Діагностика і хірургічне лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом

51. Деклараційний патент України на винахід 69325 А, МПК А 61 В 17/11. Спосіб одночасного відновлення кровотоку в басейні малого таза та нижніх кінцівок / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Коваль Б.М. Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. - С. 4.44.

52. Деклараційний патент України на винахід 69370 А, МПК А 61 В 8/00. Спосіб діагностики атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій / Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Кошевський Ю.І, Малиновска Л.Б., Коваль Б.М. Заявл. 31.12.2003; Опубл. 16.08. 2004, Бюл. № 8. - С. 4.32.

53. Деклараційний патент України на корисну модель 9339, МПК G 09 В 23/28. Пристрій для моделювання хронічної ішемії / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Дабабсех І.М. Заявл. 23.03.2005; Опубл. 15.09. 2005, Бюл. № 9. - С. 5.130.

54. Деклараційний патент України на корисну модель 9190, МПК G 09 В 23/28. Спосіб моделювання хронічної ішемії нижніх кінцівок / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Дабабсех І.М. Заявл. 15.02.2005; Опубл. 15.09. 2005, Бюл. № 9. - С. 5.130.

55. Деклараційний патент України на корисну модель 5270, МПК А 61 В 17/00. Спосіб відновлення коронарного кровотоку при мультифокальних ураженнях коронарних артерій / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Ніжна Я.Ю.В. Заявл. 22.09.2004; Опубл. 15.02. 2005, Бюл. №2. - С. 5.33.

56. Деклараційний патент України на корисну модель 16132, МПК G 01 N 33/563. Спосіб діагностики хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Ал-Дабабсех Іслам Мухамед. Заявл. 28.02.2006; Опубл. 17.07. 2006, Бюл. №7. - С. 5.208.

57. Деклараційний патент України на корисну модель 13343 А, МПК А 62 В 17/00, А 61 В 10/00. Спосіб діагностики та вибору тактики хірургічного лікування ішемії нижніх кінцівок з поєднаним ураженням магістральних артерій голови / Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Кошевський Ю.І. Заявл. 09.11.2005; Опубл. 15.03.2006, Бюл. №3. - C. 5.49-5.50.

58. Пат. України на корисну модель 19014, МПК А 61 Р 9/14. Спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерії нижньої кінцівки / Мішалов В.Г., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 14.07.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. №11. - С. 5.67.

59. Деклараційний патент України на корисну модель 16159, МПК А 61 В 17/12. Спосіб тромбектомії / Черняк В.А., Коваль Б.М., Борківець О.М. Заявл. 07.03.2006; Опубл. 17.07.2006, Бюл. №7. - С. 5.54.

60. Деклараційний патент України на корисну модель 16160, МПК А 61 В 17/12. Спосіб лікування хронічної критичної ішемії при дистальному ураженні артерій нижніх кінцівок / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Коваль Б.М. Заявл. 07.03.2006; Опубл. 17.07.2006, Бюл. №7. - С. 5.54.

61. Пат. України на корисну модель 24342, МПК А 61 В 10/02. А 61 В 5/0215. А 61 В 5/026. Спосіб діагностики мультифокального атеросклерозу у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок / Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Гладка Л.Ю. Заявл. 26.02.2007; Опубл. 25.06.2007, Бюл. №9. - С. 5.15.

62. Пат. України на корисну модель 21085, МПК А 61 В 17/22. Спосіб хірургічного лікування аневризми черевної аорти / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Мустафаєв Т.Ч., Мустафаєв А.Ч., Мустафаєв Ф.Ч. Заявл. 06.10.2006; Опубл. 15.02.2007, Бюл. №2. - С. 5.28-5.29.

63. Пат. України на корисну модель 22832, МПК А 61 В 8/06. А 61 В 5/026. Спосіб діагностики спинальної ішемії / Черняк В.А., Коваль Б.М., Борківець О.М. Заявл. 26.12.2006; Опубл. 25.04.2007, Бюл. №5. - С. 5.30.

64. Черняк В.А. Особенности операционного гемостаза и антикоагулянтной терапии в хирургии критической ишемии тазовых органов у больных мультифокальным атеросклерозом // Гематологія і переливання крові / Матеріали міжнародного симпозіуму: “Гемостаз - проблеми та перспективи”. - Київ, 2002, №31. - С. 339-341.

65. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Малиновская Л.Б., Кошевский Ю.И. Клинико-функциональная классификация мультифокального атеросклероза // Актуальні питання невідкладної хірургії. Матеріали науково-практичної конференції / Харківська хірургічна школа .- 2005, №1(15). - С. 328-330.

66. Мишалов В. Г., Черняк В. А., Дабабсех И. М. Современные аспекты изучения патогенеза хронической ишемии нижних конечностей в эксперименте (обзор литературы) // Актуальні питання невідкладної хірургії. Матеріали науково-практичної конференції / Харківська хірургічна школа. - 2005, №1(15). - С. 330-332.

67. Гладкий О.В., Селюк В.М., Черняк В.А., Кондратюк В.А., Гладка Л.Ю., Загоруйко О.Д., Сироїд М.П. Ендоваскулярне стентування аневризм черевної аорти // ХХI з'їзд хірургів України: Зб. наук. праць. - Запоріжжя. - 2005. - С. 422-423.

68. Дабабсех И.М., Черняк В.А., Селюк В.М., Костромин Г.А. Новый метод моделирования хронической ишемии нижних конечностей // ХХI з'їзд хірургів України: Зб. наук. праць. - Запоріжжя. - 2005. - С. 435-436.

69. Черняк В.А., Селюк В.М., Ужанов О.Г., Малиновская Л.Б., Коваль Б.М. Классификация аневризм аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом // ХХI з'їзд хірургів України: Зб. наук. праць. - Запоріжжя. - 2005. - С. 557-559.

70. Mishalov V.G., Chernyak V.A., Dababsekh I.M. A new experimental model of chronic myocardial ischemia // 4-th International Meeting Intensive Cardiac Care. - Tel Aviv. - Israel. - September 27-29. - 2005. - Р. 128.

71. Черняк В.А., Дабабсех И.М., Коваль Б.М. Изучение патогенеза хронической критической ишемии нижних конечностей в эксперименте // Wykszta cenie I nauka bez granic - 2005. - Przemysl-Praha. - Medycyna - 2005. - Tom 16. - Р. 34-39.

72. Мишалов В.Г., Черняк В.А., Дабабсех И.М. Способы моделирования и методы оценки хронической критической ишемии нижних конечностей в эксперименте // Донозология-2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса / Материалы Первой Международной научной конференции 9-10 июня 2005 г. - Санкт-Петербург. - С. 250.

73. Черняк В.А. Системный воспалительный ответ в хирургии хронической критической ишемии нижних конечностей - основа патогенеза септических осложнений // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. - 29-30 березня 2006 р. - Харків. - 2006. - С. 250-252.

74. Дибкалюк С.В., Зоргач В.Ю., Черняк В.А. Сучасні можливості діагностики вертебро-базилярної недостатності у хворих з ішемією нижніх кінцівок методом триплексної допплерографії // Серце і судини (Додаток).- 2006, №4. - С. 154-157.

75. Черняк В.А. Возможности использования устья редуцированной большой подкожной вены в сердечно-сосудистой хирургии // Серце і судини (Додаток). - 2006, №4. - С. 516-517.

76. Черняк В.А. Профилактика и лечение венозных осложнений в хирургии хронической критической ишемии нижних конечностей // Клінічна хірургія. - 2006, № 4-5. - С. 78.

77. Черняк В.А. Місце вітчизняних лікарських засобів у профілактиці післяопераційних ускладнень в сучасній серцево-судинній хірургічній клініці // Клінічна хірургія. - 2006, № 11-12. - С. 72-73.

78. Черняк В.А. Результати хірургічних втручань у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом // Клінічна хірургія. - 2006, № 11-12. - С. 90-91.

79. Черняк В.А. Экспериментальное обоснование профилактики венозных осложнений у больных хронической критической ишемии нижних конечностей, сочетанной с мультифокальным атеросклерозом // Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини. - Видавництво СумДУ. - Суми. - 2006. - С. 159.

80. Черняк В.А. Алгоритм диагностики и лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных с сочетанными многоэтажными поражениями аорты и её ветвей с использованием эндоваскулярных методов // Український медичний альманах (Додаток). - 2006. - Т.9, № 6. - С. 176-178.

81. Черняк В.А. Шляхи покращення результатів хірургічного лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Клінічна хірургія. - 2007, № 2-3 (768-769). - С. 124.

82. Черняк В.А. Результати лікування хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом // Клінічна хірургія. - 2007, № 5-6. - С. 59.

АНОТАЦІЇ

Черняк В.А. Діагностика і хірургічне лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 серцево-судинна хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, 2007.

На підставі комплексних досліджень поглиблені уявлення про патогенез хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок (ХКІНК). Встановлено, що в основі розвитку ХКІНК лежить низка механізмів, що започатковують перехід ішемізованих тканин на анаеробний гліколіз, патологічний системний запальний процес, дихальну гіпоксію, де вирішальну роль відіграють порушення венозної гемодинаміки. Вивчені патологічні процеси, поряд з розповсюдженим (87,2%) поєднаним мультифокальним атеросклерозом (МА) відіграють вирішальну роль у незадовільних результатах хірургічного лікування ХКІНК. Тому вирішення проблеми діагностики і лікування ХКІНК, поєднаної з МА було започатковано запропонованою класифікацією МА та розробкою нових методів і алгоритмів діагностики, що дозволило збільшити частоту виявлення одночасних атеросклеротичних уражень трьох басейнів з 6,9 до 32,7%, чотирьох басейнів - з 1,7 до 9,4%, п'яти і більше - з 0,3 до 3,4% (Р<0,001 для всіх порівнянь). Використання розробленого алгоритму передопераційної підготовки, що враховує патогенетичні особливості перебігу захворювання, дозволило зменшити кількість первинних ампутацій нижніх кінцівок з 10,2 до 4,2% (Р<0,001), а використання розроблених методів реваскуляризації нижніх кінцівок - зменшити кількість вторинних ампутацій з 37,7% до 12,7% (Р<0,001). Запропоновані методи реконструкції поєднано уражених артеріальних басейнів, що були використані у 153 (30%) хворих основної групи, сприяли зменшенню післяопераційної летальності у безпосередньому періоді з 5,2 до 2,6%, в короткостроковому - з 6,5 до 1,4%, в проміжному - з 14,6 до 5,4% та віддаленому - з 3,5 до 15,1% (Р<0,001 у порівнянні з контролем для всіх часових інтервалів).

Порівняння запропонованих технологій діагностики і хірургічного лікування ХКІНК, поєднаної з МА, зі способами, які традиційно використовуються при лікуванні даної патології, показало, що вони є ефективними, безпечними і зручними. Запропонований комплексний підхід до вирішення проблеми діагностики і хірургічного лікування ХКІНК, поєднаної з МА, забезпечує отримання хороших і задовільних результатів у безпосередньому періоді у 95,8%, у короткостроковому - у 89,7%, у проміжному - у 95,6% та віддаленому - у 90,0% простежених хворих (Р<0,05 у порівнянні з контролем для всіх часових інтервалів).

Ключові слова: хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, мультифокальний атеросклероз, патогенез, діагностика, хірургічне лікування.

Chernyak V.A. Diagnosis and surgical treatment for chronic critical ischemia of the lower extremities associated with multifocal atherosclerosis. - Manuscript.

Thesis for the degree of Doctor of medical sciences in the specialty 14.01.04 - cardiovascular surgery. - The O.O. Bogomoletz National Medical University, Kyiv, 2007.

On the basis of complex studies, there was deepened the pathogenesis conception of chronic critical ischemia of the lower extremities (CCILE). It was established that the development of CCILE was underlain by a number of mechanisms, which triggered the transition of ischemic tissues to anaerobic glycolysis, pathological systemic inflammatory process, respiratory hypoxia, where a crucial role belonged to the disordered venous hemodynamics. Along with widely spread (87.2%), concurrent multifocal atherosclerosis (MA), the pathological processes studied play a leading role in unsatisfactory results of the surgical treatment for CCILE. Therefore, we started to solve the problem of diagnosis and treatment for CCILE associated with MA from a proposition of own novel MA classification and the development of new diagnostic methods and algorithms. These allowed us to improve the identification of concomitant atherosclerotic lesions in three basins from 6.9 to 32.7%, those in four basins from 1,7 to 9,4%, and those in five and more basins from 0.3 to 3.4% (Р<0.001 for each comparison). A use of the proposed algorithm for preoperative preparation, which takes into account pathogenetic features of the disease course, allowed us to reduce the number of primary amputations of the lower extremities from 10.2 to 4.2% (P<0.001). Similarly, a use of the proposed methods for revascularization of the lower extremities allowed the number of secondary amputations to be reduced from 37.7 to 12.7% (P<0.001). The original methods were developed for the reconstruction of vascular bed in concurrently damaged arterial basins and used in 153 (30%) patients of the basic group. Owing to them, postoperative mortality was reduced from 5.2 to 2.6% in the immediate period, from 6.5 to 1.4% in the short-term period, from 14.6 to 5.4% in the intermediate period, and from 15.1 to 3.5% in the long-term period (P<0.001 vs. control for each period).

A comparison between the proposed medical technologies for CCILE diagnosis and surgical treatment and the methods, which were used traditionally in the treatment for this pathology, showed the former to be more efficacious, safe and convenient. The proposed complex approach to solution of the problem of diagnosis and treatment for CCILE associated with MA ensures good and satisfactory results in 95.8% in the immediate period, 89.7% in the short-term period, 95.6% in the intermediate period, and 90.0% in the long-term period among the patients operated on (P<0.05 vs. control for each period).

Key Words: chronic critical ischemia of the lower extremities, multifocal atherosclerosis, pathogenesis, diagnosis, surgical treatment.

Черняк В.А. Диагностика и хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей, сочетанной с мультифокальным атеросклерозом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. - Национальный медицинский университет им О.О. Богомольца, г. Киев, 2007. Работа посвящена разработке новых медицинских технологий в диагностике и хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК), сочетанной с мультифокальным атеросклерозом (МА), на основе изучению патогенетических механизмов развития заболевания, усовершенствования способов профилактики и лечения осложнений с целью снижения летальности, частоты ампутаций конечностей и частоты развития декомпенсации кровообращения в жизненно важных артериальных бассейнах.

Особенности этиопатогенеза ХКИНК, сочетанного с МА, по-нашему мнению, оправдывают выделение пациентов с данной патологией в отдельную группу. Именно поэтому наибольшее внимание было уделено изучению данной проблемы. В результате комплексных исследований было установлено, что в основе развития ХКИНК лежит дисбаланс механизмов компенсации гипоксии на молекулярном уровне, которые определяют переход ишемизированных клеток на анаэробный режим жизнедеятельности, где решающую роль играет белок HIF-1. В условиях эксперимента была создана модель контролированной ишемии задних конечностей у животных, что позволило выяснить динамику изменения концентрации белка HIF-1 на различных стадиях ишемии. В результате было показано, что у животных с II стадией ишемии отмечается прирост HIF-1 в цитоплазме миоцитов на 17,8%, при III-А стадией - на 54,5% (в обоих случаях Р<0,05 по сравнению с контролем). У животных с III-Б и IV стадиями ишемии, наоборот, наблюдается снижение этого показателя - соответственно на 24,7 и 72,9% (Р<0,05 по сравнению с контролем). В ядре ишемизированного миоцита динамика содержания HIF-1 была противоположной - оно снижалось на 17,8% у животных со II и на 54,5% с III-А стадией ишемии (в обоих случаях Р<0,05 по сравнению с контролем). У животных с III-Б і IV стадиями ишемии наблюдался прирост HIF-1 - соответственно на 24,7 и 72,9% (Р<0,05 по сравнению с контролем). Полученные данные кореллировали с морфологическими, а также с активностью ферментов пентозо-фосфатного цикла, что доказывает взаимосвязь между внутриклеточным перераспределением HIF-1 и запуском механизма анаэробного гликолиза. Характерным для ХКИНК является достоверное повышение в сыворотке крови уровня цитокинов и хемокинов, которые являются маркерами системного воспалительного ответа (СВО). СВО имеет физиологическое течение на более легких стадиях ишемии, а у больных на ХКИНК приобретает патологический характер. Это было доказано путём изучения активности сывороточных маркеров СВО - цитокина (IL-10) и хемокинов (IL-8, IP-10, MIP-1, SDF-lб), которая в 2-8 раз превышает соответствующий показатель в контроле (Р<0,05 и Р<0,001 для различных сравнений).

Подавление СВО имеет определяющее значение для снижения частоты инфекционных послеоперационных осложнений.

Следует отметить, что при ХКИНК наблюдается наивысшая частота тромботических и лёгочных осложнений, значимость которых определяется высокой летальностью. Их взаимосвязь была доказана путём изучения особенностей центральной и периферической венозной гемодинамики у больных с ХКИНК. Так, в поражённой конечности повышение постоклюзионного венозного давления составляло не менее чем 50% (Р<0,05), снижение линейной скорости кровотока по подколенной и задней большеберцовой венам - на 68% (Р<0,05) при одновременным повышении систолического давления в лёгочной артерии на 44,4% (Р<0,05). Эти изменения коррелировали с величиной ишемического отёка, положительной пробой на наличие D-димера у 91,7% симптомных і 24,4% бессимптомных больных (Р<0,05), микротромбозом вен нижних конечностей у 70,8% больных и тромбоэмболией мелких ветвей лёгочной артерии в 96,0% гистологических исследований, что позволило не только установить генез тромботических и лёгочных осложнений у больных ХКИНК, сочетанной с МА, но и предложить алгоритм их профилактики.

Таким образом, было доказано, что в основе развития ХКИНК лежит ряд механизмов, которые запускают переход ишемизированных тканей на анаэробный гликолиз, а также патологический системный воспалительный процесс и дыхательную гипоксию, где решающую роль играют нарушения венозной гемодинамики. Изученные патологические процессы, наряду с доказанным экспериментальными исследованиями синдромом “взаимного отягощения” при ХКИНК, сочетанной с МА, позволили разработать алгоритм предоперационной подготовки с учётом патогенетических особенностей заболевания, что позволило уменьшить количество первичных ампутаций нижних конечностей с 10,2 до 4,2% (Р<0,0001), а предложенные методы реваскуляризации нижних конечностей - частоту вторичных ампутаций (с 37,7 до 12,7%; Р<0,0001). Предложенная классификация МА, единым принципом объединившая наиболее значимые бассейны кровоснабжения, позволила унифицировать подходы к диагностике ХКИНК, сочетанной с МА, и оптимизировать выбор хирургической тактики. Изучение современных методов диагностики МА позволило сделать вывод о низкой информативности статических методов исследований при ХКИНК, что связано с малоподвижностью больных и постоянным болевым синдромом. Поэтому в основу предложенного алгоритма диагностики были положены модифицированные известные и вновь разработанные функциональные пробы. Так, сравнительная оценка цереброваскулярного резерва разными способами показала преимущество гиперкапнической пробы, основанной на эффекте стимуляции церебрального кровотока, что позволило рекомендовать её для диагностики поражений брахиоцефальных артерий у пациентов с ХКИНК. Экспериментальные исследования, позволившие определить основные пути коллатерального кровоснабжения спинного мозга в условиях его ишемии, заложили теоретические предпосылки для разработки нового метода диагностики спинальной ишемии. Предложенный метод обеспечил увеличение процента выявления спинальной ишемии у больных с ХКИНК с 0,8 до 6,4% (Р=0,0001). В результате, предложенный алгоритм, в основу которого были положены разработанные методы диагностики и функциональные пробы, позволил увеличить выявляемость МА у больных с ХКИНК с 62,7 до 87,2% (Р<0,0001).

Разработанные методы реконструкции сосудистого русла в одновременно пораженных артериальных бассейнах, которые были использованы у 153 (30%) больных основной группы, способствовали уменьшению послеоперационной летальности в непосредственном периоде с 5,2 до 2,6%, в краткосрочном - с 6,5 до 1,4%, в промежуточном - с 14,6 до 5,4% и в отдаленном - с 3,5 до 15,1% (Р<0,001 в сравнении с контролем для всех временных интервалов).

Сравнение предложенных технологий диагностики и хирургического лечения ХКИНК, сочетанной с МА, со способами, которые традиционно используются при лечении данной патологии, показало, что они являются эффективными, безопасными и удобными. Предложенный комплексный подход к решению проблемы диагностики и хирургического лечения ХКИНК, сочетанной с МА, обеспечил получение хороших и удовлетворительных результатов в непосредственном периоде у 95,8%, в краткосрочном - у 89,7%, в промежуточном - у 95,6% и отдаленном - у 90,0% прослеженных прооперированных больных (Р<0,001 в сравнении с контролем для всех временных интервалов).

Ключевые слова: хроническая критическая ишемия нижних конечностей, мультифокальный атеросклероз, патогенез, диагностика, хирургическое лечение.

Размещено на Allbest.ru