Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии

Учитывая роль нарушений психологического и вегетативного статуса у больных КПЛ в возникновении патологических элементов на слизистой оболочке полости рта и поддержании хронического и рецидивирующего характера заболевания, применение ТКЭС у таких больных является обоснованным.

Целью нашего исследования является обоснование применения ТКЭС для нормализации психофизиологического статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Было обследовано 15 пациентов с КПЛ СОПР в возрасте от 45 до 69 лет с давностью заболевания от 3 месяцев до 7 лет. Всем пациентам проводилось медикаментозное лечение и курс ТКЭС.

Фармакотерапия включала назначение поливитаминов, местно применяли аппликации преднизолоновой мази, масляного раствора витамина А. ТКЭС проводилась с помощью аппарата «Трансаир - 2», который воспроизводит оптимальные электрические параметры: суммированное транскраниальное воздействие постоянным током и прямоугольных импульсов с частотой 77,5 Гц и длительностью 3,5 мс, при этом соотношение постоянного и среднего импульсного токов составляло 2-5:1. Процедуру проводили в положении пациента лежа. Курс составлял 10-12 процедур.

В целях динамического наблюдения и оценки эффективности лечения проводили изучение психофизиологической характеристики больных путем проведения психологического тестирования и исследования функциональных показателей (АД, вариационная пульсометрия).

Динамика показателей реактивной и личностной тревожности.

До лечения

	Низкая тревожность	Умеренная тревожность	Высокая тревожность
РТ	1	5	9
ЛТ	-	3	12

После лечения

	Низкая тревожность	Умеренная тревожность	Высокая тревожность
РТ	4	6	5
ЛТ	3	5	7

Исследование психоэмоционального состояния больных КПЛ проводилось с помощью опросника для определения уровня реактивной и личностной тревожности, разработанного Ч.Д. Спилбергом и Ю.Л. Ханиным. Как известно, уровень тревожности характеризует состояние социальной дезадаптации, характерное для больных КПЛ [2]. Пациент в процессе лечения самостоятельно оценивал свое состояние, определяя степень выраженности отдельных его признаков в баллах, затем производился расчет показателей реактивной и личностной тревожности (РТ и ЛТ) (см. таб.).

Таким образом, наблюдалось достоверное снижение уровня реактивной и личностной тревожности.

Эффективность психокоррекции оценивалась и по результатам клинической беседы. Больные переставали замыкаться только на себе и своих болезненных ощущениях. Пациенты стали точнее выражать свои эмоции, строить планы на будущее, более оптимистично смотреть на жизнь. 90% больных отметили улучшение своего состояния.

Для изучения динамики вегетативного статуса проводилось измерение АД до и после каждой процедуры ТКЭС. При наличии до сеанса повышенного АД наблюдалось его снижение по окончании процедуры в среднем на 10-15 мм рт.ст.

В настоящее время широкое распространение получили методы математического анализа сердечного ритма. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы применялся метод вариационной пульсометрии по Р.М. Баевскому с применением одноканального электрокардиографа. С помощью формул производили статистическую обработку кардиоинтервалов и рассчитывали индекс напряжения регуляторных систем организма (ИНРС). В результате делали вывод о преобладании одного из типов регуляции вегетативной нервной системы - симпатотонического, нормотонического или ваготонического.

	Симпатотонический	Нормотонический	Ваготонический
До лечения	11	3	1
После лечения	7	7	1

По результатам исследования количество пациентов с симпатотоническим типом регуляции уменьшилось на 36,3%, а с нормотоническим возросло на 133,3%, что является достоверным признаком нормализации вегетативных регуляций в группе обследования.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения ТКЭС в комплексное лечение для нормализации психологического и вегетативного статуса у больных КПЛ.

8. Влияние хлоргексидина на образование зубного налета

Васенев Е.Е., Алеханова И.Ф., Долгушин Е., Майер А.

г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра терапевтической стоматологии.

В последние годы появилось множество новых медикаментозных препаратов для местного применения в полости рта. Исторически применялись антисептические средства растительного происхождения, на смену которым пришли современные препараты, препятствующие росту зубной бляшки.

До недавнего времени стоматологи крайне неохотно применяли жидкости для полоскания полости рта из-за их кратковременного действия и слабой антибляшковой эффективности.

Ситуация существенно изменилась после того как в декабре 1985 года Совет по проблемам терапевтической стоматологии Американской стоматологической ассоциации принял официальные стандарты и требования по испытанию антибляшковых и антигингивитных средств.

Глюконат хлоргексидина, катионоактивный бисбигуанид, является наиболее полно изученным, широко применяемым представителем этого класса антисептиков широкого спектра действия. Проведено множество исследований для доказательства действия хлоргексидина на образование зубного налета. Хлоргексидин безвреден при продолжительном применении. Вместе с тем, обнаружились и некоторые побочные эффекты, такие как потемнение зубов и протезов, ускоренное образование зубного камня и неприятный устойчивый запах изо рта, извращение вкусовой чувствительности, что ограничивает готовность пациентов длительно применять это средство.

Способность хлоргексидина существенно снижать бляшкообразование и пораженность гингивитом (по сравнению с плацебо) при применении два раза в день дополнительно к чистке зубов не вызывает сомнений. При проведении ранних исследований использовали 10 мл раствора с концентрацией 0,2% для однократного применения (20 мг хлоргексидина). В работах, подтвердивших эффективность средства «Перидекс», первой жидкости для полоскания рта, содержащей хлоргексидин, которая появилась в США, использовали 15 мл раствора с концентрацией 0,12% что составляло 18 мг хлоргексидина. Количество хлоргексидина для однократного применения в обоих случаях было по существу одинаковым, как и соответствующие клинические результаты: снижение бляшкообразования на 50-55 % и поражение гингивитом примерно на 45%. Раствор с концентрацией 0,12% имеет более приемлемый вкус, однако потемнение зубов и отложение зубного камня по-прежнему имели место. В настоящее время преобладает мнение, что при уровне хлоргексидина достаточно низком, чтобы избежать потемнения зубов, препарат утратит эффективность как средство для снижения бляшкообразования и пораженности гингивитом. Полоскание растворами содержащими хлоргексидин рекомендуется производить два раза в день, используя 15 мл жидкости. Интервал между чисткой зубов и полосканием должен быть не менее 30 минут в связи с взаимодействием (и возможной инактивацией) между лаурилсульфатом натрия, обычным детергентом зубной пасты, и катионным хлоргексидином. Также может иметь место антагонистическое взаимодействие с ионом анионактивного фтористого соединения в растворах для полоскания рта, зубных пастах и продуктах двуфтористого олова. Тридцати минутный интервал необходим для того, чтобы свести к минимуму снижение действия хлоргексидина и фтористого соединения. Сопоставление данных о снижении поражений гингивитом и бляшкой, которые приводятся в многочисленных исследованиях, показывает, что растворы хлоргексидина - самые эффективные среди известных в настоящее время средств. Антибактериальное действие хлоргексидина является двухэтапным процессом и состоит первоначального бактерицидного действия, что связано со способностью разрушать мембрану бактерий и вызывать преципитацию их цитоплазмы; и последующего бактериостатического действия, что обусловлено способностью адсорбироваться на зубных тканях и слизистой оболочке полости рта. Это в результате приводит к его пролонгированному действию на терапевтическом уровне.

В последние годы этот препарат получил довольно широкое распространение у практикующих врачей - пародонтологов как сильное антисептическое средство с минимальными побочными действиями. Фармакологическими компаниями хлоргексидин предлагается как в виде концентрированного раствора, так и в составе ополаскивателей; но при этом наиболее распространенна его концентрация 0,05%, 0,06%, в которой он оказывает минимальное действие.

Целью исследования стало изучение влияния различных концентраций хлоргексидина на скорость образования зубного налета.

Материалы и методы.

Была проведена сравнительная клиническая оценка состояния гигиены полости рта у 52 пациентов, используя индекс гигиены по Федорову - Володкиной. Уровень гигиены определялся у людей от 19 до 65 лет, без выявления сопутствующих патологий и стоматологически санированных. Первоначально определялся исходный уровень гигиены, согласно показателям которого пациентов объединили в две группы: I-я с хорошим уровнем гигиены (25 человек) с показателем индекса Федорова-Володкиной до 1,7 балла; II-я с удовлетворительным (27 человек) показателем - свыше 1,7 балла.

Каждому обследуемому предлагалось в качестве ополаскивателя для полости рта использовать растворы хлоргексидина в концентрациях 0.06%, 0,1% и 0,2% как после предварительной чистки зубов, так и без неё, в различные дни, в количестве 15 мл.

Определение индекса гигиены производили в течение 6 дней. В первый день пациент, не чистив зубы, использовал хлоргексидин в концентрации 0,06% и спустя 5 часов определялся уровень гигиены полости рта. Во второй день, также без предварительной чистки зубов применяли 0,1% раствор хлоргексидина, после чего измеряли уровень гигиены. На третий день в качестве ополаскивателя использовали 0,2% раствор хлоргексидина и также спустя 5 часов был определен уровень гигиены.

В последующие 4, 5 и 6 дни пациенты использовали 0,06%, 0,1% и 0,2% концентрацию хлоргексидина соответственно, но после того, как предварительно почистили зубы. У каждого также был определен индекс гигиены спустя 5 часов после применения хлоргексидина.

Полученные данные заносились в индивидуальную таблицу значений индексов гигиены.

Обсуждение.

При анализе результатов проведенного исследования было выявлено, что индекс гигиены претерпевал существенные изменения в процессе использования различных концентраций хлоргексидина. Динамика этих изменений была неодинаковой в группе с хорошим и удовлетворительным индексом гигиены.

Поскольку хлоргексидин обладает способностью адсорбироваться на поверхности зубов, оказывать бактерицидное и бактериостатическое действие, следовательно, чем выше его концентрация тем больше его эффективность. Из графиков видно, что в группе обследуемых с начальными высокими показателями индекса гигиены отмечаются более выраженные изменения при использовании хлоргексидина в высоких концентрациях: 0.1% и 0,2%. В группе людей с начальными низкими цифрами значений индекса гигиены наблюдались незначительные изменения. На основании данных группы лиц с высокими показателями индекса гигиены можно судить о том, что после проведенной чистки зубов действие хлоргексидина усиливалось. Среднее значение индекса гигиены для этой группы 2,5 балла (Таб.1).

Таблица 3. Значения индекса гигиены через 4 часа после чистки зубов у лиц с разной скоростью образования зубного налета

	Исходный уровень гигиены (ИГ)	Без чистки зубов	После чистки зубов
Концентрация хлоргексидина		0,06%	0,1%	0,2%	0,06%	0,1%	0,2%
Обследованные с высокой скоростью образования зубного налета	2,5	2,7	2,5	2,2	2,2	2,0	1,7
Обследованные с низкой скоростью образования зубного налета	1,5	1,7	1,3	1,1	1,4	1,1	1,0

При использовании 0,2% раствора хлоргексидина после предварительной чистки зубов, значение индекса гигиены снижалось на 32%. И составило 1,7балла, при концентрации раствора 0,1% индекс гигиены снижался на 20%, что составляло 2,0, а при использовании хлоргексидина 0,06% индекс гигиены уменьшался на 12% и был равен 2,2 балла.

При использовании хлоргексидина в тех же концентрациях, но без предварительной чистки зубов у людей с высокими показателями индекса гигиены наблюдались меньшие результаты. При воздействии хлоргексидина 0,2% индекс гигиены снижался лишь на 0,3 балла, при концентрации 0,1% индекс гигиены не изменялся, а при использовании 0.06% раствора увеличивался до значения 2,7 балла.

В группе обследуемых с изначально высоким уровнем гигиены изменения со стороны значений в таблице были не столь выраженными как в группе с низкими показателями. Так при использовании хлоргексидина в концентрации 0,2% без предварительной чистки зубов показатель индекса гигиены снижался на 27% и составлял по данным исследования 1,1 балла. А применение 0,1% раствора хлоргексидина снижало индекс гигиены до 1,3 балла, что составило13,5%. А при использовании хлоргексидина в концентрации 0,06% не были получены положительные результаты, индекс гигиены составил 1,7 балла.

Использование хлоргексидина во всех выше перечисленных концентрациях в группе с высоким уровне гигиены после предварительной чистки зубов дало самое выраженное снижение образование зубного налета. Так после применения 0,2% раствора хлоргексидина показатель индекса гигиены уменьшился на 30% и составил 1,0 балла, что говорит о том, что он препятствует образованию зубного налета. В течении нескольких часов индекс гигиены при использовании хлоргексидина 0,1% уменьшался на 27% и показал значение равное 1,1 балла. Применение 0,06% раствора хлоргексидина этой группой обследуемых показало совсем незначительный положительный эффект. Уровень индекса гигиены в этой группе снижался лишь на 7%, что составило 1,4 балла.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение различных концентраций хлоргексидина в качестве ополаскивателя для полости рта имеет различную выраженность действия против зубного налета. Использование хлоргексидина в концентрации 0,06% менее всего влияет на скорость образования зубного налета. Более высокие концентрации хлоргексидина (0,1 и 0,2%) существенно снижают скорость образования зубного налета и спустя несколько часов налет на поверхности зубов не обнаруживается.

9. Отдаленные результаты применения Метода депофореза гидроокиси меди - кальция при лечении хронических периодонтитов, сопровождающихся деструкцией костной ткани

Гаврикова Л.М., Дубачёва С.М., Гоменюк Т.Н.

г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра стоматологии ФУВ.

Известно, что успех эндодонтического лечения, как правило, зависит от качества санации системы корневого канала. При этом достичь состояния полной стерильности в каналах, используя традиционные методы эндодонтического лечения (включающие механический и химический виды обработки), практически не представляется возможным (1). При условии хорошо подготовленного основного корневого канала степень микробной обсеменённости всей корневой системы снижается лишь на 40 процентов. Микрофлора, заселяющая корневые каналы, вызывает и поддерживает воспалительные процессы в тканях периодонта, что сопровождается в дальнейшем развитием деструктивных процессов в костной ткани (1,3).

В настоящее время всё больше сторонников получает точка зрения, что современная инструментально - механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблем борьбы с корневой инфекцией (2).

Опираясь на ранее известные методики электрофореза и ионофореза, профессор А. Кнаппвост разработал технологию успешного разрешения эндодонтических проблем с помощью уникального метода депофореза нового для стоматологов вещества - водной суспензии гидроокиси меди - кальция, обладающей исключительным бактерицидным свойством.

Метод депофореза применяется на кафедре стоматологии ФУВ ВолГМУ с 1999 года. Лечение было проведено у 98 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, 69 % из которых составили женщины (70 человек), 31% - мужчины (28 пациентов).

Депофорез назначался нами при хронических формах периодонтита, сопровождающихся выраженной деструкцией костной ткани в периапикальной области. Санация корневых каналов и периапикальных очагов гидроокисью меди - кальция проводилась нами согласно методике профессора А. Кнаппвоста и включала 3 сеанса с интервалом в 8-10 дней.

Необходимо отметить безболезненность процедуры в большинстве случаев лечения, на неприятные и болевые ощущения жалобы предъявили лишь 3 пациента (2,9 %).

Результаты лечения оценивались нами через 1 и 4 года с учётом отсутствия или наличия жалоб у пациента, данных объективного осмотра и рентгенологической картины.

Рентгенологическое обследование спустя год после лечения свидетельствовало о тенденции к восстановлению костной ткани в периапикальных очагах у 93 пациентов (95,1%). Ни в одном из этих случаев пациенты не предъявляли жалоб на боли или дискомфортные ощущения, связанные с контрольным зубом.

В 4,9% случаев (5 пациентов) рентгенологически размеры очага деструкции костной ткани не изменились в сравнении с исходным состоянием. Двое из этих пациентов (2,4%) указывали на периодическое появление ноющих болей в течение года.

Через 4 года полное восстановление костной ткани в периапикальном очаге было установлено рентгенологически у 88 пациентов (90,2%). С учётом отсутствия жалоб у пациентов эти клинические ситуации рассматривались нами как излечение.

У 5 пациентов (4,9% случаев) рентгенологическое обследование выявило положительную динамику процесса восстановления периапикальных тканей. При этом размеры очага деструкции были значительно сокращены в сравнении с исходным состоянием, а также с состоянием, выявленным при предыдущем обследовании. Помимо этого, на рентгенологических снимках чётко прослеживалась тенденция к восстановлению костного рисунка в очагах разрежения. Жалоб пациентами в описанных клинических ситуациях предъявлено не было.

Размеры очагов деструкции периапикальных тканей рентгенологически не изменились лишь у 5 человек (4,9%). Необходимо отметить, что двое пациентов сообщили о систематическом появлении болей или дискомфортных ощущений в области контрольного зуба.

Таким образом, спустя 4 года после лечения излечение деструктивных форм хронического периодонтита было зафиксировано нами в 90,2% клинических случаев. У 4,9% пациентов был выявлен ярко выраженный процесс редукции деструктивных очагов в тканях периодонта, что рассматривалось нами как успешная ступень к выздоровлению. Процент неудач лечения через 4 года составил, по нашим данным, 4,9, что подтверждает данные целого ряда авторов (1, 2, 3, 4) об эффективности применения метода депофореза меди - кальция в 95% подобных клинических ситуаций.

На наш взгляд, на сегодняшний день, когда процент неудач традиционного эндодонтического лечения так велик, метод санации корневых каналов и периапикальных очагов методом депофореза гидроокиси меди - кальция является необычайно актуальным и заслуживает внимания более широкого круга врачей - стоматологов.

10. Клинический опыт применения гуттаперчивых штифтов с гидроокисью кальция фирмы Roeko для временного пломбирования корневых каналов

Гоменюк Т.Н., Гаврикова Л.М., Дубачёва С.М.

г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра стоматологии ФУВ.

В многочисленных исследованиях было установлено, что при заболеваниях пульпы и периодонта корневые каналы инфицированы.

Через дентинные канальцы микроорганизмы проникают в периодонт, где выделяют метаболиты и ферменты, вызывающие разрушение периодонтальной соединительной ткани, нарушение соотношения активности остеобластов и остеокластов, что приводит к формированию периапикальных очагов - гранулём, кистогранулём, околокорневых кист.

В некоторых случаях эндодонтического лечения бывает недостаточным проведение одномоментного антисептического воздействия или возникает необходимость отсроченного пломбирования корневой системы зуба. Для пролонгированного (между посещениями) антисептического воздействия используются антисептики различных фармакологических групп, представленных в виде рациональных комбинаций антимикробных препаратов. В состав препаратов могут включаться кортикостероиды (чаще всего дексаметазон), антибиотики, парахлорфенол, тимол, камфора, фенол, йодоформ, формальдегид, эвгенол, резорцин и др.

Некоторые из этих препаратов могут обладать побочными эффектами, угнетать фагоцитоз, вызывать сенсибилизацию макроорганизма и т. д.(3, 4, 5, 11,13). Этих недостатков лишена гидроокись кальция, уже много лет успешно применяемая при лечении инфицированных корневых каналов. Исследования (10, 12, 14) показали, что после временного пломбирования корневых каналов различными составами гидроксида кальция бактерии в 97% случаев не выживают.

Первоначально гидроксид кальция выпускался в виде порошка, который необходимо было замешивать, затем - в форме паст и суспензий. Временное введение гидроокиси кальция в корневой канал значительно упростилось благодаря разработке гуттаперчивых штифтов с гидроокисью кальция. Гидроокись кальция прекрасно совместима с тканями, а гуттаперча биоинертна.

Целью нашей работы явилось определение клинической эффективности штифтов с гидроокисью кальция фирмы Roeko для временного пломбирования каналов.

Материал и методика.

Штифты фирмы Roeko состоят из 58% гидроокиси кальция и 42% гуттаперчи. Штифты готовы к употреблению, имеют стабильную форму и размеры, соответствующие стандартам ISO. В то же время они гибкие, что позволяет легко вводить их в изогнутые каналы. От гуттаперчивых штифтов, предназначенных для постоянного пломбирования каналов, новинка отличается миндально-коричневым цветом, что исключает невозможность идентификации.

Эффективность штифтов с гидроокисью кальция фирмы Roeko изучалась нами в клинике. Под наблюдением находилось 26 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом хронический периодонтит (7), острый периодонтит (6) и обострение хронического периодонтита (13). Все пациенты отмечали в анамнезе непереносимость или повышенную чувствительность к тем или иным медикаментам, продуктам питания, косметическим средствам, предметам бытовой химии.

После купирования острых явлений, механической обработки канала методом step-back с использованием комплексонов на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты, дезинфекции (растворами 3% гипохлорита натрия, перекиси водорода) и высушивания свободно устанавливали штифт (без конденсации, без пасты) на один размер меньший, чем канал. Излишек длины штифта укладывали в устье, создавая, таким образом, условия, невозможные для выживания патогенных микроорганизмов, и для быстрого извлечения штифта из канала. Зуб герметично закрывали временной пломбой. Соблюдали рекомендуемое производителем время нахождения штифта в канале - от 1 до 3 недель. По истечении этого срока корневые каналы пломбировали гуттаперчивыми штифтами методом латеральной конденсации с использованием кальцийсодержащего эндогерметика Sealapex фирмы KERR (США).

В результате проведённых исследований выявлено, что повышенной чувствительности к кальцийсодержащим штифтам фирмы Roeko у пациентов, страдающих аллергией, не обнаружено. Все пациенты отмечали безболезненность периода нахождения штифтов в каналах.

Несмотря на то, что штифты вводились в просушенные каналы, в 57,7% (15 случаях) при извлечении штифта по истечении семи дней был обнаружен экссудат в канале. В остальных случаях каналы также нельзя было назвать «сухими». Возможно, это объясняется механизмом действия кальцийсодержащих штифтов. Как утверждают производители данного продукта, в течение нескольких минут после введения штифта в корневой канал, из зоны апекса и дельтовидных ответвлений канала диффундирует жидкость. Эта жидкость активирует штифты, растворяя гидроокись кальция, входящую в их состав. Поскольку гидроокись кальция медленно растворяется, из штифта выделяется лишь небольшая её часть. Причём, уже через несколько секунд показатель рН возрастает до 12 и более, так как начинается диссоциация на ионы Са 2+ и ОН- . Известно, что патогенные бактерии не могут выживать в щелочной среде. При таком рН погибают практически все бактерии, потому что предельным показателем для жизнедеятельности многих из них является рН, равное 9,5; и редко встречаются микроорганизмы, которые выживают при рН выше 11,0.

Вероятно, поэтому, во всех случаях перкуссия была безболезненна. Пациенты не предъявляли жалоб и в ближайшие сроки после пломбирования каналов.

Использование штифтов в клинике оказалось удобным. Не требовалось замешивание материала для временного заполнения канала. Извлечение штифтов из корневых каналов не представляло трудностей. Отпадала необходимость дополнительной очистки канала от временных материалов, что значительно экономило время работы врача.

Результаты исследования показали, что использование кальцийсодержащих гуттаперчивых штифтов фирмы Roeko в качестве пролонгированных дезинфицирующих средств для корневых каналов можно рекомендовать для отсроченного эндодонтического лечения.

11. Лечение сочетанных хронических деструктивных периодонтитов

Гречишников В.В.

Г. Ставрополь. Ставропольская государственная медицинская академия.

Кафедра терапевтической стоматологии.

Наиболее тяжёлой патологией, составляющей одну актуальных проблем теоретической и практической стоматологии , являются сочетанные поражения периодонта, характеризующиеся развитием деструктивного процесса в области верхушек корней, на боковых поверхностях и в межкорневой зоне (2, 5, 6, 10).

Длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, в дальнейшем неспособных к полноценной регенерации (3, 4, 11). Наличие в зубодесневой системе данных очагов не только значительно снижает иммунные свойства организма, но и в ряде случаев создаёт проблемы для консервативного вмешательства (1, 3, 8).

В научно-медицинской литературе обширные деструктивные поражения периодонта причисляются к абсолютным показаниям к удалению причинных зубов (2,8).Вместе с тем, в последние годы сформировалось научное направление, в основе которого заложен принцип применения органосохраняющих подходов и методов терапии. Среди них всё более глубокое признание получает метод направленной регенерации (3, 7, 8, 9, 10).

Учитывая значительный потенциал теоретических и прикладных исследований в данном направлении, авторами настоящей статьи на основе выполненных собственных клинико-экспериментальных исследований разработан метод лечения сочетанных хронических деструктивных периодонтитов.

Материал и методы. Клиническое обследование и лечение проведено у 80 пациентов с сочетанными хроническими деструктивными периодонтитами и 80 зубов. Из указанного числа 20 пациентов составили контрольную группу, лечение 20 зубов которых выполнено по общепринятой схеме с полноценным выполнением эндодонтических этапов, включая пломбирование корневых каналов эндометазоновой пастой с мелкодисперсной гидроксиапатитной керамикой и выведением лечебной композиции за верхушки корней в деструктивные очаги.

В контрольной группе с сочетанными поражениями периодонта по 1 типу вылечено 5 зубов, по 2 типу - 6 зубов, по 3 - 9 зубов.

В основной группе были сформированы 2 подгруппы по 30 пациентов, лечение 60 зубов которых с сочетанными хроническими деструктивными периодонтитами осуществлено по разработанным методам.

В первой подгруппе вылечено 5 зубов с 1 типом поражения периодонта,10 зубов - со 2 типом и 15 зубов - с 3 типом поражения.

Во второй подгруппе пациентов пропорция была несколько иной: с 1 типом поражения периодонта - 6, со 2 - 4, с 3 типом - 20. Классификационные признаки поражения периодонта описаны ранее в научных работах, изданных в 2000 году (6). Суть разработанных методов лечения сочетанных хронических деструктивных периодонтитов заключается в 3 принципиально важных этапах: выполнении эндодонтии, активной заапикальной терапии, экстрадентальном туннельном доступе к очагу поражения.

Эндодонтический этап выполняли по общепринятой схеме с тщательной инструментальной подготовкой и обработкой корневых каналов, последовательной медикаментозной подогретыми до 40 -45 градусов растворами: 3 % гипохлоритом натрия и стерильным физиологическим раствором.

С целью окклюзии микробной флоры тканевых субстратов деструктивных очагов и активизации репаративных процессов заверхушечно канаплонаполнителями выводили взвесь, содержащую гексорал, эубетал, глицерин и мелкодисперсную пористую гидроксиапатитную керамику до заполнения полостного дефекта. Затем корневые каналы по типу “сэндвича” пломбировали эндометазоновой пастой с добавлением окиси цинка и мелкодисперсной биокерамики до верохушечного отверстия или с небольшим выведением за апекс.

Для санации деструктивных очагов в межкорневых и околокорневых участках периодонта экстрадентально через слизистую оболочку и костные структуры альвеолярных отростков твёрдосплавными борами и фрезами формировали туннельные доступы с индивидуальным наклоном относительно оси зуба и с возможностью создания максимальной длины туннеля. Тканевые детриты из туннельных каналов удаляли струёй подогретого физиологического раствора с помощью игл для карпульного шприца. Деструктивные очаги обрабатывали подогретыми растворами гипохлорита натрия и иммобилизованным на силард-геле эубеталом ,антибактериальным препаратом нового поколения .В сформированных каналах оставляли турунды с указанным гелевым составом на 1 сутки.

Во второе посещение турунды удаляли ,а сформированные полости и деструктивные очаги заполняли двумя видами разработанных композиций.

В первой подгруппе в 30 зубах пациентов применяли композицию в виде геля, содержащего гексорал ,эубетал, глицерин, мелкодисперсную пористую гидроксиапатитную керамику и окись цинка путём введения под давлением из шприца. В области 30 зубов второй подгруппы пациентов туннельные каналы запечатывали цилиндрической формы блоками из пористой гидроксиапатитной керамики, предварительно обработав их в растворе глицерина с эубеталом. Блоки необходимых размеров изготавливали перед началом лечения. На слизистую оболочку во всех случаях накладывали по одному шву и покрывали биологическим клеем.

Процедуры проводили под местным обезболиванием. Всем пациентам основной группы назначали антибиотики широкого спектра действия по схеме.

Качество лечебной работы контролировали общепринятыми клиническими и рентгено-радиовизиографическими методами в течение 1 года. Цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (И. Ойвин, 1964).

Результаты исследования. Эффективность проведённых лечебно-реабилитационных мероприятий определяли путём сопоставления 2 основных критериев: клинического и рентгено-радивизиографического благополучия.

В ближайшие сроки после лечения клинические проявления характеризовались различной степенью выраженности симптомов ”раздражения периодонта”.

При анализе лечения на 3 сутки в контрольной группе у 6 (30,00%) пациентов, периодонт зубов которых поражён по 3 типу, выявлена резко болезненная перкуссия. В 4 (20,00%) из этих 6 случаев явления болезненности сопровождались гиперемией и незначительным, но плотным инфильтратом слизистой оболочки причинных зубов. Кроме этого, болевой симптом определён ещё у 5 пациентов, что в совокупности составило 55,00%. На 7-14 сутки у большинства пациентов болевой симптом снижался до умеренной степени, за исключением 3 (15 %), у которых реактивные проявления усилились. К 14 суткам им были выполнены послабляющие разрезы по переходной складке и назначена противовоспалительная терапия.

В основной группе пациентов, непосредственно после проведённого лечения и через 1 сутки, отмечалось появление умеренно выраженного болевого симптома, но напряжённого характера ,который в большей степени соответствовал объёму вмешательства. На 3 сутки в первой подгруппе у 8 (26,66 1,33 %) появилась средней интенсивности болезненная перкуссия, (Р 0,05), а во второй подгруппе число подобных случаев было несколько ниже 5 (16,67 1,18%), (Р0,05). На 7-14 сутки болевой симптом у 7 (23,331,02%) пациентов первой подгруппы сочетался с сосудистой реакцией и умеренным отёком в области причинных зубов, (Р 0,01). Во второй подгруппе эти явления были установлены у 4 (13,33 1,23 %) пациентов, (Р 0,05). В более поздние сроки реактивный процесс достаточно интенсивно снижался под влиянием противовоспалительной терапии.

Следует отметить, что при анализе результатов лечения в ближайшие сроки существенных различий, как в клиническом плане, так и в статистическом, у пациентов контрольной и основной группы не установлено. Клинические проявления, в основном, соответствовали объёму вмешательств. Вместе с тем, наблюдались случаи быстро протекающих обострений хронических воспалительных процессов в периодонте, в связи с чем возникла необходимость интенсивной терапии.

Сравнительная оценка результатов лечения в отдалённые сроки, до года, выявила существенные различия в основной и контрольной группах.

Критерии состояния такие, как дискомфорт, периодически появляющаяся болезненность отмечены у 12 (60,00%) пациентов контрольной группы. Через 4-6 месяцев, возникшие осложнения повлекли за собой удаление 4 причинных зубов (20,00%), а в 2 (10,00%) случаях развилась подвижность зубов 1-2 степени. Рентгено-радиовизиографическая оценка позволила установить в динамике положительную тенденцию к регенерации околокорневых тканей у 11 пациентов (55,00%). В 2 (10,00%) случаях выявлена стабилизация с уменьшением площади реактивных изменений вокруг деструктивного очага на 14,46 1,02 %, (Р0,05). У 5 (25,00%) пациентов в течение года отмечались обострения, которые были купированы соответствующей, адекватной состоянию, терапией. Площадь реактивных изменений у этих зубов не увеличивалась и не уменьшалась.

Результаты лечения у данной группы пациентов были отнесены к неблагоприятным.

Следовательно, положительные результаты лечения в контрольной группе установлены у 13 (65,00%) пациентов, а неблагоприятные исходы - у 7 (35,00%). (Р0,05).

Лечение в основной группе пациентов сочетанных хронических деструктивных периодонтитов новыми методами на основе 2 видов композиций клеточно-остеопротективного действия имело существенное различие по сравнению с контрольной. Как следует из данных сравнительного анализа, в течение первого месяца реактивные изменения стихали почти у всех пациентов, за исключением 4 (13,33 1,66 %) пациентов из второй подгруппы, у которых сохранялось чувство тяжести и незначительной болезненности при горизонтальной перкуссиии.

К 6 месяцам отмечалось клиническое благополучие у 56 пациентов (93,33% 1,13 %), (Р0,01). В 4 (6,67 1,23 %) случаях состояние дискомфорта сочеталось с переодически возникающей болезненностью. У 2 (3,33 1,06%) пациентов осуществлено повторное вмешательство, в связи с обострением.

Реакция тканевых компонентов на лечебную композицию у пациентов первой подгруппы характеризовалась уменьшением площади реактивных изменений на 34,64 1,82% ,(Р 0,01), а деструктивного очага на 14, 181,8%, (Р0,05%), при повышении рентгенологической плотности на 18,14 1,12 %, (Р0,05). Только у 4 пациентов (13,33 1,66 %) на фоне уменьшения зоны реактивных изменений размеры и рентгенологические характеристики деструктивных очагов не претерпели изменений.

У пациентов второй подгруппы в окружающих туннельные каналы тканях отмечалось некоторое увеличение площади реактивных изменений.

Непосредственно вокруг деструктивных очагов зоны реактивных изменений уменьшились на 22,12 1,64 % -26, 14 1,32 %,(Р 0,05). На этом фоне чётко прослеживалось уменьшение деструктивных очагов на 16,69 1,30, (Р 0,05) с изменением конфигурации за счёт формирующихся инвагинатов костных структур из костных краёв дефектов. Явлений дестабилизации патологического процесса не установлено.

В интервале от 6 до 12 месяцев показатели регенерации тканевых компонентов в полном объёме установлены у (49 81,67 1,72%) пациентов, (Р0,05). Об этом свидетельствовало стирание границ зоны реактивных сдвигов, краёв костных дефектов, организованной костной структуры регулярного типа и повышенной рентгенологической плотности с наличием фрагментов имплантационного материала. Стабилизация процесса, обнаруженная у 8 пациентов (13,331,66%), характеризовалась уменьшением зоны реактивных сдвигов почти до границ деструктивных очагов, центральная часть которых выполнена фрагментированным имплантационным материалом и нерегулярного типа костными балочками, (Р0,05).

Появление симптомов “раздражения“, дискомфорта и периодической боли отмечали 3 пациента (5,001,05%) при функциональной нагрузке.

Статистические показатели, отражающие результаты лечения в отдалённые сроки, не имели существенных различий в первой и второй подгруппах основной группы пациентов.

Выполненный сравнительный анализ позволяет утверждать, что лечение сочетанных хронических деструктивных периодонтитов со значительным объёмом деструкции околокорневых тканей должно выполняться комплексным, двух- трёхэтапным методом, с обязательной медикаментозной санацией деструктивного очага, последующим его заполнением полипотентными лекарственными композициями клеточно-остеопротективного действия, что позволяет обеспечить принцип пролонгированной терапии. Весьма эффективным способом, обеспечивающим эти условия, является предлагаемый туннельный доступ к деструктивному очагу.

Таким образом, комплексный метод сочетанных хронических деструктивных периодонтитов обеспечивает анатомо-функциональную полноценность зубов в 81,67 1,72, ранее подлежавших удалению (Р0,01).

12. Поражаемость зубов кариесом у беременных женщин

Данилина Т.Ф., Ткаченко Л.В., Касибина А.Ф., Денисенко Л.Н.

г. Волгоград. Волгоградский Государственный медицинский университет.

Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний.

Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ.

Кариес зубов представляет большую социальную проблему и занимает основное место в структуре стоматологической заболеваемости населения. Особого внимания требуют группы повышенного риска возникновения стоматологических заболеваний, к которым, в первую очередь, относятся беременные женщины (Касибина А.Ф., 1993; Бахмудов Б.Р., Бахмудова З.Б., 2000; Лукиных Л.М., Толмачёва С.М,2004). Беременность представляет собой физиологический процесс, тем не менее, она предъявляет организму женщины повышенные требования ко всем видам обмена, в том числе минеральному (Гомерштейн В.А., 1970; Кулаков В.И., Приленская В.Н., 1994).

Целью нашего исследования явилось изучение поражаемости зубов кариесом у беременных женщин.

Материал и методы. Нами обследовано состояние полости рта у 340 женщин в возрасте 18-35 лет, из них 240 беременных - основная и 100 небеременных и нерожавших женщин - контрольная группа. Беременные обследовались в женских консультациях Ворошиловского, Центрального, Красноооктябрьского районов, в клинических роддомах № 5 и № 7 г. Волгограда. Все женщины были распределены на 4 возрастные группы: 18-20, 21-25, 26-30, 31-35 лет с примерно равным количеством обследованных. Полученные данные фиксировались в разработанной нами карте осмогра полости рта, с учетом рекомендации ВОЗ.

Результаты исследования. У беременных женщин выявлена высокая распространенность кариеса зубов, которая составила в среднем 98,04 ± 0,89 %. В контрольной группе распространенность оказалась достоверно ниже на 6,63 % по сравнению с данными у беременных женщин - 91,55 ± 2,77 % (t > 2; р < 0,05 ). Число лиц с интактным зубным рядом имело обратную зависимость: беременных женщин с непораженными зубами было 1,96 ± 0,89 %, небеременных несколько больше - 8,45 ± 2,78 %.

При сопоставлении распространенности кариеса зубов по возрастным группам у беременных женщин отмечались высокие показатели поражаемости зубов для всех анализируемых групп: 18-20 лет - 96,43 ± 2,22 %; 21-25 лет 97,59 ± 1,97 %; 26-30 лет -99,04 ± 1,38 %; в 31-35 лет - 99,17 ± 1,55 % (t > 2). У небеременных женщин наиболее низкая распространенность кариеса зубов была в возрастной группе 18-20 лет (88,3 ± 5,8%) и достигала максимума в 31-35 лет (95,3 ± 4,7%). Однако в каждой возрастной группе распространенность кариеса была достоверно выше у беременных женщин (Рис. 1).

Полученные сведения подтверждают данные других авторов о высокой распространенности поражения зубов кариесом у беременных женщин (Воропаева М.И., 1998; Кузьмина Э.М., 1999).

Данные изучения распространенности поражения зубов кариесом в зависимости от количества беременностей, заканчивающихся родами, показывают, что распространенность кариеса зубов у обследованных женщин возрастает по мере увеличения числа родов. Если у нерожавших женщин распространенность кариеса была в пределах 91,55 ± 2,37%, то после первых родов увеличилась до 96,4 ± 1,4%, после вторых - 97,7 ± 1,9 % , третьих - 99,1 ± 1,78 % (t > 2; р < 0,05 ). Таким образом, наиболее выраженные показатели распространенности кариеса зубов установлены для первых родов. Подобная закономерность повторялась и в возрастном аспекте. У женщин в возрасте 18-20 лет один раз рожавших распространенность кариеса составила 91,9 ± 1,79 % с последующим ростом до 98,2± 2,04 % в 31-35 лет. Следовательно, распространенность кариеса зубов в 'возрасте 18-20 лет после первых родов увеличивается на 3,6 %, в 21-25 лет - на 5,4 %, в 26-30 лет - на 2,4 %, в 31 - 35 лет - на 2,9 %. После вторых родов распространенность увеличивается на 2,3 - 3,5 %, после третьих родов - на 0,4-4,1 %. Наши выводы согласуются с полученными данными Ашурова Г.Г., 1988; Дурдыниязова М.К., Бердымухамедова К.М.,1992 и др.

Рис. 1. Распространенность кариеса зубов в возрастных группах беременных и небеременных женщин

Наряду с распространенностью мы также изучали интенсивность кариеса зубов. Среднее число пораженных зубов, приходящееся на одну небеременную женщину составляло 6,22 ± 0,36. На фоне развития беременности интенсивность поражения зубов возрастала и достигала 9,97 ±0,15 (t > 2). Во всех возрастных группах определялось статистически достоверное увеличение интенсивности кариеса зубов у беременных женщин по сравнению с небеременными.

Анализ по возрастному показателю позволил установить, что отмечается увеличение интенсивности кариеса зубов в группе беременных и небеременных женщин. Однако интенсивность поражения зубов кариесом у беременных женщин несколько выше и постепенно увеличивается от 7,65 ± 0,37 в 18-20 - летнем возрасте до 12,33 ±0,21 в 31-35 лет. В контрольной группе - небеременных женщин - соответственно, от 5,6 ± 0,35 % до 9,36 ± 0,32 %. Возрастное увеличение интенсивности кариеса зубов примерно одинаково у небеременных и беременных женщин.

Изложенные выше данные свидетельствуют о том, что беременность вызывает изменения в организме женщины, способствующие снижению резистентности зубов к кариесу. Отмечается повышение распространенности и интенсивности кариеса зубов у беременных женщин по сравнению с небеременными и наблюдается закономерность роста этих показателей с увеличением возраста, количества родов.

13. Перспективы применения текучих композиционных материалов в клинике терапевтической стоматологии

Дубачёва С.М., Гаврикова Л.М., Гоменюк Т.Н.

г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра стоматологии ФУВ.

Текучие композиты являются многоплановыми и многофункциональными материалами. Спектр их применения в стоматологической практике на настоящий момент весьма широк (1, 2).

Помимо классического использования текучих композитов как элемента заместительной терапии для восстановления дефектов коронок зубов после препарирования, эти материалы имеют ещё целый ряд дополнительных возможностей для использования, а именно:

- использование при лечении фиссурного кариеса,

- применение в качестве герметика для профилактического запечатывания фиссур,

- использование для ремонта изготовленных ранее реставраций, виниров, керамики,

- коррекция режущего края коронки зуба,

- применение для создания суперадаптивного слоя в технике слоёной реставрации,

- использование в сэндвич - технике,

- шинирование зубов (с использованием методов Ribbond, Glass Span).

Такой широкий спектр применения текучих композитов обусловлен целым рядом их явных преимуществ, связанных с характером консистенции материала:

- благодаря полужидкой консистенции текучие композиты заполняют все микрошероховатости, углы и неровности кариозной полости, что обеспечивает идеальное краевое прилегание.

- обладая текучестью, эти материалы способны проникать в протравленный дентин гораздо глубже, чем традиционные композиты, создавая тем самым меньшее напряжение при усадке и сводя почти на нет процент придонных отрывов.

- текучие композиты создают под пломбой эластичную «подушку», компенсирующую напряжения, возникающие при действии окклюзионных нагрузок (в случае использования для создания суперадаптивного слоя).

- способность материала выделять фториды снижает риск возникновения вторичного кариеса.

Текучие композиты применяются нами на кафедре стоматологии ФУВ с 2001 года.

За 3 года накоплен опыт работы с такими материалами, как Filtec flow (3M - ESPE), Admira flow (VOCO), Flow line (Kulzer). Наиболее часто текучие композиты применялись нами для восстановления целостности коронки при лечении фиссурного кариеса в пределах эмали (75 человек), при создании суперадаптивного лайнерного слоя (88 пациентов), при выполнении сэндвич - техники (27 человек), а также для ремонта ранее выполненных реставраций (31 пациент).

Необходимо выделить целый ряд приоритетных свойств текучих композитов, выявленных нами в процессе работы.

Материал не липнет к инструментам и без усилий распределяется по дну и стенкам кариозной полости, заполняя все микрошероховатости твёрдых тканей. Благодаря этому, при заполнении дефектов в области фиссур достигается оптимальное краевое прилегание и адгезия материала к твёрдям тканям зуба.

Было отмечено, что при использовании текучих материалов в технике слоёной реставрации в сочетании с конденсируемыми композитами, у пациентов не было выявлено появления дискомфортных состояний, связанных с накусыванием на зуб. Как правило, такие жалобы у пациентов могут возникать в тех случаях, когда конденсируемый композит апплицируется и штопфируется непосредственно на обработанные адгезивной системой ткани. Давление, принимаемое при этом твёрдыми тканями, способствует раздражению отростков одонтобластов, вызывая в дальнейщем дискомфорт, а в некоторых случаях и боль, при нагрузке на зуб. Тонкий слой текучего материала, распределённый по дну и стенкам полости, служит в определённой степени своеобразным амортизатором, принимая на себя нагрузку и равномерно распределяя её между конденсируемым композитом и твёрдыми тканями зуба.

При выполнении сэндвич - техники применение текучих материалов представляется весьма удобным. Жидкая консистенция позволяет композиту покрыть придонную часть кариозной полости и сформировать плавный переход на установленную и зафиксированную матрицу. Такое соотношение прикреплённого и свободного полимеризуемых сегментов предотвращает возникновение придонного отрыва пломбировочного материала.

Бесспорны и положительные качества текучих композитов, выявляемые при ремонте реставраций. Манипуляции, проводимые при этой технике, предполагают иссечение пломбировочного материала и края эмали в области нарушения краевого прилегания с последующим заполнением дефекта текучим композитом. Такая техника пломбирования занимает минимум рабочего времени стоматолога и обеспечивает оптимальное прилегание пломбы.

Таким образом, большое количество неоспоримых преимуществ текучих материалов даёт основание полагать, что спектр применения этих материалов будет постепенно расширяться, давая новые возможности достижения успеха в стоматологической практике.

14. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения околокорневых кист челюстей

Ефимов Ю.В.

г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет.

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, восстановление их полноценной функции. При этом, основным методом оперативного вмешательства остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба (Partch II). В то же время лимитирующим моментом проведения операции является погружение корня зуба в полость кисты более чем на 1/3 его длины. К недостаткам операции следует отнести снижение функции резецированных зубов, возрастание возможности реинфицирования со стороны срезанных микроканальцев (2).

С 1994 г. эту операцию мы выполняем с сохранением анатомической формы зуба (Ефимов Ю.В.,1994). Послеоперационный костный дефект заполняем материалом, способствующим оптимизации условий для репаративного остеогенеза (формалинизированный аллогенный плацентарный трансплантат, колапол, колапан, гидроксиапол, биоматрикс).

Под нашим наблюдением находилось 118 больных в возрасте от 18 до 52 лет. 78,8% из них были женщины. Все пациенты были разделены на две клинические группы. По количественному и качественному составу группы были идентичными. В первой клинической группе операцию проводили по традиционной методике, во второй - с сохранением анатомической формы зуба. Динамическое наблюдение проводили через 3,6,9 месяцев после операции.

В ближайшем послеоперационном периоде у 7(11,7%) пациентов первой клинической группы отмечалось расхождение швов и отторжение имплантата. Во второй клинической группе это осложнение мы наблюдали в 2 (3,4%) случаях (р<0,001).

Снижение функции зубов определяли по степени их подвижности. В первой клинической группе через 3 месяца после операции это осложнение было отмечено в 88,1% причем подвижность 1-й ст. мы наблюдали у 43 (72,85), 2-й ст. - у 9 (15,25) пациентов. Рентгенологически размеры костного дефекта у всех больных оставались прежними, плотность тени изображения не изменилась.

Во 2-й группе подвижность зубов 1-й ст отмечена у 11 (18,7%) человек. Рентгенологически отмечалось уменьшение размеров тени дефекта и усиление ее плотности.

Через 6 месяцев после операции в первой клинической группе подвижность зубов 1-й степени была отмечена у 16 (27,1%) пациентов при этом рентгенологическая картина мало чем отличалась от предыдущей. У остальных больных отмечалось усиление плотности тени по краям костного дефекта.

Во второй группе подвижности зубов не было выявлено. Рентгенологически на фоне усиления плотности тени дефекта прослеживался костный рисунок.

Через 9 месяцев в первой группе подвижность зубов сохранялась у 11 (18,7%) пациентов. Рентгенологически отмечалось усиление плотности тени костного дефекта, по периферии которого прослеживался костный рисунок.

Во 2-й клинической группе рентгенологически костный дефект не прослеживался.

...