Экстренная медицинская помощь в акушерстве и гинекологии

Кроме того, развивается гиперфункция коры надпочечников, что способствует избыточному синтезу ренина - ангиотензина в почках, повышенному образованию альдостерона, холестерина, которые ведут к эндотелиозу, эндартерииту, гипертензии.

Отмеченные выше патофизиологические механизмы приводят к генерализованному спазму сосудов в организме беременной, нарушению проницаемости капилляров, выходу жидкости и белков в ткани, снижению онкотического давления и объема циркулирующей плазмы, что ведет к развитию отеков, протеинурии и гипертензии.

Нарушается барьерная и матричная функция клеточных мембран сосудистого русла, изменяется функционирование каналов для ионов натрия, калия, кальция, магния. Массивное поступление кальция в клетку приводит к энергетическому голоду и гипоксии тканей, с одной стороны, с другой - к мышечной контрактуре и вазоспазму, что приводит к эклампсии.

Клинические критерии прогнозирования эклампсии:

диастолическое АД выше 120 мм.рт. ст.

диастолическое АД выше 11О мм.рт.ст. на протяжении 6 часов и более

диастолическое АД выше 90 мм.рт.ст. в сочетании с протеинурией (3 г/сут и более), олигурией (менее 500 мл/сут)

появление субъективных симптомов - тяжелая преэклампсия (головная боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастрии, нарушение сна, эмоциональная лабильность, звон в ушах и пр.),

нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном АД

выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (снижение числа тромбоцитов до 60x10⁹/л и менее), гипербилирубинемия, гиперазотемия

быстрая или "скачущая" прибавка в весе, не соответствующая сроку беременности.

Клиника эклампсии. Развитию эклампсии предшествуют симптомы, которые свидетельствуют о значительной раздражении центральной нервной системы (тяжелая преэклампсия).

Клинические формы эклампсии:

отдельные судорожные припадки

серия судорожных припадков

эклампсическая кома

бессудорожная форма.

В клиническом течении эклампсии различают четыре этапа:

1-й этап - кратковременный - (20 - 30 секунд). Появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и верхних конечностей. Взгляд фиксирован, дыхание сохранено.

2-й этап - тонические судороги - (20 - 30 секунд). Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет, дыхание прекращается, пульс неощутим.

3-й этап - клонические судороги - (30 - 60 секунд и более). Судороги следуют друг за другом и распространяются сверху вниз. Сознания нет, дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим.

4-й этап - разрешение припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале нитевидный. После припадка больная находится в коматозном состоянии (продолжительность которого может быть значительной). Выйдя из комы, о припадке не помнит.

Для объективизации тяжести гестоза различными авторами предлагается суммарная бальная оценка ряда клинических признаков (таблица № 9).

Таблица № 9 - Оценка тяжести гестоза (модификация Г. М. Савельевой)

Признак	Баллы
	0	1	2	3
Отеки	Нет	На голенях или патологическая прибавка веса	На голенях, пе-редней брюш-ной стенке	Генерализованные
Протеинурия, г/л	Нет	0,033-0,132, следы белка	0,132-1,0	>1,0
Систолическое АД мм.рт.ст.	< 130	130-150	150-170	> 170
Диастолическое АД мм.рт.ст.	< 85	85-90	90-110	> 110
Срок беременности при диагностировании гестоза	Нет	36-40 недель	35-30 недель	Ранее 30 недель
Гипотрофия плода, отставание в росте (в неделях)	Нет	Нет	Отставание на 1-2 недели	Отставание на три и более недели
Экстрагенитальная патология	Нет	Проявление за-болевания до беременности	Проявление за-болевания во время беремен-ности	Проявление заболевания вне и во время беременности
Всего баллов		7 и менее	8-11	12 и более
Тяжесть гестоза		Легкой степени	Средней тяжести	Тяжелая форма

ГЛАВА 4. ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ (2003 г.).

Протокол № 1

Базисная терапия преэклампсии

Манипуляции:

1. Катетеризация периферической вены.

2. Почасовой контроль диуреза.

3. Неинвазивный мониторинг: АД. ЧСС, SрО₂, ЭКГ.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

Обследование:

Инструментальное:

1. УЗИ плода, КТГ.

2. Транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.

Лабораторный контроль:

1. Гемоглобин.

2. Общий белок.

3. Количество тромбоцитов, время свертывания крови, ПТИ, фибриноген.

4. Определение белка в моче.

Терапия:

1. Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

2. Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

3. Барбитураты (фенобарбитал 0,2/сутки, при судорожной готовности внутривенно или внутримышечно тиопентал натрия 50-100 мг).

4. Допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки, при ЧСС более 100 в минуту - атенолол.

5. Эуфиллин 120-240 мг внутривенно капельно.

6. Но-шпа 2,0 3-4 раза в сутки внутривенно.

7. Инфузионная терапия в объеме до 15-20 мл/кг (ГЭК с молекулярной массой 130/0,4) и кристаллоиды в соотношении 1:1).

В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотечение) интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч для стабилизации гемодинамики (АД менее 170/110 мм рт.ст.), устранения головной боли и достижения противосудорожного эффекта, увеличения темпа диуреза. Родоразрешение (оперативное или консервативное) на фоне достижения положительного эффекта проводимой терапии. Если не происходит нормализации АД (т.е. менее 140/90 мм рт.ст.) то при исходном АД менее 170/110 мм рт.ст. не следует усиливать гипотензивную терапию сильными периферическими вазодилататорами (нитроглицерин, гидралазин). Эти препараты используются только при гипертоническом кризе (АД более 170/110 мм рт.ст.), не поддающемуся коррекции другими препаратами.

При ухудшении состояния (нарастание АД более 170/110 мм рт.ст., усиление головной боли, появление судорожной готовности, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области) - немедленное родоразрешение.

Обезболивание при родах через естественные родовые пути: эпидуральная анестезия маркаином 0,25% или наропином 0,2% в сочетании с фентанилом 50-100 мкг.

Обезболивание при операции кесарева сечения:

1. При преэклампсии легкой или средней степени тяжести методом выбора является спинальная анестезия маркаином Спинал 12,5-15 мг.

2. При тяжелой преэклампсии показана общая анестезия на основе тиопентала натрия.

Послеродовая (послеоперационная) терапия:

1. Ранняя активизация: в первые 6-12 часов после операции.

2. С первых часов после операции энтеральная нутритивная поддержка лечебными питательными смесями (Берламин Модуляр, Нутризон) в объеме до 1,0-1,5 л (2000 ккал).

3. Обезболивание: промедол 60 мг/сут, морфин 3 0 мг/сут, анальгин.

4. Антибактериальная терапия: цефалоспорины II-III поколения в сочетании с аминогликозидами.

5. Инфузия в объеме 15-20 мл/кг, включая солевые растворы, НЕS.

6. Утеротоники - окситоцин 5 ЕД.

7. Магния сульфат внутривенно 2 г/ч.

8. Фенобарбитал 0,2/сут энтерально.

9. При АД более 140/90 мм рт.ст.: допегит до 1,5 г/сутки, нифедипин до 80 мг/сутки.

Протокол №2

Интенсивная терапия церебральной дисфункции /недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. При появлении очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, анизокория) или комы - магнитно-резонансная или компьютерная томография для исключения патологии, требующей немедленного нейрохирургического вмешательства.

2. При ясном сознании - базисная терапия преэклампсии.

3. При появлении головной боли, фотопсий, парестезии, судорожной готовности транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга. При выявлении спазма сосудов головного мозга проводится комплекс интенсивной терапии преэклампсии в течение 6 ч решается вопрос о родоразрешении. Для устранения спазма сосудов головного мозга используются:

* магния сульфат 2 г/ч;

* эуфиллин 240-480 мг;

* нимодипин внутривенно капельно.

В случае отсутствия спазма сосудов головного мозга интенсивная терапия проводится в течение 12-24 ч и при положительном эффекте решается вопрос о родоразрешении.

4. При судорожном приступе - эклампсии:

* Обеспечение проходимости дыхательных путей.

Препараты первой очереди включают:

* Внутривенно магния сульфат со скоростью 2 г/ч.

* Бензодиазепины (седуксен 20 мг).

* Барбитураты (фенобарбитал, при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг).

* Инфузионная терапия в объеме до 15 мл/кг (ГЭК с молекулярной массой 130/0,4) и кристаллоиды в соотношении 1:1.

После приступа определение уровня сознания:

При сохраненном сознании - продолжать консервативную терапию в течение 6 ч с насыщением магния сульфатом.

При отсутствии сознания - коме непосредственно после приступа эклампсии или при повторных судорогах перевод на ИВЛ до родоразрешения в условиях седации тиопенталом натрия. Та же тактика при нарастании общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, артериальной гипертензии (выше 170/110 мм рт.ст.).

Режим ИВЛ при эклампсии: при судорожном синдроме СМV в условиях тотальной миоплегии, при отсутствии судорог и восстановлении спонтанного дыхания - SIMV Артериальное рСО2 поддерживается на уровне 30-40 мм рт.ст., FiO₂ - 0,3-0,4.

После родоразрешения: если родоразрешение проведено в условиях общей анестезии, то непосредственно после операции необходима оценка неврологического статуса при отмене миорелаксантов, а также седативной терапии. В случае восстановления сознания и отсутствия судорожной готовности - прекращение ИВЛ на фоне внутривенного введения магния сульфата.

При сохранении коматозного состояния или судорожной готовности - продолжение ИВЛ в режиме СМV. Если после отмены миорелаксантов и всех седативных препаратов сознание не восстанавливается в течение 24 ч - требуется консультация невролога или нейрохирурга, проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Протокол № 3

Интенсивная терапия сердечно-сосудистой дисфункции/ недостаточности у женщин с преэклампсиЕЙ и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Определение УО, МОК, ОПСС.

2. При АД диастолическом более 110 мм рт.ст.

Гипотензивная терапия:

* Клофелин 150 мкг энтерально или 300 мкг в/м.

* Нитропруссид капельно (микроструйно) - начальная доза 8-400 мкг/мин.

* Гидралазин по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20мг в/в капельно (в сутки- 60 мг).

* Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно.

* Атенолол 25-100 мг/сут. или анаприлин 10-20 мг рег оs при ЧСС более 100 ударов в мин.

Чем тяжелее преэклампсия, тем опаснее значительное снижение АД (менее 140/90 мм.рт.ст.) до родоразрешения.

При хронической артериальной гипертензии - стабилизация АД без значительного его снижения.

При АД диастолическом менее 110 и более 90 мм.рт.ст. гипотензивная терапия:

* Нифедипин 120 мг/сут, нимодипин 240 мг/сут.

* Метилдопа (допегит)- 500-2000 мг/сутки внутрь.

* Но-шпа 6 мл/сут.

* Эуфиллин 240-480 мг/сут.

* Магния сульфат 1-2 г/ч в/в.

Неэффективность гипотензивной терапии в любом сроке беремен-ности и при любом генезе артериальной гипертензии (преэклампсия, существовавшая ранее гипертензия, индуцированная беременностью гипертензия) - основание для прерывания беременности.

Протокол №4

Интенсивная терапия почечной дисфункции/

недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

Манипуляции:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Цистоскопия, катетеризация мо-четочников, их стентирование, а также наложение нефростомы.

Дополнительное лабораторное обследование:

* Мочевина, креатинин плазмы и мочи.

* КОС.

* Электролиты плазмы и мочи.

* Осмолярность плазмы, мочи.

Дополнительное инструментальное обследование:

* УЗИ почек и мочевыводящих путей.

* МРТ или КТ почек.

* Урография.

* ЭКГ.

Медикаментозная терапия олигурии:

В первую очередь устраняются преренальные причины олигоанурии:

1. Если АД более 170/110 мм.рт.ст. - гипотензивная терапия, если АД менее 70/40 мм.рт.ст. - стабилизация АД на уровне не менее 100/60 мм.рт.ст. (исключая Инфузию допамина).

2. Инфузионная терапия до 30 мл/кг, включая НЕS.

3. Эуфиллин 240-480 мг в/в.

4. Фуросемид 20-200 мг в/в.

Постренальная олигоанурия требует хирургической коррекции. Родоразрешение проводится уже после устранения постренальных причин олигоанурии.

При ренальной форме ОПН (острый канальцевый некроз) интенсивная терапия включает:

1. Родоразрешение.

2. Ограничение инфузии до 600 мл + потери (диурез, отделяемое по желудочному зонду, дренажам).

3. Эуфиллин 240-480 мг, Но-шпа 6 мл/сут.

4. Фуросемид (лазикс) 600 мг капельно.

5. Низкомолекулярный гепарин, трентал 400-600 мг.

6. Кальций (глюконат или хлорид) 10%-10-20 мл.

7. Натрия гидрокарбонат 4% - 400-600 мл.

8. Квамател, фамотидин.

9. Ингибиторы протеаз: контрикал 100000-200000 ЕД., гордокс, трасилол

до 500000 ЕД.

10.Антибактериальная терапия по показаниям (противопоказаны аминогликозиды).

11. Нутритивная поддержка (нутризон, берламин модуляр) до 500 мл/сут.

При исключении пре- и постренальных причин олигоанурии проведение консервативной терапии ОПН в течение 2-3 суток.

Показания для проведения ультрафильтрации и гемофильтрации - признаки гипергидратации, и для гемодиализа:

* Повышение мочевины более 3 0 ммоль/л.

* Повышение креатинина более 0,5 ммоль/л.

* Гиперкалиемия более 7,0 ммоль/л с подтверждением ЭКГ.

* Гипергидратация при неэффективности других методов.

* Лекарственная интоксикация.

* Тяжелый ацидоз.

* Перикардит.

Протокол №5

Интенсивная терапия легочной дисфункции/недостаточности у женщин

с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Показания к ИВЛ при преэклампсии и эклампсии:

* кома;

* кровоизлияние в мозг;

* сочетание с коагулопатическим кровотечением;

* сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.);

* альвеолярный отёк легких.

1. Дополнительное лабораторное обследование: КОС и газы в венозной и артериальной крови.

2. Дополнительное инструментальное обследование: рентгенография легких, ЭКГ.

3. Режим ИВЛ при РДСВ и альвеолярном отеке легких: СМV с РЕЕР при РiO₂ от 0,3 до 1,0.

4. Срочное родоразрешение.

5. Медикаментозная терапия при РДСВ и альвеолярном отёке легких:

* Ограничение объема инфузии до 400 мл.

* Инфузия нитроглицерина (нитропруссида) внутривенно капельно или микроструйно только на период купирования альвеолярного отека легких.

* Эуфиллин 480-960 мг в/в.

* Фуросемид 100-200 мг в/в, при недостаточном эффекте в течение 10 мин - повторить.

* Преднизолон 600-1000 мг в/в.

* При АД менее 100/70 мм.рт.ст. - допамин 3-5 мкг/кг мин в/в.

После родоразрешения перевод на спонтанное дыхание при:

* Восстановлении сознания.

* Стабилизации АД (не более 170/110 мм.рт.ст.)

* Диурезе более 50 мл/ч.

* Гемоглобине более 80 г/л.

* Положительной динамики по РДСВ.

* Отсутствии кровотечения.

* рО₂ > 80 мм.рт.ст.

* рСО₂ - 30-40 мм.рт.ст.

Протокол № 6

Интенсивная терапия печеночной дисфункции/ недостаточности у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога.

2. Дополнительное инструментальное обследование:

* УЗИ печени и желчевыводящих путей.

* МРТ или КТ печени.

* Биопсия печени.

3. Дополнительное лабораторное исследование:

* билирубин и его фракции;

* мочевина и креатинин;

* параметры системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, тромбоциты, АТ - III, фибринолизин);

* общий белок и его фракции;

* сахар крови, амилаза;

* осмолярность плазмы и мочи;

* электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций, фосфор);

* свободный гемоглобин плазмы и мочи;

* АЛТ, АСТДЦФ, ЛДГ, КФК;

* исследование на носительство вирусов гепатита (А, В, С, Е, F, G, ТТV, SenV).

При появлении желтухи (билирубин более 30 мкмоль/л) на фоне преэклампсии решается вопрос о родоразрешении.

Предоперационная подготовка в течение 6 ч включает:

* Преднизолон 600-1000 мг в/в в течение 2-3 суток.

* Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг (глюкозо-солевые растворы, НЕS) с умеренной стимуляцией диуреза фуросемидом 20-60 мг.

* При ПТИ менее 70%, а также удлинении времени свёртывания крови более 10 мин., концентрации фибриногена менее 1,5 г/л - введение свежезамороженной плазмы 15 мл/кг.

* При концентрации общего белка менее 50 г/л или концентрации альбумина менее 25 г/л - инфузия альбумина 10%-400 мл.

* Контрикал 100000 ЕД в/в, викасол 2-4 мл.

* Лактулоза 15-20 мл 3-4 раза в сутки энтерально.

* Витамины группы В, С в/в.

* Квамател, фамотидин, гистодил в/в.

Родоразрешение в условиях общей анестезии.

*В послеоперационном периоде при неэффективности консер-вативной терапии - эфферентные методы заместительной терапии (плазмаферез, энтеросорбция, гемодиализ, постоянная гемофильтрация).

* Энтеральное питание (нутризон, берламин-модуляр в объеме 500-1000 мл).

* Инфузионная терапия в объеме 20-30 мл/кг (глюкозо-калиевые смеси, кристаллоиды, НЕS, по показаниям - альбумин и СЗП).

* Антибактериальная терапия: тиенам 1,5-2,0 г/сут, цефалоспорины III-IV поколения.

При развитии геморрагического синдрома на фоне острой печеночной недостаточности необходимо:

* Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.

* Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

* Криопреципитат не менее 7-8 доз.

* Гемотрансфузия.

* Контрикал 500000 ЕД, гордокс 500000-1000000 ЕД в/в.

* Викасол 2-4 мл в/в.

Протокол № 7

Нутритивная поддержка у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с про-токолом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Фиброгастроскопия при признаках желудочно-кишечного кро-вотечения.

2. До родоразрешения и непосредственно после него нутритивная поддержка лечебными питательными смесями: нутризон, берламии модуляр в объеме до 1000-1500 мл (2000 ккал).

3. Для профилактики острых язв ЖКТ квамател 20-40 мг, гистодил 100-300 мг.

Протокол № 8

Интенсивная терапия ДВС-синдрома

у женщин с преэклампсией и эклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

1. Лабораторное обследование:

* Количество тромбоцитов, ПДФФ (этаноловый тест, ОФТ, D-димер), концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, время свертывания крови, антитромбин III.

2. Тактика интенсивной терапии без геморрагического синдрома (хронический, подострый):

* Лечение основного заболевания.

* Низкомолекулярный гепарин.

* Аспирин 500 мг/сут энтерально.

4. Тактика интенсивной терапии с геморрагическим синдромом (острый):

* Хирургическая остановка кровотечения.

* Продленная ИВЛ.

* Свежезамороженная плазма не менее 15 мл/кг.

* Криопреципитат не менее 7-8 доз.

* Концентрат тромбоцитов не менее 7-8 доз.

* Контрикал 500000 ЕД., трасилол, гордокс 500000 ЕД.

* Гемотрансфузия по показаниям (при кровопотере более 1500 мл).

В послеродовом/послеоперационном периоде - назначение фраксипарина 0,3 мл/сут для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Протокол № 9

Интенсивная терапия НЕLLР-синдрома

у женщин с преэклампсией

Базисная терапия преэклампсии проводится в соответствии с протоколом № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

Критерии диагностики:

1. Определение свободного гемоглобина в сыворотке и моче.

2. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 150х10⁹), уве-личение ПДФФ.

3. Повышение уровня билирубина, за счет непрямой фракции.

4. Увеличение АСТ, АЛТ, ЩФ.

5. Метаболический ацидоз.

6. Протеинурия.

7. Увеличение концентрации мочевины, креатинина.

Тактика родоразрешения при НЕLLР - синдроме определяется конкретной клинической ситуацией. В случае быстрого купирования симптомов возможно пролонгирование беременности и родоразрешение кон-сервативным путем. Сочетание клиники тяжелой преэклампсии, массивного внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома требует срочного оперативного родоразрешения и проведения интенсивной терапии.

Медикаментозная терапия

1. При сохраненном диурезе (более 3 0 мл/ч) - коррекция метаболи-ческого ацидоза, после чего форсированный диурез.

2. Инфузионная терапия 80-90 мл/кг массы тела (изотонические глюкозо-солевые растворы, маннитол, растворы гидроксиэтилированого крахмала). Стимулируется диурез салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/ч.

3. В случае развития анурии сокращение объема инфузионной терапии до 600 мл, проведение гемодиализа. Возможно использование плазмафереза.

4. Глюкокортикоиды (преднизолон 300-600 мг, дексаметазон 32-64 мг).

5. Спазмолитики (но-шпа, баралгин, эуфиллин, платифиллин).

6. Ингибиторы протеаз: гордокс, трасилол до 500000 ЕД, контрикал 200000-500000 ЕД в/в.

7. Антикоагулянты и дезагреганты (низкомолекулярный гепарин, трентал 300-600 мг/сут под контролем АЧТВ и количества тромбоцитов).

8. Искусственная вентиляция легких.

9. Антибактериальная терапия (цефалоспорины II-III поколения, тиенам 1,5-2,0 г/л. Исключаются аминогликозиды).

10. Заместительная терапия (эритроцитсодержащие среды и свеже-замороженная плазма по показаниям, не применять на высоте внутрисосудистого гемолиза).

11. Анестезиологическое пособие при родоразрешении. При развернутой клинической картине НЕLLР - синдрома методом выбора является общая анестезия с ИВЛ. В более легких случаях - регионарная анестезия.

Протокол №10

Общая анестезия у женщин с преэклампсией и эклампсией при операции кесарева сечения

Перед операцией проводится базисная терапия преэклампсии в со-ответствии с протоколом № 1.

Подготовка: специальная подготовка, как правило, не проводит-ся. Катетеризация периферической вены.

Мониторинг: SрО₂, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез.

Премедикация: Холиноблокатор (атропин, метацин), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин).

Профилактика аспирационного синдрома (опорожнение желудка, Н₂-гистаминовые блокаторы (фамотидин, квамател, гистодил), применение антацидов, быстрая индукция и интубация трахеи (прием Селлика), герметизация трахеи манжетой).

Вводный наркоз: до извлечения плода тиопентал натрия 7-8 мг/кг, диприван 3 мг/кг, бритетал 1,5-2 мг/кг, N₂О/О₂ 2:1, 3:1, этран, изофлюран до 0,7 об.%.

Миоплегия: сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/кг, тракриум 30 мг, ардуан, противопоказан тубокурарин.

ИВЛ: СМУ, ЧД - 18-20 в мин, I:Е - I:2.

Поддержание анестезии после извлечения плода: тиопентал натрия 7-8 мг/кг, кетамин 1,5-2,5 мг/кг, диприван 3 мг/кг, бриетал 1,5-2 мг/кг, N₂О/О₂ 2:1, 3:1, этран, изофлюран до 0,7 об%, седуксен 10 мг, фентанил 100-200 мкг.

Инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы: общий объем 15-20 мл/кг.

Протокол № 11

Спинальная анестезия у женщин с преэклампсией при операции кесарева сечения

Перед родоразрешением проводится базисная терапия преэклампсии в соответствии с протоколом № 1.

Применяются следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

1. Маркаин Спинал 12,5-15 мг интратекально.

2. Маркаин Спинал 12,5-15 мг интратекально + седация (внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг).

3. Маркаин Спинал 12,5-15 мг + фентанил 25 мкг интратекально с седацией или без неё.

Протокол №12.

Эпидуральная анестезия у женщин с Преэклампсией при родоразрешении через естественные родовые пути

Перед родоразрешением проводится базисная терапия преэклампсии в соответствии с протоколом № 1.

Используются следующие местные анестетики:

1. Лидокаин (ксилокаин) 1 -2% раствор. Однократная доза 60-80 мг с интервалом 60-90 мин.

2. Бупивакаин (маркаин, анекаин) 0,25-0,5% раствор. Однократная доза 20-25 мг с интервалом 90-120 мин.

3. Ропивакаин (наропин) 0,2% раствор. Однократная доза 20-25 мг с интервалом 90-120 мин.

Для пролонгирования эффекта лидокаина и бупивакаина применяются их лекарственные формы с адреналином в разведении 1:200000.

Для усиления аналгетического эффекта - фентанил в дозе 50-150 мкг. Интервал между введениями анестетика определяется акушерской ситуацией и интенсивностью болевых ощущений.

После рождения ребенка в эпидуральное пространство вводится дополнительная доза местного анестетика для обезболивания малых акушерских операций.

Алгоритм оказания неотложной помощи при тяжелых формах гестоза

На городском уровне первая медицинская помощь осуществляется врачами "скорой помощи" (оценка тяжести состояния, введение гипотензивных, седативных средств; при наличии приступа эклампсии проводится освобождение верхних дыхательных путей, инфузионная терапия, вызов реанимационной бригады). Реанимационной бригадой "скорой помощи" осуществляется транспортировка больной в городской родильный дом с обязательной информацией этого лечебного учреждения о поступлении больной. В стационаре оказывается неотложная помощь с параллельным обследованием больных, проводится осмотр смежными специалистами. Консилиумом определяется программа лечения, решается вопрос о выборе метода и времени родоразрешения. Основным принципом ведения больных с тяжелыми формами гестоза является бережное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения должен решаться консультативно. Кесарево сечение в сложившейся ситуации является методом выбора.

Абдоминальное родоразрешение проводится после предоперационной подготовки, которая по времени должна занимать не менее двух часов, за исключением тех осложнений гестоза, которые требуют срочного родоразрешения. Главной целью интенсивной терапии на данном этапе является: прекращение судорог, восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического), профилактика аспирационного синдрома, раннее начало оксигенотерапии.

На сельском уровне при оказании медицинской помощи больным с тяжелыми формами гестоза имеют место определенные трудности. Первая медицинская помощь осуществляется фельдшером ФАПа либо врачом УБ (гипотензивная, седативная терапия, освобождение верхних дыхательных путей при эклампсии, консультирование со специалистами ЦРБ). Из ЦРБ для оказания медицинской помощи и транспортировки больной выезжает бригада в составе: гинеколога, реаниматолога, невропатолога. Перед транспортировкой обязательно проведение подготовки: гипотензивная терапия - магния сульфат в/в до 10-15 г, антигистаминные препараты, бензодиазепины, промедол. Должен быть установлен постоянный венозный катетер (периферический, центральный). После транспортировки больной в ЦРБ коллегиально определяется метод и время родоразрешения, разрабатывается программа лечения (после консультации специалистов ОКБ). Для оказания консультативной и неотложной помощи наземным или воздушным транспортом выезжает бригада ОКБ. После проведенного родоразрешения решается вопрос о времени перевода больной в отделение реанимации областного родильного дома.

Таблица № 10 - Матрица для диагностики основных вариантов нарушений водно-электролитного обмена при позднем гестозе

Показатели	Варианты нарушений водно-электролитного обмена
	Гипер- осмоляльный	Гипо-осмоляльный	Нормо- осмоляльный
Жажда	Есть, мучительная	Отсутствует	Не всегда
Тошнота и рвота при приеме пресной воды	Нет	Есть	Нет
Отеки п/к клетчатки	Есть	Есть	Есть
Отечность слизистых	Не всегда	Выражена	Отсутствует
Жидкость в полостях	Отсутствует	Возможна	Отсутствует
АД систолическое	Повышено	Повышено	Повышено
АД диастолическое	Повышено	Повышено	Повышено
АД среднее	Повышено	Повышено	Повышено
ЦВД	Снижено	Снижено	Снижено
Почасовой диурез	Снижен	Снижен	Снижен
Суточный диурез	Снижен	Снижен	Снижен или норма
Гемоглобин	Повышен или норма	Снижен	Повышен или норма
Гематокрит	Повышен	Повышен	Повышен
Билирубин общий	Норма	Повышен	Норма
Билирубин непрямой	Норма	Повышен	Норма
Мочевина	Повышена	Повышена	Норма
Креатинин	Норма или повышен	Повышен	Норма
Плотность мочи	Норма или повышена	Снижена	Норма
Натрий плазмы	Повышен	Снижен	Норма
Глюкоза плазмы	Повышена	Снижена или норма	Норма
Осмоляльность плазмы	Повышена	Снижена	Норма

Размещено на http://www.allbest.ru/

87

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рисунок 6 - Алгоритм оказания медицинской помощи при тяжелых формах гестоза на городском уровне

Размещено на http://www.allbest.ru/

87

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рисунок 7 - Алгоритм оказания помощи при тяжелых формах гестоза

на уровне района

ГЛАВА 5. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ (ЭОВ)

Определение: ЭОВ - критическое состояние, обусловленное попаданием околоплодных вод в кровяное русло роженицы с развитием острой сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности и острого ДВС - синдрома с массивным кровотечением.

Частота: от 1:1300 до 1:40000 родов. Уровень материнской смертности при этом осложнении достигает 86,5%. В структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами занимает от 1,2 до 16,5%. На аутопсии диагноз ставят в 0,2-6,3%.

Причины: ЭОВ возникает при наличии сообщения амниотонической полости с материнским кровотоком и преобладании гидростатического давления в полости амниона.

Пути проникновения околоплодных вод в кровь женщины:

- трансплацентарный (через дефекты плаценты);

- трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах);

- через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты);

- через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, оперативные роды).

Факторы риска: многоводие, многоплодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, бурная родовая деятельность, стимуляция родов, дискоординация родовой деятельности, кесарево сечение, ранее излитие околоплодных вод, внутриутробная гибель плода, тазовое предлежание плода, многократные роды в анамнезе, возраст роженицы старше 34 лет, ручное обследование и выделение последа из матки, разрыв матки.

Клиническая картина может развиться как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде.

Причины ЭОВ во время беременности:

- закрытая травма, падение, ушиб живота;

- преждевременная отслойка нормально и патологически расположенной плаценты;

- искусственное прерывание беременности в поздних сроках;

- гестозы.

К эмболии околоплодными водами в родах и раннем послеродовом периодах ведут:

- применение утеротонических средств;

- дородовое или раннее излитие вод;

- амниотомия;

- клинически узкий таз;

- дискоординация родовой деятельности, стремительные роды;

- неправильное положение плода, крупный плод;

- низкое венозное давление у роженицы;

- разрывы шейки матки;

- ручной массаж и сдавление матки извне.

Причины эмболии околоплодными водами при оперативном родоразрешении:

- избыточное давление на матку извне;

- не соответствующий размерам плода разрез на матке.

Патогенез: ЭОВ в настоящее время рассматривают как аллергическую реакцию:

- анафилактическая реакция на антигены амниотической жидкости с разрушением тучных клеток и выходом гистамина, лейкотриенов, цитокинов, высвобождением эндотелиина;

- в ответ на эти процессы развивается бронхоспазм, спазм сосудов легких, право- и левожелудочковая недостаточность с развитием отека и шока смешанного генеза;

- околоплодные воды могут быть непосредственной причиной микротромбозов в капиллярах легких, в результате чего нарушается газообмен, происходит бронхоспазм, развивается отек легких;

- в связи с поступлением тканевого тромбопластина и частиц околоплодных вод (чешуйки эпидермиса, сыровидная смазка, меконий), а также действия медиаторов развивается острая коагулопатия с массивным кровотечением;

-летальный исход наступает в связи с остановкой сердечной деятельности.

Клиника: клиническая картина укладывается в две главные формы - кардиопульмональный шок и коагулопатию, но нередко эти формы различают только по времени и степени их проявления.

Клинические проявления в родах: среди внешнего благополучия внезапно начинается озноб и одышка, повышение температуры, появляется цианоз, загрудинные боли, набухают шейные вены; дыхание становится поверхностным, аритмичным, хрипы в легких, давление резко падает, тахикардия до 120-140 уд/мин, пульс слабый; развиваются судороги, потеря сознания, кома, усиливаются кровянистые выделения из половых путей. Больная погибает от кардиогенного шока, отека легких или коагулопатического кровотечения.

Клинические проявления во время оперативного родоразрешения:

- внезапное и трудно объяснимое снижение сатурации крови до 85%, а в тяжелых случаях до 70%;

- хрипы в легких;

- повышение давления в дыхательных путях до 3,5-4 мм.вод.ст. на вдохе при ИВЛ.

Степень выраженности клинической картины зависит от объема и скорости попадания вод, поступивших в сосудистое русло матери.

Диагностика: анализ клиники заболевания, факторов риска, дополнительные обследования.

- На ЭКГ обычно выявляются признаки резко выраженной синусовой или пароксизмальной тахикардии, снижение вольтажа зубцов Р и Т.

- При рентгенологическом исследовании легких сразу или спустя несколько часов после эмболии околоплодными водами обнаруживают картину интерстициального сливного отека, выявляющегося в виде бабочки с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии. В случае успешного лечения эмболии околоплодными водами отмечают быстрое обратное развитие этих изменений.

- При эмболии околоплодными водами в системе гемостаза происходят определенные фазовые изменения: последовательно возникают тромбофилическое состояние, 1-я фаза гиперкоагуляции и гиперагрегации синдрома ДВС, 2-я фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления и иногда 3-я фаза гиперфибринолиза синдрома ДВС. В 1-ю фазу синдрома ДВС у больных с эмболией околоплодными водами происходит массивное внутрисосудистое тромбообразование.

Посмертно диагноз верифицируется на основании:

- гистологического определения продуктов амниотической жидкости в сосудах легких (частицы сыровидной смазки, клетки эпидермиса и пр.);

- иммунологического, гистохимического определения клеток синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких. Отсутствие в материале клеток трофобласта, чешуек эпидермиса и мекония не является основанием для снятия диагноза амниотонической эмболии;

- отмечается расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких.

Дифференциальная диагностика: эмболию околоплодными водами необходимо дифференцировать с разрывом матки, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), эклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, шоком вследствие кровотечения, инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, септическим шоком, лекарственной идиосинкразией, цереброваскулярными нарушениями, жировой и воздушной эмболией.

Таблица №11 - Дифференциальная диагностика эмболии околоплодными водами и ТЭЛА.

Симптомы	Эмболия околоплодными водами	ТЭЛА
Тахикардия	Кратковременная	Продолжительная
Снижение рО 2	Кратковременное	Продолжительное
Одышка	Кратковременная	Продолжительная
Повышение давления в дыхательных путях	Кратковременное	Длительное
Первичный гемостаз	Снижен	Активирован
Быстрое увеличение ЦВД	Кратковременное	Длительное

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Вызов акушера - гинеколога, анестезиолога - реаниматолога.

2. Оксигенотерапия.

3. Преднизолон 60-90 мг внутривенно.

4. Введение раствора эуфиллина 2,4% -10 мл внутривенно медленно.

5. Немедленная госпитализация.

6. Транспортировка в ЦРБ на носилках, в сопровождении анестезиолога, акушера-гинеколога.

Акушерский стационар. Мероприятия первой очереди

Манипуляции:

1. При остановке сердца - сердечно- легочная реанимация

2. Перевод на ИВЛ

3. Катетеризация двух-трех вен

4. Катетеризация мочевого пузыря

5. Вызов доноров

6. Срочное родоразрешение, при профузном кровотечении - экстирпация матки.

Обследование:

1.ЭКГ

2.ЭЭГ

3. Рентгенограмма легких

Мониторинг:

1. АД и ЦВД

2. Почасовой диурез

3. Гематокрит, гемоглобин

4. Основные показатели гемостаза

5. ОЦК

6. Минутный объем крови, сердца.

7. Общее периферическое сопротивление крови

8. Градиент кислорода, КОС крови

9. Термометрия

Лечение в условиях стационара

Показано немедленное родоразрешение абдоминальным или влагалищным путем (в зависимости от конкретной ситуации). Параллельно проводят реанимационные мероприятия. При невозможности остановить кровотечение из сосудов матки, показана экстирпация матки с перевязкой подвздошных артерий, тщательный хирургический гемостаз (электрокоагуляция мелких капилляров).

Медикаментозная терапия:

- если ЦВД менее 8 мм.вод.ст., коррекция гиповолемии инфузией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1 со скоростью от 5 до 20 мл/мин в зависимости от уровня АД. Инфузия наивной или свежезамороженной плазмы как донатора/факторов свертывания, плазминогена, фибриногена, антитромбинов от 600-1000 до 2000 мл; рекофол (рефортан) 500-1000 мл., модифицированная желатина. Растворы кристаллоидов до 300-400% предполагаемого объема кровопотери. Объем инфузии определяется величиной кровопотери;

- при ЦВД более 8 мм рт.ст. и угрозе развития левожелудочковой недостаточности необходимо раннее применение средств, обладающих инотропным действием (допамин, добутрекс и др.);

Медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств:

- коррекция системы первичного гемостаза: трансамин по 250-500 мг аминометилбензойная кислота (амбен) в дозе 10-25 мл (2-5 ампул) внутривенно капельно, надропарин кальция (фраксипарин) по 0,3 мг 2 раза в сутки, подкожно;

- коррекция фибринолитической активности: контрикал до 100 тыс., ЕД., гордокс до 1 млн. ЕД., а в случае стойкой коагулопатии до 1,5 млн. ЕД.;

- при появлении первых симптомов или при подозрении на ЭОВ: одномоментно преднизолон до 420-480 мг внутривенно (перевести больную в операционную для наблюдения), через 20 мин после введения первой дозы - преднизолон в дозе 180-240 мг внутривенно, на следующие сутки - 30 мг преднизолона 4 раза внутривенно, в последующие сутки - по 30 мг 2 раза внутривенно;

- мембраностабилизаторы: аскорбиновая кислота 500 мг, траксевазин 5 мл., этамзилат натрия 250-500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром - С 10 мг, цито - мак 35 мг в/в;

- наркотические анальгетики: промедол 20-40 мг (морфин 10 мг);

- бронхолитики в вену: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл, алупент, бриканил 0,5 мг капельно, атропин 0,7 -1 мг;

- при отсутствии подъема АД на фоне инфузии подключить вазопрессоры: допамин 2-5 мкг/кг/мин, мезатон 1 мл. АД удерживать на уровне 100-110/70 мм рт.ст.;

- -антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг, супрастин 20 мг, тавегил 2 мл в/в;

- актовегин 40-50 мл в/в капельно в 200 мл. натрия хлорида;

- антибиотикотерапия: цефалоспорины II или III поколения до 3 г/сут. внутривенно, карбопенемы (имипенем, имепенем+ тиенам), меропинем;

- кардиальная терапия - в соответствии с клинической ситуацией;

- дезагреганты применять только после устранения источника кровотечения.

Продленная ИВЛ до восстановления гемоглобина на уровне 60-65 г/л либо до восстановления стабильной гемодинамики.

Профилактика синдрома полиорганной недостаточности - дискретной плазмофорез до исчезновения симптомов гипокоагуляции.

Оценка эффективности лечения:

- купирование клиники ЭОВ;

- нормализация данных инструментальных и лабораторных методов обследования.

Скрининг и первичная профилактика.

Профилактика заключается в выявлении наличия факторов риска у беременной женщины. Факторы, способствующие сенсибилизации организма к околоплодным водам:

- гестозы;

- количество родов более 3;

- количество абортов 3 и более;

- возраст старше 35 лет.

Профилактика

Беременные, входящие в группы риска, подлежат госпитализации за 7-10 дней до предполагаемой даты родов в стационар. Профилактика в родах основывается на предупреждении тех форм акушерской патологии, которые способны осложниться попаданием околоплодных вод в кровь женщины.

ГЛАВА 6. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

Определение: ТЭЛА - это окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови.

Факторы риска: возраст более 35 лет, ожирение, гестоз, родоразрешение (особенно экстренная операция кесарево сечения), варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофилия (врожденная: дефицит антитромбина III, протеина С, S, антифосфолипидный синдром), длительная иммобилизация, катетеризация магистральных и периферических вен, сахарный диабет, злокачественные заболевания.

Источником ТЭЛА в 50% случаев служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. При тромбозе глубоких вен голени риск ТЭЛА составляет от 1 до 5%.

Патогенез: в основе клинической картины ТЭЛА лежит механическая обструкция сосудистого русла и активация нейрогуморальных факторов.

Обструкция сосудистого русла приводит к повышению сопротивление малого круга кровообращения, легочной гипертензии, развитию острого легочного сердца.

Активация нейрогуморальных факторов приводит к вазоконстрикции и бронхоспазму, при которых нарушается перфузионно-вентиляционные соотношения, возникает дыхательная недостаточность, что приводит к развитию гипоксии.

В условиях острого легочного сердца и гипоксии снижается минутный объем сердца и развивается шок.

Клиника: одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель, возбуждение, чувство страха, кровохарканье, набухание и пульсация шейных вен, хрипы в легких, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, правожелудочковый ритм галопа, бледность кожных покровов лица и верхней половины туловища, цианоз, гипертермия, коллапс, шок.

В клинической картине выделяют следующие формы:

циркуляторную, при которой доминируют признаки острой недостаточности кровообращения;

респираторную с преобладанием легочно-плеврального синдрома.

В течении ТЭЛА выделяют молниеносную, острую и подострую формы.

Дифференциальная диагностика:

эмболия околоплодными водами

воздушная, жировая эмболия

отек легких

бронхиальная астма

острый инфаркт миокарда

Диагностика: Патогномоничных признаков ТЭЛА нет, и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:

ЭКГ в 12 отведениях: изменение комплексов OPS и S-Т, признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца Т в III отведении, V_I - V₄, появление мерцательной аритмии) - диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков.

Рентгеография грудной клетки: обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот, высоко стоящая диафрагма.

Ультразвуковое доплеровское исследование вен нижних конечностей: позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза; отсутствие изменений при исследовании не исключает наличие ТЭЛА.

Ультразвуковое исследование сердца: ЭхоКГ-признаки перегрузки правого желудочка; исследование ориентирует на определение тяжести заболевания и его прогноз.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких: в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую, среднюю и низкую вероятность развития ТЭЛА.

Ангиопульмонография: дефекты наполнения, очаговые замедления кровотока, ассиметрия потока крови.

Ангиография легочной артерии: обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА, является частью комплексной оценки, необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Прямая регистрация внутрисердечного давления и минутного выброса сердца дает возможность выбрать необходимые лечебные мероприятия.

Исследование системы гемостаза: гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, высокий уровень ПДФ, снижение уровня антитромбина III.

Консультация специалистов: хирург, терапевт, реаниматолог.

Мероприятия первой очереди

Манипуляции:

2. Катетеризация периферической или центральной вены.

3. Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ.

4. Подготовить все для проведения сердечно-легочно-церебральной реанимации.

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД

2. ЧСС

3. Пульсоксиметрия

4. ЭКГ

5. Термометрия

Медикаментозная коррекция:

В задачи лечения входят:

нормализация гемодинамики;

восстановление проходимости легочных артерий;

предотвращение рецидива заболевания.

1. Гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно, затем постоянная внутривенная инфузия в суточной дозе 300-450 ЕД/кг. Необходимо добиваться увеличение свертываемости крови до 12-15 минут, АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов.

2. Дезагреганты: аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота 1 мл 1-2 раза в день, компламин до 1500 мг (10 мл) в/в. (Указаны суточные дозы).

3. Непрямые антикоагулянты: прием начинают с первых суток на фоне гепаринотерапии - 10 мг/сутки в течение 5-7 дней (дикумарин, неодикумарин, синкумар, финилин, пелентан).

4. Тромболитики: стрептокиназа в/в 250000 ЕД на физ. растворе, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, в родах и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.

5. Обезболивание: промедол 20-40 мг, морфин 10 мг, трамал в/в.

6. При снижении АД - вазопрессоры: допамин 2-5 мкг/кг/мин в/в капельно.

7. При артериальной гипертензии для разгрузки малого круга кровообращения вводят ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 в/в на физ. растворе капельно.

8. Спазмолитики: но--шпа 2,0 в/м или в/в, папаверин 2% 2 мл в/м, эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в. Спазмолитики вводят даже при низком АД на фоне введения допамина.

9. Сердечные гликозиды: корглюкон 0,06% 0,5-1,0 мл в/в.

10. Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг/сутки.

11. Инвазивные методы лечения:

А) установка фильтра в нижнюю полую вену (при противопоказаниям к антикоагулянтам, неэффективности антикоагулянтов - повторная ТЭЛА, при распространенном венозном тромбозе, легочной гипертензии).

Б) механические средства удаления тромбов из легочной артерии (введение катетеров в легочную артерию, хирургическое вмешательство, при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной). Экстренная эмболэктомия показана при крайне тяжелой степени ТЭЛА.

Причиной смерти пациентки является распространенный спазм легочных сосудов, захватывающий коронарные сосуды.

Оценка эффективности лечения:

1. Уровень фибриногена 2-2,5 г/л

2. Удлинение протромбинового времени в 2-3 раза

3. Снижение уровня ПДФ до 10-20 мкг/мл

4. Контрольная ангиопульмонография

Профилактика: (показана при наличии факторов риска)

1. Ранняя мобилизация больной, лечебная физкультура.

2. Эластические чулки, пневматическая компрессия.

3. Умеренная гемодилюция: Ht 30%.

4. Гепарин 100-200 ЕД/кг в сутки п/к.

5. низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, клексан, фрагмин) 7500 ЕД в сутки п/к 1-2 раза. Применение этих препаратов более эффективно, безопасно и требует всего 1-2 инъекции в сутки.

6. Дезагреганты (аспирин, трентал, никотиновая кислота, компламин, пентоксифиллин).

7. Установка кавафильтра.

ГЛАВА 7. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (АШ)

...