Особливості патогенезу та терапії парентеральних вірусних гепатитів у хворих, які вживають наркотики

Найвищі показники протеолізу відзначені у наркоспоживачів з вкрай тяжким перебігом ВГ і абстиненцією.

У гострому періоді ВГ у групі наркоспоживачів з ВГ активність протеолізу була вище, ніж у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків (у 2-3,5 рази). У періоді реконвалесценції/ремісії в обох групах, незалежно від періоду ВГ, значної варіації активності протеолізу не було.

Таблиця 5 Показники активності систем протеолізу та антипротеазного захисту в пацієнтів з тяжким перебігом вірусних гепатитів (Х+S)

Примітка: Підгрупи А, В і С - наркоспоживачі хворі на ВГ, у яких активність протеолізу перевищувала показники у здорових осіб відповідно: більше ніж у 10 разів; від 6 до 10 разів; та менше чим 6 разів.

- вірогідність різниці рівня показника в донорів та у хворих на ВГ у колонці (р<0,05);

*,**,***,**** - вірогідність різниці порівнюваних показників у колонці в межах групи (р<0,05);

µ,µµ - вірогідність різниці порівнюваних показників у колонці між групами (р<0,05); n -кількість спостережень

Аналіз рівня а1-ІП показав, що в підгрупі з вкрай високими показниками протеолізу та у хворих з абстиненцією рівень цього інгібітору не відрізнявся від показників у здорових осіб і був вірогідно нижче показників в інших підгрупах. У наркоспоживачів з тяжким перебігом ВГ рівень а1-ІП вірогідно підвищувався в періоді ранньої реконвалесценції/ремісії у 1,6-2,1 рази, трохи знижуючись у періоді реконвалесценції/ремісії, і залишався вірогідно вище показників у донорів. У контрольній групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, відзначена протилежна картина. Так, у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, у гострому періоді ВГ з тяжким перебігом рівень а1-ІП був найвищим, вірогідно вище показників групи наркоспоживачів з ВГ, перевищуючи рівень у донорів більше ніж у 2,5 рази. У періоді реконвалесценції/ре-місії розходжень у рівні а1-ІП у групах не відзначено.

Оцінка інтегрального показника в системі протеоліз-антипротеази - співвідношення активності протеолізу до рівня а1-ІП показала, що найбільш високим його рівень був у наркоспоживачів у гострому періоді ВГ з тяжким перебігом і абстиненцією, перевищуючи показники у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків у 6,4-11,4 разів. У періоді реконвалесценції/ремісії співвідношення протеоліз/антипротеази вірогідно знижувалося як у наркоспоживачів, так і у звичайних хворих на ВГ.

Таблиця 6 Показники активності систем протеолізу та антипротеазного захисту в пацієнтів з середньотяжким та легким перебігом вірусних гепатитів (Х+S)

Примітка: - вірогідність розбіжностей між рівнем а1-ІП і а2-МГ у донорів та у хворих на ВГ (р<0,05);

*,** - вірогідність різниці показників у колонці всередині групи (р<0,05); n - кількість спостережень;

µ,µµ,µµµ - вірогідність різниці між показниками в колонці між групами в однакові періоди ВГ (р<0,05)

У гострому періоді при середньотяжкому і легкому перебігу ВГ у групах активність протеолізу була вірогідно вище, ніж у донорів відповідно в 4,5 і 3,2 рази. Вірогідність розходжень у рівні протеолізу між групами наркоспоживачів і хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, не виявлено. Однак показник співвідношення протеоліз/антипротеази в групі наркоспоживачів у гострому періоді ВГ був вірогідно вище в порівнянні з групою хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. Динаміка рівня а1-ІП відзначена тільки в групі наркоспоживачів з ВГ у хворих з середньотяжким перебігом ВГ. У періоді реконвалесценції/ремісії спостерігалося вірогідне підвищення рівня інгібітору в порівнянні з гострим періодом. У стадії реконвалесценції/ремісії рівень а1-ІП при середньотяжкому перебігу ВГ був вірогідно вище аналогічних показників у хворих з легким перебігом ВГ в обох групах. Рівень а1-ІП у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, з тяжким перебігом ВГ був вірогідно вище, ніж у хворих з середньотяжким і легким перебігом ВГ у цій же групі. Аналіз показав, що розходження в рівні активності систем протеолізу і антипротеаз всередині груп при мікст- і моно-ВГ були невірогідними.

Аналіз показав сильний позитивний зв'язок між активністю протеолізу і рівнем кортизолу в гострому періоді тяжкого ВГ і у хворих з абстиненцією: коефіцієнти кореляції (r) 0,78-0,97 у групі наркоспоживачів з ВГ і 0,78 - у групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. У періоді реконвалесценції/ремісії зв'язок слабшав, залишаючись досить сильним у наркоспоживачів (r=0,61-0,79) і середньої сили (r=0,47) у звичайних хворих на ВГ. При середньотяжкому перебігу ВГ у гострому періоді і реконвалесценції/ремісії зв'язок показників у наркоспоживачів був незначним (r=0,25-0,39), а у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, сильним (r=0,78-0,82). При легкому перебігу ВГ у групах відзначена аналогічна картина. Взаємозв'язок рівня б-інтерферону з активністю протеолізу, рівнем а1-ІП і а2-МГ у групах не виявлений.

Наведені дані ілюструють, що активність протеолізу вірогідно корелює з тяжкістю перебігу ВГ у наркоспоживачів і вірогідно вище (у 2-4 рази), ніж у хворих на ВГ, які не вживають наркотиків, досягаючи вкрай високих показників (на порядок і вище) при тяжкому перебігу ВГ. Відмічений також негативний вплив абстиненції на стан систем протеолізу і антипротеаз у вигляді активації протеолізу та зниження резервних можливостей системи антипротеаз, які найбільш виразні при тяжкому перебігу ВГ, що є прямим показником для призначення інгібіторів протеолізу.

Дані впливу циклоферону на активність систем протеолізу і антипротеаз в наркоспоживачів з ВГ наведені в таблиці 7. У хворих, які одержували циклоферон, у всіх групах відзначено зниження підвищеної активності протеолізу. У хворих з тяжким і легким перебігом ВГ відзначено істотне зниження активності протеїназ крові вже після перших введень препарату. Активність протеолізу в хворих на ВГ, які одержували циклоферон, до моменту виписки знижувалася в порівнянні з показниками ранньої реконвалесценції/ремісії при тяжкому перебігу ВГ у 3,3 рази, а в наркоспоживачів, які не одержували індуктор, тільки в 1,6 рази. Аналогічні показники у хворих з середньотяжким перебігом ВГ відповідно склали - 1,7 і 1,25, а при легкому перебігу ВГ - 1,9 і 2,1 рази. Аналіз впливу циклоферону на систему антипротеаз показав, що застосування індуктора приводило до активації системи та підвищенню її резерву. Так, рівень а1-ІП у періоді реконвалесценції/ремісії у пацієнтів, в терапію яких був включений циклоферон, на 20-25 % був вище показників у групах порівняння. Застосування циклоферону також відновлювало знижений рівень а2-МГ.

Аналіз активності процесів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) у наркоспоживачів з ВГ показав, що рівень кінцевих продуктів ПОЛ - ТБК-активних продуктів (ТБК-АП) у сироватці крові та еритроцитах був вірогідно вище показників у здорових осіб, прямо корелював з тяжкістю перебігу ВГ і періодом хвороби, як у наркоспоживачів з ВГ, так і у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків.

В обох групах найвищий рівень ТБК-АП відзначений у хворих з вкрай тяжким перебігом ВГ і у наркоспоживачів з абстиненцією (відповідно 14,21+0,45 і 14,26+0,37 мкМ/л).

Таблиця 7 Показники рівня протеолітичної активності сироватки крові у наркоспоживачів з вірусними гепатитами, які одержували циклоферон (Х+S)

Примітка: - вірогідність розбіжностей між рівнем показника у донорів та хворих на ВГ (р<0,05);

*,**,*** - вірогідність різниці між порівнюваними показниками в підгрупі (р<0,05); n- кількість спостережень;

,- вірогідність різниці між порівнюваними показниками між підгрупами (р<0,05)

Рівень ТБК-АП у гострому періоді при вкрай тяжкому і тяжкому перебігу ВГ був більше ніж у 2,2-2,5 рази в порівнянні з показниками у донорів, а при середньотяжкому перебігу - майже в 2 рази. При тяжкому перебігу ВГ у наркоспоживачів і у хворих з абстиненцією в гострому періоді показники ПОЛ були вірогідно вище, ніж у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, а в періоді реконвалесценції/ремісії вірогідних відмінностей не відзначено. При легкому перебігу ВГ у гострому періоді показники ПОЛ хоча і були вірогідно вище показників у донорів, однак це підвищення не виходило за межі 35 %. У гострому періоді при тяжкому і середньотяжкому перебігу ВГ активність ПОЛ була вірогідно вище, ніж у періоді реконвалесценції/ремісії у 1,5-1,4 рази в обох групах. При легкому перебігу ВГ вірогідних відмінностей показників гострого періоду і реконвалесценції/ремісії не було. Наведені дані свідчать про те, що вживання КІПО та абстиненція активують ПОЛ при ВГ, поглиблюючи патогенетичні порушення та тяжкість перебігу ВГ у наркоспоживачів.

Вивчення обміну мікроелементів у наркозалежних хворих з абстиненцією та у хворих на ВГ показало, що в різні періоди абстинентного синдрому рівень Ca2+, Mg2+, Fe2+ у сироватці крові, а також загальна здатність сироватки зв'язувати залізо (ЗЗСЗ) і рівень насичення білків крові Fe2+ не виходили за межі фізіологічної норми. Однак, середні величини зазначених показників у наркозалежних хворих вірогідно відрізнялися від аналогічних показників у здорових осіб. На початкових етапах абстиненції вміст Ca2+ і Mg2+ знижувався на 20-25 %, а рівень Fe2+ і ЗЗСЗ був майже в 2 рази нижче показників у донорів. На піку клінічних проявів абстиненції рівень зазначених показників підвищувався, але залишався вірогідно нижче середніх величин у здорових осіб. Вірогідне підвищення в цьому періоді абстиненції у порівнянні з початковим періодом відзначалося тільки у відношенні рівня Fe2+. Після припинення абстиненції відзначене вірогідне підвищення рівня Ca2+, Mg2+, Fe2+ і ЗЗСЗ. Однак тільки рівень Ca2+ і Mg2+ до моменту припинення абстиненції досягав показників норми. Рівень сироваткового заліза і ЗЗСЗ хоча вірогідно і підвищувався, але до моменту припинення абстиненції залишався зниженим (відповідно 14,8+3,4 і 42,1+5,1 мкМ/л). Рівень насичення трансферину Fe2+ у різні періоди абстиненції вірогідно не відрізнявся від показників у донорів. Рівень Ca2+ і Mg2+ сироватки крові в групах хворих на ВГ у різні періоди хвороби і з різним ступенем тяжкості вірогідно не відрізнявся від показників у здорових осіб і не залежав від періоду і тяжкості ВГ, наркоспоживання і виразності фіброзу печінки.

Як у наркоспоживачів з ВГ, так і в групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, відзначена односпрямована, суттєва пряма залежність динаміки рівня сироваткового Fe2+ і ЗЗСЗ від періоду і тяжкості ВГ. У гострому періоді ВГ в обох групах відзначалося вірогідне підвищення рівня сироваткового заліза і ЗЗСЗ. Причому, при тяжкому перебігу ВГ рівень цих показників перевищував середні показники у здорових осіб більш, ніж у 2,4 рази, при середньотяжкому - у 2 рази і при легкому - 1,5 рази. У всіх групах у періоді ранньої реконвалесценції/ремісії відзначене вірогідне зниження рівня сироваткового заліза та ЗЗСЗ у порівнянні з гострим періодом. Тільки у хворих з легким перебігом ВГ у періоді реконвалесценції/ремісії зазначені показники досягали рівня у донорів, а при тяжкому і середньотяжкому перебігу ВГ залишалися підвищеними на 30-40 %. При вкрай тяжкому перебігу ВГ з летальним кінцем у наркоспоживачів рівень Fe2+ і ЗЗСЗ у період розпалу ВГ був вірогідно нижче показників у групі хворих з тяжким перебігом ВГ, який закінчився одужанням. Аналіз не виявив вірогідних розходжень рівня Fe2+, ЗЗСЗ і ступеня насичення транс-ферину Fe2+ у залежності від циклічності і етіології ВГ. Однак у хворих з вираженим фіброзом печінки рівень Fe2+ і ЗЗСЗ, навіть у період реактивації хронічного ВГ не перевищував показників у групі хворих з легким перебігом ВГ і відповідно складав - 35,21+4,29 і 56,16+5,36 мкМ/л. Ступінь насичення трансферину Fe2+ у наркоспоживачів з ВГ і у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, практично не відрізнявся, перевищуючи показники в здорових осіб у 1,5 рази і не залежав від періоду ВГ. Аналіз показав, що ступінь змін рівня сироваткового заліза та ЗЗСЗ корелює з тяжкістю і циклічністю ВГ і не залежить від фактору вживання наркотиків. Абстиненція ж приводить до вірогідного підвищення зниженого рівня сироваткового заліза та рівня насичення залізом трансферину на пікові її клінічних проявів.

Дослідження зв'язку групових еритроцитарних антигенів з характером перебігу ВГ у наркоспоживачів показало, що рівень наркоспоживачів з ВГ і групою А(II) майже в 2 рази перевищував кількість осіб з цією групою крові серед донорів, а рівень пацієнтів з групою АВ(IV) був у 6 разів нижче в групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, у порівнянні з наркоспоживачами. Аналіз розподілу в групах по системі Kell показав, що в наркоспоживачів з ВГ рівень осіб, що мають на еритроцитах антиген Kell був у 2 рази вище, ніж у донорів і майже в 3 рази вище, ніж у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків.

Аналіз розподілу еритроцитарних антигенів з урахуванням тяжкості перебігу, циклічності і етіології ВГ всередині груп показав, що при тяжкому перебігу ВГ у наркоспоживачів група крові O(I) зустрічається в 1,6 рази частіше, ніж при середньотяжкому і легкому перебігу ВГ. У групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, аналогічний показник склав 2-2,5. Необхідно відзначити, що у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, при тяжкому і середньотяжкому перебігу не виявлено хворих з АВ(IV) групою крові. Наявність антигену Kell на еритроцитах при тяжкому перебігу ВГ у наркоспоживачів зустрічалась в 3 рази частіше, ніж при іншому ступені тяжкості. Гострі ВГ у наркоспоживачів з групою крові АВ(IV) зустрічалися майже в 3 рази частіше в порівнянні з хронічними ВГ. Аналіз розподілу еритроцитарних антигенів при мікст- і моно-ВГ не виявив вірогідних розходжень всередині групи наркоспоживачів з ВГ. При порівнянні груп наркоспоживачів з ВГ та хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, виявилося, що гострі ВГ у наркоспоживачів з O(I) групою крові зустрічаються в 1,8 рази рідше, ніж у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. По інших групах системи АВО таких розходжень не виявлено.

Аналіз розподілу в групах по антигенам системи Rh показав, що рівень наркоспоживачів з антигеном Е вище, ніж у 2 рази, а з відсутністю антигену D у 1,7 рази нижче, ніж у групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. Аналіз також показав, що в наркоспоживачів відсутність антигену С при тяжкому перебігу ВГ зустрічається у 2 рази рідше, ніж при іншій тяжкості ВГ. Майже в 2 рази рідше зустрічається його відсутність у наркоспоживачів при гострому ВГ. Відсутність антигену С зустрічалась в 2 рази частіше у наркоспоживачів при мікст-ВГ, а наявність антигену Е - у 2 рази частіше при моно-ВГ. У хворих ВГ, що не вживали наркотиків, відмінностей у розподілі антигенів системи Rh у залежності від ступеня тяжкості ВГ не було. Оцінка рівня хронічних і гострих ВГ у цій групі показала, що наявність антигену D при хронічних ВГ зустрічається майже в 3 рази частіше, а його відсутність у 6 разів рідше, ніж при гострих ВГ. Аналіз сполучень антигенів D, C і Е системи Rh показав, що фенотип D+,C-,E+ ("+"- наявність антигену на еритроцитах і "-" - його відсутність) у наркоспоживачів з ВГ зустрічається більш, ніж у 3 рази рідше, ніж у здорових осіб і хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. Фенотип D+,C+,E+ у наркоспоживачів з ВГ реєструвався в 2 рази рідше, а фенотип D-,C-,E- у 2 рази частіше, ніж у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. Наявність антигену Е системи Rh на еритроцитах у наркоспоживачів зустрічалась вірогідно рідше (більше, ніж у 2 рази), ніж в хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, а його відсутність, відповідно частіше. Аналіз також показав, що у наркоспоживачів при фенотипі D+,C+,E- тяжкий перебіг ВГ зустрічається більш, ніж у 2 рази частіше, ніж середньотяжкий і в 1,7 рази частіше, ніж легкий. Фенотип D+,C+,E+ у цій групі майже в 3 рази рідше реєструвався при мікст-ВГ у порівнянні з моно-ВГ.

Вивчення інтерфероногенезу в групах показало, що в наркозалежних хворих без ознак ВГ рівень -інтерферону перевищував показники у донорів майже в 5 разів як до розвитку абстиненції, так і після припинення її проявів. На піку клінічних проявів абстиненції відбувалася додаткова, різка активізація синтезу -інтерферону (таблиця 8). Застосування непараметричних методів дослідження згідно з критерієм Мана-Уітні, тестом Колмогорова-Смірнова та тестом розподілу Колмогорова-Смірнова-Лілієфорса виявило вірогідну неоднорідність розподілу показника рівня сироваткового -інтерферону в межах досліджуваної групи. Необхідно відзначити, що в 60 % хворих абстиненція приводила до помірної активації інтерфероногенезу і тільки в 40 % до високого. Після припинення абстиненції рівень -інтерферону відновлювався до вихідних показників.

Наркоспоживачі з ВГ були розділені на підгрупи з урахуванням тяжкості перебігу, етіології, циклічності ВГ і з урахуванням терапії циклофероном і глюкокортикоїдами. Середні показники в групах хворих були вірогідно і значно вище рівня сироваткового інтерферону в донорів (у 5-10 разів), складаючи 20-50 пкг/мл. У гострому періоді ВГ як у наркоспоживачів з ВГ, так і у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, рівень -інтерферону був трохи вище, ніж у періоді реконвалесценції/ремісії.

Таблиця 8 Динаміка рівня сироваткового б-інтерферону в наркозалежних хворих на парентеральні вірусні гепатити на тлі терапії абстинентного синдрому (Х+S)

Примітка: *,** - вірогідність різниці між показниками в рядку (р<0,05); - вірогідність різниці між показниками в колонці (р<0,05); - вірогідність різниці між показниками у донорів та хворих на ВГ (р<0,05).

А - середній показник в підгрупі з бімодальним розподілом показника; n - кількість спостережень;

В і С - підгрупи з різними середніми величинами з нормальним розподілом показника

Не відзначено також вірогідної залежності та відмінностей рівня інтерферону від тяжкості перебігу ВГ, наявності моно- чи мікст-ВГ, а також циклічності ВГ як всередині групи наркоспоживачів з ВГ і групи хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, так і між групами. Не відбилося на інтерфероногенезі й застосування глюкокортикоїдів у групі наркоспоживачів у хворих з тяжким перебігом ВГ. Рівень -інтерферону у хворих ВГ з абстиненцією не перевищував 35 пкг/мл. Слід зазначити, що в наркоспоживачів з ВГ рівень б-інтерферону був вірогідно вище, ніж у наркоспоживачів без ознак ВГ і абстиненції. У групах наркоспоживачів з ВГ і хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, застосування циклоферону впливало на інтерфероногенез, підвищуючи вихідний рівень інтерферону в середньому на 60 % (до 30-45 пкг/мл) у хворих, що відповіли на індуктор і знижуючи його у хворих, які не відповіли на індуктор, з вихідним високим рівнем б-інтерферону (40-50 пкг/мл). Аналіз показав, що вживання наркотиків і абстиненція активують інтерфероногенез, а рівень сироваткового -інтерферону є маркером ефективності застосування індукторів інтерфероногенезу у наркоспоживачів з ВГ.

Вивчення імунного гомеокінезу в хворих ВГ показало, що у всіх групах мало місце зниження рівня клітин з фенотипом СD3+ і СD4+, найбільш значиме в гострому періоді та при тяжкому перебігу ВГ. Найбільш суттєві зміни виявлені в наркоспоживачів при мікст-ВГ В+С+Д з тяжким перебігом: найбільш низький у порівнянні з показниками у донорів рівень CD3+ (нижче на 20 %), CD4+ (нижче на 20 %) і CD16+ (нижче на 32 %), а також найбільш високі показники рівня CD8+ (вище на 30 %) і ЦІК (вище в 2,5-2,8 рази). При середньотяжкому і легкому перебігу мікст-ВГ В+С+Д відзначалась аналогічна картина, однак ступінь зміни зазначених показників був менш значний. Рівень СD20+ був підвищений у гострому періоді при тяжкому і середньотяжкому перебігу ВГ у цій групі і продовжував підвищуватися в періоді реконвалесценції/ремісії. У стадії реконвалесценції/ремісії ВГ В+С+Д відзначалося підвищення зниженого рівня CD3+, CD4+, CD16+ і зниження рівня ЦІК та CD8+. При легкому перебігу відзначена нормалізація рівня CD8+. У цій групі відзначена пряма залежність ступеня порушення імунорегуляції від тяжкості перебігу ВГ, яка в наркоспоживачів наближалася до пацієнтів з гострим ВГВ у групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. При мікст-ВГ В+С у наркоспоживачів відзначена аналогічна картина, за винятком динаміки рівня клітин CD16+, який і в гострому періоді ВГ при тяжкому перебігу був підвищений, а при середньотяжкому і легкому практично не відрізнявся від норми. При мікст-ВГ В+С ступінь порушень імунорегуляції прямо корелював з тяжкістю ВГ. На відміну від групи мікст-ВГ у наркоспоживачів у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, рівень CD20+ знижувався, а CD16+ підвищувався в гострому періоді хвороби, знижуючись у періоді реконвалесценції/ремісії.

При хронічному ВГС у порівнянні з мікст-ВГ у наркоспоживачів виявлені найменш виражені зміни імунорегуляції. У гострому періоді ВГС у цій групі знижувався рівень СD3+, СD4+ і CD16+, а також підвищувався рівень CD8+, CD20+ і ЦІК. Показники клітинного імунітету в цій групі не відрізнялися від показників у донорів більш, ніж на 15 %, а рівень ЦІК був підвищений майже в 2 рази. У періоді реконвалесценції/ремісії відзначена тенденція до відновлення рівня СD3+, СD4+, CD8+ і CD16+, а рівень CD20+ і ЦІК продовжував зростати. Однак підвищення рівня CD20+ і ЦІК було незначним. Індекс імунорегуляції (CD4+/CD8+) у наркоспоживачів був вірогідно знижений у гострому періоді ВГ, підвищуючись у періоді реконвалесценції/ремісії, але не досягав рівня у донорів.

Наведене вище ілюструє, що у наркоспоживачів з ВГ має місце Т-клітинний імунодефіцит з супресією хелперної ланки та високі показники рівня ЦІК, а ступінь порушень імунорегуляції напряму корелює з тяжкістю перебігу і етіологією ВГ і найбільше виражений при мікст-гепатитах В+С+Д.

Дослідження впливу морфіну і сурогатів опію на клітинну ланку імунної системи в наркоспоживачів з ВГ і донорів показало, що опіати мають дозозалежну цитотоксичність та імуносупресивні властивості. При розробленні методичних підходів спиралися на дані про терапевтичну, токсичну і летальну концентрації морфіну в плазмі крові людини, які відповідно складали - 0,08-0,12; 0,15-0,5 та 0,5-4,0 мкг/мл [Веселовская Н.В. та ін.,2000]. Виявилося, що навіть у високих розведеннях (0,05-0,5 мкг/мл) КІПО були високотоксичними для імуноцитів. Рівень загиблих клітин після інкубації з КІПО в цих концентраціях, коливався в широких межах 10-65 %, а ступінь токсичності залежала від досліджуваного зразка сурогату, що не дозволяло провести статистичний аналіз. Але аналіз показав, що толерантність до КІПО у наркоспоживачів була вище в порівнянні з хворими на ВГ, що не вживали наркотиків, і донорами. Залежність цитотоксичності основного компонента КІПО - морфіну від його концентрації у середовищі інкубації мононуклеарів наведена в таблиці 9.

Так, в інтервалі низьких концентрацій чітко простежується більш висока толерантність імуноцитів до морфіну в наркоспоживачів з ВГ у порівнянні з групою хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. Аналіз показав, що незалежно від групи пацієнтів цитотоксичність морфіну для мононуклеарів зростає з ростом його концентрації у середовищі інкубації імуноцитів. Залежність має складний нелінійний характер. У концентраціях морфіну 0,05 і 0,1 мкг/мл ("терапевтична") він практично не виявляв цитотоксичності. Тільки у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, та донорів рівень загиблих клітин незначно перевищував 5 % бар'єр.

Таблиця 9 Ступінь цитотоксичності морфіну для мононуклеарів периферійної крові донорів та хворих на вірусні гепатити, які вживали та не вживали наркотики (X+S)

Примітка: *,** - вірогідність різниці порівнюваних показників в групах (у рядку) p < 0,05;

, - вірогідність різниці між показниками в колонці (р<0,05); n - кількість спостережень

Рівень загиблих імуноцитів ставав значимим вже з "токсичної" концентрації (0,5 мкг/мл) у всіх групах, складаючи 14-28 %. З цієї концентрації, відзначені вірогідні відмінності в рівні загиблих мононуклеарів у групах. Так, у наркоспоживачів цей показник був у 2 рази нижче в порівнянні з хворими на ВГ, які не вживали наркотиків. Зі зростанням концентрації морфіну в середовищі інкубації вірогідність розходження в групах зберігалася, але була вже менш значимою, а при рівні морфіну 500 мкг/мл рівень нежиттєздатних клітин складав майже 70 % і вже не мав статистично вірогідного розходження між групами. Отримані дані ілюструють те, що стійкість мононуклеарів у наркоспоживачів до цитотоксичної дії високих концентрацій морфіну вірогідно вище, ніж у осіб, що не вживають наркотиків.

Дані по впливу морфіну на рецепторний апарат мононуклеарів (концентрація морфіну в культуральному середовищі - 0,1 мкг/мл) у групах наведені в таблиці 10.

У всіх групах інкубація клітин з морфіном приводила до вірогідного зниження рівня розеткоутворювальних клітин (Е-РУК) за рахунок зниження експресії мембранних рецепторів. У хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, і донорів ступінь зниження склала 25-27 %, а у наркоспоживачів була вірогідно нижче майже в 2 рази. Ці дані ілюструють імуносупресивний вплив морфіну у всіх групах. Однак імуноцити наркоспоживачів виявилися більш стійкими до імуносупресивного впливу морфіну.

Таблиця 10 Вплив морфіну на рівень презентації рецепторів на мононуклеарах периферійної крові хворих на вірусні гепатити та донорів (X+S)

Примітка: *, ** - вірогідність різниці між показниками в рядку (р<0,05);

, - вірогідність різниці між показниками в колонці (р<0,05); n - кількість спостережень

Дослідження впливу абстиненції на перебіг ВГ. Перед наркозалежним хворим на ВГ і лікарем виникають серйозні проблеми: необхідність відмови від наркотику; виникнення абстиненції; можливість передозування наркотику і адекватна заміна токсичних КІПО на фармакологічний аналог у межах діючого законодавства. Більшість наркоспоживачів з ВГ продовжують прийом наркотиків у стаціонарі, а режим їх використання і доза практично не змінюються. Основною причиною цього є абстиненція. Дослідження показали, що 85 % наркоспоживачів з ВГ були наркозалежні. Аналіз даних показав, що розвиток абстиненції у наркоспоживачів з ВГ відзначається більш, ніж у 60 % наркозалежних хворих і більше, ніж у 90 % цих хворих абстиненція негативно впливала на перебіг ВГ. У хворих ВГ з абстиненцією тяжкий перебіг ВГ відзначений у 61,3 %, середньотяжкий - у 29 % і легкий - у 9,7 %. Необхідно відзначити, що в 100 % хворих з тяжким перебігом ВГ абстиненція привела до різкого погіршення перебігу ВГ і в 30 % цих хворих до смерті. Летальність у групі хворих з ВГ і абстиненцією склала більше 19 %. Всі випадки смерті у наркоспоживачів з ВГ були обумовлені летальністю хворих, у яких ВГ перебігав на тлі абстиненції.

Дослідження показали, що абстиненція погіршує перебіг ВГ і може привести до печінкової енцефалопатії і смерті. Аналіз отриманих даних показав, що при розвитку абстинентного синдрому, навіть на тлі поліпшення, абстиненція приводить до повторних погіршень з наростанням інтоксикації і жовтяниці, білірубін- і ферментемії, порушенню білково-синтетичних функцій печінки. Необхідно відзначити, що на тлі проведеної активної дезінтоксикаційної та глюкокортикоїдної терапії у випадку самостійного припинення хворим абстиненції (введення наркотиків) відзначалася швидка позитивна динаміка в клініці ВГ. Ці дані підтверджуються вираженою позитивною динамікою перебігу ВГ на тлі терапії абстиненції агоністами опійних рецепторів (трамадол, препарати, що містять кодеїн ). Аналіз також показав, що застосування глюкокортикоїдів на тлі абстинентного синдрому приводило як до позитивної динаміки в перебігу ВГ, так і абстинентного синдрому. Вірогідність зв'язку абстиненції з погіршенням перебігу ВГ підтверджена і наведеними вище даними про її негативний вплив на активність антистресових систем, систем протеолізу і антипротеаз, ПОЛ та інтерфероногенез.

Замісна терапія фармакологічними аналогами опіатів. Отримані дані показують, що відмова від наркотиків у наркозалежних хворих з ВГ можлива тільки у випадку попередження абстиненції. Вирішити цю проблему може тільки заміна токсичних сурогатів опію на нетоксичні фармакологічні аналоги опіатів. Дослідження показали, що 30 % наркоспоживачів з ВГ, самостійно замінюють сурогати опію на препарати, що містять опіати або агоністи опійних рецепторів - солпадеїн, продеїн, трамадол і його аналоги. Аналіз показав, що використання трамадолу чи його аналогів дозволяли суттєво зменшити прояви фізичної опійної залежності. У той же час вплив препарату на психічну залежність був набагато слабкіше, а в ряді випадків застосування трамадолу психічна залежність навіть підсилювалася. Препарати, які містять кодеїн (солпадеїн і продеїн) виявилися більш ефективними в плані заміни в порівнянні з трамадолом. Продеїн був ефективніше солпадеїну, що швидше за все, зв'язано з великим вмістом у ньому кодеїну (більш, ніж у 4 рази). Однак через 3-5 днів застосування цих препаратів хворі від них відмовлялися, що було пов'язано з гепатотоксичністю, обумовленої парацетамолом, який містять ці препарати.

Аналіз отриманих даних дозволив на основі існуючої законодавчої бази розробити режими замісної терапії з урахуванням виду і толерантної дози наркотику. Використання "легких" опіатів типу метадону або бупренорфіну, дозволених і використовуваних за кордоном, у нашій країні поки неможливе. Тому єдиним оптимальним препаратом для замісної терапії у наркоспоживачів з ВГ став трамадол. Перевагу мали ін'єкційні форми препарату. Використовували разові дози, що не перевищували максимальних доз, рекомендованих виробником (400-500 мг/добу). У терапії абстиненції як активатор ендорфінергичної системи можна використовувати -2 адреноміметик - клофілін. Необхідно відзначити, що використання фармакологічних опіатів замість "вуличних", по суті, переклад хворого з одного виду наркотику на іншій. Але навіть у цьому випадку така заміна доцільна, виправдана і дозволяє: відмовитися від токсичних опіатів; попередити абстиненцію; виключити передозування наркотику; перешкодити суперінфікуванню ВГ і ВІЛ. Розширення і пролонгація дезінтоксикації при ВГ, застосування глюкокортикоїдів і антипротеаз прискорюють припинення абстиненції і зменшують її виразність. Ефективними в плані терапії абстиненції виявилися застосування плазмаферезу, використання альбуміну і плазми.

Патогістологічні дослідження показали, що в наркоспоживачів з ВГ паренхіма печінки представлена переважно помилковими печінковими часточками з повнокров'ям та периваскулярним межуточним набряком. Між часточками - виражене розростання фіброзної тканини з центрами в портальних трактах. Ліфмо-гістіоци-тарна інфільтрація відзначена в портальній, перипортальній і міжчасточковій фібро-зированій стромі печінки. Іноді в інфільтраті були присутні сегментоядерні нейтрофіли. У печінкових часточках запальний інфільтрат практично був відсутній. Гепатоцити в стані білкової, переважно зернистої, а також балонної і гідропічної дистрофії. Некробіоз гепатоцитів, як правило, невиражений - у вигляді точкових і осередкових некрозів. Значно рідше мали місце фокальні і мостовидні некрози гепатоцитів. Чітко простежувалось порушення архітектоніки всередині печінкових частинок з розширенням синусоїдів, деформацією трабекул. В окремих хворих мала місце активна проліферація з ознаками малігнізації елементів жовчних проток і їх деформація. У наркоспоживачів з ВГ у порівнянні з хворими на ВГ, які не вживали наркотиків, лімфо-гістіоцитарна інфільтрація мала більш виражений характер, а некробіоз гепатоцитів був менш значним, що було найбільш істотною відмінністю патогістологічної картини у наркоспоживачів з ВГ і хворих на ВГ, які не вживали наркотиків.

Дослідження селезінки не виявило істотних відмінностей у наркоспоживачів і хворих на ВГ, що не вживали наркотиків. У гістологічних зразках селезінки в обох групах відмічене повнокров'я, гіперплазія червоної пульпи і лімфоїдних фолікулів.

Одержані дані показали, що у наркоспоживачів з ВГ у порівнянні з хворими на ВГ, які не вживали наркотиків, має місце низка активність некробіозу гепатоцитів, помірна лімфо-гістіоцитарна інфільтрація паренхіми печінки з вираженим розростанням стромальних елементів і високим ступенем портального фіброзу. У наркоспоживачів з ВГ у печінці нерідко мають місце ознаки проліферації та малігнізації.

Вивчення чутливості до імуномодуляторів - зміна представництва мембранних рецепторів мононуклеарів по тесту Е-РУК при інкубації з циклофероном, лафероном і преднізолоном вивчена у наркоспоживачів з ВГ, у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, і клінічно здорових осіб. У моделі використані також поєднання введення імуномодуляторів у середовище інкубації і предінкубація одного з препаратів. Дані з вивчення чутливості пацієнтів до імуномодуляторів наведені в таблиці 11.

Аналіз показав чітку тенденцію у всіх групах по імуносупресивній дії преднізолону. Зміна презентації рецепторів на мононуклеарах при інкубації з преднізолоном відзначена в 96 % обстежених, але її рівень суттєво коливався від "+" 5 до "-" 30 % від спонтанного тесту Е-РУК. Підвищення презентації рецепторів на мононуклеарах при інкубації з циклофероном було найвищим у групі наркоспоживачів з ВГ, вірогідно відрізняючись від показників у групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, і донорів. Найбільший рівень зниження рецепторної присутності до преднізолону виявлений у хворих на ВГ, що не вживали наркотиків. У донорів відзначене помірне підвищення рівня рецепторів на мононуклеарах при інкубації з лафероном і досить суттєве зниження рецепторної присутності при інкубації з преднізолоном. При вивченні чутливості комбінації преднізолону і циклоферону, преднізолону і лаферону тільки у 50 % наркоспоживачів з ВГ відзначена чітка тенденція до підвищення рівня рецепторів на імуноцитах, зниженої при інкубації мононуклеарів з преднізолоном. В інших обстежених показники зміни рецепторної активності мононуклеарів були вкрай різноманітними, незважаючи на чітке дотримання умов проведення методики.

При дослідженні чутливості лімфоцитів з попередньою інкубацією спочатку з преднізолоном, а потім з циклофероном чи лафероном і навпаки, також були отримані досить варіабельні показники. Однак у тих наркоспоживачів з ВГ, у яких відзначена тенденція відновлення рівня Е-РУК при одночасній інкубації циклоферону і преднізолону, також спостерігалася чітка тенденція зміни чутливості в тесті з предінкубацією. Так, якщо предінкубація з преднізолоном знижувала рівень Е-РУК, то наступне введення в середовище інкубації циклоферону відновлювало рівень рецепторів практично до рівня спонтанного тесту Е-РУК з еритроцитами барана. У цих хворих була також відзначена ще одна тенденція. Попереднє оброблення лімфоцитів циклофероном суттєво підвищувало в порівнянні зі спонтанним тестом рівень Е-РУК, а введений після цього в культуральне середовище преднізолон практично не знижував рівня Е-РУК. Таким чином, преднізолон у цих хворих не міг "зняти" активуючу дію циклоферону на рецепторний апарат мононуклеарів. Така тенденція відзначена у 80 % обстежених наркоспоживачів.

Таблиця 11 Чутливість до імуномодуляторів у хворих на вірусні гепатити та донорів (Х+S)

Примітка: * - вірогідність різниці між порівнюваними показниками (р<0,05); n - кількість спостережень;

"+" - підвищення чутливості до імуномодулятора; "-" - зменшення чутливості до імуномодулятора

Наведені дані свідчать, що застосування інтерферонотерапії у хворих на ВГ потребує індивідуального підходу з обов'язковим визначенням чутливості пацієнта до імуномодулятора. Високий рівень чутливості до циклоферону у наркоспоживачів з ВГ робить його препаратом вибору для інтерферонотерапії у цій групі хворих.

Вивчення ефективності застосування циклоферону у наркоспоживачів з ВГ.

У хворих на ВГ циклоферон застосовували в гострому періоді та періоді ранньої реконвалесценції/ремісії. 12,5 % розчин циклоферону вводили парентерально. При першому введенні використовували 2,0-4,0 мл, на всі наступні введення по 2,0 мл. Режим застосування по днях введення був наступним: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23. Потім препарат вводили в підтримуючому режимі по 2,0 мл в/м 1-2 рази на тиждень.

Клінічний ефект терапії циклофероном відзначений майже в 80 % у наркоспоживачів з ВГ та хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. У таблиці 12 наведені дані по рівню клініко-лабораторної ефективності циклоферону в групі наркоспоживачів з ВГ та хворих на ВГ, які не вживали наркотиків.

Таблиця 12 Рівень ефективності циклоферону у хворих на вірусні гепатити з урахуванням етіології, циклічності та тяжкості перебігу захворювання

Примітка: група 1 - наркоспоживачі з ВГ; група 2 - хворі на ВГ, які не вживали наркотиків;

г. - гострий ВГ; х. - хронічний ВГ; в дужках (n) - наведена кількість обстежених хворих

З наведених даних очевидна відсутність вірогідної різниці в рівні ефективності інтерфероногену в залежності від етіології, циклічності і тяжкості перебігу ВГ, а також між групою наркоспоживачів з ВГ і хворими на ВГ, які не вживали наркотиків.

При призначенні препарату в період стихання клінічних проявів досить швидко знижувалася інтенсивність жовтяниці та інтоксикації. Зіставлення чутливості пацієнтів до циклоферону з його клінічною ефективністю виявило, що в групі наркоспоживачів з ВГ і групі хворих на ВГ, які не вживали наркотиків, у осіб, що відповіли на індуктор індекс зрушення та індекс чутливості до циклоферону були вірогідно вище, відповідно в 1,7 і 1,5 рази, ніж у хворих з низькою ефективністю препарату.

Аналіз рівня -інтерферону в крові у групах показав, що у хворих з ВГ, які не відповіли на індуктор, вихідний рівень -інтерферону в крові був майже в 2 рази вище (40-50 пкг/мл), ніж у пацієнтів, що відповіли на введення циклоферону (у наркоспоживачів з ВГ - 24,81+3,85 і у звичайних хворих на ВГ - 18,42+5,29 пкг/мл). Введення циклоферону хворим, що відповіли на терапію, вірогідно підвищувало рівень -інтерферону в крові (у наркоспоживачів з ВГ - 45,92+3,91 і хворих на ВГ, які не вживали наркотиків - 29,92+5,65 пкг/мл), причому його рівень у період лікування індуктором був вірогідно вище, ніж в інших підгрупах. Застосування циклоферону у хворих, що не відповіли на індуктор, приводило до зниження рівня б-інтерферону. У 63 % наркоспоживачів застосування препарату стимулювало синтез інтерферону включно по 5-е введення, після чого відзначалося зниження його рівня. При переході на підтримуючий режим рівень інтерферону в крові підвищувався несуттєво. Динаміка синтезу б-інтерферону на тлі терапії циклофероном наведена на мал. 2.

Найбільш інформативним у плані прогнозу майбутньої ефективності інтерферонотерапії був рівень індукції синтезу б-інтерферону після перших введень циклоферону. Підвищення рівня б-інтерферону в крові більш, ніж на 20 % вірогідно свідчило про високу імовірність ефективності препарату. Якщо в результаті застосування індуктора, рівень інтерферону знижувався або не підвищувався, то ефективність циклоферону була низкою або відсутня. Така залежність відзначена в 83,3 % хворих. Залежність ефективності препарату від динаміки рівня б-інтерферону в крові відзначалася у всіх групах хворих на ВГ.

Коефіцієнти кореляції показників чутливості до циклоферону по тесту Е-РУК і індукцією синтезу інтерферону з клінічною ефективністю препарату складали 0,81 і 0,89, що свідчить про сильний позитивний зв'язок між оптимальною чутливістю до індуктора з індукцією ним синтезу б-інтерферону і клінічним ефектом препарату.

У випадку застосування циклоферону на тлі глюкокортикоїдної терапії, при перших введеннях мала місце помірна індукція інтерфероногенезу, але вже після 3-го введення відзначалося зниження рівня інтерферону в крові. Відсутність ефекту від застосування відзначено у половини хворих, що одержувала гормони.

У 17 % наркоспоживачів з тяжким, хвилеподібним і тривалим перебігом мікст-ВГ В+С+Д, застосування циклоферону виявилося єдиним засобом, що дозволив досягти нормалізації стану, рівня трансаміназ і білірубіну, а також тривалої ремісії.

Мал. 2 Динаміка рівня б-інтерферону у хворих, які одержували циклоферон

Аналіз показав, що для оцінки ефективності та доцільності застосування інтерфероногенів у терапії ВГ необхідне вивчення вихідного рівня сироваткового б-інтер-ферону і чутливості до нього пацієнта, а також динамічний контроль рівня -інтер-ферону в крові. Наркоспоживачам з ВГ можна рекомендувати введення циклоферону в наступному режимі по дням введення: 1, 2, 4, 6 і 8. При необхідності курс повторюють 1-2 рази з інтервалом в 7-10 днів та продовжують введення в підтримуючому режимі по 2,0 мл в/м 1-2 рази на тиждень протягом 3-6 місяців. Недоцільним є призначення циклоферону хворим з низьким рівнем індукції інтерфероногенезу.

Аналіз також показав, що застосування циклоферону у наркоспоживачів з ВГ може супроводжуватися серйозними ускладненнями у випадку його використання на тлі введення опіатів. Розроблені критерії, що визначають імовірність розвитку ускладнень застосування інтерфероногенів. Дослідження показали, що застосування інтерфероногенів у наркоспоживачів може викликати різке погіршення перебігу ВГ, аж до розвитку печінкової енцефалопатії у випадку вживання хворими опіатів у тимчасовому інтервалі 12-24 годин до чи після ведення індуктора. Оцінку імовірності ускладнень застосування індукторів інтерфероногенезу у наркоспоживачів з ВГ з високою імовірністю (більше 80 %) можна проводити, визначаючи чутливість пацієнта до імуномодулятора по тесту Е-РУК. Високий індекс чутливості до інтерфероногену (більш 30 %) у наркоспоживачів з ВГ свідчив про високий ризик розвитку ускладнень застосування препарату. Дослідження показали, що у випадку неможливості відмови від наркотиків, застосування циклоферону можливо тільки в режимі, що забезпечує часовий інтервал між введенням опіатів і індуктора, перевищуючий 24 години. Після тимчасової відмови від наркотиків у хворих ВГ вихідний високий рівень чутливості до циклоферону вірогідно знижувався і не відрізнявся від показників у хворих на ВГ, які не вживали наркотиків. Зниження чутливості до препарату спостерігалося тільки через 10-14 днів після відмови від введення опіатів.

Вивчення застосування глюкокортикоїдів у терапії тяжких форм парентеральних ВГ у наркоспоживачів. Глюкокортикоїди застосовані в комплексній терапії 30 % (97 осіб) наркоспоживачів з парентеральними ВГ та у 22,2 % хворих (30 осіб) на ВГ, які не вживали наркотиків. При тяжкому перебігу ВГ необхідність застосування глюкокортикоїдів відзначена в 71,6 % наркоспоживачів і у 59,4 % хворих ВГ, які не вживали наркотиків. При середньотяжкому перебігу ВГ зазначені показники були відповідно рівні - 21,1 % і 25,5 %. Це ілюструє, що в групі наркоспоживачів з тяжким перебігом ВГ, рівень хворих, які потребують глюкокортикоїдної терапії, є вірогідно вищий, ніж у хворих з ВГ, які не вживали наркотиків. При розвитку абстиненції у хворих на ВГ необхідність у застосуванні глюкокортикоїдів виникала у 84,2 % хворих при тяжкому, у 88,9 % при середньотяжкому перебігу ВГ і у 77,4 % від сумарного числа хворих ВГ з абстиненцією. Рівень потреби хворих ВГ з абстиненцією в терапії глюкокортикоїдами більше, ніж у 3 рази перевищував показник у групі наркоспоживачів без абстиненції. Аналіз показав обґрунтованість...