Закономірності порушень нейрогуморальних і частотно-адаптивних механізмів регуляції гемодинаміки і біомеханіки серцево-судинної системи та методи їх корекції у хворих гіпертонічною хворобою

Таблиця 7. Гемодинамічні та біомеханічні показники лівого шлуночка і великого кола кровообігу в хворих з різними стадіями ГХ (М + д)

Примітка: *- р < 0,05 (достовірність розходжень між групами ГХ I і ГХ II стадій)

Також у хворих ГХ виявлене значне збільшення максимального систолічного (до 200 + 39 мм рт. ст.) і у значно меншому ступені кінцево-діастолічного (до 7,87 + 2,18 мм рт. ст.) тиску в порожнині лівого шлуночка при більш низькому ККД роботи лівого шлуночка. Високе значення МСТ знайдене в групах хворих ГХ II стадії, на той же час величина максимального тиску в лівому шлуночку в групі хворих з I стадією лише незначно перевищувала значення в з дорових осіб. Відзначено достовірне збільшення периферичного опору (до 2,38 + 0,73 мм рт. ст./с/см) в хворих ГХ на тлі збільшення систолічної (до 5,48 + 2,01 мм рт. ст.) та діастолічної (до 0,09 + 0,027 мм рт. ст.) ригідності стінки лівого шлуночка і стінки аорти (до 0,56 + 0,12 мм рт. ст.). Найбільш високі значення ПОС виявлені в групах хворих ГХ II стадії, на той же час величина цих показників у групі хворих з I стадією лише незначно перевищувала значення в практично здорових осіб. Зміни гемодинаміки і біомеханіки лівого шлуночка в хворих ГХ у залежності від стадії захворювання характеризуються тим, що в хворих ГХ I стадії показники гемодинаміки і біомеханіки серця не відрізняються значно від таких у практично здорових осіб. У хворих із ГХ II стадії спостерігаються підвищені периферичний опір і імпеданс, а також підвищення максимального систолічного і діастолічного АТ в лівому шлуночку при більш низькому коефіцієнті корисної дії лівого шлуночка. Спостерігається також підвищена систолічна і діастолічна ригідність стінок лівого шлуночка і ригідність стінки аорти, що підтверджується також даними кореляційного аналізу.

У хворих важкою ГХ виявлені трохи більші кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об'єми лівого шлуночка в порівнянні з хворими з помірною АГ, що у свою чергу перевищували значення в групі хворих з м'якою АГ (табл. 8).

Таблиця 8. Гемодинамічні показники лівого шлуночка і великого кола кровообігу в хворих з різною тяжкістю ГХ (М + д)

Примітка: *- р < 0,05 (достовірність розходжень між групами з м'якою ГХ і помірною ГХ; з помірною ГХ і важкою ГХ); †- р < 0,05 (достовірність розходжень між групами хворих з м'якою ГХ і важкою ГХ)

Ударний і серцевий індекси були практично однакові у всіх групах хворих також, як і фракція вигнання ЛШ. Індекс скоротності був вірогідно вище в групі хворих важкою гіпертонічною хворобою (2382 + 623 мм рт. ст./с) у порівнянні з групами з помірною (2098 + 458 мм рт. ст./с) і м'якою ГХ (1957 + 383 мм рт. ст./с).

Максимальний систолічний і особливо кінцево-діастолічний тиск в лівому шлуночку були значно і вірогідно вище в групі хворих з важкою в порівнянні з хворими з помірною ГХ і, відповідно, у групі з помірною в порівнянні з м'якою гіпертонічною хворобою. Периферичний опір також був значно і вірогідно вище в групі хворих з важкою (2,92 + 0,74 мм рт. ст./с/см) у порівнянні з хворими з м'якою гіпертонічною хворобою (2,16 + 0,66 мм рт. ст./с/см). У хворих з важкою гіпертонічною хворобою величина імпедансу більш ніж у 2 рази перевищила значення в хворих з м'якою гіпертонічною хворобою. Коефіцієнт корисної дії лівого шлуночка був незначно нижче в групі хворих з помірною ГХ у порівнянні з групами хворих з м'якою і важкою гіпертонічною хворобою. Діастолічна ригідність стінки лівого шлуночка була вище в групі хворих з важкою в порівнянні з хворими з помірною ГХ і відповідно у групі з помірною в порівнянні з м'якою гіпертонічною хворобою. Систолічна ригідність стінок лівого шлуночка відрізнялася незначно в групах хворих з помірною і важкою гіпертонічною хворобою у порівнянні з хворими з м'якою гіпертонічною хворобою. Ригідність стінки аорти також, як індекс діастолічної стійкості форми ЛШ, була однаковою у всіх групах хворих. У групах хворих з помірною і важкою гіпертонічною хворобою напруження в міокарді лівого шлуночка були вище, ніж у групах з м'якою і помірною ГХ відповідно. Активні деформації міокарда були однакові у всіх групах обстежених хворих.

Отже, отримані дані свідчать, що вихідний рівень варіабельності серцевого ритму не мав значного впливу на показники гемодинаміки і біомеханіки в хворих гіпертонічною хворобою. Виявлені лише незначно більш високі об'єми лівого шлуночка в хворих з помірним і високим рівнями ВСР в порівнянні з хворими, у яких рівень ВСР був низьким, чи критичнонизьким при однаковій систолічній функції лівого шлуночка в порівнюваних групах хворих. Слід зазначити також, що в хворих із критичнонизьким рівнем ВСР найбільш високі напруження в міокарді лівого шлуночка спостерігалися на тлі найбільшого імпедансу і систолічної ригідності міокарда в порівнянні з іншими групами хворих.

Вихідний тип автономної нервової регуляції також не мав значного впливу на показники гемодинаміки. Можна відзначити більші об'єми лівого шлуночка при трохи менших показниках систолічної функції в хворих з пригніченням дуже низькочастотної компоненти регуляції. Також у цій групі хворих відзначені найбільш високі рівні тиску в лівому шлуночку на тлі більш високих напружень у міокарді та значень периферичного опору й імпедансу.

Вихідна перевага високочастотної компоненти регуляції характеризувалася більшими об'ємами лівого шлуночка при більш низькому ККД і більшому кінцево-діастолічному тиску в порожнині лівого шлуночка. На той же час вихідна перевага низькочастотної компоненти регуляції характеризувалася більшою скоротністю міокарда лівого шлуночка.

Незважаючи на те, що багатофакторний регресійний аналіз не показав взаємозв'язків індексів ВСР із масою міокарда лівого шлуночка (табл. 9), аналіз груп хворих із ГЛШ і без гіпертрофії дозволив виявити взаємозв'язок ГЛШ із показниками ВСР у чоловіків, при відсутності такого в жінок.

Таблиця 9. Взаємозв'язок гемодинаміки і біомеханіки ЛШ зі спектральними показниками ВСР у хворих із ГХ за даними багатофакторного регресійного аналізу (N = 175)

Примітка: *- взаємозв'язок достовірний (р < 0.05)

У хворих гіпертонічною хворобою чоловіків із ГЛШ як загальна потужність спектра (1031 + 997 та 1371 + 1560 мсек² відповідно), так і величини спектральних компонентів, і, найбільшою мірою, величина високочастотної компоненти (121 + 183 та 246 + 431 мсек² відповідно), були нижче в порівнянні з групою хворих без гіпертрофії (табл. 10).

У хворих гіпертонічною хворобою чоловіків із ГЛШ відзначалася більш низька величина загальної потужності спектра.

Також були нижче абсолютні величини VLF і LF. На той же час, відносний внесок VLF-компоненти спектра ВСР був більшим у хворих гіпертонічною хворобою чоловіків із ГЛШ, а відносний внесок LF-компоненти був практично однаковий.

Розходження абсолютної величини НF носили більш виражений характер. Так, у чоловіків із ГЛШ була нижче як абсолютна величина НF більш, ніж у 2 рази в порівнянні з хворими без ГЛШ, так і відносний внесок НF-компоненти. Відношення LF/НF у положенні лежачи було незначно більше в хворих чоловіків із ГЛШ у порівнянні з хворими без ГЛШ.

Слід також зазначити реакцію спектральних компонент на тілт-тест у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка, що демонструвала зростання внеску низькочастотної компоненти за рахунок зменшення частки інших спектральних компонентів.

Таблиця 10. Спектральні показники варіабельності серцевого ритму в хворих ГХ із ГЛШ і без ГЛШ у спокої і при активному тілт-тесті (М + д)

Примітка: *- р < 0,05; **- р < 0,01 (достовірність розходжень між групами хворих із ГЛШ і без ГЛШ)

Найбільш значимий зв'язок за даними багатофакторного регресійного аналізу з показниками автономної нервової регуляції мала систолічна функція лівого шлуночка (табл. 11), що підтверджується також даними кореляційного аналізу.

У хворих гіпертонічною хворобою з низькою фракцією викиду виявлені низькі величини як абсолютної потужності спектра (547 + 280 мсек²), так і всіх спектральних компонент при більш низькому співвідношенні низькочастотної компоненти до високочастотної (2,24 + 1,37).

Слід зазначити також парадоксальну реакцію на активний тілт-тест, яка полягала в збільшенні вихідних низьких величин загальної потужності спектра (з 547 + 280 до 687 + 404 мсек² відповідно) і спектральних компонентів ВСР у хворих з низькою фракцією викиду.

Також виявлений взаємозв'язок автономної нервової регуляції з діастолічною функцією лівого шлуночка. У групі хворих з порушеною діастолічною функцією лівого шлуночка відзначалися низькі значення загальної потужності спектра ВСР (1007 + 1206 мсек²) і спектральних компонентів, що демонстрували парадоксальні реакції в ході активного тілт-тесту.

Таблиця 11. Спектральні показники ВСР у хворих із з різною фракцією викиду ЛШ у спокої і при активному тілт-тесті, (М + д)

Примітка: *- р < 0,05 (достовірність розходжень між групами з ФВ < 50% і 50-60%; 50-60% і > 60%); †- р < 0,05 (достовірність розходжень між групами з ФВ < 50% і > 60%)

Також отримані дані дозволили виявити зміни частотно-адаптивних реакцій у хворих гіпертонічною хворобою. Якщо в хворих гіпертонічною хворобою I стадії частотно-адаптивні реакції гемодинаміки і біомеханіки не відрізнялися значно від реакцій здорових осіб, то в хворих гіпертонічною хворобою II стадії слід зазначити виявлені в ряду пацієнтів аномальні реакції артеріального тиску при підвищенні частоти стимуляції у вигляді різкого підвищення АТ, особливо діастолічного на тлі значного підвищення індексу скоротності, напружень у міокарді лівого шлуночка і кінцево-діастолічного тиску. Особливо значимими виявляються ці порушення в хворих ГХ, ускладненої СН. Зі зростанням тяжкості СН біомеханічні параметри ЛШ все більше відхиляються від контрольних. Особливо це стосується об'ємів ЛШ, тиску, значень ІС, ККД, а також ригідності стінок ЛШ і аорти, ПОС. Вивчення змін гемодинаміки і біомеханіки ЛШ у хворих ГХ з СН показало відхилення за всією совокупністю показників, а також тісний зв'язок зі ступенем дисфункції лівого шлуночка. СІ був вірогідно нижче контрольного в практично здорових осіб. Зі зростанням ступеня дисфункції лівого шлуночка його значення прогресивно падали. Підвищення частоти стимуляції призводило до зростання СІ, але тільки при максимальній частоті стимуляції він досягав величин, характерних для практично здорових осіб у базальних умовах.

Аналіз індивідуальних реакцій дозволив виявити два різних типи реакцій у співвідношенні 4:1. При першому типі реагування динаміка гемодинамічних і біомеханічних показників якісно не відрізнялася від такої у практично здорових осіб, відмінності спостерігалися в кількісних характеристиках. Частотно-адаптивні реакції характеризувалися зниженням “пікової” частоти, що для більшості хворих знаходилася в інтервалі 90-110 імп/хв. Однак у ряду хворих “пікова” частота знижувалася до вихідної, і підвищення частоти стимуляції призводило до скорочення тривалості систоли при збереженні тривалості та структури діастоли. У свою чергу це призводило до зниження скоротності лівого шлуночка при незмінній величині активних деформацій міокарда. Систолічний артеріальний тиск залишався незмінним, очевидно, внаслідок додаткової вазоконстрикції. Спостерігалося також збільшення періоду ізоволюмічної релаксації в хворих ГХ ускладненої СН і зниження індексу Е/А до 0,67 + 0,12 (р < 0,01) у порівнянні з практично здоровими особами (1,14 + 0,23). Ці дані свідчать про погіршення діастолічної піддатливості лівого шлуночка. Причиною даного феномена є, очевидно, захисний механізм, що не дозволяє збільшуватися тиску наповнення у тому ступені, в якому це відбувається у практично здорових осіб, а з іншого боку, не дозволяє збільшуватися значною мірою силі скорочень і напруженням у стінці шлуночків. Природно, платою за роботу в такому режимі, що щадить, є нездатність виконувати роботу в умовах високих навантажень.

При другому типі реакцій у хворих ГХ II стадії відбувалося значне збільшення об'ємів лівого шлуночка і передсердь. Також спостерігалося підвищення діастолічного АТ, який перевищив 130 мм рт. ст. на частоті стимуляції 120 імп/хв. Зростання ДАТ спостерігалось на тлі підвищення периферичного опору й імпедансу. В результаті відзначалося значне підвищення індексу скоротності. Також відзначалося збільшення напружень у міокарді лівого шлуночка і кінцево-діастолічного тиску. В результаті підвищення КДТ і напружень у міокарді в хворих з даним типом реакції розвинулася субендокардіальна ішемія міокарда лівого шлуночка з характерними клінічними проявами і змінами ЕКГ.

За даними багатофакторного регресійного аналізу ЧСС була найбільш значимою детермінантою індексів ВСР. Найбільш сильний взаємозв'язок ЧСС виявлений з величиною ТР, VLF- і LF-компонентами спектра ВСР. Трохи менший вплив ЧСС мала на величину НF-компоненти і відношення LF/НF. Значний взаємозв'язок ЧСС із показниками варіабельності серцевого ритму підтверджується також даними кореляційного аналізу й аналізу показників ВСР у групах хворих з різною вихідною ЧСС. Групи хворих з високою ЧСС характеризувалися низькими показниками як загальної потужності спектра (433 + 296 мсек² при ЧСС більше 90/хв), так і спектральних компонентів, а також зрушенням балансу низькочастотної й високочастотної компонент убік переваги активності низькочастотної ланки регуляції. Слід зазначити також парадоксальну реакцію показників ВСР на ортостатичну пробу в групі хворих з високою вихідною ЧСС.

Таким чином, автономна нервова регуляція є однією з найважливіших детермінант частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи, регулюючи як частоту серцевих скорочень, так і відповідь гемодинаміки і біомеханіки серця на стресорні впливи та підтримуючи систему регуляторних впливів у стані стійкої рівноваги. В умовах значного відхилення частоти серцевих скорочень чи гемодинамічних реакцій від рівноважних значень система автономної нервової регуляції демонструє відповідь, яка спрямована на їхнє відновлення, відповідно підвищуючи знижений і знижуючи завищений компонент регуляції.

У дисертації розглянута можливість корекції порушень автономної нервової регуляції гемодинаміки і біомеханіки серця при терапії представниками основних класів антигіпертензивних препаратів у хворих гіпертонічною хворобою. Ефекти препаратів досліджувалися в гострій фармакологічній пробі і при тривалому застосуванні. У цілому застосування представників різних класів антигіпертензивних препаратів супроводжувалось як різними змінами гемодинаміки і біомеханіки серця, так і різним впливом на автономну нервову регуляцію серцево-судинної системи.

У практично здорових добровольців гостра фармакологічна проба з еналаприлу малеатом призводила на тлі відсутності змін гемодинаміки і біомеханіки до збільшення загальної потужності спектра ВСР при збереженні низькочастотно-високочастотного балансу. Гострий фармакологічний тест із пропранололом призвів до зниження САТ, ДАТ і ЧСС та зростння загальної потужності спектра ВСР за всіма компонентами. Співвідношення регуляторних дуже низькочастотного та інших доменів змінилося на користь зростання високочастотного домену. У кліностазі мала перевагу дуже низькочастотна компонента і баланс у низькочастотно-високочастотній ланці регуляції. Зниження ТР, VLF, HF, зростання LF і LF/HF, що відзначені в ортостатичній пробі, були стереотипною реакцією для практично здорових добровольців у даній віковій групі. Зростання ЧСС відповідно до цих даних було обумовлено помірною активацією низькочастотної компоненти.

Гострий фармакологічний тест із еналаприлу малеатом у хворих гіпертонічною хворобою характеризувався відсутністю практично змін САТ, ДАТ і ЧСС у кліностазі та незначними реакціями цих показників у ортостазі. ТР вірогідно не змінювалась, однак, відбулися зміни у внеску спектральних компонентів, що призвели до збільшення внеску дуже низькочастотної компоненти. З боку низькочастотно-високочастотного балансу ніяких змін не відбувалось. Ортостатична реакція спектральних компонентів відрізнялася від тієї, яка була до прийому препарату, тим, що не зростала LF, VLF знижувалася менше, а HF - більше. Еналаприлу малеат призводив до незначного зниження низькочастотної компоненти як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні. Інша картина спостерігалася при застосуванні пропранололу. Ортостатична проба супроводжувалася менш значимим, ніж до прийому препарату, зниженням САТ, ДАТ і зростанням ЧСС. Реакція спектральних компонентів на ортостаз змінила свій характер: знижувалися не тільки VLF і HF, але і LF, чого не спостерігалося до прийому препарату. Ступінь зниження VLF був меншим, а HF більшим. Змін з боку низькочастотно-високочастотного балансу не спостерігалося. Пропранолол призвів до зниження активності низькочастотної компоненти не тільки в горизонтальному, але й у вертикальному положеннях.

При терапії у хворих гіпертонічною хворобою інгібітор АПФ еналаприлу малеат збільшував рівень варіабельності серцевого ритму насамперед за рахунок дуже низькочастотної компоненти регуляції. При цьому підвищувались як відносний внесок, так і абсолютна величина. Величини низькочастотної і високочастотної компонент змінювалися незначно при тенденції до переваги впливів низькочастотної компоненти. У довгостроковому періоді спостереження інгібітор АПФ демонстрував зниження активності дуже низькочастотної компоненти і зростання активності високочастотної. В цілому більш значимий вплив на рівень автономної нервової регуляції еналаприла малеат мав у групі хворих з вихідною перевагою високочастотної компоненти. При аналізі ефектів інгібітора АПФ у групах з вихідною перевагою низькочастотної чи високочастотної компонент виявлений ефект, що є нормалізуючим: підвищення активності вихідної пригніченої ланки регуляції, що підтвердилося також при аналізі індивідуальних змін автономної нервової регуляції під впливом терапії еналаприла малеатом. Нормалізуючий вплив ІАПФ показав і у відношенні реакцій на активний тілт-тест у хворих із вихідною перевагою активності високочастотної компоненти та парадоксальними реакціями на ортостаз. Гемодинамічні зміни в хворих гіпертонічною хворобою під дією еналаприла малеату при короткостроковому періоді спостереження полягали в зниженні периферичного опору й імпедансу за рахунок вазодилятації і незначному збільшенні насосної функції серця на тлі зниження індексу скоротності. Ці зміни призводили до збільшення ККД роботи лівого шлуночка і зменшення напружень у міокарді та поліпшення діастолічної й систолічної піддатливості міокарда. При тривалій терапії зберігалася тенденція до збільшення ефекту периферичної вазодилятації, що внаслідок незначної величини не мала істотного впливу на біомеханічні індекси лівого шлуночка.

в-блокатор метопролол характеризувався трохи іншим впливом на автономну нервову регуляцію серцево-судинної системи. На відміну від ефекту ІАПФ енелаприла малеату, зростання рівня ВСР відбувалося не тільки за рахунок підвищення активності дуже низькочастотної компоненти, але в більшому ступені за рахунок збільшення низькочастотної і особливо високочастотної компоненти, що відбивалося зрушенням балансу на користь переваги останньої. Дана тенденція зберігалася в ході тривалої терапії. Метопролол, зберігаючи спрямованість реакцій при тілт-тесті, відновлював їхню величину. Також, як і ІАПФ, в-блокатор метопролол мав нормалізуючий вплив, відновлюючи вихідну пригнічену ланку автономної нервової регуляції серцево-судинної системи. Нормалізуючий вплив був більш вираженим при індивідуальному аналізі впливів на автономну нервову регуляцію в-блокатора метопрололу в порівнянні з ІАПФ. Результуючий вплив на гемодинаміку характеризувався відсутністю, на відміну від ІАПФ, ефекту вазодилатації й впливу на величину ПОС та імпедансу. Спостерігалося деяке зниження індексу скоротності та насосної функції серця на тлі зростання ККД роботи лівого шлуночка. Поліпшувалася діастолічна піддатливість стінки лівого шлуночка.

Зміни ВСР на тлі терапії антагоністом Са²⁺ ніфедіпіном у ретардній формі характеризувалися на відміну від ІАПФ і в-блокатора зниженням загальної потужності спектра за рахунок, насамперед, активності низькочастотної і високочастотної компонент та зростанням внеску дуже низькочастотної компоненти автономної нервової регуляції серцево-судинної системи. Збільшилася реакція компонентів на проведення ортостатичної проби. Гемодинамічні зміни характеризувалися вираженим ефектом вазодилатації, що відбивалося зменшенням ПОС та імпедансу при відсутності значних впливів на насосну функцію й деяким зниженням скорочувальної функції лівого шлуночка. Відзначене також достовірне поліпшення як діастолічної, так і систолічної піддатливості стінки лівого шлуночка.

Комбінована терапія інгібітором АПФ і діуретиком характеризувалася збільшенням рівня варіабельності серцевого ритму в основному за рахунок зростання активності та відносного внеску не дуже низькочастотної компоненти, як це характерно для монотерапії ІАПФ, а високочастотної компоненти автономної нервової регуляції і насамперед низькочастотної. Однак реакції на ортостаз низькочастотної компоненти зменшувалися. У групі хворих, які одержували комбіновану терапію інгібітором АПФ і в-блокатором, спостерігалася інша динаміка показників ВСР. Загальна потужність спектру також збільшилася, однак, за рахунок зростання дуже низькочастотної та високочастотної компонент. Відношення низькочастотної та високочастотної компонент зросло на користь переваги першої, однак, у меншому ступені в порівнянні з групою хворих, які одержували комбіновану терапію інгібітором АПФ і діуретиком. У цілому в групі хворих, які одержували комбіновану терапію інгібітором АПФ і в-блокатором, відповідь на активний тілт-тест характеризувалася відновленням нормальних реакцій.

Гемодинамічні зміни на тлі прийому еналаприлу малеату і гіпотіазиду характеризувалися вазодилатацією при збільшенні насосної і незначному зменшенні скорочувальної функції серця на тлі зростання ККД роботи лівого шлуночка і зменшення напружень у міокарді. Поліпшувалася діастолічна піддатливість стінки лівого шлуночка при відсутності змін систолічної.

У динаміці терапії інгібітором АПФ і в-блокатором відбувалося зниження ПОС, на відміну від монотерапії в-блокатором, при відсутності значних змін насосної й зниженні скорочувальної функції як при короткостроковій, так і в ході тривалої терапії.

Висновки

У дисертації здійснене теоретичне узагальнення і дане нове рішення наукової проблеми, що полягає у встановленні ролі закономірностей порушень автономної нервової регуляції в змінах гемодинаміки, біомеханіки серця, частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи з підвищенням на цій основі ефективності лікування і поліпшення прогнозу у відношенні серцево-судинної смертності в хворих гіпертонічною хворобою.

Зниження варіабельності серцевого ритму (до 1175+1571 мсек², р < 0,01), що спостерігається в хворих гіпертонічною хворобою, асоційовано з впливом факторів ризику серцево-судинної смертності в порядку убування значимості: частоти серцевих скорочень, віку і статі хворих, відсутності циркадного зниження АТ в нічний час, стадії, перебігу гіпертонічної хвороби, зниження систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка.

Зменшення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою відбувається на тлі зниження відносної активності високочастотної компоненти (у 1,7 раза, р < 0,05) і відносного, але не абсолютного підвищення активності низькочастотної при зменшенні її реактивності на стресові впливи, що є захисною реакцією, яка запобігає надмірному підвищенню АТ у відповідь на ортостатичне навантаження.

Варіабельність серцевого ритму в хворих гіпертонічною хворобою прагне до підтримки балансу компонент у стані стійкої рівноваги в спокої та в умовах стресових впливів. Значні відхилення від стану рівноваги при стресових впливах призводять до включення компенсаторних механізмів, що переводять знижений компонент регулюючої системи на рівноважний рівень, демонструючи парадоксальні за спрямованістю реакції: якщо до стресового впливу рівень регуляції низький, то він підвищується, і якщо він завищений, то при стресовому впливі він знижується.

Зміни гемодинаміки, що відбуваються в хворих гіпертонічною хворобою і характеризуються підвищенням периферичного опору судин (до 2,39 + 0,76 мм рт. ст./с/см, р < 0,05) та імпедансу, при збільшенні скорочувальної і відсутності достовірних змін насосної функції серця призводять до порушень біомеханіки серця, які характеризуються підвищенням систолічної (до 5,48 + 2,01 мм рт. ст., р < 0,05), діастолічної ригідності стінок лівого шлуночка і ригідності аорти, при збільшенні напружень у міокарді лівого шлуночка, зниженні коефіцієнта корисної дії і діастолічної стійкості форми лівого шлуночка. Ступінь порушень біомеханіки серця зростає зі зростанням стадії та тяжкості гіпертонічної хвороби. Зміни біомеханіки асоційовані з ремоделюванням лівого шлуночка і зростають у залежності від збільшення виразності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

Частотно-адаптивні реакції гемодинаміки і біомеханіки серця в хворих гіпертонічною хворобою перетерплюють кількісні та якісні зміни двох типів. У 80% з них зберігається нормальний тип реакцій, при якому знижується периферичний опір і діастолічний АТ, але, виявляється зменшення “граничної” частоти, при якій скорочення тривалості серцевого циклу відбувається за рахунок скорочення систоли при збереженні діастоли зі зниженням скоротності лівого шлуночка при незмінній величині активних деформацій міокарда і погіршенні діастолічної піддатливості лівого шлуночка. У 20% хворих спостерігається аномальний тип реагування, при якому частотно-адаптивні реакції гемодинаміки характеризуються значним підвищенням діастолічного АТ на тлі збільшення периферичного опору й імпедансу, зростання індексу скоротності, напружень у міокарді лівого шлуночка і кінцево-діастолічного тиску в порожнині лівого шлуночка.

Порушення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою асоційовані зі змінами гемодинаміки, процесами ремоделювання лівого шлуночка і змінами частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Порушення автономної нервової регуляції корелюють не стільки з базальним рівнем артеріального тиску, скільки з його циркадними коливаннями і дисфункцією, насамперед систолічною, лівого шлуночка. Ремоделювання лівого шлуночка корелює з автономною нервовою регуляцією тільки в чоловіків, переважно за рахунок порушення високочастотної компоненти. Автономна нервова регуляція є однією з найважливіших детермінант частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи, регулюючи як частоту серцевих скорочень, так і відповідь гемодинаміки та біомеханіки серця на стресорні впливи й підтримуючи систему регуляторних впливів у стані стійкої рівноваги. В умовах значного відхилення частоти серцевих скорочень чи гемодинамічних реакцій від рівноважних значень система автономної нервової регуляції демонструє відповідь, яка спрямована на їхнє відновлення, відповідно підвищуючи знижений і знижуючи завищений компонент регуляції.

Представники основних класів антигіпертензивних препаратів першої лінії (в-блокаторів - метопролол, інгібіторів АПФ - еналаприлу малеат, дигідропіридинових антагоністів кальцію - ніфедіпін у ретардній формі) при однаковому гіпотензивному ефекті характеризуються різним впливом на зміни автономної нервової регуляції в хворих гіпертонічною хворобою, при цьому довгочасові ефекти не відрізняються від короткочасних. Вплив в-блокатора та інгібітора АПФ на автономну нервову регуляцію є нормалізуючим, із приведенням балансу регуляторних ланок до стану рівноваги. Зниження активності низькочастотної компоненти не є закономірною реакцією на введення в-блокатора та інгібітора АПФ. Збільшення активності високочастотної компоненти в результаті прийому в-блокатора і перерозподіл впливів убік тієї частини вегетативної нервової системи, що була більш пригнічена до прийому препарату, а також відновлення реакції низькочастотної компоненти на стрес є позитивним впливом на автономну нервову регуляцію. Дигідропіридиновий антагоністіст кальцію знижує рівень автономної нервової регуляції, зрушуючи баланс ланок автономної нервової системи на користь переваги низькочастотної компоненти, що погіршує прогноз при довгочасовій терапії. Серед антигіпертензивних препаратів першої лінії в ході тривалої терапії в-блокатор має найбільш сприятливий, а дигідропіридиновий антагоніст кальцію найменш сприятливий вплив на автономну нервову регуляцію.

Терапія гіпертонічної хвороби комбінаціями антигіпертензивних препаратів (інгібітор АПФ і тіазидовий діуретик, інгібітор АПФ і в-блокатор) при однаковій клінічній і гіпотензивній ефективності по-різному впливають на автономну нервову регуляцію. Комбінація інгібітора АПФ і в-блокатора має додатковий позитивний ефект впливу на варіабельність серцевого ритму у порівнянні з монотерапією кожним із препаратів, що входять у комбінацію. Спільне застосування інгібітора АПФ і тіазидового діуретика не відрізняється за впливом на автономну нервову регуляцію від монотерапії інгібітором АПФ.

Отримані в дослідженні дані про закономірності порушення автономної нервової регуляції гемодинаміки, біомеханіки і частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи в хворих гіпертонічною хворобою можуть бути використані для оцінки стану хворих, довгочасового прогнозування плину захворювання та наслідків, а також для підбору адекватної терапії, найбільш сприятливої для кожного пацієнта із врахуванням таких довготривалих ефектів терапії, як серцево-судинна смертність. Розроблені та впроваджені в клінічну практику методи підбору індивідуалізованої терапії хворих гіпертонічною хворобою, із врахуванням корекції порушень автономної нервової регуляції.

Практичні рекомендації

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Бильченко А.В. Влияние возраста на вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Медицина сьогодні і завтра. - 2002. - № 3 - C. 32-35.

2. Бильченко А.В. Циркадные изменения вариабельности сердечного ритма // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 2. - C. 49-52.

3. Більченко О.В. Гіпертензивні кризи та варіабельність серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна - 2001. - № 523. - C. 12-16.

4. Бильченко А.В. Типы нейрогуморальной регуляции гомеостаза артериального давления при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - 2002. - № 545. - C. 50-54.

5. Бильченко А.В. Уровни нейрогуморальной регуляции гомеостаза артериального давления при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Проблеми медичної науки та освіти. - 2002. - № 3. - C. 17-19.

6. Бильченко А.В. Взаимосвязь автономной регуляции и систолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма// Лікарська справа. - 2002. - № 8. - C. 68-71.

7. Бильченко А.В. Взаимосвязь автономной регуляции и диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - 2002. - № 546. - C. 11-13.

8. Бильченко А.В. Изменения гемодинамики и биомеханики сердца у больных с различными стадиями гипертонической болезни // Експериментальна та клінічна медицина. - 2003. - №. 1 - C. 84-87.

9. Бильченко А.В. Взаимосвязь автономной регуляции и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Проблеми медичної науки та освіти - 2003. - № 2. - C. 28-31.

10. Бильченко А.В. Влияние дигидропиридиновых антагонистов кальция на вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Медицина сьогодні і завтра. - 2003. - № 4 - C. 63-66.

11. Бильченко А.В. Влияние в-блокаторов на показатели вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Лікарська справа. - 2002. - № 1. - C. 38-41.

12. Bilchenko A.V. Heart rate and haemodynamics: optimal regimes for pacing // School of Fundamental medicine Jornal. - 1997. - V. 3. - № 2. - P. 41-43.

13. Бильченко А.В., Каменская Э.П. Артериальная гипертензия и вариабельность сердечного ритма // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - № 2. - C. 68 -71. (Самостійно проведене клінічне та інструментальне обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготовка матеріалів до публікації).

14. Исаева А.С., Мележек Е.П., Бильченко А.В., Яблучанский Н.И. Влияние пропранолола на вариабельность сердечного ритма и фазовую структуру сердечного цикла у здоровых добровольцев // Лікарська справа. - 2002. - № 2. - C. 99-103. (Самостійно проведене інструментальне обстеження хворих, аналіз та обробка отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку).

15. Яблучанский Н.И., Исаева А.С., Бильченко А.В., Ли Ин. Вариабельность сердечного ритма и эффективность карведилола и гидрохлортиазида в лечении артериальной гипертензии // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 1. - C. 115-119. (Самостійно проведене інструментальне обстеження хворих, аналіз та обробка отриманих результатів).

16. Бильченко А.В., Каменская Э.П. Вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - № 4. - C. 37-39. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення).

17. Бильченко А.В., Каменская Э.П. Возрастные особенности вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Медицина сьогодні і завтра. - 2000. - № 4. - C. 37-40. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення, проведена підготовка матеріалів до публікації).

18. Luchoo J., Yabluchansky M.I., Bilchenko A.V. Rate-adaptive left ventricular biomechanics during simultaneous transoesophageal atrial pacing and echocardiography in healthy individuals // School of Fundamental medicine Jornal. - 1997. - V. 3. - № 1. - P. 60-62. (Самостійно проведене інструментальне обстеження здорових добровольців, оцінка параметрів біомеханіки, аналіз та обробка отриманих результатів).

19. Bilchenko A.V., Postupnaja N.A., Djolos V., Martimjanova L.A. Effect of enalapril on Heart Rate Variability in patients with hypertension // School of Fundamental medicine Jornal. - 1998. - V. 4. - № 2. - P. 27-30. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення).

20. Kamenskaya E., Bilchenko А. Effect of drugs combination on Heart Rate Variability in patients with hypertension // School of Fundamental medicine Jornal. - 1999. - V. 5. - № 2. - P. 51-53. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення, проведена підготовка матеріалів до публікації).

21. Патент України № 34148 А Спосіб прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби / Більченко О.В., Каменська Е.П. // Бюл. ПВ. - № 1. - 2001. (Здобувач самостійно провів дослідження варіабельності серцевого ритму, визначив ідею винаходу, провів аналіз і узагальнення результатів роботи, аналіз літературних даних з визначенням аналогів та прототипів винаходу, статистичну обробку).

22. Martynenko A., Yabluchansky M., Kantor B., Bilchenko A. Mathematical model of cardiovascular and autonomic nervous system // School of Fundamental medicine Jornal. - 1998. - V. 4. - № 1. - P. 13-16. (Здобувачем прийнята участь у написанні та підготовці матеріалів до друку).

23. Bilchenko A.V. Heart Rate variability in patients with cardiovascular desease // School of Fundamental medicine Jornal. - 1998. - V. 4. - № 1. - P. 6-12.

24. Бильченко А.В. Современное лечение артериальной гипертензии // Провизор - 1999. - № 1. - С. 40-41.

25. Яблучанський М.І., Більченко О.В., Каменська Е.П. Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії // Клінічна фармація. - 1999. - Т. 3. - № 2. - С. 74-77. (Здобувачем самостійно проведений аналіз та оформлення сучасних літературних даних з проблеми лікування артеріальної гіпертензії, підготовка статті до друку).

26. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В. Вариабельность сердечного ритма // Український кардіологічний журнал. - 1999. - № 5. - С. 71-75. (Здобувачем самостійно проведено узагальнення даних, підготовка статті до друку).

27. Поступная Н.А., Бильченко А.В. Влияние эналаприла малеата на показатели вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Progress in Biomedical Research. - 1998. - V. 3. - № 2. - P. 104-108. (Здобувачем самостійно проведено обстеження хворих, узагальнення даних, підготовка статті до друку).

28. Li Ying, Яблучанский Н.И., Бильченко А.В. Variability Cardiac Rhythm of Patients with Cardiovascular Diseases // Journal of Beihua University. - 2002. - V. 3. - № 6. - P. 497-501. (Здобувачем сомастійно проведено узагальнення даних, підготовка статті до друку).

29. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Чипиженко И.А., Гладченко А.Р., Крайз И.Г., Нотова Г.Н., Лачу Д. Сердечная недостаточность при хронической ишемической болезни сердца и частотно-адаптивные изменения биомеханики левого желудочка // Український кардіологічний журнал. - 1998. - № 1. - С. 35-38. (Самостійно проведене ультразвукове обстеження хворих, обробка результатів та підготовка до друку).

30. Бильченко А.В., Горб Ю.Г., Кантор Б.Я., Матыненко А.В., Яблучанский Н.И. Влияние эналаприла малеата на биомеханику и гемодинамику левого желудочка // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность: Республиканский межведомственный сборник. - Киев. - 1991. - Вып. 23. - С. 133-139. (Самостійно проведене клінічне та інструментальне обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготовка матеріалів до публікації).

31. Семидоцкая Ж.Д., Бильченко О.С., Чернякова И.А., Жарко К.П., Звягинцева Т.Д., Оспанова Т.С., Бильченко А.В. Инструментальные, ультразвуковые и рентгенологические методы исследования органов дыхания и сердечно-сосудистой системы // Учебное пособие для студентов медицинских высших учебних заведений. - Харьков - 1996, 116 с. (Здобувачем самостійно написаний розділ присвячений ультразвуковим методам дослідження серцево-судинної системи).

32. Бильченко А.В. Закономерности нарушения автономной регуляции у больных гипертонической болезнью // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці”. - Харків, 2003. - С. 4-5.

33. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Лачу Д., Гладченко А.Р., Крайз И.Г. Частотно-адаптивние изменения биомеханики левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Український кардіологічний журнал. - 1996. - №3. - С. 149. (Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження пацієнтів, аналіз та обробка отриманих результатів, прийнята участь у написанні тез).

34. Бильченко А.В., Яблучанский Н.И. Влияние ингибиторов АПФ на кардиобиомеханические свойства миокарда левого желудочкау больных гипертонической болезнью // Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике. (Тезисы докладов международной научно-практической конференции) 8-10 октября 1992 г. Харьков. - С. 42. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення, проведена підготовка матеріалів до публікації).

35. Малая Л.Т., Васильєв Ю.М., Бiльченко О.В., Денисенко В.П., Кiрiєнко О.М. Новi напрямки у лiкуваннi гiпертонiчної хвороби // XIII з'їзд терапевтiв Украiни (тези доповiдей). Тернопiль 7-8 Жовтня 1992. - 1 том. - С. 58. (Здобувачем прийнята участь у клінічному та інструментальному обстеженні хворих, написанні та підготовці матеріалів до друку).

36. Мартыненко А.В., Кантор Б.Я., Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Лачу Д., Тартаноглу О. Программно реализованная математическая модель биомеханики левого сердца в приложениях к задаче оптимизации электрокардиостимуляции// Вестник Аритмологии. - 1995. - № 4, Cardiostim-95. - С. 150. (Здобувачем прийнята участь у клінічному та інструментальному обстеженні хворих, обробці результатів).

37. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Чепиженко И.А., Лачу Д., Тартаногу О. Общий подход к больным с аритмиями сердца в свете принципа оптимальности в биологии // Вестник аритмологии. - 1995. - № 4 - Cardiostim-95. - С. 266. (Здобувачем прийнята участь у клінічному та інструментальному обстеженні хворих, обробці результатів, написанні та підготовці матеріалів до друку).

Анотація

Більченко О.В. Закономірності порушень нейрогуморальних і частотно-адаптивних механізмів регуляції гемодинаміки і біомеханіки серцево-судинної системи та методи їх корекції у хворих гіпертонічною хворобою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена проблемі порушення механізмів регуляції гемодинаміки та біомеханіки у хворих на гіпертонічну хворобу з підвищенням на основі оцінки цих закономірностей ефективності лікування. Зниження варіабельності серцевого ритму в хворих гіпертонічною хворобою обумовлено впливом факторів ризику серцево-судинної смертності. Автономна нервова регуляція в хворих гіпертонічною хворобою прагне до підтримки балансу регуляторних систем у стані стійкої рівноваги. Порушення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою асоційовані зі змінами гемодинаміки, процесами ремоделювання лівого шлуночка і змінами частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Порушення автономної нервової регуляції корелюють з циркадними коливаннями артеріального тиску і систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Препарати першої лінії при однаковому гіпотензивном...