Прививки должны проводить одновременно с иммунизацией против полиомиелита. Вакцинацию против коклюша проводят с трех месяцев до четырех лет. Дети, имеющие противопоказания к введению АКДС, вакцинируются АДС-анатоксином по схеме: вакцинации в 3-4,5 месяца с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев.

Если ребенок, перенесший коклюш ранее получил 3 или 2 прививки АКДС, курс вакцинации против дифтерии или столбняка считается законченным. В первом случае ревакцинацию проводят АДС-анатоксином в 18 месяцев, а во втором - через 9-12 месяцев после последнего введения препарата. Если ребенок получил одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС-анатоксином с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев.

В случае возникновения осложнения на первую прививку АКДС вторую проводят АДС. Если осложнение развилось на вторую прививку, то вакцинация считается законченной. В случае возникновения осложнения на третью вакцинацию АКДС первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 12-18 месяцев.

Если после второй вакцинации прошло 12 месяцев или более, вакцинация считается законченной. Первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином.

В случае нарушения схемы иммунизации интервалы между введениями вакцины должны составлять:

ь после законченной вакцинации и первой ревакцинацией - не менее 9-12 месяцев;

ь между первой и второй, второй и третьей, третьей и четвертой ревакцинациями не менее 4 лет,

ь между последующими не менее 10 лет.

Для экстренной профилактики коклюша у не привитых детей применяют иммуноглобулин. Препарат вводят не привитым и не полностью привитым двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3 мл в максимально ранние сроки после контакта с больным коклюшем.

Детям, не получившим вакцинацию до контакта с больным коклюшем вакцинапрофилактика не проводится. В этих случаях рекомендуется, особенно детям в возрасте до 1 года, введение иммуноглобулина. Эффективна химиопрофилактика эритромицином (40-50мл/кг.) в течение 14 дней. В случае контакта с больным коклюшем детей с незавершенным вакцинальным циклом иммунизируют согласно календарю. Если ребенок получил третью дозу АКДС более 6 месяцев назад, он подлежит ревакцинации.

Иммунизация против дифтерии и столбняка (АДС, АДС-М, АД-М). Вторую ревакцинацию (7 лет) проводят АДС-анатоксином однократно; третью (14 лет) - АДС-анатоксином однократно и последующие проводят АДС-анатоксином каждые 10 лет однократно.

До начала 90-х годов вакцинопрофилактика регламентировалась ведомственными документами Минздрава. Первым законом, содержащим положения о вакцинации, явился Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.). Часть 5 статьи 24 Закона декларировала, что «для предупреждения инфекционных заболеваний граждан проводятся профилактические прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори и столбняка. Порядок, сроки проведения и группы населения, подлежащие прививкам, определяются МЗ РФ».

Эти положения получили дальнейшее развитие в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан». В статье 33 этого закона гражданам предоставляется право отказаться от медицинского вмешательства, однако статья «Оказание медицинской помощи без согласия граждан» предусматривает таковую, если она связана с «проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируемых санитарным законодательством».

В 1998 г. был принят Федеральный Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», которой возводит иммунопрофилактику в ранг государственной политики и обеспечивает доступность для граждан профилактических прививок:

q бесплатное проведение прививок, включенных в национальный календарь и проводимых по эпидемическим показаниям, в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;

q социальную защиту граждан в случае поствакцинальных осложнений;

q разработку и реализацию федеральных и региональных программ;

q использование эффективных иммунобиологических препаратов, обеспечение современного уровня их производства и государственный контроль качества.

Закон четко определяет (статья 5) право граждан на:

І получение от медработников полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных осложнениях;

І выбор государственных, муниципальных или частных форм здравоохранения;

І бесплатные прививки (включенные в календарь прививок и проводимые по эпид. показаниям);

І социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений (статьи. 18-21 ФЗ);

І отказ от профилактических прививок.

В случае отказа граждан от профилактических прививок Закон предусматривает определенные права государства; к ним относятся:

ќ запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок;

ќ временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

ќ отказ в допуске к работам, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений (статьи. 18-21 ФЗ) включает:

1. право на получение государственного единовременного пособия в размере 10 000 рублей (в ред. ФЗ от 07.08.2000 №122-ФЗ);

2. в случае смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены семьи имеют право на получение единоврмененного пособия в размере 30 000 рублей (в ред. ФЗ от 22.08.2004 №122-ФЗ);

3. право гражданина, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения на ежемесячную денежную компенсацию в размере 1000 рублей (в ред. ФЗ от 07.08.2000 №122-ФЗ);

4. право одного из родителей или иного законного представителя несоверешеннолетнего на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% от среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением.

Плановая иммунопрофилактика

Вакцинация против гепатита В

Характеристика препаратов

В России зарегистрированы следующие вакцины и специфический иммуноглобулин:

o Вакцина гепатитная В рекомбинантная дрожжевая жидкая фирмы Комбиотех, Россия;

o Энджерикс В фирмы СмитКляйн Бичем-Биомед, Россия;

o Н-В-Vax-II, США;

o Эбербиовак, Куба;

o Энджерикс В фирмы СмитКляйн Бичем, Бельгия;

o Эувакс, Корея;

o Тританрикс НВ фирмы СмитКляйн Бичем, Бельгия; - комбинированная вакцина против коклюша, столбняка, дифтерии и вирусного гепатита В, прививочная доза 0,5 мл.

o Иммуноглобулин человека против гепатита В, НИИ им. Пастера, С-Петергбург;

o Гепатект^р - иммуноглобулин человека против гепатита В, Германия.

Эти генно-инженерные вакцины производятся по рекомбинантной технологии, встраивая субединицу S гена вируса гепатита В, кодирующую НВsАg, в дрожжевые клетки. Синтезируемый дрожжами белок НВsАg подвергают очистке от дрожжевых белков. Таким образом, эти вакцины содержат лишь вакцинный белок и могут быть отнесены к инактивированным. Препарат сорбирован на гидроокиси алюминия, в качестве консерванта используется тиомерсал (мертиолят) 1:20000, однако фирма СмитКляйн Бичем, намеревается вскоре заменить последний в вакцине Энджерикс В на препарат, не содержащий ртути.

Вакцина гепатитная В рекомбинантная представляет собой гомогенную суспензию белого с сероватым оттенком цвета, без видимых посторонних включений, при отстаивании разделяющаяся на 2 слоя: верхний -- бесцветная прозрачная жидкость, нижний -- осадок белого с сероватым оттенком цвета, легко разбивающийся при встряхивании.

Метод введения и дозы

Вакцину вводят внутримышечно детям младшего возраста и новорожденным - в переднелатеральную область бедра, взрослым и подросткам - в дельтовидную мышцу. Больным гемофилией рекомендуется подкожное введение препарата из-за опасности кровотечения. Перед прививкой ампулу с вакциной следует хорошо встряхнуть до получения равномерной суспензии без посторонних включений. Место введения до и после введения вакцины обрабатывают 70% спиртом.

Разовая доза для детей 10 мкг (0,5 мл), для взрослых - 20 мкг (1,0), для больных на гемодиализе 40 мкг (2,0).

Иммунитет и ревакцинация

Вакцины против гепатита В являются высоко иммуногенными, их трехкратное введение сопровождается образованием антител в защитном титре у 95-99% привитых с длительностью защиты 8 лет и более. Наблюдения за лицами, получившими вакцину Энджерикс В (первую, использованную для массовой вакцинации) показали, что антитела сохраняются 12 лет и более, а уровень защиты не снизился. Вопрос о сроках ревакцинации и вообще о ее необходимости будет решен лишь в будущем по результатам эпидемиологических исследований защиты в более отдаленные сроки после вакцинации.

Прививочные реакции и осложнения

Описаны единичные случаи анафилактического шока, других аллергических реакций немедленного типа (крапивница с частотой 1:100000, сыпь - 1:30000), артралгии, миалгии, узловатой эритемы. Наблюдалась анафилактоидная реакция у ребенка с непереносимостью дрожжей (аллергией на хлеб).

На введение специфического иммуноглобулина может развиться покраснение в месте введения и температура до 37,5.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Лиц с острыми инфекционными заболеваниями вакцинируют после выздоровления.

Вакцинация против туберкулеза

Туберкулез продолжает оставаться важнейшей проблемой здравоохранения в большинстве стран мира. Каждый день на земном шаре им заболевает 24 тысячи, а от него умирает 7 тысяч человек.

Поскольку иммунитет при туберкулезе приобретенный, нестерильный, то его создание возможно только при условии введения в организм живых микобактерий туберкулеза со сниженной вирулентностью. Подобные штаммы были получены французскими учеными Кальметтом и Гереном и названы по имени авторов бациллами Кальметта-Герена (сокращенно BCG), которые обладают способностью размножаться в организме и сохраняться в нем, поддерживая искусственный иммунитет в течение 4-7 лет.

Вакцина БЦЖ обеспечивает защиту от наиболее тяжелых генерализованных форм первичного туберкулеза, она эффективна при введении до наступления инфицирования. Однако вакцина БЦЖ не предохраняет от заражения и заболевания в случае массивного контакта с бацилловыделителем. Она также не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза. В связи с этими недостатками БЦЖ в последние годы идут поиски более совершенной вакцины, в частности, интенсивно изучается возможность создания противотуберкулезной ДНК-вакцины.

Характеристика препарата

В России используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, которые представляют собой живые микобактерии штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе натрия глютамата. Препарат отвечает требованиям ВОЗ.

Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 0,5 или 1,0 мг вакцины-10 или 20 доз, по 0,05 мг. Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг вакцины-20 доз по 0,025 мг. В упаковке содержится 5 ампул растворителя - 0,9% раствора натрия хлорида. Хранят и транспортируют в сухом темном месте при температуре не выше 8С. Срок годности БЦЖ - 2 года, БЦЖ-М - 12 мес.

Вакцину хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. В этой же комнате хранят шприцы и иглы, а также проводят вакцинацию новорожденных. При наличии в родильном доме боксированных отделений прививку можно осуществлять в боксе.

Показания

БЦЖ-М применяется для вакцинации, БЦЖ- как для вакцинации, так и для ревакцинации. Новорожденных с патологией, не привитых на 4-й день жизни, следует вакцинировать перед выпиской из родильного дома или отделения патологии новорожденных. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, должны получит БЦЖ в течение 1-6 мес. жизни. Дети старше 2 мес., не привитые при выписке, прививаются в поликлинике при отрицательном результате пробы. Манту.

Способ применения и дозировка

БЦЖ и БЦЖ-М вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 и 0,025 мг соответственно в объеме 0,1 мл. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ или 0,025 мг БЦЖ-М в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцом 2 мл физиологического раствора (1 мл в ампулу, содержащую 1,0 мг БЦЖ). Должна получаться равномерная взвесь в течение 1 мин.

Стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильную вату 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором 2 доз вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца несколько раз. Одним шприцом вакцина может быть введена только одному ребенку.

БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки кожи 70% спиртом. Введение препарата под кожу недопустимо (опасность развития «холодного» абсцесса).

Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула белого цвета, исчезающая через 15-20 мин.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Вакцинацию здоровых новорожденных проводят на 3-4 день жизни в утренние часы после осмотра детей педиатром. В день вакцинации БЦЖ никакие другие манипуляции ребенку не проводятся.

Запрещается наложение повязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезинфицирующими растворами.

Ревакцинации подлежат здоровые дети в декретированных возрастах, имеющие отрицательную р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой р. Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и более 2 недель.

Иммуногенность

Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической активностью, при вакцинации новорожденных она составляет 60-90% в отношении диссеминиронного туберкулеза и туберкулезного менингита, несколько ниже в отношении других форм первичного туберкулеза.

Противопоказания

К вакцинации новорожденных: вес при рождении менее 2000 г, острые заболевания. Не прививаются дети, в семье которых имеются больные иммунодефицитом или генерализованной формой БЦЖ - инфекции.

Временным противопоказанием к ревакцинации относятся острые заболевания или обострение хронических. Не подлежат прививке дети:

ќ перенесшие туберкулез в прошлом или инфицированные туберкулёзом;

ќ с положительной или сомнительной р. Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

ќ имевшие осложнения на предыдущее введение БЦЖ или БЦЖ-М (келоидные рубцы и др.);

Через 4-6 недель после вакцинации и уже на первой неделе после ревакцинации на месте введения вакцины развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки. Узелок увеличивается в размерах и становится более выпуклым. В дальнейшем появляется пустула, часто покрытая корочкой размером 4-7 мм с зоной гиперемии 1-2 мм, через несколько недель корочка отпадает, оставляя зону вдавления, которая может держаться несколько месяцев (обычно 2-4 мес.), на ее месте остается поверхностный рубчик. Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения.

Дети, у которых после прививки не развились местные прививочные знаки (отсутствует рубчик) относятся к группе риска в отношение туберкулеза, они должны быть обязательно учтены и привиты по эпидпоказаниям повторно через 2 года после вакцинации и через 1 год после ревакцинации при условии, что реакция Манту. у них отрицательная.

Показатели эффективности вакцинации:

1. наличие и кратность рубца БЦЖ: 5-10 мм - высокоэффективная вакцинация; 2-4 мм - низкоэффективная вакцинация;

2. положительная реакция Манту через год после БЦЖ (поствакцинальная аллергия)

При сдаче годового отчета об эффективности прививок м/с отчитываются по следующей схеме:

В истории развития ребенка должны быть отметки о состоянии прививки в 1, 3 и в 12 месяцев с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Размер рубчика должен быть зарегистрирован в ф.-63/у. Следить за состоянием знака БЦЖ нужно еще и для того, чтобы вовремя выявить возможные осложнения прививки. Обо всех осложнениях подаются сведения в вышестоящую организацию и в СЭС.

Осложнения БЦЖ:

В настоящее время действует классификация осложнений, предложенная в 1984 году Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ. Осложнения делятся на 4 категории:

Локальные кожные поражения и регионарные лимфадениты

Холодные абсцессы. Развитие связано с нарушением техники внутрикожного введения вакцины и ее попаданием под кожу. Он безболезнен при пальпации, температура не повышается. Может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации или ревакцинаци. Исходы

в течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание или длительное сохранение (фаза инфильтрации);

размягчение с появлением флуктуации и свища, через который выделяется гной без запаха (казеоз).

На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При заживлении образуется звездчатый рубец.

Поверхностная язва величиной 10 мм и более на месте в/к введения вакцины может появиться через 3-4 недели после ревакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоев собственной кожи.

Келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции. Представляют собой соединительнотканное опухолевидное разрастание, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов другой этиологии. Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки (в область плечевого сустава), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. При отсутствии признаков роста в течение 1 года келоид лечению не подлежит.

Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Они появляются на 2-3 месяце жизни при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки. Характерно бессимптомное течение, увеличение лимфатических узлов левой подмышечной области, иногда шейной, над- и подключичной областей. Отмечается увеличение узла до 1,5 см и более. Клинические проявления зависят от фазы процесса (инфильтрации, абсцедирования и кальцинации). Назначается общая и местная химиотерапия.

Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.)

Диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците.

Пост-БЦЖ синдром (проявление заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера, узловатая эритема, сыпи и т.д.)

Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии

Туберкулинодиагностика - это важнейший метод изучения инфицированности БК, а также реактивности инфицированных или вакцинированных детей, основанный на применении туберкулиновых проб.

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях детей и подростков, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.

Цели туберкулинодиагностики:

o раннее выявление инфицированных туберкулезом лиц;

o отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

Туберкулин представляет собой препарат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов. С иммунобиологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании или иммунизации БЦЖ) организма

Туберкулиновые пробы - это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Они проявляются аллергическими реакциями замедленного типа, возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах. При этом - часть клеток - носителей антител - погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Возникает воспалительная реакция не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов.

Для массовой туберкулинодиагностики используется только единая внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ отечественным сухим очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении. В качестве растворителя используется 0,85 раствор хлорида натрия в фосфатном буфере, в качестве стабилизатора используется твин-80 и фенол в качестве консерванта. Выпускается в форме готовых к употреблению растворов в ампулах, имеющих вид бесцветной прозрачной жидкости. Биологическая активность 0,1 мл этого раствора соответствует 2 международным туберкулиновым единицам (2 ТЕ). Проба Манту ставится по назначению врача специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к производству туберкулинодиагностики.

Р. Манту ставится в положении сидя специально обученной медицинской сестрой. Участок кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывается 70% этиловым спиртом и подсушивается стерильной ватой. Игла срезом вверх вводится внутрикожно в верхние слои кожи параллельно ее поверхности. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже образуется папула беловатого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-8 мм. Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медицинской сестрой, проводившей эту пробу. Проба Манту ставится

ежегодно с 12-месячного возраста независимо от предыдущего результата;

2 раза в год часто и длительно болеющим детям, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, почек, детям без вакцинации БЦЖ и неэффективно привитым (это дети группы риска).

Оценивается проба через 72 часа путем измерения размера инфильтрата в мм перпендикулярно оси руки. Гиперемия учитывается только в том случае, когда нет инфильтрата. Результаты пробы Манту у детей и подростков, посещающих детские учреждения фиксируются в учетной форме № 63 и в карте индивидуального наблюдения (ф.- 26/у), у неорганизованных детей в ф.- 112/у и ф.- 63/у.

Результаты пробы Манту:

o отрицательная - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);

o сомнительная - при наличии инфильтрата 2-4 мм или гиперемии любой величины;

o положительная - инфильтрат 5 мм и более:

нормэргическая

гиперэргическая у детей и подростков - инфильтрат 17 мм и более; у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция, независимо от размеров инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Ежегодно м/с отчитывается по туберкулиновым пробам по возрастам, руководствуясь ф. 63 по следующей форме.

Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью и многими др. факторами, усиливающими или ослабляющими специфическую аллергию.

В условиях экзогенной суперинфекции (гнойничковые заболевания, инфекции, глистные инвазии, лямблиоз, грипп, др. ОРВИ) ослабевает. При гипертиреозах, сопутствующих аллергических заболеваниях, хронических очагах инфекции, приеме тиреоидина, антигистаминных, седативных препаратов, после прививок туберкулиновые реакции усиливаются. Поэтому следует соблюдать интервал между заболеванием или прививкой не менее 4-х недель. Лучше делать прививку после оценки пробы Манту. После введения -глобулина пробу Манту можно делать через 2 недели. При массовом обследовании на туберкулез проба Манту должна производиться практически здоровым детям и подросткам. Не допускается ее проведение в детских коллективах, где имеется карантин по инфекции.

В осенне-зимний период обычно отмечается ослабление чувствительности к туберкулину, а в весенне-летнее повышение (гиперинсоляция), следовательно, рекомендуется ставить реакцию Манту в одно и то же время, преимущественно осенью.

При постановке пробы Манту вводится обязательное чередование руки, т.к. при наличии положительной реакции зона гиперсенсибилизации кожи сохраняется очень долго, в то же время малые дозы туберкулина десенсибилизируют кожу, что может привести к искусственному повышению или понижению чувствительности ее к туберкулину. В четный год реакцию Манту следует делать на правой руке, а в нечетный - на левой.

К фтизиатру должны направляться дети с положительной реакцией Манту, если:

o через 1 год после БЦЖ ее размер не соответствует размерам прививочного знака (рубцу);

o инфильтрат 17 мм и более или наличие везикуло-некротической реакции с меньшим размером инфильтрата независимо от сроков вакцинации;

o впервые появившаяся положительная реакция Манту с 2 ТЕ с размером 5 мм и больше после отрицательной в прошлом пробе Манту (вираж туберкулиновой чувствительности);

o размер инфильтрата увеличился на 6 мм и более на фоне поствакцинальной аллергии (вираж туберкулиновой чувствительности);

o имеются клинические проявления подозрительных в отношении туберкулеза, не зависимо от возраста, интенсивности и динамики туберкулиновой реакции, а также срока, прошедшего со времени постановки БЦЖ.

В направлении указываются анамнестические, клинические данные, точные даты БЦЖ, даты и результаты всех ранее сделанных туберкулиновых проб. В процедурном журнале, где отмечается Р.М. должна быть указана дата направления к фтизиатру и медицинской сестре необходимо проконтролировать, чтобы не позднее 2-х недель с момента направления поступило заключение от фтизиатра.

Вакцинация против дифтерии

Цель вакцинации

Цель вакцинации - создание антитоксического иммунитета, наличие которого практически ликвидирует опасность развития тяжелых токсических форм дифтерии. Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил целью: К 2010 г. или раньше снизить заболеваемость дифтерией до 0,1 и менее на 100 000 населения

Характеристика препаратов

Для профилактики дифтерии используются следующие препараты:

ь АКДС - коклюшно- дифтерийно-столбнячная вакцина, Россия;

ь АДС - дифтерийно- столбнячный анатоксин Россия;

ь АДС-М - дифтерийно- столбнячный анатоксин Россия;

ь АД-М - дифтерийный анатоксин Россия;

ь Д.Т.- Вакс фирмы Авантис Пастер, Франция - аналог АДС;

ь Имовакс Д.Т. - Адюльт фирмы Авантис Пастер, Франция - аналог АДС-М;

ь Тританрикс НВ фирмы Смит Кляйн Бичем, Бельгия.

ь Тетракокк фирмы Авантис Пастер, Франция - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита.

Анатоксины хранят в сухом темном месте при температуре +2-8⁰С. Подвергшиеся замораживанию препараты к применению не пригодны. Срок годности 3 года.

Препарат сорбирован на гидроокиси алюминия, в качестве консерванта используется мертиолят. Представляет собой суспензию.

Показания

АДС и его аналоги применяют:

ь детям, переболевшим коклюшем (от 3 мес. до 6 лет);

ь детям, имеющим противопоказания к введению АКДС;

ь Детям до 6 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 45 дней, ревакцинация - однократно через 9-12 мес. (первую ревакцинацию детей в возрасте старше 6 лет осуществляют АДС-М).

АДС-М и его аналоги применяют:

ь для ревакцинации детей в 6 лет, подростков 16-17 лет и взрослых каждые 10 лет;

ь для вакцинации ранее не привитых лиц старше 6 лет, курс состоит из 2-х прививок с интервалом 45 дней, первой ревакцинации через 6-9 мес., второй через 5 лет, далее каждые 10 лет;

ь в очагах дифтерии.

АД-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Методы введения и дозы

Анатоксины (все препараты) вводят в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или переднюю наружную часть бедра детям раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко подкожно. Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

Иммунитет

Введение препаратов по приведенным схемам приводит к образованию антитоксических антител, препятствующих развитию клинических проявлений дифтерии и столбняка у 95-100% привитых. В случае заболевания привитого дифтерия протекает легко.

Побочные явления и осложнения

Анатоксины являются слабо реактогенными препаратами. Местные реакции проявляются гиперемией и уплотнением у отдельных привитых, возможна кратковременная субфебрильная температура и недомогание. У детей с фебрильными судорогами в анамнезе их повторение возможно на фоне повышения температуры. Описаны отдельные случаи анафилактического шока, неврологических реакций. Местная аллергическая реакция встречается у лиц, многократно получавших АС.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, а также поддерживающая курсовая терапия, в том числе стероидными гормонами и психофармакологическими препаратами, не являются противопоказаниями к прививке. При развитии аллергических реакций следующую дозу следует ввести на фоне антигистаминных или кортикостероидных препаратов. Не рекомендуется проведение плановых прививок беременным.

Вакцинация против коклюша

Благодаря вакцинации против коклюша в мире ежегодно предотвращается 85,5 млн. случаев заболевания и 760 тыс. летальных исходов. Иммунизация создает индивидуальную защиту детей от коклюша, а также прекращение циркуляции возбудителя, что позволяет защитить от заражения детей первых 3-х месяцев жизни, в наибольшей степени страдающих от инфекции.

Характеристика препаратов

Для профилактики дифтерии используются следующие препараты:

ь АКДС - коклюшно- дифтерийно-столбнячная вакцина, Россия;

ь Тританрикс НВ фирмы Смит Кляйн Бичем, Бельгия.

ь Тетракокк фирмы Авантис Пастер, Франция - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита;

ь Инфанрикс фирмы ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз с.а.», Бельгия - ацелюлярная АКДС-вакцина.

В России используются вакцины АКДС отечественного и импортного производства, в которых коклюшный компонент представлен инактивированной (целой) клеткой коклюшной палочки. В целом, цельноклеточные АКДС-вакцины в России и мире оказались эффективным средством профилактики коклюша. Вместе с тем, введение цельноклеточной АКДС-вакцины сопровождалось большим количеством побочных эффектов.

Ацеллюлярная вакцина лишена липополисахаридов бактеринальной мембраны, с которыми связаны реакции и осложнения АКДС - вакцинации и содержит от 1 до 4 компонентов коклюшной клетки.

Практические аспекты применения вакцины Инфанрикс:

1. В соответствии с национальным календарем прививок первичная вакцинация препаратом Инфанрикс против коклюша, дифтерии и столбняка проводится по 3-х дозовой схеме: в З - 4,5 - б месяцев жизни.

2. Ревакцинация проводится в установленные календарем сроки: одна доза в 18 месяцев жизни.

3. При начале курса вакцинации любой цельноклеточнной АКДС-вакциной иммунизация может быть завершена вакциной Инфанрикс (и наоборот)!

4. Целый ряд реакций, возникших на предшествующее введение цельноклеточной АКДС-вакцины - не является противопоказанием к введению препарата Инфанрикс.

5. Допускается одновременное (в один день) введение вакцины Инфанрикс с инактивированной или живой вакциной против полиомиелита, рекомбинантной вакциной против гепатита В, инактивированными вакцинами календаря прививок по эпидемическим показаниям.

6. Вакцина Инфанрикс изготавливается в виде готовых к использованию стерильных шприц - доз и вводится внутримышечно.

В связи с низкой реактогенностью вакцины, ее использование позволяет уменьшить количество медицинских отводов от АКДС-вакцинации.

Вакцинация против полиомиелита

ВОЗ поставило глобальной задачей: человечество должно войти в третье тысячелетие новой эры без полиомиелита.

И эта задача в первом пятилетии XXI века, видимо, будет выполнена: с 1991 г. нет полиомиелита в Западном полушарии, с 1998 г. - в Тихоокеанском регионе, включая Китай. В России с 1996 года после вспышки полиомиелита в 1995 году на территории Чечни (со 156 паралитическими случаями и 6 летальными исходами) проводились национальные дни иммунизации, с 1997 года не было выделено ни одного дикого вируса.

Характеристика препаратов

В России зарегистрировано несколько вакцин:

ь Живая оральная вакцина (ОПВ), Россия. Содержит аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита 3 типов. Стабилизатор - хлорид магния, консервант - канамицин. Представляет собой жидкость красно-оранжевого цвета, без осадка и посторонних примесей. Выпускается во флаконах по 10 доз (2 мл). Хранят при температуре -20⁰С (2 года) или 2-8⁰С (6 месяцев). Допускается не более чем 3-х кратное замораживание. Вскрытый флакон следует использовать в течение 2 рабочих дней.

ь Полио Сэбин Веро фирмы Авантис Пастер, Франция. Живая вакцина. Выпускается в ампулах по 1 дозе (0,5 мл) и во флаконах по 10 и 20 доз;

ь Imovax Polio фирмы Авантис Пастер, Франция - инактивированная вакцина (ИПВ). Форма выпуска - 1 шприц или 1 ампула с дозой вакцины. Вводится в/м в дозе 0,5 мл;

ь Тетракокк фирмы Авантис Пастер, Франция - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, в ее состав входит ИПВ;

Показания

ОПВ применяется для массовой вакцинации в рамках календаря прививок.

ИПВ используется у лиц, которым противопоказана ОПВ (больные иммунодефицитом - первичным, лекарственным, ВИЧ-инфицированные), а также у тех, в семье которых есть такие больные (опасность заражения по контакту в случае введения ОПВ). В ряде стран, где полиомиелит ликвидирован, массовая вакцинация проводится ИПВ с целью избежать вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). Недостаток ИПВ - отсутствие стимуляции местного иммунитета.

Не вакцинированные взрослые подлежат прививке ОПВ только при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда).

Сроки вакцинации, дозы и методы

ОПВ вводится с 3-х мес. трехкратно, ревакцинация в 18 мес., 20 мес. и 6 лет однократно. В эндемичных зонах вводят новорожденным (ОПВ-0) для их защиты в первые месяцы жизни. Эта доза не идет в счет курса первичной вакцинации.

Капают в рот 4 капли. Если ребенок срыгнул или его вырвало, ему следует дать 2-ю дозу; если и в этом случае он срыгнул, новую дозу следует дать лишь при повторном визите.

ИПВ вводится в/м в дозе 0,5 мл трехкратно с теми же интервалами. Обе вакцины сочетаются со всеми другими вакцинами.

Прививочные реакции и осложнения

ОПВ, как правило, не вызывает реакций. ИПВ содержит следы стрептомицина и неомицина и может вызывать реакции у лиц с аллергией к ним. Тетракокк содержит также следы полимиксина.

Осложнения:

ь аллергические редко: сыпи, крапивница, отек Квинке;

ь вакциноасоциированный полиомиелит (ВАП) у привитых (4-30 день) и у лиц контактирующих с вакцинированными (до 60 дней после контакта). Частота 1:500000 - 1:1000000. ВАП встречается у детей с иммунодефицитом. Поэтому при наличии в окружении прививаемого лиц с врожденным или наследственным иммунодефицитом, его прививают ОПВ в условиях разобщения с больным в течение 3-х месяцев, или ИПВ.

Противопоказания