Діагностика і хірургічне лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом

Аналіз сучасних статичних методів діагностики МА дозволив зробити той висновок, що у хворих на ХКІНК вони мають низьку інформативність через малорухливість хворих, акцентованість на основному захворюванні і постійний больовий синдром. Тому основою запропонованого алгоритму діагностики стали тести з нефізичним навантаженням. Так, вдосконалена гіперкапнічна проба зі стимуляцією церебрального кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії та запропонований спосіб діагностики вертебробазилярної недостатності з використанням ортопедичних проб дали змогу не тільки покращити виявлення уражень брахіоцефальних артерій (БЦА) у хворих на ХКІНК (41,5% проти 16,7%; P<0,0001), а й визначити їх цереброваскулярний резерв (Деклараційний патент України на винахід за № 69370, “Спосіб діагностики атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій”. Такий підхід до діагностики уражень БЦА у хворих на ХКІНК став основою для розробки діагностичного і хірургічного алгоритмів (Деклараційний патент України на корисну модель “Спосіб діагностики та вибору тактики хірургічного лікування ішемії нижніх кінцівок з поєднаним ураженням магістральних артерій голови” за №13343), що дозволили оптимізувати діагностичну і хірургічну тактику.

Вивчення можливостей навантажувальних тестів у хворих на ХКІНК виявило їх спроможність виявляти тяжкі атеросклеротичні ураження коронарних артерій у хворих з клінічними ознаками I та II ФК ІХС (16,7% для черезстравохідної електростимуляції (ЧСЕКС) і 19,4% для фармакологічної проби з дипірідамолом). Висока чутливість (78%) і специфічність (74%) ЧСЕКС в діагностиці ІХС, виявлена окремим клінічним і підтверджена агіографічним дослідженнями, дозволили рекомендувати їх для діагностики “прихованих” форм ІХС у хворих на ХКІНК. Чутливість проби з дипірідамолом при оцінці за електрокардіографічними критеріями (в порівнянні з даними коронарографії) становила 63%, а специфічність - 78%. Поєднання ж дипірідамолової проби з ЧСЕКС забезпечило значно вищу специфічність і чутливість діагностики, ніж при ізольованому їх застосуванні, не тільки стосовно хворих з явно вираженою патологією коронарних артерій, а й у хворих без жодних клінічних ознак ІХС (3,5% виявлення “прихованих” форм ішемії міокарду). Результати інвазивного моніторингу одночасно вражених артеріальних басейнів, підтвердивши дані, отримані за допомогою зазначених стрес-тестів, дозволили запропонувати алгоритм діагностики для хворих з ураженнями трьох басейнів із залученням судин нижніх кінцівок, міокарду і головного мозку (Патент України на корисну модель № 24342: “Спосіб діагностики мультифокального атеросклерозу у хворих на хронічній критичну критичну ішемію нижніх кінцівок”).

Порівняльна оцінка методів діагностики спинальної ішемії у хворих на ХКІНК довела переваги запропонованого високоспецифічного (96%) і високочутливого (95%) методу (Патент України на корисну модель № 22832: “Спосіб діагностики спинальної ішемії”), що базується на результатах експериментальних досліджень та визначенні напрямку та швидкості кровотоку по верхній епігастральній артерії, які дозволили значно покращити частоту виявлення патології (0,8% проти 6,4%; Р=0,0001). Своєчасна діагностика “прихованих” форм спинальної ішемії дозволила запобігти у переважної більшості хворих на ХКІНК незворотних ішемічних змін зі сторони спинного мозку за рахунок використання у цієї групи ризику запропонованих пристрою і способу операції. Порівняльна оцінка існуючих методів діагностики атеросклеротичних уражень вісцеральних артерій у хворих на ХКІНК засвідчила низьку специфічність (4,7%) і чутливість (16,5%) ультразвукових методів досліджень, тому було запропоновано використовувати в якості скринінгового тесту кишкової ішемії ендоскопічне дослідження слизової оболонки товстої кишки, що дало набагато вищі показники специфічності (84%) і чутливості (67%).

Таким чином, алгоритм діагностики, в основу якого покладені результати вивчення патогенезу ХКІНК та методи діагностики ішемії, розроблені для найбільш важливих артеріальних басейнівх з максимальним використанням функціональних проб і ендоскопії, дозволив не тільки досягти кількісної оцінки ішемії нижніх кінцівок, а й достовірно покращити виявлення МА у хворих на ХКІНК, порівняно з контрольною групою (87,2% проти 62,7%; Р=0,0001).

Хірургічна тактика при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок, поєднаній з МА. Висока частота виявлення поєднаних атеросклеротичних уражень у найбільш важливих басейнах кровопостачання, а саме коронарному, брахіоцефальному та нирковому, визначила актуальність проблеми оптимізації хірургічної тактики у хворих на ХКІНК з такими поєднаннями. Наш підхід до вирішення цієї проблеми базувався на точній оцінці резервів регіонального кровообігу з метою визначення пріоритетності реваскуляризації, що дозволило визначити єдиний узгоджений підхід до вироблення хірургічної тактики.

Так, основою хірургічної тактики при ХКІНК, поєднаній з ІХС, стала кількісна оцінка перфузії міокарду для визначення коронарного резерву. Сутність запропонованого алгоритму хірургічної тактики зводиться до наступного.

У хворих на ХКІНК III-Б ФК у випадку виявлення клініки ІХС III-IV ФК пріоритетним має бути пошук можливостей для повного відновлення кровопостачання на обох, або хоча б одному судинному басейні закритою методикою, оскільки ризик відкритої операції для них є надто високим. При неможливості ендоваскулярного відновлення кровотоку в повному обсязі слід дотримуватись тактики “гібридних” операцій на обох або одному басейні, тобто починати з часткової реваскуляризації одного з басейнів за закритою методикою, потім використати відкриту операцію з повним відновленням кровотоку на іншому і третім етапом завершувати за відкритою методикою повне відновлення кровотоку на басейні, що підлягає “гібридній” реваскуляризації з мінімальним ризиком для хворого. У випадках повної неможливості ендоваскулярного втручання, як виняток, необхідно виконувати одномоментну відкриту реваскуляризацію в обох басейнах.

У разі виявлення клініки ІХС I-II ФК коронарний резерв слід визначати на основі оцінки перфузії міокарду за допомогою променевих методів діагностики у поєднанні з фармакологічними навантажувальними пробами.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Запропонований алгоритм хірургічної тактики у хворих на ХКІНК і поєднану ІХС, де: ГО - “гібридна” операція, КР - коронарний резерв, С/В - середній, або високий, Н - низький, ОР - одночасна реваскуляризація, РМ - реваскуляризація міокарду, РНК - реваскуляризація нижніх кінцівок, А - ампутація.

При виявленні низького коронарного резерву слід провести коронаровентрикулографію і, за наявності показань до реваскуляризації міокарду, вищеописану тактику. При середньому та високому резерві - реваскуляризацію нижніх кінцівок у поєднанні з консервативним лікуванням ІХС. У хворих на ХКІНК IV ФК, тобто за наявності трофічних змін нижніх кінцівок, проведення одномоментних відкритих реваскуляризуючих операцій вважаємо недоцільним у зв'язку з високим ризиком інфекційних ускладнень. Тому у випадках виявлення клініки ІХС III-IV ФК пріоритетним напрямком лікування цих хворих є пошук можливості повної реваскуляризації обох басейнів за закритою методикою. В інших випадках слід виконувати ендоваскулярний етап “гібридної” реваскуляризації нижніх кінцівок, а після загоєння трофічних виразок і усунення некрозів - відкриту реваскуляризацію міокарду. На завершальному етапі лікування необхідно виконати другий етап “гібридної” реваскуляризації нижніх кінцівок за відкритою методикою. У випадках повної відсутності можливостей щодо ендоваскулярного втручання у цих хворих необхідно, за нашим переконанням, виконувати одномоментну відкриту реваскуляризацію міокарду і ампутацію критично ішемізованої нижньої кінцівки. У разі виявлення клініки ІХС I-II ФК необхідно визначати коронарний резерв та застосовувати тактику, дещо відмінну від запропонованої для хворих з III-Б ФК ішемії нижніх кінцівок. Відмінність полягає в тому, що у пацієнтів з низьким коронарним резервом ризикованими є як одномоментна операція, так і першочергова реваскуляризація міокарду. Якщо можливість ендоваскулярного етапу виключається, слід відмовитись від намагання зберегти кінцівку на користь її ампутації та відкритої реваскуляризації міокарду.

При розробці хірургічної тактики при ХКІНК, поєднаній з ішемією головного мозку, ми враховували об'єм і тяжкість циркуляторних розладів цих артеріальних басейнів, компенсаторні можливості колатерального кровообігу, морфологічну структуру атеросклеротичної бляшки в зоні каротидних уражень. За наявності клінічної картини судинно-мозкової недостатності та гемодинамічно значимого стенозу БЦА першочерговість каротидної реконструкції у хворих з поєднаною ХКІНК не викликає сумніву. Однак вивчення стану гемодинаміки каротидного басейну у хворих на ХКІНК з гемодинамічно незначними стенозами сонних артерій виявило у деяких з них декомпенсацію регіонарного кровообігу головного мозку за рахунок впливу больового і токсичного факторів. Так, цереброваскулярний резерв у хворих на ХКІНК, визначений на основі використання модифікованої гіперкапнічної проби, виявився низьким при стенозах сонних артерій 50-70%, що докорінно вплинуло на параметри розробленого алгоритму хірургічного лікування.

Запропонований алгоритм, який враховує цереброваскулярний резерв (ЦВР) і структуру атеросклеротичної бляшки, було використано у хворих групи Б. За даними оцінки ЦВР хворі цієї групи з ІІІ-Б і IV ФК ХКІНК з больовим синдромом у стані спокою та поєднаними стенозами внутрішньої сонної артерії (ВСА), більшими за 50%, мають недостатній ЦВР. У таких випадках ми намагалися виконати одночасну реконструкцію обох судинних басейнів двома бригадами хірургів. Хворі з IV ФК ХКІНК без больового синдрому у стані спокою мають недостатній ЦВР при стенозах ВСА, більших за 70%. Тому при стенозах ВСА >70% на першому етапі слід виконувати операцію на БЦА, а другим етапом - операцію на артеріях нижніх кінцівок.

Рис. 4. Запропонований алгоритм хірургічної тактики у хворих на ХКІНК, поєднану з ішемією головного мозку.

Критерієм для вибору хірургічної тактики при ХКІНК і поєднаному атеросклеротичному ураженні ниркових артерій є наявність або відсутність вазоренальної гіпертензії. Для цього у пацієнтів групи Б з діагностованою вазоренальною гіпертензією була використана гіпотензивна проба. Різке зниження системного артеріального тиску більше ніж на 20% призводило до перерозподілу регіонарного кровотоку в різних артеріальних басейнах в напрямку посилення ішемії на тлі звужених живлячих судин. Глибина ішемічних змін оцінювалась шляхом реєстрації електрокардіографічних критеріїв, сцинтіграфічних і допплерографічних параметрів кровотоку, а також кількісної оцінки ішемії в поєднаних артеріальних басейнах. Така тактика дозволяла уникнути ризику ішемічних ускладнень з боку одночасно уражених артеріальних басейнів при першочерговій реваскуляризації нирок і оптимізувати лікувальну тактику. Слід зазначити, що при пролонгованому ураженні ниркових артерій найбільш актуальним було вирішення технічних аспектів реконструкції. Так, потенційна загроза ниркової недостатності при двосторонньому ураженні ниркових артерій значно утруднювала проведення реконструкції артерій нижніх кінцівок і диктувала необхідність виконання розробленого способу операції як альтернативи нефректомії або ампутації кінцівки (Деклараційний патент України на винахід за № 69032: “Спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти”).

Особливості передопераційної підготовки, анестезії і хірургічних втручань при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок, поєднаній з МА. Як показало поглиблене вивчення патогенезу ХКІНК, основними факторами, що впливають на розвиток ускладнень в хірургії ХКІНК, поєднаної з МА, є критичне погіршення кровопостачання кінцівки, біль, набряк, трофічні розлади та інфекція, тромбози периферичних вен, судинний спазм, артеріовенозне шунтування, перманентна ТЕЛА, циркуляторна, дихальна та гемічна гіпоксія, метаболічні ушкодження внутрішніх органів, розвиток СЗВ. Тому всі пацієнти групи Б в передопераційному періоді отримували схему консервативної терапії, що включала, окрім адекватного знеболювання, вазоактивної і антикоагулянтної терапії, тромболітики у низьких дозах у поєднанні з протизапальними і флеботонічними засобами, зокрема флавоноїдами. В якості вазоактивних речовин цим хворим призначали 2,0 нг/кг/хв. ілопросту внутрішньовенно (в межах терапевтичної дози), що забезпечував також потужний протизапальний ефект, на відміну від альпростодилу, який отримували хворі групи А. Беручи до уваги отримані в ході порівняльного аналізу розробленої і загальноприйнятої схем передопераційної підготовки показники (зменшення больового синдрому на 48,5±2,1%, різниці об'ємів між ураженими та контралатеральними кінцівками на 9,4±0,2 смі, темпів поширення площі трофічних змін у 2,6 рази і зменшення активності маркерів СЗВ у порівнянні з контрольною групою, а також збільшення кісточко-плечового індексу на задній великогомілковій артерії на 19,6±2,5%, на артерії тилу стопи на 14,6±2,2%, післяоклюзивного об'ємного кровотоку в дистальних відділах гомілки на 11,1±1,4%) (Р<0,05), необхідно визнати, що запропонований алгоритм передопераційної підготовки є виправданим у пацієнтів з ХКІНК, поєднаною з МА.

Вибір методу анестезії у хворих групи Б враховував особливості реґіонарного кровотоку, насамперед в коронарному, брахіоцефальному і нирковому басейнах. У цих хворих пріоритетними методами анестезії були виключно реґіонарні, використані у 316 (61,0%), і комбіновані з ендотрахеальним наркозом (ЕТН) - у 202 (39,0%). В тому числі, у 140 (27,0%) хворих була застосована модифікована методика комбінованої спинально-епідуральної анестезії - як самостійна методика у 128 (24,7%) і у поєднанні з ЕТН у 12 (2,3%).

Виходячи з того, що при багаторівневих ураженнях артерій нижніх кінцівок консервативне лікування може бути перспективним лише на початкових стадіях, вважали за необхідне використовувати принцип максимальної реваскуляризації кінцівки. При таких дифузних ураженнях артеріального русла використовували запропоновані хірургічні доступи до аорти та її гілок (Деклараційний патент України на винахід за №56906 “Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти” та Деклараційний патент України на винахід за №56907 “Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти”). Через неможливість виконання стандартної реконструктивної операції у хворих групи Б було запропоновано низку нових способів хірургічного лікування, які дозволили уникнути периопераційних ускладнень і забезпечити максимально можливий об'єм реваскуляризації. Так, при оклюзіях гомілкових і стопних артерій у 36 (6,9%) хворих групи Б можливим було виконання розробленої операції комбінованої реваскуляризації кінцівки (Деклараційний патент України на корисну модель за №16160 на “Спосіб лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок при дистальному ураженні артерій нижніх кінцівок”), яка поєднала ретроградне відновлення кровотоку в уражених гомілкових артеріях і артеріалізацію венозного русла стопи. З метою профілактики нагноєнь синтетичних судинних протезів було запропоновано обробляти їх під час операції левофлоксацином вітчизняного виробництва за власною методикою, що дозволяє зберігати терапевтичну активність антибіотика в стінці трансплантата впродовж 18 годин.

Аналіз результатів операцій непрямої реваскуляризації (поперекова симпатектомія, трансплантація великого сальника або пересадка вільного шкірном'язового клаптя на гомілку з накладенням мікросудинних анастомозів та ін.), а також дезоблітерації оклюдованої артерії довів їх недоцільність для широкого застосування у хворих на ХКІНК. Тому у хворих групи Б, на відміну від групи контролю, переважно використовували розроблені методи оперативних втручань, особливе місце серед яких зайняла принципово нова операція мікротрансплантації, що передбачає забір власних стовбурових клітин хворого та вирощення необхідних тканинних ліній з подальшою доставкою їх до місця трофічних змін, як з метою стимуляції неоангіогенезу, так і в якості пластичного матеріалу.

З урахуванням результатів проведених досліджень були запропоновані оригінальні способи хірургічних втручань на поєднано уражених артеріальних басейнах. Так, наявність високого ризику перетискання сонних артерій, виявлена за результатами оцінки цереброваскулярного резерву, потребувала використання у 15 (2,9%) хворих групи Б запропонованого способу відновлення кровотоку по сонним артеріям, сутність якого полягала в транспозиції верхньої щитовидної артерії у внутрішню сонну (Деклараційний патент України на винахід за №38875 на “Спосіб відновлення кровотоку у басейні внутрішньої сонної артерії”) Це дозволило здійснити абсолютно показану реваскуляризацію головного мозку і врятувати хворих від неминучого ішемічного інсульту. За наявності поєднання стенозу і патологічної звивистості ВСА у 17 (3,3%) пацієнтів групи Б використовувалась інша розроблена операція, сутність якої полягала у поєднанні елементів каротидної ендартеректомії і ангіопластики без виконання резекції ВСА (Деклараційний патент України на винахід за №58831 на “Спосіб відновлення кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії”), що дозволило зменшити ризик операції за рахунок скорочення часу перетискання сонних артерій. При одночасному однобічному оклюзивно-стенотичному процесі в сонних і вертебральних артеріях, що є особливо небезпечним поєднанням, у 11 (2,1%) пацієнтів групи Б використовувалась оригінальна методика, сутність якої полягала у виконанні одномоментної ендартеректомії з обох уражених судин і подальшої транспозиції гирла відсіченої вертебральної артерії в артеріотомічний отвір загальної сонної артерії (Деклараційний патент України на винахід за №59850 на “Спосіб одночасного відновлення кровотоку у басейні внутрішньої сонної та хребетної артерій”), що мінімізувало ризик ішемії в обох анатомічних зонах головного мозку.

Треба зауважити, що відмінною особливістю дифузних уражень при ХКІНК є синдром обкрадання між басейнами малого тазу, кишечнику та ішемізованими нижніми кінцівками. Тому винятково важливим вважаємо пошук можливості одночасного відновлення кровотоку в цих басейнах. Ретельна оцінка ймовірності міжбасейнових ішемічних пошкоджень дозволила попередити їх шляхом використання у 43 (8,3%) пацієнтів групи Б розробленої методики одномоментної реваскуляризації одночасно ураженнях артерій нижніх кінцівок і малого тазу (Деклараційний патент України на винахід за №69325 на “Спосіб одночасного відновлення кровотоку в басейні малого тазу та нижніх кінцівок”) і у 17 (3,3%) комбінованої реваскуляризації нижніх кінцівок і товстої кишки (Деклараційний патент України на винахід за № 41067 на “Спосіб лікування ішемічного коліту”).

У випадках поєднання тяжких оклюдуючих процесів в аорті, артеріях нижніх та верхніх кінцівок оптимальним було застосування методики одночасного відновлення кровотоку в обох цих басейнах, що і було виконано у 9 (1,7%) хворих групи Б. Сутність цієї методики полягає у поєднанні екстраанатомічного перехресного стегново-стегнового шунтування з лінійним стегново-підключичним шунтуванням, що дало змогу запобігти ішемічних ускладнень з боку головного мозку, верхніх та нижніх кінцівок.

Спільною ознакою для хворих обох груп був високий ризик операційної летальності при поєднанні ХКІНК і аневризматичного ураження аорти. Незадовільні результати оперативного лікування такого тяжкого поєднання змушував приймати рішення про ампутацію нижньої кінцівки у більшості хворих групи А для врятування їх життя. Виходячи із цього, для 7 (1,4%) хворих групи Б було використано запропоновану методику реваскуляризації нижніх кінцівок з одночасним виключенням аневризми з кровотоку, сутність якої полягає у використанні елементів дистанційного ендопротезування і ендартеректомії (Деклараційний патент України на винахід за № 21085 на “Спосіб хірургічного лікування аневризми черевної аорти”) без жодного ускладнення і з хорошим прогнозом щодо пролонгації життя.

Приймаючи до уваги високу оперативну активність у хворих на ХКІНК і поєднаний МА, однією з найважливіших проблем стає відсутність пластичного матеріалу для шунтування. Як показали власні дослідження, у 6,0% випадків саме цей чинник відіграє вирішальну роль у встановленні факту неоперабельності хворих. Проте негативна значимість вказаного чинника може бути знівельована використанням запропонованого методу лікування, що базується на використанні в якості шунта редукованого попереднім втручанням гирла великої підшкірної вени. Виправданість такого підходу була доведена проведеними топографо-анатомічним і гістологічним дослідженнями, які виявили позитивні зміни у стінках цих судин з точки зору їх використання в якості шунта у артеріальній позиції. Особливої актуальності цей метод набуває при лікуванні хворих на ІХС, поєднану з ХКІНК (Деклараційний патент України на корисну модель №5270 на “Спосіб відновлення коронарного кровотоку при мультифокальних ураженнях коронарних артерій”).

Проведений аналіз хірургічного лікування хворих групи А показав, що в багатьох випадках вирішальне значення для негативного прогнозу має комбінація ХКІНК і ішемії спинного мозку. Для визначення критичної кількості відновлюваних судин для повної реваскуляризації спинного мозку на даний час не вистачає технічних засобів. Тому була запропонована і використана у 37 (7,1%) хворих групи Б методика одночасної реваскуляризації спинного мозку і нижніх кінцівок, сутність якої полягає у використанні ендоскопічної техніки і спеціально розробленого тромб екстрактора. Це дозволило відновлювати кровопостачання спинного мозку в максимально можливому об'ємі (Деклараційний патент України на корисну модель №16159 на “Спосіб тромбектомії” від 17.07.2006) за рахунок напівзакритої, дистанційно керованої та візуально контрольованої тромбектомії з поперекових і міжреберних артерій.

Таким чином, за запропонованими методами реваскуляризація нижніх кінцівок була виконана у 62 (12,0%) хворих групи Б, а у 215 (41,5%) - реваскуляризація поєднано уражених артеріальних басейнів. Розроблені оперативні втручання дозволили не тільки значно розширити оперативну активність, а й достовірно та показово покращити результати хірургічного лікування хворих на ХКІНК, поєднану з МА.

Результати хірургічного лікування ХКІНК і поєднаного МА. Для оцінки результатів хірургічного лікування хворих на ХКІНК, поєднану з МА, були використані наступні часові інтервали спостереження: безпосередні результати - на протязі перших 30 діб лікування; короткострокові результати - від 1 до 12 місяців після операції (прослідковано долю 353 (94,9%) хворих групи А і 505 (97,5%) групи Б; Р=0,029); проміжні - від 12 до 24 місяців (прослідковано долю 329 (88,4%) хворих групи А і 498 (96,1%) групи Б; Р<0,001) і віддалені - більше 2 років після операції (прослідковано долю 281 (75,5%) хворих групи А і 471 (90,9%) групи Б; Р<0,001). З метою універсальної оцінки результатів хірургічного лікування у вказані часові інтервалах були вироблені наступні критерії: хорошим результатом вважали перехід з ХКІНК в 0-I ФК без ампутацій і ускладнень з боку поєднаного МА. Задовільним результатом вважали перехід з ХКІНК в II ФК, в тому числі з “малими” ампутаціями, а також транзиторні ускладнення з боку поєднаного МА або перехід з IV у III ФК. Незадовільним результатом вважали летальні випадки, “великі” ампутації кінцівок, перехід у IV ФК з боку поєднаного МА. Таким чином, ключовими критеріями оцінки ефективності проведених оперативних втручань на нижніх кінцівках була частота виконаних ампутацій, для операцій на поєднаних артеріальних басейнах - летальність.

Велике значення для оцінки якості життя і ймовірності смерті має такий показник, як ампутації нижньої кінцівки. Так, первинні ампутації серед хворих основної групи Б були виконані у 22 (4,2%), серед хворих групи А - у 38 (10,2%) (Р=0,00001). Достовірне зменшення кількості первинних ампутацій в групі Б стало результатом декількох факторів: по-перше, поліпшення якості передопераційної підготовки; по-друге, розширення показань до операцій прямої реваскуляризації за рахунок адекватної хірургічної тактики і нових методик прямої реваскуляризації власної розробки; по-третє, впровадження нових технологій при операціях непрямої реваскуляризації. Вторинні ампутації є віддзеркаленням якості використаних оперативно-тактичних заходів і техніки реваскуляризуючих операцій. Так, у безпосередньому періоді вдалося зменшити кількість не тільки “великих” вторинних ампутацій (0,2 проти 2,2% в контролі; Р<0,0001), а й “малих” (0,2 проти 0,5% в контролі; Р<0,001). В короткостроковому періоді частота ампутацій в групі Б також була меншою (1,4 проти 3,5% в контролі; Р<0,001) за рахунок переважного зменшення “великих” ампутацій (0,2 проти 2,7% в контролі; Р<0,0001). В проміжному періоді частота ампутацій в групі Б склала всього 4,2% проти 16,7% в контролі (Р<0,0001) також за рахунок зменшення кількості “великих” ампутацій (1,4 проти 13,1% в контролі; Р<0,0001). Віддалений період характеризувався схожими тенденціями щодо ампутацій (4,4 проти 14,8% в контролі; Р<0,0001) як “великих” (2,1 проти 13,4% в контролі; Р<0,0001), так і “малих” (2,3 проти 6,5% в контролі; Р<0,001). Таким чином, кумулятивний аналіз частоти ампутацій серед пацієнтів обох груп вказує на беззаперечні переваги запроваджених у хворих основної групи медичних технологій, що включали патогенетично обґрунтовану передопераційну підготовку, сучасні методики реґіонарної анестезії, більш досконалі способи реваскуляризації нижніх кінцівок, що наглядно демонструє рис. 5.

Рис. 5. Кумулятивна частота ампутацій у хворих обох груп для всіх часових інтервалів, де: Б - період до 30 діб після 1-ої операції (безпосередній); К - період від 30 діб до 12 міс. після 1-ої операції (короткостроковий); П - період від 12 до 24 міс. після 1-ої операції (проміжний); В - період від 24 міс. і більше після 1-ої операції (віддалений).

Важливим показником ефективності лікування хворих на ХКІНК, поєднану з МА, є післяопераційна летальність (Рис. 6).

Так, за рахунок використання модернізованої хірургічної тактики, сучасних методів знеболення, запропонованих хірургічних доступів і способів оперативних втручань вдалося зменшити летальність у безпосередньому періоді з 5,2 до 2,6%, в короткостроковому - з 6,5 до 1,4%, в проміжному - з 14,6 до 5,4%, у віддаленому - з 15,1 до 3,5% (Р<0,001 у порівнянні з контролем для всіх часових інтервалів). Аналіз наведених даних показує, що на всіх етапах спостереження летальність у основній групі була достовірно нижчою, ніж у контрольній (16,4 проти 39,0%; Р<0,001).

А б

Рис. 6. Летальність у хворих обох груп на кожному з часових інтервалів (а) та її поетапний кумулятивний аналіз (б),

де: 1 - період до 30 діб після 1-ої операції (безпосередній); 2 - період від 30 діб до 12 міс. після 1-ої операції (короткостроковий); 3 - період від 12 до 24 міс. після 1-ої операції (проміжний); 4 - період від 24 міс. і більше після 1-ої операції (віддалений).

Встановлена динаміка летальності і частоти ампутацій вказує на те, що запропоновані хірургічна тактика і способи реваскуляризації одночасно уражених артеріальних басейнів є більш ефективними.

Узагальнення результатів оперативного лікування пацієнтів основної і контрольної груп показало, що у безпосередньому періоді хороші і задовільні результати були отримані відповідно у 95,8 та 85,2% хворих, у короткостроковому - у 89,7 та 73,4%, у проміжному - у 93,6 та 74,5%, у віддаленому - у 90,0 та 63,0% (Р<0,001 для всіх часових інтервалів).

Отже, у всі часові інтервали - безпосередній, короткостроковий, проміжний і віддалений - виявлені беззаперечні переваги як запропонованої системи діагностики, лікувальної тактики, методів передопераційної підготовки та інтраопераційного знеболення, так і розроблених способів оперативних втручань.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної проблеми - підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з мультифокальним атеросклерозом, що базуються на поглибленому вивченні маловідомих ланок патогенезу, удосконаленні існуючих та розробці оригінальних способів діагностики і лікування.

1. Частота поєднання ХКІНК з МА - головного чинника, що визначає несприятливий прогноз у цієї категорії хворих, - сягає 87,2%. Існуючі способи і алгоритми діагностики дають значну недооцінку поєднаного МА (62,7%; Р<0,001), а стандартні підходи до лікування не забезпечують суттєвої пролонгації та покращення якості життя хворих.

2. Вдосконалена експериментальна модель дозованого артеріального стенозу, розроблена на основі запропонованого пристрою для моделювання ішемії, дозволила вперше адекватно постадійно відтворити ішемію задніх кінцівок у лабораторних тварин, що дало можливість вивчити маловідомі ланки патогенезу ХКІНК.

3. Ключовою ланкою патогенезу ХКІНК є внутрішньоклітинний перерозподіл білка HIF-1 і запуск процесу анаеробного гліколізу, що визначається достовірним зменшенням його рівня у цитоплазмі міоцитів ураженої кінцівки з одночасною його появою і накопиченням у ядрі (до 260±54,1 нМ/мг актина при III-Б та 306±42,8 нМ/мг актина при IV ФК ішемії) та підвищенням активності ферментів пентозо-фосфатного циклу (транскетолази у 2 рази і глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у 2,4 рази; Р<0,05 у порівнянні з контролем).

4. Врахування системної запальної відповіді, яка має фізіологічний перебіг на більш легких стадіях ішемії, а у хворих на ХКІНК набуває патологічного характеру [що доведено шляхом вивчення маркерів СЗВ - сироваткових цитокіну (IL-10) та хемокінів (IL-8, IP-10, MIP-1, SDF-lб), активність яких у 2-8 разів перевищує відповідні показники у контролі (Р<0,05 та Р<0,001 для різних порівнянь)] мало вирішальне значення у різкому зниженні частоти інфекційних післяопераційних ускладнень.

5. Значимість венозної ланки патогенезу ХКІНК була доведена шляхом вивчення центральної та периферичної венозної гемодинаміки (підвищення постоклюзивного венозного тиску не менше ніж на 50% (Р<0,05), зниження лінійної швидкості кровотоку по підколінній та задній великогомілковій венах в ураженій кінцівці на 68% (Р<0,05) з одночасним підвищенням систолічного тиску в легеневій артерії на 44,4% (Р<0,05), що достовірно корелювало з величиною ішемічного набряку, тромбозом вен уражених кінцівок у 70,8% та тромбоемболією легеневої артерії в 96,0% гістологічних досліджень. Врахування результатів проведених досліджень дозволило не тільки встановити генез тромботичних і легеневих ускладнень у хворих на ХКІНК, а й запропонувати алгоритм їх профілактики.

6. Аналіз динаміки концентрації білка HIF-1 - універсального маркера ішемізованих тканин - на різних стадіях розвитку ішемічного процесу дозволив розробити принципово новий спосіб діагностики ХКІНК, що вигідно відрізняється від загальноприйнятих високими чутливістю (95,0%) і специфічністю (96,0%).

7. Запропонована клінічна класифікація МА, що охопила всі 8 головних артеріальних басейнів людини, дозволяє за єдиним принципом визначати стадійність захворювання, що значно спрощує інтерпретацію діагнозу при багатобасейнових та багаторівневих мультифокальних ураженнях у хворих на ХКІНК, поєднану з МА.

8. Оцінка функціональних методів дослідження, адаптованих нами до умов критичної ішемії, показала їх високу специфічність і чутливість у хворих на ХКІНК з ІХС (для ЧСЕКС 74 і 78%, фармакологічних проб з ЕКГ - 78 і 63%, з Ехо-КГ - 84 і 89%, відповідно, у порівнянні з даними коронарографії). У хворих на ХКІНК без жодних клінічних проявів ІХС у 3,5% було виявлено “приховану” ішемію міокарда, а серед хворих з клінічними ознаками I та II ФК ІХС у 16,7% і 19,4%, відповідно, були виявлені тяжкі атеросклеротичні ураження коронарних артерій, підтверджені агіографічним контролем. В результаті частота виявленої у хворих групи Б ІХС була вищою на рівні статистичної достовірності порівняно з групою А (61,6 проти 18,9%; Р=0,0001).

9. Розроблені методи діагностики ішемії головного мозку і оцінки цереброваскулярного резерву у хворих на ХКІНК з використанням функціональних проб дозволили не тільки більш ніж втричі збільшити частоту виявлення цієї патології (з 10,5 проти 36,2 %; Р=0,0001), а й оптимізувати вибір хірургічної тактики. Використання ендоскопії і запропонованого алгоритму діагностики дозволило вчетверо збільшити частоту виявлення ішемії кишечнику (29,1 проти 7,4% у контролі; Р=0,001).

10. Результатом вивчення особливостей колатерального кровотоку при поєднанні ХКІНК з ішемією спинного мозку став новий неінвазивний скринінговий метод діагностики спинальної ішемії, який базується на визначенні напрямку та швидкості кровотоку по верхній епігастральній артерії і відрізняється високими специфічністю (96%), чутливістю (95%) та простотою, що дозволило в одинадцять разів збільшити частоту виявлення цієї патології (з 0,5% до 5,6%; Р=0,0001).

11. Доведено, що у хворих на ХКІНК найчастіше одночасно вражаються наступні артеріальні басейни: коронарний (61,6%), брахіоцефальний (36,2%), інтестинальний (21,9%) та нирковий (10,4%). Алгоритм діагностики МА, створений на основі результатів власних досліджень дозволив значно підвищити ефективність діагностики поєднаних атеросклеротичних уражень у хворих на ХКІНК (з 62,7 до 87,2%; Р<0,0001 по відношенню до контролю) за рахунок виявлення їх “прихованих” форм, переважно в найважливіших артеріальних басейнах. В результаті була достовірно збільшена частота виявлення мультифокальних уражень, особливо в трьох басейнах (32,7 проти 6,9%), чотирьох басейнах (9,4 проти 1,7%), п'яти і більше басейнах (3,4 проти 0,3%) (Р<0,001 для всіх порівнянь).

12. Запропонований алгоритм хірургічної тактики, що базується на урахуванні функціональних резервів кровопостачання, сприяв достовірному розширенню показань до оперативних втручань на одночасно уражених артеріальних басейнах за рахунок переважно, ендоваскулярних та “гібридних” методик (41,6 проти 13,3% в контролі; Р<0,0001).

13. Використання розробленого алгоритму передопераційної підготовки у хворих на ХКІНК і поєднаний МА з урахуванням особливостей поглиблено вивченого в експерименті патогенезу захворювання дозволило зменшити кількість первинних ампутацій нижніх кінцівок більш ніж вдвічі (з 10,2 до 4,2%; Р=0,00001). Запропоновані методи реваскуляризації нижніх кінцівок, використані у 62 (12,0%) пацієнтів, дозволили знизити частоту вторинних ампутацій у безпосередньому (0,4 проти 2,7% в контролі; Р<0,0001), короткостроковому (1,4 проти 3,5% в контролі; Р<0,001), в проміжному (4,2 проти 16,7% в контролі; Р<0,0001) та у віддаленому періодах (4,4 проти 14,8% в контролі; Р<0,0001) за рахунок переважного зменшення кількості “великих” ампутацій.

14. Запропоновані методи реконструкції у 8 найважливіших артеріальних басейнах людини, використані у 153 (30%), та вдосконалений алгоритм знеболення, використаний у 518 (100%) хворих основної групи переважно сприяли зменшенню післяопераційної летальності у безпосередньому періоді у 2 рази (з 5,2 до 2,6%), в короткостроковому - у 4,6 рази (з 6,5 до 1,4%), в проміжному - у 2,7 рази (з 14,6 до 5,4%) та віддаленому - у 4,3 рази (з 15,1 до 3,5%) (Р<0,001 у порівнянні з контролем для всіх часових інтервалів).

15. Вдосконалення існуючих і розробка нових методів діагностики, запровадження більш досконалих критеріїв оцінки функціональних резервів в поєднано уражених судинних басейнах, оптимізація хірургічної тактики і передопераційної підготовки, вибір адекватного знеболення і, в першу чергу, запровадження нових реконструктивних операцій на аорті та її гілках - все це дозволило значно покращити результати лікування хворих на ХКІНК, поєднану з МА, зі збільшенням хороших і задовільних результатів серед пролікованих хворих у безпосередньому періоді з 85,2 до 95,8%, у короткостроковому - з 73,4 до 89,7%, у проміжному - з 74,5 до 95,6% та віддаленому - з 63,0 до 90,0% (Р<0,001 у порівнянні з контролем для всіх часових інтервалів).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи той факт, що рівень білка HIF-1 є універсальним маркером розвитку критичної ішемії, а його зниження - надійним критерієм оцінки стадії критичної ішемії нижніх кінцівок, для більш своєчасної діагностики ми рекомендуємо в якості альтернативи складним і дорогим методам дослідження визначати рівень білка HIF-1 в цитоплазмі ішемізованих міоцитів. У всіх хворих на ХКІНК з метою виявлення “прихованих” форм ішемії в інших артеріальних басейнах слід застосовувати розроблений алгоритм діагностики, який передбачає переважне використання запропонованих ортопедичних, гіпоксичних та гіпотензивних проб, фармакологічних навантажувальних тестів та електростимуляції.

2. При підготовці хворих на ХКІНК, поєднану з МА, до оперативних втручань варто призначати в передопераційному періоді схему, розроблену на основі патогенетичного підходу, що включає обов'язкове застосування реґіонарної анестезії, венотонічних, тромболітичних та протизапальних засобів. Хірургічна тактика у хворих на ХКІНК, поєднану з МА, повинна враховувати функціональний резерв не тільки органів, реваскуляризація яких запланована.

3. При виконанні оперативних втручань по відновленню кровотоку в нижніх кінцівках та інших одночасно уражених артеріальних басейнах слід дотримуватись принципу “максимально можливої реваскуляризації”, досягти якої можна шляхом використання модернізованої хірургічної тактики, розроблених хірургічних доступів і методів судинної реконструкції.

4. Для зниження операційної летальності і частоти ампутацій нижніх кінцівок у хворих на ХКІНК, поєднану з МА, важливо застосовувати весь комплекс запропонованих медичних технологій, що поєднали більш якісну діагностику, патогенетично обґрунтовану передопераційну підготовку, оптимізовану хірургічну тактику і вдосконалену хірургічну техніку.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лекції з госпітальної хірургії / В.Г. Мішалов, А.О. Бурка, Л.Ю. Маркулан, О.І. Осадчий, В.М. Селюк, В.В. Храпач, В.А. Черняк. - К.: “Наукова думка”, 2002. - Т.1 - 330 с.

2. Лекції з госпітальної хірургії / В.Г. Мішалов, В.Г. Бідний, М.В. Бондар, А.О. Бурка, Н.Ю. Літвінова., О.І. Осадчий, О.В. Росновський, В.М. Селюк, О.І. Сопко, С.М. Терехов, В.В. Храпач, В.А. Черняк. - К.: “Наукова думка”, 2003. - Т.2 - 407 с.

3. Мішалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий О.І., Літвінова Н.Ю. Застосування “Алпростану” (ПГЕ1) в коплексній терапії ішемії нижніх кінцівок / Методичні рекомендації. Київ, 2001 - 18 с.

4. Мішалов В.Г., Мечов Д.С., Гладка Л.Ю., Черняк В.А., Бенца Т.М., Кошевський Ю.І. Клінічні інтерпретації гемодинамічних характеристик кровотоку при атеросклеротичних ураженнях судин шиї та аневризмі абдомінальної аорти / Методичні рекомендації. - Київ, 2007 - 32 с.

5. Мішалов В.Г., Бойчак М.П., Черняк В.А., Гладка Л.Ю., Селюк В.М., Коваль Б.М. Діагностика та лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом / Методичні рекомендації. - Київ , 2007 - 64 с.

6. Мишалов В.Г., Селюк В.М., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Казаков В.Е., Агафонкина И.Н. Синдром дуги аорты: вопросы диагностики и хирургического лечения // Шпитальна хірургія. - 2000, № 1. - С. 85-87.

7. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Бедный В.Г., Литвинова Н.Ю., Казаков В.Е., Бондарь М.В., Агафонкина И.Н. Современные аспекты диагностики и лечения торакоабдоминальных аневризм // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2000. - Випуск 8. - С. - 132-134.

8. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю. Клиническая эффективность алпростана при лечении облитерирующего мультифокального атеросклеротического поражения артерий у больных с критической ишемией нижних конечностей // Клінічна хірургія. - 2001, №5. - С. 29-33.

9. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий А.И., Ткачук Л.С. Хирургия аневризм аорты у больных с сочетанным атерослеротическим поражением коронарных, экстракраниальных артерий с низкой фракцией сердечного выброса // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2001. - Випуск 9. - С. 222-224.

10. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Селюк В.М., Черняк В.А. Использование клексана в рекоструктивной хирургии сосудов дуги аорты для предупреждения возникновения артериального тромбоза // Клінічна хірургія. - 2001, №9. - С. 12-14.

11. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий А.И., Литвинова Н.Ю. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических окклюзионных заболеваний брюшной аорты, коронарных брахиоцефальных, почечных и висцеральных артерий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2002. - Випуск 10. - С. 222-224.

12. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий А.И., Литвинова Н.Ю., Кошевский Ю.И. Новые аспекты диагностики и комплексного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом // Хірургія України. - 2002, №1. - С. 41-44.

13. Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю, Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мінченко П.П. Алгоритм діагностики й обґрунтування показів до хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій // Серце і судини. - 2003, №3. - С. 76-82.

14. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Ужанов О.Г., Селюк В.М., Осадчий А.И., Литвинова Н.Ю., Костромин Г.А. Новая классификация аневризмы аорты // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2003. - Випуск 11. - С. 236-239.

15. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Острая ишемия спинного мозга в структуре мультифокальных поражений: диагностика и профилактика // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2004. - Випуск 12. - С. 128-132.

16. Мішалов В.Г, Черняк В.А., Ужанов О.Г. Аневризми аорти в поєднанні з атеросклеротичним ураженням інших судинних басейнів: класифікація, діагностика та наслідки хірургічного лікування // Серце і судини. - 2004, №3(7). - С. 35-43.

17. Черняк В.А., Дабабсех И.М. Способы моделирования и методы оценки хронической критической ишемии нижних конечностей в эксперименте // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2005. - Випуск 13. - С. 390-396.

18. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Дабабсех И.М. Изучение патогенеза и моделирование хронической критической ишемии в эксперименте // Серце і судини. - 2005, №2(10). - С. 102-108.

19. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю. Диагностика и хирургическое лечение хронической критической ишемии головного мозга у больных с мультифокальным атеросклерозом // Серце і судини. - 2005, №1. - С. 60-66.

20. Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Мінченко П.П. Стан гемодинаміки каротидних артерій у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичним ураженням екстракраніальних судин // Серце і судини. - 2005, №4(12). - С. 71-75.

21. Черняк В.А., Роговский В.М., Коваль Б.М., Осадчий А.И. Опыт применения эндоскопической техники в сердечно-сосудистой хирургии // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2005. - Vol. 9, №3-4. - С. 46-48.

22. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Дабабсех И.М. Новый метод ранней диагностики ишемии нижних конечностей. (Клинико-экспериментальное исследование) // Хірургія України. - 2006, № 2(18). - С. 85-89.

23. Черняк В.А., Бойчак М.П., Коваль Б.М. Эпидемиология и медико-социальная значимость хронической критической ишемии нижних конечностей, сочетанной с мультифокальным атеросклерозом // Хірургія України. - 2006, №2(18). - С. 90-97.

24. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Собко А.И. Руководство по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (нижних конечностей, почек, кишечника и абдоминальной аорты) // Хірургія України. - 2006, №3. - С. 13-21.

25. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А. Руководство по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (нижних конечностей, почек, кишечника и абдоминальной аорты), Часть III // Хірургія України. - 2006, №4(20). - С. 10-15.

26. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Сопко А.И. Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики послеоперационных тромбозов в артериальной хирургии // Хірургія України. - 2006, №4(20). - С. 16-20.

27. Черняк В.А., Селюк В.М., Дабабсех И.М., Теслюк И.И., Коваль Б.М., Левицкая Е.В. Специфичность и чувствительность метода ранней диагностики хронической ишемии нижних конечностей // Хірургія України. - 2006, №4(20). - С. 106-110.

28. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А. Руководство по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (нижних конечностей, почек, кишечника и абдоминальной аорты) // Серце і судини. - 2006, №3(15). - С. 23-29.

29. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Осадчий А.И., Миргородский Д.С., Амосова Е.Н. Сравнительная эффективность различных тромболитических агентов в лечении тромбоэмболии лёгочной артерии // Серце і судини. - 2006, №4 (16). - С. 59-65.

30. Черняк В.А. Выбор оптимального анестезиологического пособия в хирургии хронической критической ишемии нижних конечностей, сочетанной с мультифокальным атеросклерозом // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2006. - Випуск 14. - С. 458-461.

31. Черняк В.А. Профилактика и лечение системного воспалительного ответа при хронической критической ишемии нижних конечностей // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2006. - Випуск 14. - С. 462-465.

32. Черняк В.А. Принципи лікування пацієнтів з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Щупика. - Київ, 2006. - Випуск 15. - Книга 1. - С. 757-761.

33. Черняк В.А. Сучасні можливості діагностики прихованої ішемії міокарда у пацієнтів з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Гематологія і переливання крові. - 2006. - Випуск 33. - С. 224-228.

34. Черняк В.А. Поражение периферических вен при хронической критической ишемии нижних конечностей // Серце і судини. - 2007, №1 (17). - С. 87-95.

35. Мішалов В.Г., Черняк В.А., Бойчак М.П., Гладка Л.Ю., Зоргач В.Ю., Маркулан Л.Ю., Селюк В.М. Діагностика мультифокального атеросклерозу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок // Серце і судини. - 2007, №2 (18). - С. 86-92.

36. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Малиновская Л. Б., Коваль Б.М. Профилактика ишемического инсульта, показания к каротидной эндартерэктомии (Обзор по данным рандомизированных международных исследований) // Хірургія України. - 2007, №1(21). - С. 7-13.

37. Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Костромін Г.А., Мустафаєв Т.Ч. Оцінка цереброваскулярного резерву у хворих на критичну хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. - 2007, №1(21). - С. 14-19.

38. Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мустафаєв Т.Ч. Хірургічне лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок III та IV стадій, поєднану з ураженнями брахіоцефальних артерій // Хірургія України. - 2007, №2(22). - С. 72-80.

39. Мішалов В.Г., Черняк В.А., Коваль Б.М., Літвінова Н.Ю., Кошевський Ю.І., Сопко О.І., Борківець О.М. Місце Ілопросту в лікуванні хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок // Хірургія України. - 2007, №2(22). - С. 84-92.

40. Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Малиновская Л. Б., Коваль Б.М. Профилактика ишемического инсульта, показания к каротидной эндартерэктомии (Обзор по данным рандомизированных международных исследований). Часть II // Хірургія України. - 2007, №2(22). - С. 9-13.

41. Мішалов В.Г., Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Бойчак М.П., Дуган І.В., Борківець О.М., Шамаєв М.І., Теслюк І.І. Діагностика ішемії спинного мозку у хворих з атеросклеротичними ураженнями аорти та хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Хірургія України. - 2007, №3(23). - С. 5-12.

42. Черняк В.А., Борківець О.М., Коваль Б.М. Діагностика та лікування спинальної ішемії у хворих з оклюзійно-стенотичними і аневризматичними захворюваннями аорти та її гілок // Шпитальна хірургія. - 2007, №1. - С. 95-98.

43. Деклараційний патент України на винахід 38875 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб відновлення кровотоку у басейні внутрішньої сонної артерії / Літвінова Н. Ю., Черняк В.А., Мішалов В.Г., Селюк В.М. Заявл. 09.11.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. № 4. - С. 1.36-1.37.

44. Пат. України 41067 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування ішемічного коліту / Мішалов В.Г, Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М. Заявл. 26.01.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. № 7. - С. 1.21.

45. Деклараційний патент України на винахід 58831 А, МПК А 61 В 17/11. Спосіб відновлення кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії / Мішалов В.Г, Черняк В.А.,, Кошевський Ю.І., Літвінова Н.Ю. Селюк В.М. Заявл. 06.11.2002; Опубл. 15.08.2003, - Бюл. № 8. - С. 4.34-4.35.

46. Деклараційний патент України на винахід 59850 А, МПК А 61 В 17/11. Спосіб одночасного відновлення кровотоку у басейні внутрішньої сонної та хребетної артерій / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Кошевський Ю.І., Селюк В.М. Заявл. 24.12.2002; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9. - С. 4.33.

47. Деклараційний патент України на винахід 56906 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Ужанов О.Г. Заявл. 31.10.2002; Опубл. 15.05.2003, Бюл. № 5. - С. 4.27.

48. Деклараційний патент України на винахід 56907 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного доступу до торакоабдомінального відділу аорти. Мішалов В.Г., Черняк В.А., Ужанов О.Г. Заявл. 31.10.2002; Опубл. 15.05.2003, Бюл. № 5. - С. 4.27.

49. Деклараційний патент України на винахід 59851 А, МПК А 61 В 17/11. Спосіб відновлення кровотоку у басейні хребетної артерії / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Кошевський Ю.І., Селюк В.М. Заявл. 24.12.2002; Опубл. 15.09 2003, Бюл. № 9. - С. 4.34

50. Деклараційний патент України на винахід 69032 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб відновлення кровотоку одночасно в обох ниркових артеріях та черевному відділі аорти / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Малиновська Л.Б., Селюк В.М., Літвінова Н.Ю. Заявл. 28.11.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. - С. 4.39.