Особенности внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями желудочно–кишечного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Институт специальной педагогики и психологии

Кафедра клинической психологии

Дипломная работа

Особенности внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями желудочно - кишечного тракта

Выполнила:

студентка VI курса, гр. 344/С

Ордынская Екатерина Юрьевна

Руководитель:

к. пс. н, доцент

Бизюк Александр Павлович

Санкт-Петербург, 2012

Содержание

• Введение
• 1. Теоретические аспекты изучения внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями желудочно-кишечного тракта
• 1.1 Понятие внутреннней картины болезни в психологической литературе

1.2 Внутренняя картина болезни при сердечно-сосудистых заболеваниях

1.3 Внутренняя картина болезни при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

• 2. Организация и методы исследования
• 3. Результаты эмпирического исследования
• Заключение
• Список источников и литературы

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца в разных формах, относятся к числу факторов, которые способствуют стойкому снижению трудоспособности, потенциально приводят к инвалидизации. Традиционно ишемическая болезнь сердца относится к психосоматическим заболеваниям и на сегодняшний день продолжает удерживать первенство не только среди всех болезней сердечно-сосудистой системы, но и в структуре общей заболеваемости, смертности и инвалидизации населения многих экономически развитых стран и Российской Федерации, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения. ишемический сердце желудочный тракт

По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в настоящее время 13 млн. трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них 2-3% ежегодно переносят инфаркт миокарда.

Многие авторы относят ИБС к «болезням цивилизации». Тенденция к непрерывному росту ишемической болезни, в том числе и среди лиц молодого возраста, связана с особенностями жизни современного человека, социальной нестабильностью, которые влекут за собой увеличение эмоционально-поведенческих факторов риска - таких как эмоциональное напряжение, стресс, депрессия, малоподвижный образ жизни, курение. Рассмотрению процесса адаптации больных с ишемической болезнью и посвящена данная дипломная работа.

Психологические проблемы человека с таким заболеванием, как ишемическая болезнь сердца находятся в настоящее время в центре внимания психологов, благодаря всё возрастающему количеству людей, охваченных этим заболеванием.

Глобальной задачей психологии в данном случае является сохранение нормального качества жизни такого больного. За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи заболеваемости ишемической болезнью сердца можно, воздействуя на факторы риска (Николаева В.В., Ионова Е.И., 1989; Нелюбина А. С., 2009; Ковалев В.В., 1972 и др.). В то же самое время представляется, что в психологии пока недостаточно изучены основные факторы, условия функционирования личности в особых ситуациях, одной из которых может быть наличие хронического заболевания, такого как ишемическая болезнь сердца. Любое соматическое заболевание, особенно хроническое или длительно текущее, сопровождается нервно-психическими нарушениями, оно оказывает серьёзное влияние на психологический статус и личностное развитие индивида. Хроническим заболеванием, таким как ишемическая болезнь сердца, может быть обусловлено содержание особой, обостренной ситуации развития.

Но как показал анализ доступной научной литературы (Колпакова Е.В., 2000; Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт., 2000 и др.), психологические исследования проблем формирования личности в условиях хронического заболевания проводятся в основном не столько психологами, сколько медиками, т.е. в основе психологических исследований находятся теоретические положения не психологии, а медицины, что отражается на интерпретации результатов исследований. Так, особенности личности больных хроническим заболеванием нередко рассматриваются только как следствие болезни и изменений нервной системы в процессе заболевания, т.е. переоценивается роль биологических факторов в формировании личности и недооценивается роль социальных и психологических факторов.

Психологические исследования личности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяют разработать конкретные адресные программы коррекции и развития личности с учетом общих закономерностей психического развития и индивидуальных особенностей таких больных. Исследования проблем психологической адаптации больных хроническим заболеванием позволят определить меры по оказанию своевременного эффективного воздействия на процесс адаптации к заболеванию, по предупреждению негативных личностных новообразований.

Вышесказанным определяется актуальность нашего исследования.

Гипотеза исследования - больные с ишемической болезнью сердца чаще имеют внутреннюю картину болезни, характеризующуюся менее оптимистичными ожиданиями социальной адаптации по сравнению с пациентами, страдающими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Объект - две группы больных:

1) больные, имеющие диагноз ишемическая болезнь сердца. В исследовании приняли участие 40 пациентов с такими формами ИБС, как стенокардия, сердечная недостаточность и инфаркт. Среди них 31 мужчина и 9 женщин в возрасте от 38 до 72 лет.

2) больные, имеющие диагноз гастрит (25 человек) и колит (15 человек). Среди них 13 женщин и 27 мужчин в возрасте от 37 до 67лет.

Предмет - внутренняя картина болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и внутренняя картина болезни у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями.

Цель исследования - изучение внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца

Данная цель будет достигаться нами путем сравнения особенностей внутренней картины болезни у пациентов с ИБС и внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Заболевания органов пищеварения занимают второе место по распространенности после патологии сердечно-сосудистой системы, однако степень витальной значимости данной группы заболеваний значительно меньше, чем при ишемической болезни сердца. Данным обстоятельством и объясняется выбор пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в качестве контрольной группы для нашего исследования.

Для достижения обозначенной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы адаптации пациентов в ситуации болезни, раскрыть понятие «внутренняя картина болезни».

2. Провести анализ публикаций, связанных c проявлением внутренней картины болезни при сердечно-сосудистом заболевании и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

3. Провести диагностическое исследование типа внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта .

4. Исследовать субъективную оценку пациентами влияния болезни на их повседневную жизнь, трудовую деятельность и взаимоотношения с близкими.

5. Исследовать степень информированности больных об этиологии и прогнозах их заболевания.

6. Провести сравнительное диагностическое исследование с целью выяснения субъективного отношения к себе и к своему заболеванию.

7. Исследовать эмоциональные нарушения у испытуемых в связи с заболеванием.

Для достижения цели и решения поставленных задач были использованы следующие методы:

1. метод наблюдения

2. методы математической статистики

3. теоретические методы: 1) анализ литературы по исследуемой теме; 2) обобщение, конкретизация; 3) анализ, синтез.

Использованные методики:

- тематическая беседа;

- методика семантического дифференциала Ч. Осгуда (модификация);

- личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ);

- цветовой тест М. Люшера;

- методика незаконченных предложений.

1. Теоретические аспекты изучения внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями желудочно-кишечного тракта

1.1 Понятие внутренней картины болезни

Соматическое заболевание является событием, оказывающим выраженное стрессовое воздействие на человека. Ситуация болезни (как и ситуации, связанные с неопределенностью, непредсказуемостью, эмоциональной заряженностью и опасностью для жизни) порождает иррациональные представления о ней как у здоровых людей, так и в случае болезни (соматической или психической) (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005). Реакция на это воздействие может протекать с привлечением многообразных защитных механизмов и стратегий преодолевающего поведения, что обусловлено не столько характером заболевания, сколько индивидуально-психологическими свойствами личности заболевшего. Это связано с тем, что болезнь несет человеку не только болезненные соматические ощущения, но затрагивает основы его существования как личности. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее в структуре потребностей и мотивов человека, приобретая личностный смысл. По своей функции личностный смысл делает доступным сознанию субъективного значения болезни. При этом он может выступать вполне ясно, осознанно, быть выраженным в значениях, либо сигнализировать о себе в форме переживаний: желаний, интереса, тревоги, страха и пр. (Тхостов А.Ш., Арина Г.А., 1990).

В научной литературе для описания субъективной стороны заболеваний используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Так Краснушкин Е.К. субъективную сторону болезни раскрывает в термине «сознание болезни», а Шевалев Е.А. (1936) и Ковалев В.В. (1972) - «переживание болезни». Гольдшейдер (1929) писал об «аутопластической картине болезни», выделяя две взаимодействующие стороны: сенситивную (чувственную), базирующуюся на ощущениях, и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную), являющуюся результатом размышления больного о своем физическом состоянии. На основе аутопластической картины болезни Лурия Р.А. (1977) создает и вводит в клинический оборот понятие «внутренней картиной болезни», которое стало интегральным понятием, наиболее полно отражающим субъективную сторону заболевания и получило повсеместное распространение. Данное понятие мы и будем использовать в нашей работе.

Обогащение знаний о психической стороне заболеваний привело к возникновению к настоящему времени целого ряда различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.

Лакосина Н.Д. и Ушаков Г.К (1984) указывают на то, что в большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни, при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.

2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

4. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о его этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» пациента часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой. Баевский Р.М. (1988) в своей работе отмечает, что соотношение между этими параметрами может быть различным.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

Примечательным является момент отношения к болезни, как к условной выгоде, благодаря которой больной получает определенные привилегии. Болезнь может выступать в данном аспекте в качестве средства ухода от ответственности и обязанностей, привлечения внимания, манипулирования окружающими. При этом подобное отношение может быть как осознанным, так и неосознанным. У хронических больных достаточно часто формируются в этой связи рентные установки, на основании которых они претендуют на определенные преимущества, как то: пенсия и льготы, внимание, особое отношение. Тхостов А.Ш. (2002) в этой связи обращает внимание на то, что позитивный смысл имеет само заболевание, а не конкретные симптомы. Однако чаще всего пациенты «лелеют» социально приемлемые и эстетически приятные болезни. Можно проследить определенную историческую «моду» на болезни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции - в древнем мире и средневековье, имитация романтических болезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки - в конце XVII - начале XIX вв., болезни сердца - в наше время.

Баевским Р.М. (1988) в его работе также были описаны три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеваний.

2. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

В типологии реагирования Лакосиной Н.Д. и Ушакова Г.К. (1984) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью.

А Скворцов К.А. (1958) в своей классификации так описывал различные типы отношения пациентов к болезни: «бороться с болезнью», «держаться выше болезни», «не обращать внимания на болезнь», «полностью покоряться болезни», «диссимулировать, считать болезнь позором», «становиться рабом болезни», «привыкать к болезни», «бояться болезни», «трагически переживать болезнь»

В целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Шевалев Е.А. (1936) и Кербиков О.В. (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного и псевдоаутистического (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А., 1936; Ковалев В.В., 1972). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная Личко А.Е. и Ивановым Н.Я. (1980). Они выделяют следующие типы отношения к болезни: 1) гармонический; 2) тревожный; 3) ипохондрический; 4) меланхолический; 5) апатический; 6) неврастенический; 7) сензитивный; 8) дисфорический; 9) эгоцентрический; 10) анозогнозический; 11) эргопатический; 12) паранойяльный.

Помимо вышеуказанных также существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Липовски З. (Lipowski Z. J.) (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

1) болезнь-угроза. Тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

2) болезнь-утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, горе, растерянность, нарушение режима, попытка привлечь к себе внимание.

3) болезнь-выигрыш или избавление. Типы реакций - безразличие, жизнерадостность, враждебность по отношению к врачу.

4) болезнь-наказание. Реакции типа угнетенности, гнева, стыда.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни, либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Болезнь, как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астений и болевыми ощущениями.

2. Болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и приемы лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

В. В. Николаева (1987) говорит о том, что внутренняя картина болезни -- «продукт» собственной активности субъекта, формируется в своих более или менее развернутых формах при любом заболевании. Болезнь приобретает для пациента свой психологический смысл. Наряду с объективно обнаруженными изменениями и связанными с ними ощущениями, обширная зона психической активности заболевшего человека начинает фокусироваться на страдании. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

На формирование структуры внутренней картины болезни влияет не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни.

Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного. Также к факторам, влияющим на отношение к болезни можно добавить природу соматического заболевания, его продолжительность и тяжесть (Елфимова Е.В., Елфимов М.А., 2009; Соколова Е.Д., Барлас Т.В., Ряполов И.В., Шатенштейн А.А., 1990; Вассерман И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.В., 1990).

Снижение социального положения больного может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться. Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда -- способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации. Ряд авторов (Николаева В.В., 1987; Нелюбина А.С., 2009; Соколова Е.Д., Барлас Т.В., Ряполов И.В., Шатенштейн А.А., 1990) отмечает, что она может сама по себе стать источником стойкой инвалидизации пациента.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается. Нелюбина А.С. (2009) связывает осознание пациента своей болезни с его обыденными представлениями, имеющимися у него о данном заболевании и выделяет основные причины их искажения: 1) низкий культурный и образовательный уровень пациента; 2) влияние близкого окружения и самовнушение ошибочных представлений (иатрогении и др.); 3) отсутствие правильной и полной информации о болезни; 4) недопонимание или плохой контакт пациента с врачом; 5) психологическая защита в случае витальной угрозы; 6) личностный смысл болезни; 7) культурные нормы и стереотипы.

В психологическом плане внутренняя картина болезни может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

Значительное влияние на внутреннюю картину болезни оказывают интрапсихические адаптивные механизмы личности, диапазон которых широк, начиная от попыток активного преодоления трудноразрешимых ситуаций до полного отказа от необходимых действий, от неосознавания их наличия до определенного сознательного использования.

Вассерман И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.В. (1990) объединяют типы отношения к болезни по блокам:

1 блок. Включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармонический, эргопатический и анозогнозический. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим, и в то же время характеризуются стремлением преодолеть болезнь, не поддаваться ей, неприятием «роли» больного, сохранением ценностей структуры и активного социального функционирования. Для больных с эргопатическим и анозогнозическим типами отношения к болезни характерно снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение «значения» заболевания вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся поведенчески нарушением режима, «уходом» в работу, отрицанием подчас факта заболевания. Однако выраженные явления социальной дезадаптации у этих больных отсутствуют, что позволило их условно включить в этот блок.

2 блок. Включает типы отношения к болезни, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом он содержит типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы и т.д.

3 блок. Включает типы реагирования с интерпсихической направленностью. Это блок содержит типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуется дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования: они или стесняются своего заболевания перед окружающими, или «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге и т.п.

Различия, положенные в основу деления типов отношения к болезни на 2 и 3 блоки, состоят в том, что при одном и том же спектре эмоционально-аффективного реагирования типы, входящие в эти блоки, отражают разную направленность дезадаптивного поведения.

Диапазон вариантов осознания болезни представлен многообразием индивидуальностей людей. Внутреннюю картину болезни следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность и подвижность её элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей.

Смирновым В.М., Резниковой Т.Н. (1983) была создана модель внутренней картины болезни, в основу которой они положили понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ) и формируемой на его основе «психологической зоне информационного поля болезни». Согласно данной модели ЦИПБ -- это сохраняемая в долгосрочной памяти мозга информация о проявлениях болезни, его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма, вызванных болезнью. «Информационное поле мозга» -- это нейрональные, главным образом кортикальные, поля, воспринимающие, хранящие и перерабатывающие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом данной информации. Информационное поле может участвовать как в сознательной, так и в неосознаваемой психической деятельности. По-видимому, церебральное информационное поле болезни содержит информацию не только о патологических явлениях, но и механизмах и путях их преодоления, нормализации. В его работе существенную роль играет «схема тела».

На физиологическом базисе системы «схемы тела» формируется личностная надстройка, с помощью которой образуются психологические и эстетические образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво -- некрасиво, плохо -- хорошо и т.п.). Эти образы связаны с такими процессами, как представление, воображение, мышление и т.п. Личность бывает пристрастна к одним частям тела и игнорирует другие. При заболевании такая установка приводит к тому, что больной фиксирует внимание на значимых для себя локальных симптомах и не замечает серьёзных признаков заболевания.

Переживание телесного дискомфорта способствует развитию модели симптомов в определенном направлении. В этом отношении большое значение имеет проекция психологического образа тела в будущее (что имеет значение для прогноза заболевания и формирование жизненных планов). При этом используется запас медицинских знаний, бытующие житейские представления о данном заболевании и т.д.

Личность формирует своеобразные комплексы представлений о проявлениях своего заболевания, о его прогнозе и т.д. В результате формируется центральное звено психологической зоны информационного поля болезни -- информационная модель болезни. В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока.

«Образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, -- отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могут быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения.

Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела. Понятие «внутренняя картина здоровья» было введено А.Б. Орловым (1991) как альтернатива патоцентической медицинской модели, базирующейся на определении «болезнь».

Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда раньше формируется внутренняя картина болезни.

Любой человек, так или иначе, знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с этим свое актуальное состояние. Это-то целостное представление, «для-себя-знание» о здоровье Каган В.Е. (1993) и обозначал как внутренняя картина здоровья.

В своей работе 1988 года автор определяет внутреннюю картину здоровья, «как составную часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным тоном».

Указывая на соподчиненность внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, Каган отмечает: «Внутренняя картина болезни - это внутренняя картина здоровья в условиях болезни…Внутренняя картина болезни предстает как частный случай внутренней картины здоровья и в содержательном плане, ибо болезнь никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда в контексте жизненного пути личности…».

Отношение к болезни и внутренняя картина болезни при соматических заболеваниях тесно связаны с таким понятием, как «качество жизни». По определению ВОЗ, качество жизни - это восприятие людьми своего положения в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и заботами, т.е. качество жизни - это субъективно воспринимаемое мироощущение (Елфимова Е.В., Елфимов М.А., 2009).

Такое определение подразумевает соответствие представлений человека об идеальной жизни, ее реальности и включает в свою оценку как объективные, так и субъективные составляющие. Кувшинова Н.Ю. (2010) отмечает в своей работе, что качество жизни обусловлено не только клиническими особенностями течения заболевания, но и личностными характеристиками самого больного, его актуальным психологическим состоянием, особенностями восприятия действительности.

Качество жизни - понятие очень индивидуальное. Фесенко Н.В. (2009) подчеркивает, что представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды жизни. Медицинские аспекты качества жизни включают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков) и наступающего в результате болезни ограничения функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного (Айвазян Т.А., Зайцев В.П., 1989). Собственно качество жизни, по мнению ряда авторов (Калюжин В.В., Тепляков Т.А., Камаев Д.Ю., 2001; Померанцев В.П., Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., Васюк Ю.А., 1996), определяется, прежде всего, жалобами больного, его функциональными возможностями, восприятием жизненных изменений, связанных с заболеванием, уровнем общего благополучия, общей удовлетворенностью жизнью. Восприятие же больным своего состояния здоровья и изменений характера жизни зависит от заболевания. Как показывают исследования (Беленков Ю.Н., 1993), это личное восприятие в большей степени коррелирует с работоспособностью пациента и риском смерти, чем ряд объективных параметров.

Мы считаем, что субъективная оценка пациентом качества своей жизни в рамках болезни оказывает большое влияние на формирование его стратегии поведения по преодолению заболевания и связанных с ним трудностей, поскольку нарушения здоровья неминуемо изменяют всю систему отношений человека, блокируют его актуальные потребности, снижают уровень общего жизненного благополучия.

1.2 Внутренняя картина болезни при сердечно-сосудистых заболеваниях

Вопрос о характере изменения личности при различных недугах, в том числе при ишемической болезни сердца, исследован в настоящий момент недостаточно полно. И, тем не менее, даже имеющаяся по этому вопросу литература позволяет делать некоторые выводы. Несомненно, психика, личность человека как бы подстраивается под развивающееся заболевание, иногда, помогая преодолеть его, иногда компенсируя, иногда маскируя. Центральным психологическим механизмом личностных изменений выступает перестройка иерархии мотивов по типу переподчинения актуализирующемуся побудительному и смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Реально действующие мотивы теряют свою побудительную силу, переходя в разряд целей в структуре главного, ведущего мотива сохранения жизни. Такое изменение мотивационной сферы больных ведет за собой нарушение познавательных процессов (памяти, внимания и др.) ввиду трудности создания актуальной мотивации. В еще большей степени нарушение мотивации проявляется в реальной жизни больного, в клинической картине личностных изменений, когда сужение круга актуальных мотивов приводит к аутичности, замкнутости, пассивности (Тхостов А.Ш, 2002).

Возникающие при ИБС психологические изменения представляют собой интегральную совокупность многих составляющих и являются результатом внешних взаимодействий и внутренних условий.

Многими исследователями (Сидоренко Г.В., 1983; Николаева В.В., Ионова Е.И., 1989; Кувшинова Н.Ю., 2008; Смулевич А.Б., 1997; Васильева А.В., Полторак С.В., 2005; Либис С.А, Коц Я.И, 1995 и др.) установлено, что у большинства больных ишемической болезнью сердца наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога (высокий уровень ситуативной и личностной тревожности) (Николаева В.В., Ионова Е.И., 1989; Васильева А.В., Полторак С.В., 2005; Кувшинова Н.Ю, 2008), подавленность, депрессия, фрустрация (Сидоренко Г.В., 1983; Николаева В.В., Ионова Е.И., 1989; Кувшинова Н.Ю., 2010), эмоциональная неуравновешенность. У таких больных наблюдается фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти и проявляющихся в ипохондрии (Сидоренко Г.В., 1983; Николаева В.В., Ионова Е.И., 1989; Кувшинова Н.Ю., 2010). Обычно, с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Также отмечается потеря самоидентичности, чувства "Я".

Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Кувшинова Н.Ю. (2008, 2010) отмечает в своих работах, что многие больные указывают на значительный физический и эмоциональный дискомфорт, связанный с приступами ишемии миокарда. Пациенты считают, что жизнь зависит о лечения и лекарств, качества оказания медицинской помощи.

Основной жизненной целью у таких пациентов, по мнению некоторых авторов (Николаева В.В., Ионова Е.И., 1989; Кувшинова Н.Ю., 2010), становится здоровье. Перспективы будущего у больных с ишемической болезнью сердца противоречивы, что мы можем, по всей видимости, связывать с неоднозначностью прогноза выздоровления при различных формах ишемической болезни сердца и на разных этапах. Также у всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее.

Наряду со всем вышесказанным можно отметить, что в структуре личности пациентов с ишемической болезнью сердца выделяют такие особенности, как истерические и ипохондрические черты у больных со стенокардией напряжения; астено-депрессивный радикал и преобладание алекситимии - у пациентов с инфарктом миокарда (Мелентьев И.А., 1994; Провоторов В.М. и соавт., 2001; Ананьев В.А., 2006). При этом пациенты со стенокардией демонстрируют такие особенности, как фиксация внимания на своих соматических ощущениях, тревожность и напряженность. Мелентьев И.А. (1994) добавляет, что также эти пациенты проявляют беспокойство и мнительность в отношении лечения, а больные с инфарктом миокарда демонстрируют снижение критичности к своему состоянию. В.В.Николаева и Е.И. Ионова (1989) говорят о том, что самооценка у таких больных завышена. Есть основания предполагать, что подобный характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты.

По данным некоторых авторов (Нелюбина А. С., 2009; Кувшинова Н.Ю., 2010) наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз инфаркт миокарда ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация - все это порождает тревогу и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое состояние больного в первые дни болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных, что порождает болезненное изменение представления о себе. Наряду с тревожными опасениями за здоровье, появляются мрачные мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи.

Селезнев С.Б. (2011) разделяет личностные реакции больных, перенесших инфаркт миокарда на адекватные и патологические. При адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и выполняют все предписания врача, поведение больных соответствует данной ситуации. Патологические реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические. Поведение пациентов с данными реакциями характеризуется выраженной психологической и социальной дезадаптацией в ситуации болезни.

При этом выявлена тесная взаимосвязь между характером психических реакций на болезнь и преморбидной структурой личности. Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают тревожно-депрессивной реакцией. У лиц с истероидными чертами характера в ответ на инфаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакции.

По данным Калюжина В.В., Теплякова А.Т., Камаева Д.Ю. (2001) пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в большинстве своем демонстрируют ипохондрические, тревожные, депрессивные, демонстративные и психастенические реакции.

Согласно имеющимся в литературе данным (Дробижев М.Ю., 2000; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005), для больных ишемической болезнью сердца типичны два основных типа реагирования на заболевание - это гипогнозия и гипергнозия. К этому мнению присоединяется и Мелентьев И.А. (1994), который конкретизирует эти исследования, предоставляя данные о том, что гипонозогнозия встречается чаще у пациентов с инфарктом и стенокардией реже, чем гипернозогнозия. Также он отмечает, что гипернозогнозия встречается в 2 раза чаще у пациентов со стенокардией. Автор связывает характер происхождения данных реакций следующим образом: гипернозогнозия у больных стенокардией в большей степени определяется особенностями личности пациентов, а у пациентов с инфарктом миокарда - характером соматического состояния. Однако, при этом, Мелентьев И.А. (1994) диагностирует и большой процент пациентов (60% - инфаркт миокарда и 43,4% - стенокардия) демонстрирующих реакцию нормоноаогнозии.

Все те психологические особенности, которые появляются у пациентов с ишемической болезнью сердца вследствие заболевания, отражаются на системе межличностных отношений больных. Так, некоторые авторы (Николаева В.В.и Ионова Е.И., 1989; Кувшинова Н.Ю., 2008) отмечают, что у этих больных низкое чувство долга и отсутствует чувство личной ответственности за происходящие события. Они проявляют умеренную сдержанность в социальных контактах, склонность к доминантности. По данным Кувшиновой Н.Ю. (2008, 2010) с прогрессированием функционального класса стенокардии напряжения у пациентов с ишемической болезнью сердца сопряжено усиление конформистских тенденций, терпимости, повышение тенденции к принятию иной точки зрения, но при этом - снижение социальной активности. Также больным с ишемической болезнью сердца присущ недостаток самоконтроля, такие характеристики межличностных отношений как экспрессия, уступчивость, неуверенность, заботливость, социальное избегание. Это может объясняться тем, что высокая эмоциональная вовлеченность человека в ситуацию болезни снижает критичность оценки своих действий и действий окружающих, что обеспечивает высокую пристрастность восприятия и выражается в неадекватной модели поведения в ситуации болезни.

Достаточно часто больные неудовлетворены возможностью получать практическую социальную поддержку, что может порой порождать тенденции к сутяжничеству с установкой «мне все должны». Проблемной оказывается и сфера удовлетворенности пациентов сексуальной активностью (Кувшинова Н.Ю.,2008).

На изменения качества жизни при ишемической болезни сердца указывают многие исследователи (Коц Я.И., Либис Р.А., 1995; Мухтаренко С.Ю., Мутаралиев Т.М., Саткыналиева З.Т., 2003; Кувшинова Н.Ю., 2010; Либис Р.А. и соавт., 1999; Линчанская Т.П., Герасимова Е.В., 2002; Беленков Ю.Н., Чазов Е.И., Ратова Л.Г., 2003; Крюков Н.Н., 2005; Качковский М.А., 2005; Сидоров П.И. и соавт., 2006), подчеркивая преимущественно снижение повседневной физической активности и уровня независимости больных ишемической болезнью сердца. У больных с ишемической болезнью сердца качество жизни в 2 - 2,5 раза ниже, чем у здоровых. Либис С.А., Коц Я.И. (1995) связывают это как с тяжестью патологического процесса, так и выраженностью эмоционально-личностных нарушений.

Ишемическая болезнь сердца снижает качество жизни по мере нарастания тяжести заболевания. Так, на более ранних этапах развития заболевания снижение качества жизни обусловлено необходимостью лечиться, ограничивать свою трудовую деятельность, уменьшать активность в повседневной жизни, а на поздних этапах оно проявляется значительным ограничением всех параметров качества жизни (Либис С.А., Коц Я.И., 1995; Гельцер Б.И., Фрисман М.В., 2002). При этом снижение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью в большей степени зависит от выраженности клинических симптомов декомпенсации, чем от изменения показателей центральной гемодинамики и психологического статуса пациентов (Айвазян Т.А., Зайцев В.П., 1989; Мухтаренко С.Ю., Мураталиев Т.М., Саткыналиева З.Т., 2003; Гилеревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиана Н.Г. и др., 2001, Либис С.А., Коц Я.И., 1995).

Многие авторы (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Хадзегова А.Б., Айвазян Г.А., Померанцев В.П., 1997) отмечают, что нарушение качества жизни в целом и его параметров в частности зависит от вариантов ишемии миокарда. Оно снижено незначительно у больных с «немой» ишемией миокарда, в отличие от снижения качества жизни при выраженном сердечно-болевом синдроме, как по частоте, так и по степени. Так, к примеру, производилась оценка качества жизни у больных с острым инфарктом миокарда в динамике на различных этапах развития болезни (Либис С.А., Коц Я.И., 1995; Хадзегова А.Б., Айвазян Г.А., Померанцев В.П. и др., 1997). Согласно данным исследованиям на острой стадии заболевания основными показателями снижения качества жизни являются синдромы тревоги и кардиофобии, а в постинфарктный период - астении, ипохондрии и депрессии.

Однако качество жизни больных ишемической болезнью сердца обусловлено не только спецификой и клиническими проявлениями самого заболевания (наличием/отсутствием инфаркта миокарда, функциональным классом стенокардии напряжения), но и психологическими характеристиками больного: его актуальным эмоциональным состоянием, личностными чертами, особенностями внутренней картины болезни, типом интерперсональных отношений, объяснительных стилей (Кувшинова Н.Ю., 2010; Соколова Е.Д., Барлас Т.В., Ряполов И.В., Шатенштейн А.А., 1990).

Смулевич А.Б.(1997) отмечает, что в настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений ишемической болезни сердца и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого. Депрессия и тревога в качестве ведущих эмоциональных реакций больных ишемической болезнью сердца, оказывают негативное влияние на качество их жизни (Погосова Г.В., 2002; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Карвасарский Б.Д., Незнанов Н.Г., 2008). По данным Погосовой Г.В. (2004) депрессия существенно осложняет течение ишемической болезни сердца и отягощает прогноз при инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, значимо увеличивает стоимость лечения и вероятность летального исхода. Ее дополняют Шхвацабая И.К. (1975), Губачев Ю.М., (1978) и Березин Ф.Б. (1998), указывая на то, что тревога и состояние хронического стресса нарушают возможности адаптации не только на психологическом, но и на физиологическом уровне, усугубляя ишемическое повреждение сердца.

Мухтаренко С.Ю., Мураталиев Т.М., Саткыналиева З.Т. (2003) обращают внимание на то, что стремление к созданию социально одобряемого образа болезни способствует усилению психоэмоционального напряжения, которое влияет на показатели качества жизни у больных с коронарной болезнью сердца.

Тенденция к снижению качества жизни больных ишемической болезнью сердца, по результатам Кувшиновой Н.Ю. (2008), имеет место в случае преобладания доминантности, подозрительности, фрустрированности, радикализма, пессимистического стиля объяснения происходящих событий, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни, повышенной озабоченности влиянием болезни на социальный статус, доминирование в сфере межличностных взаимодействий конкурентности, холодности, автократичности.

Тенденция к повышению качества жизни имеется у пациентов с оптимистическим объяснительным стилем. С высокими значениями качества жизни сопряжены экстравертированная направленность личности, эмоциональная уравновешенность, уверенность в себе, интеллектуальные способности, гармоничное эмоциональное состояние. Власова А.В. и Лямина Н.П. (2002) добавляют к этому, что также способствуют повышению качества жизни больных с хронической недостаточностью такие социально-экономические факторы, как высшее образование и высокие доходы.

При этом также мы хотели бы отметить, что имеются гендерные и возрастные различия восприятия заболевания пациентами с ишемической болезнью сердца и выраженности его влияния на жизнь таких больных. Так, Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт. (2002) указывают в своей работе на то, что качество жизни у более молодых пациентов гораздо выше, чем у пожилых. А Власова А.В. и Лямина Н.П. (2002) говорят о том, что у женщин с хронической сердечной недостаточностью депрессивный и тревожный синдромы выражены больше, чем у мужчин с этим заболеванием.

Таким образом, изменение качества жизни, вызванное ухудшением здоровья, постоянное опасение за свою жизнь и благосостояние вызывает перестройку личности в целом, как результат отражения себя в новой создавшейся ситуации. При этом характер этих изменений во многом определяется параметрами, связанными с личностью пациента (психологические характеристики мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысложизненных ориентаций, структура самооценки, поведенческий тип и т.д., социальные факторы - качество жизни, профессия, конституциональные особенности, в том числе патохарактерологические - расстройства личности, наличие предшествующей и сопутствующей соматическому заболеванию психической патологии и т.д.). А также факторами, составляющими клинические особенности самого заболевания (Кувшинова Н.Ю., 2008; Соколова Е.Д., Барлас Т.В., Ряполов И.В., Шатенштейн А.А., 1990).

1.3 Внутренняя картина болезни при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Картина страданий отразившихся в нервной системе и в психологии брюшного больного очень сложна, очень разнообразна, очень красочна и была представлена исследователями во всевозможных видах. Есть врачи, посвятившие изучению этого вопроса почти всю свою жизнь. Однако существует недостаток собственно психологических исследований психических аспектов соматических заболеваний, в частности хронических заболеваний желудка и кишечника: «при всем многообразии литературы главенствующее место в описаниях личности больных-хроников представлено работами клиницистов-психиатров», отмечают по этому поводу Соколова Е.Т. и Николаева В.В (1995). Тем не менее, на основе имеющихся в литературе данных, можно говорить о том, что пациенты, страдающие желудочно-кишечными заболеваниями, в большинстве своем демонстрируют различные симптомы психологической дезадаптации, находящейся в прямой связи с болезнью.

Так, рядом исследователей (Фирсов Л.Д. и Сафронов О.В; Костин А.К., 2007; Голышева С.В., 2007; Белов В.П., Сергеев И.И., 1968 Казакова И.А., 2009) описываются нервно-психические расстройства при заболеваниях желудочно-кишечного тракта - язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, кардиоэзофагоспазме и ахалазии пищевода, гастрите, колите, гипохлоргидрии и ахлоргидрии. Они отмечаются чаще всего при длительном и тяжелом течении заболеваний желудочно-кишечного тракта. В определенной мере психопатические реакции подчинены предрасполагающему конституционному фактору, определенной болезненной склонности, психической лабильности соответствующего индивидуума.

Освещая в своей статье данную проблему, Дроздова М.С (2004), делая ссылку на 10-летние исследования взаимоотношений соматической болезни и личности человека сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней Витебского государственного медицинского университета, констатирует факт наличия психопатологических проявлений разной степени выраженности у 46--91% больных с вышеуказанной патологией. А Костин А.К. (2007) дополняет эти данные, говоря о том, что в психологическом «портрете» пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта в ходе обследования обнаруживается высокий удельный вес значимости наиболее важных патохарактерологических качеств, таких как, ригидность, тревожность, мнительность, «ипохондрический эгоцентризм», астеничность, раздражительность и дистимичность, сенситивность, демонстративность и «жажда внимания», алекситимичность.