Клініко-неврологічні, імунологічні та метаболічні зміни при енцефалопатії внаслідок радіаційного впливу

Аналіз вираженості первинної реакції, проведений в залежності від віку і статі, показав, що в усіх групах хворих переважала легка реакція на опромінення, яка достовірно частіше виявлялась в віці від 31 до 50 і понад 60 років на момент обстеження (порівняно з хворими до 20 і від 51 до 60 років, t=2,45; t=3,54; P<0,05-0,01), проте тяжка первинна реакція спостерігалася достовірно частіше у хворих в віці від 20 до 30 років (24%) (в порівнянні з хворими в віці 41-60 років (10,5% і 7%), t=2,01; t=2,14; P<0,05). У хворих понад 60 років відмічалась лише легка реакція. Якщо прийняти до уваги, що всім хворим на момент аварії було приблизно на 10-12 років менше, то такі показники первинної реакції опосередковано можуть свідчити, що вже в ранньому періоді більш чутливим до дії ІВ був молодий організм і мало чутливий старшої вікової групи. У хворих різної статі достовірно переважала виразність первинної реакції у жінок, ніж у чоловіків (t=3,63; P<0,01), що очевидно, пов'язано з особливостями гормонального статусу жіночого організму.

Аналіз частоти виявлення ЕП різної стадії в залежності від вираженості первинної реакції показав, що у хворих, які перенесли тяжку і помірну первинну реакцію на опромінення, вірогідно рідше розвивалась ЕП І ст (t=5,06; t=3,9; P<0,01;) і частіше ІІ і ІІІ ст (t=2,04; t=2,42; t=2,59; P<0,05), порівняно з тими, хто переніс легку реакцію. Крім того, було встановлено, що у 15,6% хворих тяжкі форми ЕП розвивались у тих, хто переніс легку первинну реакцію, а у 18% хворих, які зазнали тяжку первинну реакцію, в віддаленому періоді виявлялась енцефалопатія І ст. Отже, розвиток тяжких форм ЕП, хоча достовірно і залежав від тяжкості перенесеної первинної реакції на опромінення і, відповідно, від дози опромінення, але у деяких хворих міг розвинутись і при легких реакціях, а легкі форми захворювання - при вираженій реакції.

Аналіз динаміки перебігу ЕП в залежності від статі і віку показав, що у жінок він був достовірно більш тяжким (33,7%), ніж у чоловіків (21,9%) (t=2,36; P<0,05), що співпадало з даними і інших авторів [Бузунов В.А.с соавт., 2001]. Крім того, в обстеженій групі хворих переважали прояви ЕП ІІ ст. Проте у тих, хто на момент аварії був дитиною, як тяжкі, так і легкі форми захворювання розвивалися частіше (44,4%) (порівняно з хворими 31-40 рр., (18,5%) - t=2,14; P<0,05). Крім того, в цілому в групі хворих віком до 30 років (на момент аварії від 16 до 20 рр.) ЕП ІІІ ст також виявлялась частіше (30%), ніж в інших вікових групах (достовірно до 31-40 і понад 60 рр.). Звертає на себе увагу збільшення частоти тяжких форм ЕП у хворих після 40 років (27,5%), достовірне по відношенню до хворих 31-40 (18,5%) і понад 60 рр. (10%) (t=2,34; t=2,01; P<0,05), з відповідним зменшенням частоти II ст і, в більшій мірі, І ст ЕП. Після 50 років спостерігалось збільшення хворих з ІІ ст ЕП, достовірне по відношенню до хворих 20-50 рр. (t=3,2; t=2,2; t=2,88; P<0,05-0,01). Після 60 років тяжкі форми захворювання виявлялись лише у одиничних хворих (10%) і значно зростала, хоча і не достовірно, частота хворих з І ст ЕП (30%). Таким чином, наведені дані свідчать про високу чутливість (в плані неврологічних наслідків) молодого організму до дії ІВ, в той час як особи старшої вікової групи чутливі помірно, а неврологічні прояви в них обумовлені в більшій мірі віковими змінами. У хворих середньої вікової групи (після 40 років) простежується прискорення інволюційних процесів, тобто поява ознак раннього атеросклерозу і прискореного старіння організму, що підтверджувалось, як буде показано в подальшому, УЗДГ-дослідженнями (ознаки ЦАС виявлялись у 50% пацієнтів).

Для достовірної оцінки впливу дози опромінення на подальший перебіг захворювання всі порівняльні оцінки проводились з хворими цієї ж когорти - з невизначеною дозою і з незначною дозою опромінення - до 10 бер. Отримані дані показали, що при зростанні дози опромінення до 100 бер і більше спостерігалось поступове зростання частоти виявлення ІІ і ІІІ ст ЕП і відповідне зменшення І ст. При цьому, в групі хворих, яким доза опромінення не визначалась, ЕП ІІІ ст зустрічалась з такою ж частотою (28,1%), як і у хворих з дозою до 100 бер (27,8%), але рідше, ніж при дозі >100 бер (34,9%); ІІ ст ЕП виявлялась рідше (49%), ніж при дозі >100 бер (55,8%) (t=2,01; Р<0,05), а І ст - частіше (22,9% і 9,3%, t=2,67; P<0,05). У хворих з дозою до 10 і до 20 бер ІІІ ст виявлялась достовірно рідше (14,7% і 17,2%) (t=2,37; t=2,15; P<0,05), а І ст достовірно частіше (39,7% і 25,9%) (t=2,41; P<0,05). Простежувалось також чітке зростання тяжкості ЕП після 20 і 30 бер порівняно з хворими з дозою до 10 і 20 бер, за рахунок зростання ІІІ ст (21,7% і 26,3% порівняно з 14,7%), але переважно за рахунок достовірного зростання ІІ ст ЕП (61,7% і 63,2% порівняно з 45,6%) (t=2,12; P<0,05) і зменшення І ст (10,5% порівняно з 39,7%) (t=3,36; t=3,74; P<0,01). Разом з цим, частота виявлення ІІІ ст ЕП зростала достовірно після 40 бер (27,8%) і, особливо, після 100 бер (34,9%) (t=2,08; t=2,37; P<0,05) при одночасному достовірному зростанні також і ІІ ст (61,9%, t=2,08; P<0,05) і зменшенні І ст (10,3%, t=4,37; t=4,07; P<0,01). Найбільш часто тяжкі форми ЕП виявлялись у хворих з дозою від 100 до 149 бер (38,5%) (ГПХ вони не переносили). В цій же групі І ст ЕП не реєструвалась. Поряд з цим, у хворих з дозою >150 бер і, особливо, з ГПХ, частота ІІІ ст зустрічалась дещо рідше (30%), ніж в попередній групі (але частіше, ніж при дозі до 100 бер). Звертає на себе увагу і наявність І ст ЕП у хворих з дозою більше 150 бер (13,3%) і, навіть в більшій мірі, у пацієнтів з ГПХ (15%), що, очевидно, може бути обумовлено проведеним в ранньому періоді лікуванням і систематичними курсами лікування в цій групі хворих в подальшому. Отримані дані свідчать про оборотність морфо-функціональних змін головного мозку після опромінення і про можливість їх відновлення при своєчасному і систематичному лікуванні, очевидно за рахунок зменшення інтоксикаційних і вільнорадикальних процесів. Таким чином, розвиток тяжких форм ЕП достовірно залежав від дози опромінення. При цьому зростання помірно вираженої ЕП (ІІ ст) відмічено вже після 20 і 30 бер, а ІІІ ст - після 40 бер. У пацієнтів з невизначеною дозою перебіг ЕП (частота ІІІ ст) подібний до хворих з дозою до 100 бер, що опосередковано може свідчити про те, що частина обстежених зазнала значних доз опромінення, які їм офіційно встановлено не було, або взагалі про їх високу індивідуальну чутливість до дії малих доз опромінення. Однак в цій же групі І ст ЕП виявлялась частіше, а ІІ ст - рідше, ніж при дозі до 100 бер, що вказує на те, що інша частина хворих цієї групи зазнала незначних доз опромінення.

В обстеженій групі безпосередньо після дії ІВ лікування одержали 21,3% хворих, включаючи пацієнтів, які перенесли гостру променеву хворобу (ГПХ). Аналіз перебігу ЕП в залежності від проведеного в ранньому періоді після опромінення лікування встановив, що у пролікованих хворих частота тяжких форм ЕП в віддаленому періоді виявлялась майже в 3 рази рідше, ніж в групі, яка не лікувалась (10,5% порівняно з 27,6%) (t=5,12; P<0,01). Разом з цим ІІ ст ЕП і, особливо, І ст в цій групі виявлялись частіше, остання - достовірно (29,1% порівняно з 16,7%) (t=2,9; P<0,05). Можливо саме тому серед хворих, які перенесли легку первинну реакцію і, відповідно, не отримували лікування в ранньому періоді, в 15,6% розвивались тяжкі форми ЕП, а у жінок, більшість з яких теж не лікувались (94,2%), тяжкість перебігу ЕП, очевидно також частково була зумовлена цим фактором. Підтвердженням такого факту є і те, що серед хворих, які перенесли ГПМК, більшість вперше стаціонарне лікування отримали лише в зв'язку з його виникненням. Це стосується взагалі всіх хворих з ІІІ ст ЕП - було встановлено, що вона розвивається частіше у тих, хто з якихось причин довго не звертався за медичною допомогою. Цей факт підтверджує те, що з самого початку після опромінення у потерпілих виникає захворювання, яке носить прихований, компенсований характер, а з часом декомпенсується і прогресивно наростає.

Допоміжні діагностичні методи в оцінці енцефалопатії

Методом психологічного тестування за різними методиками (Васермана, Трауготт, Поліщука, Розенцвейга, Анастазі та інш.) були встановлені емоційно-вольові розлади у 93% хворих у вигляді розгальмованості, дратівливості, зниження настрою, депресії і субдепресії, що були зумовлені дисбалансом збудливих і гальмівних процесів. Загальмованість, уповільненість психічної діяльності, зниження емоційного фону і мотивації спостерігались у 73% хворих і, очевидно, були зумовлені розладами функції ретикулярної формації стовбуру мозку, яка регулює тонус кори головного мозку. Ці ж механізми, деякою мірою, лежать і в формуванні гіпомнестичного синдрому у 96% хворих у вигляді фіксаційної гіпомнезії з порушенням як короткочасної, так і, в більшій мірі, довгострокової пам`яті. Можна припустити, що ці явища виникають на етапі фіксаційної консолідації сліду і переходу з фази короткочасної до довгострокової пам`яті [Винницький О.Р., 1993]. Такі зміни можуть бути зумовлені як порушенням функції кіркових клітин, які забезпечують сприймання первинної інформації, так і з`єднуючих структур - синапсів, що забезпечують збереження і відтворення інформації, і що було підтверджено експериментально ультрамікроскопічним методом [Носов А.Т. з співавт., 1993]. Розглянуті порушення вищої нервової діяльності відзначались стійкістю, однотипністю симптомів і схильністю до протрагування, що вказує на «органоїдність» цих станів. Вони достовірно поглиблювались при збільшенні дози опромінення більше 40 і 100 бер і були достовірно більш виражені при тяжких формах захворювання (Р<0,05).

Електроенцефалографічне обстеження показало, що у 82% хворих найбільш характерними змінами електричної активності мозку були електрографічні ознаки залучення серединних, мезодіенцефальних і медіо-базально-скроневих структур. Ці зміни проявлялись десинхронним типом ЕЕГ з уплощенням кривих, які за класифікацією О.А. Жирмунської (1991) розцінювались, як «плоский поліморфний» тип ЕЕГ зі слабкою вираженістю низькоамплітудної альфа-активності. Виявлялись двобічно-синхронні спалахи повільних хвиль, переважно тета-діапазону, що свідчили про підвищення збудливості базальних структур мозку на фоні пригнічення кіркової активності і порушень кірково-підкіркових функціональних взаємовідношень [Харченко О.П., 1993]. Іноді реєструвались спалахи гострих коливань, які переважали в лобно-центральних і потилично-скроневих відділах, що можна пояснити їх більш тісними анатомо-фізіологічними зв`язками з діенцефально-стовбуровими структурами мозку. Виявлялись також спалахи тета - або дельта-хвиль різної тривалості, що підтверджувало участь медіо-базально-скроневих структур у формуванні ЕЕГ. В 11% хворих відмічалась епілептиформна активність у вигляді комплексів пік-хвиля і гострих потенціалів, які переважали в скроневих ділянках. Це пояснювалось її зв`язками з лімбічною системою, яка має високу судомну чутливість і багаті асоціаційні зв`язки з підкірковими і стовбуровими утвореннями. Виявлялись також електроенцефалографічні ознаки зниження судомного порогу. В значній частині випадків відмічалась асиметрія таких показників з перевагою їх зліва, що було відмічено дослідженнями і інших авторів [Харченко О.П., 1993; Логановський К.М., 2002]. Це, може бути пов`язане з більшою реактивністю лівої півкулі та її більш тісними взаємовідносинами з глибинними структурами стовбуру мозку і протилежної півкулі [Filligoi G., et al., 1980], внаслідок чого при судинній патології і дифузному ураженні головного мозку та при ураженні стовбурових структур, вогнищева патологія частіше зустрічається в лівій півкулі [Жирмунская Е.А., 1989]. Це також може бути обумовлено закономірностями дозрівання біоелектричної активності головного мозку (більш повільно - лівого) [Игумнов С.А. с соавт., 2002], або бути наслідком меншого калібру лівої хребцевої артерії [Hugdahl K, 1998.], хоча інші дослідники цього не виявляли [Бурцев Е.М. с соавт., 1999]. Очевидно, наявність електрофізіологічних змін в домінантній півкулі при такій клінічній симптоматиці підтверджує ведуче значення механізму трансколлозальних взаємовідносин і суттєве порушення асоціаційних зв'язків головного мозку [Данилов А.Б. с соавт., 2002].

Таким чином, в обстеженій групі хворих переважали типи ЕЕГ з міжгемісферною асиметрією і параксизмальною активністю у вигляді білатеральних розрядів гострих або повільних хвиль з плоским поліморфним або дезорганізованим типом ЕЕГ, що свідчили про переважне ураження лімбіко-ретикулярного комплексу і про схильність частини цих хворих до виникнення судомних станів. Такі зміни були відображенням і проявом зниження обмінних процесів нервових клітин, які могли бути пошкоджені безпосередньо іонізуючою радіацією або дисметаболічними і токсичними процесами, які виникають при опроміненні вторинно. Вираженість таких змін була чітко позначена у хворих з тяжкими формами ЕП (Р<0,05), а також у ліквідаторів, що тривалий час працювали в зоні. Простежувалась також залежність глибини електроенцефалографічних змін від дози опромінення, достовірна при дозах більше 100 бер (Р<0,05).

Реоенцефалографічні дослідження. Встановили наявність: зниження пульсового кровонаповнення судин каротидного і вертебро-базилярного басейну у порівнянні з віковою нормою (63% пацієнтів), міжпівкульної асиметрії, частіше в домінантній півкулі (62%), гіпертонічного типу кривих в артеріях середнього калібру і артеріолах з підвищенням периферичного судинного опору і з чіткими ознаками утруднення венозного відтоку і його застою (80%), змін гіпотонічного типу (25%), нормотонічного типу або нестійкого судинного тонусу (15%), зниження еластичних властивостей судин (52%). Всі порушення переважали в вертебро-базилярному басейні (67%), порівняно з каротидним (33%). За показниками церебральної гемодинаміки встановлені розлади як центральної регуляції вегетативного забезпечення системи кровообігу головного мозку, так і порушення судинної ауторегуляції. При І ст ЕП і, частково, при ІІ ст, РЕГ відзначалась варіабільністю амплітуди і форми, нестійкістю судинного тонусу. При ІІІ ст ЕП зміни РЕГ були більш позначені (зростали з 45% до 97%) і збільшувались при зростанні дози опромінення (з 69% до 100%).

Офтальмологічне обстеження. Порушення мікроциркуляції в судинах кон`юктиви і очного яблука виявлялись в цілому у 95,7% хворих з високою частотою виявлення їх в усіх групах хворих. Простежувалась достовірно більша частота цих порушень у ліквідаторів з зони (t=2,97; P<0,05), у хворих з дозою опромінення до 100 і >100 бер (t=2,52; P<0,05), а також при тяжких формах захворювання (ІІІ ст) (t=3,09; P<0,05). З порушень мікроциркуляції в судинах очного дна спостерігались такі стани (що ілюструють і ступінь їх тяжкості): 1 ст - ангіодистонії - у 30% хворих; 2 ст - ангіопатії - у 46% хворих; 3 ст - ангіосклероз - у 24% хворих. У хворих з гіпертонічною хворобою переважали зміни гіпертонічного типу, з виявленням Salus різного ступеню. Це супроводжувалось також появою підвищеного ретінального тиску в центральній артерії сітківки у 25% пацієнтів.

У 69% обстежених хворих була відсутня СВП сітківки, що, як було встановлено в Інституті нейрохірургії, є раннім симптомом внутрішньочерепної гіпертензії. В нормі у 80% здорових людей вона збережена. Такі зміни були більш позначені у ліквідаторів з зони і вірогідно в меншій мірі виявлялись у жителів зони (t=2,18; P<0,05), залежали від дози опромінення - достовірно більші при дозі до 100 і >100 бер (t=1,99; P<0,05; t=4,28; P<0,01). Простежувалось також зростання ознак внутрішньочерепної гіпертензії по мірі прогресування захворювання - достовірно більше при ІІІ ст ЕП (t=4,04; P<0,01). В той же час, виявлення цих зрушень у хворих з легкими формами ЕП свідчать про латентні ознаки венозної дисциркуляції.

Біомікроорганічні зміни судин очного дна (мікроаневризми, переривчастий кровоток) виявлялись у 27,3% і у жителів зони реєструвались достовірно рідше (t=2,76; P<0,05). Залежності від дози опромінення не встановлено, навіть при значній дозі (>100 бер) вони виявлялись рідше. Однак зі зростанням тяжкості ЕП всі зміни достовірно зростали (t=4,82; P<0,01).

Трофічні порушення (зміни з боку кришталика у вигляді катаракт та макулодистрофії) виявлялись у 27,3% хворих і свідчили про безпосередній вплив переважно зовнішнього ІВ не тільки на зоровий аналізатор, але і на його судини. Підтвердженням цьому є те, що виявлені зрушення значно рідше зустрічались у жителів зони (t=3,28; P<0,01) і частіше у ліквідаторів з зони (t=1,99; P<0,05). Трофічні зміни корелювали з дозою опромінення - достовірно частіше виявлялись при дозах >100 бер (t=2,31; P<0,05). Зростання тяжкості ЕП не впливало на вираженість трофічних порушень, що свідчило про більшу значимість інших факторів в їх виникненні, а саме, впливу ІВ. Наявність цих зрушень у жителів зони і ліквідаторів з зони, а також їх прогресування підтверджує значення внутрішнього опромінення, а також інтоксикаційних факторів, що призводить до порушення обмінних процесів в кришталику і макулярній області. Ці ж зміни можуть бути проявом ранніх ознак старіння. Крім того, у 44% хворих встановлено підвищення порогу електричної чутливості зорового аналізатора, що доводить пониження його функціонального стану.

Таким чином, проведені дослідження підтверджують результати реоенцефалографічних даних і свідчать про наявність змін мікроциркуляції головного мозку, що відображується у судинному секторі сітківки і очного яблука. Але судинний фактор є не єдиним, який призводить до виявлених порушень, має значення і безпосередній вплив ІВ на зоровий аналізатор.

Нейровізуальні методи обстеження. Комплексне обстеження 40 хворих нейровізуальними методами включало ультразвукову допплерографію судин головного мозку (УЗДГ); магнітно-резонансну томографію (МРТ) і однофотонну емісійну комп'ютерну томографію (ОФЕКТ). Кожен з цих методів досліджував окрему ланку структурних змін мозкової тканини і загального процесу мозкового кровопостачання, що дозволяло всебічно оцінити його порушення і характер ураження мозку. Всі дослідження проводили в залежності від тяжкості ЕП, дози опромінення, часу роботи в зоні (в квітні-травні 1986 р., на протязі всьго 1986 р. і з серпня - вересня 1986 р.), отриманого в ранньому періоді лікування.

УЗДГ - дослідження. Зміни виявлені у 94,7% хворих. Встановлено значне зниження кровотоку (ЛШК) переважно в ВББ (47,4%) (в КБ - 18,4%), ознаки змін допплерограм атеросклеротичного (50%) і гіпертонічного (86,8%) типу, венозна дисциркуляція (89,5%), виснаження механізмів ауторегуляції судинного тонусу (87%), стенотичні і спазматичні зміни судин, в більшій мірі ВББ (42,1%), які в 3 рази переважали в домінантній півкулі і достовірно відрізнялись від групи контролю. Достовірної залежності судинних змін від встановленої дози опромінення не виявлено. Крім того, прогресування ЕП не залежало від вираженості спазматичних і стенотичних змін судинної стінки, але супроводжувалось достовірним зростанням венозної дисциркуляції, атеросклеротичних і мікроциркуляторних порушень (зниження ЛШК, переважно в ВББ), а також вираженим зниженням резервних можливостей ауторегуляції судинного тонусу і можливостей колатерального кровообігу (за даними периферичного судинного опору - ПСО і індексу пульсації - РІ). Більш виражені спазматично-стенотичні зміни судинної стінки спостерігались у хворих, що працювали на протязі всього 1986 р. і після серпня 1986 р., тобто отримали комбіноване і внутрішнє опромінення, а мікроциркуляторні (ЛШК) - у хворих, що отримали переважно зовнішнє опромінення. Проте, виснаження механізмів вегетативного забезпечення регуляції судинного тонусу було більшим у хворих, що працювали на протязі всього 1986 р. і у хворих з невизначеною дозою. Проведення лікувальних заходів суттєво зменшувало ризик розвитку атеросклеротичних і грубих структурних змін (стенотичних), а також регуляторних порушень судинного тонусу (ПСО і РІ), але не впливало на розвиток мікроциркуляторних порушень. Разом з цим, ЕП ІІІ ст у хворих, що працювали в квітні-травні 86 р., виявлялась у 10,5% хворих; в групі, що працювали з квітня-травня і на протязі 1986 р. - у 50% хворих, а у тих, що лікувались - не виявлялась зовсім. Тобто, аналіз отриманих даних дозволяє заключити, що в прогресуванні ЕП в обстеженій групі хворих порушення стану судин і гемодинамічні зрушення мали важливе, але не єдине значення.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Структурні порушення мозкової тканини встановлені у 94,9% хворих, з них атрофічні зміни виявлені у 46,2%, виражена атрофія з розширенням шлуночкової системи у 23,1%, дрібновогнищеві зміни у 69,2%, більш виражені вогнищеві зміни у 15,4% обстежених, арахноідит у 1 хворого (2,6%). Дрібновогнищеві зміни (гіперінтенсивні в режимі Т2WІ) були множинні, локалізувались в перивентрикулярних ділянках білої речовини і підкіркової зони, не викликали мас-ефекту. У двох хворих з ішемічними вогнищами анамнестично ГПМК не підтверджувалось.

Зміни на МРТ не виявлялись лише у пацієнтів з І ст ЕП. Однак і при І ст ЕП у окремих хворих виявлялись ознаки слабко вираженого атрофічного процесу і виражених одиничних вогнищевих змін, але більш часто дрібновогнищевих (40%). Ознаки атрофічного процесу і дрібновогнищеві порушення вірогідно зростали у хворих з ІІ ст ЕП (t=1,99; P<0,05). При цьому дрібновогнищеві зміни виявлялись частіше (79,2%), ніж атрофічні (58,3%). При збільшенні тяжкості ЕП зростала вираженість атрофічного процесу і дрібновогнищевих змін, а також частота виявлення вираженої атрофії з розширенням шлуночкової системи (70% хворих; t=3,82; P<0,05) і частота більш виражених вогнищевих змін (30%; t=1,99; P<0,05). В цілому атрофічні процеси різної вираженості при ІІІст виявлялись у 100% хворих, а вогнищеві - у 90%, що свідчить, що атрофічний процес прогресував швидше.

При збільшенні дози опромінення встановлено достовірне зростання частоти і виразності атрофічного процесу (58,3% хворих) і, в значно більшій мірі, дрібновогнищевих змін (91,7%) (t=1,99; t=2,75; P<0,05). Проте виражена атрофія з ознаками гідроцефалії (t=2,0; P<0,05) і виражені вогнищеві порушення виявлялись частіше у хворих з невизначеною і з незначною (до 25 бер) дозою опромінення. Разом з цим, нормальна картина МРТ виявлялась лише у хворих з невизначеною дозою, тобто в цій групі хворих частіше реєструвались як нормальні, так і грубі морфологічні зміни. Така динаміка змін МР-томограм свідчить, що в оцінці її вираженості в залежності від дози не може бути формального підходу. Так, в залежності від часу роботи в зоні було встановлено, що у хворих, які працювали з квітня-травня і на протязі всього 1986 р., в 3 рази частіше (42,9%), ніж у тих, хто працював лише в квітні-травні (15,8%) (t=1,99; P<0,05), виявлялись виражені структурні зміни мозкової тканини у вигляді атрофічного процесу з ознаками гідроцефалії і більш часто - виражені вогнищеві зміни (21,4% в порівнянні з 15,8%). У хворих, що працювали з серпня-вересня 1986 р. грубих структурних порушень не спостерігалось, лише атрофія і дрібновогнищеві зміни. Тобто, додаткове внутрішнє опромінення на фоні вже отриманого зовнішнього в значній мірі сприяло розвитку більш виражених структурних змін нервової тканини. У хворих, що зазнали переважно зовнішнє опромінення, також виявлялись грубі структурні порушення, але в меншій кількості (15,8%), проте атрофічний процес виявлявся вірогідно частіше (52,6%) (t=2,0; P<0,05). Разом з цим, було встановлено, що проведення лікувальних заходів в ранньому періоді після опромінення в 3-4 рази зменшувало ризик розвитку виражених структурних порушень головного мозку - вогнищевих і гідроцефальних (7,1% порівняно з 20% і 32%) (t=2,12; P<0,05). Водночас дрібновогнищеві і атрофічні зміни реєструвались навіть частіше (t=1,99; P<0,05), ніж у хворих, що не лікувались. Таким чином, лікувальні заходи, проведені в ранньому періоді після опромінення, можуть зменшити можливість розвитку тяжких форм захворювання, однак припинити його прогресування не спроможні, внаслідок чого прогресивно розвивається переважно дифузне ураження головного мозку - ЕП, тяжкість якої чітко корелює з глибиною порушень, які виявляються на МРТ. Представлена динаміка змін МРТ показала, що частково їх виникнення залежить від дози зовнішнього опромінення (атрофічні і дрібновогнищеві зміни), а частково (грубі структурні порушення) - від інтенсивності комбінованого, тобто внутрішнього опромінення на фоні вже отриманого зовнішнього.

Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (ОФЕКТ). Обстеження методом ОФЕКТ зареєструвало чіткі ознаки порушення об'ємного кровопостачання головного мозку різного ступеня вираженості дифузного (25,6%) і вогнищевого (69,2%) характеру. Серед останніх виділялись: а) дифузно-вогнищеві (18%); б) двобічні, або багатовогнищеві (28,2%) і в) однобічні вогнищеві порушення перфузії (23,1%). Найбільш часто (73%) гіпоперфузія відмічалась в проекції білої речовини головного мозку, що збігалось з даними МРТ. У однієї хворої виявлені множинні вогнища гіперфіксації туморотропного радіоіндикатору без ознак набряку дегенеративного (післярадіаційного) походження. Серед всіх хворих, які мали однобічне вогнищеве і диффузно-вогнищеве зниження перфузії (17 пацієнтів), більш часто (в 3 рази) гіпоперфузія виявлялась в лівій півкулі мозку (76,5%). При двобічному розташуванні вогнищ вираженість їх була більшою зліва, що збігалось з результатами УЗДГ.

При І ст ЕП виявлялось лише помірне дифузне зниження перфузії (60%), у окремих хворих (20%) - вогнищеве і без змін. При ІІ ст ЕП зростали вогнищеві зміни перфузії (30,4%) і з'являлись дифузно-вогнищеві і багатовогнищеві (21,7%). При зростанні тяжкості ЕП зменшувалась частота дифузних, дифузно-вогнищевих і вогнищевих змін і достовірно зростала частота (54,5%) і вираженість (26,8±0,11%) багатовогнищевих порушень (t=2,12; P<0,05). При цьому, зростала також вираженість дифузних (35,5±0,30%) змін.

При збільшенні дози суттєво зменшувалась частота (з 31,3% до 8,3%) і вираженость (15,5±0,12%) дифузних змін (t=1,98; P<0,05), частота багатовогнищевих змін (з 37,5% до 25%), збільшувалась частота дифузно-вогнищевих (з 12,5% до 16,7% і 50%) і вогнищевих змін перфузії (з 12,5% до 41,7% і 50%) (t=1,99; P<0,05). При цьому вираженість останніх залишалась однаковою при всіх дозах (18,5±0,21%), а вираженість багатовогнищевих (29,3±0,30%) і дифузно-вогнищевих (22,0±0,20%) вірогідно зростала (Р<0,05). Тобто, в обстеженій групі хворих від дози опромінення залежала частота виявлення вогнищевих і дифузно-вогнищевих і вираженість багатовогнищевих і дифузно-вогнищевих порушень перфузії. У хворих без дози в більшій мірі виявлялись багатовогнищеві (37,5%) і дифузні (31,3%) зміни.

В залежності від часу роботи в зоні встановлено, що у хворих, які працювали лише в квітні-травні 1986 р. виявлялись дифузно-вогнищеві (38,9%), дифузні і вогнищеві (22,2%) зміни, а багатовогнищеві лише у окремих хворих (11,1%). У пацієнтів, що працювали в квітні-травні і на протязі 1986 р., характер змін перфузії був зовсім іншим - в них переважало виражене багатовогнищеве (53,3%) (t=2,75; P<0,05) і виражене дифузне (33,3%) (Р<0,05) зниження перфузії. У пацієнтів, що працювали з серпня-вересня 1986 р. зміни перфузії в основному були вогнищеві, помірно виражені. Тобто, переважно зовнішнє опромінення призводило до дифузно-вогнищевих змін перфузії у більшості хворих, і в меншій ступені до вогнищевих і дифузних. Поєднання зовнішнього і внутрішнього опромінення супроводжувалось значним зростанням частоти багатовогнищевого зниження перфузії на фоні дифузного її зниження. Внутрішнє опромінення призводило до помірно виражених одиничних вогнищевих змін. Крім того, проведене в ранньому періоді лікування суттєво знижувало можливість розвитку і вираженість багатовогнищевих змін перфузії (7,1% порівняно з 40%) (t=2,7; P<0,05) і дещо в меншій ступені дифузних (21% порівняно з 28%). Однак на частоту дифузно-вогнищевих і однобічних вогнищевих порушень перфузії воно не впливало. Тобто, проведення ранніх лікувальних заходів зменшувало ризик розвитку виражених змін перфузії і розвиток тяжких форм ЕП, проте не могло запобігти їх прогресуванню.

Порівняння даних ОФЕКТ з результатами МРТ-дослідження виявило їх співпадання - у хворих, що лікувались, більш часто виявлялись атрофічні і дрібновогнищеві зміни і рідше виражені вогнищеві, що узгоджувалось з більшою частотою виявлення дифузних і дифузно-вогнищевих змін перфузії і меншою - багатовогнищевих. В той же час частота і вираженість вогнищевих порушень, виявлених при дослідженні на ОФЕКТ була більшою, ніж частота вогнищевих змін на МРТ, враховуючи також виявлення крос-церебелярного діашизу. Тобто інформативність ОФЕКТ в плані виявлення вогнищевих змін перфузії була вищою за МРТ. Порівняння результатів дослідження на ОФЕКТ і МРТ з даними УЗДГ показало, що дифузне і дифузне-вогнищеве зниження перфузії, а також атрофічні і дрібновогнищеві зміни на МРТ корелювали з суттєвим зниженням ЛШК як ВББ, так і в КБ у хворих з більш тяжкими формами ЕП. Однак, вираженість одиничних вогнищевих змін на ОФЕКТ не співпадала з вираженістю оклюзійно-стенотичних змін, що дозволяє припустити відносну незалежність виникнення вогнищевих порушень перфузії від характеру змін кровотоку і стану судинної стінки.

Таким чином, кожен з проведених методів дослідження дозволив виявити окремі процеси, що складають патофізіологічну основу ЕП - транспортну фазу кровообігу, структурно-анатомічні зміни мозкової тканини, стан тканинного кровотоку (перфузії), що підвищило діагностичну інформативність комплексного обстеження хворих в оцінці характеру змін головного мозку. Результати цих досліджень показали, що у ЛНА на ЧАЕС, які отримали відносно невеликі дози опромінення, вираженість і характер змін головного мозку перевищують ті, що можна виявити при традиційних методах дослідження. Вони також дозволяють констатувати, що у ЛНА на ЧАЕС в віддалені терміни розвивається органічне ураження головного мозку, обумовлене не тільки дисциркуляторними факторами, але і впливом ІВ, в т.ч. і внутрішнього.

З метою виявлення вкладу дисметаболічних і імунопатологічних порушень в патогенез радіаційного ураження мозку були проведені клініко-біохімічні і клініко-імунологічні порівняльні дослідження.

Особливості клініко-метаболічних порушень

Виходячи з механізму впливу ІВ передусім на водні середовища і на клітинні мембрани організму з утворенням радіотоксинів, і враховуючи факт можливлого порушення конформаційних властивостей білків, досліджувались особливості змін білкового, водно-іонного обміну, кислотно-основного стану (КОС) та інших біохімічних показників в віддаленому періоді після опромінення. Всі дослідження проводилось в залежності від тяжкості ЕП, дози опромінення і його особливостей в різних категоріях хворих, проведеного в ранньому періоді лікування. З метою встановлення напрямку і частоти змін показників, проводився аналіз% відхилення показників від норми і частоти такого відхилення. Обстежено 320 хворих в період з 1992 р. до 1999 р.

Зміни білкового обміну. Результати проведених досліджень показали, що у 68% хворих простежувалось достовірне зниження (на 17,8% від норми) вмісту загального білку в крові до нижньої межи норми і нижче, зниження фракції альбумінів у 53% хворих і підвищення загальних глобулінів у 37% зі зниженням коефіцієнту А/Г на 9% у 29% хворих, зниження г-глобулінів на 13,8% у 49% хворих. Крім того, у 99,6% хворих спостерігалось достовірне зниження рівня загальних SH-груп за рахунок різкого зниження білкових SH-груп на 55% у 100% хворих і безбілкових SH-груп на 13,3% у 89% пацієнтів. Всі показники групи порівняння вірогідно відрізнялись від таких основної групи, що дозволило припустити різні етіологічні фактори в походженні цих зрушень. Таким чином, у більшості хворих виявлені достовірні ознаки гіпопротеінемії, що може бути наслідком переважання процесів розпаду білків над їх синтезом, а також порушення регуляції метаболізму білкових структур [Передерий В.Г. с соавт., 1993]. Значне зниження кількості загальних і білкових SH-груп та загального білка могло виникнути внаслідок окислення під впливом ІВ білків та SH-груп з утворенням дісульфідних груп, розвитком змін у мембранних структурах клітин з інгібіцією тіолових ферментів та порушень конформаційної структури білкових молекул. Зниження г-глобулінів свідчить про зниження неспецифічної резистентності організму. Достовірне зниження рівня безбілкових SH-груп теж являється свідченням зниження неспецифічної резистентності і адаптаційно-компенсаторних процесів організму і порушень глутатіон-захисних механізмів. Це узгоджувалось зі зниженням активності АСТ (38%) і підвищенням АЛТ (37%), які свідчили про порушення функції печінки, біосинтезу амінокислот і порушення у мембранних структурах клітин. Всі показники білкового обміну виявили високий корелятивний зв'язок між собою.

З зростанням тяжкості ЕП корегувало значне зниження загальних і білкових SH-груп. Безбілкові SH-групи знижувались лише при ІІ і ІІІ ст ЕП, а при І ст - підвищувались, що вказувало на напруження адаптаційно-компенсаторних процесів. Відмічена тенденція до збільшення г-глобулінів у хворих з ІІІ ст ЕП. Зниження альбумінів, підвищення глобулінів, перерозподіл фракцій глобулінів і зниження коефіцієнту А/Г відмічалось як при ІІ ст, так і при ІІІ ст ЕП. Таким чином, зі збільшенням тяжкості ЕП достовірно зростали ознаки порушень структури білкових молекул, знижувались адаптаційні можливості організму, зростала дисфункція глютатіон-знешкоджувальної системи та посилювались процеси аутосенсибілізації.

В залежності від дози встановлено, що у хворих, яким дозу не визначали і, в більшій мірі, при дозі більше 100 бер, адаптаційні можливості організму були знижені (вірогідне зниження безбілкових SH-груп), а процеси аутосенсибілізації підвищені (підвищені г-глобуліни) на фоні зниження неспецифічної резистентності організму (зниження глобулінів). У пацієнтів з дозою опромінення до 40 і від 41 до 100 бер адаптаційні реакції були підвищені і перенапружені (за даними безбілкових SH-груп), що може бути обумовлено наявністю іритативних процесів або токсичних впливів на гіпоталамічні відділи головного мозку. Більш достовірні зміни білкового обміну виявлені при дозі більше 100 бер, що може свідчити про їх променеве походження. У ліквідаторів і ліквідаторів з зони зміни білкового обміну були виражені більше, ніж у жителів зони, що свідчить про більші зрушення білкового обміну при дії зовнішнього опромінення порівняно з тривалим внутрішнім. Крім того, у жителів зони, на відміну від ліквідаторів, простежувалось підвищення адаптаційних процесів. Ранні лікувальні заходи призводили до достовірного зменшення всіх виявлених порушень білкового обміну, що свідчить про особливе значення раннього лікування в запобіганні тривалих і прогредієнтних порушень білкового обміну в віддаленому періоді після опроміненя і збігається з даними клінічних досліджень.

Зміни водно-іонного обміну. Вивчення показників водно-іонного обміну є особливо важливою проблемою, бо саме оводненість мозкової речовини і накопичення іонів розглядається, як один з суттєвих критеріїв при визначенні набряку і набухання мозку. Відомо також, що при дії ІВ всі іони взаємодіють з активними продуктами радіолізу води з утворенням нових активних речовин, що впливає на модифікацію структури білкових молекул [Кузин А.М., 1986; Дворецкий А.И., 1986]. Зміни водно-іонного обміну можуть свідчити про структурні, органічні зміни передусім тих тканин, що містять значну кількість води, до яких належить і нервова.

Було встановлено, що в плазмі крові відмічалось значне достовірне підвищення рівня зв'язаної води на 34,3% у 99% хворих, зниження вільної води на 7,2% у 90% і виражене зниження коефіцієнту вільна/зв'язана вода на 29,3% у 79%. Тобто відбувався різкий перерозподіл фракцій рідини в плазмі. В цільній крові відзначались фактично односпрямовані з показниками плазми, однак менш позначені зрушення фракцій води, тобто збільшення зв'язаної (на 5%), зменшення вільної (на 3,5%) і загальної води (на 1,13%), зниження коефіцієнту вільна/зв'язана вода (на 7,7%). Такі відхилення фракцій рідини супроводжувались зміною іонного складу K⁺ i Na⁺ як в плазмі, так і, переважно, в еритроцитах. Причому в плазмі крові більш виражені зрушення рівня K⁺ (зниження на 4,9% у 49% хворих), ніж Na⁺ (збільшення на 1,1% у 5% хворих), а в еритроцитах навпаки. Такі зміни водно-іонного обміну свідчать про порушення функціонування клітинної мембрани, що супроводжується зміною іонного гомеостазу і різким перерозподілом фракцій рідини в бік збільшення зв'язаної і зниження вільної води. Це вказує на розвиток набряку і набухання з порушенням структури біомакромолекул і свідчить про зниження компенсаторних механізмів організму на клітинному рівні. Показникі водно-іонного обміну виявили високий корелятивний зв'язок: рівні K⁺ i Na⁺ в еритроцитах корелювали між собою (r=0,4798 і 0,304), а також з водою зв'язаною (r=0,609), білковими SH-групами (r=0,3997), гематокритом (r=0,613), осмолярністю (r=0,7752) та іншими показниками як водно-іонного, так і білкового обміну і КОС.

В групі порівняння напрямок зрушень показників в плазмі співпадав з основною групою хворих, але глибина їх відогідно відрізнялась - у незначної кількості хворих зміни були помірні. Це стосувалось і транслокації K⁺ i Na⁺, що свідчило про відсутність виражених ознак порушень функціонування клітинної мембрани і набряку тканин. Ці дані узгоджувались з динамікою показників білкового обміну, які свідчили про відсутність ознак порушення конформаційних властивостей білків. Вірогідність знайдених змін по відношенню до основної групи дозволяє припустити різні етіологічні чинники.

Показники водно-іонного обміну виявили чітку вірогідну залежність від стадії ЕП - різкий перерозподіл фракцій рідини в плазмі крові в бік збільшення зв'язаної (від 45,6% до 71,6%) і зниження вільної води (від 10,4% до 16,1%). Такі значні зрушення фракцій рідини на фоні транслокації іонів K⁺ і Na⁺ переважно в еритроцитах крові, свідчили про зрив у хворих з тяжкими формами ЕП адаптаційно-компенсаторних процесів і розвиток процесів набухання на фоні порушення функції клітинної мембрани. Це може бути передумовою розпаду гіпергідратованих біомакромолекул і супроводжуватись як зростанням процесів гіпоксії при різкому сповільненні рухливості молекул води і згущенні крові, так і сприяти накопиченню токсичних продуктів. В цільній крові відмічені аналогічні, але менш виражені зміни при наявності ознак загальної дегідратації (зниження загальної і вільної води).

Із зростанням дози опромінення всі зміни поступово вірогідно зростали, в найбільшій мірі при дозі > 100 бер - виявлявся різкий перерозподіл фракцій води, з підвищенням рівня зв'язаної (на 20,3%-45,9%), зниженням вільної води (на 4,8%-12,6%) значним зниженням співвідношення вільна/зв'язана вода (на 20,5%-38,8%) і відповідними змінами рівнів K⁺ і Na⁺, переважно в еритроцитах. У хворих з невизначеною дозою значення цих показників були близькі до їх значень при дозі до 100 і >100 бер. Виявлені зрушення водно-іонного обміну свідчили про розвиток процесів набухання, які по показниках цільної крові (більше зниження загальної води) відбувались на фоні загальної дегідратації і вказували на виснаження та зрив компенсаторних механізмів, пригнічення фізіологічних процесів на фоні згущення крові і порушення функціонування клітинної мембрани. Встановлені особливості якісно-кількісних змін показників водно-іонного обміну вказують на їх високу чутливість до дії ІВ і залежність від дози опромінення, що може бути пояснено фізико-хімічними особливостями впливу ІВ. Такі зміни можуть бути відносним індикатором інтенсивності перенесеного опромінення у тих хворих, яким дозу не визначали.

У ліквідаторів і ліквідаторів з зони значні достовірні відхилення показників водно-іонного обміну встановлені і в цільній крові, і в плазмі. За напрямком вони співпадали з загальною групою і були більш виражені у ліквідаторів з зони. Виявлення значних змін і в плазмі, і в цільній крові свідчили не тільки про зростання явищ набряку, але і набухання, і про порушення структури біомакромолекул і їх мембран. У жителів зони всі зміни і в плазмі, і в цільній крові були незначними і свідчили про розвиток адаптаційно-компенсаторних процесів, але з помірними ознаками набряку.

Таким чином, вивчення показників водно-іонного обміну встановило їх вірогідну залежність від дози і характеру (зовнішнє, внутрішнє) опромінення, тяжкості ЕП. Результати обстеження свідчать про наявність порушень проникності клітинної мембрани, змін іонного гомеостазу і розвиток процесів набряку і набухання, більш виражені у ліквідаторів з зони і ліквідаторів.

Зміни кислотно-основного стану та інших біохімічних показників. Проведене дослідження показало, що відхилення показників КОС від норми, як і при вивченні інших видів обміну, були достовірними і реєструвались у більшості хворих. Так, виявлена значна гіпобаземія (зниження ВЕ на 36% у 98% хворих), гіпоксемія (зниження рvО₂ на 12% у 82% хворих) і гіперкапнія (підвищення рvСО₂ на 10,1% у 65% хворих). У 72% пацієнтів виявлялись від'ємні значення рН - в середньому до 7,30±0,019 (-0,95%). Крім того, спостерігалось значне підвищення рівня середніх молекул (СМ) (на 66,7% у 68% хворих). У 83% хворих знижувалась осмолярність, але не достовірно (в середньому на 1,6%), у 67% підвищувався гематокрит (Ht) (на 17,8%). Всі показники КОС виявляли високі корелятивні взаємозв'язки. Тобто, в організмі більшості хворих були виявлені ознаки комбінованого метаболічного і респіраторного ацидозу. Виявлені значні відхилення СМ в поєднанні зі змінами Ht (r=0,6139), зрушеннями буферних основ (r =-0,5878), рН (r=-0,406), рvСО₂ (r=0,3247), а також з урахуванням змін активності трансаміназ АСТ (r=0,3641) і АЛТ (r=0,4168) і рівня білкових і безбілкових SH-груп можуть свідчити про розвиток в організмі обстежених хворих ендогенної інтоксикації. Встановлений корелятивний зв'язок між значним підвищенням СМ і зниженням рівня безбілкових (r=-0,5931) і білкових (r=-0,6316) SH-груп, рівнем г-глобулінів (r=0,3964), які відображують порушення функціональної активності глутатіон-знешкоджувальної функції печінки та процесів синтезу та розпаду білка з накопиченням продуктів дезінтеграції.

В групі порівняння зрушення КОС відмічені у незначної кількості хворих (10-20%), однак вони достовірно відрізнялись від таких в основній групі - ознак ацидозу і зрушень інших показників КОС в них виявлено не було. Проте виявлялись помірні гіпоксемія (-10%), зміни СМ (+30%), підвищення Ht (+15%). Такі помірні зміни окислювально-відновних реакцій можуть бути обумовлені порушеннями мікроциркуляції і патологією внутрішніх органів, зокрема, печінки, про що свідчать підвищені рівні ферментів АЛТ і АСТ.

При зростанні тяжкості ЕП достовірно зростала ацидемія (-0,95%), гіперкапнія (+13%), гіпобаземія (-48%), СМ (+95,8%), Ht (+22,9%), гіпоосмолярність (-3,3%). Тобто, зростали ознаки декомпенсованого метаболічного і респіраторного ацидозу, які посилювались і несприятливими змінами реологічних властивостей крові. Вираженість ацидемії, гіперкапнії, гіпоксемії, порушень реологічних властивостей крові і, відповідно, гіпоксії і кисневого боргу тканинам, у хворих з ІІ ст майже відповідала таким при ІІІ ст ЕП і свідчила про те, що вже при ІІ ст ЕП зростає імовірність порушень мікроциркуляції і прогресування захворювання.

В залежності від дози встановлено, що у хворих з дозою опромінення до 40 бер виявлявся частково компенсований стабільний метаболічний і респіраторний ацидоз, а у хворих з невизначеною і з дозою до 100 і більше 100 бер - декомпенсований метаболічний і респіраторний ацидоз, що не компенсувався респіраторними механізмами. В цих самих групах вірогідно переважали ознаки ендогенної інтоксикації і зниження реологічних властивостей крові. Тобто, зрушення показників КОС зростали по мірі зростання дози. Співставленість змін КОС у хворих з невизначеною дозою з дозою до 100 і більше 100 бер може свідчити про їх більш значне опромінення. У хворих з дозою опромінення до 40 бер виявлялась тенденція до компенсування зрушень КОС. Ці дані узгоджувались з динамікою змін показників водно-іонного і білкового обміну, що підтверджувало їх тісний взаємозв'язок в формуванні механізмів порушення метаболічного гомеостазу.

В різних категоріях постраждалих найбільш виражені відхилення відмічені у ліквідаторів з зони, в яких ознаки комбінованого метаболічного і респіраторного ацидоза не компенсувались респіраторними механізмами, а ознаки ендогенної інтоксикації (підвищення СМ на 100%) і порушення реологічних властивостей крові (підвищення Ht на 17,8%) з наявністю кисневого боргу тканинам були виражені найбільше, що вказувало на загрозу розвитку декомпенсованого стану. Найменші зміни у жителів зони навпаки, свідчили, що стабільний метаболічний і респіраторний ацидоз частково компенсувався респіраторними механізмами.

В залежності від отриманого в ранньому періоді лікування встановлені значні відхилення його показників у хворих, які не лікувались: ацидемія (-1,1%), гіпобаземія (-36%), гіперкапнія (+13,4%), гіпоксемія (-12,3%), підвищення СМ (+112,5%) і підвищення Ht (+15,7%). Наведені дані корелюють з даними білкового обміну і клінічним станом цієї групи хворих. Таким чином, результати вивчення КОС виявили тісно пов'язані з іншими видами обміну зрушення, які розгортались за механізмом «порочного кола», пусковим моментом якого у досліджуваних хворих, очевидно, є вплив ІВ в зв'язку з виявленою залежністю змін від дози опромінення,

Вплив деяких чинників на тяжкість перебігу метаболічних порушень. Проаналізовані зміни метаболічного статусу в залежності від часу роботи в зоні - в квітні - травні 1986 р., в порівнянні з іншими місяцями 1986 р. і після 1986 р. Встановлено, що в першій групі простежувались достовірно більш виражені по відношенню до інших груп явища гіпо- і диспротеінемії, зниження білкових і безбілкових SH-груп, зростання набряку тканин (більш значне підвищення зв'язаної води плазми) з негативною динамікою К⁺ і Na⁺, особливо в еритроцитах, більш виражені ознаки комбінованого метаболічного і респіраторного ацидозу, ендогенної інтоксикації (СМ), порушення реологічних властивостей крові (Ht) поряд зі збільшенням ознак дисфункції печінки (підвищення рівня АЛТ і АСТ). Зрушення інших показників, були статистично не вірогідні, але близькі до них. Виявлені зміни свідчили про порушення функціонування клітинних мембран і рівноваги між процесами синтезу і розпаду білків, що супроводжувалось зростаючими явищами набряку тканин і ендогенної інтоксикації, розвитком комбінованого ацидозу, які посилювались зміненими реологічними властивостями крові, зниженою неспецифічною резистентністю організму і підвищеними процесами аутосенсибілізації. Тобто, у хворих, що працювали в зоні в квітні-травні 1986 р. метаболічні зрушення виражені достовірно більше, ніж у тих, хто працював в інші строки.

З метою вивчення особливостей змін біохімічних показників в залежності від часу, який минув після аварії, були проаналізовані результати дослідження групи пацієнтів (89 хворих), що неодноразово лікувались в Інституті нейрохірургії. Порівнювались дані обстеження хворих в 1992-1993 рр. і в 1998-1999 рр. Результати проведеного порівняльного аналізу виявили значні відміни ступеня і глибини, а інколи і напрямку зрушень метаболічних показників в динаміці обстеження. Було встановлено, що з часом у хворих зростала гіпо- і диспротеінемія зі зменшенням рівня глобулінів, зменшувався рівень загальних і білкових SH-груп, рівень загальної і вільної води і збільшувався зв'язаної води плазми, порушувалось К⁺-Na⁺-співвідношення в еритроцитах, значно зростали СМ і дефіцит ВЕ з накопиченням недоокисних продуктів, розвитком комбінованого метаболічного і респіраторного ацидозу і порушенням реологічних властивостей крові. Зростала також вираженість гіпоксемії, рівень АЛТ, білірубіну і цукру. Таким чином, виявлялась прогредієнтність зрушень основних ланок метаболізму. Поряд з цим, зростала і кількість хворих з тяжкими метаболічними порушеннями: в 1992-93 рр. легкі зміни біохімічного гомеостазу виявлялись у 13% хворих, помірні- у 72% і тяжкі- у 15%, а в 1998-99 рр. - легкі у 16%, помірні - у 33,3% і тяжкі - у 50% хворих. Тобто вираженість змін біохімічних показників зростала в 3,5 рази. Це в деякій мірі узгоджувалось з даними клінічного перебігу ЕП, коли динаміка ступеня їх тяжкості в ті ж строки (1992-93 рр. і 1999-2002 рр.) становила при І ст відповідно - 29,7% і 12,1%, при ІІ ст - 55,5% і 54,6% і при ІІІ ст - 14,8% і 33,3%. Тобто клінічна тяжкість зростала в 2,3 рази. Отже, відмінності в динаміці біохімічних і клінічних даних свідчать про переважання від'ємних змін метаболічного статусу над тяжкістю клінічного стану, що узгоджувалось з даними аналізу окремих видів обміну, які виявили подібність змін при ІІ і ІІІ ст ЕП. Таким чином, групу хворих з глибокими біохімічними порушеннями, але з помірною тяжкістю захворювання (ІІ ст) можна віднести до «групи ризику» розвитку тяжких форм захворювання (це 16,7% хворих). Встановлено, що для формування тяжких форм ЕП в віддалені періоди після опромінення особливе значення мають зрушення рівня всіх видів SH-груп, зв'язаної води і співвідношення вільної/зв'язаної води плазми, K⁺ і Na⁺ еритроцитів, рН, ВЕ, СМ. Клінічний перебіг захворювання, а також взаємозалежність всіх ланок метаболізму підтверджують вагомість і інших метаболічних показників і потребують урахування також достовірних зрушень рівня загального білку і його фракцій, г-глобулінів, рvСО₂ і рvО₂, Ht. Особливе значення в оцінці стану хворих мали зрушення КОС з каскадним погіршенням інших видів обміну.