Стандарт оценки оказания медицинской помощи

При проведении экспертизы следует выявлять нарушения в правилах протоколирования в медицинской документации установления смерти человека в соответствие с Формой протокола установления смерти человека, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950.

11.1. Отсутствие в первичной медицинской документации протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950.

11.2. Несоответствие протокола установления смерти человека форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950, в первичной медицинской документации.

12. Дефекты качества медицинской помощи - сердечно-легочной реанимации.

К дефектам качества медицинской помощи - сердечно-легочной реанимации относят неисполнение или нарушения правил исполнения Методических указаний МЗ РФ от 22.06.00 г. № 2000\104 «Сердечно-легочная реанимация»:

12.1. Невыполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР) при наличии показаний к ее проведению:

отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

12.1.1. Отсутствие в медицинской документации констатации показаний к СЛР.

12. 2. Невыполнение основных задач сердечно-легочной реанимации:

поддержание и восстановление функций мозга,

предупреждение развития терминальных состояний, и выведение пострадавших из них;

восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения;

предупреждение возможных осложнений.

12.3. Несвоевременное начало СЛР, т.е. не сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния.

12.4. Исполнение СЛР в неполном объеме.

12.5. Отказ от проведения СЛР со ссылкой на невозможность проведения в имеющихся условиях (должна проводится в любых условиях).

12.6. Несоответствие СЛР принятой МЗ РФ методике, включающей: проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.

12.7. Невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностического этапа реанимации:

не проверено наличие сознания у пострадавшего, наличие самостоятельного дыхания, не определен пульс на сонной артерии; не проверено состояние зрачков, не определена ширина и реакция зрачка на свет;

не проверено наличие переломов шейных позвонков (наличие прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи, иногда - неестественное положение головы), наличие тяжелых травм шеи и затылочной части черепа.

12.8. Несвоевременное начало СЛР, т.е. не немедленное, при отсутствии пульсации на сонных артериях, расширенных и не реагирующих на свет зрачках.

12.9. Не выполнение подготовительного этапа реанимации:

помещение пациента на жесткое основание;

освобождение груди и живота от стесняющей одежды.

12.10. Нарушения в выполнение начального этапа реанимации:

отсутствие проверки проходимости верхних дыхательных путей;

отсутствие мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей;

не удаление инородных тел из верхних дыхательных путей.

12.11. Отказ от ИВЛ.

12.12. Дефекты ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:

отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха - в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот, или рот - при вдувании воздуха методом рот в нос - в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

не запрокинута голова - воздух идет не в легкие, а в желудок;

не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;

за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.

12.13. Отказ от немедленного начала наружного массажа сердца при отсутствии пульса на сонной артерии.

12.14. Нарушение методики массажа сердца в комплексе с ИВЛ:

сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом;

частота компрессий грудины в настоящий момент - 100 раз в 1 мин;

прекардиальный удар (два удара) выполняется при внезапном прекращении кровообращения - асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины.

соотношение вдох/массажный толчок: при одном спасателе - 2:15, при двух спасателях - 1:5;

после каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии и состояние зрачков.

12.15. Исключить ошибки при отсутствии эффекта реанимации в первые 2-3 минуты ее проведения (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:

осуществить централизацию кровообращения - приподнять ноги на 15 град. (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50-70 град.);

увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

12.16. Несвоевременное прекращение СЛР - до истечения 30 минут.

12.17. Отказ от дополнительного времени (дополнительных 30 минут) проведения СЛР после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время.

12.18. Отсутствие ЭКГ-контроля при СЛР в стационаре.

12.19. Отказ от специализированных мероприятий по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма: дефибрилляции сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии.

12.20. Ошибки дефибрилляции:

неплотное прижатие электродов (эффективность разряда резко снижается);

прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора недопустимо (опасная потеря времени, быстрое утяжеление состояния пострадавшего);

ожог 1-2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки;

12.21. Нарушение правил техники безопасности при дефибрилляции (ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию; в момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит; если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд: отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.

12.22. Невыполнение коникотомии или трахеотомии при невозможности интубации трахеи.

12.23. Дефекты выполнения медикаментозной терапии.

1) отсутствие венозного доступа или центрального венозного доступа при его возможности;

2) отказ от эндотрахеального введения адреналина/норадреналина, лидокаина и атропина (стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2-3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл; после введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева) при невозможности венозного введения;

3) нарушения режима дозирования и порядка введения адреналина:

во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 мин., т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1-2 мг в 10 мл изотонического раствора);

после восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения адреналина необходимо одновременно вливать лидокаин и бретилиум;

4) нарушения режима дозирования и порядка введения атропина (применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении. Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии);

5) нарушения режима дозирования и порядка введения лидокаина (в настоящее время лидокаин назначают: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч. острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч.); рефракторной ФЖ; для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин., затем каждые 5 мин. до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80-100 мг 2 раза с интервалом 3-5 мин);

6) нарушения режима дозирования и порядка введения прокаинамида (эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза - до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20-30 мг/мин., поддерживающая доза - 2-4 мг/мин);

7) нарушения режима дозирования и порядка введения бретилия (применют при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин. вводят 10 мг/кг, затем через 10-15 мин. еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза - 30 мг/кг);

8) нарушения режима дозирования и порядка введения амиодарона (кордарон) (служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150-300 мг за 5-15 мин. и затем, если необходимо - до 300-600 мг в течение 1 ч под контролем АД; максимальная доза - 2000 мг/сут.);

9) нарушения режима дозирования и порядка введения мексилетина (используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100-250 мг за 5-15 мин., затем в течение 3,5 ч.; максимально - 500 мг (150 мг/ч.), поддерживающая доза 30 мг/ч. (до 1200 мг в течение 24 ч.)).

IV. Контроль исполнения требований Закона РФ от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»

1. Контроль исполнения требований ст. 8 Закона РФ от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» «Объективность, всесторонность и полнота исследований», которая устанавливает правило: «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме».

2. Контроль исполнения требований ст. 16 «Обязанности эксперта» Закона РФ от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», которая обязывает эксперта «провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам».

3. Контроль исполнения требований ст. 25 «Заключение эксперта или комиссии экспертов и его содержание»: «В заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены: оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам».

4. Контроль исполнения требования приказа МЗ СССР от 09.07.91 г. № 182, где указано: «3.12.1. На вопросы, выходящие за пределы своих специальных познаний, эксперт не в праве давать ответ».

V. Контроль исполнения требований п. 27-29, 89 и 91 Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»:

«27. Заключение эксперта, включая все приложения, подписывают все принимавшие участие в производстве экспертизы эксперты - в месте разъяснения эксперту его прав, обязанностей и предупреждения об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в конце всей исследовательской части и в местах окончания разделов, описывающих этапы исследования конкретными экспертами в случаях проведения комиссионной и комплексной экспертизы, после выводов, в каждом приложении»

28. В исследовательской части заключения эксперта обязательно указывают:

судебно-медицинский диагноз, диагноз из медицинского свидетельства о смерти и его реквизиты.

29. В выводах, при ответах на вопросы, выходящие за пределы своих специальных познаний, эксперт отвечает мотивированным отказом.

89. Для проведения дополнительных и повторных экспертиз в ГСЭУ вместе с объектами исследований и материалами дела органом или лицом, назначившим экспертизу, направляются также заключения ранее проведенных экспертиз.

В заключении дополнительной или повторной экспертизы в обязательном порядке приводят результаты предшествующих экспертиз.

91. При выполнении комиссионной экспертизы экспертами одной специальности каждый их них проводит исследования в полном объеме в рамках поставленного задания».

VI. Контроль субъектного состава экспертной комиссии на соответствие требованиям приказа МЗ и СР РФ от 23.04.09 г № 210н, которым введена в действие Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации.

VII. Контроль субъектного состава экспертной комиссии на соответствие требованиям приказа МЗ и СР РФ от 07.07.09 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения».

VIII. К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления патологоанатомической службой, в том числе:

1. Отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).

2. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

обоснования патологоанатомического диагноза;

описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;

описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;

указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;

указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.

3. Нарушение требований к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов являются едиными. Соблюдение этих требований (стандарта) должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях (Правила формулирования диагноза и сопоставления клинического диагноза и патологоанатомического, утвержденного руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и президентом Российского общества патологоанатомов).

3.1. Не допускается в качестве основного заболевания указывать только групповые (родовые) понятия, такие, как «Ишемическая болезнь сердца», «Хроническая ишемическая болезнь сердца», «Цереброваскулярная болезнь», «Хроническая обструктивная болезнь легких» и др., без последующего (после двоеточия) уточнения конкретной нозологической единицы (соответственно, например, «острый инфаркт миокарда», «постинфарктный (крупноочаговый кардиосклероз», «ишемический инфаркт головного мозга», «хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии обострения» и др.).

3.2. Не допускается в любой рубрике диагноза употребление некорректных терминов: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», а также неточных: «смешанная энцефалопатия», «цирроз-рак печени», «асцит-перитонит», «инфаркт-пневмония» и им подобных.

3.3. Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик диагноза:

«Основное заболевание» -- при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой), при бикаузальном («Комбинированное основное заболевание») -- двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями) при мультикаузальном («Полипатии») -- тремя и более заболеваниями. Следует, по возможности, избегать формулировки диагноза с указанием более двух основных заболеваний и ограничиваться моно- или бикаузальным вариантами из-за особенностей дальнейшей статистической обработки медицинской информации и с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза.

«Осложнения основного заболевания», включая смертельное осложнение при наступлении летального исхода.

«Сопутствующие заболевания».

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились.

Не следует употреблять словосочетание «Состояние после ... (операции и др.)», а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства, как прямые последствия хирургического заболевания, и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства.

Нерубрифицированные заключительный клинический или патологоанатомический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов). Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный. В случае нерубрифицированного заключительного клинического диагноза независимо от результатов патологоанатомического вскрытия выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине -- неверная формулировка (оформление) заключительного клинического диагноза.

3.4. В рубриках диагноза «Основное заболевание» и «Сопутствующие заболевания» на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица (заболевание, травма, если это невозможно -- синдром), имеющая код в МКБ-10. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато-, морфо-, и танатогенеза, указываются ее проявления. При необходимости эти проявления дополняются лабораторными, бактериологическими, биохимическими и другими данными. Патологоанатомический диагноз -- всегда развернутый, комплексный, включающий все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лаборатор-ные и другие данные.

3.5. Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее -- смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения основного заболевания», нарушая их патогенетическую или временную последовательность.

3.6. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются с красной строки отдельным абзацем (отдельной подрубрикой) после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания». Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные с основным заболеванием и его осложнениями -- это особый вид ятрогенных патологических процессов.

4. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

5. Отсутствие выявленных патологоанатомом нарушений требований Инструкции о порядке назначения лекарственных средств, утв. приказом МЗ и СР РФ от 12.02.07 г. № 110:

5.1. Невыполнение стандартов медицинской помощи и требований перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

5.2. Назначение лекарственных средств (разовые, суточные и курсовые дозы) без учета тяжести, характера заболевания, возраста больного, стандарта медицинской помощи.

5.3. Отсутствие фиксации медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.) назначения лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств.

5.4. Нарушение согласования назначения лекарственных средств специалистами.

6. Отсутствие выявленных патологоанатомом нарушений требований приказа МЗ и СР от 20.07.07 г. № 488 - использование в медицинских технологиях лекарственных средств и (или) изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению.

6.1. Отсутствие выявленных патологоанатомом нарушений требований официальной инструкции производителя лекарственного средства и требования Государственного реестра лекарственных средств Росздравнадзора относительно применения при беременности содержит пометки: - «С осторожностью» - официальные запреты на применение препарата в период беременности не установлены, научные сведения о возможности применения препарата в период беременности отсутствуют или противоречивы. Применение возможно только по строгим показаниям или при угрожающих жизни состояниях, при уверенности врача, что потенциальная польза от применения лекарства у беременных превышает возможный вред для плода; - «Запрещено» - имеются противопоказания к применению при беременности.

7. Отсутствие выявленных патологоанатомом нарушений требований порядков оказания медицинской помощи.

8. Нарушения порядка отмены патологоанатомических вскрытий:

при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре;

при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

в случаях смерти от инфекционного заболевания или подозрений на него;

в случаях смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

в случаях смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);

всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а также мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более;

всех трупов детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

9. Нарушения порядка вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных:

отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения;

отсутствие гистологического исследования секционного материала и последов во всех 100 % вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля;

отсутствие при оценке патологоанатомических изменений необходимого указания на ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями.

10. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза.

10.1 Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза - позднее 10 дней после вскрытия.

10.2. Невнесение и несвоевременное внесение изменений в патологоанатомический диагноз по данным гистологии. В случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других видов исследования, производят дополнительную запись в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного, указывая окончательный патологоанатомический диагноз и одновременно направляет в органы ЦСУ новое свидетельство о смерти с отметкой «взамен предварительного» (не позднее, чем через две недели после выдачи предварительного свидетельства о смерти).

11. Отсутствие выявления нарушений требований при переливании компонентов крови и Извещения о посттрансфузионном осложнении в соответствующих случаях.

12. Отсутствие Карты донесения о случае материнской смертности.

13. Невыполнение требований ч. 6. ст. 40 Закона РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - отсутствие в заключении (протоколе) патологоанатома оценки:

правильности выбора медицинской технологии,

степени достижения запланированного результата

и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

14. Невыполнение требований пп. 5, 20-21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230 - отсутствие в заключении (протоколе) патологоанатома оценки:

соответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья умершего;

соответствия оказанной медицинской помощи стандартам медицинской помощи;

соответствия оказанной медицинской помощи официальным порядкам ее оказания;

соответствия медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством, нормативными актами уполномоченных органов исполнительной власти, правилами техники безопасности и условиями оказания медицинской помощи;

наличия затруднений стабилизации имеющегося у пациента заболевания, повышения риска прогрессирование имеющегося заболевания, повышения риска для возникновения нового патологического процесса (патоморфоза).

Методические указания МЗ РСФСР № 1523/01-04 от 17.11.1993 приводят основные положения, на которые следует обратить внимание при проведении патологоанатомического исследования при наличии жалоб родственников на неправильную диагностику и лечение Анализ медицинской карты стационарного больного должен отражать следующие положения:

1. Дату и час поступления, кем направлен больной и с каким диагнозом. В случае жалобы на врачей скорой помощи перед историей болезни изучаются документы станции (подстанции) скорой медицинской помощи.

2. Время осмотра в приемном отделение, жалобы, анамнез заболеваний и объективный статус (результаты анализов инструментальных исследований) и диагноз при поступлении.

3. Назначенное лечение (медикаментозное, оперативное и др. виды лечения). Все медикаменты группируются по группам (антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламидные и др. препараты, производные нитрофурана и др.; сердечно-сосудистые средства; анальгетики и др.) с указанием дозы и способа применения.

4. При оперативном лечении: показания к операции, предоперационная подготовка, се продолжительность, характер анестезиологического пособия, описание операции и удаленных органов, продолжительность операции, объем кровопотери, послеоперационный диагноз.

5. Наблюдение и лечение в последующие дни на основании дневниковых записей, обратив особое внимание на положительную или отрицательную динамику в состоянии больного, изменения в медикаментозном или иных видах лечения.

6. Динамика лабораторных показателей и результатов повторных инструментальных методов исследования.

7. Показания к повторным оперативным вмешательствам, их характер и все прочие сведения, изложенные выше, характеризующие оперативное вмешательство.

При этом имеет место следующая логическая последовательность составления заключения:

1. Прежде всего, определяется характер заболевания у больного (потерпевшего). Фактически подобная, нередко постмортальная диагностика основывается на тех же основных приемах врачебной диагностики, анализе и синтезе полученных данных и их сравнении с симптомами, синдромами, характерными для различных заболеваний, повреждений и состояний. Однако подобная диагностика имеет свои особенности, отличающие ее от клинической диагностики: отсутствие, чаще всего, самого объекта исследования, использование информации из различных источников, порой недоступных лечащему врачу; отсутствие довлеющего фактора времени; невозможность, чаще всего, провести дополнительные исследования, хотя некоторые из них можно повторить (гистологические исследования, повторный просмотр рентгенограмм, ЭКГ-грамм и др.).

2. После установления характера патологического процесса, решается вопрос о правильности диагностики и ее своевременности на каждом этапе оказания медицинской помощи (путем сличения диагноза, установленного экспертной комиссией и диагнозов различных ЛПУ). При этом возможны следующие варианты выводов: а) диагноз установлен правильно, своевременно; б) диагноз установлен правильно, но не своевременно; в) диагноз установлен неправильно.

Естественно, что самым идеальным случаем является тот, когда диагноз заболевания установлен правильно и своевременно, что говорит о высоком уровне диагностического процесса в данном ЛПУ. В других случаях, констатируя факт неправильной или несвоевременной диагностики, необходимо указать причины этого и наличие в лечебном учреждении возможностей (кадровых и материально-технических) для правильного и своевременного установления диагноза.

Причины неправильной и несвоевременной диагностики:

1. Кратковременность пребывания больного в стационаре и его тяжелое состояние, не позволяющее собрать подробный анамнез и провести необходимые исследования;

2. Недообследование больного, при этом следует указать, что полнота и глубина обследования определяется не числом проведенных лабораторных и инструментальных исследований, которые порой не безразличны для больного, а выполнением тех, которые действительно нужны и целесообразны. Полнота обследования свидетельствует о добросовестном отношении врача к своим обязанностям;

3. Переоценка или недооценка анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований;

4. Переоценка или недооценка данных врачей-консультантов;

5. Отсутствие наблюдения за больным в динамике;

6. Атипичное течение заболевания;

7. Недостаточная осведомленность врачей о клинике заболевания вследствие его крайне редкой распространенности в данной местности.

При этом возможно несколько вариантов выводов: 1) лечение правильное, своевременное; 2) правильное, но не своевременное; 3) показанное, но не достаточно интенсивное; 4) лечение неправильное, но не противопоказанное больному; 5) лечение неправильное, полностью или частично противопоказанное больному; 6) лечение хотя и не противопоказанное, но принципиально недостаточное.

При оперативном лечении возможны следующие выводы:

1) оперативное лечение проведено по показаниям, своевременно и технически правильно;

2) операция была показана, выполнена правильно, но не своевременно;

3) при своевременно выполненной по показаниям операции, последняя проведена неправильно или в ходе ее допущены технические ошибки (нарушение оперативной технологии, оставление предметов в полостях тела, нарушение целости анатомических образований сосудов, нервов, органов и др.);

4) противопоказанное лечение либо не оказало существенного влияния на течение болезни, либо способствовало прогрессированию процесса и ухудшению состояния больного с наступлением смертельного исхода.

Следует помнить, что установив причину смерти, необходимо определить взаимосвязь между недостатками и упущениями в лечении и наступившим смертельным исходом. Эта связь может быть прямой, когда неправильное лечение непосредственно привело к смерти, либо косвенной, когда оно способствовало снижению защитных сил и сопротивляемости организма, переход в хроническую форму, нарушению функций жизненно важных органов.

Нередко необходимо решать вопрос о возможностях спасения жизни больного (пострадавшего). Здесь возможны три вида ответов:

1) отрицательный при наличии запущенных форм заболеваний или несовместимых с жизнью травм;

2) неопределенный, когда исход предсказать не представляется возможным;

3) положительный при заболеваниях, травмах и патологических состояниях, которые в большинстве случаев заканчиваются смертельным исходом.

При этом из представленного документа должны четко усматриваться три положения:

1. Действия медицинского работника (работников) в анализируемом конкретном случае были объективно неправильными и находятся в противоречии с общепризнанными правилами медицины.

2. Медицинский работник должен был сознавать, что действия его являются неправильными, находятся в противоречии с определенными правилами и установками медицины, а потому могут причинить вред больному. В случае каких-либо сомнений, он должен обратиться к учебникам, руководствам, справочной литературе, консультациям более опытных и компетентных специалистов, т.е. сделать все необходимое для того, чтобы исключить саму возможность неправильных медицинских действий, способных причинить ущерб больному. Если это не сделано, на лицо ненадлежащее выполнение своих обязанностей, что является одним из оснований для наступления уголовной ответственности.

3. Эти объективно неправильные действия способствовали (прямо или косвенно) наступлению неблагоприятных последствий, смерти больного или причинению ему существенного вреда (повреждения адекватного тяжкому или менее тяжкому телесному повреждению).

IX. Классификация дефектов оказания помощи в акушерстве и гинекологии

Одной из самых рисковых с учетом количества судебных исков в медицине является акушерство и гинекология. Во многом это обусловлено явным отставанием нашей страны от прогресса в этой области, судя по официальным данным о материнской и младенческой смертности, что связано, в том числе с халатностью или малограмотностью специалистов.

В соответствии с Гражданским кодексом РФ (ГК РФ) и действующим законодательством гражданская ответственность для учреждения здравоохранения перед пациентом может наступить при следующих обстоятельствах:

при неосторожном причинении вреда здоровью в процессе оказания медицинской помощи или в результате отказа в ее предоставлении;

при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги независимо от вины причинителя вреда;

при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге независимо от вины причинителя.

Для оценки вреда здоровью, причиненного пациенту в процессе оказания ему медицинской помощи, в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» эксперты страховых медицинских организаций проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 утверждены новые Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, которые вступили в законную силу с 24 августа 2007 года.

В соответствии с данными правилами под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:

а) в отношении тяжкого вреда:

вред, опасный для жизни человека;

потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;

прерывание беременности;

психическое расстройство;

заболевание наркоманией либо токсикоманией;

неизгладимое обезображивание лица;

значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

полная утрата профессиональной трудоспособности;

б) в отношении средней тяжести вреда:

длительное расстройство здоровья;

значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;

в) в отношении легкого вреда:

кратковременное расстройство здоровья;

незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Приказом МЗ и СР РФ от 20 июля 2007 г. № 488 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий, который вводит новые понятия, необходимые в менеджменте качества медицинской помощи:

- новые медицинские технологии - впервые предлагаемые к использованию на территории РФ или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии.

Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать в себя использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в РФ и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению. Использование в новых медицинских технологиях зарегистрированных в РФ лекарственных средств и (или) изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению не допускается;

- классификация медицинских технологий в зависимости от степени потенциального риска применения в медицинских целях по трем классам:

класс 3 - медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма (за исключением медицинских технологий, относящихся ко 2-му классу); пластические реконструктивные операции; медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей;

класс 2 - медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии;

класс 1 - медицинские технологии с низкой степенью риска, включающий в себя прочие медицинские технологии.

В отсутствие прямого нормирования действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациенту в здравоохранения приказами МЗ и СР РФ в силу вступают нормы статей 5 и 309 ГК РФ, которые в качестве основы экспертного решения (доказательства) утверждают обычай делового оборота и обычно предъявляемые требования. Обычаем делового оборота признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской деятельности правило поведения, не предусмотренное законодательством, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. При этом обязательства, взятые на себя учреждением здравоохранения по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями договора и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В качестве обычаев делового оборота или иных обычно предъявляемых требований могут быть представлены различные источники медицинских знаний, в том числе, учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отельным медицинским дисциплинам, а также данные современной медицинской науки в форме журнальных статей, тезисов докладов ведущих ученых, резолюций и постановлений съездов, совещаний, симпозиумов и научно-практических конференций ученых и врачей по различным видам медицинской деятельности (терапия, хирургия, гинекология и т.д.).

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 24 октября 1989 г. № 584 утверждены Инструктивно-методические указания «Методика анализа материнской смертности», которая предусматривает подразделение случаев материнской смертности на две группы:

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

В соответствии с приказом МЗ СССР от 24 октября 1989 г. № 584 и Методическими рекомендациями МЗ и СР РФ № 384-ПД/613 (2006) «Технология анализа причин материнской смертности» при анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц следует обратить особое внимание на:

- качество оказания медицинской помощи в стационаре:

тип учреждения, в которое была госпитализирована женщина для родоразрешения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при наличии патологии;

своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера - гинеколога;

квалификация врача акушера-гинеколога и акушерки, проводивших роды;

своевременность и полноту объема оказанной экстренной хирургической помощи;

необходимость консультативного осмотра и своевременность его осуществления;

наличие индивидуального конкретного плана ведения родов;

- обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице и родильнице на всех этапах.

При анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц следует обратить особое внимание на:

1. Качество наблюдения в женской консультации:

срок беременности, при котором женщина взята на учет;

регулярность наблюдения;

своевременность и объем обследования;

своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии;

наличие и выполнение индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом факторов риска перинатальной патологии;

своевременность консультативного осмотра и госпитализации.

2. Качество оказания медицинской помощи в стационаре:

тип учреждения, в которое была госпитализирована женщина для родоразрешения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при наличии патологии;

своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера - гинеколога;

квалификация врача акушера - гинеколога и акушерки, проводивших роды;

своевременность и полнота объема оказанной экстренной хирургической помощи;

необходимость консультативного осмотра и своевременность его осуществления;

наличие индивидуального конкретного плана ведения родов.

3. Обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице и родильнице на всех этапах.

При анализе первичной медицинской документации беременных, рожениц и родильниц, умерших от кровотечения при беременности и родах, обратить особое внимание на:

наличие факторов, предрасполагающих к кровотечению;

применение экспресс - методов диагностики нарушений свертывающей и антисвертывающей систем крови (метод Ли-Уайта, Рутберга);

проведение профилактики кровотечения в родах;

методы остановки кровотечения и их своевременность;

своевременность гемотрансфузии с учетом групповой и резус - совместимости;

восполнение кровопотери (кровь, ее компоненты и кровезаменители, сроки заготовки и хранения);

своевременность оказания помощи (наличие бригад в составе акушера - гинеколога, хирурга, анестезиолога - реаниматолога, операционной сестры, акушерки и др.);

своевременность и полнота объема произведенного оперативного лечения.

При проведении анализа смерти беременных, рожениц и родильниц от экстрагенитальных заболеваний необходимо выяснить:

своевременность диагностики экстрагенитального заболевания в амбулаторно - поликлинических условиях, обеспечение диспансерного наблюдения терапевтом или врачом другой специальности, проведение консультативных осмотров;

наличие сочетанного токсикоза беременности и своевременность его диагностики;

своевременность решения вопроса прерывания беременности при наличии медицинских показаний;

своевременность и качество соответствующей корригирующей терапии, профиль лечебно - профилактического учреждения;

наличие показаний и своевременность досрочного родоразрешения;

тактика ведения родов с учетом экстрагенитальной патологии;

участие терапевта или другого специалиста в ведении родов и послеродового периода.

При анализе первичной медицинской документации женщин, умерших от септических заболеваний, обратить особое внимание на:

наличие предрасполагающих факторов (очаг инфекции, длительный безводный промежуток, затяжные роды, многократные влагалищные исследования, кровотечение при беременности и родах, ручное вхождение в матку, оперативные роды, в т.ч. операция кесарева сечения без учета противопоказаний, токсикозы беременности, анемия, экстрагенитальные заболевания, эндокринопатия, факт вмешательства с целью прерывания беременности);

наличие условий и противопоказаний для прерывания беременности и оперативного родоразрешения;

своевременность госпитализации в стационар при возникновении послеродовых или послеабортных осложнений;

правильность оценки состояния женщины при поступлении и своевременность диагностики септического заболевания;

проведение посевов и исследований на чувствительность к антибиотикам;

своевременность назначения, оптимальность дозировки и сочетания антибактериальных препаратов;

своевременность и достаточность проведения других методов консервативной терапии;

своевременность и полноту объема оперативного вмешательства (при перитонитах, в т.ч. после операции кесарева сечения, септическом шоке, гнойном мастите и др.), адекватность обезболивания.

При смерти беременных, рожениц и родильниц от токсикозов беременности следует обратить особое внимание на:

наличие экстрагенитальной патологии;

своевременность диагностики токсикоза беременности в женской консультации;

своевременность госпитализации в стационар;

полноту обследования, качество и своевременность оказания медицинской помощи на всех этапах;

длительность стационарного лечения;

обоснованность выписки беременной (срок при выписке) и родильницы из стационара;

проведение досрочного прерывания беременности по показаниям;

метод обезболивания и его адекватность при проведении манипуляций;

проведение ранней амниотомии, выключение потуг (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец);

проведение профилактики кровотечения в родах;

оказание анестезиологической помощи в родах, применение управляемой гипотонии ганглиоблокаторами;

анализ случая эклампсии, имевшего место в стационаре;

объем медицинской помощи при возникновении приступа эклампсии вне лечебно - профилактического учреждения, транспортировка в стационар.

При смерти беременных, рожениц и родильниц от разрыва матки обратить внимание на следующее:

разрыв матки произошел: в лечебном учреждении или вне (дома, при транспортировке), во время беременности или в родах, самопроизвольный или насильственный, полный или неполный;

факторы, способствующие разрыву матки: наличие рубца на матке (после перфорации при аборте, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, особенно корпорального, предшествующих разрывов матки), наличие механических препятствий (анатомически или клинически узкий таз, неправильное положение и предлежание плода, уродства плода, крупный и гигантский плод, опухоли в малом тазу), наличие в анамнезе абортов, в т.ч. внебольничных, воспалительные заболевания женских половых органов, инфантилизм и пороки развития матки, частые повторные роды, многоплодие, многоводие, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация и др.), травма (удар в живот, падение на живот и др.), неправильное применение сокращающих матку средств, производство акушерской операции при отсутствии условий и показаний;

своевременность госпитализации беременной в стационар при наличии предрасполагающих факторов;

правильность тактики ведения родов с учетом имеющейся патологии;

своевременность диагностики разрыва матки (угрожающего, начавшегося, совершившегося);

транспортировка в стационар;

своевременность и объем оперативного лечения;

своевременность и адекватность восполнения кровопотери;

проведение противошоковых мероприятий;

правильность ведения послеоперационного периода.

В случае смерти женщин от внематочной беременности следует обратить внимание на:

время от момента обращения за медицинской помощью до госпитализации, транспортировку;

тип лечебно - профилактического учреждения, возможность оказания ургентной помощи в нем;

своевременность обследования, установления диагноза и оперативного лечения;

объем оперативного лечения, послеоперационное ведение;

объем и своевременность восполнения кровопотери;

адекватность и своевременность проводимых противошоковых мероприятий и консервативного лечения.

При анализе первичной медицинской документации женщин, умерших от искусственного медицинского аборта, необходимо обратить особое внимание на:

...