Экстренная медицинская помощь в акушерстве и гинекологии

Определение: АШ относится к острым аллергическим реакциям - реакциям гиперчувствительности немедленного типа.

Причины: в большинстве случаев АШ вызывается парентеральным введением лекарственных препаратов (антибиотиков - на первом месте стоит пенициллин и его производные, сульфаниламидов, витаминов, снотворных препаратов, рентгенконтрастных веществ и пр.). Известны случаи шока после употребления пищевых продуктов, укусов насекомыми, проведения аллергологического обследования.

Патогенез: выделяют несколько стадий в развитии АШ.

Иммунная стадия: в фазе сенсибилизации в организме больного бетталимфоцитами вырабатываются сенсибилизирующие антитела-иммуноглобулины класса Е, которые прикрепляются к мембранам тучных клеток, тромбоцитов и базофилов (клетки мишени I порядка). При повторном поступлении аллергена в организм он присоединяется к антителам, фиксированным на мембране вышеуказанных клеток, и активирует их.

Патохимическая стадия: в результате активации этих клеток из них высвобождается ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, лейкотриены и пр.), которые воздействуют на клетки - мишени II порядка - миоциты.

Патофизиологическая стадия: вследствие воздействия на клетки мишени медиаторов воспаления возникает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов и повышение сосудистой проницаемости.

Клиника: АШ характеризуется быстротой развития от нескольких секунд до получаса. Ряд авторов выделяет следующие варианты течения АШ: типичная форма, гемодинамический вариант, асфиксический вариант, церебральный вариант, абдоминальный вариант.

Типичная форма:

жалобы на кожный зуд, ощущение жжения в полости рта и носа, распирание и напряжение кожи лица и конечностей, слабость, одышка, чувство страха, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, головная боль, парастезии, болевые ощущения различной интенсивности в грудной клетке, животе, в области поясницы;

одышка, покашливание, чувство стеснения в груди вследствие бронхоспазма, отека глотки и гортани, клокочущее дыхание, пенистая мокрота, разнокалиберные хрипы при отеке легких;

бледность, холодный пот, нитевидный пульс, падение АД вследствие острой сосудистой недостаточности; тошнота, рвота, диарея вследствие нарушения функции системы пищеварения;

тонические и клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация при тяжелой гипоксии мозга;

множественные геморрагии в слизистых оболочках и коже, крапивница, отек Квинке.

Больная может погибнуть вследствие коллапса или дыхательной недостаточности в течение 5-30 минут или через 1-2 суток в связи с развитием необратимых изменений во внутренних органах.

Диагностика обычно не представляет сложностей там, где АШ вызван введением лекарственных препаратов и развился на глазах медицинского персонала.

Консультации: реаниматолог.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Немедленная отмена медикамента, вызвавшего аллергическую реакцию.

2. Введение 0,5-1,0 мл раствора адреналина (0,1%) в область инъекции медикамента, если инъекция в конечность, то наложение жгута выше места инъекции на 20-25 минут.

3. Внутривенное введение антигистаминных препаратов (1-2 мл 1% раствора димедрола, 2% раствора супрастина, или 2,0 мл 2,5% р-ра пипольфена).

4. Введение внутривенно гидрокортизона 100-125 мг или преднизолона 30-60 мг.

5. При бронхоспазме 1,0 мл 2,4% р-ра эуфиллина с 20,0 мл физиологического раствора.

6. Вызвать реаниматолога на себя.

Транспортировка в акушерский стационар с проведением интенсивной терапии в дороге.

В сопроводительном листе указать паспортные данные, причину анафилактической реакции и время её возникновения, оказанную помощь с указанием времени введения препарата и дозы.

Акушерский стационар. мероприятия первой очереди

Манипуляции:

1. Прекратить введение препарата.

2. Катетеризация центральной вены.

3. Ингаляция увлажненного кислорода.

4. Контроль диуреза.

Обследование:

Обязательное:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Коагулограмма.

3. Диурез.

4. ЦВД.

5. КТГ плода или УЗИ.

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЭКГ.

5. Температура тела.

Медикаментозная терапия:

I. Обязательные противошоковые мероприятия:

1. Проводятся на месте возникновения шока. Препараты вводят в/м, чтобы не тратить время на поиски вен. Если АШ возник при в/в капельном введении лекарственных препаратов, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

2. Прекратить введение лекарства, вызвавшего АШ.

3. Уложить больную, повернуть ее голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больной есть протезы, их необходимо удалить.

4. Адреналин вводят в дозе 1 мл 0,1% раствора в место инъекции лекарства - аллергена. Если АД не повышается через 10 минут, то адреналин вводят повторно 0,5 мл.

5. Преднизолон назначают из расчета 1-2 мг/кг массы тела больной. Можно ввести 4-20 мг дексаметазона или 100-300 мг гидрокортизона.

6. Вводят 2-4 мл. 2,5% пипольфена или 2-4 мл. 2% раствора супрастина или 5 мл. 1% димедрола в/в (применение пипольфена противопоказано, если АШ вызван препаратом из группы фенотиазивных производных).

7. При бронхоспазме - 1-2 мл 24% эуфиллина на 20 мл физ. раствора в/в, 2 мл но-шпы, алупент 0,5 мг в/в капельно.

8. При введении лекарства-аллергена в мягкие ткани конечностей накладывают жгут выше места инъекции, место введения препарата обкалывают адреналином, разведенным изотоническим раствором натрия хлорида 1:10. При пероральном приеме лекарства больной промывают желудок, если позволяет его состояние. При закапывании аллергена в нос или конъюктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.

II. Интенсивная терапия:

1. При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях специализированного отделения.

2. Делают венепункцию, венесекцию и лекарства вводят внутривенно.

3. В/в инфузия адреналина 0,1%-1,0 до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг/мин, а при явлениях бронхоспазма - адреномиметики 1-2 мл 0,05% алупента, бриканил капельно в/в.

4. Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина, реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами. Натрия бикарбонат 4% 400 мл, растворы глюкозы.

5. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, траксевазин 5 мл, этамзилат натрия 750 мг, цитохром 30 мг (указаны суточные дозы).

6. Бронхолитики: эуфиллин 1-2 мл 24% раствора, но-шпа 2 мл, алупент 0,5 мг (1мл) капельно.

7. Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг, супрастин 60 мг, циметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозы).

8. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД.

9. Отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей.

10. Назначают увлажненный кислород, пропущенный через пеногаситель (спирт), с помощью носового катетера.

11. При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 10-15 минут.

III. Реанимация:

1. Закрытый массаж сердца.

2. Искусственная вентиляция легких по способу «рот в рот».

3. Интубация или трахеостомия.

4. При острой асфиксии - ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов.

5. Введение катетера в одну из центральных вен (яремную или бедренную) для проведения инфузионной терапии и введения противошоковых медикаментов.

6. При закрытом массаже сердца на каждые 5 минут массажа вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 2-3 мл/кг массы тела.

7. При остановке сердца внутрисердечно вводят адреналин.

8. При эпилептическом статусе и нормальном АД вводят 1-2 мл раствора

аминазина или 2-4 мл 0,5% раствора седуксена.

9. Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой или врачами, прошедшими специальную подготовку.

10. После купирования острой симптоматики АШ необходимо в течение 1-2 недель лечения проводить дезинтоксикационную и кортикостероидную терапию.

11. С целью выведения токсинов и медиаторов агрессии из организма применять сорбционные и афферентные методы лечения, стимулировать диурез.

Показания к ИВЛ при анафилактическом шоке:

отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей

некупируемая артериальная гипотония

нарушения сознания

стойкий бронхоспазм

отек легких

развитие коагулопатического кровотечения

Оценка эффективности лечения:

1. Ад не менее 100 мм.рт.ст

2. Отсутствует цианоз

3. Время свертывания крови не более 10 минут

4. Количество тромбоцитов не мене 70х10⁹

5. Фибриноген не менее 1,5 г/л

6. На тромбоэластограмме - нормо - или гиперкоагуляция

7. Диурез не менее 30 мл/час

8. Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие отека

После купирования проявления АШ необходим тщательный контроль за сократительной деятельностью матки, сердцебиением плода и параметрами системы гемостаза!

Наиболее распространенные ошибки:

недооценка роли гемокоагуляционных расстройств при развитии анафилактического шока во время беременности и реальной возможности преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

отсутствие адекватного контроля за состоянием беременной и плода после реакций на введение лекарственных препаратов.

Профилактика:

тщательно собранный аллергический анамнез;

выбирать препараты, обладающие меньшим аллергическим свойством;

при наличии факторов риска (грибковые поражения кожи, профессиональный контакт с антибиотиками) рекомендуется первую инъекцию антибиотика проводить в нижнюю треть плеча (можно наложить жгут);

иметь наготове набор медикаментов и инструментов, необходимых для оказания немедленной помощи;

после инъекции любого лекарственного препарата в амбулаторных условиях больная в течение 30 минут должна находиться под наблюдением медицинского работника.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Акушерство под редакцией Савельевой Г.М., Москва, 2002 г.

2. Баринов С.В., Лукач В.Н., Блауман С.И. Руководство по интенсивной терапии при тяжелых акушерских осложнениях. Омск. 2006 г. 124с.

3. Инфузионно-трансфузионная профилактика и терапия кровотечений в акушерской и гинекологической практике на основе растворов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) - Методические рекомендации, кафедра акушерства и гинекологии №1 . Омск, 2003.

4. Кулаков А.В., Казаков А.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. - М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. - 264 с.

5. Летучих А.А., Бутова Е.А., Галянская Е.Г. Лечение кровотечений в акушерстве. Методические рекомендации.- Омск; Омская государственная медицинская академия. 1999 - с.28.

6. Макаров И.О.. Сидорова И.С. Эклампсия и современные аспекты ее лечения. - Материалы ХI Российского форума "Мать и Дитя". Москва, 2004 - с.283.

7. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. Учебно-методическое пособие. Самара, 1997.

8. Рудакова Е.Б.. Чуловский Ю.И., Ноздряков А.Т. Алгоритм лечебных мероприятий при основных акушерских осложнениях. Методические рекомендации. - Омск: 2001.

9. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром.- Петрозаводск, 2002.

10. Яковлев С.В., Яковлев В.П. " Современная антибактериальная терапия в таблицах". Москва., 1999.

11. Knuppel R.A., Montenegro R. Preeclampsia - eclampsia// Am. Obstet. Florida Med. - 1983. - Vol. 70№ 9. - P. 741 - 748.

12. Chermnikh S., Mogilevkina I. Autologous blood transfusion in obstetrical practice / Acta Obstetricia et Gynecologice Scan-dinavica, 1997, vol.76, №167, Friday,p.23.

13. Roberts I. M., Cooper D.W. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia // Lancet. - 2001. - 357. - P. 53-56.

Размещено на Allbest.ru