Диагностика причин бесплодия у семейных пар

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

Введение

1. Алгоритм обследования бесплодных пар

2. Мужские факторы бесплодия

2.1 Физиология мужской репродуктивной системы

2.2 Эндокринологические факторы

2.3 Иммунологические факторы мужского басплодия

2.4 Генетические факторы мужского бесплодия

3. Женское бесплодие

3.1 Эндокринные формы бесплодия

3.2 Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

3.3 Гиперпролактинемия

3.4 Недостаточность лютеиновой фазы

3.5 Гипотиреоз

3.6 Трубно-перитонеальные факторы бесплодия

3.7 Яичниковая недостаточность

3.8 Синдром поликистозных яичников

3.9 Эндометриоз

3.10 Шеечный фактор

3.11. Иммунологические факторы

4. Инфекционный фактор бесплодия

5. Бесплодие неясного генеза

Список литературы

Введение

Фертильность - одна из старейших составляющих репродуктивной системы мужчины и женщины, определяющая возможность зачатия ребенка. Фертильность является проявлением сохранности овуляторной функции женщины и генеративной функции у мужчин.

Основными условиями для успешного зачатия являются:

Ш циклическое высвобождение яйцеклетки из фолликула (овуляция);

Ш попадание способной к оплодотворению яйцеклетки в функционирующую маточную трубу;

Ш достаточное количество подвижных сперматозоидов в эякуляте, сконцентрированном в непосредственной близости от цервикального канала;

Ш благоприятные условия в шейке и теле матки, обеспечивающие активное продвижение сперматозоидов по направлению к маточным трубам.

Ш обеспечение благоприятных условий для слияния женской и мужской половых клеток внутри маточной трубы и для имплантации зиготы в эндометрий.

Проблема возникновения бесплодных браков вследствие различных нарушений в репродуктивной системе в последние два десятилетия становится все более актуальной. Так, если до конца 1990-х гг.количество бездетных пар составляло 7-8%, то к 2011 г. этот показатель увеличился и, по оценкам российских демографов, составил 17%. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), и прежде всего экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), частота наступления беременности все еще остается низкой. По данным европейского консорциума по ЭКО-мониторингу при европейском сообществе репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), частота наступления беременности в программе ЭКО в среднем составляет 28,4%

Бесплодной супружеской парой считается та, у которой при желании иметь ребенка при активной половой жизни без применения контрацептивных средств зачатие не наступает на протяжении 12 месяцев.

Принято считать, что без применения контрацептивов беременность наступает при ведении регулярной (два-три раза в неделю) половой жизни в течение 1 года у 75% супружеских пар (Southam,1960).

Термин первичное бесплодие относят к парам, у которых никогда ранее не происходило зачатия. Термин вторичное бесплодие относят к тем парам, у которых происходило зачатие в прошлом, но в настоящее время беременность не наступает.

Приблизительно 10% супружеских пар страдают бесплодием по определению «по меньшей мере 1 год половой жизни без контрацепции». Бесплодные супружеские пары составляют приблизительно 15% супружеских пар.

Когда имеет место сочетание женского и мужского факторов бесплодия, применяют термин «сочетанное бесплодие». Принято считать, что мужское и женское бесплодие приблизительно с равной частотой распространены в популяции, и примерно столько же составляют сочетанные формы (около 30-35%).

Главными причинами женского бесплодия считаются следующие:

· Эндокринные факторы - 35-40%

· Трубный и перитонеальный факторы - 20-30%

· Иммунологические факторы - 20%

· Шеечный фактор -5%.

· Хромосомная патология (может привести к реализации эндокринного или трубного фактора)

Приблизительно в 10-15% случаев причина бесплодия остается невыясненной.

Причинами мужского бесплодия являются:

o Эякуляторные расстройства, в том числе отсутствие эякулята, ретроградная эякуляция, которая возникает вследствие нарушенной иннервации моче-половых органов, другие.

o Сексуальные расстройства (эякуляторная дисфункция)

o Анатомические изменения в строении половых органов мужчины (гипоспадия - когда наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается не в головке полового члена, а у корня мошонки, в результате чего сперма не попадает во влагалище женщины. Другим вариантом анатомического бесплодия является непроходимость или врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Непроходимость чаще всего связана с воспалительным процессом в мужском половом тракте, иногда является результатом скопления густого секрета (при генетическом заболевании муковисцидоз или фиброкистоз) или следствием оперативного лечения, например пересечения семенных канальцев с целью мужской контрацепции.

o Эндокринные расстройства (гипер- и гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, другие) могут приводить к нарушениям сперматогенеза. Для диагностики этой причины бесплодия необходимо определение гормонов: пролактина, тестостерона, ФСГ, ЛГ.

o Повреждение сперматогенного эпителия, например, в результате облучения, химиотерапии, воздействия токсических веществ или высоких температур, инфекции, травмы мошонки, водянки яичек и т.д. В результате действия всех этих факторов в яичках снижается или прекращается выработка сперматозоидов. Это может быть обратимый и необратимый процесс.

o Генетические, хромосомные нарушения, в результате которых сперматогенез не происходит.

o Воспалительный процесс, включая заболевания, передающиеся половым путем.

o Иммунологический фактор, когда наблюдается образование аутоиммунных антител против сперматозоидов.

Фертильная фаза начинается с момента овуляции и заканчивается через 48 часов после овуляции. Это время включает в себя 12-14 часов, на протяжении которых яйцеклетка сохраняет способность к зачатию; дополнительные 24 часа отводятся на неточность определения времени овуляции. Сперматозоиды, попавшие в шеечную слизь в периовуляторный период, сохраняют способность к оплодотворению яйцеклетки до 3-5 суток. Практически принято рассчитывать фертильную фазу в 6-8 дней с 10 дня цикла при 28-дневном менструальном цикле.

Абсолютная стерильность начинается через 48 часов после овуляции и продолжается до конца менструации.

Заключительная стадия созревания преовуляторного фолликула связана с высокой способностью синтезировать и секретировать эстрогены. Взаимодействие эстрогенов с гонадотропинами координирует финальную дифференцировку преовуляторного фолликула. На периферии фолликулярные эстрогены вызывают пиковое повышение ГТ в середине цикла, действуя на гипоталамо-гипофизарный комплекс через механизм положительной обратной связи.

Вместе с ускорением продукции эстрогенов преовуляторный фолликул претерпевает существенные изменения в короткий интервал времени, непосредственно до и во время всего периода (48 часов) овуляторного выброса гонадотропинов:

1. Переключение стероидогенеза в гранулезных клетках с эстрогенов на прогестагены.

2. Лютеинизация гранулезных клеток.

3. Возобновление мейоза, необходимое для созревания овоцита.

4. Появление биохимически дифференцированных гранулезно- лютеиновых клеток, способных участвовать в процессе овуляции.

На протяжении 2-3 суток перед началом овуляторного пика ГТ скорость увеличения уровня Е2 в кровеносном русле такая же, как у прогестерона и 17a-гидроксипрогестерона. Увеличение же 20a-гидроксипрогестрона отмечается только после начала пика. Это совместное повышение уровня прогестагенов и эстрадиола может свидетельствовать о появлении рецепторов ЛГ в гранулезных клетках доминантного фолликула и готовности к началу синтеза прогестагенов.

Овуляция обычно наступает через две недели от начала менструального цикла (чаще на 11-14 день при 28-дневном цикле). Истончение и разрыв стенки фолликула происходят под влиянием простагландинов и протеолитических ферментов, приблизительно через 10-12 часов после достижения пика ЛГ и через 24-36 часов после пика эстрадиола. Подъем уровня ЛГ, начинающийся за 28-36 часов до овуляции, - наиболее высокоинформативный признак наступающей овуляции.

Подъем секреции ЛГ и ФСГ начинается внезапно (секреция ЛГ увеличивается вдвое в течение 2 часов) и по времени связан с пиком эстрогенов и быстрым увеличением прогестерона, начавшимся на 12 часов раньше. Средняя продолжительность пика выброса ЛГ составляет 48 часов с крутым восходящим коленом (время удвоения - 5,2 часа). За ним следует плато ГТ продолжительностью в 14 часов и быстротечное увеличение концентрации прогестерона; концентрация же циркулирующего эстрадиола быстро снижается.

Итак, резкое переключение стероидогенеза в пользу прогестерона и многофазные подъемы его уровня, по-видимому, последовательно отражают:

- лютеинизацию клеток гранулезы;

- индуцированное ЛГ увеличение биосинтеза прегненолона и активности 3b-гидроксистероиддегидрогеназы;

- овуляцию и начало функционирования желтого тела.

Точный интервал между началом пика ЛГ и овуляцией достоверно точно не установлен, однако принято считать, что овуляция происходит за 1-2 часа до конечной фазы подъема уровня прогестерона или через 34-35 часов после начала овуляторного пика ЛГ.

После начала подъема секреции ЛГ в предовуляторном фолликуле повышается уровень цАМФ, который индуцирует цепь событий, включающую созревание овоцита, лютеинизацию гранулезных клеток с параллельным повышением прогестерона и простагландинов. В предовуляторном фолликуле значительно нарастает концентрация простагландинов Е и F, достигая пика во время овуляции. Простагландины участвуют в индукции разрыва фолликула; в частности, вместе с окситоцином они синергично стимулируют сокращение гладких мышц, способствуя выталкиванию овоцита вместе с яйценосным бугорком. Более того, выделение цАМФ или прогестерона может активировать протеолитические ферменты - коллагеназу и плазмин, лизирующие коллаген стенки фолликула и увеличивающие ее растяжимость.

ФСГ, возможно, вызывает расширение яйценосного бугорка и его отделение вместе с овоцитом от остальных гранулезных клеток. Индуцируя активатор плазминогена, ФСГ тем самым повышает продукцию плазмина. Наконец, уровень ФСГ может повышать число рецепторов ЛГ на гранулезных клетках, что необходимо для оптимального функционирования желтого тела.

Первое деление мейоза завершается в течение 36 часов от достижения пиковых концентраций ЛГ и ФСГ. Второе деление мейоза завершается не ранее оплодотворения.

Большинство яйцеклеток в яичниках женщины находятся на стадии поздней диплотены профазы первого деления мейоза. В ходе овуляции при разрыве зрелого фолликула из яичника выбрасывается овоцит второго порядка. Его окружают прозрачная оболочка (zona pellucida) и лучистый венец (corona radiata), а также небольшое количество фолликулярной жидкости.

Оплодотворение. Яйцеклетка в момент овуляции выходит из фолликула, будучи окруженной его клетками. В таком виде она остается на поверхности яичника, пока не захватывается фибриями маточной трубы. Реснички фимбрий перемещают клеточный конгломерат в маточную трубу. Фолликулярные клетки на поверхности яйцеклетки обеспечивают контакт с ресничками, необходимый для начала транспорта яйцеклетки.

При оплодотворении взаимодействуют мужская и женская гаплоидные гаметы. При этом сливаются их ядра (пронуклеусы), объединяются хромосомы, и развивается первая диплоидная клетка нового организма - зигота.

Начало оплодотворения - момент слияния мембран сперматозоида и яйцевой клетки. Окончание оплодотворения - момент объединения материала мужского и женского пронуклеуса. Все события, происходящие до слияния мембран сперматозоида и яйцеклетки, именуют событиями, предшествующими оплодотворению. Оплодотворение происходит в ампуле маточной трубы. Первоначально сперматозоид как бы «прилипает» к яйцеклетке, а затем быстро проникает через прозрачную зону, между постакромальной областью колпачка с желточной мембраной устанавливается контакт.

По завершении этого процесса содержащиеся в сперматозоиде хромосомы становятся менее плотными и образуют мужской пронуклеус. После проникновения сперматозоида в яйцеклетку мейоз заканчивается выталкиванием второго полярного тельца. Прозрачная зона становится при этом непроницаемой для других сперматозоидов.

Нормальные физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием яйцеклетки, питание ее, сперматозоидов и эмбриона, транспорт гамет и эмбриона.

Мышечные сокращения фимбрий считаются наиболее важным механизмом, облегчающим прием яйцеклетки, увеличение кровенаполнения фимбрий сокращает время овуляции. Также важно наличие мерцания ресничек фимбрий; у всех видов они активно мерцают по направлению устья маточной трубы во всех фазах менструального цикла. Перемещение гамет по маточной трубе обеспечивается мышечными сокращениями, движением ресничек и током жидкости (Hafez,1973). Взаимодействие этих трех механизмов осуществляется на уровне двух основных регулирующих систем: эндокринной и нервной. Микроворсинки и реснитчатые клетки образуют регулярную квадратно-гнездовую структуру, которая имеет отношение к функции перемещения гамет.

Маточные трубы выполняют транспортную функцию для гамет, а также функцию развивающегося эмбриона, определяют время прохождения эмбриона в матку. У большинства видов нормальной является задержка перемещения эмбриона на уровне ампулярно-истмического соединения. Слишком быстрое или слишком медленное перемещение эмбриона может снизить его способности к дальнейшему развитию.

Перемещение яйцеклетки от фимбрий в перешеек ампулы может происходить за несколько минут или часов и обусловлено главным образом сегментарным сокращением мышц маточной трубы. На этой стадии в транспорте яйцеклетки принимают участие, по-видимому, и реснички. У женщины яйцеклетка проходит путь из трубы в матку за 60-70 часов (2-3 суток) после овуляции.

Система гормонального сопровождения должна быть «тонко настроенной», так как раннее или позднее попадание яйцеклетки в матку приводит к значительным репродуктивным потерям. В эксперименте установлено, что в предовуляторном периоде по мере увеличения концентрации Е2 увеличивается восходящий ток жидкости через трубно-маточный и овариальный концы маточных труб. Во время овуляции он имеет обратное направление. Скорость изоперистальтического тока жидкости в маточных трубах в большей степени зависит от соотношения половых стероидных гормонов, чем от абсолютных значений их концентраций в периферической крови.

Во время овуляторной и предовуляторной фаз, когда гладкая мускулатура маточных труб находится под доминирующим влиянием эстрогенов, в перешейке образуется блок, препятствующий попаданию незрелой яйцеклетки в неподготовленный эндометрий. В предовуляторный пик секреции эстрогенов общий тонус маточной трубы достигает максимума, она почти не расслабляется. В фолликулярной фазе цикла тонус трубно-маточного отдела снижен, а истмико-ампулярного отдела трубы повышен. В начале лютеиновой фазы цикла отмечается повышение тонуса истмико-ампулярного сфинктера маточной трубы.

Это способствует тому, что яйцеклетка на протяжении 24 часов находится в истмико-ампулярном канале, где происходят ранние стадии ее деления. Уже на ранних стадиях дробления и даже до овуляции в яйцеклетке происходит активный синтез белка. Даже при кратковременной блокаде синтеза РНК в яйцеклетке на предимплантационной стадии уменьшается вероятность имплантации и дальнейшего развития. Имеются данные о том, что именно бластоциста является источником сигнала для начала процесса имплантации в матке, которыми могут служить двуокись углерода, эстрогены, гистамин, хорионический гонадотропин, простагландины.

Проводя тесты на беременность, Hertig и сотрудники [19] пришли к выводу, что приблизительно 25-40% оплодотворенных яйцеклеток «теряются» еще до того, как беременность проявляется клинически. Такая высокая частота аномалий свидетельствует о биологической селекции аномальных гамет и зародышей в процессе репродукции.

бесплодие мужское женское причина

1. Алгоритм обследования бесплодных пар

Первый этап

При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, необходимо первоначально провести обследование супруга. Принято считать, что фертильность мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов от 20 000 000 до 100 000 000/мл. По данным MacLeod, частота зачатий снижается, если число сперматозоидов меньше 20 млн./мл, и именно эту величину в настоящее время считают нижней границей нормы. По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность. Через 24 часа более 50% сперматозоидов от исходного их числа также должны сохранять подвижность.

К другим факторам, которые могут обусловливать бесплодие, относятся следующие:

1. Инфекции, проявляющиеся наличием лейкоцитов. Необходимо провести исследования на инфекции, передающиеся половым путем, и анализ бактериальной флоры спермы и мочи.

2. Отсутствие разжижения семенной жидкости.

Агглютинация сперматозоидов. Периодически это может происходить у большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно, то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.

Второй этап

На втором этапе необходимо провести оценку проходимости и функциональной активности маточных труб, как наиболее частой формы вторичного женского бесплодия.

Принято выделять две основные формы трубного бесплодия: органические поражения и функциональные нарушения маточных труб. Органические поражения сопровождаются непроходимостью маточных труб. Причинами анатомических нарушений могут быть:

1. Воспалительные заболевания половых органов специфической и неспецифической этиологии (инфекции, передающиеся половым путем, перитонит, аппендицит);

2. Перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.);

3. Послеродовые осложнения (травматические и инфекционные); эндометриоз и т.п.

Для оценки состояния маточных труб применяют бактериологическое исследование, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимопертубацию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.

С целью лечения наиболее перспективной является оперативная лапароскопия, при которой возможно выполнение сальпингоовариолизиса, коагуляция эндометриоидных гетеротопий и другие вмешательства.

Третий этап

На третьем этапе обследования необходимо определить функциональное состояние репродуктивной системы с оценкой сохранности овуляторной функции и стероидной активности желтого тела. Нарушения по типу хронической ановуляции или недостаточности желтого тела являютсяклиническими проявлениями эндокринного бесплодия.

Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%. Эндокринные формы женского бесплодия определяются прежде всего нарушениями овуляции, где принято различать следующие клинические формы:

1. Аменорея - первичная и вторичная.

2. Олигоменорея.

3. Синдром хронической ановуляции (при различных нейроэндокринных синдромах).

4. Недостаточность лютеиновой фазы.

5. Яичниковая и/или надпочечниковая гиперандрогения.

Больных с первичной аменореей следует рассматривать отдельно от остальных женщин, страдающих бесплодием. У большинства больных выявляется либо дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, чистые и смешанные формы), а также нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (пангипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Лоренса-Муна-Бидля, Ольфакто-генитальный сидром и т.д.).

Обычными причинами отсутствия овуляции у больных со вторичной аменореей или олигоменореей являются нарушения функции гипоталамуса: в связи с изменением массы тела (метаболический синдром, ожирение, нервная анорексия); прием медикаментозных препаратов (гормональные, транквилизаторы и т.п.) или расстройства психологического характера (семейные или служебные проблемы, путешествия, занятия спортом и т.д.).

Синдром хронической ановуляции - гетерогенная группа патологических состояний, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляция, являются синдром поликистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовый нейроэндокринный синдром и другие синдромы.

Во всех случаях выявления эндокринных форм бесплодия должна проводиться гормональная коррекция препаратами прогестеронового ряда. Среди множества препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, предпочтение должно отдаваться натуральному прогестерону, который наиболее полно и физиологично воспроизводит все необходимые эффекты эндогенного прогестерона. Прогестерон незаменим в естественных процессах реализации фертильности и сохранения имплантированной беременности у женщины. Натуральный прогестерон Утрожестан в микронизированной форме для влагалищного и перорального применения наиболее оптимален для данной ситуации, так как идеально сочетает в себе фармакологические свойства натурального прогестерона, хорошей биодоступности и удобства применения.

Доза и продолжительность приема подбирается индивидуально в зависимости от формы и характера нарушений репродуктивной системы. Целесообразно назначать прогестерон в трех предшествующих фертильному циклах, продолжительностью 10-12 дней. Коррекция недостаточности функции желтого тела должна проводиться в обязательном порядке вне зависимости от типа нарушения и в соответствии с назначением препаратов, направленных на лечениеосновной причины эндокринного бесплодия.

Функциональная гиперпролактинемия приводит к нарушению овуляторного процесса (НЛФ, ановуляция), которая развивается в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и высвобождение гонадотропинов, а также стероидогенез в яичниках. При гиперпролактинемии рекомендуется назначение препаратов бромокриптина в дозе 2,5-7,5 мг/день на протяжении 4-6 месяцев.

В ряде работ были представлены результаты лечения больных с труднообъяснимым бесплодием бромокриптином. Интересно, что хотя средний уровень содержания пролактина у больных с идиопатическим бесплодием в фолликулярную фазу был значительно выше, чем у больных контрольной группы, не наблюдалось существенных различий значения этого показателя между забеременевшими и незабеременевшими женщинами.

Четвертый этап

На следующем этапе обследования целесообразно исключить эндометриоз, как вероятную причину бесплодия. Эндометриоз - доброкачественное заболевание, обычно развивающееся у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз представляет собой патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и стромы). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, маточные трубы, крестцово-маточные связки, ректосигмоидальный отдел толстой кишки.

У 30-40% женщин с эндометриозом диагностируется бесплодие. Эндометриоз как причина бесплодия обнаруживается с помощью лапароскопии в 15-20% случаев. Применение лапароскопии на этапе диагностики причины бесплодия дало объяснение некоторым клиническим ситуациям, которые ранее относились к категории «необъяснимого» бесплодия.

Причиной бесплодия при эндометриозе считают токсическое действие перитонеальной жидкости на гаметы и эмбрион, а также наличие спаечного процесса в малом тазу. В ряде случаев проведение только диагностической лапароскопии с туалетом брюшной полости приводило к наступлению беременности в последующем. Интересным фактом является то, что у таких больных в 90% случаев выявляется стигма на яичниках, свидетельствующая о наличии овуляторных циклов. Согласно другим данным, у пациенток с наружным эндометриозом в 79-90% случаев выявляется синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, который, по-видимому, и является причиной бесплодия у данной группы больных.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Следует учитывать:

Ш возраст больной, планы семьи по деторождению, личностные характеристики;

Ш локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

Ш сочетание с воспалительным процессом (рубцово-спаечные изменения), гиперпластическими процессами в эндометрии и деструктивными изменениями в яичниках.

Первостепенное значение для клинической практики имеет возможно более раннее выявление и определение оптимальных сроков оперативного вмешательства. Одновременное использование современных технологий (криовоздействие, электрокоагуляция) существенно повышают эффект лечения. Хирургическое лечение с последующей гормонотерапией (агонисты гонадолиберина) повышают эффективность лечения на 50%.

Пятый этап

Шейка матки - первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и обнаруживаются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки.

Многие патологические изменения шейки матки или шеечной слизи могут приводить к нарушению фертильности:

1. Аномалии положения шейки матки.

2. Хронический эндоцервицит (инфицирование цитотоксичными Ureaplasma, некоторыми видами Gardnerella, Streptococcus и Staphylococcus).

3. Предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки (конизация, электро-криокоагуляция), приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи.

4. Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.

Определение характеристики качества цервикальной слизи проводится на основании определения рН (в норме рН=8,0): бактериального посева, проведения посткоитального теста. Посткоитальное исследование (проба Шуварского-Симса-Хунера) - определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после коитуса за 1-2 дня до предполагаемой овуляции после трехдневного полового воздержания. Положительным тест считается при наличии более 7 подвижных сперматозоидов в поле зрения (при 400-кратном увеличении).

Шестой этап

Иммунные формы бесплодия обусловлены образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Основными реакциями антиспермального иммунитета является образование антител в шейке матки, реже - в эндометрии и маточных трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета. В ней образуются иммуноглобулины класса А, кроме того, иммуноглобулины классов A, G, M абсорбируются из плазмы. Установлено, что концентрация иммуноглобулинов меняется на протяжении менструального цикла, отмечено уменьшение в период овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам обладают преципитирующими, агглютинирующими, иммуномобилизирующими свойствами.

Наиболее часто для лечения этой формы бесплодия используется внутриматочное осеменение спермой супруга - эффективность метода составляет до 40%. Применяют также барьерный метод контрацепции на протяжении не менее 6 месяцев (презерватив) - эффективность составляет около 60%.

Седьмой этап

В случае отсутствия эффекта от проведенного обследования и лечения на протяжении одного года целесообразным является направление супружеской пары на консультирование к психологу или психотерапевту, в последующем - на проведение экстракорпорального оплодотворения.

2. Мужские факторы бесплодия

2.1 Физиология мужской репродуктивной системы

Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система играет основную роль в репродуктивной функции, в частности в перечисленных ниже процессах.

1. Формирование фенотипического пола в эмбриогенезе.

2. Половое развитие.

3. Эндокринная функция яичка - секреция тестостерона.

4. Экзокринная функция яичка - сперматогенез.

Основной клеткой, необходимой для зачатия, является сперматозоид. Сперматозоиды вырабатываются в извитых канальцах яичек. Цикл сперматогенеза включает деление и дифференцировку первичных половых клеток в сперматогонии, а затем их превращение в сперматиды в ходе мейоза, которые затем превращаются в сперматозоиды. Зрелые сперматозоиды - сложно организованные высокоспециализированные клетки, которые вырабатываются в гигантских количествах (в 1 грамме ткани яичка - до 300 сперматозоидов в секунду). В яичке сперматозоиды если и обладаютподвижностью, то очень небольшой и не способны к оплодотворению. Функционально полноценными они становятся только после прохождения придатка яичка.

Мужское бесплодие - это состояние обусловленное нарушением генеративной и копулятивной функции мужской половой системы. Основными причинами мужского бесплодия являются:

§ Варикоцеле

§ Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов

§ Патозооспермия неустановленной этиологии

§ Изолированные нарушения продукции семенной жидкости

§ Иммунологическое бесплодие

§ Врожденные аномалии развития (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.)

§ Системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, ХПН, хронические заболевания дыхательных путей, сахарный диабет, эпид. паротит, протекавший с выраженным орхитом)

§ Хирургические вмешательства поп поводу паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры мочеиспускательного канала, операции на мочевом пузыре, симпатэктомии и др.

§ Лучевая, химио- и гормонотерапии, применение транквилизаторов, антигипертензивных средств и др.

§ Сексуальные и эякуляторные нарушения

§ Обструктивная азооспермия

§ Некрозооспермия

§ Эндокринные нарушения (первичный и вторичный гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерон-дефицитные состояния)

§ Хромасомная патология

Рис.1. Причины мужского бесплодия

Причиной бесплодия могут быть операции на органах малого таза, в том числе на мочевом пузыре, и забрюшинного пространства. В результате возникает ретроградная эякуляция, либо, из-за функциональной слабости мышечного слоя семявыносящих путей, эякуляция исчезает вовсе. Вмешательства по поводу грыж приводят к непроходимости семявыносящих путей в 1% случаев. На фертильность могут влиять также перенесенные ранее детские инфекции, так эпидемический паротит в пубертатном возрасте может стать в дальнейшем одной из причин бесплодия. Сперматогенез нарушается при одно- или двустороннем крипторхизме. По данным исследований, число сперматозоидов снижено у 30% больных с односторонним крипторхизмом и у 50% - с двусторонним. Одной из причин, приводящих к бесплодию, может быть варикоцеле, приводящее к значительному снижению продукции сперматозоидов обоими яичками. Другие факторы риска бесплодия - профессиональные вредности и прием некоторых препаратов. Например, число сперматозоидов снижается при контакте снекоторыми пестицидами. Ионизирующее излучение вызывает снижение числа сперматозоидов. Прием таких препаратов, как сульфасалазин, циметидин, антагонисты кальция и др., также может неблагоприятно влиять на сперматогенез. К причинам, приводящим к бесплодию, относят курение, употребление алкоголя, кокаина, марихуаны. Вредны также частые горячие ванны, баня или сауна, так как они повышают температуру в яичке и тем самым угнетают сперматогенез. Иммунологическая несовместимость партнеров, гипоспадия, эректильная дисфункция, уретрит, простатит и другие заболевания также могут быть причиной бесплодия.

Основной источник сведений о сперматогенезе, гормональном статусе и проходимости семявыносящих путей - исследование спермы. Принято считать, что фертильность мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов от 20 до 100 млн/мл. По данным MacLeod, частота зачатий снижается, если число сперматозоидов меньше 20 млн/мл, и именно эту величину в настоящее время считают нижней границей нормы. По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность. Через 24 часа более 50% сперматозоидов от исходного их числа также должны сохранять подвижность.

Спермограмма во многом зависит от воздействия внешних и внутренних неблагоприятных факторов. Качество спермы существенно ухудшается под влиянием алкоголя, никотина, профессиональных вредностей, психологических стрессов, при нервном и общем переутомлении, острых и хронических заболеваниях.

Подготовка к спермограмме:

В течение 1 недели пациенту необходимо отказаться от приёма алкоголя (абсолютно), приёма лекарств (за исключением жизненно необходимых), рентгеновских исследований, сауны или жаркой бани.

Чтобы избежать ошибок при интерпретации результатов, рекомендуется всегда исследовать сперму, собранную через 48-72 часа после последнего полового акта. Минимальным считается исследование двух образцов при условии, что показатели различаются меньше чем на 20%. Сперму можно собирать после мастурбации, после обычного полового акта с презервативом, не содержащим спермицидов. Емкость для образца, стеклянная или пластмассовая, должна иметь широкое горлышко и быть чистой, но необязательно стерильной. Поскольку подвижность сперматозоидов после эякуляции снижается, исследование нужно проводить в течение 1 часа после сбора спермы. Транспортировку осуществляют при комнатной температуре.
Свежая сперма - это сгусток, который разжижается через 5-30 минут после эякуляции.

В литературе можно найти 2 варианта трактовки спермограммы: первая - нормы ВОЗ, вторая - минестерства здравоохранения. Между ними есть определенные различия.

Таблица1 Нормальные показатели спермограммы, утвержденные ВОЗ.

ПАРАМЕТРЫ	НОРМА
Объем эякулята	Не менее 2 мл
pH	7,2-7,8
Время разжижения, мин.	10-60 мин.
Вязкость, см.	< 2 см.
Цвет	бело-серый
Реакция спермагглютинации	отсутствие
Неспецифическа агрегация	отсутствие
Кол-во сперматозоидов в 1 мл	20-200 млн/мл.
Кол-во сперматозоидов в эякуляте, млн.	Не менее 40
Подвижность	Не менее 50 % сперматозоидов с прогрессивным движением вперед Не менее 25% сперматозоидов с быстрой линейной прогрессией
Таким образом, активноподвижные сперматозоиды должны составлять 50-60%, слабоподвижные - 10-15%, неподвижные - 20-25%
Морфологическое состояние сперматозоидов	Не менее 50% морфологически нормальных
Количество живых сперматозоидов	70-80%
Патологические формы	Менее 20%
Лецитиновые зерна, млн/мл.	< 10 млн/мл.
Клетки сперматогенеза, млн/мл.	< 10 млн/мл.
Кристаллы Бехтера	еденичные
Лейкоциты, млн/мл.	<1 млн/мл.
Эпителий	2-3
Эритроциты	отсутствуют
Слизь	отсутствует
Наличие флоры	отсутствие

Итак, сперма состоит из секрета предстательной железы, секрета семенных пузырьков и секрет яичек. Если сравнить в процентном содержании, то получим: 40% -55%-5% соответственно.

При исследовании спермы проводится отдельно оценка секрета и сперматозоидов (нормы мининстерства здравоохранения).

Секрет.

Количество секрета должно быть около 4 мл. Меньше 2 мл. и более 6 мл. - отклонение от нормы. Малое количество секрета может свидетельствовать о гормональной недостаточности или заболевании семенных пузырьков. При большом объеме спермы уменьшается концентрация спермаозоидов на 1 мл.

Цвет спермы может быть от белого до немного желтова, или серого. Красный и коричневый цвета говорят о возможных травмах отганов половой системы.

Запах. Это свойство оценивают для секрета простаты. Дело в том, что он имеет запах цветов каштана, поэтому при отсутствии этого специфического запаха можно заподозрить гипофункцию предстательной железы.

Вязкость в норме составляет от 1 мм. до 5мм. Сгущение секрета приводит к уменьшению подвижности сперматозоидов. Такой вариант патологии может наблюдаться при застойном простатите.

pH в норме составляет 7,2 - 7,8. Изменения могут свидетельствовать о воспалительных процессах.

Время разжижения равно 60 минутам.

В норме в секрете флора должна отсутствовать.

Кристаллы Бехтера не должны обнаруживаться.

Эпителиальные клетки уретры и простаты могут встречаться, но единичные.

В норме в спермограмме могут обнаруживаться лецитиновые тельца в большом количестве.

Эритроциты отсутствуют. Их наличие говорит о возможных травмах органов половой системы.

Лейкоциты могут единичные, однако резко увеличиваются при воспалительных процессах.

Слизь, амилоидные тельца не обнаруживаются.

Клеток сперматогенеза не должно быть более 10%.

Процессов агглютинации (склеивания) и агрегации (образование розеток) быть не должно.

Количество всех спермиев, или число Фарриса, должно быть не менее 200.

Сперматозоиды.

Концентрация сперматозоидов должна быть от 60 до 120 млн в 1 мл.

Активно подвижных сперматозоидов должно обнаруживаться не менее 75-80%. Снижение подвижности возможно при воспалительных и иммунных заболеваниях.

Среди всех сперматозоидов 80% и более должны иметь нормальное строение и иметь способность к оплодотворению. При токсических воздействиях число морфологически нормальных сперматозоидов снижается.

Рис.2 Морфология сперматозоидов

Живыми считаются подвижные сперматозоиды. Соотношение живых и мертвых 10:1

Результаты спермограммы могут быть следующими:

Ш Нормозооспермия (хорошая спермограмма)

Ш Тератозооспермия (морфология сперматозоидов ниже нормативных значений)

Ш Астенозооспермия (подвижность ниже нормативных значений)

Ш Астенотератозооспермия (подвижность и морфология ниже нормативных значений)

Ш Олигозооспермия (концентрация сперматозоидов ниже нормативных значений)

Ш Олигоастенотератозооспермия (нарушения всех трех показателей)

Ш Азооспермия (в эякуляте нет сперматозоидов)

Ш Акиноспермия (нет подвижных сперматозоидов)

Ш Аспермия (нет эякулята)

Азооспермия при наличии сперматогенеза указывает на непроходимость протоков.

При обнаружении аномальных форм спермы необходимо обратить внимание на следующие моменты, каждый из которых может менять количество и качество спермы:

1. Травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит в анамнезе.

2. Температурный режим. Даже небольшое повышение температуры мошонки может вредно влиять на сперматогенез, а болезни, сопровождающиеся даже субфебрильной температурой, могут сказаться на числе и подвижности сперматозоидов. Влияние этих заболеваний может сохраняться на 2-3 месяца, поскольку для образования сперматозоидов из первичной зародышевой клетки требуется 70-74 дня. Потенциал фертильности снижается также при ношении узких трусов и джинсов, частом посещении сауны или парильни; при занятиях, требующих длительного сидячего положения.

3. Тяжелые аллергические реакции с системными эффектами.

4. Воздействие ионизирующей радиации.

5. Применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие).

6. Активность половой жизни. Ежедневные или более частые совокупления (эякуляции) могут привести к тому, что число сперматозоидов, находящееся на нижней границе нормальных значений, опустится ниже. Однако воздержание на протяжении 5-7 дней также нежелательно, так как увеличение числа сперматозоидов сопровождается снижением их подвижности в результате увеличения числа старых клеток.

7. Курение, алкоголь и тяжелая работа. Курение оказывает влияние на морфологию и подвижность сперматозоидов; алкоголь может приводить к снижению уровня тестостерона в крови; роль астенизации объясняют обычно снижением либидо и потенции.

Фруктоза в норме поступает в сперму из семенных пузырьков. Отсутствие фруктозы указывает на их врожденное отсутствие или обструкцию. Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы помогает оценить сперматогенез и выявить основную причину бесплодия.

Определение уровня гормонов при мужском бесплодии показано в следующих случаях.

1. Если число сперматозоидов менее 10 млн/мл.

2. При наличии нарушений половой функции.

3. При подозрении на поражение той или иной эндокринной железы.

К другим факторам, которые могут обусловливать бесплодие, относятся следующие:

Инфекции, проявляющиеся наличием лейкоцитов. Необходимо провести исследования на инфекции, передающиеся половым путем и анализ бактериальной флоры спермы и мочи.

Отсутствие разжижения семенной жидкости.

Агглютинация сперматозоидов. Периодически это может происходить у большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно, то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.

2.2 Эндокринологические факторы

При выявлении причин мужского бесплодия гормональный статус мужчины исследуют только после получения у пациента патологической спермограммы. Гормональные исследования позволяют определить источник патологических изменений:

· в яичках - гипергонадотропный гипогонадизм;

· в регулирующих структурах головного мозга (гипоталамусе и гипофизе) -гипогонадотропный гипогонадизм.

Гонадотропин-рилизинг гормон (гонадолиберин) - синтезируется в нервных клетках гипоталамуса, стимулирует синтез и освобождение лютеинизирующего (ЛГ) и фоликулстимулирующего (ФСГ) гормонов в передней доле гипофиза.

.

Рис.3 Механизмы регуляции синтеза гормонов

Фолликулостимулирующий гормон - контролирует рост и функцию семенных канальцев, в особенности сперматогенез в клетках Сертоли, увеличивает концентрацию тестостерона, стимулирует образование и созревание спермы в яичках и способствует продукции андроген-связывающего белка. После полового созревания уровень ФСГ у мужчин относительно постоянный и составляет 1,42-15,4 МЕд/л. Повышение ФСГ может говорить о семиноме, первичной гипофункции гонад, синдроме Кляйнфельтера, эктопических опухолях, ранней фазе гиперфункции гипофиза, приеме некоторых лекарственных препаратов (кломифен, леводопа). Снижение концентрации ФСГ наблюдается при первичной гипофункции гипофиза, также к жтому состоянию приводит прием эстрогенов, прогестерона, фенотиазина.

Лютеинизирующий гормон - активизирует синтез тестостерона в клетках Лейдига. В норме его концентрация варьирует в пределах - 1,24-7,8 МЕд/л. Причины повышения уровня ЛГ - Дисфункция гипофиза (в т. ч. гиперпитуитаризм),первичная дисфункция половых желез, прием кломифена, налоксона, спиронолактона и антиконвульсантов, синдром Клайнфелтера, опухоли яичек или гипофиза, синдроме преждевременного полового созревания. Повышение ЛГ наблюдается при вторичной недостаточность или опухоли половых желез, нарушении функции гипоталамуса и гипофиза (гипопитуитаризм), изолированный дефицит гонадотропных гормонов, связанный с аносмией и гипосмией (синдром Каллмана), изолированный дефицит лютеинизирующего гормона, приём некоторых лекарственных средств (прогестерона, мегестрола, дигоксина, фенотиазина, больших доз эстрогенов), атрофия гонад после воспаления яичек вследствие свинки, гонореи, бруцеллеза, синдром запаздывания роста и сексуального развития, сильный стресс или заболевание.

Тестостерон - андрогенный гормон, ответственный за вторичные половые признаки у мужчин. Синтезируется в клетках Лейдига семенников. Уровень тестостерона в сыворотке крови повышается при идиопатическом преждевременном половом созревании у мальчиков, опухолях коры надпочечников, экстрагонадных опухолях у мужчин. Снижение уровня тестостерона отмечается при замедленном половом созревании, синдроме Кляйнфельтера, крипторхизме, первичном и вторичном гипогонадизме, синдроме Каллмана, приеме некоторых лекарственных средств (андрогены, дексаметазон, дигоксин, этанол, фенотиазинов и др.)

Дигидротестостерон (ДТС) - вырабатывается в клетках предстательной железы из тестостерона и стимулирует в них же синтез специфических белков (факторов роста).Эти факторы роста вызывают пролиферацию клеток пердстательной железы и замедляют гибель более старых клеток.

2.3 Иммунологические факторы мужского басплодия

Иммунологическим фактором мужского бесплодия являются аутоиммунные реакции против сперматозоидов, которые сопровождаются выработкой анти-спермальных антител - АСАТ. Существует высоко значимая корреляция между количеством АСАТ, с одной стороны, и перенесенным орхитом и субклинической травмой яичка, с другой. Корреляция варкоцеле-АСАТ отсутствует, но при варикоцеле повышается риск иммунного бесплодия и орхита после травмы; варикоцелэктомия способствует снижению уровня АСАТ при большей степени варикоцеле и менее выраженном аутоиммунном процессе. АСАТ наблюдаются на фоне хламидийной инфекции при повышенной продукции ИФН-г. Диагностику АСАТ проводят методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) - процент сперматозоидов, покрытых антителами классов IgG, IgA, IgM (ПЦМ%) и их количество на один сперматозоид (ПЦМ ЕФ)

2.4 Генетические факторы мужского бесплодия

Генетические факторы являются одной из частых причин аномалий развития и нарушения функции органов репродуктивной системы. Частота их встречаемости коррелирует с тяжестью репродуктивной патологии. Так, по крайней мере случаев тяжелых форм бесплодия у мужчин обусловлена генетическими факторами. Причинами бесплодия у мужчин могут являться хромосомные аномалии, микроструктурные перестройки и генные мутации, приводящие к нарушению детерминации пола, дифференцировки и/или развития органов половой системы, ее гормональной дизрегуляции, нарушению сперматогенеза и/или функции сперматозоидов. В ряде случаев бесплодие у мужчин обусловлено наличием какого-либо генетического синдрома при AZF делеции - частая генетическая причина бесплодия у мужчин.

Азооспермия и олигозооспермия тяжелой степени являются наиболее тяжелыми формами мужского бесплодия. Их доля составляет около 1/3 всех случаев патозооспермии. В зависимости от происхождения азооспермию разделяют на обструктивную, вызванную нарушением проходимости семявыносящих путей, и необструктивную (секреторную). В некоторых случаях отмечают сочетание нарушения сперматогенеза различной степени в одном или обоих яичках и полного или неполного, двустороннего или одностороннего нарушения проходимости семявыносящих путей, частой причиной которых являются мутации гена муковисцидоза.

Секреторная азооспермия встречается чаще обструктивной, и ее происхождение может быть вызвано различными генетическими и/или средовыми факторами. Помимо хромосомных аномалий, чаще всего представленных синдромом Клайнфельтера или его вариантами, одной из наиболее распространенных генетических причин необструктивной азооспермии или олигозооспермии являются микроделеции Y-хромосомы.

Делеции в локусе AZF могут быть макроделециями, выявляемыми при цитогенетическом исследовании, и микроделециями, обнаруживаемыми молекулярно-генетическими методами. Важно отметить, что делеции в локусе AZF могут быть обусловлены цитогенетическими видимыми перестройками Y-хромосомы: терминальными или интерстициальными делециями, транслокациями, изодицентрическими, кольцевыми хромосомами или другими структурными перестройками хромосом.

3. Женское бесплодие

Главными причинами женского бесплодия считаются следующие:

· Эндокринные факторы - 35-40%

· Трубный и перитонеальный факторы - 20-30%

· Иммунологические факторы - 20%

· Шеечный фактор -5%.

· Хромосомная патология (может привести к реализации эндокринного или трубного фактора)

Приблизительно в 10-15% случаев причина бесплодия остается невыясненной

Обследование при женском бесплодие более трудоемко и требует времени.

Гинекологический осмотр включает:

· осмотр в зеркалах слизистой оболочки влагалища и шейки матки ( если слизистая оболочка эррозирована врач сделает тест для выявления йоднегативных зон и предложит провести исследование шейки матки - кольпоскопию)

· бимануальное (ручное) исследование матки и придатков

Осмотр шейки в зеркалах и исследование цервикальной слизи проводится и при определении функциональных тестов на наличие овуляции: “симптом зрачка”, “симптом папоротника”.

Из цервикального канала и свода влагалища производится забор мазков с целью выявления воспалительных заболеваний. Забор мазков обычно производят на:

- степень чистоты с определением воспалительной реакции и типа микрофлоры

- наличие ЗППП методом ПЦР: хламидий, гарднерелл, уреоплазм, микоплазм, кандиды, трихомонады

- возбудителей вирусного происхождения : герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейн - Барра, ВПЧ

- по показаниям проводят посев на флору и чувствительность к антибиотикам

Гормональное исследование крови - основными маркерами работы яичников являются гормоны (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ и ингибин В). Содержание в крови у женщины данных гормонов варьирует в течение менструального цикла. Наибольший интерес для врача имеет их базальный уровень, поэтому гормоны ЛГ, ФСГ и эстрадиол сдают на 3-5 день менструального цикла. Учитывая, что нарушения менструального цикла у пациентов, страдающих бесплодием, довольно часто встречающееся явление, то лучше оценить полный гормональный статус. Поэтому кроме ЛГ, ФСГ, Эстрадиола необходимо сдать Тестостерон (общий, совбодный),Пролактин, ДГА-сульфат, Кортизол, СТГ, гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4,Т3, АтТГ, Ат ТПО). При снижении фолликулярного резерва и для прогноза получения яйцеклеток- АМГ и В ингибин. Прогестерон рекомендуется сдавать на 20-22 день цикла, иногда необходимо посмотреть базальный прогестерон, в этих случаях врач рекомендует сдать анализ на 2-3 день цикла.

Опеределение антител в крови к возбудителям Краснухи, Хламидий, Герпеса, Токсоплазмы, ЦМВ. Определение вирусной нагрузки имеет немаловажное значение для оценки состояния иммунной системы женщины. При выявлении IgM необходимо провести противовирусное лечение.

3.1 Эндокринные формы бесплодия

Эндокринное женское бесплодие - это нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием в яичниках нормального фолликулогенеза и овуляции. астота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%. Несмотря на разнообразие клинических и лабораторных проявлений, эндокринное женское бесплодие всегда связано с нарушением процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула. При ановуляции не происходит созревание и разрыв фолликула с выходом яйцеклетки. Причины этого нарушения очень разнообрзны.

При недостаточности лютеиновой фазы имеет место гипофункция желтого тела, снижением уровня прогестерона в плазме крови, недостаточная секреторная трансформация эпителияи, и как следствие, нарушение имплантации эмбриона. Причинами недостаточности лютеиновой фазы могут быть гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипотиреоз, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз.

При лютеинизации неовулировавшего фолликула происходит преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без его овуляции. Причины доконца не выяснены.

...