Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

РОЛЬ БАКТЕРІАЛЬНОЇ І ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ В МАНІФЕСТАЦІЇ ТА ПРОГРЕСУВАННІ АТЕРОСКЛЕРОЗУ

14.01.11 - кардіологія

РУДИК Юрій Степанович

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті терапії АМН України (м. Харків).

Захист відбудеться “27” листопада 2003 р. о 12 годині 00 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 у Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "24" жовтня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) на сьогоднішній день залишаються основною причиною високої смертності та інвалідності дорослого населення у всьому світі. Але якщо у багатьох економічно розвинутих країнах Північної Америки, Західної Європи, Австралії і Нової Зеландії на протязі останніх 25 років характерна постійна тенденція до зниження смертності від ССЗ, то в Україні спостерігається неухильне зростання показників смертності (з 1990 р. до 1994 р. вона зросла на 22 %), а тривалість життя скорочується (В.О.Бобров, А.П.Дорогой, 1996; М.І.Лутай, А.П.Дорогой, 2000; В.М.Коваленко, Б.П.Криштопа, 2002; S.Sans, H. Kesteloot, 1997). лікування хвороба серце інфекція

Основною науковою концепцією профілактики ССЗ залишається концепція факторів ризику, під якими розуміють фактори, пов`язані з розвитком і прогресуванням захворювання. Основними факторами ризику ССЗ залишаються артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, цукровий діабет та ін. Є свідчення про нові фактори - ліпопротеїн(а), гіпергомоцистеїнемію, іони заліза, депресію (К.М.Амосова, 1996; Д.М.Аронов, 2000; Г.І.Сидоренко, М.Г.Колядко, 2000; В.І.Волков, 2002; P.Libby, 1997; H.Refsum, et al., 1998). Однак лише половина хворих з нестабiльною стенокардією i пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда мають класичні фактори ризику (E.Braunwald, 1995).

Актуальність проблеми. В останні роки все більше авторів схиляются до точки зору, що атеросклероз представляє собою хронічний імунозапальний процес, який протікає за типом реакції гіперчутливості уповільненого типу (Г.В.Дзяк, О.А.Коваль, 1999; В.А.Нагорнєв, О.А.Яковлєва, 2000; В.М.Титов, 2000; М.І.Лутай та співавт., 2002; W. Koenig, 1999; R.Ross, 1999).

Помічено, що під час дестабілізації стенокардії виявляються ознаки системної запальної реакції (підвищення рівня С-реактивного білка, фібриногену, сіалових кислот, лейкоцитів і т.д.) (М.А.Граціанський, 1997). Причиною запальної реакції як під час загострень ішемічної хвороби серця (ІХС), так і при атеросклерозі взагалі, може бути персистуюча інфекція коронарних артерій (A.Kol, P.Libby, 1998; J.Danesh, P.Whincup, 2000; P.Ridker, C.Hennekens, 2000; M. Roivainen, M. Viik-Kajander, 2000). Виявлена асоціація атеросклеротичних змін у людини з Chlamydia pneumoniae (C.pneumoniae), Helicobacter pylori (H.pylori), сімейством герпесвірусів, мікоплазменною, хронічною дентальною та іншими інфекціями (І.П.Арлевський, О.А.Чернова, 2000; Ю.П.Нікітін, О.В.Решетников, 2000; Т.М.Попоніна, В.С.Кавешников, 2001; P.Libby, 1997; J.Danesh, 1998; K.Mattila, V.Valtonen, 1998; J.Ngeh, S.Gupta, 2000; P. Saikku, 2002). На сьогоднішній день існують найбільш вагомі аргументи на користь C.pneumoniae як проміжної ланки між запальним процесом та розвитком ІХС і її загострень. Про це свідчать: результати сероепідеміологічних досліджень про кореляцію між захворюваністю на ІХС та наявністю антитіл до C.pneumoniae (J.Orfila, 1998; P. Ridker, et al., 1999; M.Kalayoglu, P.Libby, 2002; P. Saikku, 2002); висока поширеність C.pneumoniae в атеромах різних ділянок судинного русла за даними методів полімеразної ланцюгової реакції, електронної мікроскопії, імуногістохімії, культури клітин (J.Grayston, C.Kuo, 1997; A.Gabriel, 1998; R.Peeling, 2000; P.Apfalter, 2001); виявлення C.pneumoniae на початкових стадіях атерогенезу (потовщення інтими, ліпідні плями) (A.Shor, C. Kuo, 1992); частіша поширеність C.pneumoniae в атеросклеротичних бляшках аорти, коронарних, периферичних і сонних артерій порівняно з іншими тканинами (J.Muhlestein, et al., 1996; K.Laitmen, et al., 1997; L.Jackson, L.Campbell, 1997; M.Maass, et al., 1998); виділення життєздатних C.pneumoniae з атеросклеротичних бляшок вінцевих артерій у пацієнтів, які перенесли трансплантацію серця (E.Yetkin, et al., 2001); ключові клітини атерогенезу (ендотелій, макрофаги, гладком`язові клітини) можуть бути інфіковані C.pneumoniae in vitro (C.Gaydos, et al., 1996; R.E.Molestina, et al., 1998; Maass M., J. Jahn, 2000; P.Liuba, 2002); позитивні результати експериментів на тваринах (I.Fong, et al., 1997; J.Muhlestein, J.Anderson, 1998); успішне проведення перших багатоцентрових досліджень із застосуванням макролідів (азитроміцину, рокситроміцину) у хворих на ІХС (S.Gupta, E.Leatham, 1997; Е.Gurfinkel, G.Bozovich, 1999).

Останнім часом інтенсивно вивчається участь і роль цитокінів як медіаторів імунозапального процесу в атерогенезі (Л.Т.Мала, С.А.Серик, 1998; М.І.Лутай та співавт., 2002; M.Mendall, P.Patel, 1997; K.Feingold, I. Hardardottir, 1998; I.Ikonomidis, F.Andreotti, 1999). Бактеріальні ліпополісахариди (ЛПС) є активними індукторами продукції цитокінів мононуклеарними фагоцитами, які містяться у стінці судин. Системна цитокінемія, поряд з бактеріальними ендотоксинами стимулює експресію ендотелієм молекул адгезії, з чим пов`язується запуск формування ліпідних плям, які складають основу атеросклеротичних бляшок.

У той же час, у питанні про роль бактеріальної і вірусної інфекцій у розвитку атеросклерозу залишається багато невідомого. Наявність зв`язку у більшості авторів не викликає сумнівів, проте послідовність у часі між інфекцією та ІХС невідома, а сам факт асоціації ще не означає причинного зв`язку. Невідомо, чи є C.pneumoniae і інші інфекційні агенти “невинними свідками” подій у хворих на ІХС чи безпосередніми учасниками, які викликають пошкодження ендотелію, гіперкоагуляцію і активацію макрофагів. Який зв`язок бактеріальної і вірусної інфекції з традиційними факторами ризику атеросклерозу і ІХС? Можливо, що вплив інфекції здійснюється через деякі з них або вона діє через ті ж механізми, що і традиційні фактори. Важливою є також можливість синергізму мікроорганізмів у розвитку захворювання. Яким чином інфекція може бути учасником, з одного боку, формування атеросклеротичної бляшки, з другого - дестабілізувати уже наявну? Результати досліджень із застосування антибіотиків у пацієнтів з ІХС також поки що неоднозначні і необґрунтовані (М. Hammerschlag, 2000). Цим та багатьом іншим актуальним питанням присвячена дисертаційна робота, яка має на меті розробку диференційованої антибактеріальної терапії на основі вивчення патогенетичної ролі Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori і цитомегаловірусної (ЦМВ) інфекцій в клінічних проявах і ускладненнях ІХС.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом наукових досліджень з проблеми “Взаємодія запальних, імунологічних та інфекційних факторів з процесами апоптозу при основних захворюваннях внутрішніх органів і розробка на цій основі патогенетичної фармакотерапії” Інституту терапії АМН України в рамках планових наукових праць, що виконувались у відділі клінічної фармакології і фармакотерапії протягом 2000-2002 рр. (№ державної реєстрації 0101U000145). Автор є відповідальним виконавцем теми.

Мета роботи і завдання дослідження. Мета роботи полягає у підвищенні ефективності лікування ішемічної хвороби серця на основі вивчення патогенетичної ролі Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori і цитомегаловірусної інфекції у клінічних проявах і ускладненнях захворювання, зв`язку хламідійної, хелікобактерної і цитомегаловірусної інфекції з традиційними факторами ризику ІХС.

Відповідно до поставленої мети визначені наступні завдання:

1. Дослідити інфікованість C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ пацієнтів з різними клінічними формами ІХС, зв`язок інфекції з розвитком ускладнень захворювання.

2. Вивчити зв`язок хламідійної, хелікобактерної і ЦМВ інфекцій з традиційними факторами ризику атеросклерозу і ІХС, дослідити особливості впливу бактеріальної і вірусної інфекцій на порушення ліпідного обміну у пацієнтів з ІХС.

3. Встановити взаємозв`язок показників антибактеріального і противірусного імунітету і активності цитокінів при різних формах ІХС та з`ясувати роль імунозапальних механізмів у розвитку ендотеліальної дисфункції при коронарному атеросклерозі.

4. Розробити нові диференційно-діагностичні і прогностичні критерії оцінки перебігу ІХС, що базуються на показниках C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ інфікованості пацієнтів, можливому впливі синергізму мікроорганізмів у формуванні клінічних форм захворювання.

5. Дослідити поширеність C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ в атеросклеротичних бляшках вінцевих артерій і аорти хворих, які померли від гострого інфаркту міокарда і у здорових осіб, які загинули від випадкових причин.

6. Оцінити можливість і розробити диференційований підхід до антихламідійної і антихелікобактерної терапії пацієнтів з ІХС на основі оцінки показників інфікованості.

Об`єкт дослідження: хворі на ішемічну хворобу серця.

Предмет дослідження: маркери хламідійної, хелікобактерної і ЦМВ інфекції при різних формах ІХС, зв`язок C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ інфекції з порушеннями ліпідного обміну і імунозапальними факторами, ефект антибактеріальної терапії на прогноз гострого інфаркту міокарда.

Методи дослідження: з метою виявлення ішемії міокарда та стану серцево-судинної системи проводились проби з дозованим фізичним навантаженням, добове (холтеровське) моніторування ЕКГ, ехокардіографія, коронарографія; для визначення специфічних до C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ IgM і IgG антитіл використовували імуноферментні тест-системи; для виявлення ДНК C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ користувались методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) - ампліфікації ДНК in vitro; для детекції антигена ЦМВ в лімфоцитах крові проводили реакцію непрямої імунофлюоресценції; для вивчення активності процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і показників антиоксидантного захисту проводилось визначення вмісту ТБКАП, SH-груп, відновленого глутатіону і активності СОД ферментативним методом; дослідження показників дисфункції ендотелію та імунозапальних процесів включало визначення рівнів ендотеліну-1, імунних комплексів, що містять ЛПНЩ (ЛПНЩ-IgM, ЛПНЩ-IgG), цитокінів (ФНП-, ІЛ-1, ІЛ-4) імуноферментним методом; для оцінки імунологічного статусу проводили розрахунок загальної кількості лімфоцитів (абсолютний і відносний вміст у крові), визначення Т-лімфоцитів, субпопуляцій лімфоцитів (CD4+, CD8+, CD25+), основних класів імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG), титру комплемента, циркулюючих імунних комплексів; показники ліпопротеїдного обміну (загальний ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ) визначалися ферментативним, а аполіпопротеїни А1 і В та фосфоліпіди імунотурбідиметричним методами.

Наукова новизна отриманих результатів.

У роботі вивчена, обґрунтована і сформульована концепція патогенетичної спільності атеросклерозу і запалення, визначена роль інфекції як пускового механізму формування і прогресування ІХС. Визначені основні шляхи інфекційного генезу дисфункції ендотелію, що поєднує участь порушень ліпопротеїнового обміну, процесів перекисного окислення ліпідів та імунозапальних механізмів.

Встановлено, що у пацієнтів з ІХС спостерігається високий ступінь інфікованості C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ. Хламідійна, хелікобактерна і цитомегаловірусна інфекція відіграють значну роль у клінічному перебігу ІХС. Відносний ризик виникнення ГІМ у хворих із стабільною стенокардією із серопозитивною реакцією до C.pneumoniae складає 1,8 (95 % довірчий інтервал 1,04-3,11).

Показано, що хламідійна і хелікобактерна інфекція сприяє розвитку ГЛШН, ФШ та рецидивуючим порушенням коронарного кровообігу у пацієнтів з ГІМ. У осіб із серопозитивною реакцією до C.pnеumoniae існує високий ризик летальності. Виявлено, що при ускладненому перебігу ГІМ визначається достовірно вищий рівень анти-H.pylori IgG, що може свідчити про активацію хелікобактерної інфекції у цих пацієнтів. Частота ускладнень ГІМ прогресивно зростає при змішаній C.pneumoniae, H.pylori чи ЦМВ інфекції і є максимальною у випадку одночасної асоціації трьох інфекційних агентів.

Встановлено, що C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ інфекції сприяють порушенням ліпідного обміну у пацієнтів з ІХС, а отже, прогресуванню атеросклерозу. Інфікування ЦМВ негативно впливає на зворотній транспорт ХС, зокрема, сприяє зниженню ХС-акцепторних властивостей ЛПВЩ за рахунок зменшення у їх складі Апо А1 і фосфоліпідів. При інфікуванні C.pneumoniae сповільнюється кліренс атерогенних ЛП, що сприяє їх окислювальній модифікації. “Інфекційний” та “ліпідний” початки змикаються уже на ранніх стадіях атерогенезу.

Доведено, що імунозапальні процеси, які виникають у пацієнтів з ІХС під впливом C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ, незалежно та водночас із порушеннями ліпідного обміну відіграють значну роль у виникненні дисфункції ендотелію. При наявності у хворих ознак хламідійної, хелікобактерної чи ЦМВ інфекції спостерігається вірогідне підвищення концентрації ФНП-. Вміст ФНП- у сироватці позитивно корелює з рівнями анти-C.pneumoniae і анти-H.pylori IgG, що є відображенням специфічної імунної відповіді при атерогенезі. Концентрація ФНП- вірогідно зростає при асоціації двох та трьох збудників, що свідчить про синергізм C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ у розвитку запального процесу.

Виявлено достовірне підвищення концентрації одного з маркерів ендотеліальної дисфункції ендотеліну-1 у пацієнтів з хелікобактерною і ЦМВ інфекціями. Встановлена негативна кореляція між рівнями анти-H.pylori і анти-ЦМВ IgG та концентрацією ендотеліна-1, яку можна пояснити фіксацією антихелікобактерних і анти-ЦМВ антитіл на клітинах ендотелію, їх активацією та зростанням синтезу вазоконстрикторного медіатора.

Встановлено, що ДНК C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ зустрічається в атеросклеротичних бляшках вінцевих артерій чи аорти у кожного п`ятого померлого від ГІМ. Показано, що хламідійна, хелікобактерна чи ЦМВ інфекція безпосередньо може відігравати роль пускового механізму в індукції запалення і дестабілізації бляшки, а отже, в загостренні перебігу атеросклерозу і ІХС чи розвитку ускладнень захворювання. Про це свідчить той факт, що ДНК інфекційних агентів завжди виявлялась в атеросклеротичних бляшках на стадії ускладнених уражень (крововилив, виразка). У той же час, ступінь інфікованості організму і вираженість імунної відповіді хазяїна важливіша, ніж проста присутність інфекційного агента в атеросклеротичній бляшці.

Показано, що антибіотикотерапія ципрофлоксацином значно знижує ризик розвитку фатальних ускладнень у пацієнтів з ГІМ і серологічними маркерами інфекцій C.pnеumoniae і H.pylori. Визначений контингент хворих на ІХС, яким необхідне проведення антибактеріальної терапії. Застосування ципрофлоксацину супроводжується нормалізацією балансу про- і протизапальних цитокінів у пацієнтів з анти- C.pnеumoniae IgG.

На підставі концепції про єдність атерогенезу та запального процесу робиться висновок про те, що інфекційна гіпотеза атеросклерозу не повинна протиставлятися традиційним факторам ризику атеросклерозу і ІХС. Інфекційні агенти діють як самостійно, так і через ті ж механізми, що і традиційні фактори ризику. Спільність патогенетичних шляхів атерогенезу вказує на можливість єдиного методичного підходу у лікуванні цього захворювання з обов`язковим врахуванням найбільш імовірного етіопатогенетичного чинника.

Практична значимість отриманих результатів полягає у тому, що виявлені особливості перебігу ГІМ у хворих із серологічними ознаками хламідійної, хелікобактерної і ЦМВ інфекцій, що дозволяє прогнозувати розвиток ускладнень захворювання. Показано, що у хворих на ГІМ із серологічними маркерами C.pneumoniae і H.pylori існує високий ризик розвитку ГЛШН і фібриляції шлуночків. Особливо несприятливий перебіг ГІМ спостерігається у пацієнтів із змішаною інфекцією. Ці дані зумовлюють необхідність проведення таким хворим антибактеріальної терапії.

Встановлено, що C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ сприяють глибокому порушенню ліпідного обміну, яке є одним з ключових факторів виникнення та прогресування атеросклеротичного процесу. З урахуванням високого ступеню інфікованості хворих на ІХС вказаними інфекційними агентами отримані дані підтверджують необхідність проведення лікувально-профілактичних заходів з метою попередження інфікування та ерадикації патогенних мікроорганізмів.

Досліджені особливості динаміки про- і протизапальних цитокінів у хворих з ускладненим і неускладненим перебігом ГІМ і на основі цього визначені критерії ефективності лікування у пацієнтів з серопозитивною реакцією до C.pneumoniae.

Виділені імунозапальні особливості перебігу ІХС в умовах хламідійної, хелікобактерної і ЦМВ інфекцій: серед факторів, які зумовлюють високу агресивність і атерогенність, є підвищення рівнів імунних комплексів, що містять ЛПНЩ, зміщення балансу в сторону прозапальних цитокінів, активація процесів ПОЛ і зниження антиоксидантного захисту, які особливо виражені при асоціації C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ. Ці результати стали основою для концепції про швидке прогресування ІХС в умовах персистуючих інфекцій, зумовлених C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ.

Апробовані і впроваджені в практику показання до індивідуального вибору антибактеріальної терапії хворих на ГІМ в залежності від наявності серологічних маркерів хламідійної і хелікобактерної інфекції (анти- C.pneumoniae IgG, анти-H.pylori IgG).

Результати досліджень впроваджені та використовуються в роботі відділень Інституту терапії АМН України (м.Харків), лікувальних закладів м.Харкова та області; лікувальних заходів Сумської, Полтавської, Вінницької, Рівненської областей та Автономної Республіки Крим, що підтверджено актами впровадження.

Матеріали дисертації впроваджені і використовуються у педагогічному процесі на кафедрі госпітальної терапії і клінічної фармакології Харківського державного медичного університету, у лекціях на курсах стажування та інформації в Інституті терапії АМН України (м.Харків).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма і методологія дослідження, самостійно виконаний весь клінічний етап обстеження (372 хворих), який включав відбір контингенту, огляд, фізикальне обстеження, аналіз результатів лабораторних, біохімічних, інструментальних даних у пацієнтів і в контрольній групі (54 особи). Особисто розроблений алгоритм спеціального обстеження, що відповідає меті і задачам дисертації, з використанням методів дослідження клітинного і гуморального імунітету, специфічного імунітету до C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ, показників ПОЛ і антиоксидантного захисту, маркерів ендотеліальної дисфункції, центральної гемодинаміки. Бралась безпосередня участь у зборі некропсійного матеріалу і виконано ряд методик, пов`язаних з детекцією в аутопсійному матеріалі інфекційних агентів. Самостійно проведений аналіз патогенетичної ролі бактеріальної і вірусної інфекцій як фактора запалення в атерогенезі і ІХС, зв`язку хламідійної, хелікобактерної і ЦМВ інфекцій з традиційними факторами ризику, досліджена можливість проведення антибактеріальної терапії хворих на ГІМ з серологічними маркерами інфекції. Особисто сформована і проаналізована комп`ютерна база даних, розроблена програма вивчення інфекційного статусу хворих на ГКС з метою прогнозування перебігу захворювання і раннього проведення антибактеріальної терапії пацієнтам з високим ризиком розвитку небезпечних для життя ускладнень. Серологічні та імуноферментні дослідження проведені в лабораторії імунореабілітації Інституту мікробіології та імунології ім.І.І.Мечникова АМН України, лабораторії імунології, патофізіології і патоморфології Інституту дерматології і венерології АМН України, центральної науково-дослідної лабораторії Харківського державного медичного університету. Математична обробка результатів проведена на кафедрі математичного аналізу Харківського національного університету. 26 друкованих робіт виконано у співавторстві, роль автора заключається у плануванні дослідження, проведенні клінічного, функціонального, патоморфологічного дослідження, в аналізі результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи доповідались і обговорювались на: симпозіумі “Епiдемiологiя, iмунопатогенез, дiагностика та лiкування хламiдiозу” (Київ, 2000), Республіканській науково-практичній конференції молодих вчених “Досягнення і перспективи розвитку терапії напередодні XXI століття” (Харків, 2000), науково-практичній конференції “Актуальнi проблеми терапiї” (Рiвне, 2000), 4-му Європейському конгресі з хламідій “Хламідія 2000”, 6-му Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), Російському національному конгресі кардіологів (Москва, 2000), 3-му Міжнародному Конгресі з коронарної хвороби “Від попередження до втручання” (Ліон, Франція, 2000), Українській науково-практичній конференції “Сучаснi проблеми кардiологiї та ревматологiї - вiд гiпотез до фактiв” (Київ, 2001), Республіканській науково-практичній конференції “Досягнення i перспективи розвитку у клiнiцi внутрiшнiх хвороб” (Харків, 2001), Республіканській науково-практичній конференції “Атеросклероз і атеротромбоз: нове в патогенезі, клініці, лікуванні” (Харків, 2001), Всеросійській науковій конференції “Кардіологія - XXI вік” (Санкт-Петербург, 2001), 11-му Міжнародному Симпозіумі з кампілобактеру, хелікобактеру і споріднених організмів (Фрайбург, Німеччина, 2001), науково-практичній конференції “Iнфекцiйнi хвороби в практицi терапевта. Сучаснi методи дiагностики та терапiї” (Харків, 2001), науково-практичній конференції, пприсвяченій 150-річчю з дня народження академіка В.Я.Данилевського (Харків, 2002), 5-ій міжнародній науково-практичній конференції “Антибактеріальна терапія: досягнення і перспективи” (Харків, 2002), IV Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 2002), на науково-практичних коференціях Інституту терапії АМН України (2000, 2001, 2002), на засіданнях Харківського наукового медичного товариства (2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 41 наукова праця, у тому числі 22 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 статей в інших виданнях, 13 тез у матеріалах наукових конгресів, з`їздів, конференцій, у тому числі 4 - з міжнародною участю.

Структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 284 сторінках комп`ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи”, 6 розділів власних досліджень, аналізу і обговорення власних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 445 найменувань, із них 79 джерел - кирилицею і 366 - латиницею (55 повних сторінок). Робота ілюстрована 5 малюнками і 51 таблицею на 8 повних сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач обстежено 372 хворих на ІХС (294 чоловіки і 78 жінок), які знаходилися на лікуванні у клініці Інституту терапії АМН України і 54 практично здорові (без клініко-інструментальних ознак атеросклерозу і ІХС) особи, які склали контрольну групу. Переважна більшість обстежених була віком від 36 до 72 років. У 164 хворих діагностована СС (II ФК - у 45 хворих, III ФК - у 76 хворих, IV ФК - у 43 хворих). У 106 хворих виявлена НС (прогресуюча стенокардія напруги). У 102 хворих діагностовано інфаркт міокарда. 154 хворих склали групу пацієнтів з ГКС.

Морфофункціональні показники визначали методом ехокардіографії на апаратах “Aloka-SSD-280” (Японія) і “ТИ-628” (Україна).

З метою визначення наявності та ступеня вираженості коронарного атеросклерозу частині хворих проведено селективну корнарографію за M.Judkins. Добове моніторування ЕКГ проводилося за допомогою портативного монітора фірми “Kontron Instruments” (Франція) з автоматичним аналізом ЕКГ. Велоергометрія виконувалась за стандартною методикою (М.К.Фуркало, 1990) на велоергометрі фірми “Simens-Elema” (Швеція) і “Seka-Cardiotest” (Німеччина) з комп`ютерною регуляцією режиму навантажень.

Визначення специфічних до C.pneumoniae IgM і IgG антитіл проводилось з допомогою імуноферментного тесту з використанням наборів “SeroCP IgM” і “SeroCP IgG” (SAVYON Diagnostics Ltd, Ізраїль). Кількісне визначення рівнів антитіл IgM і IgG специфічних до H.pylori у сироватці пацієнтів проводилось імуносерологічним методом з використанням тест-систем “SeroHP IgM” і “SeroHP IgG” (SAVYON Diagnostics Ltd, Ізраїль). Імуноглобуліни класів М і G до ЦМВ визначали тест-системами “Векто-ЦМВ-IgG-стрип” і “Векто-ЦМВ-IgM-стрип” (ЗАО “Вектор-Бест”, Кольцово, Росія). Для виявлення антигена ЦМВ в лімфоцитах крові проводили реакцію непрямої імунофлюоресценції.

Для виявлення ДНК C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ користувались методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) - ампліфікації ДНК in vitro. Для детекції ДНК C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ використовували комерційні тест-системи Chlamydia pneumoniae (фрагмент гену 16S РНК розміром 314 пар нуклеотидів), ЦМВ (фрагмент гену gpB розміром 330 пар нуклеотидів) - фірми “Biocom” (Москва); Helicobacter pylori (фрагмент гену Cag A розміром 347 пар нуклетотидів) - фірми “ДНК-технологія” (Москва). Ампліфікатор “AMPLY-4L-2” (Biocom, Москва); і “Ампликон 24” (комерційних тест-систем “Б.А.Т.”, Харків).

Визначення вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) у сироватці проводилось флюорометричним методом (Л.І.Андрєєва та ін., 1988). Активність супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах визначали модифікованим методом (Є.В.Макаренко, 1988). Визначення концентрації відновленого глютатіону (G-SH) в еритроцитах та вмісту сульфгідрильних груп (SH) проводилось ферментативним методом (С.Є.Северин та ін., 1989).

Імуноферментним методом проведено визначення концентрації ФНП-, ІЛ-1 і ІЛ-4 з використанням реактивів фірми “Протеїновий контур” (Росія). Концентрація ендотеліну-1 визначалась імуноферментним методом за допомогою реактивів “Endothelin-1 ELISA system, “Amersham Pharmacia Biotech”, Великобританія).

Показники ліпідного обміну (загальний холестерин, тригліцериди, ХС ЛПВЩ) визначали ферментативним методом (“Human”, Німеччина) з кількісним визначенням на багатоканальному мікроспектрофотометрі “Multiscan” фірми “Flow” (Великобританія). Рівні ХС ЛПНЩ та ЛПДНЩ обчислювали за формулами W.T.Friedewald (1972). Коефіцієнт атерогенності розраховували за формулою О.М.Климова та Н.Г.Нікульчевої (1984). Типували ДЛП за D.S.Fredrickson, et al. (1972). Методом твердофазного імуноферментного аналізу в “сандвіч”-варіанті визначали вміст у крові ФГ. Вміст АпоА1 і АпоВ у крові визначали імунотурбідиметричним методом з використанням наборів реактивів фірми “bioMerieux” (Франція).

Субпопуляції лімфоцитів вивчали з використанням моноклональних антитіл до поверхневих антигенів клітин крові людини (CD4, CD8, CD25). Визначення ЦІК проводили за допомогою методу преципітації поліетиленгліколем-6000 у концентрації 3,5 % і 7,0 %. Визначення ЦІК проводили за допомогою методу преципітації 3,5 % і 7,0 % розчинами поліетиленгліколю-6000. Активність комплементу вивчали методом імунного гемолізу. Імуноглобуліни IgA, IgM, IgG визначали з використанням імуноферментних тест-систем фірми “Б.А.Т.” (Україна). Вміст ЛПНЩ-ІК, що містять антитіла IgM, IgG ізотопів (ЛПНЩ-IgM, ЛПНЩ-IgG) визначали в сироватці крові за методом A.Boullier et al. (1995) модифікованим імуноферментним методом (С.А.Серик, 2001).

Лікування хворих на ІХС проводилось нітратами (ізосорбіда дінітрат, ізосорбіда мононітрат), антагоністами кальцію (ретардні форми ділтіазему, ніфедипіну, верапамілу), бета-адреноблокаторами (метопролол, атенолол), інгібіторами АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, фозиноприл), нестероїдними протизапальними засобами (аспірин, індометацин, диклофенак). Пацієнти з ГІМ і серологічними маркерами C.pneumoniae і H.pylori на фоні базової терапії приймали ципрофлоксацин в добовій дозі 1000 мг на протязі 7-10 днів. 17 хворих з ГІМ, яким проводилась стандартна терапія, склали контрольну групу.

Математична обробка результатів проведена на ЕВМ IBM PC 486DX2-80S з допомогою програми статистичної оброки даних в середовищі Windows STATISTIСA (Statsoft Inc, США) (В.П.Боровиков та співав., 1997). Використовувались описувальні статистики (розрахунок середньої величини М, середньоквадратичного відхилення , критерію достовірності Стъюдента t, значення достовірності р, частотних таблиць), розрахунок кореляційних матриць, однофакторний дисперсійний аналіз, непараметричні тести (U-тест Манна-Уїтні, тест Вілкоксона, кореляції Спірмена, Кендала), регресійний і дискримінантний аналіз (С.Н.Лапач та співав., 2000).

Результати дослідження. Аналіз поширення серологічних маркерів C.pneumoniae у хворих на ІХС виявив достовірно вищу частоту розповсюдження осіб із серопозитивною реакцією до C.pneumoniae в групі пацієнтів з ГКС (58,1 %, p<0,05) порівняно з хворими із стабільним перебігом стенокардії (31,3 %) та здоровими особами (28,1 %). Відносний ризик розвитку ГІМ у хворих на стабільну стенокардію з виявленими анти-C.pneumoniae IgG становить 1,85 (95 % ДІ 1,03-3,31). При наявності IgG-антитіл до С.pneumoniae у хворих на ГІМ спостерігали інтенсивніший і триваліший ангінозний біль (оцінювали за шкалою G. Borg), більш виражений лейкоцитоз (кількість лейкоцитів 13,510⁹ в 1 л) і гіперфібриногенемію (вміст фібриногену 3,55 г/л) порівняно з цими показниками у пацієнтів із серонегативною реакцією до C.pneumoniae (кількість лейкоцитів 9,710⁹ в 1 л, вміст фібриногену 2,67 г/л, p<0,05). Аналіз лабораторних досліджень виявив позитивну кореляцію рівнів IgG-антитіл до C.pneumoniae і кількості лейкоцитів в гострий період захворювання (r= + 0,72, p<0,001).

Проведений аналіз впливу хламідійної інфекції на перебіг захворювання у хворих на ГІМ дозволив встановити, що ускладнення у інфікованих C.pneumoniae пацієнтів розвивались частіше, ніж у неінфікованих (у 78,1 % і 25,0 % хворих, відповідно, p<0,001). Розрахунки показали, що відносний ризик розвитку ускладнень у пацієнтів із серопозитивною реакцією до C.pneumoniae складає 3,25 (95 % ДІ 1,49-7,07). Вивчення структури ускладнень ГІМ виявило, що у хворих з маркерами C.pneumoniae інфекції частіше спостерігаються такі життєво небезпечні ускладнення як ГЛШН і ФШ (p<0,05). Представлені дані свідчать про те, що у хворих на ІХС (зокрема у пацієнтів з ГКС) спостерігається значний ступінь інфікованості C.pneumoniae. Хламідійна інфекція відіграє суттєву роль у розвитку ГКС, а також при ускладненому перебізі ГІМ.

Дослідження розповсюдження H.pylori інфекції свідчить про широку інфікованість як серед осіб контрольної групи так і у пацієнтів з ІХС, яка у хворих на стабільну стенокардію сягає 96 %. У значної кількості хворих (13,6-16,0 %) ми діагностували гостру хелікобактерну інфекцію, про що свідчило підвищення рівня анти-H.pylori IgM.

Аналіз результатів лабораторних досліджень показав, що у пацієнтів із нестабільною стенокардією рівні антихелікобактерних антитіл вірогідно перевищували аналогічні показники (53,116,9 Е/мл) серед пацієнтів із стабільним перебігом стенокардії (40,812,1 Е/мл, p<0,03) що, очевидно, пов`язано з активацією хелікобактерної інфекції. У хворих із нестабільною стенокардією існує позитивна кореляція рівнів анти- H. pylori антитіл і лейкоцитів (p<0,01).

Вивчення особливостей перебігу ГІМ у пацієнтів, інфікованих чи неінфікованих H.pylori показало, що ускладнення у хворих із серопозитивною реакцією до H.pylori розвивались дещо частіше, ніж у серонегативних осіб (у 69,6 % і 28,6 %, p<0,03, відповідно). У хворих з маркерами H.pylori інфекції частіше спостерігаються такі життєво небезпечні ускладнення як шлуночкова тахікардія і ФШ (p<0,05), частіше розвивався епістенокардитичний перикардит (p<0,05). У цих пацієнтів також частіше спостерігався рецидивуючий перебіг ГІМ. При ускладненому перебігу інфаркта міокарда відмічались вищі рівні анти-H.pylori IgG (p<0,02). Вивчення результатів лабораторних досліджень виявило позитивну кореляцію рівнів IgG-антитіл до H. pylori і кількості лейкоцитів в гострому періоді захворювання (r= + 0,56, p<0,05). Отже, отримані дані свідчать про високий рівень інфікованості хворих на ІХС H.pylori. Хелікобактерна інфекція може сприяти розвитку ГКС та рецидивуючим порушенням коронарного кровообігу і ФШ у хворих на ГІМ.

Аналіз поширення маркерів ЦМВ інфекції показав, що кількість осіб із серопозитивною реакцією до ЦМВ в контрольній групі та серед пацієнтів з ГКС (68,0 %) і стабільною стенокардією (78,3 %) достовірно не відрізнялись. ЦМВ антиген в лімфоцитах крові вказаних клінічних груп хворих на ІХС також зустрічався одинаково часто (відповідно у 58,1 % і 47,2 %).

Спостереження за перебігом ГІМ показало, що у пацієнтів інфікованих чи неінфікованих ЦМВ частота розвитку ускладнень складає відповідно 92,0 % і 40,0 % (р<0,03). Відносний ризик розвитку ускладнень у таких хворих із серопозитивною реакцією до ЦМВ становить 2,3 (95 % ДІ 0,86-32,98). У той же час, при ускладненому перебігу ГІМ ЦМВ антиген в лімфоцитах крові виявлявся у 76,5 %, тоді як при неускладненому - у 10,2 % хворих (p<0,001), тоді як число осіб із серопозитивною реакцією до ЦМВ серед хворих із ускладненим і неускладненим перебігом інфаркту міокарда достовірно не відрізнялось (76,9 % і 63,6%, відповідно, p=0,48). Необхідно відзначити, що згідно з нашими дослідженнями підвищені рівні анти-ЦМВ Ig G і IgM виявлені відповідно у 68,4 % і 40,0 % хворих з ЦМВ антигеном в лімфоцитах крові. Тобто гуморальна імунна відповідь не завжди дозволяє судити про наявність чи активацію ЦМВ інфекції в організмі пацієнта. Встановлено, що у 83,3 % хворих на ГІМ, у яких на момент госпіталізації виявлялись антитіла до ЦМВ, на 10 день перебігу захворювання був знайдений ЦМВ антиген в лімфоцитах крові. У цих хворих відбувалось підвищення рівня ЦМВ антитіл класу IgM (від 0,2280,088 ум.од. до 0,3840,105 ум.од., р<0,003). Можливо, що відбувається реактивація латентного ЦМВ в організмі хворого при ГІМ. На думку деяких авторів, може відбуватись внаслідок контакту інфікованих моноцитів з окисленими похідними ЛПHЩ, а також клітинами ендотелію чи гладком`язовими клітинами пошкодженої судини (Е.Guetta, et al., 1997). Вірусна ЦМВ інфекція активує різноманітні фактори гемокоагуляції, стимулює експресію цитокінів, клітинних молекул адгезії, що сприяє адгезії нейтрофілів, моноцитів і тромбоцитів на стінці судини (F.Nieto, et al., 1997).

Таким чином, серед хворих на ІХС спостерігається високий рівень ЦМВ інфікованості, що відображає його широку поширеність в досліджуваній популяції. У пацієнтів із ГІМ і маркерами ЦМВ інфекції завжди існує підвищений ризик ускладненого перебігу захворювання. Ця категорія хворих вимагає підвищеної уваги.

Виходячи з того, що інфекція сприяє розвитку атеросклерозу, то малоімовірно, щоб за цей процес був відповідальним лише один інфекційний агент. Швидше всього багато патогенів беруть участь в атерогенезі. У більшості (85,2 %) обстежених хворих була виявлена комбінація ЦМВ, хламідійної чи хелікобактерної інфекцій. Розподіл антивірусних і антибактеріальних антитіл класу IgG у всій популяції обстежених пацієнтів був таким: антитіла одночасно до трьох інфекційних агентів виявлялись у 40,1 % пацієнтів, до двох - у 45,1 %, до одного - лише у 11,5 % і у двох хворих (3,3 %) не було знайдено анти-ЦМВ, анти-C.pneumoniae чи анти-H.pylori IgG. Найчастіше зустрічалась комбінація ЦМВ і хелікобактерної інфекції - у 53,3 % пацієнтів, рідше хламідійної і ЦМВ - у 26,7 % чи хламідійної і хелікобактерної - у 20,0 %. Припущення про підсилення патогенних властивостей асоціації кількох мікроорганізмів отримало підтвердження таким чином. Антитіла одночасно до C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ в групі хворих на ГКС зустрічались в 2,2 рази частіше, ніж у пацієнтів із стабільним перебігом стенокардії. З іншої сторони, антитіла тільки до одного із збудників чи їх відсутність в групі хворих на ГКС виявлялись в 1,8 рази рідше, ніж при стабільній стенокардії.

Аналіз перебігу ГІМ дозволив прийти до висновку, що частота ускладнень ГІМ прогресивно зрастала при змішаній C.pneumoniae, H.pylori чи ЦМВ інфекції і була максимальною при одночасній асоціації трьох інфекційних агентів. В останньому випадку ризик розвитку ускладнень після корекції на вік, стать, гіперхолестеринемію, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, куріння, інфаркт міокарда в анамнезі зростав до 4,3 (95 % ДІ 1,01-10,16) порівняно з пацієнтами з моноінфекцією.Концентрація фібриногену, одного з предикторів серцево-судинних подій, також зростала при змішаній інфекції і корелювала з ризиком розвитку ускладнень ІХС. Таким чином, в умовах змішаної інфекції посилюються патогенні властивості членів асоціації C.pneumoniae, H.pylori і ЦМВ, вказана асоціація має прогностичне значення - її можна розглядати як один з факторів ризику дестабілізації перебігу ІХС і розвитку її ускладнень.

Встановлено, що поширеність таких факторів ризику ІХС, як артеріальна гіпертензія, куріння, цукровий діабет в групах хворих із серологічними маркерами C.pneumoniae чи без них не відрізнялась. У той же час гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія у інфікованих C.pneumoniae пацієнтів зустрічалась частіше (54,2 % і 54,5 %), ніж у неінфікованих (31,3 % і 22,2 %, відповідно, p<0,05). У хворих з антитілами до C.pneumoniae вміст ЗХС (6,570,67 ммоль/л), ХС ЛПНЩ (4,480,51 ммоль/л) і ТГ (1,970,63 ммоль/л) достовірно перевищував аналогічні показники у серонегативних пацієнтів (6,040,64 ммоль/л, 4,140,52 ммоль/л, 1,540,46 ммоль/л, p<0,05). У пацієнтів із серонегативною реакцією до C.pneumoniae концентрація АпоА1 була достовірно нижчою (1,260,29 ммоль/л), ніж у осіб контрольної групи (1,470,26 ммоль/л, p<0,05). При наявності анти-C.pneumoniae IgG у хворих на ІХС простежувалась тенденція до зростання рівнів АпоА1 і ХС ЛПВЩ порівняно із серонегативними пацієнтами (p<0,1). Не встановлено залежності вмісту АпоВ у сироватці від наявності анти- C.pneumoniae антитіл у пацієнтів з ІХС. Незалежно від серологічної картини у хворих на ІХС концентрація цього апопротеїну достовірно перевищувала аналогічний показник у контрольній групі (p<0,05). При співставленні показників ліпідного обміну з маркерами хламідійної інфекції виявлена сильна позитивна кореляція зв`язку між рівнями анти-C.pneumoniae IgG і концентрацією ХС ЛПВЩ у сироватці крові (r= + 0,60, p<0,001). В обстежених пацієнтів виявили позитивну кореляцію між ХС ЛПВЩ і ФЛ ЛПВЩ (r= + 0,56, p<0,001), а також між вмістом ФЛ ЛПВЩ і АпоА1 (r= + 0,66, p<0,001). Останні дані підтверджують той факт, що акцепторні властивості ЛПВЩ багато в чому визначаються концентрацією у крові і складом їх основних компонентів, зокрема, ФЛ, які зумовлюють фізико-хімічний стан ЛПВЩ.

Аналіз взаємозв`язку вмісту загальних ФЛ із хламідійною інфекцією не виявив якої-небудь залежності показників від серологічної реакції до C.pneumoniae. У пацієнтів з маркерами хламідійної інфекції спостерігався підвищений вміст ФЛ ЛПВЩ (1,130,25 ммоль/л) порівняно з особами, у яких не виявлялись антитіла до C.pneumoniae (0,960,15 ммоль/л, p<0,05). Останній факт підтверджує припущення про активацію системи зворотного транспорту ХС в умовах сповільненого кліренсу атерогенних ЛП і зниження катаболізму ХС в гепатоцитах при наявності інфекції і запалення. Отже, порушення ліпідного обміну, яким сприяє C.pneumoniae інфекція, можуть прискорювати розвиток атеросклеротичного процесу.

Аналіз зв`язку інфікованості H. pylori з традиційними факторами ризику ІХС і атеросклерозу (артеріальна гіпертензія, куріння, дисліпопротеїдемія, цукровий діабет) не виявив відмінностей в групах пацієнтів з маркерами хелікобактерної інфекції чи без них. Разом з тим, інфаркт міокарда в анамнезі достовірно частіше зустрічався у серопозитивних хворих на ІХС (p<0,02). Не виявлено зв`язку H. pylori-серопозитивності з показниками холестеринового обміну, рівнями глюкози, фібриногену, сіалових кислот і лейкоцитів, що узгоджується з даними інших авторів (J.Regnstrom, et al., 1998). Нами встановлено, що у хворих на ІХС з антитілами до H. pylori спостерігались вищі показники ШОЕ (p=0,03). Існують свідчення про те, що у інфікованих H. pylori хворих на ІХС з цукровим діабетом достовірно підвищений вміст гострофазових маркерів запалення (фібриноген, ШОЕ) і тригліцеридів та понижений рівень ХС ЛПВЩ (D. de Luis, et al., 1998). Проте наші дослідження не підтвердили цих даних.

Оскільки більшість хворих на ІХС склали особи із серопозитивною реакцією до H. pylori вважалось важливим дослідити у них зв`язок показників ліпідного спектру, маркерів запалення з рівнями антитіл до H. pylori. Була виявлена позитивна кореляція між рівнями IgG-антитіл до H. pylori і тригліцеридів (r= + 0,56, p<0,01) і негативна залежність між рівнями IgG-антитіл і ХС ЛПВЩ (r= - 0,39, p<0,01). Виявлена також достовірна залежність рівнів IgG-антитіл до H. pylori і фібриногену (r= + 0,59, p<0,01).

Аналіз взаємозв`язку серологічних маркерів хелікобактерної інфекції з рівнем гомоцистеїну у сироватці крові дозволив встановити достовірне підвищення концентрації амінокислоти в групі хворих, у яких були виявлені анти-H.pylori IgG (13,82,8 мкмоль/л) порівняно із серонегативними пацієнтами (11,32,7 мкмоль/л, p<0,05). Залежності між рівнями антихелікобактерних антитіл і гомоцистеїну у серопозитивних хворих не було. На думку деяких авторів (H.Markle, 1997) при інфікуванні людини H. pylori порушується засвоєння фолієвої кислоти, яке веде до зниження активності метіонінсинтетази і накопичення гомоцистеїну, що має токсичну дію на клітини ендотелію і є незалежним фактором ризику атеросклерозу (З.С.Баркаган та співавт., 2002, Г.І.Сидоренко та співав., 2001, O.Nygard, et al., 1997). Отже, гіпергомоцистеїнемія, яка розвивається на фоні хелікобактерної інфекції, може стати одним з ключових атерогенних факторів у пацієнтів молодого віку, враховуючи високу інфікованість цієї категорії осіб.

Вивчення кореляції традиційних факторів ризику ІХС з ЦМВ інфікованістю показало, що поширеність артеріальної гіпертензії, гіпертригліцеридемії, куріння в групах порівняння не відрізнялась. У той же час була виявлена значна поширеність дисліпопротеїнемії у пацієнтів із серологічними маркерами вірусної інфекції. При наявності анти-ЦМВ IgG гіперхолестеринемія зустрічалась частіше (45,1 %), ніж у осіб без ознак інфекції (18,8 %, p<0,05). Мала місце тенденція до збільшення частоти гіперхолестеринемії і у хворих з ЦМВ антигеном в лімфоцитах (р<0,1). При виявленні ЦМВ антигена в лімфоцитах - поряд з підвищенням рівня ЗХС (6,510,69 ммоль/л проти 6,030,63 ммоль/л, р<0,05) спостерігалось зниження “антиатерогенного” ХС ЛПВЩ (1,170,19 ммоль/л проти 1,310,21 ммоль/л, р<0,04). Такі ж зміни відмічались у хворих із серопозитивною реакцією до ЦМВ, хоч вони і не сягали критерію достовірності.

Встановлено, що концентрація АпоВ у пацієнтів з ІХС (1,460,28 ммоль/л) достовірно перевищувала аналогічний показник у контрольній групі (1,270,27 ммоль/л, p<0,05) і не залежала від наявності серологічних маркерів ЦМВ інфекції у цих хворих. Співставлення рівнів АпоА1 показало, що у хворих на ІХС із серопозитивною реакцією до ЦМВ концентрація вказаного апопротеїну (1,260,35 ммоль/л) була достовірно нижчою, ніж у осіб контрольної групи (1,470,26 ммоль/л, p<0,05). Мала місце також тенденція до зниження вмісту АпоА1 у серопозитивних пацієнтів порівняно із серонегативними (р<0,1), що в умовах інфекції, на думку деяких авторів, призводить до погіршення ХС-акцепторних властивостей ЛПВЩ (В.М.Титов, 2000).

Аналіз взаємозв`язку вмісту загальних ФЛ з ЦМВ інфекцією, як і у пацієнтів з хламідійною інфекцією, не виявив якої-небудь залежності показників від серологічної реакції до ЦМВ. У той же час, був встановлений зв`язок концентрації ФЛ ЛПВЩ з наявністю антитіл до ЦМВ. У пацієнтів із серопозитивною реакцією до ЦМВ рівень ФЛ ЛПВЩ був достовірно нижчим, ніж у серонегативних осіб (р<0,01). Отримані дані дозволяють припустити, що інфікування ЦМВ супроводжується зниженням концентрації ХС ЛПВЩ і зміною складу ЛПВЩ (зменшенням вмісту ФЛ, АпоА1 в частках), що погіршує функціонування системи зворотного транспорту ХС. Можливо, що зниженню рівня ХС ЛПВЩ при наявності інфекції і запального процесу сприяє пошкодження протеїнів і ферментів, зв`язаних з метаболізмом ЛПВЩ, зокрема, АпоА1 і лецитин-холестерин-ацилтрансферази (W.Khovidhunkit, et al., 2000). Крім того, ЦМВ може блокувати виведення ХС з гладком`язевих клітин артерії (К.Berencsi, et al., 1998), і подавляти експресію гену АпоА1 в гепатоцитах і ентероцитах (J.Ducobu, et al., 2000). Можливо також, що в умовах ЦМВ інфекції послаблюються протизапальні властивості ЛПВЩ та їх інгібуючий вплив на індуковане ЛПС вивільнення цитокінів (С.Furlaneto, et al., 2000). Підвищення секреції цитокінів погіршує акцепцію ХС частками ЛПВЩ (Feingold K.R. et al., 1998). Важливо зазначити також, що інфекційні агенти, сприяючи дефіциту в клітинах організму -3 і ендогенному синтезу -9 есенціальних полієнових жирних кислот, формують високий потенціал запалення (В.М.Титов, 2000, 2001), в силу чого будь-який запальний процес при атеросклерозі відбувається значно інтенсивніше.

При дослідженні лабораторних і біохімічних показників достовірних змін вмісту маркерів запалення (лейкоцити, ШОЕ, фібриноген, сіалові кислоти) у інфікованих і неінфікованих ЦМВ хворих на ІХС не було. Відмічена тенденція до підвищення рівня фібриногену у хворих з виявленими антитілами до ЦМВ (p<0,1).

Аналіз системи генерації і детоксикації активних інтермедіатів ПОЛ виявив активацію вільнорадикальных реакцій у плазмі крові хворих на ІХС порівняно з контрольною групою. У пацієнтів із стабільною стенокардією спостерігається накопичення ТБК-активних продуктів при одночасному зниженні активності СОД (відповідно на 64,4 % і 23,0 % порівняно з контролем), причому існує негативна кореляція між рівнем ТБК-активних продуктів і активністю СОД (r= - 0,35, p<0,05). Тобто спостерігається накопичення в клітині ініціаторів вільно-радикального ПОЛ у кількостях, що перевищують детоксикаційні можливості клітинної антиоксидантної системи.

Вивчення взаємозв`язку інфекційних факторів з процесами ПОЛ виявило активацію вільнорадикальних реакцій: підвищення рівня ТБК-активних продуктів (на 64,9 %, p<0,05) і активності СОД (на 35,5 %, p<0,05) в групі пацієнтів інфікованих ЦМВ порівняно з особами без маркерів ЦМВ інфекції. Поряд з активацією процесів ПОЛ у серопозитивних хворих спостерігалось достовірне зниження рівня відновленого глутатіону в еритроцитах (на 30,5 %, p<0,05), тоді як вміст SH-групп достовірно не відрізнявся. Дослідження особливостей ПОЛ в умовах хламідійної інфекції виявило зниження рівня ТБК-активних продуктів (на 14,8 %, p<0,05) на фоні тенденції до зниження активності СОД (на 23,3 %, р<0,1) в групі пацієнтів інфікованих C.pneumoniae порівняно з хворими без маркерів інфекції. Разом з тим, у цих пацієнтів не спостерігалось достовірних змін концентрації відновленого глутатіону в еритроцитах і вмісту SH-груп. При вивченні взаємозв`язку хелікобактерної інфекції з процесами ПОЛ встановлена тенденція до підвищення рівня ТБК-активних продуктів (p<0,1).

Згідно з сучасними уявленнями про патогенез інфекційного пошкодження органів і тканин (можливо, і ендотеліальних клітин), проникнення збудників і розвиток запального процесу в зоні ураження викликає "спалах" продукції активних форм кисню (АФК) в лейкоцитах і фагоцитуючих клітинах, направлений на антибактеріальний захист (Неверов Н.И., Козловская Л.В., 1992). В умовах in vivo було показано, що у пацієнтів з бактеріальною інфекцією зростає продукція нейтрофілами гідроперекисів (Y.Ozaki, et al., 1986). У хворих з періодонтитом вдвічі зростає продукція нейтрофілами АФК і значно підвищуються рівні фібриногену і лейкоцитів порівняно з особами без захворювання (A.Gustafsson, B.Asman, 1996). Поряд із зростанням концентрації фібриногену і кількості лейкоцитів у осіб із серопозитивною реакцією до C.pneumoniae і H.pylori було виявлено підвищення вмісту малонового диальдегіду (Р.Patel, et al., 1995).

Добре відомо, що процеси вільно-радикального окислення і антиоксидантного захисту відіграють суттєву роль в патогенезі розвитку атеросклерозу і ІХС. В організмі процеси ПОЛ і стан антиоксидантного захисту представляють динамічну систему, яка знаходиться у рівновазі. Проведені дослідження процесів вільнорадикального окислення у пацієнтів з ІХС дозволили прийти до висновку, що в умовах ЦМВ інфекції відбувається активація процесів ПОЛ і послаблення антиоксидантної системи. Підвищення активності представника першої ланки антиоксидантної системи - СОД, ферменту який каталізує реакцію дисмутації супероксидного радикалу у пацієнтів з ЦМВ інфекцією носить, очевидно, компенсаторний характер, проте недостатній для повноцінного антиоксидантного захисту.