Оптимізація ендоскопічних методів лікування і реабілітації хворих з каменями нирок та сечоводів (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УДК 616.62-003.6-089.879:616-072.1

ОПТИМІЗАЦІЯ ЕНДОСКОПІЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ І РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ З КАМЕНЯМИ НИРОК ТА СЕЧОВОДІВ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

БОРЖІЄВСЬКИЙ АНДРІЙ ЦЕЗАРОВИЧ

Київ 2004

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович, завідувач відділом рентгенендоурології та дистанційної літотрипсії інституту урології АМН України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Черненко Василь Васильович, Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу сечокам'яної хвороби;

доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович, завідувач курсу урології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та онкології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра урології та нефрології, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться 21.12.2004 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою : 04053 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 21.11.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Бойко М.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед урологічних хворих сечокам'яна хвороба (СКХ) є одним із найбільш розповсюджених захворювань. Пацієнти на СКХ складають 30-40% всього контингенту урологічних стаціонарів, причому їх число неухильно збільшується (О.Ф. Возіанов і співавт., 1997; А.В. Люлько и соавт., 1997; О.Л. Тиктинский и соавт., 2000), а захворюваність уролітіазом в світі досягла 1-3 % (О.Л. Тиктинский, В.П. Александров, 2000; Frieneli a. oth., 1983 та інші). Вважаючи, що уролітіаз вражає саме осіб працездатного віку - від 20 до 50 років, тривалість хвороби - нерідко на протязі всього життя хворого, - викликає часту тимчасову і навіть стійку втрату працездатності, стає зрозумілим велике соціальне і економічне значення досліджуваної проблеми та розробки нових принципів комплексного лікування та метафілактики хворих з нефроуретеролітіазом.

Основним методом в комплексному лікуванні хворих з нефро- та уретеролітіазом є видалення конкременту. Існуючий камінь викликає порушення відтоку сечі із нирки, сприяє виникненню і підтримці в ній запального процесу. Тому видалення каменя є для більшості пацієнтів не лише лікувальним, але й профілактичним засобом, що дозволяє ліквідувати запальний процес в нирці і зменшити вірогідність рецидиву каменеутворення. Враховуючи високу захворюваність на СКХ і необхідність у більшості випадків видалення конкременту, особливо актуальною стає необхідність втілення принципово нових, мало травматичних, економічно доцільних втручань, якими і є екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія та ендоскопічні методи лікування нефроуретеролітіазу (ЧШНЛ, УЗЛ, ПЛ, ЕГЛ, ЛЛ, ЧШНУЛ, УЛЕ, ЛУЛТ). В той же час застосування ЕУХЛ можливе не у всіх хворих з каменями нирок та сечоводів, особливо при наявності каменів великих розмірів та коралоподібних.

Практика показала, що втілення в медичну практику нових методів неоперативного лікування каменів нирок та сечоводів за допомогою літотрипсії і реабілітації дало змогу значно покращити ефективність лікування хворих нефроуретеролітіазом і скоротити кількість хірургічних втручань. Велика кількість питань, пов'язаних з літотрипсією і реабілітацією при нефроуретеролітіазі, все ще дискутується на сторінках періодичних видань.

На наш погляд, в Україні ендоскопічні та лапароскопічні методи лікування і реабілітації нефроуретеролітіазу розроблені недостатньо. Не дивлячись на велику кількість зарубіжної літератури, присвяченої цій проблемі, ще й досі немає єдиної думки щодо найбільш ефективної і безпечної методики проведення контактної літотрипсії каменів сечоводів і черезшкірної нефролітотрипсії у хворих коралоподібними каменями; немає єдиної думки щодо раціонального використання ультразвукового, пневматичного, електрогідравлічного, лазерного та лапароскопічного методів видалення каменів нирок та сечоводів; в достатній мірі не висвітлені переваги і недоліки кожного з них; висловлюються різні, нерідко суперечливі, думки відносно питань знеболювання, а також техніки виконання контактної літотрипсії. Недостатньо приділено уваги вивченню впливу лапароскопічної та ендоскопічної нефроуретеролітотрипсії на функцію нирки і верхніх сечових шляхів, виникнення і розвиток різних ускладнень та їх профілактиці; слабо розроблені методики захисту уражень нирки і сечоводу при нефроуретеролітіазі і застосуванні препаратів, а також санаторно-курортного лікування для якнайшвидшого відновлення їх функції; детально не розроблені покази до застосування ендоскопічних та лапароскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу. Не повно розроблена тактика післяопераційного ведення хворих після ендоскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу. Не вирахована вартість різних ендоскопічних та лапароскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу. Заслуговує уваги оптимізація ендоскопічних методів лікування в залежності від тривалості хвороби, розміру і локалізації каменів, від функціональної здатності нирок і фази запального процесу, від фізико-хімічних властивостей конкрементів нирок і сечоводів. Підлягає вивченню санаторно-курортна реабілітація хворих уретеролітіазом після ендоскопічних методів лікування. В світовій літературі є лише декілька робіт, присвячених клінічному застосуванню контактної літотрипсії за ургентними показами і застосуванню лапароскопічної уретеролітотомії.

Таким чином, весь перелік вищевказаних питань відносно даної проблеми робить її актуальною як з точки зору урології, так і з точки зору соціальних позицій, що потребують ретельного вивчення.

Зв'язок завдань дослідження з проблемним планом розвитку медичної науки. Дисертаційна робота виконується за планом науково-дослідних робіт Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, затвердженим МОЗ України, - номер державної реєстрації: 0100U002257.

Мета дослідження: Покращити результати лікування хворих сечокам'яною хворобою шляхом проведення порівняльного аналізу існуючих ендоскопічних та лапароскопічних методів видалення каменів нирок та сечоводів, розробки методів реабілітації і їх місця в комплексному лікуванні уретеролітіазу, виявити вплив різних енергій літотрипторів на стінку сечоводу в експерименті; визначити вартість та економічну ефективність різних методів лікування уролітіазу. нефроуретеролітіаз ендоскопічний нирка сечовий

Основні завдання дослідження:

Провести порівняльну характеристику різних ендоскопічних та лапароскопічних методів видалення каменів нирок та сечоводів.

Визначити вплив ендоскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу на функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів.

Розробити методику захисту уражень нирки і сечоводу під час ендоскопічних оперативних втручань при нефроуретеролітіазі і якнайшвидше відновлення функції останніх.

Виявити можливі помилки, небезпечність і ускладнення, які виникають в процесі ендоскопічного лікування хворих з каменями нирок і сечоводів і розробити засоби для їх лікування та профілактики.

Визначити найбільш доцільний об'єм анестезіологічного забезпечення при ендоскопічній хірургії нефроуретеролітіазу.

Встановити покази і протипокази до ендоскопічного та лапароскопічного методів лікування хворих з каменями нирок і сечоводів.

Виробити оптимальний метод реабілітації після ендоскопічних методів лікування хворих з каменями сечоводів.

Вивчити вартість та економічну ефективність різних ендоскопічних методів лікування хворих з каменями нирок і сечоводу.

Вивчити в експерименті вплив різних енергій ендоскопічних методів уретеротрипсії на стінку сечоводу.

Наукова новизна результатів дослідження:

Встановлена роль ендоскопічних методів в сучасному комплексному лікуванні нефроуретеролітіазу, науково обґрунтовані переваги подібних втручань перед традиційними відкритими методами лікування СКХ.

Проведена оптимізація ендоскопічних методів лікування і реабілітації хворих з каменями нирок та сечоводів в залежності від тривалості хвороби, розмірів і локалізації каменів, від фізико-хімічних властивостей конкрементів.

Вивчено вплив ендоскопічних та лапароскопічних втручань на функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів.

Розроблена методика захисту уражень нирки і сечоводу при нефроуретеролітіазі для якнайшвидшого відновлення функції верхніх сечових шляхів.

Визначений найбільш доцільний метод анестезіологічного забезпечення ендоскопічної хірургії нефроуретеролітіазу.

Встановлені основні причини ускладнень і невдач ендохірургічних операцій на нирках і сечоводах та розроблені засоби їх лікування і профілактики.

Встановлені покази і протипокази до ендоурологічних операцій у хворих з каменями нирок і сечоводів.

Вироблений оптимальний метод реабілітації після ендоскопічних методів лікування хворих уретеролітіазом.

Визначена вартість та економічна ефективність різних ендоскопічних методів лікування хворих з каменями нирок та сечоводів.

Вивчений вплив енергій ендоскопічної контактної дії сучасних літотрипторів на стінку сечоводу в експерименті.

Розроблені алгоритми оптимального лікування хворих з каменями нирок та сечоводів.

Основні положення дисертаційної роботи, що виносяться на захист:

Ендоскопічні методи видалення великих і коралоподібних каменів нирок та каменів сечоводів є самостійними, високоефективними і малотравматичними, порівняно з відкритою операцією, методами лікування хворих на уролітіаз.

Ефективність ендоскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу залежить від тривалості перебування каменів в нирці і сечоводі, їхнього хімічного складу, розмірів і локалізації конкрементів.

Ендоскопічні методи лікування нефроуретеролітіазу не спричиняють тривалого пригнічуючого впливу на функціональний стан нирок і верхніх сечових шляхів, особливо на фоні проведеного захисту нирки медикаментозними сумішами.

Профілактика і лікування ускладнень ендоскопічних та лапароскопічних методів лікування нефроуретеролітіазу.

Морфологічні зміни в стінці сечоводу при дії різних енергій літотрипторів.

Методика захисту уражень нирки і сечоводу при нефроуретеролітіазі у зв'язку з ендоскопічною нефроуретеролітотрипсією.

Покази і протипокази до ендоскопічного видалення каменів нирок і сечоводу.

Вартість та економічна ефективність ендоскопічних методів лікування хворих на нефроуретеролітіаз.

Методика і ефективність санаторно-курортної реабілітації, проведеної після ендоскопічних методів лікування хворих на уретеролітіаз.

Практична цінність роботи. Втілені в клінічну практику принципово нові втручання, які розширяють можливості лікування хворих на нефроуретеролітіаз. Ендоскопічні та лапароскопічні методи лікування нефроуретеролітіазу, в порівнянні з традиційними операціями, значно менш травматичні, дозволяють скоротити терміни стаціонарного лікування і періоду післяопераційної реабілітації, попереджують утворення післяопераційної кили і зменшують інвалідизацію хворих. Вдосконалено методику лапароскопічної уретеролітотомії. Вивчення особливостей структури сечових каменів та їх міцностних характеристик свідчать про можливість прогнозування ефекту каменеруйнування, вибору оптимального його режиму, а також можливості активного впливу на їх фізико-технічні властивості. Комплексний підхід до лікування хворих на нефроуретеролітіаз контактною літотрипсією, використання індивідуальної тактики проведення контактної літотрипсії під час різних клінічних форм нефроуретеролітіазу, проведення знечулення, ведення хворих після зруйнування каменя, активне усунення можливої обструкції верхніх сечових шляхів, проведення комплексних заходів метафілактики і ранньої санаторно-курортної реабілітації дозволяють значно зменшити кількість ускладнень та частоту можливого рецидивного каменеутворення. В роботі запропонована методика захисту уражень нирки і сечоводу у хворих при нефроуретеролітіазі з метою якнайшвидшого відновлення їх функції після ендоскопічної нефроуретеролітотрипсії. Вивчена вартість та економічна ефективність ендоскопічного та лапароскопічного методів лікування хворих з каменями нирок та сечоводів. Встановлено, що при розмірах конкременту в нирці більше ніж 2 см стає очевидною економічна ефективність застосування ЧШНЛ. Пересічна вартість лікування хворих на уретеролітіаз була найбільшою при застосуванні методу лазерної літотрипсії. Ультразвукова, пневматична, електрогідравлічна контактна літотрипсія дають високий відсоток (94,6 % і вище) звільнення від каменів сечоводу, що дає можливість вважати ці методи методами вибору, особливо при лікуванні каменів нижньої третини сечоводу, як найбільш економічно ефективними. Дисертантом запропоновані сучасні алгоритми лікування каменів нирок і сечоводів.

Теоретична цінність роботи: Обґрунтовані переваги комбінованого методу лікування хворих з великим та коралоподібним нефролітіазом за допомогою черезшкірної нефролітотомії в комбінації з екстракорпоральною ударно-хвильовою літотрипсією. Порівняльна характеристика різних методів ендоскопічної уретеролітотрипсії виявила, що найбільше переваг має метод пневматичної уретеролітотрипсії. Теоретично доведено, що проведення антиоксидантної терапії під час операції черезшкірної нефроуретеролітотрипсії та в ранньому післяопераційному періоді знижує перекисне окислення ліпідів та стимулює активність ферментів антиоксидантного захисту, і тим самими понижує негативний вплив операційної травми, сприяє більш ранній реабілітації хворих уролітіазом. Теоретично показана, що розрахункова вартість урологічної допомоги залежить, в першу чергу, від сьогоднішньої заробітної платні медпрацівників, числа днів лікування в стаціонарі, матеріально-технічного забезпечення, комунальних послуг, тощо. Зміна цих показників впливає на вартість лікування, яку необхідно щорічно перераховувати і постійно контролювати за допомогою застосування вказаних економіко-математичних моделей. За допомогою аналізу результатів реабілітації теоретично доведено необхідність проведення раннього санаторно-курортного лікування хворих уретеролітіазом в умовах питних курортів Східниця і Трускавець. Теоретично доведено, на основі проведеного експериментального дослідження, що найменше впливає на стінку сечоводу пневматична уретеротрипсія, порівняно з ультразвуковою і електрогідравлічною.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта у розробку основних наукових положень, які викладені в дисертації. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим консультантом. Автором персонально проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведений глибокий інформаційний пошук. Разом з науковим консультантом проф. С.О. Возіановим сформульовані мета і завдання дисертації, розроблені способи підвищення ефективності літотрипсії СКХ, обговорені і сформульовані висновки, практичні рекомендації. Автор самостійно проводив клінічне обстеження і лікування хворих на сечокам'яну хворобу із застосуванням способу ендоскопічної контактної літотрипсії у клініці урології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Брав участь і самостійно виконував різні ендоскопічні методи лікування хворих на нефроуретеролітіаз, зробив ретроспективний аналіз історій хвороб хворих на уретеролітіаз, лікованих співробітниками клініки сумісно з дисертантом під час неодноразових навчальних стажувань в клініці урології Вроцлавської медичної академії ім. Пястців Сілезьких за згодою керівника клініки, професора Є. Лоренца. Патоморфологічні дослідження проведені із співробітником О.П. Павлів, Львівської обласної клінічної лікарні. Вивчення структури, фізико-технічних властивостей сечових каменів проводились в рентгенлабораторії Українського НДІ геологорозвідки. Визначення продуктів перекісного окислення мембранних ліпідів і ферментативної активності крові виконувались на кафедрах урології (зав. - проф. Ц.К. Боржієвський, пізніше д.м.н. Ю. Б. Борис); біохімії (зав. - проф. О.Я. Скляров) біології (зав. - проф. З.Д. Воробець) Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Радіологічні та біохімічні дослідження проведено спільно з фахівцями відповідного профілю Львівської обласної клінічної лікарні. Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень, підсумків, висновків та практичних рекомендацій автором виконано самостійно.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали і основні положення роботи викладені та представлені в доповідях, зроблених на обласних семінарах урологів Львівської області (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 рр.) засіданнях Львівського обласного наукового товариства урологів (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 рр.), семінарських заняттях і конференціях лікарів-урологів, які проходили передатестаційні курси і тематичні удосконалення при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького (1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 рр.), на Міжнародній конференції: нові підходи до організації і проведення лікування, реабілітації та рекреації в умовах курорту Трускавець (1995 р.); на VIII Пленумі асоціації урологів України (Трускавець, 1998 р.); на 17 Всесвітньому конгресі по ендоурології (Rhodos Creece, 1999 р.); першому українсько-польському симпозіумі урологів (м. Львів, 2000 р.); VIII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м. Львів - Трускавець, 2000 р.); другому польсько-українському урологічному симпозіумі (м. Жешув, Польща, 2001 р.); 32 з'їзді Польського наукового товариства Урологів (м. Вроцлав, Польща, 2002р.); третій українській школі-семінар: мініінвазійні технології в сучасній хірургії (смт. Славсько, 2002); 4 Конгресі Центральної Європейської Асоціації Урологів (Лодз, Польща, 2002 р.); четвертій українській школі-семінар: мініінвазійні технології в сучасній хірургії (смт. Славсько, 2003 р.); третьому українсько-польському урологічному симпозіумі (м. Ужгород, 2003 р.); на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання урології” (м. Чернівці, 2003 р.); доповідь на Fourth International Calician Urological Meeting (Cracow, Польща, 2003 р.).

Дисертаційна робота обговорена на засіданні кафедри урології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького 03.06.2004 р.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 64 наукових праць, із них самостійно - 21.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота виконана державною мовою на 436 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, одинадцяти розділів з описом власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров'я. Робота ілюстрована 133 таблицями, 62 рисунками, 2 діаграмами. Бібліографічний показник включає 422 джерела, серед яких 186 авторів України і СНД і 236 зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати комплексного клінічного обстеження 770 хворих на нефроуретеролітіаз, які знаходились на лікуванні методами ЧШНЛ, УЗЛ, ПЛ, ЕГЛ, ЛЛ, ЧШНУЛ, ЛУЛТ, УЛЕ в урологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні та урологічної клініки Вроцлавської Медичної Академії (Польща) у 1993-2003 рр., а також 147 хворих коралоподібним нефролітіазом і 170 хворих уретеролітіазом (контрольна група), у яких методом лікування було відкрите оперативне втручання. В число 770 увійшли 321 (41,69%) чоловіків і 449 (58,31%) жінок у віці з 10 до 84 років. Найбільш багаточисельною групою (24,42%) були чоловіки і жінки віком від 41 до 50 років. Найменшою була група хворих від 10 до 20 (2,34%) років і старше 71 (4,54%) років. Серед лікованих хворих коралоподібним нефролітіазом І ступеня мали 25 (3,25%) хворих, ІІ ступеня - 30 (3,90%), ІІІ ступеня - 33 (4,29%). Великі камені миски (більше 2,0 Ч 1,0 см) були у 9 (1,17%) хворих. Камені локалізувались у лівій нирці у 49 (6,36%) хворих, в правій нирці - у 54 (7,01%). Із цих хворих двобічний нефролітіаз спостерігався у 6 пацієнтів. За локалізацією конкременти спостерігались у верхній третині сечоводу у 199 (25,85%) хворих, в середній третині - у 109 (14,16%) хворих і в нижній третині - у 367 (47,66%). У 330 (42,86%) хворих каменів сечоводів знаходились справа, у 343 (44,55%) - зліва і у 2 (0,26%) хворих - з обох сторін. У 35 (4,55%) камені одночасно знаходились в сечоводі і в нирці - коралоподібний камінь. Рецидивні камені спостерігались у 157 (42,78%) хворих.

Найчастіше камені в сечоводі знаходились на одному місці протягом перших 11-20 днів (15,68%) та 3 місяці (14,26%;) до початку ендоскопічної контактної уретеролітотрипсії, а контактна нефролітотрипсія частіше починалась після находження каменя в нирці 2 роки (12,08%) та більше 5 років (3,34%).

За хімічним складом урати зустрічались у 170 (21,84%), оксалати - у 563 (72,37%) і фосфати - у 45 (5,79%) із 778 випадків у 770 хворих. Уретерогідронефроз спостерігався у 582 (75,58%) випадки нефроуретеролітіазом, був відсутній у 196 (25,45%) випадків. Найчастіше спостерігалась перша ступінь уретерогідронефрозу. Гострий калькульозний пієлонефрит був відмічений у 37 (4,81%) із 770 хворих з різними видами запального процесу в нирках. Хронічний пієлонефрит був виявлений у 713 (92,59%) хворих, причому переважно в латентній фазі запального процесу. Гостра ниркова недостатність відмічалась у 4 (0,52%) хворих, друга, третя і четверта стадії ХНН були виявлені у 28 (3,64%) хворих.

Скарги обстежених хворих найчастіше (70,52%) були пов`язані з больовим синдромом (тупий ниючий біль, приступи ниркової коліки), наявністю мікрогематурії (61,56%), відходження каменів (30,13%) і дизурією (24,16%); відмічалась також загальна слабкість (77,14%), сухість в роті (40,39%) і втрата апетиту (56,23%). Об`єктивними методами дослідження було встановлено, що у більшості хворих (65,59%) симптом Пастернацького був позитивним, відмічалось підвищення АТ.

Результати лабораторних досліджень показали: у хворих до лікування виявлялась в середньому кисла реакція сечі; відмічена наявність у сечі лейкоцитурії і білку, що пов`язано з наявністю у цих хворих пієлонефриту. Показники загального аналізу крові у більшості пацієнтів із всіх груп хворих була дещо прискорена ШОЕ. Дані проби Реберга-Тареєва вказують, що до лікування показники клубочкової фільтрації були в межах нижньої границі норми. Канальцева реабсорбція та хвилинний діурез були в межах норми. За даними радіоізотопної ренографії у хворих на нефролітіаз з ураженою ниркою до лікування середній показник Вінтера (%) дорівнював: 59,6 ± 2,00; середнє Т_макс., хв. - 7,4 ± 0,31, середній показник напіввиведення - Т_1/2, хв. складав 21,3 ± 1,00. У 38,7% хворих спостерігався обтураційний тип кривої, ураженої нирки. За даними радіоізотопної ренографії у 45,2% хворих спостерігалась ХНН І та ІІ ступеня, у 16,1% хворих була ХНН ІІІ та IV ступеня. У 38,7% хворих очисна функція ураженої нирки була збережена. Показники радіоізотопної ренографії (РРГ) у хворих уретеролітіазом ураженої нирки були збільшені (Т_макс., хв. - 7,3 ± 0,55; Т_1/2, хв. - 17,4 ± 1,55), порівняно з нормою, що свідчить про зміни максимального накопичення радіофарм препарату, часу напіввиведення його і вказує на певні зміни у функціональному стані нирок. Показники біохімічного аналізу крові та сечі до лікування у хворих знаходились в межах норми, за винятком магнію, який в крові хворих був дещо зниженим. Стосовно щавлевої кислоти в сечі, то вона була підвищена.

Всім 770 хворим була виконана оглядова урографія. Рентгеннегативні камені спостерігались у 82 (10,65%) хворих. Тіні каменів у цих хворих чітко не визначались. Слабо рентгенпозитивні камені були у 131 (17,01%) хворого. У 557 хворих чітко визначалися конкременти в проекції нирки та сечоводу. Екскреторна пієлографія виконана у 663 хворих. Функція нирок була збережена з обох сторін на 15-й хвилині у 119 (17,95%) хворих, була відсутня з однієї із сторін у 280 (42,23%), знижувалась - у 264 (39,82%) хворих. За даними УЗД коралоподібні і великі камені нирок спостерігались у 97 хворих. Причому із цих хворих у 6 був двобічний коралоподібний нефролітіаз та у 9 - великі камені миски. У 199 хворих камінь знаходився у верхній третині сечоводу, причому у 28 хворих він поєднувався з коралоподібним каменем нирки; у 109 - в середній третині, у 6 із них було поєднання з коралоподібним каменем нирки; у 367 хворих - в нижній третині сечоводу, в 1 випадку із цих хворих він поєднувався з коралоподібним каменем нирки. Розширення верхніх сечових шляхів спостерігалось у 582 хворих, в тому числі блокада нирки була у 320 хворих. Розміри здорової нирки у хворих залишались нормальними. Разом з тим, при ультразвуковому дослідженні у 256 спостерігалось збільшення границь нирки, у - 59 зменшення, у 337 - була ущільнена структура паренхіми нирки. Ехогенність ниркової паренхіми знижена у 333, підвищена у 347 і дещо витончена - у 90 хворих.

Посів сечі на флору і визначення чутливості її до антибіотиків були виконані 638 (82,86%) хворим. У 89 (11,56%) - одержаний ріст епідермального стафілококу, у 15 (1,95%) - коринебактерії, у 175 (22,73%) - B. Coli, у 57 (7,40%) - золотистого стафілококу, у 5 (0,65%) - вульгарного протея, у 7 (0,91%) - клебсіелла, у 28 (3,64%) - мірабільного протея, у 40 (5,19%) - ентерококус, у 24 (3,12%) - мікрококус, у 45 (5,84%) - гемолітичного стрептококу, у 22 (2,86%) - паличка синьо-зеленого гною, у 131 (17,01%) осіб посів росту не дав. Слід відмітити, що у клінічному відношенні бралась до уваги тільки висіяна флора кількістю більше, ніж 10⁵ мл. Найбільший відсоток (75,00%) висіяної флори був чутливим до препаратів хінолонового ряду, 58% - до антибіотиків цефалоспоринового ряду, 47% - до гентаміцину, у 47,9% - до канаміцину, у 39,5% - до мономіцину, у 29,1% - до карбеніциліну, у 29,1% - до стрептоміцину, у 27,1% до левоміцитину, у 22,8% - до тетрацикліну, у 16,6% - до метациліну, у 10,4% - до пеніциліну, у 8,9% - до ампіциліну, у 2,0% спостережень до неоміцину.

Показами для проведення ЧШНЛ були: у 24 (24,74%) хворих бажання звільнитися від каменя в нирці, у 15 (15,46%) часті загострення хронічного калькульозного пієлонефриту, у 6 (6,18%) ускладнення коралоподібного каменя нирки ХНН, у 18 (18,56%) постійні болі в ділянці ураженої нирки, у 9 (9,28%) розміри каменя більше 2 см в мисці, у 12 (12,37%) неефективність ЕУХЛ, у 13 (13,40%) хворих стійка гіпертезія.

Показами до проведення інтракорпоральної уретеролітотрипсії, уретеролітоекстракції та уретеролітотомії були: довготривале перебування каменя в сечоводі у 216 (28,05%) хворих, ниркова коліка, яка не піддавалась лікуванню - у 98 (12,73%), бажання хворого звільнитись від каменя - у 103 (13,38%), неефективність ЕУХЛ і ЕГЛ - у 95 (12,34%), “кам'яна доріжка” без тенденції каменя до відходження - у 53 (6,88%), розмір каменя > 1,5 см - у 52 (6,75%), стійка сечовідна перешкода і без тенденції каменя до відходження - 33 (4,29%), загострення хронічного пієлонефриту - у 14 (1,82%), ХНН - у 7 (1,04%), білатеральні камені сечоводу - у 2 (0,26%) хворих.

Підготовку хворих до черезшкірної нефроуретеролітотрипсії, уретероскопічного і лапароскопічного видалення каменів проводили як до відкритої операції за такими принципами: дренування нирки при гострому пієлонефриті, блокованої нирки і ХНН до ліквідації цих явищ; інформування хворого про хід операції і попередження про можливість виникнення ускладнень; антибіотикопрофілатика, яка полягала у введенні ударної дози антибіотика за годину до оперативного втручання; штучна гіпергідратація хворого фізіологічним розчином або 5% розчином глюкози на початку операції.

Спеціальну підготовку до ЧШНЛ і УРС проводили 301 хворому, в основному із симптомами гострого або загостреного пієлонефриту в активній фазі, блокованої нирки і ХНН. 119 (15,45%) хворим проводили катетеризацію сечоводу, 58 (7,53%) хворим вводили стент і 86 (11,17%) пацієнтам було виконано перкутанну нефростомію. Черезшкірну нефростомію перед операцією виконували хворим з наступних причин: загострення пієлонефриту, наявності інфікованого гідронефрозу, не функціонуючої нирки при урографічному обстеженні, великого каменя, який вимагав повторних операцій, а також множинних каменів в нирці і сечоводі, неефективних ЕУХЛ + ЕГЛ - у 38 (12,62%) хворих. Через 2-3 доби у цих хворих припинялось підвищення температури тіла, і їм проводили ЧШНЛ і УРС.

Для проведення ЧШНЛ (103 випадки у 97 хворих) використовували нефроскоп фірми „Karl Storz” № 26 за Шар`єру типу Marberger в системі Amplatz і ультразвуковий (70,9%) або пневматичний (29,1%) метод контактної літотрипсії. Складовими частинами техніки черезшкірного видалення каменів з нирок були: ретроградна уретеропієлонефрографія, утворення антеградного доступу до конкременту з делатацією норицевого каналу, нефроскопія, дезінтеграція конкременту і літоекстракція.

Для проведення ЕУХЛ фрагментів коралоподібних каменів використовувався літотриптор китайського виробництва WD-ESWL-91 з ультразвуковим наведенням на камінь, який відноситься до другого покоління екстракорпоральних літотрипторів і використовує електрогідравлічний принцип генерації ударних хвиль. Літотрипсія виконувалась без застосування знечулення при використанні седатоанальгезії. Кількість імпульсів на один сеанс не перевищувала 2500 при вольтажі 14-15 kV.

Операції, з приводу уретеролітіазу, виконувались за допомогою ультразвукового (356), пневматичного (64), електрогідравлічного (62) і лазерного (14) літотрипторів, уретеролітоекстракторів В.П. Пашковського та Dormia (91), лапароскопічної уретеролітотомії (12), анте- і ретроградної уретеронефролітотрипсії каменів сечоводу (74). Для візуалізації маніпуляцій, що проводились, застосовувались ультразвуковий апарат “Sonoline SL-450” фірми Siemens і рентгеноскопічна установка “Siremobil 3N/3H” фірми Siemens.

Проведено аналіз контрольної групи відкритого хірургічного лікування за останніх 10 років 147 хворих на коралоподібний нефролітіаз і 170 хворих на уретеролітіаз. Серед лікованих хворих на коралоподібний нефролітіаз І ступеня мали 26 (17,69%) хворих, ІІ ступеня - 55 (37,42%), ІІІ ступеня - 66 (44,89%). Із 147 хворих коралоподібним на нефролітіаз у 63 (42,86%) зроблена нефректомія. Органозберігаючі операції були виконані у 57,14% хворих. Летальність становила 2,72 %. Середня тривалість перебування хворого у стаціонарі була 20,85 днів.

Із 170 хворих уретеролітіазом у 95 був гострий калькульозний пієлонефрит і у 75 - хронічний пієлонефрит. Найчастіше всього у 67,6% була виконана уретеролітотомія, із них у 17,6% - з уретеростомією, у 20% - уретеролітотомія з декапсуляцією нирки, у 5,9% нефректомія. Середня тривалість перебування хворого у стаціонарі становила 19 днів, а у хворих із локалізацією каменя в нижній третині сечоводу - 16,6 дня. Летальність - 2,35%.

Після проведення як відкритих, так і закритих органозберігаючих операцій хворі скеровувались на санаторно-курортне реабілітаційне лікування на курорти Трускавець і Східниця. Проаналізовано 2 групи хворих уретеролітіазом, які проходили реабілітаційне лікування і контрольну групу для них становили хворі, яким була показана, але вони не проходили санаторно-курортної реабілітації.

Результати дослідження

Проведено аналіз результатів лікування 770 хворих. Із них 97 хворих з 103 коралоподібними і великими каменями нирок, лікованих комбінованою методикою, яка включала в себе черезшкірну нефролітотрипсію і екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію. З каменями сечоводів ліковано 670 хворих (673 каменів) різними методами інтракорпоральної уретеролітотрипсії та лапароскопічної уретеролітотомії.

Результати досліджень показали, що загальна кількість задовільних результатів після виконання моно-ЧШНЛ-лікування спостерігалась у 65 (67,0%) хворих. Подальші лікування методом ЕУХЛ було необхідне 32 (32,99%) пацієнтам. Фрагментація залишкових фрагментів проводилась в середньому через 7-8 днів після виконання ЧШНЛ, по можливості із залишеною нефростомою, для полегшення відходження конкрементів і запобігання обтураційних ускладнень. Після проведення ЕУХЛ залишкових фрагментів відсоток нирок, звільнених від каменів, спостерігався у 88 (85,4%) випадках із 103 ЧШНЛ.

Проведено порівняльний аналіз результатів ендоскопічних методів лікування у 496 хворих з каменями сечоводів. Попередньо, перед інтракорпоральною літотрипсією (ІКЛ) із застосуванням жорсткого уретероскопу 8,6/9,8 Fr проводили розширення вічка сечоводу з бужуванням у 43 (8,63%) і без бужування у 455 (91,37%) пацієнтів. В останніх випадках уретероскоп вводився за допомогою металевого провідника - струни. Досвід показав, що введення провідника із м`яким прямим кінцем є більш корисним, тому-що його значна довжина і малий діаметр полегшує подальші маніпуляції довгим уретероскопом, останній і вводиться по ньому або повз нього у сечовід. Умовою успіху є постійна наочність металевого провідника, яку забезпечує постійне промивання сечоводу розчином через промивний канал уретероскопу.

Позитивний результат при першій спробі дроблення каменів сечоводу в серії УЗЛ отримали у 339 (95,2%) хворих із 356, негативний - у 17 (4,8%) хворих; в серії ПЛ із 65 каменів роздроблено 61 (93,8%), не роздробилося 4 (6,2%) камені; в серії ЕГЛ із 62 каменів роздробилося 58 (93,5%), не роздробилося 4 (6,5%) камені; в серії александрітової ЛЛ із 15 каменів роздроблено 13 (86,7%), не роздробилося 2 (13,3%) камені. Чим дистальніше був розміщений камінь, тим більшою була доля успіху в усіх серіях. Найкраще дробилися камені, розміщені у нижній третині сечоводу. Всього із 498 каменів (у 496 хворих) роздроблено 471 (94,6%) камінь, не роздробилося 27 (5,4%) каменів. Із 124 каменів, розміщених у верхній третині сечоводу, роздробилося 112 (90,3%), не роздробилося 12 (9,7%) каменів. Із 96 каменів середньої третини сечоводу роздробилося 89 (92,7%), не роздробилося 7 (7,3%) каменів. Із 278 каменів нижньої третини сечоводу роздроблено 270 (97,1%), не роздробилося 8 (2,9%) каменів.

Із 27 нероздроблених каменів сечоводу 14 (51,85%) камені проштовхнуто у нирку, де їх роздробили з допомогою ЕУХЛ. У 5 хворих не вдалося провести уретероскоп із-за вузького вічка; вічка були розсічені, а камені видалив екстрактор Пашковського. У 2-х хворих виявлено стриктуру сечоводу, яка була пов'язана з попередніми операціями, цим хворим проведено балонну дилятацію сечоводу і екстракцію каменя з допомогою екстрактора Пашковського. У 2-х хворих не вдалося роздробити камінь через його твердість (моногідрад-оксалат), цим хворим проведено відкриту операцію - уретеролітотомію. У 1 хворого не вдалося провести уретероскоп через наявність великої аденоми простати; хворому зроблено аденомектомію з видаленням каменя сечоводу петлею Дорміа. У 2-х хворих не вдалося дійти до каменя через кровотечу зі стінки сечоводу; камені роздроблено з допомогою ЕУХЛ. У 1 хворого камінь не вдалося роздробити через несправність УЗЛ-апарату, камінь забрали петлею Дорміа. У 1 хворого після EГЛ забирали уламки каменя екстрактором Пашковського, екстрактор застряг у сечоводі разом з каменем; хворого оперовано відкритим способом, забрано екстрактор і камінь.

Основною причиною невдачі дроблення каменів методом УРС при першій спробі, особливо в серії УЗЛ, були труднощі в досягненні каменя з допомогою жорстких уретероскопів 8,6/9,8 Fr. Цю проблему надалі успішно вирішували введенням до ендоскопічної літотрипсії на декілька днів стента (double-j) або сечовідного катетера, які сприяли розширенню сечоводів. Це розширення дозволяло успішно продовжувати спроби уретероскопії.

Після закінчення операції, як показує досвід, перед видаленням інструмента необхідно виконувати контрольну уретероскопію, щоби своєчасно виявити можливі пошкодження сечоводу. Ми вважаємо доцільним у всіх випадках тривалого ендоскопічного втручання на сечоводі з приводу каменів з метою профілактики пієлонефриту дренувати нирку сечовідним катетером або стентом. Катетер ставиться на 2-3 доби і при сприятливому перебігу видаляється. На 3-4 добу при доброму перебігу хворого можна виписати зі стаціонару. Хворі після операції отримували антибактеріальну терапію перед видаленням катетера.

У 74 хворих видалення каменів з проксимального відділу сечоводу проводилось за допомогою антеградного методу ЧШНЛ, ретроградної УРС в поєднанні з ЧШНЛ. Із 74 у 67 хворих камені були у верхній третині сечоводу, у 6 - в середній третині і у 1 - нижній третині. У 39 хворих були поодинокі камені сечоводів, у 35 хворих камені знаходились у сечоводі і в нирці - коралоподібний камінь. Як показали результати дослідження, у 74 хворих з каменями сечоводу, з конкрементами різних за розмірами, хімічним складом і тривалістю перебування в сечоводі, попередні методи лікування (ЕУХЛ, УРС) були безрезультатними. Найчастіше це спостерігалось у 62 хворих з довготривалим перебуванням каменя в сечоводі з вираженим запальним процесом і периуретеритом, без тенденції каменя до відходження Із 74 хворих з каменями сечоводу у 50 (67,57%) вони були переміщені в нирку і там подроблені. Із цих хворих у 26 з каменями верхньої третини сечоводу ретроградно камені були переміщені в миску нирки і антеградне їх видалення за допомогою ЧШНЛ було досить успішним; у 13 випадках камінь з сечоводу під час проведення ЧШНЛ за допомогою петлі Дорміа антеградно був переміщений в нирку і там проведено його дроблення; у 11 хворих камінь верхньої третини сечоводу був переміщений в миску нирки за допомогою щипців, проведена уретеролітолапаксія і дроблення каменя в нирці. У 16 хворих спочатку одночасно проводилось ендоскопічне уретероскопічне дроблення каменя в сечоводі, а потім проводилось ЧШНЛ каменя нирки. У 8 хворих уретеролітотрипсія була зроблена на місці у верхній третині сечоводу за допомогою антеградної методики, коли камінь значно фіксований в сечоводі і перевести його в нирку не було можливості. При застосуванні ЧШНУЛ в лікуванні хворих з каменями сечоводу всі камені у 74 (100%) хворих були видалені.

При відсутності ефекту від попереднього лікування у 12 хворих з каменями проксимального відділу сечоводу нами проведена лапароскопічна уретеролітотомія, як із заочеревинного, так і внутріочеревинного доступу. При виконанні лапароскопічної уретеролітотомії у 12 хворих лікування було успішним у 9 (75,0%), у 3 (25,0%) - неефективним, особливо при ретроперитонеальному доступі, коли у 2 хворих не вдалося дійти до каменя і в 1 хворого наступило переміщення каменя до нирки.

Не зважаючи на величезний технічний прогрес і сучасні можливості уролога у використанні екстракорпоральної ударно-хвильової і ендоскопічної контактної уретеролітотрипсії, а також лапароскопічної уретеролітотомії, на сьогоднішній день неможливо виключити уретеролітоекстракцію, як самостійний метод лікування хворих з каменями нижньої третини сечоводів. Нами УЛЕ виконана у 91 хворого з каменями в нижній третині сечоводу. При відсутності ефекту попереднього лікування хворим з уретеролітіазом нижньої третини сечоводу застосовувалася уретеролітоекстракція екстрактором В.П. Пашковського у 76 (83,5%) хворих і у 15 (16,48%) за допомогою петлі Dormia, яка проводилась в сечовід через уретероскоп і під контролем зору захоплювали камінь і видаляли його разом з уретероскопом. При знаходженні каменя на виході з інтрамурального відділу сечоводу, камінь захоплювали щипчиками і видаляли. Встановлення сечовідно-мискового катетера після низведення каменя є обов'язковою умовою успіху уретеролітоекстракції за ургентними показами і гарантується у всіх хворих, незалежно від статі, за розробленими методиками. Уретеролітоекстракція на висоті ниркової кольки, атаки пієлонефриту, анурії, при умові дотримання показів і протипоказів до застосування екстрактора В.П. Пашковського, не погіршує клінічний перебіг захворювання і не збільшує ризик ускладнень.

Середня тривалість операції (у хвилинах) у хворих з каменями нирок і сечоводу при застосування ЧШНЛ становила 126 хв., при УЗЛ - 65 хв., при ПЛ - 50 хв., при ЕГЛ - 58 хв., при ЛЛ - 76 хв., при ЧШНУЛ - 132 хв., при УЛЕ - 45,7 хв., при ЛУЛТ - 138,7хв., при ВУЛТ - 82 хв.

Середня кількість днів лікування в стаціонарі хворих з каменями нирок і сечоводів після застосування ЧШНЛ дорівнювала 16 днів, при ВНЛТ - 20,85, при УЗЛ - 13,7, при ПЛ - 5,8, при ЕГЛ - 13,5, при ЛЛ - 8,0, при ЧШНУЛ - 14,6, при УЛЕ - 7,0, при ЛУЛТ - 6,92, при ВУЛТ - 19 днів.

На результати лікування каменів нирок і сечоводів впливає велика кількість факторів. Аналіз роботи показав, що у хворих на нефролітіаз вищий відсоток залишкових фрагментів спостерігався у групі хворих без гідронефротичної трансформації нирок перед лікуванням. Це пов`язано з тим, що при пієлокалікоектазії полегшується техніка ЧШНЛ, збільшується можливість маневрування нефроскопом та полегшується можливість досягнення фрагментів каменя у чашечках. Виявлена закономірність результатів ЧШНЛ у залежності від тривалості перебування каменя в нирці і його розміру.

На результати лікування каменів сечоводів впливає тривале перебування каменя в сечоводі. Порівняльна оцінка результатів УРС у хворих уретеролітіазом в залежності від тривалості перебування каменів в сечоводі показала, що із збільшенням часу перебування каменя в сечоводі, тривалість операції хворих уретеролітіазом після лікування різними ендоскопічними методами закономірно, статистично, достовірно збільшувалась (p<0,001). Такої чіткої закономірності, щодо розмірів каменя і тривалості госпіталізації в залежності від тривалості перебування каменя в сечоводі не спостерігалось, хоча слід відзначити, що при тривалому знаходженні каменя в сечоводі, особливо, протягом 3-6 місяців і більше, розміри каменів були статистично достовірно більшими (p<0,001), порівняно з величиною каменів при тривалості перебування їх в сечоводі 1-10 днів (p<0,001). Аналогічно тривалість госпіталізації хворих особливо при знаходженні каменя в сечоводі 6-12 місяців, а також більше 1 року теж достовірно збільшувалась, порівняно з тривалістю перебування каменя в сечоводі 1-10 днів (p<0,001). Тривалість операції і час госпіталізації хворих були найбільшими при тривалості перебування каменя в сечоводі 1 рік і більше. Результати спостережень показують, що чим більшим за розміром був камінь, тим довше він перебував в сечоводі, тим частіше ставав фіксованим, його важче було дробити і діставати. Необхідно також відзначити, що найбільш успішними результати операції були при локалізації каменя в нижній третині сечоводу, незалежно від тривалості перебування його в сечоводі, що співпадає з даними T. Borkowski a. oth. (1998). Тривале перебування каменів в сечоводі до початку лікування (більше 2-х місяців) погіршує їх дезінтеграцію і збільшує термін відходження фрагментів каменів після УРС.

Вагомий вплив на ефективність літотрипсії і профілактику рецидивного каменеутворення створює хімічний склад і будова конкременту. Наші спостереження проведені у 85 хворих з каменями нирок та 319 хворих з каменями сечоводів. Результати показали, що за хімічним складом конкременти нирок та сечоводів представлені широким спектром хімічних сполук у кристалічному або аморфному стані. Переважний склад конкременту використовувався для визначення первинної категорії конкременту. За хімічним складом найбільшу кількість конкрементів нирок складали оксалати (60%): вевеліт, веделіт та комбінація вевеліту з веделітом та домішки уратів і фосфатів. Ступінь цих каменів була другою та третьою. Привертає увагу той факт, що серед каменів нирок за хімічним складом було досить багато фосфатних каменів (28,2%), які складались із струвіту, карбонат-апатиту, гідроксил апатиту та змішаних з оксалатами. Ступінь цих каменів нирок була переважно третьою (24,7%). Уратні камені спостерігались рідко, складались із сечової кислоти, ксантину, гідроксантину, амоній урату та домішок оксалатів та фосфатів. Ступінь таких каменів була другою та третьою.

В наших спостереженнях конкременти всіх відділів сечоводів складають в основному групу оксалатних і уратних каменів. Слід відмітити, що серед всіх груп сечовидних конкрементів однокомпонентні камені зустрічаються в невеликій кількості. Більшість конкрементів являють собою суміші з 2-3, рідше - 4 компонентів, де основним складником є вевеліт, веделіт або уратні камені. В групі уратних каменів виявлено 18 однокомпонентних і 54 конкременти змішаного складу; в групі оксалатних каменів - 135 однокомпонентних і 109 сечових каменів змішаного складу. Привертає увагу великий відсоток домішок фосфатних сполук серед змішаних як в групі уратних, так і в групі оксалатних каменів. Це характерно для хворих з довготривалим перебуванням каменів у сечоводах, коли з приєднанням інфекції в бактеріальній сечі порушується електролітний баланс, що супроводжується зниженням її кислотності та утворенням нейтральних фосфорнокислих солей, які виявляються в складі сечових каменів у вигляді струвіту, брушіту, фтор-апатиту та ін. Найбільш ефективно під впливом контактної літотрипсії каменів нирок і сечоводів - руйнуються фосфатні і оксалат-дегідратні камені. Дещо гірше - уратні і особливо оксалат-моногідратні камені. Проведений аналіз дроблення каменів нирок і сечоводів in vivo дозволив виробити тактику проведення черезшкірної дезінтеграції ниркових каменів і уретероскопічної контактної дезінтеграції сечових каменів в залежності від їх фізичної твердості. Так звані тверді камені, з моногідрату оксалату кальцію, сечової кислоти, слід дробити в максимальному режимі ультразвукового генератора 25-27 kHz і тривалістю імпульсів 7-10 секунд, а більш піддатливі камені, такі як фосфати, дегідрати оксалату кальцію - в середньому режимі роботи ультразвукового генератора 22-24 kHz більш тривалими імпульсами. Пневматична контактна літотрипсія при фосфатних каменях здійснюється при невеликому тиску повітря в генераторі (1,5 бар), при дегідратних оксалатних каменях треба збільшувати тиск стиснутого повітря до 2,0 бар, а при твердих моногідратних і уратних каменях можливість взаємодії балістичної енергії необхідно підвищувати до 2,5 бар і застосовувати одиночний чи імпульсний режим дроблення з частотою 12 ударів в секунду.

При використанні електрогідравлічного генератора дроблення у хворих з уретеролітіазом, незалежно від виду каменя, розпочинається одинокими імпульсами на м'якому режимі. Цього достатньо при наявності фосфатних або оксалатних (дегідратних) каменів. При відсутності ознак руйнації каменя на цьому режимі, потрібно переходити на середній, а при наявності дуже твердого моногідратного каменя необхідно напругу струменя збільшувати і переходити до застосування жорсткого режиму, інколи і з середніми імпульсами.

Серед ускладнень, що виникли у зв`язку із проведенням ЧШНЛ найбільш небезпечним є ниркова кровотеча - 4 (3,88%) хворих, основними причинами якої є ушкодження судин в міжчашечковій зоні. Простим і достатнім способом зупинки кровотечі є тампонада нефростомічного каналу дренажем великого калібру, трубкою Амплаца, роздутим балоном катетера або шляхом селективної аортографічної емболізації ниркових судин. При відсутності ефекту у 1 (1,03%) хворого виконана відкрита операція - пієлонефролітотомія і у 2 (1,9%) хворих в післяопераційному періоді зроблена нефректомія і у 1 (1,0%) хворої перетиснута нефростома і кровотеча зупинилась.

Перфорація порожнистої системи (4,8%) з екстравазацією іригаційного розчину або сечі можлива на будь-якому етапі черезшкірного втручання; під час пункції нирки, дилатації нефростомічного каналу, нефроскопії. Як правило, перфорації чашково-мискової системи нирки не потребують відкритого хірургічного втручання, а можуть бути ліковані консервативно - шляхом адекватного дренування нирки.

Втрата черезшкірного доступу при виконанні ЧШНЛ спостерігали у 5 (4,8%) хворих. Для запобігання втрати черезшкірного доступу необхідним є встановлення в нирку, поряд з тубусом, нефроскопу страхового провідника, по якому можна відновити нефростомічний хід, що вдалося здійснити у 2-х випадках. Ще у 3 хворих змушені були виконати повторну пункцію нирки через іншу чашечку.

Найбільш частим ускладнення після операційного періоду є пієлонефрит (5,8%), який пов`язаний з безпосередньо перфузією промивної рідини, підвищенням внутрішньо-мискового тиску і виникнення пієловенозного рефлюксу. Ми проти підвищення внутрішньо-мискового тиску більше 60 см водного стовбця, що дозволяє запобігти внутрішньонирковому рефлюксу і, як наслідок, бактеремії. Використання при виконанні ЧШНЛ трубки Амплаца, адекватне дренування нирки в післяопераційному періоді, дотримання правил асептики і антисептики дозволяє знизити відсоток цього ускладнення.