Азбука ЭКГ

Размещено на http://www.allbest.ru

www.e-puzzle.ru

Эта книга адресована студентам-старшекурсникам медицинских институтов, академий и университетов, субординаторам, врачам-интернам, специализирующимся по терапии, начинающим практическим врачам.

Принцип изложения книги -- это краткость, практичность и рациональность. Весь текстовый и графический материал представлен автором в простой, доступной форме.

Автор -- Зудбинов Юрий Иванович (1953 года рождения) - один из ведущих специалистов города Ростов-на-Дону по кардиологии и ревматологии. По окончании медицинского института (1977) работал врачом в сельской местности, выездным врачом кардиологической бригады скорой помощи, ассистентом кафедры внутренних болезней РОДМУ. В настоящее время заведует городским кардиологическим консультативно-диагностическим центром и ревматологическим отделением, главный ревматолог города, вице-президент Донской ассоциации кардиологов и ревматологов, кандидат медицинских наук. Автор изобретения, учебных и методических пособий, более 50 научных работ.

Научные рецензенты:

Терентъев Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета.

Зонис Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета.

ВСТУПЛЕНИЕ

Каждый из нас умеет читать. Читая текст, мы не задумываемся, из каких элементов состоят буквы «А» или «Б». Мы воспринимаем их как само собой разумеющееся. Однако в детстве, обучаясь чтению, мы внимательно рассматривали составляющие элементы каждой буквы, нарисованной в азбуке. электрокардиограмма сердце диагностика ЭКГ

Каждый врач должен уметь читать электрокардиограмму. Читать как текст, не задумываясь, из каких элементов состоит тот или иной зубец ЭКГ. А научиться распознавать и автоматически анализировать эти зубцы ему должна помочь азбука, аналогичная той, по которой он в детстве учил буквы. Только название этой азбуки будет соответственное - АЗБУКА ЭКГ.

Так возникла идея написать эту книгу, которая бы коротко, в доступной форме, объясняла практическим врачам азы электрокардиографической диагностики.

В предлагаемом пособии собраны компилятивные данные различных руководств по ЭКГ и обобщен 10-летний опыт ее преподавания выпускникам медицинского института. Некоторые моменты изложения могут быть спорными, но автор не претендует на истину в последней инстанции. Цель АЗБУКИ -- научить всех желающих «читать» ЭКГ.

ГЛАВА 1

ГЕНЕЗ ОСНОВНЫХ ЗУБЦОВ, ИНТЕРВАЛОВ И СЕГМЕНТОВ ЭКГ

Слово «электрокардиограмма» дословно переводится так: ЭЛЕКТРО -- электрические потенциалы, КАРДИО -- сердце, ГРАММА -- запись.

Следовательно, электрокардиограмма -- это запись электрических потенциалов (электроимпульсов) сердца.

 

1.1 СИНУСОВЫЙ УЗЕЛ

Сердце работает (возбуждается) под действием электрических импульсов, которые генерирует собственный водитель ритма.

Анатомически этот водитель ритма сердца расположен в правом предсердии, в месте слияния полых вен, в синусовом узле, поэтому импульс возбуждения, исходящий из него, называется, соответственно, синусовым импульсом.

У здорового человека синусовый узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60--90 в минуту, равномерно посылая их по проводящей системе сердца. Следуя по ней, эти импульсы охватывают возбуждением прилегающие к проводящим путям отделы миокарда и регистрируются графически на ленте как кривая линия ЭКГ.

Иными словами, электрокардиограмма -- это графическое отображение (регистрация) прохождения электрического импульса по проводящей системе сердца.

Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков -- подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами Р, Q, R, S и Т.

Помимо регистрации по вертикали зубцов, по горизонтали на ЭКГ записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца.- Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом.

1.2 ЗУБЕЦ Р

Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.



Далее, электроимпульс по проводящей системе предсердий, а именно по межпредсердному пучку Бахмана, переходит на левое предсердие и возбуждает его. Этот процесс отображается на ЭКГ пиком возбуждения левого предсердия. Его возбуждение начинается в то время, когда правое предсердие уже охвачено возбуждением, что хорошо видно на рисунке 4.



Отображая возбуждения обоих предсердий, правого и левого, электрокардиографический аппарат суммирует оба пика возбуждения и записывает графически на кардиограмме (ленте) зубец Р.

Таким образом, зубец Р представляет собой суммарное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий с поочередным возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий.

 

1.3 ИНТЕРВАЛ Р--Q

Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по нижней веточке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсердно-желудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией.

Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала P-Q.

1.4 ЗУБЦЫ Q, R И S

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных системой пучка Гиса и волокнами Пуркинье. Проходя по этой системе, электроимпульс возбуждает миокард желудочков.

Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS.

Следует отметить, что желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности.

Сначала, в течение 0,03с возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.

Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец R. Время возбуждения верхушки в среднем равно 0,05с.



И в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ зубца S. Продолжительность возбуждения основания сердца составляет около 0,02с.



Таким образом, вышеназванные зубцы Q, R и S формируют единый желудочковый комплекс QRS, общей продолжительностью 0,10с.

 

1.5 ИНТЕРВАЛ S--Т И ЗУБЕЦ Т

Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения.

Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируются на ЭКГ.

Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угасания возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием -- процессы реполяризации. Для нас же самое главное то, что процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком S--Т и зубцом Т.

1.6 ВЕЛИЧИНЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦОВ И ИНТЕРВАЛОВ

Для запоминания величины (высоты или глубины) основных зубцов необходимо знать: все аппараты, регистрирующие ЭКГ, настроены таким образом,

что вычерчиваемый в начале записи контрольный сигнал равен по высоте 10мм или 1милливольту (mV).

Традиционно все измерения зубцов и интервалов принято производить во втором стандартном отведении, обозначаемом римской цифрой II.

В этом отведении высота зубца R в норме должна быть равна 10мм или 1mV.

Высота зубца Т и глубина зубца S должны соответствовать 1/2--1/3 высоты зубца R или 0,5--0,3mV.

Высота зубца Р и глубина зубца Q будут равны 1/4 от высоты зубца R или 0,3--0,2mV.

В электрокардиографии ширину зубцов (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах, например, ширина зубца Р равняется 0,10с. Эта особенность возможна потому, что запись ЭКГ производят при постоянной скорости протяжки ленты. Так, при скорости лентопротяжного механизма 50мм/с каждый миллиметр будет равен 0,02с.

Для удобства характеристики продолжительности зубцов и интервалов запомните время, равное 0,10±0,02с. При дальнейшем изучении ЭКГ мы будем часто обращаться к этому значению времени.

Какова, например, ширина зубца Р, т.е. за какое время синусовый импульс охватит возбуждением оба предсердия? Ответ: 0,10±0,02с.

Какова продолжительность интервала Р--Q, т.е. за какое время синусовый импульс пройдет атриовентрикулярное соединение? Ответ: 0,10±0,2с.

Какова ширина желудочкового комплекса QRS, т.е. за какое время синусовый импульс охватит возбуждением желудочки? Ответ: 0,10±0,02 с.

Сколько времени потребуется синусовому импульсу для возбуждения предсердий и желудочков (учитывая при этом, что в норме к желудочкам он может попасть только через атриовентрикулярное соединение)? Ответ: 0,30±0,02с. (т.е. 0,10 трижды).

Действительно, это время продолжительности возбуждения всех отделов сердца от одного синусового импульса. Эмпирически определено, что время реполяризации и время возбуждения всех отделов сердца приблизительно равны.

Следовательно, продолжительность фазы реполяризации также равна приблизительно 0,30±0,02с.

 

ИТОГИ ГЛАВЫ 1

1. Импульс возбуждения образуется в синусовом узле.

2. Продвигаясь по проводящей системе предсердий, синусовый импульс поочередно возбуждает их. Поочередное возбуждение правого и левого предсердий графически на ЭКГ отображается записью зубца Р.

3. Следуя по атриовентрикулярному соединению, синусовый импульс претерпевает физиологическую задержку своего проведения, возбуждения прилежащих слоев не производит. На ЭКГ регистрируется прямая линия, которая называется изоэлектрической линией (изолинией). Отрезок этой линии между концом зубца Р и началом зубца Q называется интервалом Р--Q.

4. Проходя по проводящей системе желудочков (пучок Гиса, правая и левая ножки пучка, волокна Пуркинье), синусовый импульс возбуждает межжелудочковую перегородку, верхушку и основание сердца. Процесс их возбуждения отображается на ЭКГ регистрацией желудочкового комплекса QRS.

5. Вслед за процессами возбуждения в миокарде начинаются процессы реполяризации (восстановления исходного состояния миокардиоцитов). Графическое отображение процессов реполяризации приводит к формированию на ЭКГ интервала S--Т и зубца Т.

6. Высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряют по вертикали и выражают в милливольтах.

7. Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют на ленте по горизонтали и выражают в секундах.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 1

1. СВЕДЕНИЯ О СЕГМЕНТЕ

Сегментом в электрокардиографии принято считать отрезок кривой ЭКГ по отношению его к изоэлектрической линии. Например, сегмент S--Т находится выше изоэлектрической линии или сегмент S--Т располагается ниже изолинии.



2. ПОНЯТИЕ ВРЕМЕНИ ВНУТРЕННЕГО ОТКЛОНЕНИЯ

Проводящая система сердца, о которой речь шла выше, заложена под эндокардом, и для того чтобы охватить возбуждением мышцу сердца, импульс как бы «пронизывает» толщу всего миокарда в направлении от эндокарда к эпикарду.

Для охвата возбуждением всей толщи миокарда требуется определенное время, в течение которого импульс проходит от эндокарда к эпикарду. Это время называется временем внутреннего отклонения и обозначается большой латинской буквой J.

Определить время внутреннего отклонения на ЭКГ достаточно просто: для этого необходимо опустить перпендикуляр от вершины зубца R до пересечения его с изоэлектрической линией. Отрезок от начала зубца Q до точки пересечения этого перпендикуляра с изоэлектрической линией и есть время внутреннего отклонения.

Время внутреннего отклонения измеряется в секундах и равно 0,02--0,05с.

3. ИНФОРМАЦИЯ О ВЕКТОРЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ

Посмотрите внимательно на рисунок 15. Возбуждение толщи миокарда имеет конкретную направленность -- от эндокарда к эпикарду. Это и есть векторная величина, т. е. вектору, помимо своего значения, присуща еще и направленность. Этим вектор и отличается от скалярных величин. Сравните: площадь прямоугольника равна 30см2 -- это скалярная величина. Напротив, расстояние от пункта «А» до пункта «Б», равное 100м, это векторная величина, поскольку имеется явная направленность от «А» до «Б».

Несколько векторов могут суммироваться (по правилам векторного сложения) и результатом этой суммы будет являться один суммарный (результирующий) вектор (рис. 17).

 



Например, если сложить все три вектора возбуждения желудочков (вектор межжелудочковой перегородки, вектор верхушки и вектор основания сердца), то мы получим суммарный (он же итоговый, он же результирующий) вектор возбуждения желудочков (рис. 18).

4. ПОНЯТИЕ «РЕГИСТРИРУЮЩИЙ ЭЛЕКТРОД»

Регистрирующим электродом принято называть электрод, соединяющий записывающее устройство (электрокардиограф) с поверхностью тела пациента. Электрокардиограф, получая электрические импульсы с поверхности тела пациента через этот регистрирующий электрод, преобразует их в графическую кривую линию на миллиметровой ленте. Эта кривая линия и есть электрокардиограмма.

5. ГРАФИЧЕСКОЕ ОТОБРАЖЕНИЕ ВЕКТОРА НА ЭКГ

Отображение (регистрация) вектора или нескольких векторов на электрокардиографической ленте происходит с определенными закономерностями, приводимыми ниже.

1. Больший по своей величине вектор отображается на ЭКГ большей амплитудой зубца по сравнению с вектором меньшей величины.

2. Если вектор направлен на регистрирующий электрод, то на электрокардиограмме записывается зубец, направленный вверх от изолинии.

3. Если вектор направлен от регистрирующего электрода, то на электрокардиограмме записывается зубец, направленный вниз от изолинии.

 

Обобщим понятие графического отображения векторов. Предположим, что один и тот же вектор «А» записывается двумя противоположно лежащими регистрирующими электродами: правым и левым.

На рисунке 23 видно, что правый регистрирующий электрод графически отобразит вектор «А» на электрокардиограмме зубцом, направленным вверх (зубец R). Напротив, тот же самый вектор «А» левым регистрирующим электродом отобразится на электрокардиограмме зубцом, направленным вниз (зубец S).

Иными словами, один и тот же вектор записывается на ЭКГ регистрирующими электродами, имеющими различное местоположение, по-разному, в данном случае дискордантно, т.е. разно направленно.

Приведенные данные о графическом отображении вектора на электрокардиограмме очень помогут нам в освоении следующих глав.

ГЛАВА 2

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

2.1 ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛЕ СЕРДЦА

Тот из нас, кто наблюдал процесс записи ЭКГ у пациента, невольно задавался вопросом: почему, для регистрации электрических потенциалов сердца, электроды накладывают на конечности -- руки и ноги?

Как вы уже знаете, сердце (конкретно -- синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который имеет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной концентрической окружности, что дает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т.е. электрокардиограмму.

 

2.2 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ОТВЕДЕНИЕ

Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности грудной клетки, т.е. с другой окружности электрического поля сердца. Можно записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца (часто это делают при операциях на открытом сердце), и от различных отделов проводящей системы сердца, например от пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) и т.д.

Иными словами, графически записать кривую линию ЭКГ можно, присоединяя регистрирующие электроды к различным участкам тела. В каждом конкретном случае расположения записывающих электродов мы будем иметь электрокардиограмму, записанную в определенном отведении, т.е. электрические потенциалы сердца как бы отводятся от определенных участков тела.

Таким образом, электрокардиографическим отведением называется конкретная система (схема) расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи ЭКГ.

 

2.3 СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Как указывалось выше, каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, мы определяем и записываем разность этих потенциалов.

Записывая разность потенциалов между двумя точками -- правой руки и левой руки, один из основоположников электрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией (или первым отведением), обозначая ее римской цифрой I.

Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго отведения), обозначается римской цифрой II.

При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.

Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.

Как вы убедились, для записи ЭКГ в стандартных отведениях используют три регистрирующих электрода, накладываемых на конечности. Чтобы не перепутать их при наложении на руки и ноги, электроды окрашиваются разными цветами.

Электрод красного цвета прикрепляется к правой руке. Электрод желтого цвета прикрепляется к левой руке. Зеленый электрод фиксируется на левой ноге. Четвертый электрод, черный, является заземлением пациента и накладывается на правую ногу.

Обратите внимание: при записи электрокардиограммы в стандартных отведениях регистрируется разность потенциалов между двумя точками электрического поля. Поэтому стандартные отведения называют еще и двухполюсными, в отличие от однополюсных (униполярных) отведений.

 

2.4 ОДНОПОЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

При однополюсном отведении регистрирующий электрод, обозначаемый латинской буквой V, определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведен) и гипотетическим электрическим нулем (заземлением).

Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод V в позицию на правую (Right) руку, записывают электрокардиограмму в отведении VR.

При позиции регистрирующего униполярного электрода на левой (Left) руке ЭКГ записывается в отведении VL.

Зарегистрированную электрокардиограмму при позиции электрода на левой ноге (Foot) обозначают как отведение VF.

Однополюсные отведения от конечностей отображаются графически на ЭКГ маленькими по высоте зубцами вследствие небольшой разности потенциалов. Поэтому для удобства расшифровки их приходится усиливать.

Усиленный -- по-английски «augmented», первая буква «а». Добавляя ее к обозначению каждого из рассмотренных однополюсных отведений, получаем их полное название -- усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR, aVL и aVF. В их названии каждая буква имеет смысловое значение:

а -- усиленный от «augmented»;

V -- однополюсный регистрирующий электрод;

R -- месторасположение электрода на правой руке Right;

L -- месторасположение электрода на левой руке Left;

F -- месторасположение электрода на ноге Foot.

2.5 ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Помимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются еще и грудные отведения.

При записи ЭКГ в грудных отведениях регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения. Но не это главное.

Главное в том, что грудные отведения, как отмечалось выше, регистрируют электрические потенциалы с другой окружности электрического поля сердца. Так, для записи электрокардиограммы в стандартных и однополюсных отведениях потенциалы регистрировались с окружности электрического поля сердца, расположенной во фронтальной плоскости (электроды накладывались на руки и на ноги). При записи ЭКГ в грудных отведениях электрические потенциалы регистрируются с окружности электрического поля сердца, которая располагается на горизонтальной плоскости.



Места прикрепления регистрирующего электрода на поверхности грудной клетки строго оговорены. Так, при позиции регистрирующего электрода в 4-м межреберье у правого края грудины ЭКГ записывается в первом грудном отведении, обозначаемом как V1.

Ниже приводится схема расположения электрода и получаемые при этом электрокардиографические отведения:

V1 в 4-м межреберье у правого края грудины,

V2 в 4-м межреберье у левого края грудины,

V3 на середине расстояния между V2 и V4,

V4 в 5-м межреберье на срединно-ключичной линии,

V5 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и передней подмышечной линии,

V6 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и средней подмышечной линии,

V7 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и задней подмышечной линии,

V8 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и срединно-лопаточной линии

V9 на пересечении горизонтального уровня 5-го межреберья и паравертебральной линии.

Отведения V7, V8 и V9 не нашли своего широкого применения в клинической практике и почти не используются.

Первые же шесть грудных отведений V1--V6 наряду с тремя стандартными I, II, III и тремя усиленными однополюсными aVR, aVL, aVF составляют 12 общепринятых отведений.

ИТОГИ ГЛАВЫ 2

1. Электрокардиографическим отведением называется конкретная схема наложения регистрирующих электродов на поверхность тела пациента для записи ЭКГ.

2. Электрокардиографических отведений много. Наличие множества отведений обусловлено необходимостью записывать потенциалы различных участков сердца.

3. Позиция регистрирующего электрода на поверхности тела пациента для записи ЭКГ в конкретном отведении строго оговорена и соотнесена с анатомическими образованиями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 2

1. ДРУГИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Помимо общепринятых 12 отведений существует еще несколько модификаций записи ЭКГ в отведениях, предложенных различными авторами. Так, в практике часто применяют отведения, предложенные Клетеном (отведения по Клетену), Небом (отведения по Небу). В исследовательских целях часто используют электрографическое картирование сердца, когда ЭКГ регистрируют в 42 отведениях от грудной клетки. Нередко приходится записывать ЭКГ в грудных отведениях на одно или два межреберья выше от обычного местоположения электрода. Существуют внутрипищеводные отведения, когда регистрирующий электрод находится внутри пищевода (внутриполостные отведения), и множество других отведений.

 

2. ОТДЕЛЫ СЕРДЦА, ОТОБРАЖАЕМЫЕ ОТВЕДЕНИЯМИ

Наличие столь большого количества отведений обусловлено тем, что каждое конкретное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по определенным отделам сердца.

Установлено, что I стандартное отведение регистрирует особенности прохождения синусового импульса по передней стенке сердца, III стандартное отведение отображает потенциалы задней стенки сердца, II стандартное отведение представляет собой как бы сумму I и III отведений. Далее см. схематическую таблицу.

 

Отведения	Отделы миокарда, отображаемые отведением
I	передняя стенка сердца
II	суммарное отображение I и III
III	задняя стенка сердца
aVR	правая боковая стенка сердца
aVL	левая переднебоковая стенка сердца
aVF	задненижняя стенка сердца
V1 и V2	правый желудочек
V3	межжелудочковая перегородка
V4	верхушка сердца
V5	переднебоковая стенка левого желудочка
V6	боковая стенка левого желудочка

 

Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V3, можно думать, что патология имеет место в межжелудочковой перегородке. Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет нам с большей степенью достоверности осуществлять топическую диагностику процесса, происходящего в том или ином участке сердца.

 

3. СПЕЦИФИКА ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЙ

Ранее было отмечено, что грудные отведения записывают потенциалы сердца с иной окружности электрического поля сердца, нежели стандартные и усиленные однополюсные отведения. Указывалось конкретно, что грудные отведения отображают изменение результирующего вектора возбуждения сердца не во фронтальной, а в горизонтальной плоскости.

Следовательно, генез основных зубцов кривой электрокардиограммы в грудных отведениях будет несколько отличаться от данных, усвоенных нами для стандартных отведений. Эти незначительные отличия заключаются в следующем:

1. Результирующий вектор возбуждения желудочков, направленный на регистрирующий электрод V6 (анатомически расположен над областью левого желудочка), будет отображаться в этом отведении зубцом R. В то же время данный результирующий вектор в отведении V1 (анатомически расположен над областью правого желудочка) отобразится зубцом S (рис. 27). Сравните с рисунком 23.

Поэтому принято считать, что в отведении V6 зубец R свидетельствует о возбуждении левого (своего) желудочка, а зубец S правого (противоположного) желудочка. В отведении V1 -- обратная картина: зубец R -- возбуждение правого желудочка, зубец S -- левого.

Сравните: в стандартных отведениях зубец R отображал возбуждение верхушки сердца, а зубец S -- основания сердца.

2. Вторая специфическая особенность грудных отведений заключается в том, что в отведениях V1 V2, анатомически близко расположенных к предсердиям, потенциалы последних регистрируются лучше, чем в стандартных отведениях. Поэтому в отведениях V1 и V2 зубец Р, отображающий возбуждение предсердий, записывается лучше всего.

3. Есть понятие «правые» и «левые» отведения. В электрокардиографии понятие этих отведений используют для установления признаков гипертрофии желудочков, подразумевая, что левые отведения преимущественно отображают потенциалы левого желудочка, правые -- правого. К левым отведениям относят I, aVL, V5 и V6 отведения. Правыми отведениями считают отведения III, aVF, V1 и V2.

При сопоставлении этих отведений с данными схематической таблицы, приводимой выше, возникает вопрос: почему I и aVL отведения, отражающие потенциалы передней и левой переднебоковой стенки сердца, относят к отведениям левого желудочка? Принято считать, что при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке, передняя и левая переднебоковая стенки сердца представлены преимущественно левым желудочком, тогда как задняя и задненижняя стенки сердца -- правым.

Однако, когда сердце отклоняется от своего нормального анатомического положения в грудной клетке (астеническое и гиперстеническое телосложение, гипертрофия желудочков, заболевания легких и др.), передняя и задняя стенки могут быть представлены другими отделами сердца. Это необходимо учитывать для точной топической диагностики патологических процессов, происходящих в том или ином отделе сердца.

Помимо топической диагностики патологического процесса в различных отделах миокарда, электрокардиографические отведения позволяют проследить отклонение электрической оси сердца и определить его электрическую позицию. Об этих понятиях мы и поговорим ниже.

ГЛАВА 3

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ И ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА

3.1 РЕЗУЛЬТИРУЮЩИЙ ВЕКТОР

Результирующий вектор возбуждения желудочков представляет собой суммарный вектор возбуждения: межжелудочковой перегородки, верхушки и основания сердца. Он имеет определенную направленность в трехмерном пространстве -- во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. В каждой из них результирующий вектор имеет свою проекцию, но более всего нас интересует его проекция во фронтальной плоскости.

3.2 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА

Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.

Электрическая ось сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо.

Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа б.

3.3 УГОЛ АЛЬФА

Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, есть искомый угол альфа б.

Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях.

Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто. Измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак «минус», поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R знак «плюс». Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю.



Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа. В нашем случае он равен минус 70°.

Значение угла альфа используется не только в определении положения электрической оси сердца, но и в установлении блокады ветвей левой ножки пучка Гиса.

Ниже приводится клиническое значение найденного по таблице угла альфа.

Если значение угла альфа будет меньше минус 30°(например, минус 70°, как в нашем примере), говорят о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Изменение угла альфа в пределах минус 30° свидетельствует о резком отклонении электрической оси сердца влево. В обиходе такое положение электрической оси сердца называют резкой левограммой.

Определяя угол альфа в пределах 0--50°, говорят об отклонении электрической оси сердца влево, или о левограмме.

Если угол альфа находится в пределах 50--70°, говорят о нормальном положении электрической оси сердца или нормограмме (электрическая ось сердца не отклонена).

При отклонении электрической оси сердца вправо (правограмма) угол альфа будет определяться в пределах 70--90°.

Если угол альфа будет больше 90° (например, 97°), считают, что на данной ЭКГ имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Определение отклонения электрической оси сердца по углу альфа с использованием таблиц и схем производят в основном врачи кабинетов функциональной диагностики, где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой.

Однако определить отклонение электрической оси сердца можно и без специальных таблиц.

 

3.4 ВИЗУАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА

В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. В этих целях понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S.

Говорят о «желудочковом комплексе R-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Напротив, в «желудочковом комплексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.

Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма).

Схематично это условие записывается как RI-SIII.

Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма).

Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.

Результирующий вектор возбуждения желудочков расположен в норме во фронтальной плоскости так, что его направление совпадает с направлением оси II стандартного отведения. Именно поэтому все измерения интервалов и зубцов производятся в этом отведении.

На рисунке 35 видно, что амплитуда зубца R во II стандартном отведении наибольшая. В свою очередь зубец R в I стандартном отведении превосходит зубец RIII.

При таком соотношении зубцов R в различных стандартных отведениях имеет место нормальное положение электрической оси сердца (электрическая ось сердца не отклонена).

Краткая запись этого условия: RII > RI > RIII.

3.5 ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА

Близкое по значению к электрической оси сердца имеет понятие «электрическая позиция сердца». Под электрической позицией сердца подразумевают направление результирующего вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, принимая ее как бы за линию горизонта.

Различают вертикальное положение результирующего вектора относительно оси I стандартного отведения, называя это вертикальной электрической позицией сердца, и горизонтальное положение вектора -- горизонтальная электрическая позиция сердца.

Имеется также основная (промежуточная) электрическая позиция сердца, полугоризонтальная и полувертикальная. На рисунке 37 показаны все позиции результирующего вектора и соответствующие электрические позиции сердца.

3.6 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ СЕРДЦА

Для этих целей анализируют соотношение амплитуды зубцов R желудочкового комплекса в униполярных отведениях aVL и aVF, не забывая особенности графического отображения результирующего вектора регистрирующим электродом (рис. 20--23).



ИТОГИ ГЛАВЫ 3

1. Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора во фронтальной плоскости.

2. Электрическая ось сердца способна отклоняться от своего нормального положения либо вправо, либо влево.

3. Определить отклонение электрической оси сердца можно по измерению угла альфа.

 

Значение угла альфа	Положение электрической оси сердца
более 90°	блокада задней ветви левой ножки
90--70°	правограмма
70--50°	нормограмма
0--(-30)°	левограмма
меньше (-30)°	резкая левограмма, блокада передней ветви левой ножки

 

4. Определить отклонение электрической оси сердца можно визуально:

RI-SIII левограмма,

RII > RI > RIII нормограмма,

SI-RIII правограмма.

5. Электрическая позиция сердца -- это положение результирующего вектора возбуждения желудочков по отношению его к оси I стандартного отведения.

6. На ЭКГ электрическую позицию сердца определяют по амплитуде зубца R, сравнивая ее в отведениях aVL и aVF.

7. Различают следующие электрические позиции сердца:

 

Позиция	Амплитуда зубца R
	Отведение aVL	Отведение aVF
горизонтальная	зубец R большой	зубец R отсутствует
полугоризонтальная	зубец R большой	зубец R малый
основная	амплитуда зубцов R одинаковая
полувертикальная	зубец R малый	зубец R большой
вертикальная	зубец R отсутствует	зубец R большой

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 3

1. ПОНЯТИЕ «СКЛОННОСТЬ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА»

В некоторых случаях при визуальном определении положения электрической оси сердца наблюдается ситуация, когда ось отклоняется от своего нормального положения влево, но четких признаков левограммы на ЭКГ не определяется. Электрическая ось находится как бы в пограничном положении между нормограммой и левограммой. В этих случаях говорят о склонности к левограмме. При аналогичной ситуации отклонения оси вправо говорят о склонности к правограмме.

 

2. ПОНЯТИЕ «НЕОПРЕДЕЛЕННАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА»

В ряде случаев на электрокардиограмме не удается найти условий, описанных для определения электрической позиции сердца. В таком случае говорят о неопределенной позиции сердца.

Многие исследователи полагают, что практическое значение электрической позиции сердца невелико. Ее используют обычно для более точной топической диагностики патологического процесса, происходящего в миокарде, и для определения гипертрофии правого или левого желудочка. Перейдем и мы к изучению электрокардиографических признаков гипертрофии.

ГЛАВА 4

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

В многочисленных руководствах по ЭКГ описывается достаточно большое количество электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда. Так, М.С.Кушаковский (1986) указывает на 136 признаков гипертрофии миокарда, которые можно определить на ЭКГ.

Мы же остановимся на самых важных из них, имеющих наибольшее практическое значение.

4.1 ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ

Сравним нормальный и гипертрофированный миокард.

1. В гипертрофированном миокарде возбуждение затратит гораздо больше времени для прохождения от эндокарда к эпикарду, чем в нормальном миокарде. Увеличение времени внутреннего отклонения -- первый ЭКГ-признак гипертрофии.

2. В гипертрофированном миокарде вектор возбуждения, идущий от эндокарда к эпикарду, больше (длиннее) по сравнению с вектором нормального миокарда. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над гипертрофированным миокардом, графически отобразит этот вектор на ЭКГ зубцом R, увеличенным по амплитуде по сравнению с зубцом R в норме. Увеличение амплитуды зубца R -- второй ЭКГ-признак гипертрофии.

3. Кровоснабжение миокарда осуществляется по коронарным артериям, которые располагаются субэпикардиально, поэтому субэндокардиальные слои являются конечной областью кровоснабжения. Но в нормальном по толщине миокарде субэндокардиальные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толщи миокарда субэндокардиальные слои начинают испытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей к ним по коронарным артериям.

Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда -- третий ЭКГ-признак гипертрофии.

4. Проводящая система желудочков анатомически расположена под эндокардом. При ишемии субэндокардиальных слоев миокарда функция проводящих путей в определенной степени будет нарушена. Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде -- четвертый ЭКГ-признак гипертрофии.

5. В случае гипертрофии одного из желудочков его масса увеличивается за счет роста кардиомиоцитов. Его вектор возбуждения станет больше вектора возбуждения негипертрофированного желудочка, и результирующий вектор отклонится в сторону гипертрофированного желудочка. С результирующим вектором неразрывно связана электрическая ось сердца, которая при гипертрофии будет отклоняться от своего нормального положения. Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного желудочка -- пятый ЭКГ-признак гипертрофии.

6. Электрическая позиция сердца также неразрывно связана с направлением результирующего вектора. При изменении направления результирующего вектора, обусловленном гипертрофией, будет меняться электрическая позиция сердца. Изменение электрической позиции сердца -- шестой ЭКГ-признак гипертрофии.

7. При нормальном положении электрической оси сердца и основной электрической позиции сердца третье грудное отведение V3 является переходной зоной. Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца R и глубина зубца S равны по своей абсолютной величине. Естественно, при изменении электрической оси и электрической позиции сердца изменится соотношение зубцов R и S в третьем грудном отведении. Переходная зона сместится в другое грудное отведение (в то отведение, где сохранится равенство величин зубцов R и S). Смещение переходной зоны -- седьмой ЭКГ-признак гипертрофии.

Рассмотрим конкретно ЭКГ-картину гипертрофии каждого из желудочков, используя при этом выделенные 7 признаков.

 

4.2 ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 более 0,05с.

2. Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях I, aVL, V5 и V6.

3. Смещение сегмента S--Т ниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Т в левых отведениях I, aVL, V5 и V6.

4. Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма).

6. Горизонтальная или полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V2 или V3.

4.3 ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Предлагается самостоятельно найти на реальной кардиограмме признаки гипертрофии правого желудочка, аналогично анализу предыдущей схематической ЭКГ.

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1 и V2 более 0,03с.

2. Увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях III, aVF, V1 и V2.

3. Смещение сегмента S--Т ниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Т в правых отведениях III, aVF, V1 и V2.

4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма).

6. Вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V4 или V5.

 

4.4 ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Зубец Р представляет собой суммарное возбуждение обоих предсердий.

В случае гипертрофии правого предсердия будут увеличиваться ширина и высота его пика возбуждения - 1-й и 2-й ЭКГ-признаки гипертрофии. Это обстоятельство приведет к тому, что суммарный пик возбуждения предсердий (зубец Р) станет выше по амплитуде, но не шире, поскольку пик возбуждения правого предсердия закончится раньше окончания возбуждения левого предсердия. В ряде случаев его очертания приобретают заостренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видоизмененный зубец Р в этих случаях называют еще P-pulmonale.



При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение. Суммарный зубец Р становится шире, его продолжительность увеличивается, а очертания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец Р при гипертрофии левого предсердия называют P-mitrale.

Таким образом, электрокардиографическими признаками гипертрофии правого предсердия являются увеличение амплитуды и заостренность зубца Р, часто его называют P-pulmonale; левого предсердия -- уширение зубца Р более 0,12 с и его двугорбость, такой зубец называют P-mitrale.

 

ИТОГИ ГЛАВЫ 4

Существует ряд дополнительных методов, позволяющих точно установить гипертрофию миокарда. К ним относятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография, рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяет точно выявить анатомическую гипертрофию миокарда. Однако полезно знать ЭКГ-признаки гипертрофии как для дальнейшего усвоения материала, так и для понимания ряда клинических ситуаций.

Электрокардиографических признаков гипертрофии много. Из множества этих признаков нами обозначено 7 наиболее важных в диагностике гипертрофии желудочков. Вовсе не обязательно наличие сразу всех признаков гипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается установить только несколько из них.

Первый и второй признаки связаны с прохождением единичного вектора по миокарду, от эндокарда к эпикарду.

Третий и четвертый признаки характеризуют гипертрофию миокарда с перегрузкой.

Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены изменением результирующего вектора возбуждения желудочков.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 4

Вы, конечно, обратили внимание, что одним из ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда является нарушение проводимости. Например, электрическая ось сердца, существенно отклоняясь при гипертрофии влево (угол альфа меньше -- 30°) или вправо (угол альфа больше +90°), свидетельствует о блокадах ветвей левой ножки пучка Гиса.

Зубец Р в форме P-mitrale действительно наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Однако точно такой же по ширине (более 0,12с) и по форме (двугорбость) зубец Р регистрируется на электрокардиограмме при нарушении внутрипредсердной проводимости, иначе называемой внутрипредсердной блокадой.

Иными словами, электрокардиографические признаки гипертрофии тесно связаны с электрокардиографическими признаками нарушения проводимости, к рассмотрению которых мы и переходим.

ГЛАВА 5

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ

5.1 НАРУШЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

Проводящая система желудочков представлена стволом Гиса, который разделяется на две ножки -- правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.

Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинье.

Напомним путь синусового импульса при возбуждении желудочков. В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает межжелудочковую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка. Для одновременного возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10+0,02с, т.е. не более 0,12с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков, и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения шириной этого же комплекса.

 

5.1.1 ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

1. ХОД ВОЗБУЖДЕНИЯ В ЖЕЛУДОЧКАХ

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. ФОРМА ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА

1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях V1 и V2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представленным с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R -- возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R`-- возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка.



Записывают это условие буквами RsR` или Rsr` или rSr`, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения. Иными словами, в отведениях V1 и V2 при блокаде правой ножки зубец Т будет отрицательным.

3. ВРЕМЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения J в отведениях V1 и V2 будет больше нормального (0,02с). Ширина комплекса QRS также станет больше нормы, т.е. более 0,12с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммарного комплекса QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального -- 0,10±0,02с, т.е. более 0,12с.

Суммарный комплекс QRS анализируется во II стандартном отведении.

4. ЭКГ-КРИТЕРИИ БЛОКАДЫ

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12с,

увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке, J больше 0,02с в правых грудных отведениях V1 и V2,

уширение (более 0,12с), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях V1 и V2 в виде буквы «М».

отрицательный зубец Т в отведениях V1 и V2.

Краткая запись критериев блокады:

QRSII>0,12с, JV1V2>0,02с, QRSV1V2>0,12с в виде RsR`, T(-)V1 и T(-)V2.

 

5.1.2 ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

1. ХОД ВОЗБУЖДЕНИЯ В ЖЕЛУДОЧКАХ

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

2. ФОРМА ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА

В левых грудных отведениях V5 и V6 желудочковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаше расщеплен, т.е. представлен с двумя вершинами. Первая вершина -- возбуждение межжелудочковой перегородки, вторая вершина -- возбуждение левого желудочка, седловина между пиками -- возбуждение правого желудочка. Его возбуждение настолько слабо проявляется в левых грудных отведениях, что не может «сформировать» полноценный зубец S, т.е. пика, который бы достиг изолинии.

Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRS обращают на дискордантность его основного зубца и зубца Т. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6 всегда будет зубец R. Поэтому зубец Т (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

3. ВРЕМЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В левых грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05с), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12с.

Ширина суммарного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12с.

4. ЭКГ-КРИТЕРИИ БЛОКАДЫ

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12с,

увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном левом желудочке, J станет больше 0,05с,

уширение (более 0,12с), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в отведениях V5 и V6,

отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6.

Краткая запись критериев блокады:

QRSII>0,12с, JV5,V6>0,05с, QRSV5,V6>0,12с в виде RR`, (-)TV5 и (-)TV6.

 

ИТОГИ РАЗДЕЛА 5.1

При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.

При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплекс QRS во II отведении всегда больше 0,12с.

В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.

Желудочковый комплекс QRS уширен и расщеплен (имеет две вершины) при блокаде правой ножки в правых грудных отведениях V1 и V2, при блокаде левой ножки в левых грудных отведениях V5 и V6.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К РАЗДЕЛУ 5.1

...