3. Поэтапность восстановления речевой функции. Важность выделения разных этапов (то есть выдерживания определённой последовательности) в деле восстановления речи у больных с афазией связана с неодинаковым характером повреждения разных участков головного мозга, а значит и с необходимостью различного подхода к восстановлению их функций.

При локальных поражениях головного мозга часть нервных клеток оказывается полностью разрушенной, а часть находится лишь в заторможенном состоянии, из которого эти клетки ещё способны выйти и вновь начать функционировать. В ходе восстановления речи у больных с афазией обязательно учитывается это очень важное обстоятельство. На ранних этапах работы все усилия специалистов направляются на растормаживание того, что оказалось заторможенным. На более поздних этапах основной задачей является перестройка выпавшей функции за счёт привлечения к работе новых функциональных систем, что достигается уже не прямыми, а обходными методами воздействия. Ниже мы рассмотрим основное содержание коррекционного воздействия на обоих названных этапах (см. с. 263-272).

4. Предупреждающий характер логопедического воздействия. Под этим подразумевается такой подход к восстановлению речи у больных с афазией, который позволяет максимально предупредить появление у них стойких аграмматизмов и других нежелательных речевых симптомов. Особенно важно это учитывать на ранних этапах работы, поскольку именно от методики первичного растормаживания речи во многом зависит характер и сроки её дальнейшего восстановления. Так, если растормаживать только существительные в именительном падеже или глаголы в неопределённой форме, то больному будет очень трудно «вспомнить» в дальнейшем системы склонений и спряжений, и он будет строить фразы аграмматично. Именно поэтому так важно сразу восстанавливать целые предложения, при договаривании которых уже с самых первых шагов слова употребляются больным в нужной грамматической форме. Например: КНИГА ЛЕЖИТ НА СТОЛЕ, А ЦВЕТЫ СТОЯТ... (на окне); ВЫ ПИЛИ ЧАЙ ИЗ... (чашки).

Для более прочного оживления речевых стереотипов (например, определённого вида окончаний, суффиксов, приставок, предлогов), а значит и для предупреждения аграмматизмов нужно избегать многократного повторения одних и тех же образцов, а предлагать больному как можно больше упражнений одного и того же типа (котЁНОК, тигрЁНОК, козлЁНОК, воронЁНОК; ПРИходят, ПРИбегают, ПРИлетают, ПРИплывают, ПРИползают; НА столе, НА стуле, НА окне, НА шкафу, НА дереве и т. д.).

5. Использование «обходных» путей, или принцип опоры на сохранные анализаторы. Это один из ведущих теоретических принципов восстановительного обучения больных с афазией на поздних этапах восстановления речи. Необходимость опоры на сохранные анализаторы определяется тем, что некоторые виды речевой деятельности в силу разрушения соответствующих мозговых структур уже не могут выполняться прежними привычными способами - система ранее воспитанных условных связей распалась.

Возможность широкого использования сохранных анализаторов в процессе восстановления речи у больных с афазией определяется следующим. При формировании любой психической функции в раннем детском возрасте в её осуществлении всегда принимают участие разные анализаторы. Например, различение звуков речи осуществляется маленьким ребёнком не только на слух, но и зрительно (внешний вид артикуляции взрослых), и по ощущению положения его собственных речевых органов и пр. В дальнейшем развитие идёт по пути сужения участвующих в осуществлении той или иной функции мозговых механизмов и выделения ведущего, наиболее рационального из них (в данном случае - слуха). Однако все остальные «способности» к различению звуков при этом не утрачиваются, а как бы уходят в запасной фонд, с тем чтобы при любом нарушении «ведущего звена» вновь вступить в работу и обеспечить более или менее полноценное выполнение выпавшей функции.

Учитывая всё сказанное, при утрате больным способности, например, к различению звуков речи на слух, связанной с разрушением соответствующих отделов коры головного мозга, это различение в ходе логопедической работы переводится на иные пути и начинает реализовываться при помощи иных механизмов. В частности, для этой цели используется зрительный анализатор (внимание больного привлекается к различному положению губ при произнесении разных звуков), кинестетическое чувство (ощущение различного положения речевых органов при произнесении того или иного звука), тактильно-вибрационное чувство (ощущение вибрации голосовых связок при произнесении звонких согласных звуков в отличие от глухих) и т. п. Вся эта сложная и продолжительная работа обычно позволяет восстановить способность больного к различению речевых звуков и пониманию им речи окружающих, однако добиться этого можно лишь за счёт больших усилий.

6. Работа над всеми сторонами речи. Необходимость такой всесторонней работы над речью у больных с афазией связана с отмеченными выше особенностями нарушения речи. Вряд ли требуется более подробное раскрытие этого важнейшего принципа. Наряду с устной речью обязательно восстанавливают чтение и письмо, что в свою очередь способствует более полноценному восстановлению устной речи. Делается это специальными методами и в наиболее оптимальные для данного больного сроки.

7. Положительный эмоциональный фон работы. Необходимость положительной эмоциональной окраски всей проводимой с больным работы определяется не только сложной картиной имеющихся при афазии нарушений, но и крайней психической травмированностью самого больного. Поэтому самое первое, что необходимо в данной ситуации сделать - это внушить больному несомненную уверенность в улучшении его состояния и восстановлении речи, чему наилучшим образом будут способствовать положительные эмоции. Самое непосредственное отношение это имеет и к условиям домашней жизни больного, к стилю общения с ним ближайших родственников и знакомых.

Мы остановились здесь лишь на тех принципах и особенностях логопедической работы при афазии, которые важно знать и неспециалистам, чтобы дать им возможность сразу и с пониманием дела подключиться к активной помощи логопеду. С целью вооружения их самыми необходимыми знаниями изложим далее и основное содержание работы с больным на ранних и поздних этапах восстановительного обучения.

Растормаживание речевой функции на раннем этапе проводится двумя путями - путём применения медикаментозных средств и путём логопедического воздействия. Здесь результаты достигаются наиболее быстро и с наименьшей затратой усилий как логопеда, так и самого больного. Этому способствует и сильное желание больного восстановить только что утраченную речь, в которой он ощущает острую потребность. По этой причине очень важно с наибольшей полнотой использовать все возможности раннего этапа восстановительного периода.

Основная цель педагогического растормаживания - любыми путями втянуть в деятельность нарушенные функции, как бы заставить больного непроизвольно сказать то, что произвольно он сказать не может. С этой целью используется метод стимуляции речи, являющийся прямым методом воздействия, направленным прямо и непосредственно на восстановление речевой функции. В достижении этой цели очень помогает использование так называемых автоматизированных рядов (порядковый счёт, называние дней недели, месяцев и т. п.). Так, логопед начинает считать: «Один, два, три...», а дальше больной нередко непроизвольно подключается и продолжает счёт уже самостоятельно. Точно так же можно начать рассказывать хорошо известное больному стихотворение или петь в его присутствии знакомую ему и любимую им песню. Можно произносить первую часть хорошо известных больному пословиц, например: «Тише едешь...», «Цыплят по осени...» и т. д. Больным, интересовавшимся литературой и искусством, можно предложить договаривать названия наиболее известных им литературных, художественных или музыкальных произведений. Например: Повесть Пушкина «Капитанская... (дочка»); романы Льва Толстого «Анна... (Каренина») и «Война и... (мир»); опера Бородина «Князь... (Игорь»); балет Чайковского «Лебединое... (озеро») и т. п.

Всё это примеры так называемого «жесткого» контекста, поскольку больной может добавить здесь лишь вполне определённое слово. Но уже сама по себе эта возможность очень окрыляет больного и наилучшим образом способствует снятию торможения в речевых отделах коры, как бы «смыванию» его. Забегая несколько вперёд, отметим, что в ходе дальнейшей работы постепенно осуществляется переход к «полужёстким» и всё более и более свободным контекстам, допускающим возможность выбора слов, например: СВЕТ... (включили, выключили, погасили, зажгли). Так постепенно больной подводится к свободным самостоятельным ответам.

Во многих случаях имевшиеся у больного речевые связи удаётся «оживить» в процессе вызова слов по принципу их смыслового противопоставления непосредственно во фразах, например:

зимой холодно, а летом... ;

лук горький, а сахар...;

кашу едят, а воду...;

днём светло, а ночью...;

кипяток горячий, а лёд...;

бегают быстро, а ползают...;

сажа чёрная, а снег...; , дедушка старый, а мальчик...;

орлы летают высоко, а вороны... и т. п.

Для растормаживания речи хорошо использовать также сохранные и привычные для больного формы деятельности, в ходе которой могут «всплывать» какие-то слова или даже целые высказывания. Этой цели могут служить, например, рисование, лепка, вязание, различные настольные игры. Растормаживанию речи способствуют и привычные формы поведения - «чтение» газет и журналов, слушание радио, просмотр эмоционально приятных больному телевизионных передач.

В ходе работы необходимо учитывать общие закономерности восстановления речи. В первую очередь у больных восстанавливается то, что было раньше приобретено, проще по структуре, лучше «затвержено», то есть чаще использовалось в практической деятельности, имеет большее жизненное значение. Поэтому, как показывает практика, обычно лучше всего и быстрее всего восстанавливается то, что имеет отношение к профессиональной деятельности больного, к его любимым занятиям. Но при этом нельзя затрагивать тревожащие больного темы, вспоминать конфликтные ситуации, в том числе и связанные с работой. Ввиду сказанного неоценимую помощь в деле растормаживания речи могут оказать родственники больного, хорошо знающие круг его интересов и наиболее хорошо упроченный в его памяти и не опасный для него речевой материал.

Особенностью раннего этапа восстановления речи является то, что здесь не соблюдается принцип «перехода от простого к сложному», требующий строгой постепенности в подборе речевого материала и движения от отдельных слов ко всё более и более усложняющимся фразам. Здесь более приемлем обратный путь - путь от фразы к слову, поскольку при афазии мы имеем дело не с воспитанием речи заново, как бы на пустом месте, а с её восстановлением. По этой причине у людей, углублённо изучавших, например, математику, астрономию, ещё до появления в их речи самых простых обиходных слов могут «всплыть» математические формулы и разного рода сложные термины, включённые в часто ранее употреблявшиеся больным фразы.

На первом этапе восстановительного обучения особенно важно добиться того, чтобы речь больного (пусть даже самая несовершенная) стала служить целям общения, то есть чтобы восстановилась основная её функция - коммуникативная. С этой целью прежде всего вызываются к жизни слова, необходимые для элементарного общения, для выражения самых необходимых потребностей, причём с самого начала они включаются во фразу, например: «Хочу есть», «Дайте пить», «Вот суп» и т. п. Чрезвычайно важно также специальное, преднамеренное создание таких ситуаций, которые вызывали бы у больного потребность в общении. Иными словами, даже к больному, полностью утратившему речь, нужно относиться как к потенциально говорящему человеку. Любое высказывание больного всячески поощряется, на неправильностях речи внимание не фиксируется. Максимальные усилия прилагаются к тому, чтобы любое высказывание больного понималось с первого раза - это наилучшим образом убеждает его в том, что он может говорить и может быть понятым.

Очень большую помощь в налаживании речевой коммуникации оказывает проведение с больным самых элементарных бесед, в процессе которых логопед (а в дальнейшем и кто-то из близких) предлагает ему такие вопросы, на которые в крайнем случае можно ответить лишь положительным или отрицательным кивком головы. Например: «ВЫ УЖЕ ПОЗАВТРАКАЛИ? К ВАМ СЕГОДНЯ ПРИХОДИЛИ РОДСТВЕННИКИ?» Даже такая «беседа» создаёт у больного иллюзию речевого общения, что чрезвычайно важно. В дальнейшем больной использует для ответа слова, содержащиеся в самом вопросе, например: «ВЫ ПИЛИ ЧАЙ?» - «ПИЛ»; «У ВАС СЫН ИЛИ ДОЧЬ?» - «СЫН» и т. п.

Постепенно можно переходить и к совместному с больным составлению небольших связных рассказов, при котором его роль сводится лишь к договариванию последних слов каждой начатой собеседником фразы.

Например, женщине можно предложить рассказать о приготовлении макарон, что делается примерно следующим образом:

наливаете в кастрюлю холодную... (воду);

ставите кастрюлю на газовую... (плиту);

доводите воду до... (кипения);

сыплете в воду немного... (соли);

затем кладёте в неё... (макароны);

они варятся около пятнадцати... (минут);

готовые макароны промываете холодной... (водой).

В заключение нужно обязательно вместе с больным порадоваться тому, что он так хорошо справился с составлением большого и сложного рассказа. Для мужчины в подобной ситуации следует подобрать более знакомую ему и более интересующую его тему. Так постепенно в процессе всех описанных выше и многих других видов работы больной выводится из состояния афазии без фиксации его внимания на трудностях речевого общения, а исключительно на положительном, «приподнятом» эмоциональном фоне.

На позднем этапе восстановления речи, когда все возможности растормаживания уже исчерпаны (основным признаком этого является прекращение «всплывания» новых слов и речевых отрезков), переходят к восстановлению «выпавших звеньев», что, как уже отмечалось выше, достигается обходными методами. В этих случаях функцию разрушенных нервных клеток должны взять на себя другие клетки головного мозга, которым эта функция не свойственна. Таким образом, речь здесь идёт о создании в процессе обучения новых функциональных систем на базе сохранных или о воссоздании нарушенных механизмов. Это требует много времени и сил.

На этом этапе, в отличие от этапа растормаживания, обязательно учитывается вид афазии с присущим ему своеобразием речевой симптоматики. Например, если при одной из форм сенсорной афазии (акустико-гностической) утрачивается способность различения звуков речи на слух, а при афферентной моторной афазии страдает собственная речь больного из-за невозможности «найти» нужные артикуляции звуков, то, естественно, работать с этими больными нужно будет по-разному. Эта часть восстановительного обучения требует профессиональных знаний и останавливаться на ней более подробно здесь не имеет смысла.

Общая продолжительность логопедической работы по восстановлению речи у больных с афазией составляет в среднем от одного до двух лет с периодическими перерывами в 1-3 месяца. Смысл таких перерывов (помимо необходимого больному отдыха) состоит в следующем. «Запущенное» на том или ином этапе коррекционной работы восстановление речи продолжается в течение некоторого времени спонтанно и при наступившем перерыве в занятиях, причём иногда оно протекает даже более рациональными для данного больного путями. Обучение здесь носит именно пусковой характер - при его помощи снимается торможение, благодаря чему может происходить дальнейшее движение вперёд на основе подсказанного больному приёма. Естественно, что очень большую положительную или отрицательную роль в этом отношении играет поведение окружающих больного людей.

Необходимо постоянно помнить о том, что восстановление речи при афазии протекает на патологическом фоне: притуплённость сознания больного, его общая ослабленность, нередко возникающие головные боли и головокружения, быстрая утомляемость, расстройства памяти, внимания, эмоционально-волевой сферы и пр. По этой причине не следует заниматься с больным при его плохом самочувствии, причём на начальных этапах работы общаться с ним лучше индивидуально (это относится и к общению в условиях семьи).

Признаками утомления больного является уменьшение количества правильных ответов, «застревание» на одном слове (больной стереотипно повторяет его в ответ на любой вопрос), непроизвольное появление уже заторможенных эмболов в ответ на различные задания, более заметное проявление аграмматизмов, появление зевоты и т. п. Во всех этих случаях речевое общение с больным следует прекратить. Возобновляется оно лишь после необходимого отдыха.

В общении с больным, особенно на ранних этапах восстановления речи, необходимо соблюдать оптимальный для каждого больного интервал между заданным вопросом и ожидаемым ответом на него. Дело в том, что реакции больного с органическим поражением головного мозга существенно замедляются, в силу чего такому больному требуется значительно больше времени для того, чтобы осмыслить заданный вопрос и «собраться с ответом». По этой причине произвольное (без учёта индивидуальности больного) укорочение интервалов между вопросом и ответом ставит его в крайне дискомфортные условия и вместе с тем создаёт гораздо худшее представление о его речи, чем это есть на самом деле: больной оказывается «неспособным» отвечать даже на самые элементарные вопросы. Указанные интервалы сокращаются постепенно, по мере восстановления речи. (При неумелом подходе бывают такие случаи, что после трёх заданных и оставшихся без ответа вопросов больной через некоторое время вдруг правильно отвечает на первый из них. Это значит, что для него был необходим именно такой интервал между вопросом и ответом).

На более поздних этапах восстановительной работы необходимо постепенно расширять круг лиц, с которыми общается больной. Здесь следует иметь в виду, что даже хорошо общающийся с логопедом больной нередко оказывается не в состоянии общаться при помощи речи с другими людьми - он не привык к особенностям их голоса, темпа и ритма речи, а также может испытывать стеснение, неловкость перед ними за свою не совсем полноценную речь. Большую роль для больного играет «приятность» или «неприятность» собеседника. По этой причине самыми первыми «гостями» в доме должны быть добрые по своей натуре и очень доброжелательно настроенные по отношению к больному люди, способные вызвать его к речевому общению, а не затормозить последнее.

Учитывая невозможность во многих случаях возвращения больных к их прежней работе, необходимо подобрать для них какой-либо наиболее подходящий и доступный вид занятий. Это может быть, например, рисование, лепка, рукоделие, разного рода плетение, работа по дереву или металлу и т. п. По месту диспансеризации больных обычно организуются группы трудовой терапии, поскольку она рассматривается как важнейшая составная часть общего лечебно-коррекционного комплекса: именно она способна возвратить больному веру в свои силы и возможности, поднять его настроение, приобщить к окружающим. Овладение любыми трудовыми навыками создаёт атмосферу занятости и наилучшим образом отвлекает человека от мыслей о болезни, о своей «ненужности», «бесполезности», «выброшенности из жизни» и пр. Одновременно это способствует и нормализации обстановки в семье. Само собою разумеется, что у всех родных, а также у ближайших знакомых к этим занятиям больного должно быть уважительное и заинтересованное отношение, чего они и в самом деле вполне заслуживают. К сожалению, нам приходилось наблюдать оставленных без внимания, как бы «отброшенных» больных, полностью изолированных от общества и влачащих жалкое существование. Они являют собою живой укор тем людям, которые в свое время обязаны были им помочь. О необходимости именно такой своевременной помощи (потом уже будет ничего не поправить!) и идёт здесь речь.

Афазия у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, и существенно отличается по своим проявлениям. При этом чем младше возраст ребёнка, тем больше детская афазия по своей картине приближается к алалии, то есть не к нарушению, а к грубому недоразвитию всех сторон речи. В более старшем возрасте детская афазия приближается к афазии взрослых.

Детская афазия в целом проявляется менее стойко и более диффузно. Это объясняется тем, что детский мозг находится ещё в стадии развития и поэтому его нервные клетки ещё не успели приобрести окончательную «специализацию» в выполнении определённых функций, а значит и их повреждение не даёт столь чёткой картины нарушений, как у взрослых. По этой же самой причине функцию «выпавших» нервных клеток у детей гораздо легче могут взять на себя соседние участки коры. А это значит, что общий прогноз при детской афазии значительно более благоприятен. Благоприятность прогноза, при прочих равных условиях, определяется ещё и тем, что детский мозг имеет тенденцию к росту и развитию.

Однако в то же время у детей, по сравнению со взрослыми, ещё мал речевой опыт, в силу чего речевые навыки у них значительно менее упрочены. Особенно это касается навыков чтения и письма (если ребёнок вообще успел ими в той или иной степени овладеть). По этой причине и опора на такие непрочные навыки в процессе логопедической работы будет менее результативна. К тому же, у детей более выраженными оказываются проявления аграмматизма.

Результаты восстановления речи у детей во многом определяются состоянием их школьных навыков, которые нередко растормаживаются в первую очередь и начинают играть ведущую роль в процессе выхода ребёнка из состояния афазии.

Логопедического обследования больных с афазией в привычном смысле этого слова вообще не проводится. Это объясняется следующими обстоятельствами.

Во-первых, такое обследование было бы очень утомительно для больного в силу тяжести его общего состояния.

Во-вторых, характерная для начального периода афазии слишком быстрая истощаемость всех психических функций, в том числе и речевой, не позволяет получить достоверных сведений о состояния речи больного: они слишком сильно колеблются в результате даже самых незначительных изменений в окружающей обстановке. Следовательно, здесь необходима не однократная «проверка», а достаточно длительное наблюдение.

В-третьих, сам факт проведения логопедического обследования явился бы для больного дополнительной психической травмой, поскольку оно окончательно убедило бы его в невозможности выполнения почти всех предложенных ему речевых заданий.

Однако сказанное совсем не означает, что логопедическое обследование больных с афазией излишне. Оно обязательно проводится в общем комплексе с неврологическим и психологическим обследованиями и преследует вполне определённые цели. В его ходе логопед должен составить себе достаточно отчётливое представление о состоянии разных «сторон» речи больного: и понимания, и собственной экспрессивной речи, и возможности повторения, и письменной речи (чтения и письма). Отдельно исследуется состояние звукопроизношения, слуховой дифференциации звуков, фонематического анализа слов, а также словарного запаса и грамматического строя речи. Только делается всё это совершенно незаметно для больного, в процессе дружеской и непринуждённой беседы с ним, с приветливой и подбадривающей улыбкой на лице. Все необходимые записи проводятся уже потом.

Результаты логопедического обследования крайне важны для определения конкретной формы афазии, поскольку все названные выше компоненты речи при разных формах нарушаются по-разному. Это обязательно должно учитываться при выборе методов коррекционного воздействия, в особенности на поздних этапах восстановительного обучения, когда приходится идти «в обход». Без выявления первично пострадавшего звена и ясного понимания механизма нарушения дальнейшее успешное продвижение вперёд здесь становится невозможным.

Эффективность восстановительной работы при афазии и её продолжительность зависят от многих условий:

1. От локализации, характера и степени поражения головного мозга. Чем более значимые для речи и более обширные участки головного мозга оказались вовлечёнными в болезненный процесс, тем, естественно, хуже прогноз. Что касается самого характера болезненного процесса, то он также влияет на эффективность логопедической работы. Одно дело, когда этот процесс полностью закончился и другое - когда возможно дальнейшее нарастание болезненных симптомов (выраженные сосудистые расстройства, опухоли).

2. От возраста больного. При афазиях у взрослых результаты восстановительной работы гораздо более положительны и устойчивы у лиц сравнительно молодого возраста, у которых мозг находится в активном состоянии и обладает достаточными компенсаторными возможностями. В старческом же возрасте, когда и вне афазии в мозгу постепенно начинают нарастать необратимые процессы, восстановительная работа по понятным причинам способна дать значительно меньший эффект. Об эффективности преодоления детской афазии мы уже говорили.

3. От времени начала логопедической работы после наступления афазии. Здесь очень важно не упустить спонтанно и под влиянием медикаментозного лечения протекающие у больного восстановительные процессы, добавив к ним ещё и исключительно важную стимулирующую роль логопедического воздействия.

4. От состояния речевой функции до заболевания. Чем лучше и совершеннее была речь больного до наступления афазии, чем в большей степени у него были автоматизированы навыки чтения и письма, тем лучше будут результаты восстановления. Если же и прежде речь больного была далека от совершенства и у него не имелось достаточно упроченных речевых стереотипов, то в процессе восстановительного обучения на такую речь будет труднее опереться даже на этапе растормаживания. То же самое относится и к состоянию школьных навыков у детей, о чём уже упоминалось выше.

5. От личностных особенностей больного. При прочих равных условиях значительно лучших результатов в восстановлении речи достигают те больные, которые отличаются достаточной настойчивостью и целеустремлённостью, активностью общей жизненной позиции. Это объясняется тем, что на поздних этапах восстановительного обучения, когда вся работа строится на использовании «обходных» методов, очень многое начинает зависеть от сознательных усилий самого больного, от его собственного старания и активности. Люди пассивные и «уклоняющиеся» от занятий не смогут двигаться дальше по пути улучшения речи и останутся лишь при тех результатах, которых удалось добиться на ранних этапах работы.

6. От ближайшего социального окружения больного и общих условий его жизни. Эта зависимость так велика, что нередко все усилия специалистов буквально разбиваются о стену непонимания и неправильного поведения по отношению к больному самых близких ему людей. Последние должны до глубины души прочувствовать и понять всю трагичность того положения, в котором оказался больной, и оказать всемерное содействие его скорейшему выходу из этого состояния. Для этого нужно суметь сохранить прежнее уважительное отношение к больному и всей манерой своего поведения, всеми своими поступками убедить его в том, что его положение в семье никак не изменилось в связи с болезнью, его по-прежнему любят и все готовы оказать ему всемерную помощь и поддержку. Только на таком положительном фоне общения с больным и можно рассчитывать на успех.

В наиболее лёгких случаях при афазии иногда наблюдается спонтанное (самопроизвольное) восстановление речи, когда без всякой специальной помощи она восстанавливается почти в прежнем виде.

Глава 14
ЗАИКАНИЕ