазотропные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относят к проявлениям септического шока.

Этиология. Наиболее часто возбудителями гнойно-септических заболеваний, являются грамотрицательные микроорганизмы, продуцирующие эндотоксин (E.coli, Klebsiella, Enterobakter, Pseudomonas, Serrata), а также грамотрицательные анаэробы (Bacteroides). ИТШ может развиваться на фоне сепсиса, вызванного грамположительной флорой (эпидермальный и золотистый стафилококк, пневмококк). Беременность является своего рода иммунодепрессивным состоянием, когда могут возникнуть осложнения:

хориоамнионит;

послеродовый эндометрит;

инфекция мочевого тракта;

септический аборт;

мастит т.д.

Патогенез: массивный выброс микроорганизмов и продуктов их распада обусловливают основную тяжесть интоксикации и полиорганных нарушений. Основное деструктивное действие на ткани оказывают медиаторы поврежденного эндотелия - иммунологические структуры, чрезмерно активизирующиеся и повреждающие эндотелий органа мишени, на котором они расположены:

а) токсины (эндотоксины и экзотоксины) микроорганизмов, поступающие в кровяное русло, разрушают мембрану клеток ретикулоэндотелиальной системы печени и легких, тромбоцитов, лейкоцитов, повреждают стенку капилляров;

б) повреждение иммунной системы и выделение больших количеств медиаторов повреждения эндотелия, т.е. цитокинов - таких, как, фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и гамма-интерферон (ИНФ-гамма), а также медиаторов воспаления, высвобождающихся при разрушении моноцитов, макрофагов и др., также разрушают стенку капилляров;

в) высвобождение больших количеств протеолитических ферментов и вазоактивных веществ (кининов, гистамина, серотонина, катехоламинов, ренина, простагландинов) обусловливает развитие ДВС крови, дилатацию и паралич капилляров, секвестрацию крови в микроциркуляторном русле. При этом часть капилляров «выключается» из кровообращения, что приводить к нарушению кровоснабжения органов;

г) повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к пропотеванию плазмы крови в ткани, возникает гиповолемия, обусловленная с одной стороны несоответствием объема циркулирующей крови (ОЦК) емкости сосудистого русла (за счет его расширения), а с другой стороны - выходом плазмы во вне сосудистое пространство.

Развиваются глубокие метаболические нарушения, способствующие повреждению жизненно важных органов. Формируются "шоковые" легкие, почки, печень, возникает сердечная недостаточность и как последний этап гемостатического истощения может наступить гибель организма.

Критерии диагностики сепсиса и септического шока представлены в таблице № 6.

Таблица №6 - Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Патология, Определения	Клинико-лабораторные показатели
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - реакция на воздействие различных сильных раздражителей (травма, операция)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: температура тела > 38оС; ЧСС > 90/мин; ЧД > 20 / мин; лейкоциты крови > 12-10 или < 4
Сепсис-системное воспаление, ответ на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекта и 2-х и более признаков СВО
Тяжелый сепсис	Сепсис, ассоциирующейся с органной дисфункцией, артериальной гипотонией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, Олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией. Не устраняется, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требует применения катехоламинов Тяжелый сепсис с дисфункцией 2 и более систем
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение инотропной и сосудистой поддержки

• Под сепсисом предложено понимать ССВО на любой инфекционный агент при наличии очага инфекта, двух и более симптомов повреждающего воздействия.
• Тяжелый сепсис - сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией (2-3 органа), нарушением тканевой перфузии без гипотонии. Был введен термин "сепсис-индуцированная гипотензия". Для этого состояния характерно снижение систолического давления до 90 мм.рт.ст. и ниже у нормотоников и на 40 и более мм.рт.ст. от "рабочего" давления у гипертоников. При этом нормализация артериального давления достигается в течение непродолжительного времени минимальной по объему инфузионной терапией.
• Септический шок - сочетание симптомов повреждающих воздействий с органной дисфункцией и артериальной гипотензией. При этом гипотензия не устраняется с помощью объемного возмещения и трудно корригируется введением адреномиметиков.
• Классификация и клиническая картина септического шока
• По стадиям:
• гипердинамическая
• Гиподинамическая
• Таблица №7 - Клинические признаки гипердинамической и гиподинамической фаз септического шока

Клинические признаки	Гипердинамия	Гиподинамия
Внешний вид больного	Кожа гиперемирована, влажная или сухая	Кожа бледная с мраморным рисунком, иногда землистая, акроцианоз
Температура тела	Высокая, иногда озноб	Умеренная гипертермия
Психическое состояние	Неадекватность, эйфория, дезориентация, психомоторное возбуждение	Возбуждение, спутанность сознания, сопор.
Частота сердечных сокращений	Тахикардия ЧСС - 110±10 уд. в мин	Тахикардия, ЧСС = 125±0 в мин
Артериальное давление	Нормальное или повышенное с низким пульсовым давлением, иногда умеренная гипотензия	Гипотензия
Мочеотделение	Олигурия (20--30 мл/час)	Олигурия (менее 20 мл/час)

По фазам:

1 фаза - теплая нормотония. (Клинически не выявляется).

2 фаза - теплая гипотония. (Длительность от 30 минут до 16 часов).

гипертермия, повторные ознобы.

нарушение сознания.

снижение систолического артериального давления.

тахикардия.

тахипное.

гиперемия и сухость слизистых и кожных покровов, макулярная эритематозная сыпь, малиновый язык.

боли непостоянной разлитой локализации в животе, пояснице, конечностях, горле и др.

может быть напряжение передней брюшной стенки без перитонеальных симптомов.

в 5 % - бурная перистальтика кишечника, рвота, диарея.

Ранние лабораторные признаки: тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса, лейкоцитоз, умеренные гипергликемия и гиперосмоляльность.

3 фаза - холодная гипотония:

бледные кожные покровы, покрытые холодным потом

мраморный рисунок кожи, акроцианоз

петехиальная сыпь на лице, сгибательных поверхностях конечностей, на груди, животе. Часто Herpes labialis

резкое падение АД

резко выраженная тахикардия 120-140 уд/мин

шоковый индекс превышает 1,5

резко выраженная одышка: 30-60 дыханий в минуту

падение диуреза (менее 25-30 мл/час)

рвота типа "кофейной гущи"

при присоединении печеночной недостаточности: жел-тушное окрашивание кожи и слизистых

возможны клинические проявления острого синдрома ДВС

По степени тяжести:

I. Септический шок1 степени (легкая степень)

Клиника: клиническая картина ИТШ характеризуется сочетанием симптоматики острой сосудистой недостаточности и генерализованного инфекционного процесса.

Ранние и наиболее постоянные признаки:

болевой синдром, характерный для основного заболевания

озноб

повышение температуры тела до 40,5 °С

повышенное потоотделение

В случаях более позднего развития септического шока (средняя степень):

гектический или ремитирующий тип температурной реакции

повторные потрясающие ознобы

усиление головной боли

спутанность сознания

рвота

судороги

гипертензия

двигательное возбуждение

гиперемия лица и верхней половины туловища

патологическое поверхностное дыхание (по типу Чейна-Стокса или Куссмауля)

тахикардия до 110 - 120 уд. в 1 мин.

При прогрессировании септического шока (тяжелая степень):

коматозное состояние

бледность кожных покровов, акроцианоз, мраморная окраска

снижение температуры тела вплоть до субнормальных цифр

тахикардия до 160 уд. в 1 мин, слабое наполнение пульса

гипотония

петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках

желудочно-кишечные кровотечения

резкое угнетение функции жизненно важных органов (сердца, легких, печени, почек)

олигурия, анурия, ОПН.

Интенсивная терапия септического шока

Фактор времени имеет решающее значение: чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем больше шансов на выживание.

Мероприяти первой очереди

1. Госпитализация в реанимационное отделение.

2. Катетеризация центральных и периферических вен.

3. Катетеризация мочевого пузыря.

4. На первом осмотре больной из очага поражения берутся мазки с окраской по Грамму (оценка микрофлоры); из очага поражения, мочи, крови производят посевы для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Консультации специалистов: реаниматолог, нефролог (уролог), гематолог-коагуолог, врач-лаборант.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При проведении мониторинга регистрируют следующие параметры: температура тела каждые 3 часа, состояние кожных покровов, ЧСС, РS, АД, ЦВД, ЭКГ, ЧДД, сердечный выброс, ОЦК.

Параклинические и лабораторные критерии септического шока

- На ЭКГ отмечаются электролитные нарушения и перегрузка правых отделов сердца, синусовая тахикардия, нарушения ритма (суправентрикулярные экстрасистолы, мерцательная аритмия), признаки ишемии миокарда.

- На рентгенограмме грудной клетки - картина "шокового легкого" (усиление легочного рисунка, его ячеистый вид и мало интенсивная мелкоочаговая пятнистость), увеличение размеров сердца в положении больной лежа.

- Лабораторные данные отражают факт тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности (тромбоцитопения, значительный лейкоцитоз, нарушения коакулограммы, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение трансаминаз, мочевины и креатинина; снижение кальция и калия, повышение содержания креатинина), метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз.

Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):

ЛИИ = (С+2П+3Ю+4Ми)(Пл-1) ,

(Мо+Ли)(Э+1)

где С - сегментоядерные нейтрофилы:

П - палочкоядерные лейкоциты;

Ю - юные лейкоциты

Ми - миелоциты;

Пл - плазматические клетки;

Мо - моноциты;

Ли - лимфоциты;

Э - эозинофилы.

Значение ЛИИ:

1 ± 0,6 - нормальная величина,

5 - 8 - начальная интоксикация,

10 - 15 - умеренная интоксикация,

18 - 25 - выраженная интоксикация,

> 25 - терминальная интоксикация.

ЛИИ в норме примерно равен 1, повышение индекса до 2-3- свидетельствует об ограничении воспалительного процесса, повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.

Последовательность лечебных мероприятий

(определяется по формуле В.Н.Серова и соавт. (1997)):

vip - phs,

где v - вентиляция,

i - инфузия,

p - поддержание сердечного выброса и АД,

ph - фармакотерапия,

s - специфическая терапия (удаление гнойного очага).

Для устранения респираторного дистресс-синдрома с первых минут развития шока начинают ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха смесью 60 % кислорода и воздуха.

Размещено на http://www.allbest.ru/

87

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рисунок 4 - Тактика ведения больных с септическим шоком

Для восстановления тканевого кровотока, коррекции метаболических нарушений и гиповолемии проводят инфузионную терапию в 6ыстром темпе (5-20 мл/мин) до стабилизации гемодинамики, соотношение между коллоидами и кристаллоидами должно составлять 2,5:1. Общий объем жидкости в первые сутки должен составлять 3-4 л. Объем вводимой жидкости следует сопоставлять с диурезом, потерей жидкости через кожу и легкие (в том числе при ИВЛ)

На первых этапах лечения используют:

производные декстрана (реополиглюкин, полиглюкин), желатиноль,

белковые препараты (альбумин 5-10 % 400 мл, протеин 500 мл, сухая, нативная, свежезамороженная плазма),

10-20 % глюкозу (300-500 мл с инсулином).

при гематокрите ниже 0,30 г/л переливают свежезабранные эритроциты 300-700 мл.

Для поддержания сердечной деятельности вводят сердечные вазоактивные средства (0,5-1 мл 0,06 % коргликона в 20 мл 40 % глюкозы), кортикостероиды (преднизолон 30 мг/кг в/в), дофамин (1-5 мг/кг/мин). Возможно сочетание с добутрексом и норадреналином.

Средство выбора в этой ситуации - допмин. Эффект препарата меняется в зависимости от скоро-сти введения. Перед тем, как начинать инфузию, необходимо иметь представление о гемодинамике пациентки и направленности проводимой терапии, так как:

допмин в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилатацию и увеличивает кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах;

средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) активируют преимущественно в-адренергические эффекты, которые увеличивают сердечный выброс;

большие дозы (> 20 мкг/кг/мин) обладают преимущественным б-адренергическим эффектом, который заключается в спазме сосудов и увеличении ОПСС.

Для инактивации В-эндорфинов применяют налоксон (начальная доза 4 мг, затем каждые 5 мин по 8 мг в течение 30 мин, в/в).

Для восстановления микроциркуляции и реологических свойств крови используют:

курантил 0,5 % - 2-4 мл, в/в, медленно после ликвидации гиповолемии,

эуфиллин 2,4 % - 10 мл,

папаверин 2 % - 2мл,

компламин 15 % 2 мл,

гепарин 5000 ед. п/к (от введения гепарина следует воздержаться, если наблюдается активация фибринолиза, а также, если в ближайшее время предполагается операция - ввиду опасности кровотечения). В этих случаях гепарин применяют спустя 8 часов после операции. Фраксипарин п/к 2 раза в сутки по 7,5 ЕД.

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

Для улучшения окислительно-восстановительных процессов применяют витамины (В₁, В_б, В₁₂, С), кокарбоксилазу.

Для коррекции электролитных нарушений вводят в/в панангин 10-20 мл, калия хлорид 4 % 50 мл, кальция хлорид 10 % 10 мл (под контролем ионограммы).

Для коррекции ацидоза применяют лактасол 500 мл или бикарбонат натрия 4-5 %, в зависимости от дефицита оснований.

Антибактериальная терапия -- должна проводиться после нормализации волемических нарушений. Антибактериальная терапия:

цефалоспорины II поколения + аминогликозиды + метронидазол;

цефалоспорины III поколения (цефтацидим, цефабид) до 4 г/сут,

роцефин 2-4 г/сут,

метронидазол 500 мг 3 р/д,

монотерапия: тиенам до 1,5 мг/сут., однако в настоящее время имеет место патогенная микрофлора не чувствительная к данному препарату, поэтому рекомендуется использовать меронем.

Хирургическое удаление предполагаемого источника септицемии - экстирпация матки с трубами.

При нарастании признаков почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.

Используются также эфферентные методы лечения для уменьшения степени эндотоксемии и профилактики полиорганной недостаточности.

Тактика ведения больных с септическим шоком представлена на рис. 4. Формуляр лекарственной терапии заболеваний и осложнений, проводимой в отделении интенсивной терапии представлен в таблице №8.

Алгоритм оказания медицинской помощи больным с септическими абортами в условиях сельской местности (рис. 5).

При поступлении больных с септическими абортами, на догоспитальном этапе (ФАП, сельская участковая больница (УБ)) проводится оценка тяжести состояния больных, оказывается неотложная помощь. При необходимости для транспортировки в ЦРБ осуществляется вызов специалистов "на себя". Перед транспортировкой больным проводится в/в введение глюкокортикоидов, обезболивание, инфузионная терапия.

Алгоритм действий в ЦРБ должен быть следующим: интенсивная терапия проводится сразу при поступлении больной в стационар параллельно с неотложным обследованием. Перечень лечебных мероприятий заключается в следующем:

1) инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД (с этой целью анестезиологом выполняется КПВ), не менее 1,5-2л.;

2) антибактериальная терапия - антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы);

3) глюкокортикоиды;

4) обеспечение адекватного газообмена и при развитии острой дыхательной недостаточности своевременное решение вопроса об ИВЛ;

6) консультирование с главными специалистами многопрофильных стационаров для решения вопроса об оперативном лечении, при необходимости - вызов бригады "на себя".

Тактика ведения, объем неотложных лечебно-диагностических мероприятий, характер оперативного вмешательства определяются совместно со специалистами ОКБ. С учетом тяжести состояния больной, объема оперативного вмешательства, целесообразным в послеоперационном периоде является пролонгирование ИВЛ. Эффективность оперативного лечения во многом зависит от адекватной коррекции ОЦК, водно-электролитных нарушений, восстановления центральной и периферической гемодинамики. С этой целью для быстрейшего восстановления жизненно важных органов и систем, а также для проведения эфферентных методов лечения, реанимационной бригадой ОКБ больные транспортируется в гнойно-септический центр.

Таблица 8 - Формуляр лекарственной терапии при гнойно-септических заболеваниях в отделении интенсивной терапии

Заболевание, основной возбудитель	Лекарственные препараты	Разовая доза в граммах	Суточная доза	Способ введения	Длительность терапии	примечание
1	2	3	4	5	6	7
Послеродов-ый эндометрит Ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов	Выбор препарата обусловлен возбудителем и тяжестью процесса А. Антибиотики 1.Ингибиторозащищенные пенициллины амоксициллин/ клавуланат сульбактам пиперациллин/ тазобактам 2. Цефалоспорины II поколения цефураксим цефамандол (цефурабол) 3. Цефалоспорины Ш поколения: Цефапиразон Цефтазидим Цефтриаксон Кроме того, при тяжелой форме эндометрита: I.Монотерапия Сульперазон Имепенем Меронем 3.Аминогликозиды нетилмицин амикацин Нитрамидазолы Метранидазол Флагил Клион Фторхинолоны Ципрофлоксацин Пефлоксацин Офлаксацин Макролиды: Рокситромицин Ровамицин Джозамицин Б. Препараты для дезинтоксикации: Раствор глюкозы 5% Раствор NaCl 0,9% В. Препараты, применяемые при гиперкоагуляции, для предупреждения тромботических осложнений: Реополиглюкин Гепарин Фраксипарин Аспирин Курантил Трентал Г. Препараты для лечения субинволюции матки: Окситоцин Но-шпа Д. Антигистаминные препараты: Димедрол Супрастин Пипольфен Кларитин	1,2 0,375 2,25-4,0 0,75-1,5 1,0-2,0 1,0 1,0-2,0 1,0-2,0 2,0 0,5 0,5 0,1 1мл. во флак. 0,5 0,5 0,5 0,2-0,4 0,4 0,1-0,2 0,3 1,5 млн. 1,5-3 млн. 0,5 400 мл 400 мл 400 мл 5 тыс. ЕД. 0,3 мл 0,25 0,025 0,1 5 ЕД. 2мл 0,05 1% д-р -1мл 2% р-р 1мл 0,025 0,01	3,6-4,8 0,75-1,5 6,75-13,5 2,25-4,0 3,0-6,0 4,0-8,0 3,0-6,0 1,0-2,0 4,0-8,0 2,0-3,0 1,5-3,0 3-5 мг/кг/с 15-20 мг/кг/с 1,0-1,5 1,0-1,5 1,0-1,5 0,4-0,8 0,8 0,2-0,4 0,3 4,5-6 млн. 4,5-6 млн. 1,0-1,5 млн. 400 мл 15-20 тыс. ЕД. 0,3-0,6 мл 0,25-0,5 0,075 0,3-0,5 10 ЕД. 4 мл 0,1-0,15 2-3 мл 2-4 мл 0,075 0,01	в/в внутрь в/в в/в, в/м в/в, в/м в/м, в/в в/в в/в, в/м в/в, в/м в/в, в/м в/в в/в, в/м в/в, в/м в/в внутрь в/в в/в в/в в/в внутрь в/в внутрь внутрь в/в внутрь внутрь в/в в/в в/в п/к п/к внутрь внутрь внутрь ...

Страница:

•  1 
•  2 
•  3 
учебное пособие "Экстренная медицинская помощь в акушерстве и гинекологии" скачать



Подобные документы

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Причина развития тромбоэмболии легочной артерии. Факторы риска венозного тромбоэмболизма. Эпидемиология легочной эмболии. Основные маркеры риска ранней смертности при ТЭЛА. Клиническая классификация тяжести. Методы диагностики и лечения заболевания.
  
  реферат [3,3 M], добавлен 22.07.2019
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Понятие тромбоэмболии легочной артерии. Варикозное расширение вен, сдавление сосудов извне, разрушение клапанов вен после флеботромбоза. Классификация тромбоэмболий легочной артерии. Клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
  
  реферат [218,9 K], добавлен 19.08.2013
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Причины заболевания, окклюзия просвета основного ствола, ветвей легочной артерии эмболом или тромбом, приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких. Предрасполагающие факторы, патогенез, клиническая картина, осложнения, неотложная помощь и лечение.
  
  лекция [16,9 K], добавлен 22.05.2010
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Этиология и патогенез тромбоэмболии легочной артерии. Основные механизмы тромбогенеза. Степень риска тромбоэмболических осложнений. Источники тромбов и направления эмболии. Электрокардиографические признаки. Ультразвуковое исследование. Методы лечения.
  
  презентация [7,8 M], добавлен 10.02.2015
  

• Тромбоэмболия легочной артерии. Плеврит

  Характеристика этиологии и патогенеза тромбоэмболии легочной артерии, в основе которой лежит закупорка ствола, крупных ветвей или мелких разветвлений легочной артерии тромботическими массами, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения.
  
  реферат [29,4 K], добавлен 02.09.2010
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Распространенность окклюзии просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом, приводящей к резкому снижению кровотока в легких. Занос тромба с током крови. Основные факторы риска. Классификация и патогенез тромбоэмболий легочной артерии.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 18.02.2013
  

• ЭКГ признаки ТЕЛА и острого легочного сердца

  Тромбоэмболия легочной артерии как одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Факторы риска и клиническая картина заболевания. Острое легочное сердце: симптомы, признаки и методы лечения. ЭКГ-диагностика тромбоэмболиии легочной артерии.
  
  презентация [603,3 K], добавлен 20.10.2013
  

• Сердечная недостаточность

  Причины сердечной недостаточности. Ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы. Тромбоэмболия легочной артерии. Первая медицинская помощь больному.
  
  презентация [809,6 K], добавлен 11.03.2014
  

• Тромбоэмболия легочной артерии

  Одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже более ста лет она привлекает внимание исследователей. Интерес к этой проблеме проявляют не только хирурги, но и специалисты других специальностей: терапевты, рентгенологи, патологоанатомы.
  
  реферат [16,1 K], добавлен 17.11.2005
  

• Тромбоэмболия легочной артерии и ДВС-синдром

  Диссиминированное внутрисосудистое свертывание, критическое расстройство системной коагуляции, патофизиологические аспекты. Предрасполагающие факторы тромбоэмболии легочной артерии. Патофизиологические изменения, диагностика заболевания, терапия.
  
  реферат [27,8 K], добавлен 10.09.2009
  

• Тромбоэмболия легочной артерии, ее лечение

  Сущность тромбоэмболии легочной артерии, ее отличительные черты. Характерные клинические проявления основных видов. Этиология заболевания, его возможные осложнения и факторы риска, патогенез и клиническая картина. Специфика методов неотложной помощи.
  
  реферат [36,0 K], добавлен 22.11.2010
  

• Эмболия околоплодовыми водами, профилактика маточного кровотечения

  Клиническое описание эмболии околоплодовыми водами как проникновения амниотической жидкости в кровоток матери. Аллергические реакции и анафилактический шок при эмболии околоплодовыми водами. Лечение и профилактика массивного маточного кровотечения.
  
  презентация [384,1 K], добавлен 09.11.2014
  

• Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи при эклампсии

  Эклампсия – развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Оценка степени угнетения сознания.
  
  презентация [6,7 M], добавлен 26.10.2017
  

• Заболевание органов дыхания

  Причины болезней органов дыхания. Бронхит: общее понятие, основной симптом. Пневмония как острое инфекционно-воспалительное заболевание, при котором поражается легочная ткань. Тромбоэмболия легочной артерии как закупорка ветки легочной артерии тромбом.
  
  презентация [98,8 K], добавлен 18.01.2015
  

• Медицинская и психосоциальная реабилитация пациентов в акушерстве и гинекологии

  Послеродовая реабилитация. Периоды развития беременности. Лечебная физкультура в послеродовом периоде. Противопоказания к назначению физических упражнений, методика их применения. Физиотерапия в акушерстве и гинекологии. Способы аппаратного воздействия.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 03.11.2016
  

• Артериальная гипертония и беременность

  Гипертензивные расстройства во время беременности. Клиническая классификация болезни. Классификация эклампсии, ее причины. Изменения при развитии преэклампсии, лабораторные показатели. Антигипертензивная терапия, лекарственные средства для лечения.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 02.10.2015
  

• Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии

  Тяжелые формы позднего гестоза. Нефропатия, преэклампсия, эклампсия. Нарушенная маточная беременность. Предлежание плаценты. Гнойно-септические заболевания. Оказание неотложной помощи детям. Объем медицинской помощи при неотложных состояниях в хирургии.
  
  краткое изложение [59,5 K], добавлен 27.03.2009
  

• Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Патогенези клиника ПТФС

  Предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Септический тромбофлебит.
  
  реферат [27,7 K], добавлен 15.03.2009
  

• Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

  Понятие и клиническая картина, предпосылки развития тромбоэмболии легочной артерии, этиология и патофизиология. Каскад тромбообразования, факторы риска и триада Вирхова. Дифференциальная диагностика и лечение данного заболевания, его профилактика.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 30.11.2014
  

• Патология плода и новорожденного

  Понятие и наиболее распространенные причины возникновения эмболии околоплодными водами, порядок постановки диагноза и методика лечения. Предпосылки и остановка послеродового кровотечения. Показания и механизм проведения реанимации плода и новорожденного.
  
  реферат [21,5 K], добавлен 10.01.2010
  

Другие документы, подобные "Экстренная медицинская помощь в акушерстве и гинекологии"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам