Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клініко-неврологічні, імунологічні та метаболічні зміни при енцефалопатії внаслідок радіаційного впливу

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Детальний аналіз даних літератури свідчить, що в розвитку нейрорадіобіології простежується 3 періоди - до 1945 рр., до 1986-1990 рр., і починаючи з 90-х років. На протязі цих періодів можна виділити дослідження експериментальні і клінічні, кожне з яких відображає результати вивчення наслідків впливу великих чи «малих» доз іонізуючого випромінювання (ІВ) на нервову систему, які ілюструють дві принципово різні точки зору - про радіочутливість або резистентність нервової системи та про первинність чи вторинність її ураження за цих умов. Тобто, протиріччя стосовно радіочутливості нервової системи до дії ІВ тривають вже більше 100 років. Особливо вони загострились після аварії на ЧАЕС, коли велика кількість людей зазнала впливу переважно малих доз опромінення [Израэль Ю.А. с соавт., 2001; Нац. Доклад України, 2001]. Контроль за ліквідаторами наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС показав суттєве зростання непухлинної захворюваності, серед якої захворюваність і інвалідність за рахунок ураження головного мозку за останні роки різко зросла і вийшла на перше місце в структурі поширеності захворювань [Руссу М.Г., 1998; Бузунов В.А. с соавт., 2001]. Це не має свого достатнього пояснення вже на протязі більше 15 років і висуває питання вивчення характеру і механізмів ураження головного мозку у потерпілих в ряд найбільш актуальних проблем. Особливо це стосується тих хворих, що не перенесли гостру променеву хворобу (ГПХ), тобто отримали відносно невелику дозу опромінення: в зв'язку з відсутністю специфічності радіаційного впливу і методологічній складності доказу в клініці його можливості [Рябухин Ю.С., 1998], факт радіаційної патології у таких хворих просто заперечується [Яворовски З., 1999; Гуськова А.К., 2001]. Разом з цим, уточнення уявлень про патофізіологічну сутність і механізми розвитку уражень головного мозку у ЛНА на ЧАЕС і пошук діагностичних методів, які б дозволили об'єктивно оцінити неврологічні розлади, що виявляються у цієї категорії хворих, пояснюються ще і тим, що й досі нерідко органічні зміни нервової системи трактуються, як функціональні [Антонов В.П.с соавт., 1995; Гуськова А.К., 1995,1997; та ін.]. Навіть ті дослідники, які визнають органічну природу таких змін, висловлюють різні думки щодо їх походження: одні вважають, що до розвитку цієї патології призводять лише дисциркуляторні порушення [Здесенко И.В., 1995; Боженко Н.Л., 2001; Литвиненко Н.В., 2002;], інші, не виключаючи значення судинних порушень, вважають, що причиною енцефалопатії (ЕП) може бути також і радіаційне ураження головного мозку [Ромоданов А.П. з співавт., 1993; Зозуля Ю.П., 1998; Нягу А.И.с соавт., 1998; Логановський К.М., 2002]. При цьому провідні дослідження стосувались вивчення електрофізіологічних ознак радіаційного ураження головного мозку при нейропсихіатрічній патології [Нягу А.І. з співавт., 1991-2001; Логановський К.М., 1991-2002;].

Разом з цим, виходячи з особливостей впливу ІВ на клітинні мембрани з розвитком каскадних біохімічних порушень, вивчення питань вторинних дисметаболічних змін має велике значення. Проте біохімічні дослідження стосувались вивчення переважно процесів ПОЛ, яким надається провідна роль в радіаційному ураженні клітин [Барабой В.А., 1991; 1998; Литвиненко Н.В., 2002]. Вивчення ж порушень інших видів обміну стосувалось лише окремих ланок метаболізму [Чаяло П.П., 1994; Деденко И.К. с соавт., 1998; Боженко Н.Л., 2001] і загальної оцінки змін метаболічного гомеостазу і його ролі в формуванні і прогресуванні ЕП у потерпілих не проводилось. Детально не вивчались і клініко-імунологічні порушення у потерпілих з ознаками ураження головного мозку - проводилась лише загальна оцінка імунного статусу [Чумак А.А. с соавт., 2000; Орадовская И.В. с соавт., 2001; Шубик В.М., 2001], а в аутоімунних реакціях до нейроспецифічних білків (НСБ) підкреслювалось лише значення реакцій до основного білку мієліну (ОБМ) при значних дозах опромінення [Гуськова А.К. с соавт., 1989; Давыдов Б.И. с соавт., 1991].

Таким чином, і на сьогодні залишаються остаточно не вирішеними питання про механізми ураження головного мозку в різних групах постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, не визначені закономірності його розвитку на різних етапах захворювання, недостатньо розроблені методи його об'єктивізації і діагностики, не встановлено значення дисметаболічних і імунопатологічних порушень та різних чинників в формуванні і прогресуванні ЕП, не встановлені методи її вторинної профілактики. Нема розроблених рекомендацій оптимальних терапевтичних комплексів для лікування неврологічних порушень і не визначені їх основні принципи. Все це потребує подальших всебічних досліджень клінічних аспектів радіаційного впливу на ЦНС.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертації були розроблені в ході виконання науково-дослідних програм 1993-2001 років в Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України за №№ держреєстрації 0193U044539; 0194U001863; 0194U001872; 0199U004118.

Мета дослідження. Вивчення характеру і основних механізмів радіаційного ураження головного мозку у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи для підвищення ефективності діагностики і лікування неврологічних порушень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу ЕП в різних категоріях постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС в віддалені строки після аварії, встановити рівень і ступінь ураження головного мозку, виявити фактори, що впливають на прогредієнтність перебігу ЕП.

2. Проаналізувати результати нейровізуальних методів обстеження - УЗДГ, МРТ і ОФЕКТ в різних групах хворих, провести їх порівняльну оцінку і встановити діагностичну інформативність для оцінки порушень різних ланок кровопостачання і характеру змін головного мозку. Виявити фактори, що впливають на вираженість змін кожного з досліджуваних методів.

3. Дослідити особливості змін основних видів обміну (білкового, водно-іонного, кислотно-основного стану) в різних категоріях постраждалих в динаміці спостережень, виявити фактори, що впливають на глибину метаболічних порушень і встановити, зміни яких з вивчених біохімічних показників мають значення в формуванні тяжких форм ЕП.

4. Встановити особливості змін імунного статусу в різних групах хворих, визначити основні типи і характер порушень імунного статусу, встановити особливості змін імунологічних показників в залежності від клінічного перебігу ЕП, виявити фактори, що впливають на прогредієнтність їх перебігу.

5. Вивчити кореляційні взаємозв'язки між порушеними біохімічними і імунологічними показниками і їх значення в формуванні тяжких форм ЕП.

6. На підставі отриманих даних оцінити характер змін головного мозку в обстеженій групі хворих, встановити основні механізми розвитку і прогресування радіаційного ураження мозку у віддалені терміни після дії ІВ.

7. Вивчити ефективність впливу медикаментозних і немедикаментозних (резонансної рекреаційної музичної терапії - рМРТ, нормобаричної переривчастої гіпоксії - НПГ) методів лікування на динаміку клінічних, метаболічних, імунологічних і адаптаційних показників. З використанням математичних методів провести порівняльну оцінку результатів лікування.

8. Розробити рекомендації вторинної профілактики розвитку тяжких форм ЕП.

Об'єкт дослідження: потерпілі внаслідок аварії на ЧАЕС з клінічними ознаками енцефалопатії.

Предмет дослідження: клініко-параклінічні особливості неврологічних порушень у осіб, що зазнали радіаційного впливу, в віддалені терміни після аварії на ЧАЕС.

Методи дослідження: загальноклінічне, клініко-неврологічне обстеження хворих в динаміці, обстеження суміжними спеціалістами (отоневрологом, нейроофтальмологом, психіатром, психологом), нейрофізіологічні (ЕЕГ, РЕГ, УЗДГ), нейровізуальні (МРТ, ОФЕКТ), біохімічні, імунологічні, гематологічні методи дослідження, методи математичного моделювання, статистична обробка цифрового матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, на підставі комплексних клініко-неврологічних, нейрофізіологічних, нейровізуальних, біохімічних і імунологічних досліджень різних категорій хворих (ліквідаторів; ліквідаторів, що продовжили роботу в зоні; жителів зони) вивчені основні механізми радіаційного ураження головного мозку.

Вперше встановлено, що післярадіаційна або хронічна радіаційна ЕП має фазність розвитку (фази первинної реакції головного мозку на опромінення, або гострої радіаційної ЕП, псевдоодужання, прогресуючого поглиблення неврологічної симптоматики), визначено характерні клінічні особливості кожної з них і фактори, що впливають на їх перебіг, розроблено клінічний індекс її тяжкості.

Проведено порівняльну оцінку і визначено діагностичну інформативність нейровізуальних методів дослідження (УЗДГ, МРТ, ОФЕКТ), встановлені фактори, що впливають на вираженість змін кожного з досліджуваних методів.

Виявлено взаємозалежність між станом основних видів обміну (білкового, водно-іонного, кислотно-основного стану), дозою опромінення і тяжкістю ЕП, а також корелятивні зв'язки між біохімічними показниками. Визначені фактори, що впливають на глибину метаболічних порушень, переважні зміни окремих ланок метаболізму і їх провідне значення в формуванні і перебігу ЕП.

Встановлена залежність змін імунного статусу постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи від тяжкості ЕП і особливостей її клінічного перебігу, показана роль глибини імунних зрушень у формуванні ЕП і її тяжких форм. Виявлено характер і основні типи порушень імунного гомеостазу, фактори, що впливають на вираженість змін окремих його показників, вивчені корелятивні взаємозв'язки між імунологічними і біохімічними показниками і встановлено їх клінічне значення.

Встановлена подібність клінічного перебігу ЕП та відповідних нейровізуальних, метаболічних та імунних змін у частини хворих з невизначеною дозою і з дозою біля 100 бер, більша їх вираженість у ліквідаторів, що тривалий час працювали в зоні, і менша у жителів зони.

Вивчено вплив медикаментозних і немедикаментозних методів лікування (рМРТ, НПГ) на динаміку клінічних, імунологічних, біохімічних і адаптаційних показників; розроблено спосіб математичної оцінки темпів функціонального відновлення; проведено порівняльну оцінку ефективності вивчених методів лікування.

Визначені основні напрямки вторинної профілактики розвитку тяжких форм ЕП.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження на підставі клінічних, біохімічних, імунологічних, електрофізіологічних і нейровізуальних методів дослідження дозволило покращити діагностику радіаційного ураження головного мозку в різних групах постраждалих і визначити фактори, які сприяють прогресуванню ЕП, що дозволило встановити групи хворих з підвищеним ризиком розвитку тяжких форм ЕП.

Отримані дані дали можливість розробити патогенетично обгрунтовані методи лікування, в тому числі і немедикаментозні, здатні підвищити неспецифічну резистентність і адаптаційно-компенсаторні можливості опроміненого організму і сприяти нормалізації біохімічного і імунного статусу, що підвищило ефективність лікування обстежених хворих.

Аналіз результатів проведеного дослідження дозволив розробити рекомендації вторинної профілактики формування тяжких форм ЕП, які полягали в обов'язковому, незалежно від стану хворих на той час, проведенні лікувальних і профілактичних заходів в ранньому періоді після опромінення, своєчасності і систематичності лікування в віддалені терміни, обмеженні строків перебування в зоні підвищеного радіоактивного забруднення жінок і осіб, які отримали загальне зовнішнє опромінення.

Результати дослідження впроваджені в практику Інституту нейрохірургії АМН України, а також в учбовий процес кафедр нейрохірургії Національної медичної академії ім. О.О. Богомольця і Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри медицини невідкладних станів, неврології і рефлексотерапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Дисертантом вибрана тема роботи, розроблена мета та завдання, відібрано групи хворих та обгрунтовано методичні підходи до виконання роботи. Дисертантом розроблено структуру бази даних і уніфіковану карту обстеження, адаптовану до введення в ЕОМ, які заповнювались особисто. Автором самостійно проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовані та інтерпретовані результати усіх застосованих методів дослідження, розроблені і впроваджені в практику способи лікування і профілактики. Дисертантом особисто проаналізована наукова література, написан весь текст дисертації і сформульовані висновки, створені ілюстрації та заповнені таблиці і додатки, підготовлені та опубліковані наукові статті.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на Першому з'їзді нейрохірургів України (1993); 12-й Європейській Імунологічній конференції (Барселона, 14-17 червня, 1994 р.); 4-му Інтернаціональному конгресі Інтернаціонального товариства нейроімунологів (Амстердам, 23-27 жовтня 1994 р.); Міжнародній конференції «Актуальні і прогнозовані порушення психічного здоров'я після ядерної катастрофи в Чорнобилі» (Київ, 24-27 травня 1995 р.); Четвертій міжнародній конференції «Нейроімунологія, нейроінфекції, нейроімідж» (Санкт-Петербург, 25-27 травня 1995 р.); ХVI Європейській конференції з алергології та клінічній імунології (Мадрід, Іспанія, 25-30 червня 1995 р.); Інтернаціональному Симпозіумі з Клінічної Імунології (Сан-Франциско, 20-23 липня 1995 р.); науково-практичній конференції «Питання екологічної психіатрії» (Вінниця, 1995); Другому з'їзді радіобіологів України (Дніпропетровськ, 1995); Міжнародній конференції з медичних наслідків Чорнобильської та інших радіологічних аварій (Женева, ВООЗ, 1995); Міжнародній конференції «Десятиріччя після Чорнобиля: підсумки наслідків аварії» (Відень, Європейські комісії, МАГАТЕ, ВООЗ, 8-12 квітня 1996 р.); Міжнародній конференції з радіаційного захисту (IRPA 9, Відень, Австрія, 14-19 квітня, 1996 р.); науково-практичній конференції «Чорнобиль і здоров'є людини (10 років після аварії)» (Київ, 23-25 квітня 1996 р); на щорічній конференції Європейської Академії з алергології та клінічної імунології (Будапешт, Венгрія, 2-5 червня 1996 р.); науковій конференції, присвяченій пам'яті Е.В. Михайловської «Діагностика та профілактика негативних наслідків радіації» (Київ, 1997); Другому з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998); Міжнародній конференції «П'ятнадцять років Чорнобильської катастрофи. Досвід подолання» (Київ, Україна, 18-20 квітня 2001 р.), конференції нейрохірургів України (Деніши, 17-19 вересня, 2002 р.); науковій конференції Інституту нейрохірургії АМН України (Київ, листопад 2002 р.), а також на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад А.П. Ромоданова АМН України, кафедри нейрохірургії Національної медичної академії ім. О.О. Богомольця, кафедр нейрохірургії, неврології №2, медицини невідкладних станів Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (Київ, 30 травня 2003 р., протокол №12).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 72 роботи (17 самостійних) - 20 статей в фахових виданнях, 6 з яких - підрозділи в колективних монографіях, 1 методичні рекомендації та 51 публікація в матеріалах з'їздів, конференцій, тощо; з них за кордоном - 18 робіт, з міжнародною участю - 16.

Фази розвитку радіаційного ураження головного мозку та їх клінічна характеристика

Не дивлячись на очевидність фактів, що вказували на фазність перебігу різноманітних (гематологічних, загальноклінічних, електрофізіологічних і т. п.) ефектів впливу ІВ [Ливанов М.Н., 1962; Гуськова А.К. с соавт., 1971; Москалев Ю.И., 1991], в оцінках медичних наслідків аварії на ЧАЕС такий аналіз саме з боку нервової системи не проводився, і на фазність післярадіаційних змін з боку нервової системи у ЛНА на ЧАЕС вперше звернули увагу в Інституті нейрохірургії АМНУ [Винницький О.Р., 1993; Ромоданов А.П., 1993; Зозуля Ю.А., 1995]. Не здійснювався також і детальний аналіз неврологічних аспектів впливу ІВ в гострій стадії променевої травми, тобто так званої «первинної реакції», за виключенням оцінки неврологічних проявів первинної реакції при дії великих і надвеликих доз ІВ, яку розцінювали як гостру первинну токсичну радіаційну ЕП, що спостерігається при церебральній або токсичній формі ГПХ [Торубаров Ф.С.с соавт., 1989; 1999].

З метою виявлення особливостей розвитку радіаційного ураження мозку і вивчення неврологічного статусу обстеженої групи хворих на різних етапах захворювання були проведені детальні дослідження особливостей перебігу гострої стадії радіаційної травми на підставі вивчення анамнезу, даних, зафіксованих у медичних документах, і динаміки розвитку неврологічної симптоматики в гострому періоді і на послідуючих етапах захворювання. Проведений аналіз дозволив встановити фазність розвитку радіаційного ураження мозку у цих хворих, яка складалась з: І фази - первинної реакції головного мозку на опромінення (або гострої первинної радіаційної ЕП); ІІ фази - псевдоодужання (або відносного благополуччя, субкомпенсації) і ІІІ фази - прогресуючого поглиблення неврологічних ознак ЕП. Такий перебіг захворювання представлений на рис. 1, з якого видно, що чітка фазність розвитку захворювання спостерігалась у більшості обстежених хворих, хоча в 11% пацієнтів І фаза і у 9% ІІ фаза захворювання не виявлялись. Детальний аналіз цих фаз показав, що відсутність клінічних проявів в І фазі захворювання залежала від дози і особливостей опромінення, часу і місця роботи в зоні, преморбідного стану хворих, індивідуальних адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, а також була притаманна жителям забруднених територій. Наявність клінічної симптоматики в ІІ фазі, навпаки, була обумовлена низькими адаптаційно-компенсаторними можливостями організму, а також всіма перерахованими факторами.

У 89% хворих найчастішими в І фазі симптомами були: загальна слабкість і підвищена втомлюваність - у 76% хворих, головні болі - 63%, порушення сну - 48%, нудота - 47%, запаморочення -40%, блювота - 22%, нестійкий емоційний стан - 20%, втрата свідомості - 14%, а також - коливання артеріального тиску - 23%, кровотечі з носа - 32%, шкірні прояви - 23%, зміни в гемограмі - 15%, пронос - 16%. Радіофобія відмічалась лише у 4,6% обстежених. Аналіз цих симптомів дає підставу вважати, що значна кількість клінічних ознак «первинної реакції» зумовлена дисфункцією саме внутрішньочерепних структур, зокрема: 1. головні болі, як правило, обумовлені іритацією больових рецепторів тригемінуса оболонок головного мозку, а нудота і блювота - рецепторів системи вагуса, що свідчить про зацікавленість оболонок головного мозку в проявах первинної реакції на опромінення; 2.зацікавленість структур головного мозку підтверджується проявами, які свідчать про ураження: кори головного мозку (невротичні прояви, втрата свідомості); гіпоталамічних структур (порушення сну, лабільність АТ, підвищена пітливість, ендокринні зрушення - дисменорея, імпотенція); стовбура головного мозку - в основному вестибулярних ядер і, можливо, також і ядер блукаючого нерву; деколи - системи заднього поздовжнього пучка (минуча косоокість та диплопія). Загальну слабкість, безсоння, підвищену втому також можна визначити як енцефалопатичні ознаки, які обумовлені порушенням регуляції енергетичного управління з боку гіпоталамуса. Наявність ознак патологічних реакцій з боку оболонок головного мозку і симптоматики ураження всіх його рівнів - кори, підкіркових утворень (гіпоталамусу) і стовбура дозволяє трактувати їх, як вияви гострої первинної реакції головного мозку на опромінення, або гострої первинної радіаційної ЕП. Безумовно, що для постановки такого діагнозу необхідна незаперечна наявність відповідної радіаційної травми, що, зрештою, опосередковано підтверджується закономірними гематологічними змінами.

Виходячи з принциповості виявлення гематологічних порушень в оцінці тяжкості радіаційного ураження, у 70 ліквідаторів був проведений ретроспективний аналіз показників крові, що проводились протягом 10-12 років, при цьому лише 5 з цих хворих (7,1%) перенесли ГПХ. Була встановлена хвилеподібність гематологічних порушень з найбільш вираженими змінами в гострому періоді (лейкопенія - у 74,2% хворих, тромбоцитопенія -54,8%, лімфоцитоз -48,4%, моноцитоз -45,8%, лімфопенія -41,9%, лейкоцитоз і ретікулоцитоз -25,8%), покращенням через 3-6 місяців (лімфоцитоз - 87,5%, лейкопенія - 62,5%, тромбоцитопенія - 62,5%, ретікулоцитоз - 50%, моноцитоз - 37,5%, еозінофілія - 37,5%) і 1-2 роки (лімфоцитоз -53,7%, ретікулоцитоз -36,6%, моноцитоз -34,1%, лейкопенія -31,7%, тромбоцитопенія -26,8%, еозінофілія -12,2%), зростанням змін через 3-7 років (моноцитоз -51,4%, лейкоцитоз -36,6%, тромбоцитопенія -30%, лейкопенія і еозінофілія -22,9%) і значним покращеням лише через 10-12 років, хоча у окремих хворих зміни зберігались (лімфоцитоз -24%, лейкопенія -9,2% і тромбоцитопенія -7,1%). Подібні зміни у ЛНА на ЧАЕС були зареєстровані і іншими дослідниками [Азарова Л.А. с соавт., 1992]. Така динаміка показників крові свідчить не тільки про збереження гематологічних змін в віддалені терміни після аварії, які можуть бути виявом також і тривалого внутрішнього опромінення, але і про напруження процесів кровотворення, а саме - процесів його відновлення (ретікулоцитоз - як джерело регенеруючих лімфоцитів, моноцитоз), а також про гематологічні ознаки розвитку інтоксикаційного синдрому, алергічного стану (лімфоцитоз, лейкоцитоз, еозінофілія, моноцитоз) і імунодефіцитного стану (лімфопенія, моноцитоз). Звертає на себе увагу і значне погіршення показників крові через 3-7 років. Хвилеподібна динаміка гематологічних змін характерна і для розвитку ХПХ. Важливо, що саме через 3-5 років після аварії на ЧАЕС починається поступове погіршення стану більшості хворих, зростання ознак ЕП. Тобто, результати гематологічних досліджень свідчать, що частина обстежених хворих зазнала значно більших доз опромінення, що підтверджувалось подібними змінами в гемограмі і у реконвалесцентів ГПХ в віддаленому періоді після радіаційного впливу [Надежина Н.М. с соавт., 1997].

Перша фаза захворювання продовжувалась поки хворий знаходився в зоні дії ІВ. Однак, з продовженням строків перебування в зоні клініка неврологічного синдрому поступово поглиблювалась. Така динаміка захворювання спостерігалась у деяких хворих і після виведення з зони - у 9% з них захворювання носило поступово-прогредієнтний перебіг з тривалим збереженнямі ознак первинної реакції, особливо загальної слабкості, запаморочення, головного болю, емоційної нестійкості і невротичного стану та інш. З'являлись ендокринні порушення, значна метеочутливість, утримувались незначні шкірні прояви, з`являлись виражені алергічні реакції, часті простудні захворювання, бронхіти, порушення з боку ШКТ та ССС, у більш відстрочений період - зміни в гемограмі у вигляді минучої анемії, лейкопенії, лімфоцитозу. Такий перебіг захворювання нагадував прояви ХПХ, обумовленої комбінованим зовнішнім і внутрішнім опроміненням [Благовещенская В.В., 1986; Козлов В.Ф., 1987]. Поступово-прогредієнтний характер перебігу захворювання частіше зустрічався у хворих, що працювали в зоні у квітні-червні 1986 р., в районі ЧАЕС і м. Прип`яті, переважно поза приміщенням, по евакуації, на будівельних роботах, що значно підвищувало ризик інкорпорації радіонуклідів. Первинна реакція і доза опромінення в них були більшими. Лікування в ранньому періоді після перенесеного опромінення цим хворим переважно не проводилось і на момент обстеження ЕП ІІ і ІІІ ст у них зустрічалася частіше (56% і 23% відповідно).

У більшості хворих (91%) після виведення з зони ознаки первинної реакції регресували, що свідчило про включення компенсаторних механізмів саногенезу і розвиток ІІ фази захворювання - псевдоодужання. За даними анамнезу і медичної документації вона тривала від декількох місяців до 2-5 років, що залежало від віку, статі, преморбідного стану, індивідуальної резистентності до ІВ та інш. Однак в цій фазі спостерігалась своєрідна дисоціація між загальносоматичним статусом і неврологічним, де перший явно переважав не тільки у хворих з перманентно-прогредієнтним перебігом захворювання, але і в інших, і спостерігалось поступове зростання полісоматичної патології (ознаки декомпенсації з боку серцево-судинної системи, гіпертонічна хвороба, ангіодистонії, ендокринні зміни, ознаки імунодефіциту, порушення з боку ШКТ). Проте псевдоодужання становило лише субкомпенсовану стадію захворювання, яка поступово переходила в ІІІ фазу - декомпенсації і прогресивного наростання неврологічної клініки з відновленням усіх симптомів І фази захворювання та вище перерахованих симптомів при його перманентному перебігу. Тобто при подальшому розгортанні патологічного процесу в мозкових структурах прогресивно поглиблювались і зростали ті зміни, які були започатковані у гострій стадії, але в більшій мірі зростала гіпоталамічна дисфункція.

На даному етапі захворювання, тобто в віддалені терміни після опромінення, на момент поступлення в відділення, у хворих виявлялась симптоматика ураження всіх відділів головного мозку - кори, підкіркових утворень і стовбуру мозку, але переважно гіпоталамічних і стовбурових структур. Найчастішими скаргами, які пред`являли обстежені хворі, були: головні болі (99%), загальна слабкість (98%), зниження пам`яті та уваги (96%), метеочутливість (94%), емоційна лабільність (93%), коливання АТ (84%), вегетосудинні пароксизми (73%), ендокринні порушення (84%), загальна пітливість (81%), запаморочення (93%) і вестибулярна атаксія (87%). З об`єктивних проявів - порушення психічного статусу різної вираженості (98%), симптом Маринеско-Родовичі (51%), зміни сухожилкових рефлексів (77%), переважно гіперрефлексія (32%), патологічні рефлекси, частіше з ніг (52%), флексорно-флексорні і аддукторно-аддукторні синкінезії великих пальців рук (45%), вестибулярна дисфункція центрального типу (97%), SpHNy (73%), атаксія (87%), симптом Федорової (78%) та порушення конвергенції (75%), інші симптоми. Тобто, виявлялись ознаки ураження кори головного мозку і його оболонок, з проявами неврастенії і елементів психастенії, як вияву послаблення кіркової нейродинаміки, але більш чіткі і виражені були ознаки ураження гіпоталамічних і стовбурових структур. Перші - за перманентним або пароксизмальним типом, ізольовано або в їх комбінації, з перевагою одного з них. Перманентний варіант гіпоталамічної дисфункції був обмінно-ендокринним - значні ендокринні порушення (84%), зміна ваги тіла за короткий час (59%), швидкопрогресуюче облисіння (58%), які свідчили і про порушення у гіпоталамо-гіпофіз-наднирковій системі (імпотенція з ранньою втратою лібідо, дисменорея з передчасною монопаузою), частіше у жінок (89%), ніж у чоловіків (77%). Такі стани були і в гострій фазі захворювання (3%), але значно зростали в ІІІ-й. Проявами гіпоталамічної дисфункції були також ознаки своєрідної дизергієї - загальна слабкість і швидка втома при фізичній і розумовій роботі (98%), а також значна метеочутливість (94%), непереносимість інсоляцій (51%).

Параксизмальний тип гіпоталамічної недостатності у 73% хворих проявлявся синкопальними станами (29%), змінами АТ (84%), переважно у вигляді його підвищення (48%) або нестійкості (20%), вегетосудинними пароксизмами з абортивними (73%), або розгорнутими (51%) проявами, частіше за симпато-адреналовим типом (36%), або за ваго-інсулярним (15%), а у окремих хворих (9,3%) у вигляді так званої «дієнцефальної епілепсії». Хоча серед чоловіків гіпоталамічна дисфункція відносно рідко зустрічається, у тих, хто зазнав радіаційного опромінення, діенцефальний синдром виступав вже на ранніх етапах захворювання і з часом ставав все частішим і більш різко позначеним. В процесі розгортання захворювання до зазначених симптомів приєднувалась вже і вогнищева неврологічна симптоматика - чутливі і рухові порушення (41% і 23%), судоми (9%), початкові прояви паркінсонічного синдрому (12%), оральний симптом Бехтерева (16%).

Симптоми ураження стовбурових структур проявлялись дисфункцією заднього поздовжнього пучка (ЗПП) (минуча диплопія -72%, симптом Федорової -78%, порушення акту конвергенції -75%), різними варіантами ністагму (73%), запамороченням (93%), нудотою (19%). Але найбільш часто і стійко з усіх стовбурових структур уражувались вестибулярні ядра, що проявлялось вестибулярною дисфункцією центрального типу (97% хворих), з ураженням кохлеарної функції (62%), атаксією (87%) та острахом висоти (60%), який свідчить про вестибулярну недостатність вже на ранніх стадіях ураження ЗПП.

Таким чином, в цілому в неврологічному статусі обстежених хворих переважала симптоматика ураження діенцефально-стовбурових структур і лімбіко-ретикулярного комплексу при відсутності грубої вогнищевої симптоматики на початкових етапах захворювання, тобто виявлялись ознаки залучення всіх рівнів головного мозку, що дозволило трактувати їх, як ЕП, згідно діючої класифікації судинних захворювань [Шмидт Е.В., 1985; Бурцев Е.М., 1997; 1998; Одинак М.М. с соавт., 2003].

Особливості розгортання енцефалопатії в різних групах хворих

Порівняльний аналіз перебігу ЕП в основній групі і групі порівняння встановив, що хоча скарги і об'єктивні неврологічні прояви у них в цілому були подібні за характером, однак вірогідні відмінності в частоті виявлення і вираженості деяких з них дозволяють припустити наявність особливостей перебігу ЕП у пацієнтів основної групи, які заключались в достовірно більш виражених проявах ураження гіпоталамічних утворень, особливо наявності пароксизмальних станів, частково, стовбурових структур і кори головного мозку.

У жителів зони частота і позначеність ознак ураження всіх рівнів головного мозку була вірогідно меншою і відзначалась м`якістю і «ажурністю» мікровогнищевої симптоматики. У ліквідаторів з зони вираженість виявлених змін була більшою, ніж у ліквідаторів, особливо симптоматика ураження гіпоталамічних відділів головного мозку, з більш частими порушеннями формули сну, загальної слабкості, пароксизмальними станами симпато-адреналового і ваго-інсулярного типу, паркінсонічного синдрому. В цій же категорії хворих частіше виявлялись і ознаки ураження стовбурових структур. Тобто, прогресування ЕП у ліквідаторів з зони відбувалось переважно за рахунок зростання дисфункції гіпоталамічних відділів головного мозку, які частково вже виявляли ознаки декомпенсації (зниження АТ, ваго-інсулярні кризи, зниження ваги тіла та інші). Це вказувало на те, що більш глибокого і тяжкого ураження зазнавали хворі, що перенесли комбіноване - зовнішнє і внутрішнє - опромінення (ліквідатори з зони). Одноразове зовнішнє опромінення (у ліквідаторів) призводило до більш тяжких неврологічних порушень, ніж тільки тривале внутрішнє опромінення (у жителів зони).

Загальна оцінка перебігу ЕП в залежності від дози опромінення встановила, що з зростанням дози поглиблювалась дисфункція кіркових відділів головного мозку (за даними динаміки психічного статусу, ЕЕГ та інших вогнищевих симптомів), а також, більшою мірою, гіпоталамо-стовбурових структур, які вже мали більш виражений перманентний перебіг. Вираженість симптоматики у хворих, яким дозу не визначали, в цілому була схожа з тими, хто отримав опромінення біля 100 бер. Але у них, як і в групі з дозою до 40 бер переважали вогнищеві неврологічні симптоми, які можна розцінити, як симптоми «роздратування», а при більш значних дозах опромінення - як симптоми «випадіння». Це підтверджувалось не тільки динамікою чутливих і рухових порушень, приєднанням паркінсонівського і псевдобульбарного синдромів, але і характером пароксизмальних станів (переважанням ваго-інсулярних кризів). Перебудова внаслідок дії ІВ нейродинаміки, що включала в себе гальмування кори головного мозку і активацію філогенетично більш стародавніх підкіркових утворень - структур лімбіко-ретикулярного комплексу, і іншими дослідниками розглядалась, як патонейрофізіологічна основа універсальної захисної реакції мозку [Азизова Т.В. с соавт., 2002].

З'ясування особливостей анамнезу і перебігу захворювання у хворих, які працювали в різні строки після аварії і, відповідно, зазнали різних доз опромінення (це - 1 група, 117 хворих (56%) - працювали в квітні-травні 1986 р., 2 група, 63 хворих (30%) - в інші місяці 1986 р., та 3 група, 30 хворих (14%) - після 1986 р.) дозволило встановити вірогідно більш тяжкий перебіг ЕП в 1 групі, що опосередковано може свідчити про значення величини і інтенсивності ІВ в розвитку тяжких форм ЕП.

Клінічна оцінка тяжкості енцефалопатії та причин її прогресування

В залежності від тяжкості ЕП було встановлено, що частота окремих скарг і неврологічних проявів достовірно не відрізнялась при І і ІІ ст ЕП (головні болі, емоційна лабільність, зниження пам'яті, загальна слабкість, порушення сну, підвищена пітливість, деякі ознаки порушення функції ЗПП, запаморочення, вестибулярна дисфункція). Однак вираженість їх була різною: у хворих з І ст частіше відзначались мінливі, легкі і помірні скарги, а з ІІ і ІІІ ст - виражені і постійні. Із зростанням тяжкості ЕП достовірно зростала частота і вираженість майже всіх симптомів, особливо апатії, церебростенічного і психоорганічного синдромів, метеочутливості, непереносимості інсоляцій, коливання АТ (і підвищення, і зниження), вегетосудинні кризи, як за симпато-адреналовим, так і ваго-інсулярним типом. Збільшувалась частота ендокринних і обмінно-трофічних порушень, синкопальних станів, а також таких вогнещевих проявів, як чутливі і рухові порушення (геміпарези), ознаки паркінсонівського синдрому, судоми, спинальні порушення. Достовірно більш постійними симптомами при всіх стадіях ЕП були ознаки дисфункції діенцефально-стовбурових відділів головного мозку. Зростала лише їх глибина. При зростанні тяжкості ЕП приєднувалась дисфункція кіркових відділів головного мозку зі значними мнестичними порушеннями і формуванням переважно вже церебростенічного і психоорганічного синдромів, що підтверджувалось зростанням змін на ЕЕГ і появою інших вогнищевих симптомів. Тобто простежувався висхідний тип залучення симптоматики [Головченко Ю.І. з співавт., 1999; Азизова Т.В., 2002]. Значно рідше виявлялись симптоми ураження спинного мозку, які також зростали при зростанні тяжкості захворювання. Отже, фактично синдромологічно клінічна картина зберігалась від І до ІІІ ст, лише поступово поглиблювалась і дещо ускладнювалась додатковими ознаками. Це дозволяє заключити, що ЕП в обстеженій групі хворих мала повільнопрогредієнтний тип перебігу. Проте у частини хворих прогресування ЕП було обумовлено виникненням дисциркуляторних ускладнень у вигляді перехідних, або гострих ПМК, частіше в басейні вертебро-базилярних судин і рідше - в басейні задньої мозкової артерії, що свідчило вже про ремітуючий (шубоподібний) тип перебігу ЕП. Тобто, ангіодистонічні зміни, які маніфестувались на ранніх етапах радіаційного ураження мозку, в кінцевому результаті завершувались грубими церебральними дизгеміями. Вони, як правило, були ішемічного характеру, але в окремих випадках реалізувались за типом субарахноідальних крововиливів.

Аналіз клінічної симптоматики в різних категоріях хворих показав, що найбільш тяжкі форми ЕП вірогідно частіше виявлялись у ліквідаторів з зони (35,7%) і рідше у жителів зони (14,6%) (t=3,61 P<0,01; t=3,07 P<0,05), а легких - навпаки (t=3,1 P<0,05). Було встановлено також, що порівняно з 1992-1993 рр. в 1999-2002 рр. кількість хворих з тяжким ступенем ЕП в цілому по групі достовірно збільшувалась більш, ніж в 2 рази (з14,8% в 1992-1993 рр до 33,3% в 1999-2002 рр.) з відповідним вірогідним зниженням частоти легких форм ЕП (t=3,65 P<0,01; t=3,59 P<0,01). Аналогічна динаміка ЕП спостерігалась у ліквідаторів (з12,3% до 30,8%) (t=3,01 P<0,05; t=2,67 P<0,05) і ліквідаторів з зони (з 29% до 41,5%), однак у останніх прогредієнтність ЕП була вища - ІІІ ст ЕП в них виявлялась у 41,5% хворих (у ліквідаторів - 30,8%), в той час як І ст лише у окремих хворих (9,8%) (у ліквідаторів -12,1%) (t=1,98 P<0,05; t=1,99 P<0,05). Крім того, з часом не тільки збільшувалась кількість хворих з тяжкою ЕП більш, ніж в 2 рази, але зростала частота, як транзіторних ПМК, так і ГПМК в 2,3 рази (з 5,5% до 12,8% і з 4,7% до 10,6% відповідно). Епілептичні прояви збільшувались як при ЕЕГ дослідженні - в 4,5 рази, так і клінічно, які на ранньому етапі перебігу захворювання взагалі не відмічались.