Под голосом понимается совокупность любых звуков, исходящих из гортани человека, начиная от крика, стона, кашля, громкого зевка и кончая хорошо поставленным голосом профессионального оратора или певца. Голос является важным компонентом речеобразования, поскольку он обеспечивает, во-первых, слышимость речи и, во-вторых, её интонационную выразительность. Интонация оказывает сильное воздействие на слушателя. Благодаря ей мы понимаем не только непосредственно сами слова и фразы, но и скрытый за ними подтекст (в некоторых случаях и «да» может прозвучать как «нет»). «Бубнящую» речь бывает так трудно слушать и понимать именно потому, что в ней отсутствует интонационная выразительность.

Разнообразие интонаций достигается изменением высоты, силы и тембра голоса - его основных характеристик. А это значит, что каждый человек должен научиться владеть своим голосом и уметь в полной мере использовать для целей речевого общения все его богатые возможности. Однако воспитанию голоса детей в семье и школе часто не уделяется должного внимания, что приводит к неправильному пользованию голосом и связанным с этим голосовым расстройствам.

Истинную цену голоса знает только тот, кто его потерял или страдает стойкими его нарушениями. Вот высказывание 38-летней больной, которая после тяжёлой психической травмы в течение 18 лет могла пользоваться только шёпотной речью: «Я раньше никогда не думала, что голос так нужен». И надо было видеть её не передаваемую обычными словами реакцию на появление у неё первого звука голоса в процессе начавшейся восстановительной работы!

Созревание голоса охватывает длительный период времени - от рождения и до наступления зрелости. Развитие гортани, а следовательно и состояние голосовой функции, зависит от функционирования половых желёз и других желёз внутренней секреции. В связи с этим как в период полового созревания, так и в климактерический период у людей происходят существенные возрастные изменения голоса. И вообще голосовая функция настолько тесно связана с соматическим и нервно-психическим состоянием человека, что об изменениях этого состояния в каждый данный момент мы можем безошибочно судить по голосу. Не напрасно существует так много очень образных выражений для характеристики голоса: «радостный», «взволнованный», «раздражённый», «злой», «угасший», «иссякающий», «сильный», «слабый», «ласковый», «приветливый», «робкий» и т. п. - кажется, так и представляешь себе не только внутреннее состояние человека, но в некоторой степени даже его внешний вид на основании любого из приведённых здесь слов.

Голосовой аппарат человека состоит из следующих трёх отделов:

органов дыхания, обеспечивающих необходимую для голосообразования струю выдыхаемого воздуха;

гортани с голосовыми связками как непосредственно голосообразующего аппарата;

надставной трубы, то есть полостей рта и носоглотки, которые играют роль резонаторов, усиливающих образующийся в гортани звук и придающих ему индивидуальную тембровую окраску.

Резонатор - это полое тело, заполненное воздухом и имеющее отверстие. Он усиливает звук и придаёт ему тембровую окраску. Основными резонаторами в процессе речеобразования являются грудной, ротовой и носовой, причём грудной резонатор часто называют «фундаментом голоса». Излишнее участие носового резонатора в процессе речеобразования, чаще всего связанное с наличием нёбных расщелин или с парезами мягкого нёба, приводит к появлению носового оттенка голоса - ринофонии (страдает только голос) или ринолалии (наряду с голосом нарушается и звукопроизношение).

ёёё156

Голосовые связки в разомкнутом положении

Голосовые связки в сомкнутом положении

В норме голосовые связки могут находиться в двух основных положениях - в сомкнутом и разомкнутом (см. рисунки). Разомкнутыми связки бывают во время дыхания вне речи, что позволяет воздушной струе беспрепятственно проходить через гортань как при вдохе, так и при выдохе. В разомкнутом же положении находятся они и при шёпотной речи, а также во время артикулирования глухих согласных звуков (П, Т, К, С, Ш, Ф, X, Ц, Ч, Щ). Если в это время приложить руку к гортани (передняя часть шеи), то мы не почувствуем в этой области никакой вибрации. В процессе голосообразования (при произнесении гласных и всех звонких согласных звуков) связки плотно смыкаются между собой и приходят в состояние вибрации, которую можно ощутить приложенной к гортани рукой. Именно благодаря этой вибрации голосовых связок и образуется голос. Какие же причины могут приводить к расстройствам голоса? Таких причин много, они крайне разнообразны и к тому же в происхождении голосовых расстройств играют далеко не однозначную роль. Назовём наиболее распространённые из них:

заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок;

нарушения резонаторной системы;

болезни органов дыхания (лёгких, бронхов, трахеи);

заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы;

эндокринные расстройства (в частности, заболевания щитовидной железы);

нарушения слуха, затрудняющие общую «настройку» голосообразующего аппарата ввиду отсутствия или недостаточности слухового контроля;

длительное курение;

систематическое употребление алкоголя;

воздействие ядохимикатов;

частое пребывание в пыльных помещениях;

систематическое перенапряжение голоса, особенно при неправильном пользовании им;

резкие температурные колебания (в частности, питьё холодной воды и особенно холодного молока и соков в разгорячённом состоянии);

психические травмы.

Все причины голосовых расстройств условно принято делить на органические и функциональные. К органическим относятся те из них, которые вызывают изменение анатомического строения голосового аппарата в его периферическом или центральном отделах. Действие функциональных причин не вызывает видимых изменений в строении голосового аппарата, а лишь нарушает его нормальное функционирование. В соответствии с классификацией причин и сами расстройства голоса делятся на органические и функциональные.

При органических расстройствах голоса нормальному голосообразованию препятствует наличие тех или иных органических изменений в центральном или периферическом отделе голосового аппарата.

В периферическом отделе голосообразующего аппарата чаще всего наблюдаются следующие аномалии:

«Певческие узелки», то есть небольшие выпячивания, на голосовых связках (см. рисунок), препятствующие плотному их смыканию. Образование таких узелков чаще всего бывает связано с перенапряжением, переутомлением голоса.

ёёё158

Папилломы (новообразования в виде «цветной капусты»), распространяющиеся не только на область самих связок, но и на другие отделы гортани (так называемый папилломатоз гортани). После удаления папиллом, как правило, остаются рубцы, которые также препятствуют нормальному голосообразованию.

Опухоли гортани и голосовых связок.

Стеноз (сужение просвета) гортани как результат перенесенного дифтерита, а также следствие ожога, ранения или какой-либо другой травмы.

Частичное или полное удаление гортани в связи со злокачественными новообразованиями.

Расщелины мягкого и твёрдого нёба, нарушающие нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов.

Органические нарушения голоса, обусловленные поением центрального отдела голосового аппарата, чаще всего наблюдаются при органически обусловленных параличах и парезах голосовых связок, когда поздние не могут нормально смыкаться (см. рисунки), а также при параличах и парезах мягкого нёба, приводящих к появлению носового оттенка голоса. Сочетание того и другого имеет место при дизартрии.

ёёё159

Парез голосовых связок

Паралич левой голосовой связки

Органические расстройства голоса часто встречаются у детей. Они могут быть связаны с рубцовыми изменениями в гортани после удаления папиллом, с постдифтерийными стенозами гортани, с нарушениями в системе резонаторов, обусловленными наличием нёбных расщелин, с параличами и парезами голосовых связок и мягкого нёба при дизартрии и с другими причинами.

ёёё160

Фонация при помощи ложных голосовых связок

Функциональные нарушения голоса не связаны с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. Функциональные нарушения голоса периферического характера чаще всего бывают связаны с перенапряжением голосовых связок, особенно в условиях неправильного пользования голосом. К центральным функциональным расстройствам голоса относятся такие его нарушения, которые имеют психогенное происхождение и являются преимущественно результатом психотравмы. Однако чёткую границу между органическими и функциональными нарушениями голоса провести очень трудно, поскольку длительно существующие функциональные расстройства приводят к стойким органическим изменениям в гортани. Примером тому может быть образование на голосовых связках «певческих узелков» в результате иногда довольно длительного неправильного пользования голосом.

Невозможность правильного голосообразования при органических повреждениях голосового аппарата очевидна. Что же касается функциональных нарушений голоса, особенно центрально обусловленных, то механизм их происхождения необходимо объяснить. Здесь чаще всего имеет место сочетание трёх неблагоприятных факторов, следующих один за другим.

Во-первых, ещё до возникновения голосового расстройства у больного появляется своего рода предрасположенность к нему в виде уже возникшего невротического состояния, невротического фона. В этом отношении здесь можно провести некоторую параллель с предрасполагающими причинами заикания, при наличии которых дальше уже становится достаточно лишь небольшого внешнего «толчка» для наступления срыва.

Во-вторых, всегда имеет место какой-то «пусковой момент», вызывающий первичное нарушение нормального голосообразования. В такой роли в разных случаях могут выступать самые различные жизненные обстоятельства. Приведём несколько конкретных примеров.

Пример 1. Студентка, переносившая «на ногах» простудное заболевание, давала в школе уроки во время педагогической практики. По вполне понятной причине голос её звучал хрипло и временами срывался. У неё возник сильный страх по поводу того, что «это навсегда». До обращения за логопедической помощью в течение 6 лет говорила только шёпотом и вынуждена была поменять педагогическую профессию на работу в библиотеке.

Пример 2. Молодой человек, вышедший в зимнее время из бани, сразу выпил кружку холодного пива. В тот же вечер голос (опять-таки по вполне понятной причине) полностью пропал, и говорить стало можно лишь шёпотом. Так продолжалось полгода, до поступления в речевой стационар.

Пример 3. На глазах у 8-летней девочки с невротическим складом характера попали под машину и погибли мать и брат. Голос пропал мгновенно и полностью, после чего не было возможности разговаривать даже шёпотом в течение целых 17 лет.

В-третьих, мгновенная потеря голоса или неправильное голосообразование, однажды возникшее или многократно возникавшее, закрепляется в виде патологического условного рефлекса и в дальнейшем является основой для существования функционального нарушения голоса. Именно это и имело место во всех трёх приведённых нами примерах.

В плане профилактики возникновения функциональных нарушений голоса хотелось бы сказать следующее. Прежде всего здесь важно понять, что временное расстройство голосовой функции, наступившее по каким-то вполне очевидным причинам (простуда, переутомление, пребывание в дымном или пыльном помещении и пр.), бесследно пройдёт в том случае, если для голосового аппарата на некоторое время будут созданы щадящие условия в виде отсутствия или сведения к минимуму голосовой нагрузки. В противном случае неправильное пользование голосом закрепится и к тому же неизбежно «обрастёт» вторичными психическими наслоениями.

Что касается опять-таки временной потери голоса при стрессовых ситуациях, то к этому также следует отнестись разумно. В момент сильного испуга общее торможение распространяется не только на голос и речь, но нередко и на многие другие функции организма. Но через некоторое время всё само собой нормализуется, в том числе восстанавливается голосо- и речеобразование. Однако оно восстанавливается в самую последнюю очередь, что вполне закономерно: речевая функция у человека появилась позднее всех других и является наиболее ранимой. Поэтому при всякого рода стрессах не надо впадать в панику и фиксировать внимание на любых возможных расстройствах - лучше временно воздержаться от речи и вполне осознанно дать возможность своему организму полностью прийти в норму.

Таким образом, профилактика функциональных нарушений голоса слагается из мероприятий по укреплению нервной системы и предупреждению невроза, с одной стороны, и предупреждению фиксации нервной системой неправильных навыков голосообразования, с другой. (Патологические механизмы голосообразования особенно легко закрепляются у невротиков). Что касается профилактики голосовых расстройств в целом (включая и органические нарушения голоса), то она должна быть направлена на предупреждение действия тех причин, которые приводят к таким расстройствам.

Помимо уже рассмотренного нами деления голосовых расстройств на органические и функциональные, учитывающего их причинную обусловленность, эти расстройства принято классифицировать и по внешним признакам, то есть по особенностям непосредственного проявления нарушений голоса. В соответствии с этим последним принципом выделяются следующие наиболее часто встречающиеся расстройства голоса.

Истерический мутизм - внезапная и полная потеря голоса при невозможности даже шёпотной речи, связанная с психической травмой. Яркий его пример был приведён на с. 162.

Афония - отсутствие звучного голоса при наличии шёпотной речи (от греческого phone - голос). Непосредственная причина афонии - отсутствие смыкания или неполное смыкание голосовых связок. Она может быть вызвана как органическими (органически обусловленные параличи и парезы голосовых связок), так и функциональными причинами. Примеры последнего см. на с. 161-162. При функциональной афонии, в отличие от органической, у больного имеется звучный кашель, что лишний раз свидетельствует о возможности нормального голосообразования. Характерна здесь и нестойкость, «нестационарность» патологических изменений в гортани: имеющиеся отёчность, покраснение, утолщение голосовых связок и недостаточность их смыкания носят преходящий характер, тогда как, например, при органически обусловленном параличе или парезе голосовых связок они при каждом ларингоскопическом осмотре занимают одно и то же положение. Кроме того, для всех функциональных нарушений голоса характерно наличие сенсорных расстройств - ощущение сухости, тяжести или инородного тела в горле, а нередко и болевые ощущения. Всегда имеются и общеневротические симптомы, выражающиеся в особенностях поведения больного, в преследующих его мыслях о неизлечимости голосового расстройства, в повышенной раздражительности, мнительности, неустойчивости настроения, нарушениях сна и т. п.

Дисфония - расстройство голоса, выражающееся в нарушении его основных характеристик - высоты, силы и тембра. В отличие от афонии, при дисфонии голос образуется, но становится неполноценным. Он может быть слабым, сиплым, хриплым, срывающимся, дрожащим, фальцетным (слишком высоким), монотонным, «бубнящим», глухим, сдавленным, «квакающим», «металлическим», с носовым оттенком и т. п. В основе дисфонии также могут лежать и органические и функциональные причины.

Фонастения - нарушение голоса, выражающееся в его быстрой утомляемости, прерывании («осечках») и сопровождающееся неприятными ощущениями в горле (царапание, жжение, щекотание, сухость, боли). Чаще всего фонастения является профессиональным заболеванием голоса у людей, имеющих большую голосовую нагрузку, особенно при условии неправильного пользования голосом. Предрасполагающими факторами могут оказаться нервно-психические переживания, а также острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей. Фонастению принято относить преимущественно к функциональным расстройствам голоса, однако по существу она стоит как бы на границе между функциональными и органическими нарушениями, поскольку при ней постепенно нарастают патологические изменения в гортани, появляются узелки на голосовых связках. У детей фонастения может возникать в результате криков и неправильного обучения пению.

Патологическая мутация голоса (от лат. mutatio - изменение, перемена) относится к его функциональным расстройствам, однако её тоже можно рассматривать как пограничное нарушение, стоящее между функциональными и органическими. На вопросе о патологической мутации голоса необходимо остановиться подробнее ввиду его большой важности для профилактики стойких нарушений голоса у детей и подростков.

Голос ребёнка отличается от голоса взрослого человека по всем основным характеристикам - по силе, высоте и тембру. Это объясняется ещё не полной анатомо-физиологической зрелостью голосового аппарата ребёнка. В частности, детская гортань примерно в 2-2,5 раза меньше по своему размеру, чем гортань взрослого, соответственно более короткими являются и голосовые связки. Грудной резонатор ещё мал по объёму и слаб, вследствие чего преобладающую роль при голосообразовании играют верхние резонаторы, дающие голосу «головное», то есть высокое звучание. Недостаточно сильной является и струя выдыхаемого воздуха. Голосовые связки колеблются только своими краями. По этим причинам, наряду с высоким звучанием, детский голос характеризуется небольшой силой и малым диапазоном, причём голоса мальчиков и девочек до определённого возраста не имеют больших различий.

Мутация (возрастная «ломка») голоса - это физиологическое явление, наблюдающееся в период полового созревания и связанное с преобразованием детского голоса в голос взрослого человека. Наиболее заметно это явление выражено у мальчиков. У них под влиянием мужских половых гормонов наблюдается дисгармоничный, неравномерный рост отдельных частей голосового аппарата: быстро увеличивается в размерах гортань, выпячивается «кадык», удлиняются и утолщаются голосовые связки, увеличивается объём языка, тогда как рост резонаторных полостей и надгортанника заметно отстаёт. Гортань начинает занимать более низкое положение. Суть мутации голоса состоит в том, что в этих резко изменившихся анатомических условиях нарушается уже сложившаяся нормальная координированная работа разных частей голосового аппарата, что и приводит к неустойчивости пользования голосом. Это усугубляется ещё и непривычностью возникающих у подростка кинестетических ощущений при речи и пении - речевые органы становятся как бы не совсем ему «подвластными», «незнакомыми».

Весь период мутации условно может быть разделён на три стадии:

стадия предмутационных изменений, во время которой голос подростка становится более сильным и жёстким и в то же время начинает терять высокие тона;

стадия основного кризиса голоса, продолжающаяся 2-3 месяца и выражающаяся в неуверенном, неустойчивом пользовании голосом - человек как бы не вполне владеет своим голосом, теряет способность управления им (голос то звучит на высоких, «петушиных» нотах, то резко переходит почти на бас);

постмутационная стадия, занимающая 2-3 года, в процессе которой голос «дозревает» до своего окончательного тембра.

Физиологическая мутация голоса чаще всего проявляется в одной из следующих форм:

Происходит медленное изменение голоса, почти незаметное как для самого подростка, так и для окружающих людей. Имеет место лишь небольшая охриплость голоса и быстрая его утомляемость, которая постепенно и самостоятельно проходит.

Наблюдается всё более и более учащающееся «соскакивание» звуков на низкие ноты, которое затем постепенно прекращается, и «мальчишеский» тембр голоса сравнительно незаметно заменяется мужским.

Голос «грубеет» резко, почти мгновенно, без какого-либо постепенного перехода. Иногда при этом может наблюдаться непродолжительная охриплость голоса или даже полная афония, с исчезновением которой у подростка сразу устанавливается вполне сформировавшийся мужской голос.

Иногда мутация голоса наступает преждевременно, что чаще всего бывает связано с ранним половым созреванием и поступлением в кровь соответствующих гормонов. В этих случаях ребёнок говорит низким мужским голосом.

В большинстве случаев мутация голоса протекает сравнительно спокойно, однако у некоторых подростков она приобретает патологический характер. Это может проявляться в том, что и по истечении подросткового возраста голос продолжает сохранять высокое звучание, то есть мутации как бы не происходит. Гортань при этом так и не опускается, а по-прежнему занимает высокое положение. В других случаях патологический характер мутации проявляется в её затянувшихся сроках. Так, иногда в течение нескольких месяцев или даже лет наблюдается неустойчивость пользования голосом с постоянным чередованием в разговоре высоких и низких тонов. И, наконец, уже после завершения мутации может сохраняться дисфоничное звучание голоса.

Патологический характер мутации может быть обусловлен эндокринными нарушениями или несоблюдением гигиены голоса (раннее курение, употребление спиртных или других раздражающих слизистую оболочку гортани напитков в период уже начавшейся мутации голоса, перегрузка голосового аппарата, продолжение занятий пением и пр.). По этой причине в очень ответственный период возрастного изменения голоса необходимо соблюдение профилактических мер, направленных на максимальное щажение и охрану голосового аппарата ребёнка, что будет способствовать спокойному протеканию мутации.

Голос ларингоэктомированных больных, то есть больных с удалённой гортанью. Это органическое расстройство голоса, вызванное грубыми анатомическими изменениями в голосообразующем аппарате. По сути дела образование голоса естественным путём в этих условиях полностью исключено. У таких больных специальными методами воспитывается так называемый «псевдоголос», позволяющий им сохранить возможность речевого общения. Однако даже и в этих, казалось бы, самых безнадёжных случаях иногда наблюдается проявление буквально неограниченных возможностей человеческого организма. Так, имеются данные о самовосстановлении звучной речи у больных с удалённой гортанью, которым через некоторое время после операции удавалось выработать у себя не только шёпотную, но и звучную речь.

Обследование больных с нарушениями голоса носит комплексный медико-педагогический характер. В нём обязательно участвуют отоларинголог, невропатолог, логопед (фониатр), психолог. Основной задачей обследования является выяснение причины и механизма голосового расстройства и определение на этой основе наиболее рациональных путей коррекционного воздействия.

При сборе анамнеза особенно тщательно выясняется давность и особенности самых первых проявлений голосового расстройства, а также характер его дальнейшего течения (постоянство симптомов или их изменчивость в зависимости от различных условий). Последнее более характерно для функциональных нарушений голоса, причём сами по себе «умозаключения» больных о влиянии на голос тех или иных условий могут представлять значительный интерес. (Например, одно только заявление 18-летней больной о том, что голос у неё сразу улучшается после того, как она поест сосисок, заставило предположить функциональный характер дисфонии, что в дальнейшем было подтверждено объективными методами исследования).

Проводится обязательный осмотр гортани и голосовых связок при помощи специального гортанного зеркала (ларингоскопа), а также исследование слуха, о роли снижения которого в происхождении голосовых расстройств мы уже говорили. В случае необходимости делаются и другие объективные исследования, а иногда даже лабораторные анализы. Выявляются возможные отклонения в эмоционально-волевой сфере больного, адекватность его отношения к имеющемуся голосовому расстройству и к возможности его преодоления и пр. На основе сопоставления всех полученных данных делается заключение об органическом или функциональном характере голосового расстройства и ставится окончательный диагноз, позволяющий определить наиболее оптимальные пути коррекционного воздействия.

Для преодоления как органических, так и функциональных расстройств голоса используется комплексное воздействие на больного, конкретное содержание которого варьируется в зависимости от имеющейся картины нарушений.

В частности, при функциональных нарушениях голоса по понятным причинам большое значение придаётся психотерапии, которая нередко приобретает решающее значение в деле преодоления голосовых расстройств. Так, при умелом психотерапевтическом подходе к больному голосовая функция у него нередко восстанавливается уже в ходе самого обследования.

В случае надобности проводится общеукрепляющее лечение, рассчитанное в том числе и на укрепление нервной системы больного, поскольку состояние последней оказывает большое влияние на общую эффективность логопедической работы. Положительное воздействие на мускулатру гортани и её слизистые оболочки оказывают массаж и физиотерапевтические процедуры, способствующие регуляции кровообращения и уменьшению количества слизи. На фоне этих общеоздоровительных мероприятий больному предлагается строго соблюдать голосовой режим, не допуская перегрузки голосового аппарата. Иногда даже на некоторое время рекомендуется полное молчание или переход на шёпотную речь.

Большое внимание уделяется дыхательным и артикуляторным упражнениям, поскольку полноценное речевое дыхание и правильное артикулирование звуков уже сами по себе способствуют лучшему звучанию голоса и большей разборчивости речи. Далее переходят к так называемым ортофоническим упражнениям (ортос, по-гречески, прямой, правильный), конечной целью которых является восстановление единой, координированной деятельности дыхательного, голосового и артикуляторного аппаратов, а также речевой функции в целом. Вся эта работа носит сугубо специальный характер, требует профессиональных знаний и поэтому останавливаться на ней более подробно здесь не имеет смысла.

После окончания лечения больному в течение некоторого времени рекомендуется соблюдать щадящий режим и придерживаться необходимых профилактических мер.

При органических нарушениях голоса в общем комплексе воздействия на больного большое место занимают медицинские мероприятия - медикаментозное и другое лечение, прижигания, ингаляции, оперативное вмешательство и пр. Используются даже некоторые специальные приспособления (типа, например, «искусственной гортани» для больных с удалённой гортанью или обтураторов). Психотерапевтическое воздействие здесь также сохраняет своё важное значение, однако оно приобретает несколько иную направленность.

Эффективность преодоления голосовых расстройств во многом определяется их причинной обусловленностью. При наличии грубых анатомических изменений в голосообразующем аппарате, а также при органических параличах и парезах в большинстве случаев достигается лишь та или иная степень улучшения. Функциональные расстройства голоса часто поддаются полному устранению. Однако далеко не последнюю роль в этом вопросе играют личностные особенности человека, страдающего нарушением голоса, его собственная организованность и настойчивость в достижении цели.

Глава 10
ДИСГРАФИЯ