Особливості діагностики, профілактики та лікування постменопаузального остеопорозу у жінок різного віку з природньою та хірургічною менопаузою

Аналізуючи показники стану кісткової тканини виявлено, що при природній менопаузі вони більшою мірою залежать від тривалості постменопаузального періоду, ніж від віку жінки, а при хірургічній менопаузі - однаково залежить і від віку, і від тривалості менопаузи.

Так, як при хірургічній, так і при природній менопаузі має місце зниження з віком еластичності та щільності кісткової тканини, що проявляється в зниженні показників ШПУ, ШОУ та ІМ. При цьому показники у прооперованих жінок відповідного віку нижчі - ШПУ 1543,352,91 м/с, ШОУ 109,552,51дБ/МГц, ІМ 86,832,29%, ніж при природній менопаузі - відповідно 1576,153,8м/с, 118,323,12дБ/МГц, 98,814,39% (р1-4,2-5,3-6 <0,05).

По мірі збільшення тривалості постменопаузального періоду також незалежно від етіології менопаузи відбувається зниження еластичності та щільності кісткової тканини, про що свідчать нижчі показники ШОУ, ШПУ та ІМ. Однак при хірургічній менопаузі має місце раннє зниження (до 2 років постменопаузального періоду) показників кісткової тканини, при цьому одночасно порушується як еластичність, так і щільність та міцність кістки, що призводить до збільшення частки остеопорозу та остеопеній в порівнянні з категорією жінок з фізіологічною менопаузою. Після 10 років постменопаузи різниця в показниках кісткової тканини при природній та індукованій менопаузі зникає.

Аналізуючи залежність показників структурно-функціонального стану кісткової тканини від віку настання менопаузи в перші 2 роки постменопаузального періоду виявлено вірогідно вищі середні показники ШПУ, ШОУ та ІМ у жінок з ранньою менопаузою (віком настання її до 45 років), ніж у пацієнток із своєчасним її настанням. Можливо це пов'язано з тим, що, як свідчать і дані літератури [Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001], стан кісткової тканини у постменопаузі визначається піковою масою до менопаузи та швидкістю кісткових втрат після її настання. Однак вже в постменопаузі 2-5 років у пацієнток, прооперованих в віці до 40 та 41-45 років показники ШПУ, ШОУ та ІМ значно знижувались до менших значень, ніж у пацієнток більш старшого віку, що свідчить про раннє та більш глибоке зменшення в них еластичності та щільності кісткової тканини.

Оцінюючи вплив типу операції на стан КТ вже в перші 2 роки післяопераційного періоду виявлено нижчі показники ШОУ - 106,552,51дБ/МГц, ШПУ - 1543,352,91м/с та ІМ - 86,832,29% у пацієнток з гістероваріоектомією, ніж у жінок з залишеними яєчниками (відповідно 115,253,11 дБ/МГц, 1559,742,74 м/с і 92,382,63 %, р1-4, 2-5,3-6<0,05), в той час як у останніх вищезазначені показники майже не відрізнялись від таких у жінок з нормальним менструальним циклом.

Здійснення гістеректомії навіть без оваріоектомії є фактором ризику розвитку остеопенічного синдрому, про що свідчать нижчі показники ШОУ, ШПУ та ІМ у жінок після екстирпації матки без оваріоектомії в період після 2-х років постменопаузального періоду в порівнянні з пацієнтками з непорушеним менструальним циклом, хоча у жінок з видаленими яєчниками і в період від 2 до 5 років менопаузи вони були ще нижчі, ніж у хворих з залишеними яєчниками. Тобто жінок з хірургічною менопаузою, особливо при здійсненні операції в віці до 45 років, можна вважати групою ризику по виникненню ранніх глибоких змін в стані кісткової тканини, що обумовлює необхідність проведення профілактики у них остеопенічного синдрому.

Здійснення гістеректомії навіть без оваріоектомії також є фактором ризику розвитку постменопаузального остеопорозу, але в більш пізній термін, ніж при видаленні яєчників, що свідчить про розвиток у цієї категорії жінок синдрому виснаження оперованих яєчників.

У жінок з природньою менопаузою незалежно від тривалості постменопаузи виявлені кореляційні зв'язки між рівнем естрадіолу та показниками ШПУ (r=0,43), естрадіолу та ШОУ (r=0,47), естрадіолу та ІМ (r=0,36) та від'ємний зв'язок між рівнем ЛГ та ШОУ (r=-0,39), в той час як у пацієнток з хірургічною менопаузою навіть в постменопаузі до 5 років відмічені більш стійкі корелятивні зв'язки між індексом вагінального здоров'я і ШОУ (r=0,56), ІВЗ і ШПУ (r=0,49), ІВЗ та ІМ (r=0,52), ніж між рівнем естрадіолу і ШПУ (r=0,36), рівнем естрадіолу та ШОУ (r=0,41), рівнем ЛГ та ШПУ (r=-0,35), ЛГ і ІМ (r=-0,33). Це свідчить про те, що при хірургічній менопаузі стан кісткової тканини не стільки залежить від вмісту статевих гормонів в сироватці крові, скільки від стану сполукової тканини, трофічних та обмінних процесів та рівня рецепції естрогенів в цих тканинах. Встановлені нами кореляційні зв'язки дають підстави розглядати стан трофічних процесів слизової оболонки вагіни як маркер стану трофічних процесів в кістковій тканині та вважати розвиток атрофії слизової оболонки вагіни прогностичним признаком виникнення остеопенічного синдрому.

Множинний регресійний аналіз показав, що зниження показника ШОУ залежить не тільки від віку та тривалості постменопаузального періоду, але й від антропометричних показників (зріст, маса тіла, ІМТ), в той час, як зниження показника ШПУ залежить тільки від віку, тривалості постменопаузального періоду та ІМТ. Також було описано зв'язок ультразвукових параметрів з тривалістю постменопаузального періоду.

Між всіма ультразвуковими параметрами та ТПМП отримали вірогідний зв'язок:

ШПУ = 1555,3 - 1,51*ТПМП м/с (r = - 0,33; t = 6,10; p< 0,00000001) (1)

ШОУ = 110,2 - 0,40*ТПМП дБ/МГц (r = -0,24; t = 4,17; p=0,00004) (2)

ІМ = 88,8 - 0,68*ТПМП % (r = - 0,32; t = 5,85; p< 0,00000001) (3)

Z = 0,561 - 0,03*ТПМП ум. од (r = - 0,16; t = 2,71; p= 0,007) (4)

де: ТПМП - тривалість постменопаузального періоду, роки.

Виявлені кореляційні зв'язки між показниками ультразвукової денситометрії та антропометричними характеристиками (зростом, масою тіла та індексом маси тіла): найбільший тісний кореляційний зв'язок спостерігався між показником ШОУ, що характеризує якість кісткової тканини, та ІМТ.

Виявлено також, що ожиріння має остеопротекторну дію, але тільки в перші 9 років постменопаузального періоду - серед жінок з надмірною масою тіла в цей період частка хворих з остеопорозом є вірогідно нижчою в порівнянні з пацієнтками, які мають нормальну масу тіла.

З метою формування груп ризику по виникненню остеопенічного синдрому при природній та хірургічній менопаузі з метою своєчасного проведення відповідних профілактичних заходів нами розроблені алгоритми і створені математичні моделі прогнозування цієї патології.

Методом покрокового дискримінантного аналізу виділено 10 із 40 чинників, які найбільш впливають на імовірність розвитку остеопенії при природній менопаузі: ранній вік настання менопаузи, пізній вік менархе, паління, наявність шкідливих чинників виробництва, гіпокінезія, наявність екстрагенітальних захворювань, порушень менструальної функції в анамнезі, недостатнє вживання білкових та молочних продуктів, атрофія слизової оболонки вагіни в перименопаузі, нижчий за норму індекс маси тіла. З урахуванням індексації розраховували величини дискримінантних функцій:

f1=-41,7+5,4 Х1+4,8 Х2+1,9 Х3+1,5 Х4+3,9 Х5+2,6 Х6+3,3 Х7+2,8 Х8+3,5 Х9-4,1 Х10;

f2=-27,4+3,2 Х1+3,5 Х2+1,6 Х3+0,9 Х4+2,4 Х5+2,2 Х6+2,6 Х7+1,7 Х8+2,7 Х9-2,9 Х10;

де f1 - дискримінантна функція, яка визначає вірогідність виникнення цієї патології, а f2 - заперечує подібну можливість. Тому при f1 > f2, прогнозували можливість виникнення остеопенічного синдрому, а при f2 > f1 - таку можливість вважали малоймовірною.

Чутливість алгоритму прогнозування остеопенічного синдрому при природній менопаузі склала 75,0%, а точність - 78,46%, що підтверджує цінність розробленої моделі.

Щодо прогнозування виникнення остеопенічного синдрому при хірургічній менопаузі, то найбільший вплив на ризик розвитку патології виявили також 10 чинників, а саме: тип операції - з оваріоектомією, ранній вік настання менопаузи, пізній вік менархе, шкідливі чинники виробництва, гіпокінезія, екстрагенітальні захворювання, недостатнє вживання білкових та молочних продуктів, нижчий за норму індекс маси тіла, наявність порушень менструальної функції в анамнезі, несприятливих чинників екологічного середовища.

При цьому отримані дискримінантні формули мали наступний вигляд:

f1=-32,6+6,1 Х1+4,7 Х2+3,1 Х3+1,7 Х4+2,9 Х5+2,4 Х6+3,4 Х7-3,2 Х8+2,6 Х9+1,9 Х10;

f2=-17,4+3,0 Х1+2,9 Х2+2,8 Х3+1,1 Х4+2,3 Х5+1,5 Х6+2,4 Х7-2,1 Х8+1,8 Х9+1,3 Х10;

Співпадання реально виявленої частоти остеопенічного синдрому з теоретичним прогнозом становило 80,3%, що характеризує точність системи. При цьому серед жінок, у яких прогнозували розвиток даного ускладнення з високим ступенем імовірності, співпадання результатів відмічено в 87,1%, у пацієнток з середнім ступенем - в 74,29%. У жінок, у яких виникнення синдрому не прогнозувалось, співпадання результатів мало місце в 80,77% випадків. Спостерігалась і досить висока чутливість математичної моделі, що склала 84,13%. Практичну цінність розроблених способів прогнозування доведено і на прогностичних вибірках.

Встановлені нами фактори ризику співпадають з даними про те, що імовірність виникнення остеопорозу підвищена при тривалій іммобілізації, наявності екстрагенітальних захворювань, шкідливих звичок, несприятливих факторів середовища, аліментарних порушень [Поворознюк В.В., 1996; Glauber H.S., 1995]. В той же час деякі автори відзначають ще інші фактори ризику - генетичні чинники, крихкість кісток у ранньому віці, малий зріст, хронічні порушення обміну [Франке Ю. И др., 1995; Douchi T. et al., 1998].

Враховуючи виявлені нами результати, що свідчать про ранній розвиток остеопенічного синдрому при хірургічній менопаузі та дані літератури про вплив естрогенів на стан КТ в якості препарату для профілактики остеопенічного синдрому ми обрали естрадіол. Апробація способу профілактики остеопенічного синдрому проведена у 46 жінок після гістероваріоектомії, які застосовували естрадіол протягом року, в результаті чого зазначена відсутність виникнення больового синдрому за показниками Мак-Гілловського опитувальника, негативної динаміки індексу вагінального здоров'я та денситометричних показників стану кісткової тканини, яке мало місце за умов відсутності ЗГТ вже в ранньому післяопераційному періоді - через 6 міс після операції. Отримані дані свідчать про те, що своєчасне призначення замісної гормональної терапії жінкам після гістероваріоектомії запобігає ранньому розвитку трофічних та метаболічних постменопаузальних розладів, зокрема сприяє збереженню еластичності, щільності і міцності кісткової тканини, тобто попереджує розвиток постменопаузального остеопорозу і таких важких його потенційних ускладнень, як переломи кісток. Проведення профілактичних заходів одразу ж після операції дає можливість не тільки в перспективі уникнути постменопаузального остеопорозу, а й запобігає розвитку больового синдрому як раннього клінічного прояву остеопенії, який значно погіршує загальний стан хворої і в свою чергу негативно впливає на нейро-ендокринну регуляцію гомеостазу організму та поглиблює метаболічні зрушення.

Враховуючи виявлені особливості постменопаузальних трофічних розладів при природній менопаузі, мультифакторну етіологію остеопорозу та доведену численими дослідженням досить високу ефективність препаратів Са та віт. Д3 в його лікуванні, а також розвиток його переважно у жінок на тлі дефіциту естрогенів, ми поставили за мету дослідити клінічну ефективність естроген-гестагенних препаратів в комплексі з препаратами Са та вітаміном Д в порівнянні з лікуванням лише препаратами Са та віт.Д. В якості препарату для замісної гормональної терапії застосовували клімонорм, в якому як гестагенний, так і естрогенний компоненти спричиняють остеопротекторну дію.

Апробація лікувального комплексу проведена у 42 жінок з природньою менопаузою в постменопаузі більше 5 років з остеопенією та остеопорозом, які отримували клімонорм на фоні препаратів кальцію протягом 1 року. Групу порівняння склали 30 пацієнток з природньою менопаузою також в постменопаузі більше 5 років з остеопенією та остеопорозом, яким призначали лише препарати кальцію. В результаті проведених досліджень виявлено, що при проведенні комплексного лікування з застосуванням ЗГТ на тлі препаратів кальцію та віт.Д клінічна симптоматика зникає вже через 3 міс. лікування, що відображалось в зниженні показнику середнього рангового індексу болю до 20,634,24 проти 47,589,42 ранги до лікування (р<0,05) та середнього числа обраних дескрипторів відповідно до 12,141,32 проти 17,931,61 дескриптори (р<0,05), в той час як покращення трофічних процесів та структурно-функціонального стану кісткової тканини відбувається лише після 6 міс та деяких показників - після 1 року терапії.

При аналізі динаміки клінічних проявів остеопорозу за показниками інтегрального показника патології (ІПП) темп зворотного розвитку клінічної симптоматики за умов застосування клімонорму в комплексі з препаратами Са та вітаміну Д на протязі всього терміну лікування був вищий, ніж при монотерапії препаратами Са та віт. Д. При цьому навіть після 6 міс лікування темп зворотного розвитку клінічної симптоматики не зменшувався, що підтверджує доцільність проведення лікування після 6-місячного терміну. Загальна клінічна ефективність застосування ЗГТ в комплексі з препаратами кальцію та вітаміну Д з метою лікування постменопаузального остеопорозу майже в 3 рази (К=2,94) перевищує таку при терапії лише препаратами кальцію та вітаміну Д.

Таким чином, отримані результати підтверджують високу ефективність комплексного лікування постменопаузального остеопорозу з використанням ЗГТ, зокрема клімонорму, в поєднанні з препаратами кальцію та вітаміну Д. При цьому збільшується як щільність, так і еластичність кісткової тканини, за рахунок чого збільшується міцність кістки. При проведенні комплексного лікування з застосуванням ЗГТ на тлі препаратів кальцію та вітаміну Д клінічна симптоматика зникає вже через 3 міс лікування, в той час як покращення трофічних процесів та структурно-функціонального стану кісткової тканини відбувається лише після 6 місяців та деяких показників - після 1 року терапії, що обумовлює доцільність проведення запропонованої терапії протягом не менш одного року.

Висновки

У дисертації вирішена актуальна медична задача по оптимізації перебігу постменопаузального періоду у жінок з природньою та хірургічною менопаузою шляхом розробки, клінічної апробації та впровадження в практику диференційованих методів профілактики та лікування постменопаузального остеопорозу на основі вивчення особливостей ендокринного статусу, трофічних порушень та структурно-функціонального стану кісткової тканини в залежності від етіології менопаузи та тривалості постменопаузального періоду.

Ступінь вираженості дисгормональних розладів у жінок як з хірургічною, так і з природньою менопаузою визначається більшою мірою тривалістю постменопаузального періоду, ніж віком настання менопаузи.

Особливості дисгормональних порушень визначаються типом менопаузи: при хірургічній менопаузі виявляється виражене зниження вмісту статевих стероїдних гормонів при незначному підвищенні рівня гонадотропних гормонів, переважно ФСГ (індекс ЛГ/ФСГ = 0,64), що обумовлює в цьому періоді більшу вираженість трофічних розладів та структурно-функціональних порушень кісткової тканини в жінок із хірургічною менопаузою, тоді як при природній менопаузі поряд з підвищенням вмісту гонадотропних гормонів (індекс ЛГ/ФСГ = 1,2) спостерігається незначне зниження показників статевих стероїдних гормонів, переважно прогестерону.

У жінок з хірургічною менопаузою в ранньому постменопаузальному періоді (2 роки після операції) обсяг оперативного втручання обумовлює вираженість дисгормональних розладів гіпофізарно-гонадної системи, трофічних змін та структурно-функціональних порушень кісткової системи в ранньому постменопаузальному періоді: при гістероваріоектомії виявлені більш виражені ендокринні порушення, трофічні розлади слизової оболонки вагіни та порушення структурно-функціонального стану кісткової системи, що обумовлює доцільність проведення органозберігаючих операцій. Вже через 2 роки після операції відмінності в стані гормонального гоместазу, вираженості трофічних розладів та порушення стану кісткової тканини нівелюються, що вказує на розвиток синдрому передчасного виснаження яєчників у цього контингенту жінок.

Ступінь вираженості порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини при хірургічній менопаузі в більшій мірі співвідноситься з показниками, що відображають стан трофічних процесів слизової оболонки вагіни, ніж із вмістом статевих стероїдних гормонів в сироватці крові, що визначає трофічні розлади як можливий маркер розвитку остеопорозу.

Найбільший темп втрати кісткової маси спостерігається в перші дванадцять років постменопаузи, особливо в ранньому постменопаузальному періоді (від одного до трьох років після настання менопаузи) і поступово знижується до 12 років. В подальшому суттєвої динаміки в ультразвукових параметрах залежно від тривалості постменопаузального періоду (від 12 до 21 року) не спостерігається.

Для жінок постменопаузального періоду характерні вірогідні взаємозв'язки між показниками ультразвукової денситометрії та антропометричними характеристиками (зростом, масою тіла та індексом маси тіла): найбільш тісний кореляційний зв'язок спостерігається між показником ШОУ (характеризує якість кісткової тканини) та ІМТ. Ожиріння має остеопротекторну дію тільки в перші 9 років постменопаузального періоду: серед жінок з надмірною масою тіла в цей період частка хворих з остеопорозом є вірогідно нижчою в порівнянні з жінками, які мають нормальну масу тіла.

Розроблені алгоритми та математичні моделі прогнозування остеопенічного синдрому в жінок із природньою та хірургічною менопаузою дають можливість формування груп ризику його розвитку для своєчасного проведення індивідуалізованих профілактично-лікувальних заходів.

Застосування замісної гормональної терапії на тлі препаратів кальцію та вітаміну Д у жінок з постменопаузальною остеопенією та остеопорозом забезпечує редукцію клінічної симптоматики вже на протязі перших трьох місяців лікування, тоді як вірогідне поліпшення денситометричних показників структурно-функціонального стану кісткової тканини у них спостерігається тільки через шість місяців та деяких показників - після 1 року терапії.

Практичні рекомендації

При визначенні обсягу оперативного втручання варто віддавати перевагу гістеректомії без оваріоектомії з метою запобігання розвитку постменопаузального остеопорозу.

Після проведення гістеректомії без оваріоектомії з метою профілактики виникнення метаболічних розладів в післяопераційному періоді слід проводити профілактику синдрому виснаження оперованих яєчників.

Жінкам, у яких вже в перименопаузі розвиваються атрофічні процеси слизової облонки вагіни згідно даним кольпоцитології та індексу вагінального здоров'я, необхідно завчасно проводити профілактику виникнення остеопенічного синдрому.

Особливої уваги щодо проведення профілактичних заходів заслуговують жінки з нормальним та зниженим ІМТ, так як темп втрати кісткової тканини в перші п'ять років у них є найвищим.

З метою своєчасного проведення заходів для запобігання виникнення остеопенічного синдрому варто формувати групи ризику його розвитку згідно розробленим моделям прогнозування в залежності від етіології менопаузи.

При проведенні оваріоектомії з метою профілактики метаболічних розладів вже в ранньому післяопераційному періоді доцільно розпочинати тривале призначення ЗГТ.

При високому ризику виникнення остеопенічного синдрому або його наявності при природньому настанні менопаузи доцільно призначати комбіновані естрогенгестагенні препарати, що містять в якості гестагенного компоненту похідні 19 - нортестостерону в комбінації з препаратами Са та вітаміну Д.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Лікування остеопенічного синдрому у жінок в постменопаузі. Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л.Шупика. - Вип.11. Кн.1. - К., 2002. - С. 662-671. (співавт.: Косей Н.В., Регеда С.І.) Автору належить: моніторинг хворих під час лікування, узагальнення отриманих результатів, їх аналіз та статистична обробка.

2. Особливості трофічних змін слизової оболонки вагіни у жінок з природньою та хірургічною менопаузою ?? ПАГ.- 2002. - №.1- С. 93-98. (співавт.: Косей Н.В., Кваша Т.І.) Автору належить: клінічне обстеження хворих, визначення індексу вагінального здоров'я та ступеню атрофії, узагальнення отриманих результатів, їх аналіз та статистична обробка.

3. Профілактика остеопенічного синдрому у жінок з хірургічною менопаузою // Здоровье женщины. - 2002. - №.4 (8) - С. 38-40. (співавт.: Сольський Я.П., Татарчук Т.Ф., Косей Н.В.) Автору належить: анкетування пацієнток, створення алгоритмів та моделей прогнозування остеопенічного синдрому, узагальнення отриманих результатів, їх аналіз та статистична обробка.

4. Зв'язок між структурно-функціональним станом кісткової тканини та антропометричними показниками у жінок в пре- та постменопаузальному періоді. Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л.Шупика. - Вип. 10. Кн.1. - К., 2001. - С. 652-670 (співавт.: Поворознюк В.В) Автору належить: обстеження хворих, узагальнення та аналіз отриманих результатів.

5. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у жінок з природною та хірургічною менопаузою // Проблеми остеології. - 1998. - №2-3, т.1. - С. 50-52. Автору належить: огляд літератури, анкетування та обстеження пацієнток, узагальнення отриманих результатів, їх аналіз та статистична обробка.

6. Постменопаузальний остеопороз: регіональні та вікові особливості ?? ПАГ.- 1997. - №3. - С. 86-89. (співавт.: Поворознюк В.В., Татарчук Т.Ф., Регеда С.І.) Автору належить: огляд літератури, обстеження пацієнток.

7. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у постменопаузальних жінок України ?? Морфогенез и патология костной системы в условиях промышленного региона Донбасса: сборник материалов научно-практической конференции (Луганск, 5 мая 1997). - Луганск, Луганский гос.мед.ун-тет. - 1997. - С. 46-52. (співавт.: Поворознюк В.В., Татарчук Т.Ф., Регеда С.І.) Автору належить: обстеження пацієнток, узагальнення та аналіз результатів.

8. Остеопороз у хворих з хірургічною менопаузою ?? Остеопороз: эпідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування: збірник матеріалів ІІ Української науково-практичної конференції (Львів, 28-30 травня 1997.). - Київ.: Інститут геронтології АМН України. - 1997. - С .107-109. (співавт.: Поворознюк В.В., Татарчук Т.Ф.) Автору належить: огляд літератури, обстеження пацієнток, узагальнення та аналіз результатів.

9. The Ultrasound densitometry in postmenopausal osteoporosis. 12-th international bone densitometry workshop - Crieff, Scotland. 18-22 May, 1997. // Osteoporosis International. - 1997. - Vol. 7, №3. - Р.299. (co-authors: Povoroznyuk V.V., Tatarchuc T.F., Regeda S.I.) Автору належить: огляд літератури, обстеження пацієнток, узагальнення отриманих результатів та їх аналіз.

10. The spongy bone tissue state in postmenopausal women. International congress of physical medicine and rehabiliation (Ankara, 15-18 May, 1997). - Ankara. - 1997. - P.135. (co-authors: Povoroznjuk V.V., Tatarchuk T.F., Aliakna V.) Автору належить: обстеження пацієнток, узагальнення та аналіз отриманих результатів.

11. The bone tissue structural-functional state in women with a surgical menopause // Gynecological endocrinology. - 1998. - Vol 12, № 2 - P.117. (co-authors: Povoroznjuk V.V., Tatarchuk T.F.) Автору належить: обстеження пацієнток, узагальнення та аналіз отриманих результатів.

Борис О.М. Особливості діагностики, профілактики та лікування постменопаузального остеопорозу в жінок різного віку із природньою та хірургічною менопаузою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Інститут геронтології АМН України; Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2002.