Пізні потенціали шлуночків серця: клінічні, електрофізіологічні, анатомо-функціональні аспекти

57. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В., Филин П.И., Жумыкина Т.А., Константинова Т.В., Мангилева Т.А., Киричек С.П. Неинвазивная оценка риска внезапной смерти аритмического генеза при ишемических и некоронарогенных поражениях сердца (результаты 6-летнего проспективного наблюдения) //Матер. VI Конгресу кардіологів України.-Київ: Моріон.-2000.-С.44. (Автор розробив ідею дослідження, провів більшу частину досліджень, взяв участь в обробленні й обговоренні одержаних результатів, підготував матеріали до друку).

58. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф. Поздние потенциалы желудочков и вариабельность сердечного ритма: связь с изменениями показателей структурно-функционального состояния сердца //Матер. VI Конгресу кардіологів України.-Київ: Моріон.-2000.-С.45. (Автор розробив ідею дослідження, провів більшу частину досліджень, взяв участь в обробленні й обговоренні отриманих результатів, підготував матеріали до друку).

59. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф. Предикторы формирования аритмогенного субстрата угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма у больных с приобретенными пороками сердца //Укр. ревматол. журн.-2001.-Додаток.-С.14. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, дослідження, оброблення результатів, підготував статтю до друку).

60. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф. Возможности стратификации групп риска внезапной смерти аритмического генеза //Матер. об'єднаного пленуму правління Укр. наук. товариства кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів "Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії".-Київ: Моріон.-2001.-С.42-43. (Автор виконав більшу частину досліджень, обробив одержані дані, підготував матеріали до друку).

61. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Подходы к выявлению аритмогенного субстрата угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма //"Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория".-/Сборник научно-практических работ.-Симферополь: Таврия-Плюс, 2002.-С.255-258. (Автор розробив ідею дослідження, обробив одержані дані, підготував матеріали до друку).

62. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф. Предпосылки развития угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма сердца при сердечной недостаточности //Матеріали об'єднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю "Серцева недостатність - сучасний стан проблеми".-Київ, 2002.-С.76-77. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, більшу частину досліджень, обробку результатів, підготував тези до друку).

63. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Значение поздних потенциалов желудочков в стратификации риска внезапной смерти аритмического генеза //Актуальні питання кардіології та ревматології. Матеріали науково-практичної конференції.-Київ: "Навчальна книга", 2003.-С.62. (Автору належить ідея роботи, він провів більшу частину досліджень, обробку й інтерпретацію отриманих даних, підготував матеріали до друку).

64. Кубышкин В.Ф., Легконогов А.В. Прогностическое значение и закономерности выявления поздних потенциалов желудочков сердца //Матеріали XV з'їзду терапевтів України.-Київ: СПД Коляда О.П., 2004.-С.59-60. (Автором виконано більшу частину досліджень, обробку результатів, підготовку матеріалів до друку).

65. Легконогов А.В., Кубышкин В.Ф. Стратификация риска внезапной смерти аритмического генеза //Матеріали VII Національного конгресу кардіологів України.-Київ: СПД Коляда О.П., 2004.-С.50. (Автор виконав набір клінічного матеріалу, дослідження, обробку результатів, підготував тези до друку).

АНОТАЦІЯ

Легконогов О.В. Пізні потенціали шлуночків серця: клінічні, електрофізіологічні, анатомо-функціональні аспекти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2005.

Дисертаційне дослідження присвячено оцінці клінічних, електрофізіологічних, анатомо-функціональних і гемодинамічних передумов формування аритмогенного субстрату загрозливих для життя шлуночкових порушень ритму серця, маркером якого вважаються пізні потенціали шлуночків (ППШ), у хворих з різними некоронарогенними та ішемічними захворюваннями і ураженнями серця. Встановлено, що наявність ППШ і відповідного їм міокардіального аритмогенного субстрату в більшості випадків характеризується вираженими клінічними проявами серцевої недостатності, ремоделюванням, дилатацією та об'ємним перевантаженням порожнини лівого шлуночка (для пацієнтів із природженими вадами серця правого шлуночка), зниженням скорочувальної здатності міокарда.

Показано, що ризик раптової смерті аритмічного ґенезу і можливості його прогнозування значною мірою залежать від характеру патології серця. Продемонстровано, що відсутність ППШ у більшості випадків є сприятливим прогностичним чинником, що свідчить про низьку ймовірність виникнення фатальних шлуночкових аритмій, тоді як виявлення ППШ далеко не завжди вказує на однозначно несприятливий прогноз захворювання. Часті шлуночкові порушення ритму серця на тлі міокардіальної дисфункції серця і порушень тонусу вегетативної нервової системи з переважним пригніченням її парасимпатичного відділу сприяють реалізації аритмогенного субстрату у вигляді фатальних аритмій. Одержані дані свідчать про переважний внесок у формування міокардіального аритмогенного субстрату ремоделювання і дилатації порожнин серця із супутніми їй фіброзними та, у ряді випадків, інфільтративно-запальними змінами міокарда.

Ключові слова: пізні потенціали шлуночків, раптова смерть аритмічного ґенезу, шлуночкові порушення ритму серця, патогенез, діагностика.

Аннотация

Легконогов А.В. Поздние потенциалы желудочков сердца: клинические, электрофизиологические, анатомо-функциональные аспекты. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2005.

Проведена комплексная оценка клинических, электрофизиологических и анатомо-функциональных предпосылок формирования аритмогенного миокардиального субстрата угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС), маркером которого считаются поздние потенциалы желудочков (ППЖ), у 536 больных с различными некоронарогенными и ишемическими заболеваниями и поражениями сердца. Установлено, что ППЖ являются самостоятельным предиктором риска фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти аритмического генеза (ВСАГ). В то же время риск ВСАГ и возможности его прогнозирования в значительной мере зависят от характера патологии сердца.

ППЖ обнаруживались у большей части (56,3%) больных дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Наблюдающиеся при ДКМП дилатация полости, объемная перегрузка, перерастяжение стенок левого желудочка (ЛЖ), приводящие к структурной перестройке, снижению сократительной способности и ремоделированию миокарда, создают предпосылки для формирования аритмогенного субстрата, проявляющегося обнаружением ППЖ. Наличие ППЖ предполагает неблагоприятный прогноз в отношении тяжелых ЖНРС, общей летальности и выживаемости больных ДКМП. Появление ППЖ у 13,0% обследованных больных гипертрофической кардиомиопатией в большей степени характерно для пациентов с гемодинамически значимой систолической обструкцией выносящего тракта ЛЖ. Обнаружение ППЖ не может считаться надежным предиктором риска фатальных аритмий и ВСАГ больных ГКМП. Наличие и стабильный характер ППЖ у 22,5% больных миокардитом обусловлены большими объемом и тяжестью поражения миокарда и предполагают неблагоприятный прогноз. Динамика ППЖ при миокардите служит дополнительным прогностическим фактором в отношении исхода заболевания.

Среди обследованных больных с приобретенными пороками сердца (ППС) ППЖ наиболее часто, в 81,0% наблюдений, выявлялись у пациентов с преобладанием недостаточности митрального и (или) аортального клапанов. Установлено, что наличие ППЖ у больных ППС является самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором угрожающих жизни ЖНРС и ВСАГ, в особенности при сопутствующих ППС дилатации, объемной перегрузке, увеличении массы миокарда ЛЖ и снижении его сократительной функции. Отсутствие ППЖ при ППС рассматривается как благоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о низкой вероятности возникновения фатальных ЖНРС. Показано, что появление ППЖ характерно для больных с длительно существующими врожденными пороками сердца (ВПС), сопровождающимися выраженной дилатацией, объемной перегрузкой и гипертрофией миокарда правого желудочка. В то же время обнаружение ППЖ у взрослых больных с ВПС существенно не увеличивает риск ВСАГ.

Обнаружение ППЖ у 29,5% включенных в исследование больных хроническими формами ишемической болезни сердца (ИБС) отражает наличие предпосылок для формирования миокардиального аритмогенного субстрата в условиях ремоделирования ЛЖ и прогрессирующего нарушения электрофизиологического матрикса миокарда с последующей его реализацией в виде угрожающих жизни ЖНРС. Прогноз ВСАГ у больных хроническими формами ИБС определяется наличием ППЖ, тогда как общая летальность, наряду с ППЖ, обусловлена объемной перегрузкой левого желудочка, истончением и перерастяжением его стенок, преимущественно передней локализацией ранее перенесенного инфаркта миокарда и синкопальными состояниями в анамнезе. При АГ наличие ППЖ, обнаруженных в 15,0% наблюдений, не является самостоятельным предиктором фатальной электрической нестабильности миокарда; в то же время выявление ППЖ указывает на худший прогноз заболевания, более высокий риск общей летальности и ВСАГ. патологія серце ішемічний ехокардіографічний

Показано, что при синкопальных состояниях регистрация ППЖ с большой вероятностью указывает на возможную их аритмогенную природу, тогда как отсутствие ППЖ имеет благоприятное прогностическое значение. Проведение антиаритмической терапии существенно не влияет на показатели СУ ЭКГ, а исследование ППЖ в динамике не позволяет достоверно оценить и предсказать эффективность антиаритмической терапии.

Выявление ППЖ сочетается со снижением временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). Снижение ВРС не было прямо связано с появлением угрожающих жизни ЖНРС и сопровождалось более высоким уровнем общей летальности преимущественно за счет прогрессирующей сердечной недостаточности. Наличие ППЖ сопровождается увеличением дисперсии интервала Q-T электрокардиограммы, что может отражать негомогенность реполяризации желудочков, способствующей формированию аритмогенного субстрата.

Таким образом, клиническое и прогностическое значение положительного и отрицательного результатов исследования ППЖ в значительной степени варьируют в зависимости от характера и выраженности поражения сердца и сопутствующих им клинических, электрофизиологических и анатомо-функциональных проявлений заболевания. Выявление предрасположенных к возникновению угрожающих жизни ЖНРС больных обеспечивается интегральной оценкой совокупности клинико-анамнестических данных и ряда применяемых в настоящее время неинвазивных методов, среди которых наибольшее значение имеют СУ ЭКГ для выявления ППЖ, холтеровское мониторирование ЭКГ, оценка анатомо-функционального состояния сердца с помощью допплер-эхокардиографии, определение ВРС, изучение дисперсии интервала Q-T.

Ключевые слова: поздние потенциалы желудочков, внезапная смерть аритмического генеза, желудочковые нарушения ритма сердца, патогенез, диагностика.

Summary

Legkonogov A.V. Late ventricular potentials: clinical, electrophysiological, anatomo-functional aspects. - The manuscript.

Dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a specialty 14.01.11 - Cardiology. - Strazhesko Institute of cardiology, АМS of Ukraine, Kyiv, 2005.

This study was conducted to assess the conditions for arrhythmogenic myocardial substrate (AMS) formation in various non-ischaemic and chronic coronary artery diseases. The key approach to early diagnosis and prognosis of life-threatening ventricular arrhythmias (VA) is an identification of the heart electrophysiological, structural and functional prerequisites for AMS formation. Development of re-entrant life-threatening VA is related to anisotropic repolarization properties of pathologically changed myocardium, manifested by high-frequency low-amplitude delayed fractionated electrical activity. It is represented as late ventricular potentials (LVPs) on the signal-averaged ECG.

It was established that prerequisites for AMS formation are myocardial remodeling with mainly dilatation and volume overload of heart cavities accompanied with decreased myocardial contractility resulting in marked chronic heart failure. Sudden arrhythmic death risk and its prediction possibilities are dependent on the heart pathology features. LVPs absence in most cases is a favorable prognostic factor showing low probability of fatal ventricular arrhythmia beginning, while positive LVPs results have not unequivocal pure prognostic significance. Frequent ventricular arrhythmias in patients with severe myocardial dysfunction and lowered heart rate variability contribute to AMS realization to fatal ventricular arrhythmias.

Key words: late ventricular potentials, sudden arrhythmic death, ventricular arrhythmias, pathogenesis, diagnostics.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АВ - аортальні вали

АГ - артеріальна гіпертензія

АТ - артеріальний тиск

ВР - відносний ризик

ВРС - варіабельність ритму серця

ВТ - виносний тракт

ГКМП - гіпертрофічна кардіоміопатія

ДКМП - дилатаційна кардіоміопатія

ДЛП - діаметр лівого передсердя

ДПШ - діаметр порожнини правого шлуночка

ДС - діагностична специфічність

ДЧ - діагностична чутливість

ЕКГ - електрокардіографія

ІАПФ - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту

ІКДО - індекс кінцево-діастолічного об'єму

ІКСО - індекс кінцево-систолічного об'єму

ІМ - інфаркт міокарда

ІММ ЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІХС - ішемічна хвороба серця

КД - коригована дисперсія

КДО - кінцево-діастолічний об'єм

КДР - кінцево-систолічний розмір

КСО - кінцево-систолічний об'єм

КСР - кінцево-систолічний розмір

ЛГ - легенева гіпертензія

ЛШ - лівий шлуночок

МВ - мітральни вади

ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка

НВС - набуті вади серця

ПВС - природжені вади серця

ПІКС - постінфарктний кардіосклероз

ПЦНР - прогностична цінність негативного результату

ПЦПР - прогностична цінність позитивного результату

ПШ - правий шлуночок

РСАГ - раптова смерть аритмічного генезу

СМАВ - сполучені мітрально-аортальні вади

СН - серцева недостатність

СУ ЕКГ - сигнал-усереднена електрокардіографія

ТІ - триангулярний індекс

ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка

ТМШП - товщина міжшлуночкової перегородки

УЗД - ультразвукове дослідження

УО - ударний об'єм

ФВ - фракція викиду

ХМ - холтерівське моніторування

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШЕ - шлуночкова екстрасистолія

ШЕВГ - шлуночкова екстрасистолія високих градацій

ШПРС - шлуночкові порушення ритму серця

ШТ - шлуночкова тахікардія

fQRS - тривалість фільтрованого комплексу QRS СУ ЕКГ

HF - потужність спектра ВРС у діапазоні високих частот

LAS - Low Amplitude Signal - тривалість низькоамплітудних (менше 40 мкВ) сигналів у термінальній частині fQRS

LF - потужність спектра ВРС у діапазоні низьких частот

pNN50 - відсоток послідовних інтервалів R-R ЕКГ, що розрізняються більше ніж на 50 мс

RMS40 - Root Mean Square - середньоквадратична амплітуда останніх 40 мс fQRS СУ ЕКГ

RMSSD - середньоквадратичне відхилення середньої суми квадратів розходжень між тривалістю сусідніх інтервалів R-R ЕКГ

SDANN - середнє стандартне відхилення R-R усіх 5-хвилинних фрагментів запису ЕКГ

SDNN - стандартне відхилення середньої тривалості синусових інтервалів R-R ЕКГ

TINN - індекс триангулярної інтерполяції

TP - сумарна потужність спектра ВРС

VLF - потужність спектра ВРС у діапазоні дуже низьких частот

V/M - відношення об'єму порожнини ЛШ до ММЛШ

Размещено на Allbest.ru