Стандарт оценки оказания медицинской помощи

полноту и своевременность обследования женщины, в т.ч. выявление экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности;

срок беременности, при котором произведено прерывание;

обоснованность прерывания беременности во II триместре (наличие медицинских и немедицинских показаний);

метод прерывания беременности;

адекватность обезболивания;

профилактику и своевременность выявления осложнений прерывания беременности, в т.ч. перфорации матки, перитонита, сепсиса и др.;

полноту и своевременность консервативного, в т.ч. антибактериального лечения;

полноту и своевременность оперативного лечения.

Анализируя первичную медицинскую документацию женщин, умерших от абортов, начатых и начавшихся вне лечебного учреждения и неустановленного характера, необходимо обратить особое внимание на следующее:

обращение по поводу данной беременности в женскую консультацию;

наличие факта вмешательства с целью прерывания беременности, характер вмешательства;

длительность времени с момента вмешательства до обращения за медицинской помощью и до госпитализации;

проведение амбулаторного лечения по поводу осложнения аборта врачами других специальностей (терапевтом, инфекционистом и др.);

тип лечебно - профилактического учреждения (отделения), в которое госпитализирована больная (инфекционное, терапевтическое и т.д.);

правильность оценки состояния женщины при поступлении, полноту и своевременность обследования;

своевременность осмотра больной врачом акушером - гинекологом и врачами других специальностей (по показаниям);

своевременность установления диагноза осложнений, полноту лечения;

своевременность и объем оперативного лечения.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июня 2006 г. № 500 утверждена экспертная оценка качества медицинской помощи при материнской смерти и перечень дефектов оказания медицинской помощи:

0) нарушение транспортировки до помещения в стационар;

1) дефектов не выявлено;

2) дефекты госпитализации:

2.1 - госпитализирована не в профильный стационар (отделение);

2.2 - нарушение перемещения внутри стационара;

2.3 - не госпитализирована в стационар высокой степени риска;

2.4 - задержка с переводом в другой стационар (отделение);

3) досрочная выписка из стационара при предыдущих госпитализациях, в т.ч.:

3.1 - во время беременности;

3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности);

4) недостатки диагностики:

4.1 - неполная;

4.2 - несвоевременная;

4.3 - недооценка тяжести состояния;

4.4 - отсутствие динамического наблюдения;

4.5 - недооценка величины кровопотери;

4.6 - ошибка в диагнозе;

5) не установлен диагноз:

5.1 - осложнения беременности;

5.2 - осложнения родов;

5.3 - осложнения послеродового периода;

5.4 - осложнения аборта;

5.5 - осложнения внематочной беременности;

5.6 - экстрагенитального заболевания;

6) недостатки обследования:

6.1 - недоучет анамнестических и клинических данных;

6.2 - недоучет или переоценка данных лабораторно-инструментального обследования;

6.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов;

6.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов.

Определены факторы, которые могли бы предотвратить летальный исход:

1) своевременная госпитализация пациентки;

2) социальное благополучие;

3) более ранняя диагностика патологического состояния;

4) медико-генетическое консультирование;

5) обследование смежными специалистами;

6) дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностика и др.);

7) правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований, заключений консультантов;

8) своевременное адекватное лечение, в т.ч. оперативное;

9) своевременное и рациональное прерывание беременности;

10) квалифицированная анестезиолого-реанимационная помощь;

11) квалификация специалистов;

12) другие факторы (перечислить).

Данным нормативным документом определяются:

1. Основная причина материнской смерти:

1 - кровотечение;

2 - токсикоз беременности;

3 - сепсис (кроме экстрагенитального);

4 - разрыв матки;

5 - акушерская эмболия: 5.1 - воздушная; 5.2 - ЭОВ; 5.3 - ТЭЛА;

6 - анестезиолого-реанимационные осложнения: 6.1 - дефекты анестезии (наркоза); 6.2 - дефекты реанимации; 6.3 - дефекты инфузионно-трансфузионной терапии;

7 - экстрагенитальные заболевания;

8- прочие причины акушерской смерти.

2. Непосредственная причина смерти:

1- кровоизлияние в мозг;

2 - отек мозга;

3 - отек легких;

4 - острая почечно-печеночная недостаточность;

5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность;

6 - геморрагический шок;

7 - септический шок;

8 - другие виды шока;

9 - полиорганная недостаточность;

10 - реанимационная болезнь;

11 - прочие.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации установлены «Критерии качества медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период». При оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности качество медицинской помощи оценивается отсутствием следующих критериев:

антенатальная гибель плода;

врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности;

разрыв матки до госпитализации;

несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести;

несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

При отсутствии указанных критериев на оплату труда медицинского персонала направляются средства в размере 45 процентов от суммы перечисленных средств. При наличии одного или более критериев на оплату труда медицинского персонала направляются средства в размере от 35 до 44 процентов от суммы перечисленных средств.

При оказании стационарной помощи женщинам в период родов и послеродовой период качество медицинской помощи оценивается отсутствием следующих критериев:

эклампсия в родах и послеродовом периоде;

случаи родового травматизма новорожденного;

разрывы промежности III-IV степени, разрывы шейки матки III степени, расхождение лонного сочленения;

разрывы матки;

гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде;

поздняя неонатальная смерть новорожденного (7-27 день);

осложнения послеродового периода, обусловленные задержкой частей плаценты;

экстирпация матки при осложненных родах.

При отсутствии указанных критериев на оплату труда медицинского персонала направляются средства в размере 55 процентов от суммы перечисленных средств. При наличии одного или более критериев на оплату труда медицинского персонала направляются средства в размере от 40 до 54 процентов от суммы перечисленных средств.

С целью совершенствования и стандартизации экспертной работы по профилю акушерство-гинекология предлагается конкретная классификация дефектов качества медицинской помощи.

Информационным письмом Российского центра судебно-медицинских экспертиз МЗ и МП РФ № 25/01-07 от 14.01.1997 «Формы взаимодействия с органами территориального здравоохранения» введены в практику судебно-медицинской экспертизы:

1. Классификация дефектов оказания медицинской помощи

1.1. Дефекты организации оказания медицинской помощи (догоспитальный этап, госпитальный этап):

нарушение преемственноcти в лечении;

поздняя госпитализация;

нарушение показаний и правил транспортировки;

ошибочное врачебно-экспертное решени;

ошибки ведения медицинской документации

другие дефекты организации.

1.2. Дефекты диагностики (догоспитальный этап, госпитальный этап):

поздняя диагностика;

не распознано основное заболевание;

не распознано осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти;

не распознаны другие осложнения или сопутствующее заболевания;

другие диагностические дефекты.

1.3. Дефекты лечения (догоспитальный этап, госпитальный этап).

дефекты назначения и выполнения хирургических операций;

дефекты назначения и проведения медицинских процедур;

дефекты назначения и проведения лекарственной терапии;

другие дефекты лечения.

2. Причины дефектов оказания медицинской помощи:

2.1. Недостаточная квалификация медицинского работника.

2.2. Невнимательное отношение к пациенту.

2.3. Нарушение преемственности при ведении пациента.

2.4. Неполноценное обследование:

а) при наличии средств диагностики;

б) при отсутствии средств диагностики. Атипичное течение болезни или травмы.

2.5. Позднее обращение к медицинской помощи.

2.6. Нарушение пациентом предписанного порядка обследования или лечения.

2.7. Недостатки в организации лечебного процесса:

а) при полноценной обеспеченности лечебно-диагностическими средствами;

б) при недостаточном обеспечении или отсутствии необходимых лечебно-диагностических средств.

2.8. Объективные трудности при оказании медицинской помощи:

а) затруднение или отсутствие контакта из-за тяжести состояния пациента:

б) недостаточность или отсутствие анамнестической информации;

в) другие влияния, нарушающие контакт с пациентом при проведении лечения (алкоголизация, наркотическое опьянение и т.п.);

г) сложные технические, технологические, личностные и другие условия оказания медицинской помощи.

3. Методика изучения медицинских документов при выявлении и оценке дефектов оказания медицинской помощи:

3.1. Дата и время поступления пострадавшего в ЛПУ.

3.2. Условия транспортировки.

3.3. Характер медицинской помощи до госпитализации.

3.4. Общее состояние при поступлении.

3.5. Описание первичной картины повреждений.

3.6. Динамика изменений клинической картины, характер и время появления новых симптомов.

3.7. Операции: время операции, описание характера повреждений и хода оперативного вмешательства.

3.8. Консервативное лечение: характер, тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии.

3.9. Динамика клинической картины в послеоперационном периоде.

3.10. Результаты лабораторных исследовании в динамике в сопоставлении с динамикой клинической картины.

3.11. Темп и характер умирания с обращением внимания на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечной, дыхательной, центральной нервной системы).

3.12. Характер реанимационных мероприятий.

3.13. Время смерти.

3.14. Окончательный клинический диагноз. При сомнениях в правильности и своевременности диагностики обращается внимание на полный текст и дату всех выставленных в истории болезни диагнозов.

Нами разработана Классификация дефектов оказания медицинской помощи при оказании интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике, которая не является исчерпывающей и может дополняться и изменяться.

Классификация дефектов оказания медицинской помощи при оказании интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике:

I. Дефекты врачебных вмешательств в гинекологии.

II. Дефекты врачебных вмешательств при беременности.

III. Дефекты врачебных вмешательств во время родов и родоразрешения.

IV. Дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде

V. Дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике.

VI. Общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике

VII. Дефекты выполнения анестезии и проведения интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике.

I. Дефекты врачебных вмешательств в гинекологии.

1. Перфорация стенки матки при ее зондировании, расширении цервикального канала, выскабливании, пертубации с возможным маточным кровотечением и инфицированием брюшной полости.

2. Образование ложного хода в шейке матки при зондировании полости матки.

3. Ранения органов малого таза и кишок, кровоизлияния в клетчатку малого таза при кульдоскопии (пунктирование прямой кишки с повреждением ее стенки, кровотечением и инфицированием).

4. Газовая эмболия через поврежденные стенки сосудов при контроле за диагностическим выскабливанием, удалением полипа или миоматозного узла в процессе газовой гистероскопии, при пертубации.

5. Перфорация маточной трубы при пертубации.

6. Инфицирование при установлении внутриматочных контрацептивов.

7. Дефекты антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза:

1) необоснованная моноантибиотикотерапия (макролиды, фторхинолоны или тетрациклины) при обнаружении специфического возбудителя (хламидии, гонококк) со смешанным характером инфекции;

2) гипердиагностика хламидиозов вследствие широкого применения неадекватных тестов и их свободной интерпретации с необоснованным назначением макролидов;

3) необоснованное назначение специфической антибактериальной терапии урогенитальных микоплазм и уреаплазм при отсутствии клинической симптоматики (обычные комменсалы не требуют специфического лечения, направленного на эрадикацию только данных возбудителей);

4) недостаточные дозы и курсы антибактериальных препаратов;

5) необоснованный отказ от антибактериальной терапии при назначении только иммунокоррекции, энзимотерапия и других методов с недоказанной и сомнительной эффективностью.

II. Дефекты врачебных вмешательств при беременности.

1. Дефекты при прерывании беременности, связанные с нарушением правил проведения аборта:

1) несоблюдение разрешенных сроков более или менее безопасных для прерывания беременности методом выскабливания;

2) нарушение условий и техники проведения аборта (необходимы надежная фиксация женщины на операционном столе, зондирование полости матки не только для установления ее длины, по и положения матки в малом тазу, правильная и полноценная фиксация матки во время расширения цервикального канала и кюретажа);

3) проведение операции без обезболивания;

4) нарушение правил асептики и антисептики и инфицирование с развитием острого эндометрита, метроэндометрита, параметрита, гнойного тромбофлебита, сепсиса;

5) неполное удаление элементов плодного яйца и развитие обильных кровотечений, требующих повторного выскабливания; плацентарный или децидаульный полип;

6) перфорация матки зондом, расширителем Гегара, кюреткой, абортцангом при недооценке состояния размягченной, растянутой беременной матки, при недооценке анамнестических данных (многократные аборты, эндометриты после родов и абортов, пузырный занос, консервативная миомэктомия в анамнезе), при отсутствии четкого представления у врача о расположении матки в малом тазу;

7) разрывы, прободение или надрывы мочевого пузыря, кишок и их брыжейки, мочеточников, сальника, широкой связки матки, шейки матки, периуретральной ткани; отрыв тела матки от шейки с последующим удалением матки.

2. Дефекты врачебных манипуляций у беременных и рожениц:

1) скальп-абсцессы, кровотечения, некрозы, сепсис у плода при прямой электрокардиографии; перекос винтовых электродов с их частичным смещением (отрывом), что может вызвать повреждение мягких тканей родовых путей матери;

2) повреждения режущим инструментом плаценты, пуповины и плода с развитием кровотечения при амниоцентезе;

3) разрывы околоплодных оболочек, кровотечения, прорезывания швов, пролежни, ишемия и отек шейки, гнойно-воспалительные процессы при наложении швов на шейку матки при истмико-цервикалыгой недостаточности.

3. Неотнесение или неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска.

III. Дефекты врачебных вмешательств во время родов и родоразрешения.

1. Ранения плода, плаценты, пуповины и развитие кровотечения при амниотомии.

2. Деформация головки плода, сдавление пупочных сосудов во время сокращения матки, амнионит, ущемление выпавшей пуповины в результате ранней амниотомии при неосложненных родах.

3. Ненадлежащее ведение родов, в том числе с развитием вторичной слабости родовой деятельности:

нерациональное, неумелое и беспорядочное применение утеротонических средств;

несвоевременное вскрытие плодного пузыря;

ущемление губы шейки матки;

несвоевременное распознавание узкого таза;

несвоевременное распознавание неправильного вставления головки или положения плода;

неумелое обезболивание родов.

4. Ненадлежащее ведение родов с развитием тетании или фибрилляции матки и внутриутробной гипоксии плода - повторные попытки акушерского поворота и наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец, другие вмешательства без обезболивания, проводимые безуспешно из-за отсутствия акушерских условий или знания техники операции.

5. Повреждения мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников и почек, в том числе при оперативном акушерском вмешательстве.

6. Родовая травма у плода и новорожденного вследствие ненадлежащего акушерского пособия: субдуральное кровоизлияние, кровоизлияния в мозге и желудочках мозга, субарахноидальное кровоизлияние и разрыв мозжечкового намета, отек мозга, поражения лицевого нерва (его паралич) и других черепных нервов, повреждения позвоночника и спинного мозга, переломы костей черепа и других костей, повреждения внутренних органов.

- родовые повреждения, связанные с дистоцией плечиков вследствие:

недучета факторов, предрасполагающих к дистоции плечиков (ожирение, сахарный диабет, переношенная беременность, вторичная родовая слабость, использование окситоцина (простагландинов) с целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности, наложение полостных щипцов и вакумм-экстрактора в родах, неправильное оказание ручного пособия в родах;

неправильно принятого решения о ведении родов через естественные родовые пути при: 1) отсуствии опытного специалиста, владеющего приемами оказания пособия при дистоции плечиков; 2) отсуствии опытного анестезиолога; 3) отсутствии опытного неонатолога, владеющего методами реанимации.

7. Неполноценное наложение швов на матку после оперативного родоразрешения.

8. Ранения стенки кишки и инфицирование брюшной полости в результате оперативного родоразрешения.

9. Передозировка фармакологических средств для общей анестезии во время оперативного родоразрешения.

10. Несвоевременное родоразрешение при преждевременном излитии околоплодных вод с развитием хориоамнионита, метроэндометрита и внутриутробным инфицированием плода.

11. Применение противопоказанных при беременности лекарственных средств.

12. Применение акушерских щипцов без достаточных показаний и возникновение повреждений мягких тканей, костей черепа, головного мозга плода и новорожденного.

13. Повреждение родовых путей, тазовых органов, мочеточников, перфорация стенки влагалища при применении акушерских щипцов без достаточных показаний.

14. Родовая травма новорожденного вследствие нарушения правил вакуум-экстракции плода: быстрое образование вакуума, непрерывные тракции, отклонение их от проводной оси таза, отрыв чашечки аппарата.

15. Травма мягких тканей родовых путей и повреждение мочеиспускательного канала при нарушении правил вакуум-экстракции плода.

16. Родовой травматизм:

разрывы матки вследствие упущений при наблюдении за беременной женщиной в консультации и в акушерском стационаре во время родов: из-за недооценки анамнеза или данных клинического обследования, при недостаточно глубоком или неполном анализе симптомов, предшествующих разрыву; недоучета группы риска при патологически измененной матке вследствие ранее имевшихся на матке операций, дистрофических процессов в ее стенке после абортов, воспаления или аномалий миометрия врожденного характера; недостаточного знания акушерства с недооценкой сложности клинического течения родов; использование приема Кристеллера (давление на дно матки), родоразрешающих операций (плодоразрушающих, акушерских щипцов, вакуум-экстракции) при отсутствии условий и нарушении техники операции; при попытке поворота плода при запущенном поперечном положении; при экстракции (форсированном извлечении) плода за тазовый конец в случае неполного открытия маточного зева; при освобождении запрокинутых ручек плода, при извлечении последующей разогнутой головки плода; при длительной стимуляции (более 5 часов) окситоцином с превышением разовой дозы (10 ЕД), а иногда и суточной (20 ЕД), особенно у рожениц страше 30 лет, у многорожавших, при многоплодной беременности, крупном плоде, узком тазе;

разрывы промежности, вульвы и влагалища как результат неправильного ведения нормальных физиологических родов при непредупреждении преждевременного разгибания и быстрого прорезывания головки; недостаточной защите промежности; недооценке крупного размера плода, неправильного вставления головки плода или быстрого ее прорезывания, высокой промежности, рубцовых изменений и функциональной неполноценности промежности, при узком тазе;

несвоевременное выполнение эпизиотомии или перинеотомии;

гематомы наружных половых органов и влагалища в результате повреждения сосудов в родах без нарушения целости слизистой оболочки и кожного покрова чаще связаны с оперативным родоразрешением и встречаются при грубом, нерациональном ведении родов или оперативного вмешательства: при наложении акушерских щипцов, извлечении плода за тазовый конец, при выжимании последа и при грубом массаже матки;

поздняя диагностика разрывов шейки матки с развитием инфицирования и послеродового септического состояния, расхождения швов, образования эндоцервицитов, эктропионов и эрозий шейки матки и шеечно-влагалищных свищей;

отрыв влагалищных сводов от шейки матки вследствие недостаточно внимательного наблюдения за ходом родов, когда происходит значительное растяжение не нижнего сегмента, а сводов влагалища при высоком стоянии и полном растяжении наружного зева шейки матки;

выворот матки травматического характера в последовом или раннем послеродовом периоде при расслабленной матке в результате грубых манипуляций при выделении последа - чрезмерно энергичного выжимания последа или потягивания за пуповину, а также при захвате рукой дна гипотничной матки и стремлении выдавить послед, направляя усилия руки в сторону шейки матки;

расхождения и разрывы сочленений таза в результате неправильного ведения (недоучет) родов у женщин с узким тазом, при крупном плоде, патологических вставлениях, а также при оперативном родоразрешении.

17. Неотнесение или неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска.

IV. Дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде

1. Генитальный свищ при нерациональном ведении родов.

2. Инфицирование операционной раны после кесарева сечения, инфицирование шва промежности.

3. Дефекты хирургической техники, расхождение швов промежности после ушивания, расхождение швов после эпизиотомии.

4. Гематома в области акушерско-гинекологической раны вследствие недостаточного гемостаза.

5. Вторичные наружное и внутреннее кровотечение при расхождении швов хирургических ран и их нагноении.

6. Послеродовые эндометриты, уретриты, циститы как результат несоблюдения правил асептики и антисептики в послеродовом периоде.

7. Нарушение правил антибактериальной терапии при развитии послеродового эндометрита (отсутствие антибактериальной терапии, назначение препаратов без учета эмпирической микробиологической чувствительности и данных бактериологических посевов, неадекватно низкие дозы и запрещенные сочетания антибиотиков и др.).

8. Плацентарный полип (особенно с развитием вторичного послеродового кровотечения и/или эндометрита) в результате недостаточного исследования последа, не проведения обследования полости матки при наличии дефекта плаценты или неполного ручного удаления элементов последа из полости матки.

9. Эмболия околоплодными водами и воздушная эмболия:

при применении не зарегистрированных в России по показаниям «применение в акушерстве и гинекологии» неразрешенных утеротонических препаратов (например, мизопростол, торговое название - сайтотек);

в результате недооценки и нарушении правил ведения родов при бурной родовой деятельности, тазовом предлежании плода, переношенной беременности и крупном плоде (или двойне), при ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытии плодного пузыря;

в результате недооценки волемического состояния и неадекватной инфузионной поддержки с некомпенсированным низком венозном давлении

в результате неправильного формулирования показаний к оперативному вмешательству на матке и ненадлежащего его выполнения;

в результате недооценки опасности преждевременной отслойки планеты и при ее предлежании, а также ненадлежащем выполнении профилактики и лечения этих состояний.

10. Синдром ДВС при недооценке условий его возникновения, ненадлежащем выполнении мероприятий его профилактики и лечения.

11. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии при недооценке условий ее возникновения, ненадлежащем выполнении мероприятий его профилактики и лечения, предусмотренных стандартом МЗ и СР РФ.

V. Дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике

1. Интраоперационная хирургическая травма мочеполовых органов, обусловленная недостаточным объемом урологических знаний у акушеров, недостаточной их квалификацией, своевременно не распознающих и не устраняющих неправильное предлежание плода, поздно диагностирующих наличие крупного плода, недооценивающих акушерский анамнез, недостаточно контролирующих регулярное опорожнение мочевого пузыря, не катетеризирующих мочеточники в заведомо трудных операциях, допускающих затягивание родов или накладывание щипцов при неполном раскрытии шейки матки,:

ятрогенное травматическое повреждение мочеиспускательного канала в результате применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода, при удалении паравагинальных кист, расположенных в переднем своде влагалища, фибром влагалища, во время передней кольпотомии по поводу гнойных процессов в паравезикальном или околоматочном пространстве, при пластике но поводу опущения стенок влагалища и выпадения матки, при удалении дивертикулов мочеиспускательного канала;

ятрогенное травматическое повреждение мочевого пузыря возможно:

при недооценке особенностей внутритазовых межорганных анатомо-топографических соотношений, имеющихся не только при врожденных аномалиях, но и возникающих в результате воспалительных или дистрофических процессов;

при травмировании вместе с удаляемой маткой и при всех видах лапаротомий;

ошибочное удаление мочевого пузыря;

ятрогенное травматическое повреждение мочеточников: захвачен клеммами, проколот, размозжен, резецирован, надрезан, перерезан скальпелем, ножницами, акушерскими щипцами, краниокластом, перевязан, поврежден диатермокоагулятором;

хирургические тактические дефекты: выведение травмированного мочеточника в культю влагалища, в брюшинную полость, что закономерно приводит к развитию мочевого перитонита (при удалении мочевого пузыря мочеточники следует имплантировать в кожу с формированием уретерокутанеостомы или в кишку на протяжении с формированием мочеточниково-кишечной стомы);

ошибочное удаление дистопированной почки при акушерско-гинекологических и урологических операциях в качестве кисты или опухоли яичника.

2. Ранения крупных кровеносных сосудов, локализованных в основании бедренного треугольника (бедренных артерии и вены) в результате лапаротомии при поперечном надлобковом разрезе.

3. Гематомы в результате нарушения техники операции, непроведения тщательного гемостаза с прошиванием и лигированием сосудов.

4. Повреждение петель тонкой и толстой кишок, крупных нервных стволов и сосудистых магистралей с профузным кровотечением при выполнении акушерско-гинекологических и урологических операций.



VI. Общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике

1. Оставление инородных тел в организме пациентки после оперативных вмешательств.

2. Дефекты выполнения оперативных вмешательств с помощью аппаратов электрохирургии.

3. Дефекты выполнения лапароскопических акушерско-гинекологических и урологических операций.

4. Назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях роженицы.

5. Назначение и применение фармакологических препаратов в дозах, превышающих разрешенные.

VII. Дефекты выполнения анестезии в акушерско-гинекологической практике.

1. Нарушения режимов дозирования фармакологических препаратов для анестезии (передозировки анестетиков).

2. Невыполнение стандартов предоперационного обследования пациента.

3. Невыполнения стандартов диагностического наблюдения за течением анестезии.

4. Назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях роженицы.

5. Назначение и применение фармакологических препаратов в дозах, превышающих разрешенные.

6. Дефекты выполнения эпидуральной и спинальной анестезии.

7. Дефекты катетеризации центральных вен.

8. Неадекватная инфузионная терапия.

9. Аспирационный синдром Мендельсона при недооценке его возникновения и неполноценной профилактике.

10. Нарушения правил интубации и неадекватное проведение ИВЛ.

11.Неправильное, нефизиологичное положение больного па операционном столе.

12. Неисправность или неправильный выбор аппаратуры и инструментов.

13. Дефекты при проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) :

1) задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;

2) отсутствие единого руководителя, участие в реанимационных мероприятиях нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;

3) отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;

4) отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля за временем;

5) переоценка нарушений кислотно-основного состояния, неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ;

6) преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;

7) ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков.

8) дефекты при проведении дефибрилляции:

задержка с проведением дефибрилляции;

плохо смоченные прокладки под электродами;

электроды прижаты к грудной клетке недостаточно плотно;

неправильно выбрана энергия разряда;

повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествовавшего проведения в течение 1 мин. закрытого массажа сердца;

использование технически неисправного дефибриллятора;

несоблюдение правил техники безопасности.

Указанная классификация дефектов оказания медицинской помощи при оказании интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике разработана на основе экспертной деятельности в системе ОМС в течение 1997-2002 годов, как попытка неспециалисту в области акушерства и гинекологии разобраться в многочисленных реальных и возможных дефектах оказания помощи. В последующие годы она успешно применяется в экспертной деятельности в системе ОМС в страховых компаниях «Медстрах», «Ресо-Мед», «Росгосстрах-Медицина». По сути, классификация специально разрабатывалась для врача эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской компании, который, не являясь специалистом в области акушерства и гинекологии, в силу сложившейся ситуации в системе ОМС обязан проводить плановые и целевые экспертизы качества медицинской помощи по этой специальности. Базисом для выполнения таких экспертиз является фактическая обязанность любого врача принять роды вне стационара, если возникает такая ситуация. Поэтому возможно допущение: если любой врач обязан осуществить принятие родов в экстренной ситуации, то он способен и оценить качество таковой помощи. Методическую помощь в таких случаях и призвана осуществить приводимая классификация, которая, по сути, представляет собой перечень возможных дефектов. Особое значение это приобретает при введении в действие так называемых медико-экономических экспертиз, где данная классификация окажет существенную помощь эксперту. Врач-эксперт медицинской помощи при экспертизе медицинской документации обращает внимание на наличие в диагнозе или клиническом описании, протоколах и результатах различных исследований информации, совпадающей с наименованием дефекта. Иногда эта информация черпается непосредственно из окончательного диагноза (клинического или морфологического), но чаще (по нашим данным, в 65-70% случаев) такая информация в нарушение действующего законодательства отсутствует в диагнозах или скрыта, что требует активного ее выявления и формулирования экспертом.

Юридическая классификация отклонений от правил оказания медицинской помощи в уголовном праве (Санкт-Петербургский юридический институт Генеральной прокуратуры РФ):

Отклонения от правил оказания медицинской помощи можно классифицировать:

- по содержанию:

а) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний и мер предосторожности, необходимых для достижения желаемого результата оказанной МП;

б) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной (предписанной) медицинской деятельности по оказанию помощи пациентам;

- по характеру отклонения:

а) отрицательному:

отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней необходимости и пределов обоснованного риска;

б) положительному:

отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском, когда выполнение медицинского мероприятия по новой технологии разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными научными разработками, апробировано на практике, на его проведение получено согласие пациента и исполнитель имеет достаточный опыт профессиональной деятельности;

отклонения, обусловленные состоянием крайней необходимости, когда медработник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям; в таких ситуациях, как правило, врач объективно лишен возможности в полном объеме соблюдать правила медицинской помощи, например, провести все необходимые диагностические исследования и т.д.

При проведении криминалистического анализа обстоятельств ятрогенного случая устанавливается соответствие (адекватность) врачебного процесса, выполненного в интересах конкретного пациента, существующим правилам оказания медицинской помощи и объективным условиям, в которых эта помощь оказывалась.

Адекватное оказание МП - это своевременное оказание пациенту обоснованной, в достаточном объеме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволившей получить наиболее благоприятный результат.

Адекватное оказание МП может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный исход, который может быть обусловлен независящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента или его родных, экстремальной ситуацией оказания МП и т.п. Такое событие оценивается как несчастный случай, совершенные медиками действия признаются невиновными (ст. 28 УК РФ).

Своевременность оказания МП предполагает:

принятие без промедления решения об оказании МП больному, роженице, пострадавшему;

незамедлительное начало врачебного процесса в интересах конкретного пациента, нуждающегося в неотложных медицинских мероприятиях; -

динамичное осуществление врачебного процесса в соответствии с требованиями медицинских технологических стандартов, правил оказания МП;

принятие аргументированных решений о времени выполнения планируемых медицинских мероприятий и т.п.

Достаточность оказания МП оценивается объемом и видом выполненных медицинских мероприятий, необходимых для получения объективных данных, позволяющих обоснованно поставить нозологический диагноз, принять аргументированное решение о выборе тактики и методики лечения, о преемственности пациента.

Обоснованное оказание МП предполагает выбор методики и тактики врачевания (диагностирования, лечения, преемственности), на основе продуманной логически выстроенной оценки результатов диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий и т.д.

Оптимальность оказания МП рассматривается как максимальное использование реальных ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту МП. Речь идет о научно-практических, материально-технических, кадровых возможностях определенного ЛПУ, а также учреждений здравоохранения региона и страны, позволявших выбрать наилучший вариант врачевания.

Практически всеми авторами подчеркиваются отсутствие в экспертной практике единого подхода к установлению причинно-следственных отношений, противоречия во взглядах на теоретические и практические аспекты решения этой проблемы, что может выражаться в необъективности и неполноте экспертных заключений при оценке медпомощи.

Прямая связь, имеющая уголовно-правовое значение, - это объективно существующая связь с последствием, когда деяние -

предшествует по времени следствию;

является главным его условием;

создает реальную возможность его наступления, а последствие с неизбежностью (а не случайно) вытекает именно из этого деяния (Уголовное право России. Учебник для ВУЗов, т. I. Общая часть. - М.: Норма. - 1998. - С. 153).

В выводах СМЭ часто наблюдается неоднозначность определений при установлении признаков опосредованной связи. Это может объясняться:

неопределенностью границ понятия "косвенная связь";

неуверенностью экспертов в сопоставимости экспертных и юридических представлений об этом виде связей, приблизительным знанием о возможных юридических последствиях при точном обозначении этого вида связи в выводах;

сложностью оценки и изменчивостью реакций биологических объектов вообще, а процесса оказания помощи особенно.

Как следует из анализа литературы, юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь, а юридически безразличной считается косвенная (случайная) связь. Это согласуется с представлениями о косвенной связи в медицине и делает вполне обоснованным употребление термина "косвенная связь" для обозначения опосредованной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятным исходом, наступление которого происходит при действии комплекса сопутствующих условий.

Практическое значение для судебно-медицинской дифференцировки прямой и косвенной связей должны иметь следующие критерии:

объективные факторы ненадлежащего оказания МП и неблагоприятного исхода;

субъективные препятствия оказанию медицинской помощи со стороны больного;

степень соблюдения стандартов МП применительно к данному ЛПУ;

степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций;

степень соблюдения соответствующих нормативных документов;

сопоставление результатов оказания медицинской помощи в разных ЛПУ или разными врачами - при неоднократных обращениях для оказания помощи.

Причинно-следственные связи в судебной медицине (Федченко Т. М., 2004)

В основе оценки результатов, полученными любыми научными методами, лежат все четыре закона диалектической логики:

закон тождества,

закон непротиворечия,

закон исключения третьего,

закон достаточного основания.

Каждое положение, вывод, выдвигаемый тезис в научных и практических судебно-медицинских исследованиях должны быть аргументированы, мотивированы, обоснованы в соответствии со следующими логическими правилами:

тезис должен быть сформулирован четко и ясно;

формулировка тезиса должна быть постоянной на протяжении всего доказательства;

аргументы должны быть истинными, доказанными и не противоречащими друг другу, независимыми от тезиса.

Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме (Хрусталева Ю.А., 2011)

1. Для полноценной и научно-обоснованной характеристики образования травмы и возможного (в случае переживания) посттравматического периода, классификация видов причин применительно к механической травме, заканчивающейся летальным исходом, должна предусматривать:

выделение действующей причины, следствием которой является травма;

характеристику причины по достаточности частей, образующих определенное следствие (полная, неполная);

рассмотрение полной причины по количеству частей образующих следствие (простая, сложная), по отношению к структуре организма (целая, частичная);

подразделение полной сложной причины по сочетанию частей, образующих следствие (соединение одновидовых, разновидовых компонентов).

2. Для рассмотрения связи возможных (от момента возникновения травмы до наступления летального исхода) причин со своим следствием в практике судебной медицины целесообразно использовать понятие причинно-следственной зависимости, с выделением в ее классификации групп: а) характеризующей образование травмы (механогенез); б) характеризующей посттравматический процесс (патогенез).

3. Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме, заканчивающейся летальным исходом и приводящей к смерти, критерии непрямой (случайной) причинно-следственной связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме, разработанные на основе признаков причинности, позволяют устанавливать вид причинной связи.

4. Технология экспертного исследования по установлению признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших, включающая последовательность, продолжительность действий экспертов, контрольную точку, проверку правильности результатов, позволяет судебно-медицинским экспертам эффективно решать в интересах судебно-следственных органов задачи по определению причинной связи механической травмы с летальным исходом.

Заключение. Таким образом, стандарт экспертной деятельности при выполнении экспертного исследования включает оценку и выявление:

несоответствия медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;

нарушений требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи);

нарушений обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

причинно-следственных связей дефектов и исходов оказания медицинской помощи;

нарушений требований безопасности медицинской услуги;

несоответствия медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - нарушением прав застрахованных;

неоптимального выбора технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

нарушений правил оформления медицинской документации;

наличия признаков вины исполнителя:

легкомыслия - лицо предвидело возможность наступления вреда в результате своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на его предотвращение;

небрежности - лицо не предвидело возможности наступления вреда в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло его предвидеть.

Размещено на Allbest.ru

...