Пізні потенціали шлуночків серця: клінічні, електрофізіологічні, анатомо-функціональні аспекти

ППШ було виявлено у 3 із 36 включених у дослідження хворих з аномаліями хордального апарату (АХА) ЛШ, що склало 8,3%. Одержані в результаті проведених досліджень дані показали, що АХА ЛШ нерідко можуть супроводжуватися доброякісними і прогностично сприятливими ШПРС, частота появи яких залежить звичайно від розташування аномальних хорд у порожнині ЛШ. У той же час у хворих з АХА ЛШ, в тому числі, у сполученні з пролапсом стулок мітрального клапана, наявність ППШ істотно не впливала на частоту виявлення й тяжкість ШПРС, не позначалася на прогнозі захворювання і не супроводжувалася скільки-небудь вираженими змінами показників анатомо-функціонального стану серця.

Пізні потенціали шлуночків у хворих на хронічні форми ішемічної хвороби серця. Проведення СУ ЕКГ у динаміці протягом декількох місяців після перенесеного ІМ вважається на сьогоднішній день необхідним інструментом стратифікації ризику РСАГ. Висока прогностична значущість негативного результату дослідження ППШ дозволяє з 95-99% впевненістю віднести таких пацієнтів до категорії низького ризику ШТ і РСАГ, в той же час прогностичне значення виявлення ППШ у межах 14%-29%, скоріше, вказує на недостатню інформативність СУ ЕКГ. Тому в останні роки для оцінки ризику РСАГ після перенесеного ІМ, поряд із СУ ЕКГ, передбачається вивчення комбінації результатів декількох методів дослідження, зокрема, показників анатомо-функціонального стану серця, холтерівського моніторування ЕКГ, ВРС, дисперсії інтервалу QT (Borggrefe M. et al., 1997; Kozer L.M. et al., 2000). Менш вивченим представляється прогностичне значення ППШ при хронічних формах ІХС, оскільки виявлення ППШ під час відсутності спонтанної або індукованої ШТ прийнято вважати недостатньо інформативним.

Серед включених у дослідження 88 хворих на хронічні форми ІХС ППШ було виявлено у 26 (29,5%), в тому числі, у 19 з 58 хворих із постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС) (32,8%) і 7 з 30 пацієнтів із стенокардією (23,3%). Наявність ППШ тісно корелювала з клінічними проявами СН, більш частими синкопальними станами, тяжкістю функціонального класу (ФК) стенокардії. У той же час частота виявлення ППШ не залежала від локалізації раніше перенесеного ІМ, а також наявності аневризми ЛШ.

Наявність ППШ у хворих із ПІКС супроводжувалася достовірно більш частим виявленням порівняно з пацієнтами без ППШ як ШЕВГ (94,7% проти 48,7%; p<0,001), так і ШТ (77,8% проти 15,4%; p<0,001). Серед хворих із стенокардією частота виявлення ШЕВГ і ШТ при наявності й відсутності ППШ склала відповідно 85,7% проти 39,1% (p<0,01) і 50,0% проти 13,0% (p<0,05).

ДЧ і ПЦПР виявлення ППШ у відношенні спонтанної ШТ як у цілому для всіх хворих на хронічну ІХС, так і при роздільному аналізі по групах ПІКС і без ІМ в анамнезі, були невеликі, склавши 43-70%. Нормальні результати СУ ЕКГ із значеннями ДС і ПЦНР 83-87% відповідали низькій імовірності розвитку ШТ. ВР виникнення ШТ при наявності ППШ був вищий у пацієнтів із ПІКС (4,8) порівняно з хворими без ІМ в анамнезі (3,3).

ППШ закономірно реєструвалися у пацієнтів з дилатацією, стоншенням міокарда, перерозтягуванням стінок, об'ємним перевантаженням ЛШ, зниженням скорочувальної здатності його міокарда, а параметри СУ ЕКГ тісно корелювали з показниками анатомо-функціонального стану серця як у хворих із ПІКС, так і пацієнтів без ІМ в анамнезі (табл. 4).

Таблиця 4 Показники анатомо-функціонального стану серця у хворих на хронічну ІХС при наявності й відсутності ППШ (Mm)

Примітка. * - відмінності показників між хворими із наявністю і відсутністю ППШ достовірні при p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.

Виявлена залежність між параметрами СУ ЕКГ і показниками анатомо-функціонального стану серця відображає наявність передумов для формування міокардіального аритмогенного субстрату в умовах ремоделювання ЛШ і прогресуючого порушення електрофізіологічного матриксу міокарда з наступною його реалізацією у вигляді загрозливих для життя ШПРС (Пархоменко О.М. та співав., 2001; Hohnloser S.H. et al., 1999).

Виявлення ППШ при хронічних формах ІХС було тісно пов'язано з більш високою загальною летальністю й частотою РСАГ. При цьому, за даними багатофакторного дискриминантного аналізу, загальна летальність хворих із ПІКС визначалася наявністю ППШ, об'ємним перевантаженням ЛШ, стоншенням і перерозтягуванням його стінок, переважно передньою локалізацією перенесеного раніше ІМ і синкопальними станами в анамнезі, тоді як прогноз РСАГ визначався тільки виявленням ППШ. Аналогічні закономірності спостерігалися й у відношенні пацієнтів без ІМ в анамнезі, хоча зміни показників анатомо-функціонального стану серця, які характеризують ремоделювання ЛШ, мали для цих хворих трохи більше значення, ніж наявність ППШ.

Таким чином, ризик розвитку загрозливих для життя ШПРС у хворих на хронічні форми ІХС визначався формуванням стійкого аритмогенного субстрату в процесі ре моделювання ЛШ із вираженою дилатацією, об'ємним перевантаженням, перерозтягуванням і стоншенням його стінок, зниженням скорочувальної здатності міокарда.

Артеріальна гіпертензія і пізні потенціали шлуночків. Частота виявлення ППШ при артеріальній гіпертензії (АГ) склала 15,5%, причому, у всіх випадках це були хворі на гіпертонічну хворобу II-III стадій, що перебігає з помірною й тяжкою АГ. Вважається, що виявлення ППШ при АГ тісно пов'язано з виявленням спонтанної або індукованої ШТ навіть під час відсутності ІХС (Palatini P. et al., 1999). Одержані нами дані свідчать, що ДЧ і ПЦПР виявлення ППШ щодо спонтанної ШТ були відносно невеликі, склавши відповідно 50% і 27%, тоді як нормальні показники СУ ЕКГ із ДС 88% і ПЦНР 95% вказували на її низьку ймовірність. У зв'язку з цим не можна виключити, що ППШ більшою мірою можуть відображати наявність гіпертрофії міокарда ЛШ, ніж схильність до ШПРС при гіпертензивному ураженні серця.

Поява ППШ при АГ більшою мірою була характерна для пацієнтів із дилатацією порожнини, тенденцією до збільшення маси міокарда ЛШ і зниженню його скорочувальної здатності. У той же час нам не вдалося зв'язати частоту виявлення ППШ при АГ із виразністю гіпертрофії ЛШ (концентричної або асиметричної), рівнем АТ, а також порушеннями діастолічної функції міокарда ЛШ.

Предикторами спонтанної ШТ при АГ стали наявність ШЕВГ, дилатація порожнини й збільшення маси міокарда ЛШ при зниженні його скорочувальної здатності. У той же час виявлення ППШ у хворих на АГ не могло прогнозувати розвиток ШТ. Найбільше прогностичне значення щодо загальної летальності хворих на АГ мали наявність ППШ і анатомо-функціональні показники серця, що характеризують дилатацію порожнини і зниження скорочувальної здатності міокарда ЛШ, тоді як РСАГ хворих на АГ більшою мірою була пов'язана з виявленням ППШ і збільшенням маси міокарда ЛШ.

Можна припустити, що дилатація порожнини, об'ємне перевантаження, збільшення маси міокарда ЛШ, які спостерігаються при АГ, створюють передумови для формування аритмогенного субстрату, що проявляється виявленням ППШ. Хоча при АГ наявність ППШ не вважається самостійним маркером фатальних шлуночкових аритмій, виявлення ППШ вказує на гірший прогноз захворювання, більш високий ризик загальної летальності і РСАГ. Зв'язок між виявленням ППШ і наявністю гіпертрофії міокарда ЛШ може частково пояснюватися більшою масою міокарда, яка деполяризується, і збільшенням часу деполяризації, а також великою кількістю ділянок фіброзної тканини, яка може бути відповідальною за затримку міокардіальної активації та інтрамуральними блокадами (Galinier M. et al., 1997; Haider A.W. et al., 1998).

Пізні потенціали шлуночків у хворих із рідкісними захворюваннями й ураженнями серця. Поява фрагментованої електричної активності і тяжких ШПРС, за нашими даними, нехарактерна для доброякісних новоутворень серця. Клінічну картину захворювання визначають у таких випадках порушення внутрішньосерцевої й системної гемодинаміки.

Наші нечисленні клінічні спостереження хворих із трансплантованим серцем показали, що проведення СУ ЕКГ у динаміці може виявитися дуже корисним для ранньої діагностики відторгнення трансплантата після пересадження серця.

Тяжка тупа травма серця може створювати передумови для формування динамічного аритмогенного субстрату з появою ППШ. ППШ у даній ситуації мають, мабуть, минущий характер, причому зникнення ППШ згодом свідчить про сприятливий прогноз захворювання. Що стосується проникних поранень серця, то прогноз захворювання більшою мірою визначається загрозливими життю ускладненнями хірургічного характеру, а виявлення ППШ при цьому може мати, скоріше, другорядне значення.

Пізні потенціали шлуночків, варіабельність ритму серця й дисперсія інтервалу Q_Т. Одержані нами дані показали, що зниження варіабельності ритму серця (ВРС) найбільшою мірою було обумовлено змінами параметрів анатомо-функціонального стану серця, які характеризуються вираженою дилатацією, об'ємним перевантаженням порожнини й зниженням скорочувальної здатності міокарда ЛШ і клінічними проявами СН, що супроводжують їх. Так, відповідно до результатів багатофакторного дискримінантного аналізу було встановлено, що зниження ВРС у більшою мірою визначалося збільшенням ІКСО, ІКДО і співвідношення V/M ЛШ.

Зниження інтегральних і середніх показників ВРС істотно не позначалося на частоті виявлення спонтанної нестійкої ШТ. Показники ВРС хворих, які померли внаслідок РСАГ, в цілому, виявилися трохи нижчими, порівняно з пацієнтами, що померли не раптово, хоча зазначені розходження і не досягали рівня статистичної значущості. У той же час загальна летальність хворих зі зниженою ВРС достовірно перевищувала таку у пацієнтів із нормальними показниками ВРС (відповідно 45,0% проти 17,7%; p<0,05 ).

Зниження ВРС супроводжувалося, в цілому, більш частим виявленням ППШ, ніж при нормальних її значеннях, хоча ці розходження не досягали рівня статистичної значущості (відповідно 52,0% проти 37,0%; p>0,05). Що стосується вивчених часових і спектральних показників ВРС у хворих з наявністю ППШ, то вони були достовірно нижчими порівняно з пацієнтами без ППШ (табл. 5).

Таким чином, зниження ВРС не було прямо пов'язано з виявленням загрозливих життю ШПРС і супроводжувалося більш високим рівнем загальної летальності, переважно за рахунок прогресуючої СН.

ППШ і ВРС, що вважаються незалежними факторами ризику РСАГ і загальної летальності від серцево-судинних захворювань, відображають різні сторони серцевої діяльності. Так, виявлення ППШ визнається високочутливим маркером спонтанної та індукованої ШТ, а зниження ВРС більшою мірою прийнято пов'язувати з високим ризиком фібриляції шлуночків. Слід зазначити, що раніше основна увага приділялася стратифікації ризику РСАГ у хворих із клінічно значущою СН і зниженням скорочувальної здатності міокарда ЛШ. Хоча у цих пацієнтів частота виникнення та ймовірність розвитку фатальних аритмій істотно вища, РСАГ нерідко трапляється у хворих із збереженою функцією міокарда ЛШ. Вважається, що в ґенезі РСАГ у таких випадках провідним стає дисбаланс між симпатичними і парасимпатичними впливами на серце, що прийнято оцінювати комплексно з одночасним вивченням ВРС, барорефлекторної чутливості й турбулентності ЧСС (коливань ЧСС під час деполяризації) (Schmidt G. et al., 2001). Тим часом у дослідженні ATRAMI було показано, що зниження цих показників у хворих, що перенесли ІМ із збереженою у подальшому ФВ ЛШ, збільшує ризик РСАГ і фатальних аритмій у 9 разів, хоча інші дослідники в таких випадках віддають перевагу даним коронароангіографії або дослідженню ФВ ЛШ і турбулентності ЧСС (Klingenheben T. et al., 2001).

Таблиця 5 Показники ВРС при наявності й відсутності ППШ в обстежених хворих (M±m)

Примітка. * - відмінності достовірні при p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.

Отже, одержані нами дані про невисоку прогностичну значущість змін ВРС щодо фатальних ШПРС і РСАГ можуть відображати переважання серед обстежених пацієнтів осіб із вираженими проявами СН і значним зниженням ФВ ЛШ. Відповідно, на результатах проведених досліджень могло позначитися і превалювання некоронарогенных захворювань й уражень міокарда, тоді як традиційним об'єктом вивчення залишаються різні прояви ІХС.

Виявлення ППШ було пов'язано зі збільшенням показників варіабельності і коригованої дисперсії (КД) інтервалу Q-T_c ЕКГ порівняно з пацієнтами без ППШ (відповідно 39,0±3,8 мс і 9,1±0,9% проти 29,0±2,7мс і 6,6±0,6%; p в обох випадках <0,01), що, очевидно, відображає наявність негомогенності реполяризації шлуночків, яка супроводжує формування аритмогенного субстрату. З іншого боку, прогностична значимість збільшеної дисперсії й варіабельності інтервалу Q-T_c щодо загрозливих життю ШПРС була невисокою. Одержані дані дозволяють думати, що збільшення КД і варіабельності інтервалу Q-T_c в обстежених хворих більшою мірою було пов'язано з процесами ремоделювання міокарда, які призводять до дилатації та об'ємного перевантаження порожнин серця й зниженням його скорочувальної здатності з розвитком клінічних проявів СН (Batchvarov V., Malik M., 2000).

Закономірності виявлення пізніх потенціалів шлуночків. ППШ було виявлено у 127 із 536 включених у дослідження пацієнтів, що склало 23,7% від загального числа обстежених.

При аналізі закономірностей виявлення ППШ було встановлено, що хворі з наявністю ППШ були, в середньому, старшими від пацієнтів без ППШ (відповідно 46,41,1 проти 40,10,7 років; p<0,001). Зазначена тенденція простежувалася й в окремих нозологічних категоріях пацієнтів, хоча ці розходження не досягали рівня статистичної значущості. Одержані дані, мабуть, відображають той факт, що при більш тривалому й важкому перебігу захворювання ймовірність появи ППШ збільшується. Відомо також, що з віком, навіть під час відсутності явної патології серця, частота виявлення ППШ трохи зростає. Очевидно, при оцінюванні клінічного й прогностичного значення ППШ віковий чинник варто брати до уваги з погляду супровідних старінню процесів апоптозу, вогнищевої гіпертрофії кардіоміоцитів, дилатації порожнин і ремоделювання серця в цілому ( Єна Л.М. та співавт., 2004; Palatini P. et al., 1999).

Клінічне і прогностичне значення ППШ у хворих із синкопальними станами, в цілому, визначалося двома чинниками: особливостями наявної структурної патології серця і наявністю загрозливих життю ШПРС. Одержані нами дані показали, що в усіх групах обстежених ППШ виявлялися частіше при поєднанні syncope із шлуночковими аритміями, ніж при їх відсутності (71,4% проти 13,9%; p<0,001), тоді як власне анатомо-функціональні особливості серця мали менше значення.

Очевидно, реєстрація ППШ сама по собі не дозволяє встановити причину синкопальних станів, у той же час виявлення ППШ із більшою ймовірністю вказує на syncope, обумовлені тяжкими ШПРС. З іншого боку, результати проведених досліджень показали, що відсутність ППШ, порівняно з їх наявністю, мала більше значення щодо сприятливого прогнозу синкопальних станів.

Виживаність всіх включених у дослідження хворих протягом 1 року при наявності й відсутності ППШ склала 68,1% проти 96,9% (p<0,001), протягом 4 років - 29,7% проти 94,4% (p<0,001).

Антиаритмічна терапія, проведена 127 хворим у більшості наших спостережень (96%) аміодароном, істотно не вплинула на частоту виявлення ППШ при повторних дослідженнях. Параметри СУ ЕКГ у динаміці на тлі антиаритмічної терапії також достовірно не змінилися, хоча простежувалася слабка тенденція до збільшення тривалості fQRS (відповідно 113,5±2,7 і 115,1±2,9 мс до лікування і на тлі терапії) і зниження RMS (відповідно 39,3±3,2 проти 38,2±2,7 мкВ). Одержані результати з'явилися, в цілому, очікуваними, оскільки антиаритмічні препарати сповільнюють проведення і сприяють подовженню комплексу QRS ЕКГ. У той же час нам не вдалося за допомогою вивчення динаміки параметрів ППШ оцінити й прогнозувати ефективність антиаритмічної терапії, як це передбачалося раніше рядом дослідників.

Виживаність хворих, що продовжували терапію антиаритмічними засобами, виявилася вищою порівняно з пацієнтами, які лікувалися нерегулярно та (або) припинили лікування, що може бути обумовлено як більшою прихильністю цих пацієнтів терапії, яка проводилася, так і одночасним використанням засобів для лікування СН, в першу чергу, ІАПФ.

Наявність ППШ і документованих епізодів ШТ дозволяли прогнозувати розвиток РСАГ із ДЧ 82% при ДС 98%. Близькі до цього значення ДЧ і ДС виходили при сполученні ППШ із низкою ФВ ЛШ (<40%) (відповідно 86% й 98%) і дилатацією порожнини ЛШ (відповідно 89% й 98%). Виявлення ППШ у сполученні зі зниженням ВРС (SDNN<50 мс) характеризувалося високої ДЧ (97%) відносно ризику РСАГ при низькій ДС (55%). Одночасне виявлення ППШ й епізодів ШТ при зниженні ФВ ЛШ істотно не поліпшувало ДЧ (82%) і трохи збільшувало ДС (99%). Аналогічні показники ДЧ і ДС реєструвалися при сполученні ППШ, ШТ і дилатації порожнини ЛШ (відповідно 84% й 99%). Сполучення ППШ, ШТ і зниження ВРС збільшувало ДЧ до 100% при відносно невисокої ДС 91%. Наявність ППШ, епізодів ШТ, вираженого зниження ФВ ЛШ і дилатації порожнини ЛШ дозволяли прогнозувати ризик РСАГ із ДЧ 88% і ДС 99%. Сполучення ППШ, ШТ, низьких значень ФВ ЛШ і ВРС характеризувалися 100% ДЧ і ДС 87%. І, нарешті, виявлення ППШ, епізодів ШТ, низької ФВ ЛШ, дилатації порожнини ЛШ і зниженої ВРС дозволяло прогнозувати ризик ВСАГ з 100% ДЧ і ДС.

Таким чином, ДЧ результатів окремо взятих неінвазивних досліджень було відносно невелика при більш високих показниках ДС. З іншого боку, одночасне використання декількох неінвазивних предикторів ризику РСАГ дозволяє наблизити показники ДЧ і ДС до 100%. Отже, проведення комплексу неинвазивных досліджень, у тому числі СУ ЕКГ для реєстрації ППШ, ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, визначення ВРС, забезпечує можливість раннього виявлення хворих з підвищеним ризиком розвитку загрозливих життю ШПРС і РСАГ.

Вивчення механізмів аритмогенезу на клітинному й субклітинному і генетичному рівнях стає вимогою сьогоднішнього дня, однак експериментальні дані повинні розумною мірою доповнюватися і підтверджуватися результатами клінічних досліджень, нехай менш контрольованими, але такими, що дозволяють більшою мірою зрозуміти суть і походження загрозливих життю ШПРС. Безумовно, на деякі питання, зокрема, про роль минущих, непостійних чинників ризику аритмогенезу, можна відповісти, екстраполюючи експериментальні дані на можливі клінічні ситуації, або, що краще, шляхом безпосереднього їхнього вивчення у клініці.

Дослідження механізмів аритмогенезу, відповідальних за РСАГ, може бути поділене на три складові: 1) пошук тригерних механізмів, які запускають фатальні ШПРС; 2) вивчення анатомічного аритмогенного субстрату загрозливих для життя ШПРС; 3) оцінювання взаємодій між пусковими механізмами аритмій і аритмогенним субстратом.

Найбільш доступним для вивчення є аритмогенний субстрат, дослідженню характеристик і особливостей якого присвячено більшість робіт. Набагато складніше оцінювати тригерні механізми, оскільки вони важкоуловні, мінливі і практично недоступні для відтворення клінічної моделі РСАГ. Одним з найбільш вивчених тригерів аритмогенезу є взаємодія між вегетативними впливами на серце й сприйнятливістю до них різних кардіальних структур. Оскільки тригерні аритмогенні чинники впливають на сприйнятливий субстрат, необхідне дослідження особливостей структурної й функціональної перебудови міокарда, що залежить від безлічі чинників, таких, як частота серцевих скорочень, ішемія, розтягування, гіпертрофія, генетична схильність та інші. Ремоделювання, як часто називають цей процес, можливо, має вирішальне значення в патогенезі фатальних аритмій, особливо за рахунок впливу на електрофізіологічні і структурно-анатомічні властивості міокарда й модуляції тригерних взаємодій. В основі ремоделювання лежать різноманітні механізми, що залежать від характеру патологічного впливу на серце та його тривалості. Ремоделювання міокарда може варіювати від дуже незначного, викликаного короткостроковими змінами функціонального стану іонних каналів і концентрації електролітів, до тривалого, обумовленого порушеннями генетичної регуляції синтезу білків, і далі, до необоротних анатомо-структурних змін, жирової інфільтрації, фіброзного й рубцевого заміщення міокардіальної тканини (Воронков Л.Г., 2004; Gaudron P. et al., 2001; Myerburg R.J., Spooner P.M., 2001).

Відповідно до прийнятих у міжнародній практиці стандартів, найбільш вивчено прогностичне значення ППШ щодо ризику РСАГ стосовно до хворих, які перенесли ІМ, що підтверджено численними рандомізованими дослідженнями і базується на даних їхнього мета-аналізу (рівень доведеності A). З іншого боку, визначена суперечливість результатів проведених досліджень дозволила Комітету експертів Європейського товариства кардіологів віднести результати дослідження ППШ до науково і доказово підтвердженим при меншій практичній значущості та ефективності (Priori S.G. et al., 2001). У той же час, якщо при ДКМП прогностичне значення ППШ уступає змінам анатомо-функціонального стану серця і виразності ШПРС, то при ГКМП воно зовсім невелике. Серед вад серця тільки при пролапс мітрального клапана виявлення ППШ розглядається як чинник ризику РСАГ, причому, висновок цей базується на думці Комітету експертів Європейського товариства кардіологів без підтверджень у рандомізованих дослідженнях. Органічні ж клапанні й природжені вади серця залишилися без належної уваги, хоча ймовірність фатальних аритмій і РСАГ у зв'язку з вираженими змінами анатомо-функціональних показників серця та електрофізіологічних властивостей міокарда у цих пацієнтів значно вища. Залишається практично малодослідженим значення ППШ при артеріальній гіпертензії, міокардиті, після травми серця.

Результати проведених нами досліджень показали, що роль і значення ППШ, які вважаються маркером аритмогенного субстрату, значною мірою варіюють залежно від характеру і вираженості ураження серця і супровідних їм клінічних, електрофізіологічних і анатомо-функціональних проявів захворювання. Історія більше ніж 15-річного вивчення ППШ продемонструвала кілька етапів у ставленні до них клініцистів: період настороженої уваги, що змінюється загальним, нерідко невиправданим ентузіазмом, і, нарешті, час тверезого аналізу фактів й оцінки можливостей методу. У цьому плані дослідження ППШ не стало винятком. Стандартом наукових пошуків є багато центрові контрольовані дослідження, тоді як нерандомізовані протоколи відсуваються на другий план. Подальше нагромадження клінічного матеріалу поряд із проведенням багатоцентрових досліджень дозволять остаточно встановити роль і місце вивчення ППШ у кардіологічній практиці.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлені теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми, присвяченої оцінці клінічних, анатомо-функціональних, гемодинамічних і електрофізіологічних передумов формування аритмогенного субстрату загрозливих життю шлуночкових аритмій, маркером якого вважаються пізні потенціали шлуночків, у хворих з різними некоронарогенними й ішемічними захворюваннями та ураженнями серця. Встановлено, що пізні потенціали шлуночків є самостійним предиктором ризику фатальних шлуночкових порушень ритму серця, а їхнє виявлення характерне для захворювань, що супроводжуються ремоделюванням, дилатацією, об'ємним перевантаженням порожнин серця, зниженням скорочувальної здатності міокарда, вираженими клінічними проявами серцевої недостатності.

1. Пізні потенціали шлуночків (ППШ) виявлялися у 127 з 536 включених у дослідження пацієнтів, що склало 23,7% від загального числа обстежених. Найбільш часто ППШ виявлялися у хворих на дилатацій ну кардіоміопатію (ДКМП) (56,3% спостережень), природжені вади серця (ПВС) (38,3% хворих), при постінфарктному кардіосклерозі (ПІКС) (32,8% пацієнтів), трохи рідше - у хворих на ІХС без інфаркту міокарда в анамнезі (23,3%), міокардиті (22,5% випадків). У хворих на набути вади серця (НВС), артеріальну гіпертензію (АГ), гіпертрофічну кардіоміопатію (ГКМП), аномалії хордального апарата лівого шлуночка (ЛШ) ППШ виявлялися відповідно у 16,8%, 15,5%, 13,0%, 8,3% спостережень.

2. При ДКМП спостерігаються дилатація порожнини, об'ємне перевантаження, перерозтягування стінок лівого шлуночка, що призводять до структурної перебудови, зниження скорочувальної здатності і ремоделювання міокарда та створюють передумови для формування аритмогенного субстрату, якому відповідають ППШ. Наявність ППШ свідчить про несприятливий прогноз щодо тяжких шлуночкових порушень ритму серця (ШПРС), загальної летальності і виживаності хворих на ДКМП.

3. Поява ППШ у хворих на ГКМП більшою мірою характерна для пацієнтів з гемо динамічно значущою систолічною обструкцією виносного тракту ЛШ. Виявлення ППШ у хворих на ГКМП не може вважатися надійним пре диктором ризику фатальних аритмій і раптової смерті аритмічного ґенезу (РСАГ).

4. У хворих на міокардит наявність і стабільний характер ППШ обумовлені великим обсягом і тяжкістю ураження міокарда та свідчать про несприятливий прогноз захворювання. Динаміка ППШ при міокардиті може служити додатковим прогностичним фактором щодо наслідків хвороби. Передумовами формування динамічного аритмогенного субстрату при міокардиті слугують залежні від тяжкості захворювання дилатація порожнини, об'ємне перевантаження, зниження скорочувальної здатності міокарда ЛШ.

5. Серед хворих на НВС найбільш часто, у 81,0% спостережень, ППШ виявляються у пацієнтів з перевагою недостатності мітрального та (або) аортального клапанів. Наявність ППШ у хворих із НВС є самостійним несприятливим прогностичним чинником загрозливих для життя ШПРС і РСАГ, особливо при супровідних НВС дилатації, об'ємному перевантаженні, збільшенні маси міокарда ЛШ й зниженні його скорочувальної функції. Відсутність ППШ при НВС розглядається як сприятливий прогностичний чинник, що свідчить про низьку ймовірність виникнення фатальних шлуночкових аритмій.

6. Поява ППШ характерна для хворих із довгостроково існуючими ПВС, що супроводжуються вираженою дилатацією, об'ємним перевантаженням і гіпертрофією міокарда правого шлуночка. ПВС у дорослих з наявністю ППШ супроводжуються більш тяжкими ШПРС, вираженими проявами СН і легеневої гіпертензії порівняно з пацієнтами, у яких ППШ не реєструються. У той же час виявлення ППШ у дорослих хворих із ПВС істотно не збільшує ризику фатальних шлуночкових аритмій.

7. Наявність ППШ у хворих з аномаліями хордального апарату ЛШ, які в тому числі, поєднуються з пролапсом стулок мітрального клапана, істотно не позначається на частоті виявлення й тяжкості ШПРС, прогнозі захворювання і не супроводжується значущими змінами показників анатомо-функціонального стану серця.

8. Виявлення ППШ у включених у дослідження хворих на хронічні форми ІХС тісно корелює з вираженістю клінічних проявів СН і стенокардії, тяжкістю ШПРС, більш частими синкопальними станами. ППШ у хворих на хронічні форми ІХС відображають наявність передумов для формування міокардіального аритмогенного субстрату в умовах ремоделювання ЛШ і прогресуючого порушення електрофізіологічного матрикса міокарда з наступною його реалізацією у вигляді загрозливих для життя ШПРС. Прогноз РСАГ у хворих на хронічні форми ІХС визначається наявністю ППШ, тоді як загальна летальність, поряд із ППШ, обумовлена об'ємним перевантаженням лівого шлуночка, стоншенням і перерозтягування його стінок, переважно передньою локалізацією раніше перенесеного інфаркту міокарда і синкопальними станами в анамнезі.

9. У хворих на АГ виявлення ППШ супроводжується дилатацією порожнини, тенденцією до збільшення маси міокарда ЛШ й зниженням його скорочувальної здатності. При АГ наявність ППШ не є самостійним предиктором загрозливих для життя ШПРС; у той же час виявлення ППШ вказує на гірший прогноз захворювання, більш високий ризик загальної летальності і РСАГ.

10. Тяжка тупа травма серця може створити передумови для формування динамічного аритмогенного субстрату з минущою появою ППШ. Проведення сигнал-усередненої ЕКГ у динаміці для виявлення ППШ може бути корисним для ранньої діагностики відторгнення трансплантата після пересадження серця.

11. Виявлення ППШ при синкопальних станах з великою ймовірністю вказує на можливу їхню аритмогенну природу, тоді як відсутність ППШ має сприятливе прогностичне значення.

12. Показники використовуваної для виявлення ППШ сигнал-усередненої ЕКГ на тлі антиаритмічної терапії істотно не змінюються.

13. Наявність ППШ поєднується зі зниженням часових і спектральних показників варіабельності ритму серця (ВРС). Зниження ВРС не було прямо пов'язано з виявленням загрозливих для життя ШПРС і супроводжувалося більш високим рівнем загальної летальності переважно за рахунок прогресуючої СН.

14. Виявлення ППШ супроводжується збільшенням дисперсії інтервалу Q_T ЕКГ, що може відображати наявність супутньої аритмогенному субстрату негомогенності реполяризації шлуночків.

Практичні рекомендації

1. Проведення сигнал-усередненої ЕКГ з метою виявлення ППШ показано для стратифікації ризику загрозливих для життя ШПРС і РСАГ при некоронарогенних та ішемічних захворюваннях і ураженнях серця, що супроводжуються клінічними проявами серцевої недостатності, ремоделюванням і об'ємним перевантаженням порожнин серця, зниженням скорочувальної здатності міокарда.

2. Виявлення ППШ при органічній патології серця свідчить про можливу наявність аритмогенного субстрату загрозливих для життя ШПРС. Відсутність ППШ має більше прогностичне значення щодо низького ризику розвитку фатальних шлуночкових аритмій і РСАГ.

3. Хворим на ДКМП реєстрація ППШ повинна проводитися для визначення прогнозу щодо тяжких ШПРС і виживаності.

4. При визначенні прогнозу при міокардиті необхідне дослідження ППШ у динаміці. Зникнення ППШ у ході лікування свідчить про успішний результат, тоді як збереження ППШ вказує на несприятливий прогноз захворювання.

5. Проведення реєстрації ППШ у хворих хронічними формами ІХС необхідно для визначення груп ризику загрозливих для життя ШПРС і РСАГ.

6. Виявлення ППШ у хворих на НВС необхідно розцінювати як самостійний несприятливий прогностичний чинник загрозливих для життя ШПРС, особливо при супровідних дилатації, об'ємному перевантаженні, збільшенні маси міокарда ЛШ і зниженні його скорочувальної функції.

7. Наявність ППШ у хворих із синкопальними станами в анамнезі варто пов'язувати з високим ризиком фатальних шлуночкових аритмій.

8. Результати сигнал-усередненої ЕКГ при ГКМП, ПВС, АХА ЛШ малоінформативні щодо стратифікації ризику загрозливих для життя ШПРС і можуть розглядатися як додатковий критерій формування аритмогенного субстрату в умовах ремоделювання міокарда.

9. З метою виявлення хворих, схильних до виникнення загрозливих для життя ШПРС, доцільно проводити комплексне неінвазивне обстеження, що включає сигнал-усереднену ЕКГ для реєстрації ППШ, холтерівське моніторування ЕКГ, оцінку показників структурно-функціонального стану серця за допомогою доплер-ехокардіографії, визначення варіабельності ритму серця, що забезпечує можливість раннього виявлення хворих з підвищеним ризиком розвитку загрозливих для життя ШПРС і РСАГ.

10. Оптимальним методом реєстрації пізніх потенціалів шлуночків є часовий аналіз електрокардіографічного сигналу (сигнал-усереднена електрокардіограма) з використанням ортогональних відведень Франка, що дозволяє з високою точністю і надійністю ідентифікувати високочастотну низькоамплітудну активність у кінцевій частині шлуночкового комплексу й сегмента ST, що відповідає наявності зон уповільненої активації шлуночків. Часовий аналіз сигнал-усередненої електрокардіограми складається з визначення: тривалості фільтрованого комплексу QRS (fQRS), середньоквадратичної амплітуди останніх 40 мс fQRS (Root Mean Square - RMS40), тривалості низькоамплітудних (менше 40 мкВ) сигналів у термінальній частині fQRS (Low Amplitude Signal - LAS). Наявності пізніх потенціалів шлуночків відповідають fQRS>114 мс, RMS40<20 мкВ і LAS>38 мс, якщо зазначеним умовам відповідають як мінімум 2 з 3 представлених критеріїв. Результати сигнал-усередненої електрокардіограми вважаються такими, що інтерпретуються при рівні шуму до 0,7-1,0 мкВ, що досягається усередненням від 100 до 500 серцевих циклів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Легконогов А.В. Клиническое и прогностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца у больных дилатационной кардиомиопатией //Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 4.-С.29-33.

2. Легконогов А.В. Нарушения ритма сердца у больных с ложными хордами левого желудочка в отсутствие явной органической патологии сердца //Укр. кардіол. журн.-1997.-№5_6.-С.60-62.

3. Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков у больных с приобретенными пороками сердца //Укр. кардіол. журн.-1998.-№ 3.-С.55-59.

4. Легконогов А.В. Неинвазивная оценка риска внезапной аритмической смерти при некоронарогенных заболеваниях миокарда //Таврический медико-биологический вестник.-1998.-№ 1-2.-С.37-43.

5. Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков и вариабельность ритма сердца при некоронарогенных заболеваниях сердца и поражении миокарда //Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 6.-С.11-18.

6. Легконогов А.В. Некоторые закономерности формирования аритмогенного субстрата угрожающих жизни желудочковых нарушения ритма //Таврический медико-биологический вестник.-2000.-№ 1-2.-С.78-81.

7. Легконогов А.В. Неинвазивная оценка риска внезапной аритмической смерти при некоронарогенных заболеваниях сердца //Таврический медико-биологический вестник.-2000.-№ 3-4.-С.219-226.

8. Легконогов А.В. Состояние и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков сердца //Лікарська справа.-2001.-№ 1.-С.9-14.

9. Легконогов А.В. Дисперсия интервала Q-T и поздние потенциалы желудочков сердца //Таврический медико-биологический вестник.-2002.-№ 2.-С.100-104.

10. Легконогов А.В. Вариабельность ритма сердца и поздние потенциалы желудочков //Таврический медико-биологический вестник.-2002.-№ 4.-С.42-47.

11. Легконогов А.В. Артериальная гипертензия и поздние потенциалы желудочков //Укр.кардіол.журн.-2002.-№ 4.-С.49-52.

12. Легконогов А.В. Прогностическое значение и предпосылки выявления поздних потенциалов желудочков у пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца //Укр. кардіол. журн.-2002.-№ 5.-С.83-87.

13. Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков у больных с редкими заболеваниями и поражениями сердца //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды КГМУ им. С.И.Георгиевского.-2002.-Т.138.-Ч.I.-С.127-133.

14. Легконогов А.В. Закономерности выявления и прогностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца //Укр. кардіол. журн.-2003.-№ 1.-С.54-59.

15. Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков у больных с врожденными пороками сердца //Укр. кардіол. журн.-2003.-№ 5.-С.74-79.

16. Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца, дисперсия интервала Q_T электрокардиограммы в стратификации групп риска внезапной смерти аритмического генеза //Укр. кардіол. журн.-2003.-№ 6.-С.68-72.

17. Легконогов А.В. Роль неинвазивных методов исследования в оценке риска внезапной смерти аритмического генеза //Таврический медико-биологический вестник.-2003.-№ 1.-С.94-96.

18. Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков и желудочковые аритмии у больных с врожденными пороками сердца //Таврический медико-биологический вестник.-2003.-№ 2.-С.94-99.

19. Легконогов А.В. Предикторы внезапной смерти аритмического генеза у больных приобретенными пороками сердца //Таврический медико-биологический вестник.-2003.-№ 3.-С.90-96.

20. Легконогов А.В. Неинвазивная оценка риска угрожающих жизни желудочковых аритмий при гипертрофической кардиомиопатии //Укр. кардіол. журн.-2004.-№ 2.-С.63_67.

21. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Мангилева Т.А. Поздние потенциалы желудочков у больных с приобретенными пороками сердца при различных вариантах ремоделирования миокарда левого желудочка //Таврический медико-биологический вестник.-1998.-№ 3-4.-С.75-78. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, провів більшу частину досліджень, брав участь в обробленні одержаних результатів, підготував статтю до друку).

22. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Филин П.И., Киричек С.П., Константинова Т.В., Мангилева Т.А., Недавняя Т.М., Садовой В.И. Поздние потенциалы желудочков как предиктор фатальных аритмий при некоронарогенных и хронических ишемических заболеваниях и поражениях сердца //Таврический медико-биологический вестник.-1999.-№ 3-4.-С.50-54. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, провів більшу частину досліджень, брав участь в обробленні одержаних результатів, підготував статтю до друку).

23. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Филин П.И., Киричек С.П., Садовой В.И., Мангилева Т.А., Савчук О.М., Татаревский Н.В. Аномалии хордального аппарата левого желудочка: связь с нарушениями ритма и особенностями структурно-функционального состояния сердца //Таврический медико-биологический вестник.-1999.-№ 3-4.-С.54-57. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, провів більшу частину досліджень, брав участь в обробленні одержаних результатів, підготував статтю до друку).

24. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Мангилева Т.А. Внезапная смерть аритмического генеза и поздние потенциалы желудочков //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского.-2001.-Т.137.-Ч.I.-С.212-217. (Автор розробив ідею дослідження, обробив одержані дані, підготував матеріали до друку).

25. Легконогов А.В. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков //Кардиология.-1997.-№ 10.-С.57-65.

26. Легконогов А.В. Клиническое и прогностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией //Терапевт.арх.-1998.-№ 4.-С.20-24.

27. Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков при некоронарогенных заболеваниях и поражениях миокарда //Кардиология.-1998.-№ 5.-С.29-34.

28. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Мангилева Т.А. Поздние потенциалы желудочков, желудочковые аритмии и внезапная смерть у больных с приобретенными пороками сердца //Терапевт.арх.-1996.-№ 4.-С.45-47. (Автор провів набір клінічного матеріалу, виконав більшу частину досліджень, брав участь в обробленні одержаних результатів, підготував статтю до друку).

29. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф., Мангилева Т.А. Поздние потенциалы желудочков у взрослых больных с врожденными пороками сердца //Кардиология.-1997.-№ 12.-С.50_55. (Автором виконано набір клінічного матеріалу, переважну частину досліджень, оброблення результатів, підготовку статті до друку).

30. Кубышкин В.Ф., Филин П.И., Легконогов А.В., Киричек С.П., Мангилева Т.А., Садовой В.И., Татаревский Н.В., Савчук О.М., Пригорев С.О., Бетина В.И. Нарушения ритма и проводимости сердца.-Симферополь, "Эльиньо", 2003.-225с. (Автор брав участь у розробленні ідеї роботи, взяв участь у написанні двох розділів роботи, редагував матеріали в цілому).

31. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф., Мангилева Т.А., Джинук Б., Горелов К.П., Белянин В.И. Поздние потенциалы желудочков, нарушения ритма и сердечная недостаточность у больных с приобретенными пороками сердца //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского.-Симферополь.-1995.-Т.131.-С.172-176. (Автор самостійно виконав набір клінічного матеріалу, провів комплексне електрокардіографічне і доплер-ехокардіографичне дослідження, оброблення результатів, підготував статтю до друку).

32. Недавняя Т.М., Бен Хамида Рияд, Легконогов А.В. Особенности аритмического синдрома у больных кардиомиопатиями //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения.: Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского.-Симферополь.-1996.-Т.132.-Ч.I.-С.278-284. (Автором розроблено ідею дослідження, взято участь в обговоренні одержаних результатів, підготовлено матеріали до друку).

33. Легконогов А.В. Сигнал-усредненная электрокардиограмма, показатели структурно-функционального состояния левого желудочка и вариабельность ритма сердца //Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів: Матер. ювіл. наук.-практ. конф., присвяч. 75-рiччю кафедри терапії № 1 Київ. мед. акад. післядипломної освіти.-Київ.-1996.-С.177-178.

34. Легконогов А.В. Предпосылки к формированию аритмогенного субстрата при некоронарогенных заболеваниях и поражениях миокарда //Тези доп. Об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування".-Київ.-1999.-С.87-88.

35. Легконогов А.В. Подходы к стратификации риска и лечению жизнеопасных нарушений ритма сердца //Тез. науч.-практ. конф. "Современные аспекты кардиологии".-Донецк.-2000.-С.66-69.

36. Легконогов А.В. Прогностическое значение и закономерности выявления поздних потенциалов желудочков сердца //"Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень" : Матеріали пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів: Тези наукових доповідей.-Київ: Четверта хвиля, 2003.-С.106-107.

37. Легконогов А.В.Значение неинвазивных методов исследования для стратификации риска внезапной смерти аритмического генеза //Матеріали XV з'їзду терапевтів України.-Київ: СПД Коляда О.П., 2004.-С.202-203.

38. Кубишкін В.Ф., Легконогов О.В., Мангільова Т.О., Недавня Т.М. Захарова С.М., Киричок С.П. Пізні потенціали шлуночків при набутих та природжених вадах серця //Тези доп. I конгресу ревматологів України.-Тернопiль-Київ.-1993.-С.67. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, провів більшу частину досліджень, оброблення результатів, підготував матеріали до друку).

39. Кубишкін В.Ф., Легконогов О.В. Пізні потенціали шлуночків при кардiомегалії //IV з'їзд кардіологів України: Тези доп.-Дніпропетровськ-Київ.-1993.-С.83. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, виконано дослідження, оброблення результатів, підготовку матеріалів до друку).

40. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Филин П.И., Недавняя Т.М., Мангилева Т.А. Смаглин С.Я. Кардиомегалия и поздние потенциалы желудочков //Актуальные вопросы кардиологии и организации кардиологической помощи населению: Матер. межрегион. научн.-практ. конф., посвящ. 10-летию организации Одесского областного кардиол. диспансера.-Одесса.-1994.-С.83. (Автором виконано набір клінічного матеріалу, більша частина досліджень, обробка результатів, підготовка тезисів до друку).

41. Мангилева Т.А., Легконогов А.В., Кузьмина Т.Н., Недавняя Т.М. Возможности диагностики электрической нестабильности миокарда при пороках сердца //Актуальные вопросы кардиологии и организации кардиологической помощи населению: Матер. межрегион. научн.-практ. конф., посвящ. 10-летию организации Одесского областного кардиологического диспансера.-Одесса.-1994.-С.84. (Автором виконано набір клінічного матеріалу, більшу частину досліджень, оброблення результатів, підготовку тез до друку).

42. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф. Недавняя Т.М. Оценка электрической нестабильности миокарда при кардиомегалии //Укр. кардіол. журн.-1994.-№ 4.-С.80. (Автор самостійно проводив набір клінічного матеріалу, більшу частину досліджень, оброблення результатів, підготовку матеріалів до друку).

43. Мангилева Т.А., Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков у больных с пороками сердца //Укр. кардіол. журн.-1994.-№ 4.-С.81. (Автором виконано більшу частину досліджень, проведено оброблення результатів, підготовлено статтю до друку).

44. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Проявления электрической нестабильности миокарда и сердечная недостаточность при различных заболеваниях сердца //Укр. кардіол. журн.-1995.-Додаток.-С.49. (Автором самостійно виконано набір клінічного матеріалу, більшу частину досліджень, оброблення результатів, підготовку статті до друку).

45. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Мангилева Т.А. Сердечная недостаточность, нарушения ритма и поздние потенциалы желудочков у больных с приобретенными пороками сердца //Укр. кардіол. журн.-1995.-Додаток.-С.70. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, більшу частину досліджень, оброблення результатів, підготував статтю до друку).

46. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф. Мангилева Т.А. Клиническое и прогностическое значение поздних потенциалов желудочков у взрослых больных с врожденными пороками сердца //Укр. кардіол. журн.-1996.-Додаток № 3.-С.208. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, провів більшу частину досліджень, брав участь в обробленні одержаних результатів, підготував статтю до друку).

47. Кубышкин В.Ф., Мангилева Т.А., Легконогов А.В. Электрическая нестабильность миокарда и поздние потенциалы желудочков у больных с приобретенными пороками сердца //Укр. кардіол. журн.-1996.-Додаток № 3.-С.208. (Автором виконано більшу частину досліджень, самостійно проведено аналіз результатів).

48. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков: связь с показателями анатомо-функционального состояния сердца и вариабельностью сердечного ритма //I конгресс Ассоциации кардиологов стран СНГ.-М.-1997.-С.245. (Автором виконано набір клінічного матеріалу, більшу частину досліджень, обробку результатів, підготовку тез до друку).

49. Кубышкин В.Ф., Бен Хамида Рияд, Легконогов А.В., Недавняя Т.М. Особенности аритмического синдрома у больных ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями и геомагнитные факторы //Реабiлiтацiя: матер. міжнарод. наук. конф.-Одеса.-1997.-С.29. (Автор провів частину досліджень, брав участь в аналізі отриманих результатів і підготовці матеріалів до друку).

50. Кубишкін В.Ф., Легконогов О.В. Прогностичне значення пізніх потенціалів шлуночків при некоронарогенних захворюваннях і ураженнях міокарда //Матер. (Тези) XIV з'їзду терапевтів України.-Київ.-1998.-С.51. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, більшу частину досліджень, оброблення результатів, підготував тези до друку).

51. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков при хронической ишемической болезни сердца и некоронарогенном поражении миокарда //Укр. кардіол. журн.-1998.-№ 10.-Додаток.-С.48. (Автор провів більшу частину досліджень, брав участь в обробленні одержаних результатів, підготував статтю до друку).

52. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков и показатели анатомо-функционального состояния сердца как предикторы фатальных аритмий //Тези наук. доп. Укр. наук.-практ. конф. кардіологів і кардіохірургів з міжнарод. участю "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань".-Київ.-1999.-С.122-123. (Автор розробив ідею дослідження, провів більшу частину досліджень, взяв участь в обробленні й обговоренні одержаних результатів, підготував матеріали до друку).

53. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Филин П.И., Киричек С.П., Легконогова Л.Г., Садовой В.И., Савчук О.М. Нарушения ритма сердца у больных с изолированными аномалиями хордального аппарата левого желудочка //Тези доп. об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнарод. участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування".-Київ.-1999.-С.86-87. (Автор розробив ідею дослідження, провів більшу частину досліджень, взяв участь в обробленні й обговоренні одержаних результатів, підготував матеріали до друку).

54. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф., Филин П.И. Стратификация больных с некоронарогенными заболеваниями и поражениями сердца по группам риска фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти аритмического генеза //Тези доп. об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування".-Київ.-1999.-С.88-89. (Автором виконано більшу частину досліджень, обробку й обговорення одержаних результатів, підготовку матеріалів до друку).

55. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков при некоронарогенных заболеваниях и поражениях миокарда: связь с параметрами анатомо-функционального состояния сердца //Материалы научно-практической конференции "Новое в патологии: теория и практика".-Севастополь-Стамбул.-1999.-С.32-33. (Автор розробив ідею дослідження, провів більшу частину досліджень, обробив одержані дані, підготував матеріали до друку).

56. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Особенности формирования аритмогенного субстрата угрожающих жизни нарушений ритма сердца при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии //Тези наук. доп. республ. наук.-практ. конф. "Нове в етіології і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної)".-Харків.-2000.-С.39-40. (Автор розробив ідею дослідження, провів більшу частину досліджень, обробку й обговорення одержаних результатів, підготував матеріали до друку).