Особенности внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями желудочно–кишечного тракта

Заболевания желудочно-кишечного тракта -- одни из самых распространенных. Часто они принимают хронический характер, вынуждают к обременительным диетам, что ухудшает качество жизни (Зупанец И. А., Бездетко Н.В., Гринцов Е. Ф., 2002). Важным элементом клинической картины заболеваний желудочно-кишечного тракта является болевое ощущение, представляя собой субъективно наиболее тягостное переживание и являющееся важным показателем состояния больного.

Ведущим механизмом невротического развития, возникающего у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, по мнению Белова В.П. и Сергеева И.И. (1968), является постепенное усложнение ситуационно-соматических расстройств с включением склонного к "застываниям" центрального синдромологического звена, определяющего клинический вариант ипохондрической личности. Также данные исследователи отмечают, что у таких больных преобладают явления канцерофобий с астеническими симптомами. Во многих случаях наблюдается картина астенического развития личности. К вышеуказанному Фирсова Л.Д. и Сафронова О.В. добавляют, основываясь на результатах своего исследования астенических состояний у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что конкретными признаками данного феномена являются следующие: на физическом уровне - снижение физической активности и повышение внимания к своему соматическому состоянию, на эмоциональном - повышение эмоционального напряжения, на когнитивном - трудности осознания и вербализации чувств, неумение отличить главное от второстепенного, затруднения в логических рассуждениях, на интеграционном - усугубление потребности в защите, основанное на представлении о себе как о слабом человеке.

В большом количестве случаев у больных наблюдаются сенситивные реакции по отношению к болезни. Они связаны с распространенными среди населения представлениями об опасности диагноза. Также больные замечают, что симптомы соматического страдания не просто заметны окружающим, но вызывают у них «осуждающие» или «брезгливые» взгляды. Пациенты констатируют изменившееся к ним отношение окружающих (чаще всего из-за таких симптомов, как аэрофагия, халитоз, но, может быть, и в связи с необходимостью соблюдения диеты), в результате чего у них формируется избегающее поведение. Круг общения ограничивается близкими родственниками, «привыкшими» к болезненным симптомам. Это связано с тем, что в отличие от пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь и для которых заболевание также может приобретать значение «условной желательности», пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями, такими как геморрой, язвенный колит и др., которые являются «непрестижными», вынуждены обычно их скрывать от окружающих.

Костин А.К. (2007) отмечает, что при наличии фиксации эмоций и мыслей на своем заболевании возможно ипохондрическое развитие личности. Его признаками являются тревожное прислушивание пациента к «патологическим процессам» в желудочно-кишечном тракте, учащение эпизодов ухудшения самочувствия, расширение спектра жалоб, нарастание несоответствия выраженности и длительности эпизода соматических жалоб тяжести психотравмирующих ситуаций, что представляет собой гипернозогнозическую реакцию на болезнь. Как показали наблюдения Фирсовой Л.Д., подобные реакции встречаются примерно у каждого третьего больного в период их пребывания в стационаре по поводу обострений хронических заболеваний органов пищеварения.

На первом месте среди пищеварительных заболеваний, возможных создателей расстройств (на уровне нервной системы и в психике больного), субъективных, странных, трудно объяснимых страданий, находятся колиты и диспепсии кишечным дисмикробизмом. Воспалительные заболевания кишечника сопровождаются изменениями в психоэмоциональной и социальной сферах жизни пациентов в 100% случаев. Голышева С.В. (2007) в своем исследовании отмечает, что качество жизни пациентов с колитом значительно снижается в период обострения и потом, даже при повышении в период ремиссии, уже не достигает максимально возможного значения. Это обстоятельство объясняется устойчивостью клинических симптомов, проявляющихся целым спектром признаков: сердцебиение, ощущение термических волн, головокружение, шумы, потение, дрожание, спазмы, нарушение ритма мочеиспускания, ощущение холода с быстрым ознобом, затем различные боли, ощущение давления, угнетения в предсердечной области, надчревной и загрудинной области; наконец, бессонница, беспокойный сон (в особенности при брожении) или наоборот, сонливость, усталость, торпор (в случае гниения).

С психологической точки зрения, страдающий колитом представляется под двумя аспектами: как угнетенный астеник с черными мыслями и как беспокойный, раздражительный, эмотивный. Расстройства такого рода встречаются у страдающих колитом почти в 75% случаев. Конкретизируя эти данные Белов В.П. и Сергеев И.И. (1968) говорят о том, что при хронических колитах развивается замкнутая цепь -- ухудшение соматического состояния провоцирует астеноипохондрические реакции с вегетосоматическими симптомами, что вновь провоцирует кишечную декомпенсацию и способствует патологическому ипохондрическому развитию личности. Эти расстройства преобладают у страдающих бродильным колитом и, что касается их рода, подчинены виду колита: колиты с гниением сопровождаются усталостью, астенией, депрессией, меланхолией; бродильные колиты вызывают раздражительность, эмотивность, тревожность и беспокойство.

Маколкин В.И., Овчаренко С.И. (1999) также ведут речь о том, что при длительном течении хронического колита, особенно тяжелой формы, астеноневротический синдром выражен ярко: больные отмечают выраженную слабость, повышенную физическую и умственную утомляемость. Постепенно происходит сужение круга интересов: в центре внимания ощущения больного, действие кишечника, диета, лечение и пр. Больные становятся обременительными для окружающих, их жизненная активность существенно снижается. Особенно характерны для таких больных мнительность и канцерофобия. Почти 2/3 больных оценивают свое состояние как более тяжелое, чем это есть на самом деле.

44% в структуре других заболеваний желудочно-кишечного тракта среди всего населения составляют гастрит и гастродуоденит. По данным Стародуб Е.М. и соавт. (1991) примерно 50% трудоспособного населения страдают хроническим гастритом.

Среди больных с хроническим гастритом наиболее часты жалобы на эмоциональную лабильность, повышенную возбудимость, слабость, вялость и утомляемость (Петрюк П.Т и Якущенко И.А., 2003).

В этой связи Фирсова Л.Д. (2008) отмечает в своей работе, что уровень эмоционального напряжения повышен у преобладающего большинства больных хроническим гастритом, а также, что такие больные имеют предрасположенность к тревожным реакциям. Такие реакции зачастую связаны с неопределенностью диагноза. Высокую ситуативную и личностную тревожность также описывает в своем исследовании эмоционального состояния больных при хроническом гастрите и Казакова И.А. (2009), подмечая вместе с тем, что такие пациенты демонстрируют также наличие депрессии, выраженной алекситимии и гораздо более низкого уровня социально-психологической адаптации, проявляющейся низким уровнем поведенческой регуляции, неустойчивой самооценкой, повышенной готовностью к нервно-психическим срывам. Юноши с хроническим гастритом, на основании данных автора, демонстрируют более выраженное состояние враждебности и гетероагрессии, чем здоровые. В страхах больных хроническим гастритом в некотором проценте случаев присутствует деструктивный компонент, связанный с канцерофобией.

Таким образом, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта приводит к формированию различного рода психопатических реакций, способствующих развитию психологической и социальной дезадаптации.

Выводы:

1. Соматическое заболевание является событием, оказывающим выраженное стрессовое воздействие на человека. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее в структуре потребностей и мотивов человека, приобретая личностный смысл.

2. Внутренняя картина болезни -- «продукт» собственной активности субъекта, формируется в своих более или менее развернутых формах при любом заболевании. Ее можно рассматривать как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

3. Значительное влияние на внутреннюю картину болезни оказывают параметры, связанные с личностью пациента (психологические характеристики мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер личности, система смысложизненных ориентаций, структура самооценки, поведенческий тип и т.д., социальные факторы - качество жизни, профессия, конституциональные особенности, в том числе патохарактерологические - расстройства личности, наличие предшествующей и сопутствующей соматическому заболеванию психической патологии и т.д.). А также параметры, составляющие клинические особенности самого заболевания.

4. Условно можно разделить типы внутренней картины болезни на успешные и неуспешные. К успешным относятся такие типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармонический, эйфорический, эргопатический и анозогнозический. Выраженные явления социальной дезадаптации у этих таких больных отсутствуют. К неуспешным относятся типы отношения к болезни, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом сюда относятся типы реагирования: 1) преимущественно с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический; 2) преимущественно с интерпсихической направленностью: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический.

5. Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, тормозить реализацию личности, а иногда -- способствовать изменению самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации. Она может сама по себе стать источником стойкой инвалидизации пациента.

6. У большинства больных ишемической болезнью сердца наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога (высокий уровень ситуативной и личностной тревожности), подавленность, депрессия, фрустрация, эмоциональная неуравновешенность. У таких больных наблюдается фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти и проявляющихся в ипохондрии. Обычно, с улучшением физического самочувствия страх смерти ослабевает. Также отмечается потеря самоидентичности, чувства "Я".

7. У пациентов с ИБС отмечают низкое чувство долга и отсутствие чувства личной ответственности за происходящие события. Они проявляют умеренную сдержанность в социальных контактах, склонность к доминантности. Также больным с ишемической болезнью сердца присущ недостаток самоконтроля, такие характеристики межличностных отношений как экспрессия, уступчивость, неуверенность, заботливость, социальное избегание.

8. Ишемическая болезнь сердца снижает качество жизни по мере нарастания тяжести заболевания. На ранних этапах развития заболевания снижение качества жизни обусловлено необходимостью лечиться, ограничивать свою трудовую деятельность, уменьшать активность в повседневной жизни, а на поздних этапах оно проявляется значительным ограничением всех параметров качества жизни.

9. Пациенты, страдающие желудочно-кишечными заболеваниями, в большинстве своем демонстрируют различные симптомы психологической дезадаптации. Они часто демонстрируют такие качества, как ригидность, тревожность, мнительность, «ипохондрический эгоцентризм», астеничность, раздражительность и дистимичность, сенситивность, демонстративность и «жажда внимания», алекситимичность.



2. Организация и методы исследования

1. Экспериментальная группа (пациенты с ишемической болезнью сердца)

Исследование проводилось на базе МУЗ ТРБ в кардиологическом отделении. В исследовании приняли участие пациенты с такими формами ИБС, как стенокардия (16 человек), сердечная недостаточность (14 человек) и инфаркт (10 человек). Объем выборки - 40 человек, среди них 31 мужчина и 9 женщин в возрасте от 38 до 72 лет. Образовательный уровень испытуемых: среднее - 7 человек, среднее специальное - 12 человек, неполное высшее - 7 человек, высшее - 14 человек. Полные данные об испытуемых представлении в табл. №1 Приложения.

2. Контрольная группа (пациенты с гастритом и колитом)

Контрольную группу составили больные с не такими витально опасными заболеваниями, как ИБС: с гастритом (25 человек) и больные с колитом (15 человек). Исследование с участием амбулаторных больных с хроническим гастритом проводилось на базе ООО «Максидом», исследование с участием больных колитом проводилось на базе МУЗ ТРБ в хирургическом отделении. Общий объем выборки составил 40 человек, среди них 27 мужчин и 13 женщин. Возраст испытуемых составил от 38 до 67 лет. Образовательный уровень испытуемых: среднее - 2 человека, среднее специальное - 11 человек, неполное высшее - 5 человек, высшее - 22 человека. Полные данные об испытуемых представлении в табл. №2 Приложения.

2.1 Описание методов исследования

Для исследования личностных диспозиций обследуемых использовалось клиническая беседа. Данная методика позволяет верифицировать данные, полученные тестовыми методиками, а также получить общую оценку понимания участниками исследования специфики их заболевания, его прогнозах и степени влияния диагноза на их жизнь.

Для исследования индивидуальных отношений испытуемых к своему «Я» и «болезни» использовалась методика «семантический дифференциал» (модификация). Данные, полученные с помощью семантического дифференциала, отражают субъективные эмоционально-смысловые представления человека о самом себе и своей болезни.

Для изучения мотивационно-потребностного компонента личности применялась методика незаконченных предложений (на основе методики Дж.Нюттена).

Для выявления типа отношения к болезни применялся личностный опросник Бехтеревского института. Данная методика позволяет выявить доминирующую модель или соотношение моделей поведения пациента в ситуации болезни.

Для исследования наличествующего социально-психологического стресса больных использовался восьмицветовой тест Люшера. Даная методика позволяет определить личностные особенности человека в конкретной ситуации, а также характеризует ситуативную реакцию и ситуативное состояние испытуемого.

1. Метод беседы.

Назначение беседы: выявление уровня информативной осведомленности пациентов об особенностях их заболевания, этиологии и прогнозах лечения; раскрытие степени влияния болезни на повседневный стиль жизнь пациентов.

Описание метода: беседа состоит из 2 блоков вопросов. 1 блок включает в себя вопросы, предназначенные для выявления уровня осведомленности пациента о своем заболевании, его этиологии и прогнозах. 2 блок включает себя вопросы для выявления степени влияния заболевания на общий уклад жизни пациента. Ответам пациентов эмпирическим путем присваиваются баллы от 0 до 3 в зависимости от их содержания.

Вопросы:

1. Что Вы знаете о своем диагнозе?

2. Каковы его причины?

3. Известны ли Вам прогнозы выздоровления при этом заболевании?

4. Знаете ли Вы, как болезнь может развиваться в Вашем случае?

5. Изменили ли Вы место работы после обнаружения диагноза? По каким причинам? Где и кем Вы работали до обнаружения заболевания? Где и кем Вы работаете сейчас?

6. Как Вы считаете, сильно ли изменилась Ваша жизнь после обнаружения заболевания и как?

Обработка: анализ результатов, полученных с помощью беседы, проводился по блокам вопросов:

1 блок - информированность о болезни: 1,2,3,4

2 блок - степень влияния болезни на жизнь: 5, 6

1 блок. На основе полноты и верности, даваемых пациентом ответов, ему начисляются баллы:

неизвестно - 0

известно в общих чертах - 1

хорошо известно - 2

Максимальное количество баллов - 8, минимальное - 0.

2 блок. На основе субъективной оценки степени влияния, которое оказало на обычный уклад жизни пациента заболевание, начисляются баллы:

не повлияло - 0

повлияло частично - 1

повлияло сильно - 2

полностью изменило уклад жизни - 3

Максимальное количество баллов - 6, минимальное - 0.

Интерпретация:

1 блок.

0-3 балла - низкая осведомленность

4-5 - средняя осведомленность

6-8 - высокая степень осведомленности

2 блок.

0-2 - низкая степень влияния

3-4 - средняя степень влияния

5-6 - высокая степень влияния

2. Семантический дифференциал (модификация).

Авторы: Осгуд Ч.

Назначение теста: определение субъективного отношения пациента к своей болезни и к себе.

Стимульный материал, оборудование: бланки с начерченными на них шкалами, карандаш или ручка.

Описание методики: методика представляет собой шкалы, размером 10 см (100 мм), поделенные на 2 блока: «Моя болезни» и «Я». Эти шкалы обозначают условно степень опасности-безобидности, излечимости-неизлечимости болезни пациента (блок «Моя болезнь»), и степени бодрости-активности, счастья-несчастья, здоровья-болезненности самого пациента (блок «Я»). На заданных шкалах испытуемый находит условную точку, обозначающую степень наличия данного качества у него из расчета, что вверху - самый пик развития этого качества, а в самом низу - оно отсутствует совсем. Методика может применяться как в присутствие экспериментатора, так и заочно, в группах или индивидуально.

Инструкция: перед вами находится лист со шкалами. Каждая шкала обозначает какое-то качество. Это: бодрость, счастье, здоровье, а также, применительно к Вашему заболеванию, - опасность и неизлечимость. Отметьте на каждой шкале степень наличия соответствующего качества у Вас с расчетом на то, что вверху находится самый здоровый, счастливый и бодрый человек, а внизу - самый несчастный, больной и вялый. А также заполните шкалы о Вашем заболевании, по принципу, что вверху шкалы находится самая неизлечимая и самая опасная болезнь в мире, а внизу - самая безобидная и излечимая.

Интерпретация: для получения диагностических данных необходимо измерить линейкой расстояние от низа каждой шкалы до отметки, которую оставил испытуемый.

меньше 45 мм - низкая степень развития качества

от 45 до 59 - средняя степень развития качества

60-74 - высокая степень развития качества

75-100 - очень высокая степень развития качества

3. Незаконченные предложения.

Авторы: на основе методики Дж.Нюттена.

Назначение теста: изучение мотивационно-потребностного компонента личности и эмоциональной сферы.

Стимульный материал, оборудование: бланк с вопросами и вариантами ответов, простой карандаш или ручка.

Описание методики: проективная методика

Инструкция. Закончите следующие предложения:

1. В будущем моя жизнь …

2. То, к чему я стремился (стремилась) в юности…

3. Оглядываясь на свою жизнь, я думаю, что…

4. Лучший период в моей жизни…

5. Мои отношения с родными после того, как я заболел…

6. Когда я узнал(а) свой диагноз…

7. Моя жизнь до заболевания…

8. Я бы хотел(а), чтобы мои близкие…

9. Я буду очень рад(а), если…

10. Болезнь для меня - это…

11. Я намереваюсь…

12. Мне кажется, что после того, как я заболел(а) мои близкие…

Данные предложения могут быть разделены на группы, характеризующие в той или иной степени систему отношений обследуемого к будущему, к прошлому, к болезни, к близким.

Для каждой группы предложений выводится характеристика, определяющая данную систему отношений как:

- положительную;

- отрицательную;

- безразличную.

Анализ результатов: приводится по следующим категориям:

1. Высказывание о будущем (1, 9, 11)

2. Высказывание о прошлом (2, 3, 4)

3. Высказывание о заболевании (6, 7, 10)

4. Высказывания, связанные с родственниками и близкими (5, 8, 12)

Обработка: за каждое негативно оцененное высказывание по категории начисляется один балл, за высказывание с положительной или безразличной оценкой баллов не начисляется.

Интерпретация: наличие 2-х и более баллов по категории свидетельствует о наличии напряженности в данной области.

4. Личностный опросник Бехтеревского института

Авторы: И. Г. Беспалько, Л. И. Вассерман, И. Н. Гильяшева, Н. Я. Иванов, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, Т.М.Мишина, Т. Л. Федорова под редакцией А. Е. Личко.

Назначение теста: методика, предназначена для диагностики типов отношения к болезни и лечению у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Описание теста: В основу разработки ЛОБИ была взята типология, предложенная Личко А. Е. и Ивановым И. Я. в 1980 году, состоящая из 13 типов отношений.

Область применения - клиническая психология. ЛОБИ состоит из 12 наборов фраз-утверждений, касающихся различных аспектов системы отношений обследуемого, сложившихся под влиянием болезни: отношение к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит).

В каждом наборе содержится 10--16 пронумерованных утверждений. Во всех наборах предусмотрен "нулевой" вариант, т. е. допускается, что ни одно из приведенных утверждений обследуемому не подходит. Число выборов по каждому набору -- не более трех, в том числе и нулевых вариантов.

Стимульный материал, оборудование: стандартизированный бланк с вопросами, ручка или карандаш.

Инструкция к тесту: « Перед Вами бланк с утверждениями, поделенными на блоки в зависимости от темы. Вам необходимо внимательно прочитать их и отметить те, которые подходят Вам, в связи с Вашим заболеванием. Вы можете сделать на каждую тему от 1 до 3 выборов (не более!) и номера сделанных выборов обвести кружком. Если ни одно из определений не подходит, обводится символ О. Когда Вы не хотите отвечать именно на данную тему, графа остается незаполненной. Однако число нулей и незаполненных граф в сумме не должно превышать трех. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Но консультироваться с другими не разрешается».

Обработка: каждый буквенный символ в графе «Баллы для раскодирования» соответствует 1 баллу в пользу соответствующего типа: Г - гармоничного, Т - тревожного и т.д. Два и более символа за один выбор, например, ТН, ЗФ, означают, что по данному баллу начисляется на каждый из этих типов. Сдвоенные символы, например ПП, РР, обозначают, что в пользу данного типа начисляется по два балла. Раскодирование удобно осущствлять с помощью графика, где по абсциссе обозначены символы типов, а по ординате отложены крестиками баллы в пользу каждого из типов. Диагностироваться могут только типы, в отношении которых набрано такое число баллов, которое достигает или превышает минимальное диагностическое число для данного типа. Минимальные диагностические числа для разных типов неодинаковы. после построения графика диагностика типа осуществляется в соответствии со следующими правилами:

1. Диагностироваться могут только типы, в отношении которых набрано такое число баллов, которое достигает или превышает минимальное диагностическое число для данного типа.

Минимальные диагностические числа для разных типов неодинаковы.

2. Если минимальное диагностическое число достигнуто или превышено в отношении нескольких типов, диагностируется 2-3 типа, где превышение наиболее велико. Если же этого достигнуть не удается, то никакой типа не диагностируется.

3. Гармоничный тип диагностируется только, если согласно правилам 1 и 2 не диагностируется никакой другой тип. В сочетаниях гармоничный тип не диагностируется.

Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн - тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно. Полная интерпретация и бланк с вопросами представлены в Приложении 3.

5. Цветовой тест Люшера.

Автор: М. Люшер

Назначение теста: Метод относится к классу проективных методик и предназначен для выявления состояния индивида как реакции на конкретную ситуацию в рамках присущего ему типа реагирования. Метод является эффективным также при изучении неосознаваемых тенденций и динамики состояния.

Описание: Тест Люшера в оригинале представлен в двух вариантах: полное исследование с помощью 73 цветовых таблиц и краткий тест с использованием восьмицветового ряда. Лаконичность и удобство применения восьмицветового ряда является большим преимуществом сокращенного варианта.

Цвета разделяются на основные (1 - темно-синий; 2 - сине-зеленый; 3 - оранжево-красный; 4 - светло-желтый) и дополнительные, среди которых 7 (черный) и 0 (серый) - ахроматические, а 5 (фиолетовый) и 6 (коричневый) - смешанные. Основные цвета символизируют базисные психологические потребности. Интерпретация результатов осуществляется на основании разбиения цветовых выборов на функциональные пары.

Процедура: Суть процедуры тестирования представляет собой ранжирование цветов испытуемым по степени их субъективной приятности (симпатичности). Тестирование проводится при естественном освещении, на цветовые таблицы не должны падать прямые солнечные лучи. Испытуемого просят отвлечься от ассоциаций, связанных с модой, традициями, общепринятыми вкусами и постараться выбирать цвета, только исходя из своего личного отношения. Перед испытуемым находятся карточки с цветами. Ему необходимо пять раз подряд выбрать симпатичные ему цвета: сначала из 8-ми, затем из 7-ми оставшихся и т.д. Экспериментатор последовательно заносит номера выбранных цветов в протокол на 1-5 позиции рангового ряда. После выбора 5 симпатичных цветов испытуемого следует попросить выбрать из 3-х оставшихся наименее симпатичный цвет, номер которого заносится на последнее место рангового ряда. Из 2-х оставшихся цветов испытуемому необходимо также выбрать менее симпатичный. Номер этого цвета ставится на 7-ю позицию, а оставшийся цвет занимает 6-ю. После проведения тестирования, экспериментатор снова предлагает испытуемому проранжировать цвета. Процедура выбора является аналогичной. Второй выбор необходим для выявления типичного для испытуемого отношения к цветам «основной» таблицы, поскольку первый выбор может испытывать на себе влияние ряда побочных переменных. Кроме этого, важную роль в интерпретации результатов играют динамические показатели цветовых предпочтений -- их изменения во времени. Время между двумя выборами (5-10 мин.) должно быть заполнено другой деятельностью.

2.2 Организация эксперимента

Первым этапом психодиагностического обследования являлось изучение истории болезни стационарных пациентов с ишемической болезнью сердца и пациентов с колитом. Целью было выяснение клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни и прочих анамнестических данных. В случае с амбулаторными больными с диагнозом гастрит, сбор данных производился с их собственных слов.

Следующим этапом обследования являлась клиническая беседа, целью которой было установление эмоционального контакта с пациентом и оценка его индивидуально-личностных особенностей как психодиагностического контекста обследования. Далее производилось предъявление батареи психодиагностических методик, выбранных нами для исследования.

Исследование в обеих группах проводилось индивидуально и сопровождалось предварительным инструктированием. Со стационарными больными исследование с испытуемыми проводилось в свободное от процедур время. Исследование с амбулаторными больными организовывалось на рабочих местах в свободное от работы время. В обеих группах проводилась предварительная беседа о целях данного исследования, в рамках которого всеми испытуемыми была получена гарантия конфиденциальности предоставляемых ими данных, а нами было получено согласие на использование полученной информации для написания дипломной работы. По мере появления каких-либо уточняющих вопросов, испытуемые имели возможность получить на них ответ. Ограничения по времени, в процессе предъявления и выполнения методик, нами не устанавливались.

В процессе проведения исследования мы сталкивались с некоторыми сложностями, такими как, некоторое недоверие и страх перед психологическими тестами у испытуемых, возникших отчасти, возможно, из-за возраста испытуемых, большинство из которых находятся на стадии поздней зрелости и старости и, в результате, воспринимают исследователя-психолога, как человека, который стремится найти в них какую-то ненормальность или даже психическую болезнь. На основании этого страха некоторые из возможных испытуемых отказывались сотрудничать, вследствие чего нами была сформирована выборка из других пациентов. При этом большая часть пациентов охотно шла на контакт и сотрудничала. Данные пациенты с радостью рассказывала о себе, о своей жизни и о болезни.

3. Результаты эмпирического исследования

3.1 Результаты исследования типа отношения к болезни

В результате проведения методики на испытуемых с ишемической болезнью сердца нами получены следующие результаты (Табл.1): самую большую часть представляют собой пациенты с эргопатическим типом отношения к болезни - 9 человек (22,5%, Xср=3,075), далее по численности следуют пациенты с сенситивным типом - 7 человек (17,5%, Xср=2,375) и пациенты с гармоническим типом - 5 человек (12,5%, Xср=2,375). Остальные типы представлены в меньшей степени: тревожный - 3 человека (7,5%, Xср=2,65), неврастенический - 3 человека (7,5%, Xср=1,4), эгоцентрический - 3 человека (7,5%, Xср=1,7), анозогнозический - 3 человека (7,5%, Xср=2,125), ипохондрический - 2 человека (5%, Xср=2), апатический (Xср=0,825) и паранойяльный (Xср=0,725) типы представлены по 1 человеку (2,5%). Эйфорический (Xср=0,95), меланхолический (Xср=0) и обсессивно-фобический (Xср=0,625) типы не выявлены, также 3 человека (7,5%) не продемонстрировали в результате проведения методики ни одного типа отношения к болезни.

Таблица 1. Распределение испытуемых с ишемической болезнью сердца по различным типам отношения к болезни

Тип отношения к болезни	количество пациентов
эргопатический	9 (22,5%)
Сенситивный	7 (17,5%)
гармонический	5 (12,5%)
тревожный	3 (7,5%)
неврастенический	3 (7,5%)
эгоцентрический	3 (7,5%)
анозогнозический	3 (7,5%)
Никакой	3 (7,5%)
ипохондрический	2 (5%)
паранойяльный	1 (2,5%)
Апатический	1 (2,5%)
Эйфорический	0
обсессивно-фобический	0
меланхолический	0

В результате проведения методики на испытуемых с желудочно-кишечными заболеваниями нами получены следующие результаты (Табл. 2): самую большую часть представляют собой пациенты с гармоническим типом отношения к болезни - 10 человек (25%, Xср=3,87), следующими по численности являются пациенты с эргопатическим типом отношения к болезни - 6 человек (15%, Xср=2,4 ) и пациенты с неврастеническим и анозогнозическим типами, представленными в равных количествах по 5 человек (12,5% Xср=1,925 и Xср=2,4). В меньшем количестве диагностированы следующие типы: ипохондрический - 4 человека (10%, Xср=2,45), апатический (Xср=1) и сенситивный - по 2 человека (5%, Xср=2,45), тревожный (Xср=0,75), эгоцентрический, (Xср=1,25), эйфорический - по 1 человеку (2,5%, Xср=1,8). Меланхолический (Xср=0), обсессивно-фобический (Xср=0,55) и паранойяльный (Xср=0,85) типы не представлены, а также 4 человека (10%) в результате проведения методики не демонстрируют ни одного из представленных типов отношения к болезни.

Таблица 2. Распределение испытуемых с заболеваниями желудочно-кишечного тракта по различным типам отношения к болезни

Тип отношения к болезни	количество пациентов
гармонический	10 (25%)
эргопатический	6 (15%)
анозогнозический	5 (12,5%)
неврастенический	5 (12,5%)
ипохондрический	4 (10%)
никакой	4 (10%)
апатический	2 (5%)
сенситивный	2 (5%)
эгоцентрический	1 (2,5%)
эйфорический	1 (2,5%)
тревожный	1 (2,5%)
меланхолический	0
паранойяльный	0
обсессивно-фобический	0

В соответствие с поставленной нами в начале исследования целью, разнесем диагностированные нами типы отношения к болезни в 2 условных блока: успешные и неспешные, на основе концепции, описанной Вассерманом И., Вуксом А.Я., Иовлевым Б.В. и Карповой Э.В. (1990), согласно которой деление происходит в соответствие с критерием наличия/отсутствия социальной дезадаптации. В 1 блок (успешные типы) относятся гармонический, эргопатический и анозогнозический типы. Также в этот блок мы отнесем не упомянутый авторами эйфорический тип отношения, как тип, при котором отсутствует внутреннее напряжение личности, препятствующее полноценному социальному взаимодействию. Во 2 блок (неуспешные типы) включены все остальные типы отношения к болезни.

Рис. 1. Соотношение типов ВКБ в группе пациентов с ишемической болезнью сердца и пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта по методике ЛОБИ

Согласно данной схеме распределения мы имеем следующие результаты (Рис. 2 и рис.3): пациенты с ишемической болезнью сердца в половине случаев (50%) демонстрируют неуспешные типы отношения к болезни, а в группе пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями типы данного блока (2 блок) представлены в 13 случаях (32,5%). Подобное распределение согласуется с выдвинутой нами гипотезой о том, что пациенты с ИБС чаще имеют неспешную картину болезни, чем пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями.

Рис. 2. Соотношение количества успешных и неуспешных типов ВКБ в группе пациентов с ишемической болезнью сердца по результатам ЛОБИ

Рис. 3. Соотношение количества успешных и неуспешных типов ВКБ в группе пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта по результатам ЛОБИ

Сравнительный анализ типов отношения к болезни у пациентов с ИБС и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (с применением Т-критерия Стьюдента).

1. Методика семантического дифференциала.

В результате анализа блоков методики выявлены статистически значимые расхождения в средних показателях между группами. Так среднегрупповой показатели оценки степени опасности заболевания и его неизлечимости в группе пациентов с ИБС значительно выше, чем в группе пациентов с заболеваниями ЖКТ, что подтверждается показателя Т-критерия Стьюдента для данных параметров (tst=12,5; p=2,57E-20 - для шкалы опасности; tst=6,83; p=1,65E-09 - для шкалы неизлечимости). Также, на основании среднестатистических данных, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями оценивают себя как менее бодрых (tst=-8,05; p=7,49E-12), счастливых (tst=-4,83; p=6,65E-06) и здоровых (tst=-13,65; p=2,24E-22) по сравнению с пациентами, страдающими желудочно-кишечными заболеваниями. Соотношение средних величин по параметрам методики представим на рис. 4.

Рис.4. Соотношение средних показателей в группах по методике семантического дифференциала.



Такие показатели могут быть объяснены тем, что диагноз «ишемическая болезнь сердца», даже при удовлетворительном самочувствии, ассоциируется у больных с угрозой для жизни, в отличие от заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые в большей мере трактуются пациентами, как определенные неудобства и не связываются с возможностью серьезных последствий, вроде смерти или инвалидизации. Это связано с тем, что при ИБС существует психологическая оценка сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни, очень значимого для человека, тогда как при заболевании желудочно-кишечного тракта диагноз не ассоциируется у пациентов с сильной угрозой для жизни.

При этом на оценку заболевания сильно влияют тяжелое физическое состояние, резкая слабость и интенсивные боли, описанные у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями Кувшиновой Н.Ю. (2010) и Нелюбиной А.С. (2009). В этой связи следует отметить объективно более легкий характер протекания болезни в группе пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта по сравнению с пациентами, страдающими от ИБС, учитывая то, что основную часть нашей группы пациентов с заболеваниями ЖКТ составляют пациенты с гастритом.

Также при интерпретации полученных результатов следует учитывать такой параметр как уровень физической активности пациентов. Так заболевания сердечно-сосудистой системы характеризуются преимущественным снижением повседневной активности и уровня независимости больных, описанных в работах многих авторов (Коц Я.И., Либис Р.А., 1995; Мухтаренко С.Ю., Мутаралиев Т.М., Саткыналиева З.Т., 2003 и др.). Это обусловлено особенностями заболевания, серьезно ограничивающими физическую активность больных в результате болевых симптомов, а также в результате страха пациентов перед повторными приступами. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта также имеется определенное ограничение физических возможностей пациентов, описанное Фирсовой Л.Д. и Сафроновой О.В., но в большей степени оно распространяется на пациентов с колитом, находящихся в ситуации вынужденной госпитализации. Пациенты же с гастритом, составляющие основную часть выборки, имеют возможность серьезно свою деятельность из-за болезни не ограничивать в результате специфики, имеющихся у них симптомов.

2. Незаконченные предложения.

В результате проведения методики нами выявлены статистически значимые различия в средних показателях, раскрывающие некоторые особенности отношения к болезни в той и другой группе. Так пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями демонстрируют значительно бульшие средние показатели по таким параметрам, как напряженность по отношение к прошлому, к будущему, к болезни и к близким, что подтверждается показателями по Т-критерию Стьюдента, который имеет следующие значения для каждого параметра: отношение к прошлому - tst=3,55; p=0,00064, отношение в будущему - tst=5,61; p=2,9E-07, отношение к болезни - tst=8,05; p=7,51E-12 и отношения к близким - tst=2,98; p=0,0037. Представим соотношение средних показателей по методике в рис. 5.

Рис.5 Соотношение средних показателей в группах по результатам незаконченных предложений



Это означает, что пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеют значительно бульший уровень напряженности в данных сферах по сравнению с пациентами с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Объяснение данных показателей дают нам работы Сидоренко Г.В. (1983) Николаевой В.В., Ионовой Е.И. (1989) и Кувшиновой Н.Ю. (2010), которые описывают демонстрируемые в большинстве своем пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой системы пессимистичные прогнозы по отношению к своему будущему, связанные со страхом инвалидизации и смерти. Основу их составляет неопределенность диагноза. При этом подобная тенденция практически отсутствует в группе пациентов с заболеваниями ЖКТ, что может объясняться меньшим количеством витально значимых патологий, возникающих в связи с заболеванием и сильно влияющих в дальнейшем на уровень активности и физические возможности пациентов. Диагноз не расценивается в качестве столь сильно угрожающего жизни.

Также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы пациенты отмечают изменения в своих отношениях с близкими, носящими несколько негативный характер. Данный параметр, по нашему мнению, может быть связан с болезненным изменением представлений о себе у пациентов с ИБС, проявляющего угнетающими мыслями о том, что в результате болезни пациенты из активных людей превратились в беспомощных, нуждающихся в уходе больных, что существенно снижает самооценку, и может даже приводить к изменению интерперсональных ролей в семье. В случае же с больными, страдающими от заболеваний желудочно-кишечного тракта, вопреки встречаемому в литературе мнению о том, что такие пациенты констатируют изменившееся к ним отношение окружающих, вследствие «неэстетичности» симптомов заболевания, регистрируемые нами отношения с близкими не носят столь выраженного негативного оттенка, потому что, в большей части данная группа представлена пациентами с диагнозом «гастрит», симптомокомплекс которого не является столь выраженным для окружающих и не порождает столь сильного дискомфорта.

3. Тематическая беседа.

В результате проведения методики нами были выявлены статистически значимые расхождения по показателю влияния болезни на жизнь пациентов, что подтверждается по Т-критерию Стьюдента (tst=5,13; p=1,99E-06). Так больные ишемической болезнью сердца имеют бульший среднегрупповой показатель, чем пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Это говорит о том, что пациенты с ИБС считают, что болезнь оказала более сильное влияние на их повседневную жизнь, чем пациенты с заболеваниями ЖКТ. Представим соотношение полученных средних показателей на рис. 6.

Рис.6. Соотношение средних показателей в группах по результатам тематической беседы

Полученные данные могут являться следствием переоценки ценностей в пользу главного ведущего мотива сохранения жизни, возникающего при серьезных соматических заболеваниях, таких, как ишемическая болезнь сердца. В данном случае он проявляется в том, что многим пациентам с инфарктом, сердечной недостаточностью и стенокардией пришлось после того, как они заболели изменить их стиль жизни таким образом, чтобы он способствовал улучшению их состояния или хотя бы, чтобы он не являлся источником его ухудшения. Это связано со спецификой заболеваниям, проявляющего ухудшением состояния при определенных физических и эмоциональных нагрузках. Например, некоторым больным пришлось поменять работу на более легкую. В случае же с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев, не наблюдается такого заметного подчинения общего уклада жизни симптомам, связанным с диагнозом, т.к. симптомы болезни, в большинстве своем, не вызывают серьезных причин для ограничения физической активности.

4. Цветовой тест М.Люшера.

Результаты данной методики трудно подвергнуть статистической оценке, но, тем не менее, мы обсудим тот из показателей данной методики, по которому имеются статистически значимые расхождения, подтвержденные по Т-критерию Стьюдента. Этим показателем являются цвета, выбираемые на первую позицию (tst =-2,997; p=0,00364) в процессе предъявления пациентам цветных карточек. При помощи ручного подсчета, мы определили частоту выбора того или иного цвета на данную позицию в обеих группах. Представим полученные данные на рис. 7.

На первом месте выбора в обеих группах чаще всего оказывался синий цвет. Это - позиция выраженного предпочтения. Наличие синего цвета на данной позиции говорит об имеющемся в обеих группах стремлении к покою. Возможность приятного общения и удовлетворения, скорее всего, блокирована, что порождает стремление к гармонии, а также выявляет чувствительность.

Учитывая специфику методики, было бы уместно рассмотреть также выбор цветов на последнюю позицию в обеих группах, как контрастирующих с первой, хоть по данному показателю и отсутствуют статистически значимые расхождения. Цвета данной позиции выбора являются отвергаемыми. Если потребность подавлена, изжита, замещена, то соответствующий цвет располагается на одной из последних позиций. После подсчета выборов мы имеем результаты, которые представлены на рис. 8.

Рис.7. Частота выбора цветов на первую позицию

Рис.8. Частота выбора цветов на последнюю позицию



Из графика видно, что наиболее частым выбором на последнюю позицию в группе пациентов с ИБС являются коричневый и черный, также как и в группе пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Но при этом у пациентов с ИБС более частым выборов является коричневый, что интерпретируется как отрицание потребности в расслаблении или подавлении физиологических потребностей. Данный выбор может объясняться тем, что в связи с диагнозом многие пациенты были вынуждены резко ограничить уровень своей физической активности до минимального для того, чтобы не происходило дальнейшего ухудшения их физического состояния, это происходит на основании определенного рода перестройки мотивов, ведущим из которых становится мотив сохранения жизни. У пациентов же с заболеваниями ЖКТ наиболее часто выбираемым на последнюю позицию является черный, который является статистически наиболее часто встречающимся на данной позиции и символизирует собой отклонение от помех и ограничений, игнорирование угрозы, предприимчивость. Эти данные могут быть объяснены тем, что пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта не испытывают на себе довлеющего влияния болезни, игнорируют его проявления и последствия или предпринимают в борьбе с ними активные меры, что может быть объяснено спецификой выборки группы пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, большинство из которых имеют диагноз гастрит. Данный диагноз не ассоциируется у пациентов с угрожающими последствиями и расценивается в качестве несерьезного и несущественного, что порождает подобные диагностированные реакции.

Совокупные результаты методики говорят о том, что определенная эмоциональная напряженность присутствует в обеих группах. Ее наличие мы можем связывать с блокировкой таких жизненных потребностей, как общение с близкими людьми и стремление к покою, что может порождать определенные негативные эмоциональные реакции. Это может являться результатом вынужденной госпитализации и связанной с болезнью озабоченностью, которая порождает постоянные тревожные мысли о своем диагнозе и его прогнозе, и, при этом, является источником постоянной тревоги.

Подобные результаты согласуются с данными, полученными Сидоренко Г.В. (1983), Николаевой В.В., Ионовой Е.И. (1989) и Кувшиновой Н.Ю. (2010), на основании которых больные с ИБС демонстрируют такие эмоциональные реакции как подавленность, депрессия, фрустрация. А также с данными Костина А.К. (2007), который описывает у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта такие эмоциональные реакции, как тревожность, мнительность и раздражительность. При этом на фоне некоторой фрустрированности, имеющейся в обеих группах, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта демонстрируют определенное самообладание и предприимчивость, а также некоторую недооценку проблемы, что может являться прогностически благоприятным аспектом, в той связи, что может становиться основой для мобилизации имеющихся личностных ресурсов для борьбы с заболеванием. Таким образом, можно предположить, что в психологическом плане, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта чувствуют себя несколько более комфортно и более приспособлены в моральном плане к ситуации болезни, нежели пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Корреляционный анализ

Для проведения корреляционного анализа мы обратимся к данным, полученным нами на основании методики ЛОБИ, и возьмем их за основу, т.к. целью нашего исследования является изучение особенностей типа отношения к болезни у пациентов с ИБС и у пациентов с заболеваниями ЖКТ. Для достижения данной цели мы опишем наличие взаимосвязи между наиболее часто встречающимися типами отношения к болезни, выявленными в обеих группах, и различными, диагностированными нами при помощи других методик, личностными особенностями. Описанные ниже корреляции нашли статистическое подтверждение по Т-критерию Стьюдента.

Одними из наиболее часто встречающихся типов отношения к болезни в группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются эргопатический и сенситивный, что согласуется с имеющимися в литературе данными Дробижева М.Ю., (2000), Смулевича А.Б. и Сыркина А.Л. (2005) о том, что для больных ишемической болезнью сердца типичны два основных типа реагирования на заболевание - гипогнозия и гипергнозия, а также данными Мелентьева И.А. (1994), диагностировавшего и большой процент пациентов, демонстрирующих реакцию нормонозогнозии.

При этом эргопатический тип, по результатам нашего исследования, находится во взаимосвязи с такими параметрами (см. рис. 9), как высокая степень оценки своей бодрости и здоровья, что может свидетельствовать о том, что пациент и правда чувствует себя достаточно здоровым и бодрым в ситуации болезни, что может быть обусловлено невысокой степенью выраженности симптомов или же работой механизмов психологической защиты, благодаря которым пациент оценивает свое состояние как менее тяжелое, чем это есть на самом деле.

Возникновение данных механизмов может быть связано со страхом, возникающим перед возможными последствиями болезни, такими как смерть, инвалидизация, ограничение физической активности и проистекающими из них трудностями. Также данный тип отношения к болезни находится в тесной связи с диагностированным по тесту Люшера желанием освободиться от мешающих ограничений, что является предпосылкой для активной позиции в борьбе с болезнью, обусловленной, по всей видимости, преморбидными особенностями личности пациентов, на основе которых формируется такое отношение к болезни. При этом также пациенты с эргопатическим типом болезни демонстрируют по результатам методик связь с отсутствием напряженности в отношении к прошлому и во взаимоотношениях с близкими, а также с низкой оценкой влияния болезни на общий уклад жизни. Данные результаты говорят о том, что пациенты с ИБС с эргопатическим типом отношения к болезни спокойно относятся к изменению их жизни после обнаружения диагноза и не отмечают каких-либо негативных изменений отношений с близкими. Это может быть объяснено объективным отсутствием резких негативных последствий, связанных с заболеванием или также действием механизмов психологической защиты, когда пациенты не признают для себя травмирующий последствий заболевания.

Примечательным является сочетание эргопатического типа отношения к болезни с такими параметрами, как отсутствие напряженности по отношению к будущему наряду с выявленной низкой степенью осведомленности о болезни и ее прогнозах, что может говорить о том, что пациенты, имеющие минимальные знания о болезни и его прогнозах с меньшей тревогой прогнозируют свое будущее.

При сенситивном типе имеет место корреляция с высокой степенью напряженности во взаимоотношениях с близкими. Данная корреляция представляет собой часть классического описания сенситивного типа отношения к болезни, в основе которого лежит чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Такие больные опасаются, что окружающие станут их избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться. А также бояться стать обузой для близких. Подобный характер отношения к болезни обусловлен, по нашему мнению, в большей степени преморбидными особенностями личности пациентов, такими как, повышенная тревожность и чувствительность, а также особенностями другого рода, например, властностью, на основании которых, больные понимают, что в результате болезни они теряют свой авторитет.

В группе же пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречающимися типами отношения к болезни являются гармонический, эргопатический, анозогнозический и неврастенический, что отчасти согласуется с данными Костина А.К. (2007) и Фирсовой Л.Д., которые описывают в качестве одной из часто встречающихся реакций у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта на заболевание гипернозогнозическую. При этом гармонический тип находится во взаимосвязи с высокой оценкой уровня собственного здоровья. Данный тип отношения к болезни предполагает трезвую оценку своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. А также стремление во всем активно содействовать успеху лечения и нежелание обременять других тяготами ухода за собой. На основании данного описания подобная корреляция может являться оправданной и закономерной. При этом причины, по которым пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы оценивают себя как здоровых могут варьироваться. Это может быть щадящий симптомокомплекс, свойственный характеру диагноза пациентов или же преморбидные особенности личности, структура их копинг-стратегий, позволяющие им мобилизировать все ресурсы организма в трудных ситуациях, благодаря которым пациенты могут выработать адаптивную форму поведения в ситуации болезни.

...