Артеріальна гіпертензія при нефропатіях неімунного генезу: особливості патогенезу, діагностики, лікування

Основний зміст роботи

артеріальний гіпертензія патологічний нефропатія

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням були 320 хворих на нефропатії неімунного генезу, 40 хворих на есенціальну гіпертензію, 40 хворих на хронічний гломерулонефрит і 20 осіб без жодних ознак ураження нирок і АГ (всього 420 осіб). За нозологічною ознакою пацієнти з неімунними нефропатіями були розподілені на 4 групи чисельністю по 80 осіб наступним чином: ПХПН - первинний хронічний пієлонефрит, ХПН і СКХ - вторинний хронічний пієлонефрит на тлі сечокамяної хвороби, ХПН і АРН - вторинний хронічний пієлонефрит на тлі аномалій розвитку нирок, ДНП - діабетична нефропатія.

Перший період передбачав встановлення відповідності пацієнта до критеріїв включення в дослідження за даними анамнезу, результатами обєктивного обстеження, лабораторними тестами, ЕКГ-ознаками. Після проведення скринінгових обстежень проводилася відміна попереднього антигіпертензивного лікування з метою уникнення його впливу на результати подальших досліджень. Розподіл хворих за ступенями АГ проводили на підставі вимірювання АТ за методом М.С. Короткова (1905) з дотриманням правил, встановлених ВООЗ (1996), згідно яких аускультативний метод на даний час є офіційним еталоном діагностики АГ.

З метою верифікації АГ, уникнення псевдодіагностики внаслідок «феномену білого халата», оцінки коливань АТ впродовж нічного періоду доби, контролю за лікуванням, виявлення епізодів гіпотензії або вегетативних порушень при прийомі антигіпертензивних препаратів проводили 24-годинне моніторування АТ із застосуванням холтерівської системи фірми «Сольвейг» (Україна).

Оцінка стану гомеостатичних механізмів регуляції АТ проводилася на підставі 24-годинного моніторування ВСР (версія: HRV 1,5; JSC «Solvaig», 1997-1998, Україна).

З метою вивчення центральної й периферичної гемодинаміки, розмірів і морфології лівого шлуночка (ЛШ) проводили ехокардіографію (ЕхоКГ) (апарат «SIEMENS SONOLINE ELEGRA», ФРН) в М- і В-режимі з парастернальної, субкостальної, супрастернальної та апікальної позицій. Оцінку функціонального стану серцево-судинної системи проводили на підставі даних велоергометричної проби (ВЕМ) з використанням велоергометра «Ритм ВЕ 05» (Україна).

Стан гемодинаміки головного мозку досліджували за даними ультразвукової допплерографії внутрішньої сонної (ВСА), хребтової (ХА) артерій та внутрішньої яремної вени (ЯВ) із застосуванням апарату «Multigon model 500M TCD». Регіонарний нирковий кровоплин вивчали методом аналізу параметрів допплерографії ниркових судин: ниркової артерії (НА), сегментарних і дугових внутрішньониркових артерій (ВНА). Застосовуали апарат «SIEMENS SONOLINE ELEGRA, RENAL PROGRAMME» (ФРН).

Функціональну спроможність нирок оцінювали на підставі біохімічного дослідження крові й сечі з визначенням вмісту натрію, калію, кальцію, магнію, фосфору, хлору, сечової кислоти, сечовини, креатиніну і наступним обчисленням концентраційних індексів, кліренсів та екскреторних фракцій кожного з перерахованих компонентів. Встановлювали також осмолярність крові й сечі, концентраційні індекси, кліренси та екскреторні фракції осмотично активних сполук, кліренс та реабсорбцію осмотично вільної води. Кількісне визначення мікроальбуміну в сечі проводили з допомогою набору реактивів фірми ORGenTec (ФРН) на імуноферментному аналізаторі StatFax 303 Plus фірми «Awareness Technology Inc.» (США).

Для визначення ролі спадкового фактора в процесі становлення й перебігу АГ провели комплексне клініко-генетичне дослідження, яке включало клініко-генеалогічний та цитогенетичний методи.

Результати власних досліджень та їх обговорення. На підставі проведеного клініко-генеалогічного дослідження нами встановлено, що в сукупності родоводів хворих на вторинний ХПН на тлі СКХ з нормотензією підвищений АТ мали тільки 6% родичів, причому всі випадки АГ нами віднесені до спорадичних. У вибірці нормотензивних пацієнтів з АРН синдром АГ був притаманний тільки для 1,7% хворих, причому для жодного з таких випадків також не доведено його спадкової обумовленості. Аналогічне дослідження нормотензивних пацієнтів з ПХПН показало, що в жодного з 17% хворих даної вибірки не спостерігалося підвищення АТ. Вищесказане є аргументованим доказом того, що, хоч при нефропатіях неімунного генезу завжди наявне поєднання патогенетичних передумов гіпертензивного синдрому, його виникнення спостерігається далеко не в усіх випадках.

За результатами клініко-генеалогічного дослідження нами стверджено, що визначальним фактором виникнення гіпертензивного синдрому у хворих на неімунні нефропатії є обтяжена за АГ спадковість. Останнє добре узгоджується з численними даними літератури з цього приводу [Шулутко Б.И., 1995]. Водночас нами відзначено, що у вибірках цієї категорії пацієнтів успадкування АГ частіше відбувається за материнською лінією, ніж за батьківською (в 1,5 рази при ПХПН (р<0,05), в 2,9 рази при СКХ (р<0,05), в 6 разів при АРН (р<0,01) і в 2,6 рази при ЦД (р<0,05)). Апріорна ймовірність успадкування патології нирок при наявності спадкової обтяженості з боку матері при ПХПН вища в 7 разів (р<0,05), при СКХ - в 4,1 рази (р<0,01), при АРН - в 4,3 рази (р<0,05). Поєднаний вияв у фенотипі основного захворювання й АГ при генетичній обтяженості з боку матері відбувається також частіше, ніж за лінією батька: при ПХПН - в 7 разів (р<0,05), при СКХ - в 6,7 рази (р<0,01), при АРН - в 4,3 рази (р<0,05), при ЦД - в 3 рази (р<0,05). Таким чином, на підставі отриманих даних вперше встановлено генетичний імпринтинг - переважне успадкування за материнською лінією схильності до патології нирок та АГ як окремо взятих фенотипових ознак. Останнє можна повязати з регуляторною функцією генів Х-хромосоми. Більшу виразність генетичного імпринтингу при поєднанні АГ з патологією нирок чи ЦД можна пояснити тим, що гени, які детермінують вказані патологічні стани, є одночасно модифікаторами, які посилюють експресивність локусів-оперонів АГ. Водночас не виключено можливості плейотропного вторинного ефекту генів, що визначають розвиток неімунних нефропатій, внаслідок чого відповідальні за АГ нуклеотидні послідовності ДНК не зазнають змін, проте біохімічні процеси транскрипції, дозрівання РНК й трансляції можуть контролюватися ферментами, синтезованими внаслідок експресії генів ниркової патології [Paiton M.A., 1996].

Підтвердженням вищесказаного слугують дані цитогенетичного методу дослідження, якими встановлено пригнічення функціонального стану геному (ФСГ) у хворих на неімунні нефропатії, виразніше зниження активності якого констатовано при клінічно маніфестованому синдромі АГ. Пригнічення ФСГ відбувалося внаслідок порушення узгодженості між окремими механізмами, які беруть участь у реалізації спадкової інформації на клітинному рівні. Прикладом зазначених розладів може слугувати встановлене в обстежених нами хворих поєднання значного збільшення числа морфологічно змінених ядер з високою транскрипційною активністю ДНК. Очевидно, дерепресія генів, хоч і значно повільніше, але все ж відбувається і в гетерохроматинових ділянках, що на тлі зниження регуляторної функції гетеропікнотичної Х-хромосоми є своєрідним захисним механізмом. Поряд з цим окремі локуси конститутивного гетерохроматину можуть впливати на стабілізацію його структури і захищати генетично важливі послідовності ДНК від несприятливих зовнішніх впливів [Бочков Н.П., 1997; Нейко Є.М., Ковальчук Л.Є., 2001].

Логічним наслідком виявлених розладів регуляторних механізмів на клітинному рівні був встановлений нами дисбаланс механізмів забезпечення серцево-судинного гомеостазу. При первинному і вторинному ХПН встановлено порушення рівноваги між впливом симпатичної й парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи (ВНС) з відносною перевагою першої при поміркованіших ступенях АГ і зі значним посиленням її активності при важкій градації гіпертензивного синдрому. Співвідношення потужностей низько- й високочастотних коливань були значно збільшеними в усіх категорій зазначеного контингенту хворих, причому виразність змін цього параметра наростала по мірі підвищення ступеня АГ. Водночас нами встановлена значна міра впливу гуморальних факторів, зокрема РААС, на механізми регуляції АТ в такого контингенту хворих. Останнє стверджено на підставі вірогідного збільшення потужностей у діапазоні дуже низьких частот, які при мякій та помірній АГ на 26-80% (р<0,001), а при важкій на 32-82% (р<0,001) перевищували відповідний контрольний аналог. Найвиразніше збільшення цього показника спостерігали у хворих на ПХПН в яких генерування хвиль в діапазоні дуже низьких частот було при мякій та помірній на 80%, а при важкій АГ на 82% (р<0,001) інтенсивнішим, ніж у контрольної групи. У хворих на вторинний ХПН перевищення даним показником свого контрольного аналога складало 26-32% при поміркованіших градаціях гіпертензивного синдрому і 32-33% при важкому ступені АГ. Таким чином, значна активація впливу гуморальних чинників підвищення АТ відбувається вже на ранніх стадіях патологічного процесу і утримується на високому рівні незалежно від прогресування останнього.

Внаслідок співставлення вищеприведених фактів є очевидним, що становлення й прогресування АГ при ХПН відбувається за принципом так званого «хибного кола», в якому підвищення активності гуморальних факторів відбувається у відповідь на генерацію патологічних аферентних імпульсів хворою ниркою вже на ранніх стадіях патологічного процесу. Внаслідок взаємодії між РААС і симпатичною нервовою системою створюється перевага останньої над парасимпатичними впливами, що має потужний комплексний вплив на гомеостаз АТ. Це здійснюється ангіотензинІІ-залежними симпатичними структурами серця та судин поряд з одночасним погіршанням забезпечення барорефлекторної функції [Braunwald E., 1996; Oparil S., Weber M.A., 2000]. Стійке підвищення АТ в поєднанні з «трофічними» ефектами АІІ та катехоламінів, сприяючи тенденції до розвитку серцевої й судинної гіпертрофії, водночас значно погіршують функціонування нирки, оскільки остання є не тільки унікальним фільтром, але й чутливим органом, добре забезпеченим аферентними й еферентними нервами [Julius S., Schork N.J., Schork M.A., 1988; Kashgarian M., 1990]. Через ниркові барорецептори, збудливість яких змінюється відповідно до коливань перфузії органа, і ниркові хеморецептори, стимульовані токсичними метаболітами та уремічними токсинами, посилюється патологічна аферентна імпульсація, яка сприяє розблокуванню інтеграційних ядер ЦНС, внаслідок чого активуються еферентні симпатичні впливи і виділення ниркою гормональних субстанцій, зокрема АІІ, з вторинним підвищенням «симпатичного викиду», які сприяють ще виразнішому підвищенню АТ. Окрім того, при стійкій АГ відбувається своєрідна адаптація, або «перемикання», артеріального барорефлексу, яке відбувається внаслідок порушеного його забезпечення на рівні ЦНС через розбалансованість симпатичних і парасимпатичних ефектів, а також під впливом важливого чинника модуляції останнього - ангіотензину ІІ [Pickering T.G., 1995].

Водночас нами доведено, що нефрогенна АГ, яка виникає на тлі неімунних нефропатій, - це патогенетично неоднорідна група патологічних станів, механізми становлення й прогресування яких мають окремі принципові відмінності.

Так, значне пригнічення всіх спектральних компонентів ВСР в обстежених нами хворих на ЦД, ускладнений ДНП, може бути свідченням того, що в них процес прогресування АГ відбувається поєднано з наростанням ознак дисемінованої дегенерації малих нервових волокон симпатичного і парасимпатичного трактів. Вже при мякій та помірній АГ потужності у діапазонах низьких, високих та дуже низьких частот у таких пацієнтів були на 75% (р<0,001), 70% (р<0,001) і 37% (р<0,001) меншими від контрольних аналогів, тобто досягли критично низьких позначок. На відміну від ХПН, при ДНП не відзначено наростання інтенсивності генерування хвиль низькочастотного діапазону при збільшенні ступеня АГ. Різке обмеження спектрів всіх складових ритмограм аргументує вислід про значне послаблення впливів обох ланок ВНС і гуморальних факторів на регуляцію серцево-судинного гомеостазу в такого контингенту пацієнтів. Водночас слід зазначити, що дисбалансу між симпатичними й парасимпатичними впливами у хворих з ДНП нами не відзначено, оскільки співвідношення хвиль низько- й високочастотного діапазону (LF/HF) у них були порівнянними з відповідним показником контрольної групи. Натомість, потужність у діапазоні дуже низьких частот при важкій АГ була вірогідно більшою, ніж при мякій та помірній (р<0,01), що вказує на посилення впливів РААС на механізми регуляції АТ в такого контингенту обстежених. Отже, принцип «хибного кола» тут також існує, проте його функціонування відбувається за дещо відмінними механізмами. Наявність такої відмінності обумовлена пошкодженням вісцеральних нервових закінчень, яке спричинене основним захворюванням. По-перше, за умови пригніченої чутливості до впливів обох ланок ВНС стає неможливим адекватне забезпечення барорецепторної функції, яка є основним фактором реалізації гомеостатичних механізмів регуляції АТ [Pickering T.G., 1995]. По-друге, значне порушення мікроциркуляції нирки і посилення ішемії органа сприяє виникненню потужної аферентної імпульсації, адекватна відповідь на яку абсолютно заперечується наявністю дегенерації нервових волокон як симпатичного, так і парасимпатичного трактів [Victor R.G., Mark A.L., 1995]. Таким чином, «перерегулювання» або своєрідна адаптація барорефлексу до підвищеного АТ тут значно затруднена, а в окремих випадках і просто неможлива. Зниженою чутливістю вісцеральних нервових закінчень до впливів нейрогуморальних факторів можна частково пояснити той феномен, що серед хворих на ДНП нами встановлено значно менший відсоток осіб з патологічним ремоделюванням ЛШ, а також добова «поведінка» АТ в такого контингенту обстежених відзначалася найбільшою «поміркованістю». Водночас слід наголосити, що незалежно від ступеня АГ хворі на ЦД виділялися з-поміж інших груп найвиразнішим зниженням ВСР (на 57-58%; р<0,001), чим продиктований вислід про найвищий ступінь потенційної загрози виникнення в них фатальних ускладнень АГ, таких як інфаркт міокарда, серцева недостатність, раптова смерть. Високий ризик прогностично несприятливих ускладнень констатовано нами і для пацієнтів з первинним та вторинним ХПН, в яких також встановлено зниження ВСР - на 39-46% (р<0,001) при мякій та помірній і на 33-43% (р<0,001) при важкій АГ. Приведені зміни цього параметра вказують на те, що ступінь ризику виникнення ускладнень у хворих на неімунні нефропатії не залежить від важкості АГ і є доволі високим навіть для хворих з поміркованішими градаціями гіпертензивного синдрому.

В цілому нами констатовано, що регуляторні системи організму хворих на первинний і вторинний ХПН характеризуються значним посиленням напруги, оскільки індекс Баєвського в зазначеного контингенту обстежених значною мірою перевищував свій контрольний аналог. У більшості пацієнтів з ДНП спостерігали зменшення напруги регуляторних систем організму, що відповідає критичному зниженню всіх спектральних і часових компонентів ритмограм. В цьому полягає принципова відмінність хворих з ХПН і ДНП. В той час як при ХПН, у відповідь на дисбаланс механізмів забезпечення серцево-судинного гомеостазу, організм мобілізує свої адаптаційні резерви, при ДНП подібної реакції не спостерігається. Вищесказане добре узгоджується з встановленими нами при цитогенетичному дослідженні даними про найвиразніші порушення процесів функціонування ядерного геному у хворих на ЦД, що значно обмежує адаптаційні резерви організму таких пацієнтів, стаючи на заваді адекватній відповіді регуляторних систем організму на розлади систем забезпечення серцево-судинного гомеостазу.

Всупереч тому, що донедавна традиційно вважалося, що АГ при ХПН, окрім тенденції до переважного підвищення діастолічного артеріального тиску (ДАТ), не має специфічних клінічних ознак [Heptinstall R.H., 1992], нами встановлено певні особливості добової поведінки АТ. У хворих на ПХПН індекси часу (ІЧ) САТ перевищували гранично допустимі межі цього показника в 2-3 рази (р<0,05), тоді як підвищення ДАТ фіксувалися в 3-4 рази частіше (р<0,05). Частота підвищень АТ збільшувалася залежно від важкості АГ і була найвиразнішою під час нічного періоду доби. Останнє особливо стосувалося ДАТ у хворих з важкою АГ, у яких понад 70% зафіксованих вимірів АТ перевищували межу нормотензії. Характерною ознакою нефрогенної АГ при ПХПН була також наявність стрімких підвищень АТ, (особливо ДАТ) під час пасивного інтервалу. Водночас проведеним дослідженням стверджено порушення циркадних ритмів АТ в такої категорії хворих. Так, вже при м'якій та помірній АГ частка осіб із недостатнім зниженням АТ в нічні години (non-dipper) складала 26% за рівнем САТ, і 31% за рівнем ДАТ. Перевагу середніх нічних рівнів САТ (night-peaker) відзначено у 32%, а ДАТ - у 27% таких хворих. Для важкої АГ характерно збільшення питомої ваги non-dipper, в той час як частка night-peaker залишалася на попередньому рівні, а саме - 30% за ДІ САТ та 34% за ДІ ДАТ.

У хворих на вторинний ХПН на тлі СКХ також встановлено перевагу нічної АГ з істотнішим підвищенням ДАТ впродовж цього інтервалу доби. ІЧ ДАТ, перевищуючи гранично допустиму норму вдень у 2,8-2,9 рази (р<0,05), вночі були більшими від встановлених нормальних меж в 3,7 - 4,0 рази (р<0,05). Вже при м'якій та помірній АГ понад половину всіх зафіксованих вимірів ДАТ вночі були підвищеними. При важкій АГ цей показник складав 60,7%.

Добові профілі АТ цього контингенту хворих відображали наявність у більшості з них порушень циркадних ритмів із недостатнім зниженням або навіть підвищенням останнього під час нічного періоду. При м'якій та помірній АГ тип non-dipper встановлено у 45% таких хворих за ДІ САТ і у 31% хворих за ДІ ДАТ. Водночас до типу night-peaker за ДІ САТ віднесено 19% пацієнтів, а за ДІ ДАТ - 38%, тобто вдвічі більше. При важкій АГ в більшості обстежених (74%) констатовано недостатнє зниження, або навіть підвищення АТ впродовж нічних годин. При цьому за ДІ САТ переважав тип non-dipper, а за ДІ ДАТ - night-peaker.

Істотну перевагу нічної діастолічної гіпертензії спостерігали і у хворих на вторинний ХПН на тлі АРН, що постулюється істотнішим перевищенням середніми рівнями ДАТ нічної межі нормотензії, а також значно більшим відсотком ІЧ ДАТ якраз впродовж пасивного періоду доби. Окрім того, доволі характерними для обстежених хворих були епізоди стрімких раптових підвищень ДАТ під час нічних, особливо передранкових годин, що створює потенційну небезпеку для розвитку в них серцево-судинних і мозкових катастроф [Сиренко Ю.Н., 2001; Devereux R.B., Pickering I.G., 1991]. Останній вислід може бути підтверджений результатами розподілу хворих на АРН за типами кривих добового моніторування АТ. Вже при м'якій та помірній АГ несприятливі типи порушень добових коливань АТ виявлено в 73% хворих за ДІ САТ і в 71% за ДІ ДАТ. Для важкої АГ характерно збільшення питомої ваги типів non-dipper і night-peaker - до 83% за ДІ САТ і до 89% за ДІ ДАТ. Таким чином, із наростанням важкості АГ спостерігали перерозподіл хворих на АРН за циркадними ритмами їх АТ в бік збільшення питомої ваги осіб із найнесприятливішим типом кривих добового моніторування night-peaker, що в основному відбувалося за рахунок зменшення числа пацієнтів із оптимальним ступенем нічного зниження АТ.

На підставі встановленого нами доволі незначного перевищення меж нормотензії середньодобовими показниками АТ з перевагою систолічного компоненту у хворих на ДНП склалося перше враження про «поміркований» перебіг гіпертензивного синдрому в цього контингенту обстежених. Проте детальнішим аналізом встановлено, що впродовж нічного інтервалу приріст ДАТ в межах гіпертензивних величин в 1,8 разів превалював над відповідним приростом САТ, тоді як вдень ІЧ САТ і ДАТ були порівнянними. Добові профілі non dipper і night peaker були притаманні для 57% таких пацієнтів за ДІ САТ і для 67% за ДІ ДАТ. При цьому приблизно третина хворих належала до найнесприятливішого в прогностичному плані типу night peaker за ДІ обох компонентів АТ. При наростанні важкості АГ частка хворих на ДНП dipper зменшилася з 48 до 30 відсотків за ДІ САТ і з 37 до 25% за ДІ ДАТ. Натомість відзначено істотне збільшення питомої ваги пацієнтів з типами кривих non dipper (з 21 до30% за ДІ САТ і з 30 до 40% за ДІ ДАТ) і night peaker (з 31 до 40% за ДІ САТ і з 33 до 35% за ДІ ДАТ). Приведені дані дали підстави констатувати у хворих на ДНП перевагу нічної АГ з ознаками дещо агресивнішої поведінки ДАТ в поєднанні з порушеннями циркадних ритмів АТ.

Таким чином, на підставі результатів 24-годинного моніторування АТ можна аргументовано стверджувати, що добові профілі АТ хворих на неімунні нефропатії характеризуються станом стійкої гіпертензії під час нічного періоду доби. Для більшості обстежених притаманні порушення циркадних ритмів АТ - відсутність належного зниження або підвищення впродовж нічного періоду в порівнянні з денними рівнями. Перевага ДАТ відзначена під час виникнення епізодів раптових стрімких підвищень АТ, як правило, впродовж передранкових годин. Останні дані стверджують більшу «агресивність» добової поведінки ДАТ, що слугує критерієм несприятливого протікання гіпертензивного синдрому у хворих на нефропатії неімунного генезу. Міра порушень циркадних ритмів АТ в такої категорії хворих визначається ступенем АГ. Поряд з цим встановлення порушень добового профілю АТ спонукає до якомога ранішого призначення антигіпертензивного лікування навіть при поміркованих градаціях АГ. Перераховані вище ознаки АГ обгрунтовують доцільність переважного застосування ретардних форм препаратів, що дає змогу забезпечувати стабільний цілодобовий ефективний контроль АТ у хворих на неімунні нефропатії.

Поряд з вивченням ступеня впливу системної РААС на регуляцію серцево-судинного гомеостазу, ми вважали за доцільне оцінити роль локально-ниркових факторів останньої, оскільки в останні роки значної уваги надають гемодинамічним механізмам прогресування нефропатій [Кутырина И.М., Рогов Б.А., Шестаков М.В. и соавт., 1992; Remussi G., 1994; Ruilope L.M., 1994]. Ретельно дослідивши зміни параметрів допплерівських спектрів НА і сегментарних та дугових ВНА, ми дійшли висновку, що порушення регіонарної гемоциркуляції є спільною ознакою нефропатій неімунного генезу. Для всіх груп обстежених були характерними структурні зміни судинних стінок на різних рівнях ниркового судинного мережива, що стверджено підвищеними показниками систоло-діастолічних співвідношень. Непрямим маркером зазначених порушень, а також предиктором локальних розладів кровоплину слугувало збільшення інтенсивності пульсації досліджуваних судин, індикатором якої в нашому дослідженні був пульсаційний індекс. Виявлені порушення стану судинних стінок, зокрема їх еластичних властивостей, як на рівні НА, так і на рівні артеріол, зумовили підвищення регіонарного судинного опору, що аргументовано високими показниками індексів резистивності (RI) в великих і дрібних судинах. Перепади величин цих індексів між НА і ВНА значно перевищували відповідні градієнти контрольної групи. Особливо це стосувалося градієнтів RI між НА і дуговими ВНА, що вказувало на наявність у таких хворих синдрому артеріолярної вазодилатації - підгрунтя внутрішньоклубочкової гіпертензії й гіперфільтрації. Вагомим аргументом наявності в них артеріолярної вазодилатації було встановлене нами виразніше, ніж у контрольної групи, сповільнення пікових систолічних швидкостей кровотоку на рівні дугових артеріол, що в поєднанні з наявними змінами структури цих судин також є предиктором гіперфільтрації. Комплекс описаних порушень є передумовою виникнення або прогресування вже існуючої мікроальбумінурії, що, в свою чергу, вважається несприятливою прогностичною ознакою розвитку НН [Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шахмалова М.Ш. и соавт., 1999; Mogensen C.E., 1984; Navis G.J., de Zeeuw D., 1996].

Хворі на ДНП відрізнялися симетричністю порушень ниркової гемодинаміки, в той час як асиметричність таких порушень була характерною особливістю останньої при ХПН. У більшості випадків прослідковувалася залежність розладів ниркової гемодинаміки від важкості АГ. Жодних кореляційних взаємозвязків між параметрами допплерівських спектрів ниркових судин і показниками кардіогемодинаміки нами не встановлено, хоч теоретично пікова систолічна складова швидкості кровотоку повинна б залежати від серцевого викиду, а RI бути повязаним з ЗПСО [Braunwald E., 1996]. Відсутність в обстежених хворих кореляції між зазначеними показниками є свідченням переважної ролі патологічно активованої локальної ниркової РААС, чим і визначається виразність регіонарних гемодинамічних розладів.

Ствердження наявності в наших пацієнтів передумов для прогресуючого порушення ниркових функцій вже при мякому й помірному ступенях АГ спонукало оцінити стан контрольованих ниркою найважливіших гомеостатичних показників, а також встановити можливі взаємозвязки останніх з параметрами регіонарної гемодинаміки. Виконання даного фрагменту дослідження було обумовлено ще й тим, що навіть у найсолідніших сучасних виданнях, присвячених АГ, основною причиною виникнення останньої у хворих з патологією паренхіми нирок вважається порушення їх здатності до екскреції натрію й води [Fujita T., Ando K., 1994 Guyton., Hall J., Lohmeir T., et al., 1983].

Отримані нами дані засвідчили односпрямованість відхилень гомеостатичних показників у хворих на неімунні нефропатії. Зміни аналізованих параметрів вказували на те, що за умови відносного водного комфорту функціонування нирок обстежених пацієнтів характеризується станом антидіурезу: збільшенням канальцевої реабсорбції натрію, кальцію та осмотично вільної води. Відємні значення кліренсів осмотично вільної води відображають процес концентрування сечі і свідчать про те, що, крім реабсорбції води в звязаному з осмотично активними речовинами стані, в таких хворих відбувається додаткова реабсорбція «вільної води». За своїми абсолютними значеннями показники кліренсів осмотично вільної води хворих на неімунні нефропатії були значно більшими від контрольних аналогів (р<0,001). Останнє є виявом відємного водного балансу і аргументує збільшення обєму позаклітинної рідини, що є одним із визначальних факторів виникнення й прогресування АГ [Zhuo J., ThomasD., Harris P.J., et al., 1992]. Крім того, збільшення вмісту натрію й води в стінках судин сприяє підвищенню їх реактивності, про що свідчать встановлені нами кореляційні звязки між рівнями натріємії й показниками резистивних індексів ниркових (r=0,56; p<0,05) і церебральних артерій (r=0,65; p<0,01 для ВСА; r=0,53; p<0,05 для ХА). Підвищення резистивності судин нирок значною мірою впливає на стан регіонарного кровотоку, сприяючи збільшенню перітубулярного онкотичного тиску, що ще більше посилює реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях в поєднанні зі збільшенням обєму позаклітинної рідини і наступним прогресуванням АГ [Клар С., 1993].

Поряд з цим в обстежених хворих прослідковувалася чітка тенденція до наростання калійурезу. Їі також можна повязати зі збільшенням обєму позаклітинної рідини, що поєднується з активнішим надходженням натрію в дистальні сегменти нефрона. Останнє відбувається також під впливом надлишку альдостерону, який стимулює реабсорбцію натрію в кортикальній збірній трубці, що підвищує величину транстубулярної різниці електричного потенціалу, а отже і збільшує калійурез [Gordon R., Tunny T., Klemm S., et al., 1990].