Черепні нерви: функції, анатомія, можливі ураження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дванадцять пар черепних нервів прийнято поділяти на:

3 чутливих (І пара -- нюховий, II пара -- зоровий і VIII пара -- присінково-завитковий),

5 рухових (III пара -- окоруховий, IV пара -- блоковий, VI пара -- відвідний, XI пара -- додатковий, XII пара -- під'язиковий) і

4 змішаних (V пара -- трійчастий, VII пара -- лицевий, IX пара -- язикоглотковий і X пара -- блукаючий), до складу останніх входять чутливі, рухові і вегетативні волокна.

Однак цей розподіл значною мірою умовний, оскільки «чисто» рухових нервів немає у зв'язку з тим, що ці нерви у своєму складі мають волокна глибокої чутливості, а також вегетативні волокна (III пара).

Рис. Проекція ядер черепних нервів в стовбурі мозку

Незважаючи на значну спеціалізацію черепних нервів порівняно із спинномозковими, вони мають певну подібність з останніми.

Відмінність цих нервів в основному полягає в тому, що із двох корінців -- вентрального -- рухового і дорсального -- чутливого, характерних для формування спинномозкових нервів, у деяких черепних нервів один корінець може бути повністю редукований. Такий нерв стає або руховим, або чутливим. Крім цього, деякі частини цих нервів можуть зливатися або набувати надмірного розвитку.

Між черепними нервами існує настільки значна відмінність, що серед них немає двох однакових пар.

Розглядаючи функціональне значення 12 пар черепних нервів з урахуванням їх формування, всі нерви можна поділити на кілька груп.

Насамперед слід сказати про нюхові і зорові нерви, які є своєрідними мозковими шляхами. З цієї точки зору вони значно відрізняються від усіх останніх черепних нервів.

Нюхові нерви утворюються з так званого нюхового мозку. До складу цих нервів входять чутливі волокна, що йдуть від органів сприйняття нюхових подразнень. Розвиток цих нервів тісно пов'язаний з розвитком і диференціюванням нюхового аналізатора.

Зоровий нерв містить чутливі волокна, які є продовженням аксонів гангліозних нервових клітин сітківки. У процесі онтогенезу він розвивається із проміжного мозку. У філогенезі зоровий нерв утворюється із середнього мозку, і його розвиток тісно пов'язаний з диференціацією зорового аналізатора в цілому.

Друга група черепних нервів (окоруховий, блоковий, відвідний) це нерви, що розвиваються у зв'язку з головними міотомами.

Окоруховий нерв є за розвитком руховим і пов'язаний з диференціюванням першого передвухового міотома. Він складається із рухливих волокон, що іннервують більшість зовнішніх м'язів очного яблука. У його складі є також прегангліонарні парасимпатичні волокна до циліарного вузла; від цього вузла постгангліонарні волокна ідуть до внутрішніх зорових м'язів (сфінктер зіниці і повіковий м'яз).

Блоковий нерв є руховим корінцем другого передвухового міотома і містить рухові волокна, що пов'язані із верхнім косим м'язом ока.

Відвідний нерв -- це руховий корінець третього передвухового міотома; він є руховим нервом і іннервує зовнішній прямий м'яз ока. Сучасні дослідники вважають, що у складі вказаних нервів є і невелика кількість чутливих (пропріоцептивних) волокон.

До третьої групи можуть бути віднесені нерви, визначені як нерви вісцеральних дуг (трійчастий, лицевий, язикоглотковий і блукаючий). Вони аналогічні заднім корінцям спинномозкових нервів. Ці нерви мають вузли, у яких знаходяться нервові клітини, подібні за формою до клітин спинномозкових вузлів (хибноуніполярні). Названа група нервів вміщує чутливі і рухові волокна. Рухові нервові волокна, наявні в цих нервах (як і в спинномозкових), проходять поза вузлом. У кожному із цих нервів можна віднайти риси типового у філогенетичному минулому вісцерального нерва риб.

Із названих черепних нервів ці характерні риси будови проявляються тією чи іншою мірою у будові трійчастого, лицевого, язикоглоткового і блукаючого нервів. Слід зазначити, що додатковий нерв також може відноситися до цієї групи, оскільки він є «відщепленням» блукаючого нерва.

Дещо інший щодо походження присінково-завитковий нерв. Він є чутливим нервом, відокремленим у процесі розвитку від лицевого нерва.

До четвертої групи відноситься під'язиковий нерв, який розвивається шляхом злиття 3-4 спинномозкових (потиличних) сегментарних нервів.

Усі чутливі (аферентні) волокна черепних нервів, як і чутливі волокна спинномозкових нервів, починаються з гангліозних клітин, що знаходяться у вузлах поза мозком. Рухові (еферентні) волокна виходять з ядер, що лежать у сірій речовині стовбура мозку.

Вихід черепних нервів на основі мозку показано на мал.



Базальна поверхня головного мозку



І - нюховий нерв

Функція - чутливий, забезпечує здатність людини сприймати запахи.

Анатомія - У людини, як відомо, нюх (і нюховий мозок) розвинутий значно гірше, ніж у більшості так званих макроскопічних тварин (хижаки, гризуни, копитні тощо).

З віком кількість волокон у нюхових нервах людини зменшується (у віці 70-80 років більше ніж 70 % волокон атрофується; Smith, 1942). Рецептори нюхового аналізатора закладено у нюховій ділянці верхньої носової раковини і протилежної ділянки носової перегородки.

Перший нейрон нюхової ділянки слизової оболонки носа починається від гангліозних клітин, розміщених у слизовій оболонці носа. Периферичні відростки даних клітин ідуть до нюхових рецепторів, а центральні утворюють нюхові нитки, або нерви. Нюхові нитки проходять через отвори у решітчастій борозні і потім, з'єднуючись у порожнині черепа в єдиний нервовий стовбур, закінчуються у нюховій цибулині (bulbus olfactorius). У нюховій цибулині починаються другі нейрони, що утворюють нюховий шлях (tractus olfactorius), який прямує до первинних підкіркових нюхових центрів, основним із яких є нюховий трикутник (trigonum olfactorium).

Нюховий шлях проходить у нюховій борозні, розміщеній на нижній поверхні лобової частки мозку. Спереду він має трикутну форму на поперечному розтині, далі стає ширшим, але тоншим, переходячи у нюховий трикутник. У нюховому трикутнику, який складається з нервових клітин, закінчується значна частина волокон нюхового шляху. Від нюхового трикутника починається третій нейрон, аксон якого огинає мозолисте тіло та у складі клиноподібного пучка (fasciculus uncinatus)підходить до вторинних нюхових центрів -- медіальної поверхні скроневої частки свого і, частково, протилежного боку (парагіпокампова і грушоподібна звивини, гіпокамп; див. мал.). Крім того, частина нейронів закінчується на клітинах substantia perforata anterior, septum pellu-cidum, tuber cinereum nucles corporis mamillaris.

Названі перші нейрони складаються із трьох пучків, що проходять у речовині мозку. Ці пучки починаються не тільки від нюхового трикутника, але й від інших підкіркових нюхових центрів (передня дірчаста субстанція, прозора перегородка тощо).

Скарги хворого - на зниження, відсутність, спотворення запахів, нюхові галюцинації.

Методика дослідження. Для дослідження нюху використовують слабкоароматичні речовини, так звані власне ароматичні речовини (м'ята, ефірні олії). Різні подразнювальні запахи, такі як нашатирний спирт тощо, сприймаються в основному рецепторами трійчастого нерва, що знаходяться у нижніх відділах слизової оболонки носа, і тому не можуть бути використані для дослідження нюхового нерва.

Досліджуючи нюх, дають нюхати ароматичну речовину окремо з кожного боку (однією і другою ніздрею).

Необхідно з'ясувати у хворого, чи відчуває він запах і його характер, чи однакове це відчуття з обох боків, чи не буває у хворого нюхових галюцинацій, тобто чи не відчуває він запахів, яких не існує в даний час у навколишньому середовищі.

Симптоми ураження.

1. Гіпосмія - зниження сприймання запахів.

2. Аносмія - втрата здатності сприймати запахи.

3. Гіперосмія - підвищена чутливість до запахів.

Втрата нюху двобічно найчастіше спостерігається при нежиті. Пухлини лобної частки можуть здавлювати нюхову цибулину, зумовлюючи гіп- чи аносмію на боці ураження.

4. Патологічний процес в скроневій частці може спричиняти нюхові галюцинації, епілептичні припадки з передуючою їм нюховою аурою, нюхову агнозію.

Синдроми ураження нюхового нерва на різних рівнях. За наявності ураження нюхових рецепторів, нюхових нервів, нюхового шляху або підкіркових нюхових центрів спостерігається зниження (гіпосмія) або відсутність (аносмія) нюху на боці ураження. Необхідно пам'ятати, що ураження нюхових рецепторів може спостерігатися у разі запальних процесів у слизовій оболонці носа, що не належать до неврологічної патології. Як правило, у таких випадках гіпосмія буває двобічною.

Однобічне ураження шляхів нюхового аналізатора вище від підкіркових нюхових центрів звичайно не призводить до втрати нюху, оскільки ці центри пов'язані з двома півкулями мозку (кірковими центрами).

Подразнення кіркових відділів нюхового аналізатора викликає нюхові галюцинації (відчуття різких запахів, яких поруч немає).

Значення патології нюху в клініці нервових хвороб. Однобічно гіпосмія або аносмія може бути ознакою пухлини або абсцесу в передній черепній ямці, на основі лобової частки, де проходить нюховий нерв та нюховий шлях. Нюхові розлади виникають у такому разі внаслідок здавлення нюхового шляху на боці патологічного вогнища і можуть бути раннім, іноді єдиним симптомом захворювання.

Такого роду зміни нюху можуть бути у разі арахноїдиту в передній черепній ямці. В останні роки велика увага дослідників приділяється вченню про так звану лімбічну систему, до якої відносяться нюхові підкіркові структури, важливе значення приділяється ролі лімбічних утворень у судомній активності мозку, в розвитку епілептичної хвороби. Передвісниками епілептичного нападу можуть бути нюхові порушення типу нюхових галюцинацій. У таких випадках вони свідчать про локалізацію епілептичного вогнища на внутрішній поверхні скроневої частки.

Пухлини головного мозку цієї локалізації також зумовлюють нюхові галюцинації.



ІІ - зоровий нерв

Функція - чутливий.

Анатомія. Анатомічний шлях сприйняття зорових подразнень складний (мал.). Простежимо хід зорового аналізатора. Світло викликає подразнення світлочутливих елементів, закладених у сітківці. Нервовий шлях передачі зорових подразників складається із трьох нейронів. Перший нейрон -- це світлочутливі клітини сітківки, до складу яких входять палички і колбочки, що й утворюють рецептор зорового аналізатора. Другий нейрон починається у біполярних клітинах сітківки. Периферичні відростки цих клітин ідуть до паличок і колбочок, а центральні -- до гангліозних клітин; третій нейрон починається від гангліозних клітин сітківки. Аксони гангліозних клітин формують зоровий нерв.

Рис. Будова зорового аналізатора

Зоровий нерв розміщується у порожнині очної ямки, проходить через загальне сухожилкове кільце в зоровий канал і далі в порожнину черепа на основу лобової частки. Потім він проходить у зоні борозни перехресту і утворює з нервом протилежного боку частковий перехрест (chiasma opticum). Зовнішня частина волоконкожного нерва йде далі по своєму боці, а внутрішня переходить на протилежний, з'єднуючись із волокнами зовнішньої частини зорового нерва цього боку. Із цього з'єднання формується зоровий шлях (tractus opticus).

Кожен зоровий шлях, що відходить від хіазми, містить у своїй латеральній частині волокна, які йдуть від латеральної половини сітківки «свого» ока, а в медіальній -- від медіальної половини іншого ока.

Як перехрещені, так і неперехрещені волокна зорових шляхів закінчуються з кожного боку двома пучками у підкіркових зорових центрах.

Перший пучок проходить до верхніх горбків пластинки покришки, де розміщуються зорові центри, пов'язані з ядрами окорухових нервів. Другий пучок закінчується у подушці таламуса і в латеральному колінчастому тілі, де заложені тіла нових, четвертих, нейронів. Відростки цих нервових клітин проходять через задню ніжку внутрішньої капсули у півкулю, утворюючи зорову пучковість, закінчуються у корі медіальної поверхні потиличної частки по краях острогової борозни.

Кірковий кінець зорового аналізатора, де сприймаються зорові відчуття, лежить у 17, 18 і 19-му цитоархітектонічних полях кори великого мозку. Тут по краях острогової борозни є своєрідна «проекція» зон сітчастої оболонки ока.

За даними сучасних досліджень, від кори йдуть центробіжні волокна у пластинку покришки. Таким чином, цей рефлекторний центр знаходиться під впливом не тільки тих подразнень, що надходять з периферії, але й тих, що спрямовуються від кори.

Скарги хворого: на зниження гостроти зору або повну його втрату, нечіткість предметів, випадіння полів зору, порушення сприймання кольорів.

Методики дослідження. Вивчення зорового нерва складається із трьох розділів:

1)дослідження гостроти зору;

2)дослідження поля зору;

3)вивчення дна ока.

Вивчення гостроти зору проводиться для кожного ока окремо за допомогою спеціальних таблиць (частіше всього використовуються таблиці Сивцова). Названі таблиці складаються із букв, незамкнених кілець або контурних малюнків, що розміщені у 12 рядках. Верхні рядки написані більшими буквами або знаками, а нижні -- у зменшених розмірах.

Око, що бачить нормально, відрізняє десятий рядок на відстані 5 м. Такий зір умовно приймають за одиницю (visus =1). Якщо на цій відстані хворий бачить шостий рядок, то гострота зору вважається такою, що дорівнює 0,6, якщо п'ятий -- 0,5, перший -- 0,1.

У разі низької гостроти зору у важких хворих можна проводити орієнтовне дослідження рахунку пальців лікаря на різній відстані. Оскільки товщина букв першого рядка таблиці Сивцова приблизно дорівнює товщині пальця руки, то навіть у разі такого приблизного дослідження можна мати цифровий вираз. Якщо хворий відрізняє пальці дослідника на відстані 1 м, то гострота зору дорівнює приблизно 0,02, якщо на відстані 0,5 м -- 0,01. Якщо зір дуже низький, то хворий може лише порахувати пальці перед обличчям.

Поле зору -- це простір і оточуючі предмети, які бачить нерухоме око.

Зовні здорове око бачить на 90°, вниз -- на 70°, вгору і досередини -- на 60°. Дослідження полів зору проводять для кожного ока окремо за допомогою спеціального приладу -- периметра.

Важливе значення для діагностики має також вивчення полів зору на різні кольори.

Крім периметри у клініці існує так зване орієнтовне контрольне дослідження полів зору, що застосовується у хворого, що лежить, і дає попереднє уявлення вираженості їх змін. Для цього лікар сідає перед хворим, закриває одне око рукою і просить хворого закрити своєю рукою своє око навпроти. Хворого просять дивитися відкритим оком у відкрите око дослідника, зберігаючи нерухомим очне яблуко. Після цього лікар починає дослідження, проводячи руку точно посередині між оком обстежуваного і своїм ззовні у середину, до ока. Хворий повинен сказати, коли він починає бачити пальці лікаря. Це може збігатися з тим моментом, коли й лікар починає бачити свої пальці (поля зору лікаря умовно приймаються за норму). Так досліджують зовнішнє, внутрішнє, верхнє і нижнє поля зору.

Дослідження очного дна за допомогою офтальмоскопа дозволяє вивчити стан соска зорового нерва, який змінюється за наявності різних патологічних станів мозку.

Симптоми ураження:

1.Амбліопія- зниження гостроти зору.

2.Амавроз - сліпота.

3.Скотома-випадіння частинки поля зору, яке сприймається хворим як пляма.

4.Анопсія- випадіння полів зору (рис.)

а)скронева (бітемпоральна) геміанопсія - випадіння скроневих полів зору (ІІ);

б)іназальна геміанопсія - випадіння носових половин поля зору (ІІІ);

в)трактусова геміанопсія - випадіння лівих чи правих половин зору (ІV, V);

г)квадрантна анопсія - випадіння частин поля зору (VІ, VІІ).

5.При подразненні коркового центру зору виникають зорові фотопсії або зорові галюцинації.

6.Зорова агнозія.

7.На очному дні спостерігають застій дисків зорового нерва (пухлини, енцефаліт), атрофію дисків зорового нерва, поблідніння скроневих частин дисків

Патологія зору за наявності ураження на різних рівнях зорового шляху і різних захворювань. За наявності ураження зорового нерва спостерігається зниження (амбліопія) або відсутність зору (амавроз) на боці вогнища.

Випадіння однієї половини поля зору називають геміанопсією. Якщо уражена внутрішня частина хіазми, спостерігається випадання зовнішніх половин полів зору -- бітем-поральна геміанопсія. У такому разі випадає функція внутрішніх половин сітківки, що відповідає зовнішнім половинам полів зору (за рахунок заломлювальних середовищ ока, хід променів через які викликає проекцію предметів на протилежний бік сітківки).

За умови ураження зовнішніх частин хіазми спостерігається біназальна геміанопсія (випадають зовнішні частини сітківки, що відповідає внутрішнім полям зору).

Ураження зорового шляху і підкіркових зорових центрів, наприклад зліва, зумовлює правобічну геміанопсію. Необхідно зазначити, що ураження зорового шляху до відходження волокон до пластинки покришки викликає також порушення зіничних реакцій на світло, оскільки ці волокна беруть участь у рефлекторній дузі зіничних реакцій на світло. Ураження зорового шляху після відходження названих волокон звичайно не викликає патології зіничних реакцій.

Вогнища у ділянці зорової пучковості (пучок Граціоле) і кіркових центрів у ділянці острогової борозни зумовлюють також випадання половини полів зору на протилежному від вогнища боці (наприклад, вогнища справа зумовлюють лівобічну геміанопсію).

Геміанопсії біназальна і бітемпоральна називаються різнойменними (гетеронімними), оскільки за такої умови випадають різні поля зору, одне -- праве, а друге -- ліве. Правобічна геміанопсія називається однойменною (гомонімною).

Водночас із великими вогнищами в зонах різних відділів зорового шляху можуть бути дрібні вогнища, що зумовлюють випадання не половини, а значно меншої ділянки поля зору -- це називається квадрантною геміанопсією.

У разі постхіазмального ураження зорового шляху всієї медіальної поверхні потиличної частки кори зір зберігається тільки у центральних частинах з формуванням центрального зору.

Вогнище в зоні потиличної частки кори великого мозку, подразнюючи зорові центри, зумовлює зорові галюцинації. За змістом зорові галюцинації можуть бути простими (якщо уражене 17-те поле) і складними (якщо уражені 18-те та 19-те поля).

Прості галюцинації проявляються так званими фотопсіями: хворий бачить іскри, смуги, блиски, зірки та інші елементи зорових образів, кольорові або безбарвні. Змістом складних галюцинацій є тварини, люди, квіти, предмети побуту, геометричні фігури тощо.

Кіркові вогнища у потиличній частці можуть призвести також до порушення вищих зорових функцій, що отримали назву «зорові агнозії». Відрізняють предметну агнозію і агнозію для символів.

За наявності предметної агнозії хворий бачить показані йому предмети, але не впізнає їх. Водночас він може впізнати їх за допомогою інших аналізаторів, наприклад тактильного, під час дотику до предмету. До даного виду агнозії відноситься нездатність хворого впізнавати добре знайомих йому людей за зоровим ураженням.

За наявності зорової агнозії для символів хворі не можуть впізнавати цифри, ноти, не в змозі правильно зрозуміти міміку оточуючих людей тощо. Вони не можуть читати, хоч і бачать букви (алексія). Розрізняють літеральну і вербальну алексію. У разі літеральної алексії у хворого втрачена здатність до впізнання окремих букв, а в разі вербальної хворий розуміє значення окремих букв, але не може прочитати слово в цілому.

Вважають, що зорова агнозія спостерігається переважно за умови ураження 18-го і 19-го цитоархітектонічних полів потиличної частки; однак існує точка зору, згідно з якою ця патологія є наслідком порушень синтетичних процесів у кірковому відділі зорового аналізатора, не завжди пов'язаних з анатомічним дефектом.

Патологія диска зорового нерва під час дослідження очного дна. Стан соска зорового нерва часто є дуже важливим діагностичним показником патології головного мозку (див. мал.). Офтальмоскопія дозволяє виявити неврит зорового нерва (у разі запалення), атрофію (пухлина гіпофіза, розсіяний склероз тощо) та застійний сосок.

Застійний сосок розвивається у разі вираженого підвищення внутрішньочерепного тиску, коли порушується венозний і лімфатичний відтік із сітківки, що призводить до набряку соска зорового нерва. Сосок у такому разі збільшується в розмірі, межі його стають нечіткими, розмитими, тканина соска може виступати у склисте тіло. За умови виражених явищ спостерігається крововилив у тканину соска. У разі набряку соска вени звичайно розширені і покручені.

Неврит зорового нерва дає подібну клінічну картину стану соска під час дослідження дна ока. Однак у разі невриту різко із самого початку захворювання падає гострота зору, а за умови застійних сосків гострота зору довгий час може зберігатися задовільною і починає значно падати лише з переходом його в атрофію.

Атрофія зорового нерва може бути первинною і вторинною.

Первинна атрофія виникає у разі дегенерації аксонів гангліозних клітин, тобто зорового нерва, хіазми і зорового шляху. Це настає, як правило, за рахунок здавлення волокон пухлиною, розміщеною на основі мозку, де проходить зоровий шлях. Первинна атрофія як наслідок первинної дегенерації волокон виникає також у разі нейросифілісу, розсіяного склерозу і деяких інших захворювань. За наявності первинної атрофії зорового нерва сосок блідий, але повністю зберігає розміри і форму.

Вторинна атрофія зорового нерва виникає після застійних сосків і після невриту. Сосок нерва у такому разі, на відміну від первинної атрофії, залишається трохи збільшеним, межі його хоч і стають більш відокремленими від прилеглої тканини, але такої їх чіткості, як у разі первинної атрофії, не спостерігається.

Значення патології зорового аналізатора в клініці. Зорові порушення в неврологічній клініці зустрічаються часто, і нерідко вони є важливим діагностичним показником різних захворювань.

Патологія полів зору типу різноманітних геміанопсій свідчить про локалізацію вогнищевого патологічного процесу (часто пухлини головного мозку тощо). Випадання окремих невеликих ділянок полів зору типу скотом може спостерігатись у разі неповних уражень зорових волокон.

За наявності оптико-хіазмального арахноїдиту, коли запальний процес павутинної оболони мозку в зоні хіазми охоплює і зорові нерви, найтиповішою виявляється центральна скотома з наступним подальшим обмеженням полів зору.

За наявності невриту спостерігаються ранні випадання полів зору також у вигляді центральних скотом.

Виключно важливе значення у неврологічній діагностиці має стан дна ока. Застійні соски зорових нервів найчастіше спостерігаються у разі пухлин головного мозку, і тому їх наявність потребує негайної госпіталізації хворого для подальшого обстеження.

Деякі локалізації пухлин, особливо розміщених біля основ і лобової частки, зумовлюють своєрідний синдром, коли на одному оці спостерігається первинна атрофія зорового нерва за рахунок здавлення його пухлиною, а на другому -- застійний сосок за рахунок підвищення внутрішньочерепного тиску. Це синдром Фостера-Кеннеді (по імені авторів, які описали його).

Збліднення скроневих половин соска зорового нерва спостерігається у разі розсіяного склерозу -- демієлінізуючого захворювання нервової системи, за умови якого в патологічний процес часто втягується зоровий нерв.

У разі нейросифілісу спостерігається так звана сіра атрофія зорових нервів, яка має важливе діагностичне значення.



ІІІ - окоруховий нерв

Функція - змішаний нерв, поєднує рухову і парасимпатичну функції. Забезпечує іннервацію п'яти поперечно-смугастих м'язів (верхнього, нижнього і медіального прямих м'язів ока, нижнього косого м'яза і м'яза, що піднімає верхню повіку) та двох гладких м'язів (м'яза, що звужує зіницю і м'яза, що забезпечує акт конвергенції).

Анатомія. Ядра окорухових нервів розташовані на рівні верхніх горбків пластинки покришки на дні водопроводу мозку.

Рис. Будова окорухового нерва

Розрізняють 5 ядер даних нервів: парні великоклітинні соматичні ядра (nucl. nervi oculomotorii), що мають у цілому форму циліндра 4-5 мм завдовжки і складаються з великих клітин, парні дрібноклітинні вегетативні ядра (Якубовича) і непарне дрібноклітинне ядро (Перліа).

У середині великоклітинних ядер є розподіл на клітинні групи, що і іннервують окремі м'язи. У їх зовнішньому відділі -- найфронтальніше розміщена група клітин, що іннервують м'яз -- підіймач верхньої повіки. Дещо назад є клітинні групи, що іннервують верхній прямий м'яз, який рухає очне яблуко догори, і нижній косий м'яз, який рухає очне яблуко зовні і вгору. У внутрішньому відділі великоклітинних ядер дорсальніше розміщена група клітин, що іннервують присередній (внутрішній) прямий м'яз (рух очного яблука всередину). Позаду від нього є клітини, що іннервують нижній прямий м'яз (рух очного яблука вниз).

Вегетативні ядра Якубовича відносяться до парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, вони іннервують м'яз -- звужувач зіниці (m. sphincterpupullae).

Вегетативне ядро Перліа іннервує зіничний м'яз, який забезпечує акт акомодації.

Соматичні ядра окорухових нервів отримують імпульси від кори великого мозку по пірамідному шляху з двох боків.

До цих ядер підходять волокна із заднього поздовжнього пучка, по яких здійснюється зв'язок з ядрами вестибулярного нерва, а також взаємозв'язок усіх окорухових ядер стовбура. Задній поздовжній пучок відіграє важливу роль у координації окорухових функцій.

Із речовини мозку окоруховий нерв виходить на основу біля передньої частини мосту, між ніжками мозку.

Спрямовуючись уперед, нерв розміщується між задньою мозковою і верхньою мозочковою артеріями, пронизує тверду мозкову оболону і проходить крізь верхню очноямкову щілину в порожнину ока. Перед входом в око він прилягає до верхньо-зовнішнього відділу печеристої пазухи і знаходиться зовні від внутрішньої сонної артерії. Такий тісний зв'язок із навколишніми судинами зумовлює ураження цього нерва за наявності патології названих судинних утворень.

Перед тим як досягти зіниці, окоруховий нерв поділяється на верхню і нижню гілки (r. superior та r. inferior). Верхня гілка нерва, проходячи у верхньому відділі очної ямки, іннервує м'яз -- підіймач верхньої повіки і верхній прямий м'яз ока. Нижня гілка у порожнині зіниці ділиться на три гілки, що йдуть до присереднього прямого, нижнього прямого і нижнього косого м'язів ока.

Від однієї із цих гілок, присередньої, відділяється окоруховий корінець (rad. oculomotoria), до складу якого входять відростки клітин парасимпатичних ядер Якубовича і Перліа. Цей корінець підходить до повікового вузла (g. cilliare). Далі ці парасимпатичні волокна ідуть до очного яблука, проникають через його оболонки та іннервують м'яз -- звужувач зіниці і зіничний м'яз.

Скарги хворого: на двоїння предметів, опущення повіки, косоокість.

Методи дослідження: Дослідження починають з огляду, під час якого необхідно звернути увагу:



1)чи однакові повікові щілини, чи немає опущення верхньої повіки (птоз);

2)чи немає випинання очного яблука (екзофтальм) і його западання (енофтальм);

3)чи немає косоокості (косоокість збіжна і розбіжна);

4)чи однакові зіниці (нерівномірність зіниць називається анізокорією; зіниця може бути розширеною -- мідріаз або звуженою -- міоз);

5)чи немає змін форми зіниць (зіниці можуть бути довгастої форми із зазубреннями тощо).

Хворого запитують, чи буває у нього двоїння в очах.

Після огляду приступають до вивчення обсягу рухів очного яблука. Вивчають конвергенцію очних яблук, тобто уміння зводити їх до носа.

Під час вивчення обсягу рухів очного яблука хворого просять дивитися на молоточок або палець дослідника, який водить ним у різних напрямках (вгору, вниз, вправо, вліво, а для вивчення конвергенції -- до носа).

Далі вивчають реакцію зіниць на світло, акомодацію і конвергенцію.

Реакцію зіниць на світло (пряму) досліджують у кожному оці окремо. Посадивши хворого обличчям до світла, просять його закрити одне око рукою і дивитись іншим, відкритим, оком, у далечінь, вивчаючи таким чином вплив акомодації. Своєю рукою лікар затінює і освітлює відкрите око, пильно стежачи за реакцією зіниці. Під час затінення ока спостерігається розширення зіниці, а під час освітлення -- звуження.

У разі співдружної реакції зіниці на світло, затіняючи чи освітлюючи одне око, стежать за іншим. За такої умови аналогічна реакція зіниці (розширення під час затінення і звуження -- під час освітлення) спостерігається не тільки в тому оці, що подразнюється світлом, а і в іншому.

Реакція зіниці на акомодацію. Під час акту акомодації, тобто пристосування бачити на різній відстані, що досягається зміною кривизни кришталика, відбувається зміна величини зіниці. Коли хворий дивиться на далеку річ, зіниця розширюється, а на близьку -- звужується. Досліджувати цю реакцію необхідно також для кожного ока окремо. Для цього пропонують спочатку дивитися оком на річ, що знаходиться на відстані, а потім -- на кінчик пальця дослідника біля ока.

Реакція зіниці на конвергенцію є по суті акомодаційною реакцією. Досліджується вона під час акту конвергенції, тобто коли хворому потрібно дивитися на палець дослідника, який наближають до носа. У цей час відбувається звуження зіниці.

Рефлекторна дуга зіничної реакції на світло має таку анатомічну основу: аферентна частина іде по зоровому нерву до верхніх горбків пластинки покришки, звідки через вставні нейрони -- до ядер Якубовича. Від цих ядер починається еферентна частина, яка по окоруховому нерву в складі парасимпатичних волокон через повіковий вузол іде до м'яза, що звужує зіницю. У зв'язку з тим що верхні горбки пластинки покришки мають зв'язок з ядром Якубовича з обох боків, подразнення, надходячи від одного ока, передаються до ядер Якубовича не тільки свого, але й протилежного боку. Це забезпечує співдружну зіничну реакцію на світло.

Реакція зіниці на акомодацію і конвергенцію, на думку Х.Г. Ходоса (1964), виникає внаслідок співдружних рухів сфінктера зіниці під час скорочення циліарного та внутрішнього прямих м'язів ока і не є, таким чином, істинним рефлексом.

Симптоми ураження

1.Опущення верхньої повіки - птоз;

2.Розбіжна косоокість;

3.Двоїння предметів;

4.Неможливість руху очного яблука вгору, вниз, досередини;

5.Розширення зіниці;

6.Порушення конвергенції;

7.Відсутність прямої та зворотньої реакції зіниці на світло.



Рис. Птоз правої повіки

Рис. Розбіжна косоокість

Рис. Симптоми ураження лівого окорухового нерва (птоз (а), розбіжна косина (б))



ІV - блоковий нерв

Функція - руховий нерв, інервує верхній косий м'яз ока.

Анатомія. Ядро цього нерва розміщується у покришці ніжок мозку на рівні нижніх горбків пластинки покришки на дні водопроводу мозку.

Перш ніж вийти на поверхню мозку, волокна, що утворюють нерв, ще у мозковій речовині переходять на протилежний бік. Таким чином, у товщині переднього мозкового паруса утворюється перехрест блокових нервів (decusatio nervorum trochlearum). Далі нерв простежується у мозку в зоні вуздечки переднього мозкового паруса і потім огинає ніжку з латерального боку. На основі мозку його можна найти в щілині між скроневою часткою півкулі і ніжкою мозку. Нерв входить в орбіту через верхню очноямкову щілину, розміщуючись у цій щілині над окоруховим нервом, та іннервує верхній косий м'яз.

Ядро блокового нерва по пірамідному шляху отримує волокна із кіркових окорухових центрів двох півкуль. Воно також має зв'язок з вестибулярними ядрами за допомогою заднього поздовжнього пучка.

Скарги хворого: двоїння при погляді вниз.

Методика дослідження: попросити хворого подивитись вверх.

Симптоми ураження: двоїння при погляді вниз.

Значення патології окорухового, блокового і відвідного нервів у клініці. Анізокорія (на одному боці зіниця ширша, на другому -- вужча) спостерігається у разі багатьох захворювань. Дуже часто зіниця буває розширеною на боці патологічного вогнища за наявності геморагічного інсульту. Таке розширення пояснюють подразненням симпатичних волокон, які йдуть у складі нервового сплетення навколо сонної артерії до м'язів -- розширювачів зіниць.

Анізокорія (з таким же механізмом подразнення симпатичних волокон, що йдуть до ока) спостерігається за наявності соматичної патології: туберкульозу легенів або бронхіальних вузлів, аневризми аорти, пухлин стравоходу, виразки шлунка, захворювань печінки тощо.

Зміна форми зіниці частіше всього буває за наявності нейросифілісу. Замість нормальної круглої форми зіниця стає «спрацьованою», зіркоподібною, багатокутною тощо. Зміна зіничної реакції може спостерігатись у вигляді прямого симптому Аргайлла Робертсона, який є майже патогномонічним для нейросифілісу, оскільки рідко спостерігається у разі інших захворювань. Для цього симптому характерна відсутність зіничної реакції на світло, реакція ж на акомодацію і конвергенцію зберігається. Неповний симптом Аргайлла Робертсона -- це стан, коли зіничні реакції на світло не відсутні, а тільки в'ялі, а реакція на акомодацію і конвергенцію в нормі.

За наявності епідемічного енцефаліту часто спостерігається «зворотний» симптом Аргайлла Робертсона, тобто зіничні реакції на акомодацію і конвергенцію відсутні або знижені, а на світло -- збережені.

Зіничні реакції і стан зіниць є також важливим діагностичним показником у разі отруєння грибами, беладоною, ботулізму, печінкової коми тощо. Міоз виникає під час уремічної коми, алкогольної інтоксикації, у разі отруєння морфієм, у початковий період отруєння снодійними засобами.

Зникнення реакції зіниць на світло може бути одним із показників важкості коматозного стану. Розширення зіниць може свідчити про несприятливий прогноз.

Косоокість і диплопія часто є показниками патологічного процесу, як запального, травматичного, так і пухлинного, розташованого на основі або в ділянці стовбура мозку. Наприклад, у разі туберкульозного менінгіту ранні окорухові порушення мають важливе діагностичне значення, оскільки для цієї форми менінгіту характерне ураження оболон основи мозку.

У разі пухлин у ділянці верхньої очноямкової щілини подразнюються волокна усіх окорухових нервів (так звана повна офтальмоплегія) і першої гілки трійчастого нерва.



V - трійчастий нерв

Рис. Будова трійчастого нерва

Функція - змішаний нерв. Забезпечує чутливу іннервацію шкіри обличчя, слизової лобних, решітчастих, гайморових порожнин та порожнини рота, твердої мозкової оболонки. Рухова функція нерва полягає в забезпеченні діяльності жувальної мускулатури.

До розгалужень нерва приєднуються симпатичні волокна, які несуть вазомоторні, секреторні та трофічні імпульси.

Анатомія.

Змішаний за своєю функцією (чутливий і руховий) нерв. Чутливі волокна трійчастого нерва починаються від клітин трійчастого (гассерового) вузла (g.trigeminus), що знаходиться на піраміді скроневої кістки в дуплікатурі твердої мозкової оболони. Центральні відростки клітин цього вузла ідуть до чутливих ядер: 1) верхнього чутливого ядра (глибокої та тактильної чутливості; nucl. sensorius principalis n. trigemini), яке знаходиться у верхньому відділі мосту; 2) ядро спинномозкового шляху, який починається у мості і проходить до задніх рогів шийних сегментів спинного мозку (ядро больової та температурної чутливості; nucl.tractus spinalis n. trigemini). До ядра надходять імпульси больової та температурної чутливості. Периферичні відростки клітин цього вузла -- три гілки трійчастого нерва (очна, верхньощелепна, нижньощелепна), які іннервують шкіру чола, слизову оболонку рота, носа, вуха, кон'юнктиву ока, а також шкіру повік, щоки, верхньої і нижньої губ, слизову оболонку щік, ясна і зуби.

Перша гілка трійчастого нерва, очний нерв (n. ophthalmicus), пронизує зовнішню стінку печеристої пазухи і проникає у порожнину очної ямки через верхню очноямкову щілину. У цьому місці він розміщується зовнішнішє від відвідного нерва і нижче від блокового. Перед входом в очну ямку від стовбура нерва відходить гілка, що постачає тверду мозкову оболону. Далі нерв, ще перед вступом у верхню очноямкову щілину, поділяється на три гілки: лобовий нерв, сльозовий нерв і носовійковий нерв.

Лобовий нерв проходить спереду під верхньою стінкою очної ямки і через надокову вирізку виходить на шкіру чола. Ще в порожнині очної ямки він поділяється на дві гілки: надочноямковий нерв, що має бічну і присередню гілки, і надблоковий нерв.

Сльозовий нерв продовжується на шкіру і кон'юнктиву зовнішнього кута ока.

Носовійковий нерв іннервує частину носової порожнини (передній і задній решітчасті нерви), очне яблуко (довгі війкові нерви), шкіру в ділянці внутрішнього кута ока, кон'юнктиву.

Друга гілка трійчастого нерва, верхньощелепний нерв (п. maxillaris), виходить із порожнини черепа через круглий отвір. Потім нерв розміщується у крилопіднебінній ямці і проходить через нижню очноямкову щілину в нижньоокову підочноямкову борозну і підочноямковий канал, розташований у верхній стінці верхньощелепної кістки. Цей нерв розходиться на кінцеві гілки, які іннервують шкіру нижньої повіки, бокової поверхні носа і верхньої губи.

Ще до виходу з черепа від нерва відходить оболонна гілка (середня), яка розгалужується у твердій мозковій оболоні разом з середньою оболонною артерією.

У крилопіднебінній ямці від верхньощелепного нерва відходить виличний нерв, який розгалужується на вилично-скроневу і вилично-лицеву гілки. Вони йдуть до шкіри щоки і передньої частини скроневої ділянки. Нерв, як уже зазначалося, має зв'язки зі сльозовим нервом (перша гілка трійчастого нерва). Далі від верхньощелепного нерва відходять крилопіднебінні нерви, звичайно у вигляді двох-трьох коротких тонких стовбурів, які з'єднують описаний нерв з крилопіднебінним вузлом.

Продовженням верхньощелепного нерва є підочноямковий нерв. Вийшовши з підочноямкового отвору, він дає кільця гілок; крім того, від очного стовбура відходять верхні ямкові нерви, які в товщі верхньої щелепи утворюють верхнє зубне сплетення, іннервують зуби верхньої щелепи і верхні ясенні гілки -- до ясен. До шкіри передньої поверхні чола йдуть нижні повікові гілки, зовнішні і внутрішні носові гілки, а також верхні губні гілки.

Третя гілка трійчастого нерва, нижньощелепний нерв (n. mandibularis), за функцією змішаний (чутливий і руховий). Відділившись від вузла, нерв утворює оболонову гілку. Далі нерв виходить із черепа через овальний отвір і розгалужується на дві групи гілок (чутливі і рухові).

Із чутливих гілок важливими є: щічний нерв, що іде до слизової оболонки щоки, вушно-скроневий нерв і язиковий нерв.

Вушно-скроневий нерв є основним продовженням стовбура нижньощелепного нерва. Він проходить через нижньощелепний отвір у канал щелепи і тут формує нижнє зубне сплетення, від якого відбувається іннервація зубів.

Язиковий нерв іннервує слизову оболонку спини язика на протязі передніх двох третин. У язиковому нерві проходять від язика волокна загальної чутливості.

Рухові волокна трійчастого нерва починаються від рухового ядра, що розміщується у варолієвому мості (n. motorius seu masticatorius n. trigemeni). Названі волокна виходять на основі мозку поряд з чутливими у нижньолатеральному відділі мосту, близько до мосто-мозочкового кута (чутливі волокна утворюють великий корінець, а рухові -- малий).

Далі рухові волокна приєднуються до третьої гілки трійчастого нерва і іннервують жувальні м'язи (скроневий, жувальний, бічний і присередній крилоподібні), а також м'язи дна ротової порожнини (щелепно-під'язиковий м'яз, переднє черевце двочеревцевого м'яза).

У складі всіх трьох гілок трійчастого нерва є також вегетативні волокна, які йдуть до вегетативних вузлів (підочноямкового, крилопіднебінного, вушного тощо) і приєднуються по ходу окремих гілок цих нервів.

Скарги: біль в ділянці обличчя, відчуття затерпання, оніміння в цій ділянці, затруднене відкривання рота, затруднене жування.

Рис. Хід волокон трійчастого нерва

Методика досліджння: Досліджують чутливість, наносячи на симетричні ділянки обличчя больові та температурні подразники. Перевіряють болючість точок виходу трійчастого нерва.

Рис. Кон'юнктивальний рефлекс

Рис. Корнеальний рефлекс

Оцінюють надбрівний, корнеальний, кон'юнктивальний рефлекси. Функція рухових волокон визначається відкриванням рота, рухами нижньої щелепи із сторони в сторону та перевіркою тонусу жувальних м'язів (при щільно зімкнутих щелепах).

Дослідження кон'юнктивального (1) та кореального (2) рефлексів

Симптоми ураження нерва.

1.При патології однієї з гілочок нерва в зоні іннервації знижується або випадає чутливість, зникають чи знижуються рефлекси, виникає біль.

2.При ураженні Гасерового вузла, окрім перелічених вище ознак, з”являється герпетична висипка на шкірі та слизових. Особливо небезпечним є поява везикул на рогівці, що може спричинити її помутніння, а, отже, і сліпоту.

3.При ураженні рухових корінців нерва - знижується тонус жувальної мускулатури, утруднюється жування, при відкриванні рота щелепа зміщується в сторону ослабленого м'яза.

4.До особливих розладів слід віднести невралгію трійчастого нерва - пароксизми болю в ділянці іннервації нерва без ознак порушення його функції.

Симптоми ураження на різних рівнях. Якщо уражена одна з гілок трійчастого нерва, спостерігається випадання всіх видів чутливості в зоні іннервації даної гілки.

Подразнення кожної з гілок викликає біль у зоні їх іннервації.

Ураження в ділянці трійчастого вузла, яке найчастіше викликане герпетичною інфекцією, зумовлює випадання всіх видів чутливості на всій половині обличчя (на боці ураження). За такої умови на обличчі можуть з'явитися герпетичні висипання. Виражені всі три больові точки. Подразнення трійчастого вузлазумовлює також сильний біль на відповідній половині обличчя.

Ураження ядра спинномозкового шляху зумовлює випадання больової і температурної чутливості на обличчі, глибока і тактильна чутливість зберігаються (так зване дисоційоване порушення чутливості). Однак це ядро рідко уражується повністю, оскільки має досить значну довжину. Звичайно уражуються деякі його частини. Залежно від того, які відділи даного ядра уражені, порушується чутливість у відповідній ділянці обличчя. Ці порушення носять характер сегментарних кільцевих анестезій -- так званих дужок (умовно їх можна виділити три -- зовнішню, середню і внутрішню). Зокрема, патологічне вогнище у ділянці нижніх відділів даного ядра, розміщеного у верхньошийних сегментах спинного мозку, зумовлює дисоційовані порушення чутливості у ділянці зовнішнього сегмента, вогнище в середніх відділах викликає чутливі порушення в ділянці середнього сегмента, а вогнище у ділянці верхніх відділів -- у ділянці внутрішнього сегмента.

Ураження рухового ядра або його волокон, що приєднуються до третьої гілки трійчастого нерва, зумовлює периферичний парез жувальних м'язів на боці вогнища. Це проявляється атрофіями в ділянці скроневого і жувального м'язів, неможливістю стиснути щелепи на тому боці, якщо патологія значно виражена, щелепа відвисає. Під час відкривання рота нижня щелепа відхиляється в бік вогнища. Це відбувається за рахунок здорових крилоподібних м'язів, які рухають щелепу в протилежний бік.

Ураження центральних чутливих волокон, що йдуть від чутливих ядер трійчастого нерва через таламус, внутрішню капсулу в задню центральну звивину протилежного боку (разом з чутливими шляхами від тулуба до кінцівок), викликає анестезію (всіх видів чутливості) половини обличчя на протилежному від вогнища боці.

Подразнення задньої центральної звивини в зоні, що іннервує обличчя, викликає на протилежному від вогнища боці парестезії в різних ділянках обличчя типу сенсорної джексонівської епілепсії.

Якщо є однобічне ураження кортико-нуклеарних волокон, що йдуть від передньої центральної звивини в складі пірамідного шляху до рухового ядра трійчастого нерва, жувальні м'язи не страждають (за рахунок двобічної іннервації кортико-нуклеарними волокнами цього ядра).

Значення патології трійчастого нерва в неврологічній клініці. Найчастіше у клінічній практиці зустрічається невралгія трійчастого нерва -- больовий синдром у ділянці різних гілок даного нерва.

Необхідно пам'ятати, що друга і третя гілки нерва іннервують зуби і невралгічний біль у зоні іннервації цих гілок нагадує сильний зубний біль. Це може призвести до неправильної діагностики захворювання зубів і навіть їх екстракції.

Різні форми головного болю, парестезій у ділянці обличчя перебігають за участю трійчастого нерва.

Якщо уражена сіра речовина спинного мозку (за наявності такого неврологічного захворювання, як сирингомієлія), спостерігається випадання больової і температурної чутливості на обличчі, як правило, у ділянці зовнішніх сегментів. Це має важливе значення для діагностики цього захворювання.



VІ - відвідний нерв

Функція - руховий, іннервує зовнішний прямий м'яз ока.

Анатомія. Відвідний нерв є руховим. Ядро нерва розташоване у покришці мосту. Воно проектується з боку ромбоподібної ямки у лицевому горбку в ділянці задніх відділів медіального підвищення. Це ядро лежить всередині і дорсальніше від ядра лицевого нерва. Ядро описаного нерва по пірамідному шляху одержує волокна з рухових кіркових центрів двох півкуль.

Волокна цього нерва пронизують усю речовину мосту і з'являються на основі мозку в борозні між мостом і пірамідою довгастого мозку. Далі нерв прямує вперед, проходячи через тверду мозкову оболону, йде через печеристу венозну пазуху, розміщується поряд із внутрішньою сонною артерією та II --V черепниминервами. У зоні печеристого венозного сплетення в його склад входять симпатичні волокна із сплетення навколо внутрішньої сонної артерії. Далі нерв входить через верхню очноямкову щілину в очну ямку, пронизує сухожилкове кільце, проходить під окоруховим нервом, іде до зовнішнього прямого м'яза ока, який іннервує.

Скарги: двоїння в очах, особливо при погляді в сторону ураженого м'яза, косоокість Методика дослідження. Досліджують рух очного яблука назовні.Симптоми ураження: збіжна косоокість, двоїння при погляді в бік ураженого м'яза.

Рис. Збіжна косина



VІІ пара - лицевий нерв

Функція - руховий нерв, який керує мімічною мускулатурою обличчя. В складі нервового корінця йдуть також чутливі та парасимпатичні волокна, які забезпечують смакову іннервацію передніх 2/3 язика, сльозовиділення.

Анатомія. Лицевий нерв є в основному руховим, у складі його стовбура є також чутливі (смакові) і парасимпатичні (секреторні) волокна, що утворюють проміжний нерв.

...