А) Доза опромінення більше 0,3 Зв.

Б) Трансформування соматоформних (психосоматичних) розладів до органічного ураження головного мозку.

В) Ознаки поліетіологічних, включаючи радіаційний фактор, органічних психічних розладів в УЛНА:

мікровогнищева органічна неврологічна симптоматика; пароксизмальні стани; когнітивний дефіцит; депресивна симптоматика; прояви PTSD; іпохондрична симптоматика; психопатоподібні прояви; негативна психопатологічна симптоматика; загальна оцінка життєдіяльності <70 балів; дезорганізований або плоский патерн ЕЕГ; зниження домінуючої частоти кЕЕГ <8 Гц у потиличній ділянці; ексцес - та -потужностейі з редукцією -потужності у лобно-скроневих ділянках, особливо, домінантної (лівої) гемісфери; редукція -потужності; деформація, скорочення ЛП та збільшення амплітуди основних компонентів ЗВПШП; деформація, збільшення ЛП та зменшення амплітуди основних компонентів ССВП, збільшення контрлатеральних ЛП і зменшенням контрлатеральних амплітуд N₂₀ і P₂₅ у проекційній ділянці; зниження амплітуди, відсутність або деформація основних компонентів СВПМС, збільшення ЛП і подовження МПІ, збільшення асиметрії СВПМС.

Г) Відсутність психічної патології іншого генезу.

Діагноз поліетіологічних, включаючи радіаційний фактор, органічних психічних розладів вважається обґрунтованим за наявності критеріїв А і Б та не менше 5 ознак з критерію В. За багатоосьовим варіантом класифікації психічних розладів МКХ-10 типовий повний діагноз поліетіологічних, включаючи радіаційний фактор, органічних психічних розладів в УЛНА виглядає таким чином:

Вісь I -- Клінічний діагноз. 1) Органічний депресивний розлад F06.32. 2) Інші цереброваскулярні захворювання: гіпертонічна енцефалопатія I67.4.

Вісь II -- Непрацездатність. Втрата працездатності >35% (усереднена загальна оцінка життєдіяльності (GAF) складає 63 бала, втрата -- 37%).

Вісь III -- Ситуаційні фактори: евакуація, робота з ЛНА, переживання Чорнобильської катастрофи.

Відповідно до розроблених і удосконалених діагностичних критеріїв поліетіологічні, включаючи радіаційний фактор, органічні психічні розлади можливо обґрунтовано діагностувати у 74% обстежених УЛНА.

Нейропсихіатричні ефекти іонізуючого випромінювання. оцінка можливості реконструкції дози опромінення за даними комп'ютерної ЕЕГ

Проведені дослідження показали можливість існування нейропсихіатричних ефектів ІВ при дозах більших за 0,3 Зв. Навіть через 10-15 років після аварії з дозою опромінення зростає інтенсивність психопатологічних проявів, переважно за рахунок негативної симптоматики. Серед пацієнтів, яким діагностували ГПХ, цей ефект найбільш виразний при дозах >1 Гр та у пацієнтів у віці до 60 років. В УЛНА ідентична залежність простежена також серед пацієнтів молодших за 60 років, але при дозах >0,3 Зв та за умов довготривалої (більше 5 років) роботи у зоні відчуження. У той же час, СХВ-подібна симптоматика та прояви PTSD (особливо збудження), які ми умовно окреслили як “афективний фасад”, навпаки, зменшувалися при дозах більших 0,3 Зв. Необхідно підкреслити, що кореляції з дозою опромінення були вельми значними для таких поліетіологічних ефектів, як нейропсихіатричні -- вони були статистично вірогідними і мали помірну силу (r=0,42-0,71).

Найбільший науково-практичний інтерес мають асоціації з дозою об'єктивних нейро- та психофізіологічних параметрів, які, у свою чергу, є церебральним базисом розвитку психічних розладів у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, та УЛНА, що було докладно проаналізовано у попередніх розділах. Відносно нейрофізіологічних ефектів важливим є їх двофазність, особливо стосовно УЛНА: значна іритація кортико-лімбічної системи у період до 10 років після аварії та її ураження (пригнічення) -- через 10-15 років. Дозозалежні іритативні зміни таламічних структур та порушення центральних механізмів аферентації підтверджувалися дослідженнями викликаної церебральної активності.

У 1990-1995 рр. пропорційно до дози опромінення, починаючи з 0,3 Зв, збільшувалася абсолютна спектральна потужність кЕЕГ, як тотальна, так і -, - і -діапазонів, з виразним акцентом у лівій лобно-скроневій ділянці. Через 10-15 років після аварії на ЧАЕС, навпаки, на тлі загального пригнічення біопотенціалів головного мозку пропорційно до дози опромінення збільшувалася відносна -потужність (також переважно у лівій лобно-скроневій ділянці), зменшувалася абсолютна -потужність у лівій скроневій ділянці та дифузно зменшувалася -потужність. Причому ці ефекти у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, простежувалися найбільш виразно у діапазоні 1-5 Гр, а в УЛНА -- 0,3-2 Зв. Необхідно підкреслити, що коефіцієнти лінійної кореляції були не тільки вірогідними, а й досить значними, відбиваючи помірну силу зв'язку з дозою опромінення (r=0,3-0,6). Як і для психіатричних шкал, так і для нейрофізіологічних параметрів, залежність від дози найбільш чітко простежується при дозах більше 0,3 Зв (в УЛНА) та 1 Гр (після ГПХ), що може свідчити про пороговий (детермінований) характер нейропсихіатричних ефектів.

Виявлені психічні розладі і нейрофункціональні порушення можуть мати альтернативні пояснення -- стрес, супутня соматична патологія, вік, нерадіаційні екзогенні чинники та ін. Але жоден з цих чинників не може пояснити, чому ці ефекти зростають як за частотою виявлення так і їх силою пропорційно до дози опромінення, причому у більшості випадків починаючи з певної її величини (порогу). Альтернативна гіпотеза асоціації емоційного стресу і величини поглинутої дози не знайшла підтвердження, -- навпаки, інтенсивність і частота невротичних розладів (у тому числі PTSD) зменшувалися зі збільшенням дози опромінення.

У діапазоні малих доз проведене дослідження не дозволяє ні виключити, ні підтвердити наявність радіаційних нейропсихіатричних ефектів. При дозах менших за 0,2-0,3 Зв нами не було отримано жодної статистично вірогідної залежності “доза-ефект” між силою впливу (дозою) та силою відповіді (нейропсихіатричним ефектом). Це може свідчити про відсутність детермінованих нейропсихіатричних ефектів у діапазоні малих доз. Дані ефекти простежуються лише за умов впливу помірних та великих доз опромінення.

Наявність асоціацій нейрофізіологічних параметрів з дозою опромінення зумовлює доцільність оцінки можливості реконструкції дози за параметрами кЕЕГ. Одним з підходів є використання багатофакторних психофізіологічних моделей. Першим етапом аналізу була оцінка можливості диференціації радіаційно-індукованих нейрофункціональних порушень від порушень іншого генезу (постстресового, посттравматичного, судинного та ін.). На підставі аналізу 1132 нейрофізіологічних і психологічних показників за допомогою дискримінантного аналізу, вивчення кореляційних зв'язків і відношень, а також методів головних компонент і максимальної правдоподібності побудовано математичну модель (променевий еквівалент, ПЕ), для індивідуальної оцінки вірогідності нейрофункціональних порушень внаслідок впливу ІВ. Показник ПЕ для осіб з межовими психічними розладами, які зазнали дії ІВ, у середньому складає (M±m) 433±5,2 умовних одиниць (у. од.), а для пацієнтів з межовими психічними розладами, які не зазнали дії ІВ -- 220±2,7 у. од. Межа розділення -- 300 у. од. Чутливість ПЕ при цьому складає 86%, а специфічність -- 64% (при дозах >0,3 Гр). Таким чином, існує можливість диференціації радіаційно-індукованих нейрофункціональних порушень від порушень іншого генезу (постстресового, посттравматичного, судинного та ін.), що запатентовано нами (Пат. 23146 Україна, МКІ A 61 B 5/00. Спосіб діагностики функційного стану головного мозку при дії іонізуючого випромінювання / А.І. Нягу, А.Г. Нощенко, Ю.І. Плачинда, К.М. Логановський; НЦРМ АМН України. -- № 94010203; Заявлено 01.02.93; Опубл. 30.06.98, Бюл. № 3. -- 10 с.).

Внесок ключових чинників ризику в нейрофункціональні порушення після опромінення було оцінено за допомогою ряду багатофакторних моделей. При розрахунках функціонального віку ЦНС на підставі багатофакторної моделі вікового еквіваленту за нейрофізіологічними показниками було встановлено, що УЛНА мають ознаки передчасного старіння ЦНС. Крім того, функціональний вік головного мозку УЛНА молодших 35 років був дещо більшим (p>0,05), ніж у віці більше 35 років: 55,8±4,4 та 53,5±3,4 у.од. відповідно. Нейрофізіологічна інтерпретація атипії старіння головного мозку при опроміненні може полягати у тому, що у осіб у віці до 35 років вплив ІВ викликає відносне до віку уповільнення патерну ЕЕГ у більшому ступеню, ніж у осіб у віці більше 35 років, в яких простежується певна тенденція до відносного до віку прискорення ЕЕГ. У той же час неможливо вважати, що після 35 років опромінення “безпечніше”: відносне “омолодження” ЕЕГ за цими критеріями свідчить про домінування іритативних процесів у головному мозку, що підвищує ризик виникнення пароксизмальних станів, а також асоційоване з несприятливим перебігом цереброваскулярної патології. Тому, з точки зору зниження ризику виникнення психічної патології, на відміну від репродуктивної, недопущення до контакту з джерелами ІВ осіб молодого віку не оптимізує радіологічного захисту.

Використання багатофакторної ЕЕГ-моделі цереброваскулярних порушень дозволило оцінити внесок суто судинного чиннику у розвиток психічних розладів в УЛНА. Згідно цієї оцінки вірогідність судинного характеру нейрофункціональних порушень в УЛНА не перевищувала 40%, тоді як за моделлю нейрофункціональних порушень радіаційного генезу -- сягала 60%. Таким чином, результати одно- та багатофакторного аналізу нейро- і психофізіологічних параметрів в осіб, які зазнали впливу ІВ, науково обґрунтовують можливість оцінки дози опромінення за даними кЕЕГ.

Оцінка можливості реконструкцій величини дози опромінення за даними кЕЕГ зроблена на підставі аналізу 76 інформативних параметрів топографічного розподілу спектрального складу церебральної електричної активності. Ці параметри було піддано багатомірному аналізу з використанням дискримінантного аналізу, програми вивчення кореляційних зв'язків та відношень, методу головних компонентів для формування інтегрального показника еквівалента дози (ЕД), що характеризує ступінь тяжкості нейрофункціональних порушень після опромінення. Відібрано 9 найбільш інформативних показників (календарний вік у роках та відносна потужність: -діапазону у лівій в правій скроневих ділянках, - і -діапазонів у лівій і правій центральних ділянках, -діапазону у лівих лобній і центральних ділянках), та за допомогою дискримінантного аналізу було побудовано модель інтегрального показника ЕД, який із імовірністю 0,7 дозволяє диференціювати ступінь тяжкості нейрофункціональних порушень у залежності від величини поглинутої дози опромінення. Коефіцієнт кореляційних відносин між ЕД та величиною поглинутої дози опромінення у діапазоні доз 0,3-5 Гр складає 0,93, тобто зі зростанням величини поглинутої дози ступінь нейрофункціональних порушень закономірно зростає. На підставі лінійно-квадратичної моделі оцінювали дозу опромінення (D) (з урахуванням фонової за життя). Відносна похибка оцінки дози опромінення за даними кЕЕГ у діапазоні 0,3-1 Гр складає 50-60%, при дозах >1 Гр -- 15-30%. Чутливість оцінки дози досить висока -- 84-87%, але специфічність залишається недостатньою (30-50%), що потребує проведення подальших уточнень моделі. Спосіб біологічної дозиметрії за даними кЕЕГ (Спосіб біологічного визначення величини поглинутої дози іонізуючих випромінювань у людини / К.М. Логановський, Ю.І. Плачинда, А.І. Нягу, К.Л. Юр'єв; НЦРМ АМН України. -- № 99073846; Заявлено 06.07.99) може бути легко автоматизований та програмно реалізований як аналізатор біопотенціалів головного мозку з визначенням дози опромінення для осіб, які зазнали впливу ІВ. Отже, за допомогою кЕЕГ можливо досить точно оцінити величину дози опромінення у діапазоні 0,3-5 Гр у віддалений період після опромінення та/або за умов хронічного опромінення, що особливо актуально для осіб, які зазнали дії ІВ внаслідок аварії на ЧАЕС та інших радіоекологічних катастроф. У той же час цей спосіб потребує удосконалення з використанням сучасної нейрофізіологічної апаратури та надійних оцінок поглинутих доз опромінення. Подальша розробка цього напрямку досліджень є перспективною через неінвазивність методу і можливість оцінювати дозу опромінення у віддалений період після впливу ІВ.

Нейрофізіологічні механізми нейропсихіатричних синдромів при дії іонізуючого випромінювання

Розвиваючи інтегративний підхід для оцінки радіоцеребральних ефектів та узагальнюючи проведені дослідження, відокремили домінантно-кортикальний, недомінантно-лімбічний та білатеральний нейропсихіатричні синдроми, частота виявлення яких у групах обстежених наведена на рис. 5. Назви цих синдромів не означають, що вони є церебрально-локальними, але підкреслюють ключові церебральні структури і системи, які залучені до їх виникнення.

Церебральним базисом домінантно-кортикального синдрому є порушення переважно у корі домінантної (лівої) півкулі. Як вже було наголошено вище, відокремлення цього синдрому не означає, що патологія локалізована виключно у корі і лише у домінантній гемісфері. Але залучення інших церебральних структур і систем є вторинним і підпорядкованим. Домінантно-кортикальний синдром зумовлений переважно порушеннями у лімбічній, асоціативній фронтальній та темпоральній корі, а також у вторинних кортикальних рецепторних полях і третинній асоціативній ділянці. Причому ці порушення у динаміці післяаварійних років не зазнали значних топографічних змін, але прояви подразнення у перші роки після опромінення трансформувалися до дефіцитарних симптомів у віддалений період.

Рис. 5. Структура нейропсихіатричних синдромів у групах обстежених

Нейрофізіологічним патерном домінантно-кортикального синдрому є низьковольтна (“плоска”) поліморфна ЕЕГ з домінуванням - та -активності, латералізованих до домінантної півкулі, та депресією - та -активності, що поєднується з характерними топографічними і амплітудно-часовими аномаліями сенсорних викликаних потенціалів. Нейрофізіологічні механізми формування цього синдрому полягають в ураженні кори і гіпокампу домінантної півкулі, збільшенні впливу таламусу і хвостатого ядра на кору при інгібіції заднього гіпоталамусу і ретикулярної формації стовбуру мозку [Жирмунская Е.А ., 1991; Futagi Y. et al., 1998; Hughes J.R., John E.R., 1999; Ishii R. et al.,1999].

Переважна церебральна локалізація домінантно-кортикального синдрому у лімбічній, асоціативній фронтальній та темпоральній корі задовільно пояснює зміни особистості, негативну психопатологічну симптоматику, шизотипові прояви, когнітивний дефіцит, а також пароксизмальні стани (за типом скроневої або медіобазальної епілепсії) [Flor-Henry Р., 1983; Дуус П., 1996; Joseph R. , 1996; Yudofsky S.C., Hales R.E., 2002]. Патологія вторинних кортикальних рецепторних полів і, особливо, третинної асоціативної ділянки домінантної півкулі, що було наочно показано результатами реєстрації викликаної церебральної активності, є церебральним базисом порушень аферентного синтезу і центральних механізмів аферентації [Скоромец А.А., 1989; Дуус П., 1996]. Саме цим пояснюється рясність соматосенсорних і соматовісцеральних патологічних відчуттів, психосенсорні розлади та іпохондричні прояви, які завдяки порушенням фронто-темпоральної кори набувають характер сенестоіпохондричного синдрому, а також обсесивної та надцінної іпохондрії [Flor-Henry Р., 1983].

Прогресуючим ураженням фронтальної асоціативної кори домінантної півкулі зумовлено зростання негативної психопатологічної симптоматики [Joseph R. , 1996; Yudofsky S.C., Hales R.E., 2002] у віддалений період після опромінення. Також ураженням лівої фронтальної ділянки можливо пояснити значне зростання депресії через 10-15 років після аварії. З-за ураження домінантної гемісфери значно зменшується інгібуючий транскалозний контроль недомінантної півкулі домінантною. Внаслідок цього відбувається розгальмування правої гемісфери, що асоційоване з депресією. Ця нейрофізіологічна модель доведена на прикладі постінсультної депресії, частота виникнення якої значно вище при лівопівкульних інсультах, ніж при правопівкульних [Flor-Henry Р., 1983; Joseph R. , 1996]. Крім того, при цьому нейропсихіатричному синдромі вірогідна наявність патології мозолястого тіла [Жаворонкова Л.А., 1999; Жаворонкова Л.А и соавт., 2000, 2001].

Частота виникнення домінантно-кортикального синдрому у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, та обстежених УЛНА значно вище, ніж у обстежених груп порівняння (див. рис. 5). Крім того, як показано на рис. 6, цей синдром виникає частіше при дозах вищих за 0,3 Гр, що може свідчити про роль ІВ у його генезі.

Рис. 6. Нейропсихіатричні синдроми у залежності від дози опромінення

Відокремлення недомінантно-лімбічного синдрому ґрунтується на більш тісному взаємозв'язку правої (недомінантної) півкулі з саме лімбічної системою [Joseph R., 1996], що зумовлює інтенсивні порушення центральної регуляції вегетативних функцій та “афективний фасад” -- тривожну і депресивну симптоматику [Flor-Henry Р., 1983]. Церебральним базисом недомінантно-лімбічного синдрому є дисфункція лімбічної системи (лімбіко-ретикулярного комплексу) з акцентом ураження у діенцефальній ділянці. Дезорганізований патерн ЕЕГ при цьому синдромі включав спалахи пароксизмальної активності, латералізовані до правої півкулі, перерозподіл дезорганізованої -активності до передніх відділів мозку, ЕЕГ-симптом “пісочного годинника” розподілу -активності (майже однакова присутність -активності у задніх і передніх відділах мозку зі зниженням у середніх), збільшення - та -активності, латералізованої до правої лобно-скроневої ділянки. Викликані потенціали різних сенсорних модальностей характеризувалися збільшенням амплітуди та зменшенням ЛП пізніх компонентів. Нейрофізіологічні механізми формування цього синдрому полягають у дисфункції амігдалярно-гіпокампального комплексу, подразненні ретикулярної формації стовбуру мозку, заднього гіпоталамусу і всіх таламічних ядер при пригніченні переднього гіпоталамусу внаслідок роз'єднання його з іншими відділами неспецифічної системи [Жирмунская Е.А., 1991; Oddie S.D., Bland B.H., 1998; Hughes J.R., John E.R., 1999].

Білатеральний нейропсихіатричний синдром є недостатньо диференційованим у латеральному відношенні та відбиває майже симетричне залучення церебральних структур і систем до його виникнення. Саме такі церебральні патерни були основою розвитку психічної патології у переважній більшості пацієнтів груп порівняння. Білатеральний нейропсихіатричний синдром свідчить про переважну та первинну його локалізацію на підкорковому та стовбуровому рівнях церебральної ієрархічної організації.

Більшу частоту асиметричних нейропсихіатричних синдромів за рахунок домінантно-кортикального при опроміненні у дозах більше 0,3 Гр можливо пояснити більшою радіочутливістю неокортекса, ніж підкоркових утворень та стовбуру мозку. При розгляді радіочутливості кори головного мозку слід приймати до уваги, що маса кори головного мозку складає 78% від загальної маси мозку [Скоромец А.А., 1989]. Тому за умов загального зовнішнього рівномірного опромінення неокортекс зазнає впливу ІВ у 3,5 разів більшого, ніж усі інші структури головного мозку. Причому корковий відділ кортико-лімбічної системи займає переважну частину (52,8%) всієї поверхні кори головного мозку або 41,1% загальної маси мозку, що, навіть з суто механістичних поглядів, зумовлює його залученість до більшості психічних розладів, у тому числі після впливу ІВ.

Іншим важливим фактором радіочутливості неокортексу та головного мозку взагалі є його унікальне кровопостачання, що зумовлює потенціювання радіаційного впливу завдяки загальновідомому у радіобіології кисневому ефекту -- зростання радіаційних ефектів пропорційно до змісту кисню внаслідок інтенсифікації утворення перекісних радикалів та процесів пероксидації клітинних структур [Coggle J.E., 1983; Conklin J.J., Walker R.I., 1987; Ярмоненко С.П., 1988]. Кровопостачання головного мозку, на долю якого приходиться лише 2,5% загальної маси тіла, у покої складає 15% серцевого викиду. Причому кровообіг у корі значно інтенсивнішій, ніж у білій речовині; кровообіг у лобних частках значно інтенсивнішій, ніж в інших відділах кори; кровообіг і метаболізм у домінантній (лівій) півкулі інтенсивніші, ніж у недомінантній (правій) [Шмидт Р., Тевс Г., 1996]. Отже, більш інтенсивне кровопостачання (і метаболізм) у корі, особливо її лобних відділів домінантної (лівої) півкулі, може зумовлювати їх підвищену вразливість до дії ІВ. Більше кровопостачання сірої речовини кори зумовлює більшу її радіочутливість у порівнянні з білою речовиною. Відповідно до даних сучасних нейровізуалізаційних досліджень домінантну (ліву) гемісферу відрізняють: 1) більший обсяг сірої речовини; 2) вища метаболічна активність; 3) інтенсивнішій кровообіг; 4) більший обсяг planum temporale у зоні Верніке [Шмидт Р., Тевс Г., 1996; Davidson R.J., Hugdahl K., 1996; Gur R.C., 1997]. Таким чином, однією з нейробіологічних основ більшої радіочутливості домінантної гемісфери є інтенсивніші в ній метаболізм і кровопостачання, які зумовлюють підвищену концентрацію кисню у тканинах цієї півкулі, що має наслідком збільшене утворення вільних радикалів з розвитком процесів пероксидазного ушкодження нейрональних структур.

Високу радіочутливість ЦНС можливо пояснити перш за все ураженням нейрональної мітохондріальної ДНК, яка через відсутність репарації зумовлює прогресуюче зниження енергетичного забезпечення нейронів та синтезу нейромедіаторів [Береговская Н.Н., Савич А.В., 1989; Kato T., 2001; Korr H. et al., 2001], що спричиняє відомий полінейромедіаторний радіаційний ефект [Давыдов Б.И., Ушаков И.Б., 1987].

Таким чином, відокремлені нейропсихіатричні синдроми -- домінантно-кортикальний, недомінантно-лімбічний та білатеральний при вірогідному переважанні домінантно-кортикального після опромінення. Переважна кортикальна локалізація і нейрофізіологічні механізми домінантно-кортикального синдрому пояснюють характерні особливості психічних розладів у віддалений період після опромінення. Прогресуючим ураженням фронтальної асоціативної кори домінантної півкулі зумовлено зростання негативної психопатологічної симптоматики і депресії. Домінантно-кортикальний синдром виникає частіше при дозах вищих за 0,3 Гр, що може свідчити про роль ІВ у його генезі. Обґрунтована більша радіочутливість неокортексу на підставі більшої частоти асиметричних нейропсихіатричних синдромів за рахунок домінантно-кортикального. Розглянуті нейроанатомічні передумови більшої радіочутливості кори головного мозку, ніж підкоркових утворень і стовбуру -- більша маса кори головного мозку, більш інтенсивні кровообіг та метаболізм у корі взагалі та, особливо, у домінантній гемісфері, що на базі кисневого ефекту зумовлює більшу вразливість некортексу домінантної півкулі до дії ІВ.

Систематика психічних розладів, що асоційовані з наслідками чорнобильської катастрофи, за критеріями МКХ-10 та DSM-IV

Розробка систематики психічних розладів, що асоційовані з наслідками Чорнобильської катастрофи, за критеріями МКХ-10 та DSM-IV є унікальною нагодою створення підходу до інтеграції вітчизняної і міжнародних систематик психічних розладів. У табл. 2. наведена систематика психічних розладів, згідно з якою патологічний розвиток особистості -- посттравматичний стресовий, психосоматичний, шизоїдний та органічний розглядаються як основні нозологічні форми у віддалений період після аварії, до яких існують еквівалентні діагностичні категорії МКХ-10 та DSM-IV. Психічні розлади у віддалений період після Чорнобильської катастрофи в УЛНА 1986-1987 рр., у тому числі у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, перебігають за типом процесу і розвитку. У першому випадку, як відомо, тип перебігу характеризується прогредієнтністю з поступовим поглибленням психопатології і формуванням психічного дефекту. Його простежено лише в 11% випадків. Найбільш характерним є перебіг психічних хвороб за типом розвитку (89%) з поступовим накопичуванням психопатологічних ознак, несприятливими змінами особистості, деформацією характеру і порушеннями адаптації без утворення психічного дефекту. Відокремлено чотири типи патологічного розвитку особистості серед УЛНА на ЧАЕС -- посттравматичний стресовий, психосоматичний, органічний і шизоїдний. Ці типи у третині випадків були етапами формування психічних розладів у віддалений період після аварії на ЧАЕС. Структура патологічних розвитків особистості протягом післяаварійних років зазнала суттєвих змін.

Посттравматичний стресовий розвиток особистості -- цілком відповідає діагностичній категорії МКХ-10 F62.0 -- хронічні зміни особистості після переживання катастрофи та DSM-IV 309.81 -- посттравматичний стресовий розлад. Частота діагностики цього типу патологічного розвитку особистості не зазнала суттєвих змін у післяаварійні роки (1990-1995 рр. -- 19% та 1996-2001 рр. -- 16%, p>0,05). Однак з часом посттравматичний стресовий розвиток особистості ускладнюється психосоматичними, церебрально-органічними і соматогенними порушеннями і у деяких пацієнтів відбувається його поступова трансформація до психосоматичного, а з часом у певної кількості хворих -- до органічного патологічного розвитку особистості (переважно, внаслідок вторинної цереброваскулярної патології).

Психосоматичний патологічний розвиток особистості домінував у 1990-1995 рр. (65%) та зменшився (p<0,001) у 1996-2001 рр. (30%) за рахунок трансформації його до органічного патологічного розвитку особистості та шизоїдного у віддалений період після аварії. Патологічні зміни особистості поступово виникають на тлі нейроендокринної дисфункції внаслідок впливу комплексу несприятливих чинників радіаційної і нерадіаційної природи. Ця дисфункція спричиняє морфофункціональні порушення у головному мозку і внутрішніх органах. Простежуються 3 етапи формування психосоматичного патологічного розвитку особистості: 1) неврозоподібний (астеновегетативний); 2) психосоматичний; 3) патохарактерологічний. При цьому формується патологічний комплекс за типом “хибного кола”, коли причина набуває характеру наслідку і навпаки. Цей комплекс містить психічні, соматичні і психосоціальні розлади. Психосоматичний патологічний розвиток особистості наближається до мозаїчної “крайової” психопатії з соціальною, нерідко вираженою дезадаптацією. У віддалений період після аварії психосоматичний патологічний розвиток особистості через наростання церебрально-органічної і соматогенної психопатологічної симптоматики може поступово трансформуватися в органічний патологічний розвиток особистості, а також внаслідок ураження кортико-лімбічної системи переважно у домінантній (лівій) півкулі -- до шизоїдного.

Таблиця 2. Систематика психічних розладів, асоційованих з Чорнобильською катастрофою

Шизоїдний патологічний розвиток особистості відповідає діагностичній категорії МКХ-10 F21 -- шизотиповий розлад та DSM-IV 301.20 -- шизоїдний розлад особистості та/або 301.22 -- шизотиповий розлад особистості. Цей тип патологічного розвитку особистості діагностували у 9% випадках у 1996-2001 рр., тоді як у 1990-1995 рр. його не діагностували в жодного з обстежених (p<0,01). Формування шизоїдного патологічного розвитку особистості відбулося на тлі психосоматичного.

Органічний патологічний розвиток особистості цілком відповідає діагностичній категорії МКХ-10 F07 -- розлади особистості та поведінки внаслідок хвороби, пошкодження або дисфункції головного мозку та DSM-IV 310.1 -- зміни особистості внаслідок загального медичного стану (лабільного, апатичного, параноїдного, розгальмованого та інших типів). Протягом післяаварійних років відбулося значне зростання цього типу патологічного розвитку особистості: з 16% у 1990-1995 рр. до 44% -- у 1996-2001 рр. (p<0,001) за рахунок трансформації психосоматичного патологічного розвитку особистості.

Таким чином, систематика психічних розладів після Чорнобильської катастрофи з відокремленням чотирьох типів патологічного розвитку особистості -- посттравматичного стресового, психосоматичного, органічного і шизоїдного -- є наочним прикладом можливості досягнення консенсусу між вітчизняною психіатричною класифікацією та МКХ-10 і DSM-IV (DSM-IV-TR^TM). Ефективна інтеграція сучасних психіатричних класифікацій можлива шляхом синтезу прогресивних нововведень МКХ-10 та DSM-IV (стандартизація та уніфікація клінічної діагностики, діагностичні критерії психічних розладів, багатоосьова система діагностики) з розвитком вагомих досягнень вітчизняної психіатричної класифікації (нозологічний і етіопатогенетичний підхід, біопсихосоціальна модель психічних захворювань з паритетним представленням біологічної (нейропсихіатричної) та особистісно-орієнтованої складових).

Оптимізація психофармакологічних і реабілітаційних заходів для постраждалих з психічними розладами

Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу психічних захворювань у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, та УЛНА дозволило розробити модель до оптимізації психофармакологічних і реабілітаційних заходів для постраждалих з психічними розладами. Одним з головних практичних висновків цих досліджень є визнання необхідності обов'язкового проведення невідкладних лікувально-профілактичних заходів стосовно психічних розладів для осіб, які зазнали впливу ІВ у дозах більших за 0,3 Зв, а також психореабілітаційних заходів для працюючих в умовах зони відчуження протягом 3-5 і більше років. Розгляд психічних розладів в УЛНА на підставі біопсихосоціальної моделі з паритетним представленням біологічної (нейропсихіатричної) та особистісно-орієнтованої складових має принципове значення при проведенні реабілітаційних заходів.

Першою та головною складовою частиною моделі оптимізації психофармакологічних і реабілітаційних заходів для постраждалих з психічними розладами є організаційний -- створення державної системи реабілітації. Реабілітація постраждалих має передбачати комплексне, цілеспрямоване використання медичних, соціальних, освітянських, трудових та матеріальних ресурсів з метою пристосування пацієнта до діяльності на максимально можливому для нього рівні. У той же час, коли система реабілітації постраждалих з психічними розладами у державі відсутня, скасовувати існуючий державний соціальний захист постраждалих неможливо. Для них у теперішній час це єдина можливість досягнення адаптації до обставин, що склалися.

Основними принципами реабілітації постраждалих з психічними розладами є такі:

а) єдність біологічних та психосоціальних втручань;

б) багатовекторність зусиль з урахуванням різних сторін життєдіяльності пацієнта та різних сфер реабілітації (психологічна, суспільна, родинна, професійна);

в) апеляція до особистості пацієнта та принцип “партнерства” -- особистість пацієнта має бути залучена до лікувально-відновлюючого процесу, приймати активну участь у поновленні порушень функцій організму та соціальних зв'язків;

д) ступінчастість (перехідність втручань у лікувальних закладах, денних та нічних стаціонарах, санаторіях та профілакторіях).

Система соціальних заходів повинна охоплювати такі принципові напрямки:

а) державний протекціонізм працевлаштування на підставі пільгового оподаткування працюючого постраждалого у підприємствах будь-якої форми власності з можливою перепідготовкою та перекваліфікацією;

б) медичне забезпечення:

Ш безкоштовне;

Ш патронаж на дому;

Ш диспансеризація на амбулаторно-поліклінічному рівні 1 раз на рік;

Ш стаціонарне обстеження та лікування у спеціалізованих клініках за потребою;

Ш медично-соціальна експертиза;

Ш санаторно-курортне лікування;

Ш стоматологічна, зуботехнічна та протезна допомога;

Ш забезпечення необхідними медикаментами.

в) соціальні пільги та привілеї;

д) матеріальне забезпечення (підтримка);

ж) залучення до суспільно-політичної активності.

Другою складовою частиною моделі оптимізації охорони психічного здоров'я постраждалих є проведення ефективної і вчасної профілактики -- сукупності заходів та втручань, спрямованих на попередження розвитку захворювання та його рецидиву.

Первинна профілактика (запобігання дії на організм хворобоутворюючих причин) у постраждалих полягає у:

а) забезпеченні радіаційної безпеки згідно діючим міжнародним та державним гігієнічним нормативам (для працюючих в зоні відчуження та з джерелами ІВ);

б) забезпеченні екологічної безпеки згідно діючим міжнародним та державним гігієнічним нормативам;

в) удосконаленні принципів соціального захисту постраждалих (профілактика так званих соціально-стресових розладів) з забезпеченням “гарантованого майбутнього” не шляхом інвалідізації та “віктимізації”, а стимуляції трудової активності та поліпшення соціального функціонування.

Вторинна профілактика (запобігання розвитку захворювання шляхом ранньої діагностики та лікування) у постраждалих полягає у:

а) щорічній психіатричній диспансеризації;

б) використанні сучасних інформативних діагностичних технологій для ранньої та об'єктивної діагностики психічних розладів (кЕЕГ, методи нейровизуалізації та ін.);

в) своєчасне та ефективне терапевтичне втручання на початкових етапах психічного захворювання.

Третинна профілактика (превентивне лікування та втручання, спрямовані на запобігання рецидивів, різних форм дефекту та соціальної дезадаптації) у постраждалих полягає у створенні та ефективній роботі системи реабілітації постраждалих з психічними розладами.

Третя складова частина -- використання біопсихосоціальної моделі лікування, яка передбачає застосування усього арсеналу терапевтичних засобів та стратегій:

а) фармакологічні засоби;

б) фізіотерапія (бальнеотерапія, таласотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, рефлексотерапія та ін);

в) психологічна терапія, орієнтована на досягнення більш високого рівня інтеграції особистості та розкриття внутрішніх можливостей людини з метою як терапії, так і соціальної адаптації. Психологічна терапія постраждалих має бути індивідуалізованою, переважно -- когнітивною та/або поведінковою;

д) соціальна терапія, спрямована на підвищення соціальної та трудової активності пацієнтів, запобігання госпіталізму і “віктимізації”, а також руйнування патологічної адаптації через інвалідізацію.

Четверта складова частина -- використання сучасних принципів психофармакотерапії [Яничак Ф.Дж. и соавт., 1999], за допомогою чого здійснюється корекція порушень церебрального рівня (суто психічної патології):

а) основний принцип -- процес постійного уточнення клініко-діагностичної оцінки;

б) однієї психофармакотерапії недостатньо для повного одужання;

в) тривалість лікування і час його початку визначається стадією захворювання (гостра фаза, загострення, рецидив та ін.);

д) оцінка співвідношення очікуваної користі та ступеня ризику негативних наслідків терапії;

ж) первинний вибір препарату для даного хворого визначається анамнестичними даними про толерантність до певних лікарських засобів у цього хворого;

з) спрямованість терапії на ключові для даного патологічного стану симптоми та оцінка їх динаміки протягом всього курсу лікування;

к) постійний контроль за можливою появою побічної дії лікарських засобів, що забезпечує як безпечність, так і оптимальну ефективність лікування.

П'ята складова частина -- раціональне обмеження лікування соматичних патологічних станів. Раціональною є корекція соматичних розладів, які безпосередньо визначають тяжкість стану хворого або є етіологічними чинниками психічних розладів (наприклад, цукровий діабет, гіпо- або гіпертиреоз та ін.). Традиційно для лікуванні постраждалих з психічними розладами застосовується так звана комплексна терапія, яка містить ноотропні і вазоактивні засоби, церебро- та ангіопротектори, вітаміни, а також засоби, які спрямовані на корекцію основних соматичних порушень. У той же час її ефективність як терапевтична, так і економічна не завжди достатня.

Шоста складова частина -- прагнення до монотерапії, більш специфічного та локалізованого лікування. Такий підхід сприятиме підвищенню ефективності лікування і запобіганню міжлікової взаємодії, побічних ефектів та терапевтичної резистентності.

Сьома складова частина -- використання фармакологічних засобів, тропних до нейромедіаторних систем, що локалізуються в кортико-лімбічній системі, порушення якої характерні для УЛНА. Слід застосовувати препарати з відомим механізмом дії (селективні інгібітори зворотнього захвату серотоніну, атипові антипсихотики та ін.).

Восьма складова частина -- використання фармакологічного профілю кЕЕГ (фармакологічного “кЕЕГ-профілю”), тобто співвіднесення індивідуального патерну кЕЕГ у хворого з даними про вплив препарату, який мають намір застосовувати, на електричну активність головного мозку. Найбільш об'єктивною оцінкою ефективності психотропних препаратів є аналіз змін спектрального складу кЕЕГ, внаслідок чого отримується патерн характерних змін електричної активності головного мозку -- “фармакологічний кЕЕГ-профіль”. Застосування цієї діагностичної технології рекомендоване для постраждалих з психічними розладами, що забезпечить індивідуальний підбір найбільш ефективного препарату.

Висновки

1) У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми щодо оцінки психічного здоров'я унікальної когорти осіб, яким діагностували ГПХ, а також пацієнтів з психічними розладами, які виникли після робіт з ЛНА на ЧАЕС, що полягає у розкритті нейрофізіологічних механізмів виникнення і формування психічних розладів при дії ІВ, їх всебічній характеристиці та систематизації. Обґрунтована можливість виникнення детермінованих нейропсихіатричних радіаційних ефектів при дозах більших за 0,3 Зв на основі виявленої залежності “доза-ефект” за клінічними, психодіагностичними, нейро- та психофізіологічними дослідженнями. Одержані наукові результати у сукупності обґрунтовують доцільність відокремлення нового міждисциплінарного напрямку у медичній науці -- радіаційної психоневрології (нейропсихіатрії). Показана можливість диференціації нейрофункціональних порушень радіаційного та нерадіаційного генезу та реконструкції дози опромінення за параметрами кЕЕГ. Розроблені протокол уніфікованої діагностики психічних розладів та модель оптимізації психофармакологічних і реабілітаційних заходів для постраждалих з психічними розладами.

2) Порушення психічного здоров'я складають одну з головних медико-соціальних проблем у віддалений період після Чорнобильської катастрофи. В усіх осіб, яким діагностували ГПХ, виявлено психічні розлади, причому пострадіаційні органічні психічні розлади спостерігаються у більшості (62%) хворих, які перенесли ГПХ (дози опромінення >1 Гр). У 74% обстежених УЛНА з психічними розладами діагностовано етіологічно гетерогенні органічні психічні розлади, у генезі яких суттєве місце належить опроміненню (при дозах >0,3 Зв).

3) Психічні розлади у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, і в обстежених УЛНА характеризуються прогредієнтним перебігом з послідовною зміною етапів вегетосудинних і вегетовісцеральних розладів, церебрально-органічної і соматогенної патології. Поступове зменшення іпохондричної і тривожної симптоматики, експлозивності і афективно-вольової нестійкості відбувається одночасно зі зростанням негативної психопатологічної симптоматики і депресивних проявів, дисгармонією і регресом особистості, когнітивним дефіцитом, що у віддалений період ГПХ спостерігається переважно у структурі ендоформного (апатичного) психоорганічного синдрому, а в УЛНА -- у варіантах психоорганічного синдрому (лабільного, апатичного, параноїдного, сполученого).

4) На підставі використання уніфікованої комплексної нейропсихіатричної, психометричної і нейропсихологічної оцінки стало можливим виявити в осіб, які зазнали дії ІВ, домінування негативної психопатологічної симптоматики, яка зростає пропорційно до дози (при дозах >0,3 Зв). Прояви PTSD, навпаки, зворотно залежать від дози опромінення, причому в їх генезі ключову роль відіграє не реальна небезпека ситуації, а її сприйняття і усвідомлення. Інтенсивність депресивних проявів найвища серед хворих, які перенесли тяжку ГПХ. Дефект особистості у віддалений період після аварії характеризується дезінтеграцією інтелектуальної та емоційної сфер, формуванням психопатоподібних розладів із соціальною дезадаптацією та астенічним типом реагування. Дефіцит вербальної пам'яті, зниження психічної працездатності та інтелектуальне зниження як відповідно до норми, так і оцінки преморбідного IQ, підтверджує психоорганічний характер психічних розладів.

5) Церебральна електрична активність після ГПХ та в обстежених УЛНА має двофазний ЕЕГ-патерн: протягом перших 10 років після аварії формується іритація кортико-лімбічної системи, через 10 і більше років настає її інгібіція (ураження). Після опромінення у дозах >0,3 Зв та, особливо, після ГПХ (>1 Гр) відбувається переважне залучення лобно-скроневої ділянки домінантної (лівої) гемісфери; уповільнення ЕЕГ; прогресуюче тотальне зменшення абсолютної спектральної потужності (“плоска” поліморфна ЕЕГ) зі збільшенням - і -активності та зменшенням - і -активності. Залежність нейрофізіологічних ефектів від дози простежена лише при дозах більших за 0,3 Зв, що можливо розглядати як поріг розвитку цих ефектів. Причому ця залежність суттєво посилюється при довготривалій (більше 5 років) роботі в умовах Чорнобильської зони відчуження, що може свідчити про посилюючий ефект пролонгованого впливу чинників зони, у тому числі хронічного опромінення. У віддалений період ГПХ найбільш впливовими чинниками на зміни патерну ЕЕГ є поглинута доза опромінення (48% у діапазоні 1-5 Гр), церебральний атеросклероз (22%) і вік (20%), тоді як у обстежених УЛНА на ЧАЕС (при дозах >0,3 Зв), внесок дози опромінення складає 28%, цереброваскулярної патології -- 29%, соматичної -- 11%, віку -- 19%.

6) Дослідження інформаційних процесів головного мозку на підставі реєстрації викликаної церебральної електричної активності дозволило виявити такі дозозалежні (при дозах >0,3 Зв) нейро- і психофізіологічні ефекти: порушення центральних механізмів аферентації усіх сенсорних модальностей, перевага обробки сенсорної інформації неспеціфичними системами аферентації при пригніченні спеціалізованих, ураження домінантної півкулі, дисфункція кортико-лімбіко-ретикулярного комплексу з пригніченням ретикулярної формації стовбура головного мозку, що спричиняє порушення “сенсорних воріт” і різке збільшення сенсорного притоку до кори головного мозку, яке може призводити до появи сенестопатій та їх іпохондричних переживань.

7) Церебральною основою пострадіаційних органічних психічних розладів після ГПХ є патологія кортико-лімбічної системи та її зв'язків переважно у домінантній (лівій) півкулі з вираженими порушеннями центральних механізмів аферентації. Розроблені і удосконалені діагностичні критерії цих розладів, які запропоновано включити до МКХ-10 як нову діагностичну категорію F07.3 -- пострадіаційний синдром (енцефалопатія) до підрозділу F07 -- розлади особистості і поведінки внаслідок хвороби, ураження і дисфункції головного мозку розділу F00-F09 -- органічні, у тому числі і симптоматичні психічні розлади.

8) В УЛНА 1986-1987 рр. у віддалений період після аварії формуються органічні психічні розлади з акцентом ураження лімбічної системи та її нейрофункціональних зв'язків переважно у лівій (домінантній) гемісфері. Ці розлади є поліетіологічними внаслідок дії комплексу чинників Чорнобильської катастрофи радіаційного і нерадіаційного генезу, а також традиційних факторів ризику. Вплив опромінення на нейрофункціональні і психічні порушення закономірно простежується лише у діапазоні помірних доз (>0,3 Зв), який посилюється при довготривалій роботі у Чорнобильській зоні відчуження (3-5 та більше років).

9) Психічні розлади у віддалений період після Чорнобильської катастрофи в УЛНА 1986-1987 рр., у тому числі і осіб, які перенесли ГПХ, перебігають за типом процесу (11%) і розвитку (89%). Розроблено і удосконалено систематику цих розладів з відокремленням чотирьох типів патологічного розвитку особистості -- посттравматичного стресового, психосоматичного, органічного і шизоїдного. Ця систематика є наочним прикладом можливості досягнення консенсусу між вітчизняною психіатричною класифікацією та МКХ-10 і DSM-IV (DSM-IV-TR^TM).

10) Найвищий ризик нейрофізіологічних порушень мають особи, яким діагностували ГПХ (RR=11,01 [95% ДІ 10,9; 11,1]) та УЛНА (RR=10,49 [95% ДІ 10,4; 10,6]), які мають вірогідно більший ризик цих порушень, ніж пацієнти з ДЕП (RR=8,43 [95% ДІ 8,2; 8,6]), ветерани війни з PTSD і ЧМТ (RR=8,68 [95% ДІ 8,5; 8,9]) і, тим більше, ветерани війни з PTSD (RR=5,6 [95% ДІ 5,3; 5,9]).

11) Нейрофізіологічні маркери впливу ІВ у діапазоні доз 1-5 Гр (зменшення домінуючої частоти у лівій лобно-скроневій ділянці, латералізація абсолютної -потужності до лівої гемісфери, збільшення відносної -потужності у лобно-скроневих ділянках з латералізацією до домінантної (лівої) півкулі, зменшення абсолютної -потужності у лівій скроневій ділянці та дифузне зменшення абсолютної та відносної -потужності з латералізацією її депресії до лівої гемісфери) дають можливість проводити реконструкцію дози за параметрами кЕЕГ. На їх підставі можливо вирішувати проблему диференціації нейрофункціональних порушень радіаційного та нерадіаційного генезу, а також розробити новий спосіб біологічної дозиметрії.

12) Домінантно-кортикальний, недомінантно-лімбічний та білатеральний нейропсихіатричні синдроми розвиваються в осіб, яким діагностували ГПХ, та обстежених УЛНА з психічними розладами при вірогідному переважанні домінантно-кортикального синдрому після опромінення у дозах більших за 0,3 Зв. Кожен з зазначених синдромів має притаманний тільки йому нейрофізіологічний механізм формування та церебральний базис.

13) Обґрунтована більша радіочутливість неокортексу на підставі більшої частоти асиметричних нейропсихіатричних синдромів за рахунок домінантно-кортикального при опроміненні у дозах >0,3 Зв. Розглянуті нейроанатомічні передумови більшої радіочутливості кори головного мозку, ніж підкоркових утворень і стовбуру, що може бути зумовлено більшою масою кори головного мозку (78% від загальної маси мозку), інтенсивнішим кровообігом і метаболізмом у корі взагалі та, особливо, у домінантній гемісфері, що на базі кисневого ефекту може спричинити більшу вразливість некортексу домінантної півкулі до дії ІВ.

14) Розроблена модель оптимізації психофармакологічних і реабілітаційних заходів для постраждалих з психічними розладами, яка передбачає: 1) створення ефективної державної системи реабілітації з комплексним, цілеспрямованим використанням медичних, соціальних, освітянських та трудових ресурсів з метою пристосування пацієнта до діяльності на максимально можливому для нього рівні; 2) проведення ефективної профілактики; 3) використання біопсихосоціальної моделі лікування, яка передбачає застосування усього арсеналу терапевтичних засобів та стратегій (фармакологічні засоби, фізіо-, психо- та соціотерапія); 4) використання сучасних принципів психофармакотерапії; 5) раціональне обмеження лікування соматичних патологічних станів -- корекція лише тих соматичних розладів, які безпосередньо визначають тяжкість стану хворого або є етіологічними чинниками психічних розладів; 6) прагнення до монотерапії, більш специфічного та локалізованого лікування; 7) використання фармакологічних засобів, тропних до нейромедіаторних систем, що локалізуються в кортико-лімбічній системі; 8) використання “фармакологічного кЕЕГ-профілю”, тобто співвіднесення індивідуального патерну кЕЕГ у хворого з даними про вплив препарату, який мають намір застосовувати, на електричну активність головного мозку.

Практичні рекомендації

1) Обов'язкове проведення невідкладних лікувально-профілактичних заходів стосовно психічних розладів для осіб, які зазнали впливу ІВ у дозах більших за 0,3 Зв, а також психореабілітаційних заходів для працюючих в умовах зони відчуження протягом 3-5 і більше років.

2) Використання розробленої уніфікованої методології діагностики психічних розладів для удосконалення діагностики та експертизи постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи та персоналу, що працює у контакті з джерелами ІВ.

3) Удосконалення критеріїв переліку хвороб, що пов'язані з впливом комплексу чинників Чорнобильської катастрофи, зокрема з точки зору прогресування психічних розладів у віддалений період після аварії.

4) УЛНА на ЧАЕС слід віднести до групи підвищеного ризику розвитку вторинного зловживання психоактивними речовинами і суїцидальної поведінки.