Диагностика причин бесплодия у семейных пар

- аллоимунные факторы, связанные с состоянием главного комплекса гистосовместимости - МНС (Major Histocompatibilty Complex), который у человека получил название HLA-комплекс (Human Leucocyte Antigens).

Выделяют три класса HLA-антигенов: I, II и III. Класс I представлен классическими HLA-А, -В, -С локусами и недавно открытыми HLA-Е, -F и G. Класс II- HLA-DR, -DQ и DP локусами, класс III содержит продукты генов, кодирующих компоненты противоинфекционного иммунитета. Как правило, хромосомный регион, кодируемый HLA-A,-B,-C,-DR,-DQ,-DP аллелями, наследуется как единый блок как один гаплотип. Таким образом, ребенок получает один гаплотип от матери и другой от отца. Если человек наследует два одинаковых аллеля одного гена, то это гомозиготный индивидуум, если два различных аллеля одного гена - это гетерозиготный индивидуум.

Драма гомозигот в том, что по законам сохранения вида они выводятся из репродуктивного процесса всеми возможными способами. Это может проявляться на первый взгляд ничем не связанными с иммуногенетикой причинами. Например, женщина может перенести воспаление придатков, осложнившееся спаечным процессом в маточных трубах и, как следствие, внематочной беременностью. Далее такая женщина будет предпринимать попытку забеременеть с помощью метода ЭКО, полагая, что причиной ее бесплодия является только трубно-перитонеальный фактор и, надеясь на получение положительного результата с 1-2 попытки, т.к. известно, что трубно-перитонеальный фактор бесплодия очень успешно лечится с помощью программ ЭКО. Когда же беременность не наступит по прошествии 3-4 попыток и будет проведено обследование на иммунологические причины бесплодия, окажется, что женщина гомозиготна по системе HLA. Таким образом, развитием воспалительного процесса в трубах природа просто лишила такую женщину возможности продолжения рода, как менее жизнеспособного индивидуума.

Причиной снижения жизнеспособности гомозиготных индивидуумов является то, что с HLA-антигенами I и II класса ассоциируется предрасположенность ко многим аутоиммунным и иммунопатологическим заболеваниям (антиген HLA-B27- с болезнью Бехтерева, HLA-DR4- с ревматоидным артритом тяжелого течения, HLA-D8-с болезнью Аддисона, HLA-B35-с инфекционным мононуклеозом, HLA-B7- с аллергией к пыльце растений, HLA-DR3,-DR4,-DQ3-с сахарным диабетом I типа и т.д., этот список можно было бы продолжать до бесконечности). Если же человек является носителем двух одинаковых HLA-антигенов, то вероятность развития болезни, к которой этот человек предрасположен, многократно увеличивается и природа различными способами лишает этого человека способности к деторождению либо резко уменьшает его шансы воспроизвести потомство. Подобная ситуация возникает у возможного эмбриона, когда родители являются совместимыми друг с другом более, чем по трем локусам HLA-комплекса.

В настоящее время существует генетическая гипотеза, согласно которой главный комплекс гистосовместимости сцеплен с так называемыми рецессивными летальными генами, что ведет к нарушению репродуктивного процесса, внутриутробной гибели плода, порокам развития потомства и повышает риск развития злокачественных заболеваний. Это проявляется у гистосовместимых родителей хроническими самопроизвольными выкидышами на самых разных сроках (от 7 дней с момента зачатия, что и определяет неудачи ЭКО, до практически доношенной беременности).

Доказанная множеством исследований иммунологическая гипотеза включает аргументы, подтверждающие, что идентичность HLA-антигенов у супругов вызывает снижение иммунного ответа матери, ведущее к нарушению процессов имплантации и хроническим спонтанным абортам.

Известно, что важнейшим аспектом формирования нормальных взаимоотношений между материнским организмом и эмбрионом является генетически детерминированная антигенная несовместимость матери и плода. Через 96 часов после оплодотворения развивающийся эмбрион начинает экспрессировать HLA-антигены отцовского происхождения. Казалось бы, чужеродные антигены, попадая в кровоток матери должны вызывать реакцию иммунного отторжения плода, но в норме этого не происходит. «Иммунологический парадокс беременности» обусловлен наличием на уникальной ткани трофобласта (пограничного слоя между слизистой оболочкой матки и собственно тканями эмбриона) дополнительных антигенов HLA-комплекса, идентифицированный как HLA-G-локус I класса. Благодаря наличию этого антигена, клетки трофобласта могут индуцировать защитные иммунные реакции, такие как образование клеток-супрессоров классического иммунного ответа и блокирующих антител (MLR-Б-АТ), защищающих эмбрион от иммунной атаки материнского организма. Наличие достаточной выработки организмом матери MLR-Б-АТ является необходимым атрибутом нормальной беременности, отсутствие этих антител четко связано с развитием выкидышей. У супружеских пар, имеющих 2 и более одинаковых локусов HLA-антигенов, продукция этих антител резко снижена из-за генетической «похожести» организмов матери и эмбриона. Иными словами, большое число совпадений по антигенам HLA приводит к тому, что организм матери распознает эмбрион как свою собственную мутированную (раковую) клетку, против которой начинает работать механизм иммунологического уничтожения.

4. Инфекционный фактор бесплодия

20 лет назад микробиологи узнали о скрытых инфекциях, передающихся половым путем. Одно название «скрытые» уже говорит о том, что клинического проявления данные инфекции не дают. Как было просто при ярком течении гонореи (знали все ближайшие друзья, находили «родного» венеролога) и через несколько дней после лечения антибиотиками все забывали о проблеме. К сожалению, у 8% бесплодных мужчин именно не до конца проведенный курс лечения гонореи привел к закупорке семявыносящих протоков.

Значение микоплазм в патологии урогенитального тракта до сих пор не установлено, так как эти микроорганизмы в большинстве своем относятся к условно-патогенным. До сих пор не сформулированы показания к обследованию и лечению пациентов, колонизированных урогенитальными микоплазмами, т.к. не получено достоверных данных о причастности генитальных микоплазм к тем или иным патологическим процессам у взрослых и у детей. Часто только результаты лабораторных исследований служат единственным основанием для решения вопроса об этиологической значимости микоплазм в развитии урогенитальных заболеваний и необходимости предпринимать лечение антибиотиками. Тем более, что часто микоплазмы находятся в мочеполовой системе здоровых женщин и мужчин, не вызывая при этом никакой патологии.

Попытки причислить эти заболевания к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), также неоднозначны, так как лишь некоторые исследователи считают микоплазмы возбудителями этих инфекций, большинство же исследователей относят микоплазмы к комменсалам урогенитального тракта. Поэтому рассматривать урогенитальные инфекции, ассоциированные со многими видами генитальных микоплазм, значение которых в развитии инфекционной патологии неоднозначно, наряду с ИППП, на сегодняшний день не представляется правомерным.

Отсутствие четких морфологических характеристик, а также полиморфизм, присущий всему семейству микоплазм, исключает возможность идентификации возбудителя в мазках от больных, поэтому цитологический метод не используется.

Классический метод выявления генитальных микоплазм - культуральный, т.е. посев на специальные питательные среды. Этот метод дает возможность оценить количество микоплазм, которые содержатся в исследуемом материале. Многие исследователи используют количественные критерии в диагностике, полагая, что концентрация уреаплазм более 104 микробных тел в одном миллилитре или грамме отделяемого имеет диагностическое значение, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах уреаплазмы могут находиться у здоровых людей.

Таким образом культуральный метод не используется из-за трудности получения в чистой культуре Методы амплификации нуклеиновых кислот, в частности, полимеразная цепная реакция (ПЦР), упрощают лабораторную диагностику, однако, обладая высокой чувствительностью, эти методы не могут дать заключение о количестве уреаплазм в клиническом образце, а регистрируют лишь факт присутствия генетического материала микоплазм или уреаплазм. Лишь ПЦР в реальном времени обеспечивает количественное определение копий ДНК микоплазм или уреаплазм в клиническом материале.

Как правило, для выявления разных возбудителей инфекций урогенитального тракта, таких как C. trachomatis и N. gonorrhoeae, используются пробы, полученные из цервикального канала и уретры. Показано, что диагностика ИППП с использованием образцов, полученных неинвазивным путем (моча и вагинальные пробы), является, по меньшей мере, такой же чувствительной, как и с использованием цервикальных и уретральных проб. Кроме того, пациенты предпочитают неинвазивный способ получения клинического материала, что значительно облегчает проведение скрининговых исследований. Jensen J.S. с соавт. показали, что с использованием проб мочи у мужчин было выявлено больше случаев инфицирования M. genitalium (как и C. trachomatis), чем с использованием соскобов из уретры, что, впрочем, могло быть обусловлено различиями в объеме данных типов клинического материала. У женщин процент выявления возбудителя инфекции повышался при одновременном анализе мочи и соскобов из цервикального канала.

Иммунофлюоресцентные и серологические методы для рутинной диагностики микоплазменных поражений не применяются

5. Бесплодие неясного генеза

В случаях, когда беременность не наступает в течение 1-2 лет и при этом ни у одного из партнеров никакой патологии не выявляется, бесплодие считается труднообъяснимым или идиопатическим.

Диагноз идиопатического бесплодия следует ставить только в том случае, когда у женщины с регулярными менструальными овуляторными циклами проходимы маточные трубы и отсутствуют перитубарные спайки, эндометриоз и миома матки. Помимо этого, у ее полового партнера не должна наблюдаться патология спермы. Половые сношения должны осуществляться супружеской парой достаточно часто, особенно во время овуляции, и супружеская пара должна пытаться достигнуть наступления беременности по меньшей мере в течение 2 лет.

Behrman и Kistner (1975) сделали обзор значений частоты наступления беременности, вычисленной другими авторами, по случайной и необследованной популяции и заключили, что у 25% супружеских пар беременность наступила в течение 1 месяца, у 63% - в течение 6 месяцев, у 80% - в течение 1 года и у 90% в течение 18 месяцев. После этого срока частота наступления беременности увеличивается медленно.

Bergere M. и соавт. (2001) связывают идиопатическое бесплодие с наличием генетического блока деления ооцитов, что приводит к формированию пула незрелых ооцитов с крайне малым потенциалом к оплодотворению, дальнейшему делению.

Психологическое обследование супружеской пары, страдающей бесплодием, не следует рассматривать, как вариант обследования, к которому прибегают только после исключения органических поражений.

Fischer (1954) определил бесплодие психогенного происхождения, как бесплодие, которое сохраняется несмотря на то, что у партнеров не выявлено каких-либо отклонений от нормы.

Психологические и социальные факторы могут играть существенную роль и тогда, когда у женщины наблюдается явная патология органов малого таза, и тогда, когда супружеская пара считается «практически» здоровой.

Врач для оценки перспективы лечения бесплодия должен определить, какой фактор (соматический, психологический или социальный) играет ведущую роль в бесплодии. Только в этом случае он может корректно оценить степень своего возможного вмешательства в сложные человеческие проблемы, которые могут возникнуть в процессе диагностики и лечения бесплодия или при выборе альтернативы отцовства.

Список литературы

1. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению // Под редакцией Г. Т. Сухих, Т. А. Назаренко - 2010 г .- М: ГЭОТАР-Медиа. - 784с.

2. Божедомов В.А., Теодорович О.В.Эпидемиология и причины аутоиммунного мужского бесплодия // Урология. - 2005. - №1 - С.35-44.

3. Божедомов В.А., Николаева М.А., Ушакова И.В. с соавт. Этиология аутоиммунного мужского бесплодия // Акушерство и гинекология - 2013 - №2 - 68-76.

4. Болдырева М.Н. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук, г Москва, 2007, 275 с.

5. Болдырева М.Н., Барцева О.Б., Курило Л.Ф., Ткаченко Э.Р., Алексеев Л.П., Адамян Л.В. Связь HLA-DRB1-генотипа с репродуктивными неудачами // Проблемы репродукции. - 2010. - № 6. - C. 59-63.

6. Есина Е. В., Логина Н. Ю., Аляутдина О. С. Роль иммунных взаимодействий в развитии бесплодия: обзор литературы // Русский медицинский журнал . -- 2013 . -- N 1 . -- С. 44-48 .

7. Демин Н.В. Некоторые вопросы диагностики и лечения мужского бесплодия вследствие олигоспермии и снижения подвижности сперматозоидов // Русский медицинский журнал: Хирургия. Урология. - 2007 - №12. - С.1028-1030.

8. Овсянникова Т.В., Камилова Д.П. Бесплодие у женщин: диагностические и лечебные подходы // Росский медицинский журнал. - 1998.- № 16. - С.1048-1051.

9. Савичева А. М. Генитальные микоплазмы и вызываемая ими патология // Лечащий врач. - 2008. - № 10. - С. 11-16.

10. Саидова Р.А. Фертильность или бесплодие: вопросы и ответы // Русский медицинский журнал. - 2002. - № 16.- С.687-693.

11. Саидова Р.А. К вопросу о клиническом алгоритме обследования и лечения бесплодных пар // Российский медицинский журнал: Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. - 2003. - №14 - С.813-816.

12. Сидельникова В.М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания // Российский медицинский журнал: Мать и дитя. - 2009 - №19 - 817-820.

13. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Олейник Ч.Г. Гиперпролактинемия: диагностика и современные методы лечения бромокриптином // Российский медицинский журнал: Избраные лекции для семейных врачей - 2002. - №15 - C.634-638.

14. Хрянин А. А., Решетников О. В. Современные представления о Mycoplasma genitalium // Русский медицинский журнал . - 2008. - Том 16, N 19 - C. 1236- 1239.

15. Черных В.Б. AZF делеции -- частая генетическая причина бесплодия у мужчин: современное состояние исследований // Проблемы репродукции. - 2009. - №1 - С. 10-15

Размещено на Allbest.ru