Азбука ЭКГ

1. АЛГОРИТМ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ БЛОКАД НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

Как вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто.

а) Взяв в руки электрокардиограмму, определяете ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении: если она не превышает 0,12с блокады нет, в случае увеличения ширины более 0,12с имеет место полная блокада ножки пучка Гиса.

б) Чтобы определить, блокада какой ножки, следует посмотреть грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения, а также расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS: если это наблюдается в правых грудных отведениях V1 и V2 блокада правой ножки, если это наблюдается в левых грудных отведениях V5,V6 блокада левой ножки.

Краткая запись:

QRS<0,12c -- блокады ножек нет, QRS>0,12c - блокада ножки есть, расщепленность V1 и V2 - блокада правой ножки, V5,V6 - блокада левой ножки.

Наблюдательный читатель заметит еще один алгоритм распознавания полных блокад ножек пучка Гиса. Как правило, за редким исключением, в блокированном желудочке имеет место отрицательный зубец Т. Следовательно, пункт «б» можно дополнить краткой записью:

(--)V1 -- блокада правой ножки; (--)TV6 -- блокада левой ножки.

 

2. ПОНЯТИЕ НЕПОЛНЫХ БЛОКАД НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRS в V1 и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей -- переднюю или заднюю.

Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам известны. Выявляются эти блокады при определении угла альфа.

Если угол альфа больше +90° -- блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Если угол альфа меньше -30° -- блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R -- это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.



Если при выраженной правограмме во II стандартное отведение зубец R по своей амплитуде больше зубца S -- имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

3. ПОНЯТИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса. В этих случаях принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12с. Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ БЛОКАД

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены стволом Гиса, который по ходу разделяется на две ножки -- правую и левую, которые в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви (см. рис. 47). Таким образом, система Гиса состоит из трех пучков.



Исходя из этого различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.

И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная). Этой блокаде свойственно нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Однопучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада правой ножки;

б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Двухпучковые внутрижелудочковые блокады:

а) полная блокада левой ножки;

б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый задний гемиблок. В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°



в) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки -- передний гемиблок. Для этого варианта характерны все ЭКГ-признаки полной блокады правой ножки при значении угла альфа меньше -30°

3. Трехпучковая блокада.

При блокаде всех трех пучков проводящей системы желудочков синусовый импульс по ним пройти не может, иными словами, существует препятствие для его проведения от предсердий к желудочкам. Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество. Ее можно рассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) блокады, к изучению которой мы и переходим.

5.2 НАРУШЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

Изложение материала о нарушении атриовентрикулярной проводимости начинают с классификации. Принято различать три степени атриовентрикулярной блокады, каждая из которых имеет свое название:

1. Атриовентрикулярная блокада 1 степени -- замедление атриовентрикулярной проводимости.

2. Атриовентрикулярная блокада 2 степени -- неполная атриовентрикулярная блокада, имеет три варианта: Мобитц 1, Мобитц 2, высокостепенная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада 3 степени -- полная атриовентрикулярная блокада, имеет два варианта: проксимальная, дистальная.

Рассмотрим различные степени и варианты атриовентрикулярной блокады подробнее, но прежде вспомним следующее.

Импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и попадает в проводящую систему предсердий, представленную пучком Бахмана. По этой проводящей системе возбуждение распространяется на правое, а затем и на левое предсердие. Электрокардиографически данный процесс отображается формированием зубца Р. Нижняя веточка этого пучка Бахмана приведет синусовый импульс к атриовентрикулярному соединению. Синусовый импульс, достигая атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку своего проведения.

Физиологическая задержка импульса необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия, сокращаясь (после возбуждения), перегоняют кровь в желудочки, наполняя их, а затем следует возбуждение и последующее сокращение желудочков.

Нами неоднократно отмечалось, что время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению, в норме равно 0,10±0,02с, т.е. не более 0,12с и отображается интервалом Р--Q.

 

5.2.1 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ -- ЗАМЕДЛЕНИЕ

Если синусовый импульс проходит атриовентрикулярное соединение более чем за 0,12с, например за 0,14с, имеет место замедление атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада 1 степени.

Важно уяснить, что при атриовентрикулярной блокаде 1 степени все импульсы, вышедшие из синусового узла, проходят атриовентрикулярное соединение и достигают желудочков, пусть медленно, пусть с задержкой, но проходят, и проходят все.

 

5.2.2 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ -- НЕПОЛНАЯ

Для атриовентрикулярной блокады 2 степени характерно, что часть импульсов, вышедших из синусового узла, не проходят атриовентрикулярное соединение и к желудочкам не попадают. Следовательно, эта часть синусовых импульсов, заблокированных атриовентрикулярным соединением, не может вызвать возбуждение желудочков. Поэтому на электрокардиограмме после зубца Р (возбуждение предсердий) желудочкового комплекса QRS, отображающего возбуждение желудочков, не будет.

Таким образом, синусовые импульсы, прошедшие атриовентрикулярное соединение, приведут к формированию комплекса QRS. Это отчетливо будет видно на ЭКГ ленте: вслед за зубцом Р будет записываться комплекс QRS.

Напротив, синусовые импульсы, не прошедшие атриовентрикулярное соединение, будут «одинокими», без связи с комплексом QRS, что хорошо заметно на электрокардиограмме: вслед за зубцом Р на ЭКГ ленте записывается прямая изоэлектрическая линия.

В зависимости от того, какая часть синусовых импульсов не проходит атриовентрикулярное соединение и теряется в нем, различают несколько вариантов атриовентрикулярной блокады 2 степени.

а) ВАРИАНТ МОБИТЦ I

В ряде случаев атриовентрикулярная проводимость как бы постепенно ухудшается с каждым последующим проведением очередного синусового импульса, достигая в определенный момент такого ухудшения, что проведение импульса становится невозможным.

Предположим, что из синусового узла вышло четыре импульса. Первый из них пройдет атриовентрикулярное соединение без существенной задержки (время прохождения-- интервал Р--Q равен 0,12с). Второй импульс тоже пройдет атриовентрикулярное соединение, но затратит на это времени больше, чем первый (время прохождения -- интервал Р--Q составит 0,14с). Третий импульс также пройдет по атриовентрикулярному соединению: с огромным трудом, с большой задержкой, но пройдет (время прохождения -- интервал Р--Q равен 0,16с). А вот четвертому импульсу не повезло: атриовентрикулярная проводимость к этому моменту настолько ухудшилась, что его проведение стало невозможным.

Такой вариант блокирования проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению назван вариантом Мобитц 1. При этом подчеркивается периодика прохождения синусовых импульсов 4:3, т.е. из четырех синусовых импульсов атриовентрикулярное соединение прошли только три.

Естественно, что при варианте Мобитц 1 может наблюдаться и другая периодика, например 5:4, 6:5 и т.д. Могут иметь место также иные темпы постепенного затруднения проводимости каждого последующего синусового импульса, и, как следствие, время прохождения атриовентрикулярного соединения будет отлично от нашего случая, например изменение интервала Р--Q в пределах 0,16с - 0,19с - 0,22с.

Постепенное удлинение интервала Р--Q описали независимо друг от друга Венкебах и Самойлов. В их честь эта разновидность периодики названа периодикой Венкебаха--Самойлова.

б) ВАРИАНТ МОБИТЦ II

По мере ухудшения условий проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению наблюдается другой вариант неполной блокады -- Мобитц 2. При этом варианте проводимость соединения настолько ухудшена, что после прохождения одного синусового импульса проведение к желудочкам второго становится уже невозможным. На электрокардиограмме в этом случае отчетливо заметно, что после прохождения первого синусового импульса (зубец Р,) формируется желудочковый комплекс QRS, а проведение второго импульса заблокировано; после зубца Р2 нет комплекса QRS, на ЭКГ ленте вычерчивается прямая изолиния.

Важно подчеркнуть, что в связанных предсердно-желудочковых комплексах Р--QRS интервал Р--Q остается постоянным, т.е. не изменяется в отличие от варианта Мобитц 1.

Поэтому Мобитц 2 называют еще и вариантом неполной атриовентрикулярной блокады с постоянным (фиксированным) интервалом Р--Q.



Указанная периодика 2:1 свидетельствует, что из двух синусовых импульсов атриовентрикулярное соединение прошел только один. Естественно, имеет место и другая периодика, например 3:1, которая подразумевает, что из трех синусовых импульсов только один пройдет атриовентрикулярное соединение и достигнет желудочков, возбудив их. Бывают периодики 4:1, 5:1, 6:1.

в) ВАРИАНТ «ВЫСОКОСТЕПЕННАЯ БЛОКАДА»

Какова же будет частота возбуждения (сокращения) желудочков при периодике 4:1, если синусовый узел вырабатывает, скажем, 80 импульсов в минуту? Всего 20 сокращений в минуту. Конечно, при такой частоте сердечных сокращений пациент будет находиться в критическом состоянии. Поэтому, учитывая особую опасность для жизни пациента, периодики 4:1 и выше выделяют в особый вариант неполной атриовентрикулярной блокады -- высокостепенную блокаду.

Наконец, по мере дальнейшего ухудшения атриовентрикулярной проводимости наступает такое состояние, когда ни один синусовый импульс не проходит атриовентрикулярное соединение. Это и есть полная атриовентрикулярная блокада.

 

5.2.3 АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА III СТЕПЕНИ -- ПОЛНАЯ

При полной атриовентрикулярной блокаде предсердия возбуждаются от основного водителя ритма сердца -- от синусового узла. Поэтому на электрокардиограмме будет иметь место зубец Р, регистрируемый с определенной постоянной частотой (например, 90 в минуту), а интервалы Р--Р, измеренные на разных участках ЭКГ ленты, будут одинаковыми (в нашем примере 0,67с).

А что же будет водителем ритма для желудочков, если импульсы от синусового узла к желудочкам через заблокированное атриовентрикулярное соединение не проходят? В этих ситуациях активизируются водители ритма сердца 2 порядка. Для понимания сути полной атриовентрикулярной блокады, настала очередь поговорить о них подробнее.

Пейсмекерные клетки, т.е. специфические клетки миокарда, способные генерировать электрический импульс, во множестве заложены в проводящей системе сердца. Помимо известного нам скопления их в синусовом узле, пейсмекерные клетки располагаются также в атриовентрикулярном соединении, в ножках и ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье. Чем дистальнее от синусового узла расположены пейсмекерные клетки, тем меньшей активностью они обладают, и частота генерации импульса у них существенно уступает частоте образования синусового импульса. Поэтому в норме синусовый импульс, образуясь чаще, как бы подавляет активность пейсмекерных клеток низшего порядка (разряжает их электрический потенциал). И в нормальных условиях эти пейсмекерные клетки не могут проявить себя как водители ритма сердца. Иное дело -- полная атриовентрикулярная блокада, при которой синусовый импульс не может пройти атриовентрикулярное соединение и разрядить его пейсмекерные клетки. В этом случае пейсмекеры атриовентрикулярного соединения берут на себя роль водителя ритма для желудочков.



Однако частота генерации импульса этими клетками значительно ниже частоты, генерируемой пейсмекерами синусового узла. Поэтому желудочки будут возбуждаться реже, чем предсердия, и на ЭКГ ленте интервал R--R будет длиннее интервала Р--Р. Частота, с которой возбуждаются желудочки, равна приблизительно 40 в минуту, а длина интервала R--R в этом случае 1,5с.

Форма желудочкового комплекса QRS при этом существенных изменений не претерпевает, поскольку к желудочкам импульс от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения попадает своим обычным путем -- по проводящей системе Гиса. Ширина комплекса QRS будет в пределах нормы 0,10±0,02с и не превышает 0,12с.

Естественно, одновременное существование двух независимых ритмов (синусового для предсердий, атриовентрикулярного для желудочков) неминуемо приведет к ситуации, когда в определенный момент оба ритма совпадут. На электрокардиограмме при этом произойдет наложение зубца Р (предсердный ритм) на комплекс QRS (желудочковый ритм), и в итоге получится так называемый сливной комплекс.

Внимательный читатель заметит, что излагая материал о нарушении внутрижелудочковой проводимости, вариант трехпучковой (трифасцикулярной) блокады мы назвали полной атриовентрикулярной блокадой. В то же время, в этом разделе описан иной механизм формирования полной атриовентрикулярной блокады.

Мы не погрешили против истины. Действительно, имеет место полная атриовентрикулярная блокада как следствие блокады всех трех ветвей проводящей системы желудочков, и есть полная атриовентрикулярная блокада как результат существенного ухудшения атриовентрикулярной проводимости.



Блокаду, которая имеет место в самом атриовентрикулярном соединении, называют проксимальной; она как бы ближе по анатомическому уровню к предсердиям. Трехпучковую блокаду называют дистальной, подчеркивая ее удаленность от предсердий. Однако суть не только в различном названии этих вариантов полной блокады, главное -- наличие разных источников ритма для желудочков.

Если при проксимальной полной атриовентрикулярной блокаде источником ритма для желудочков являются пейсмекерные клетки атриовентрикулярного соединения, то при дистальной блокаде желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток, расположенных в одной из ножек пучка Гиса.

Активность пейсмекерных клеток 3 порядка, заложенных в ножках пучка Гиса, очень невелика. Они способны генерировать импульс с частотой не более 25--30 в минуту, в отличие от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения (частота около 40 в минуту).

Поэтому при дистальной атриовентрикулярной блокаде желудочковые комплексы QRS будут регистрироваться на ЭКГ ленте с частотой 25--30 в минуту. Кроме того, эти комплексы в отличие от нормальной формы QRS при проксимальной блокаде будут деформированы и уширены, напоминая форму комплекса QRS при блокаде ножки пучка Гиса. Объясним этот момент.

Предположим, водителем ритма для желудочков при дистальной полной блокаде будут пейсмекерные клетки, расположенные в правой ножке пучка Гиса. Проследим ход возбуждения желудочков.

Сначала возбудится правый желудочек (пейсмекерные клетки находятся в правой ножке), а затем возбуждение охватит левый желудочек.

Вспомните, такой ход возбуждения в желудочках наблюдался при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, форма желудочковых комплексов QRS при наличии активных пейсмекерных клеток в правой ножке будет напоминать на ЭКГ форму комплексов QRS при блокада левой ножки пучка Гиса.

Если водитель ритма для желудочков при полной дистальной блокаде располагается в левой ножке Гиса, то желудочковые комплексы QRS похожи на блокадные, как при нарушении проведения импульса по правой ножке.

Таким образом, дистальную полную атриовентрикулярную блокаду отличает от проксимальной как меньшая частота возбуждения желудочков (25--30), так и форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ножки пучка Гиса.



ИТОГИ РАЗДЕЛА 5.2

1. Атриовентрикулярная блокада -- это нарушение проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению, препятствие его нормальному прохождению.

2. Степень выраженности препятствия для прохождения импульса может быть различной -- от ЗАМЕДЛЕНИЯ скорости его прохождения до блокады ЧАСТИ или ВСЕХ синусовых импульсов.

3. В случаях полной атриовентрикулярной блокады водителем ритма для предсердий остается синусовый узел, а желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения при проксимальной блокаде или в ритме пейсмекеров, располагающихся в системе пучка Гиса при дистальной атриовентрикулярной блокаде.

4. Форма желудочкового комплекса QRS при полной проксимальной блокаде обычная, при дистальной уширена 0,12с, деформирована, расщеплена. Сконцентрируем электрокардиографические критерии атриовентрикулярных блокад согласно приведенной в начале главы их классификации.

1. Атриовентрикулярная блокада 1 степени -- замедление атриовентрикулярной проводимости:

а) ЧСС практически нормальная -- 60--90 в минуту

б) все зубцы Р связаны с комплексом QRS

в) интервал Р--Q больше нормального 0,12с.

2. Атриовентрикулярная блокада 2 степени -- неполная атриовентрикулярная блокада. Имеет три варианта.

Мобитц 1:

а) ЧСС несколько уменьшена;

б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал Р--Q изменчив, постепенно удлиняется от предыдущего к последующему комплексу Р--QRS;

г) имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и др.

Мобитц 2:

а) ЧСС уменьшена;

б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал Р--Q постоянен;

г) имеется периодика 2:1,3:1.

Высокостепенная блокада:

а) ЧСС существенно уменьшена;

б) единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал Р--Q постоянен;

г) имеется периодика 4:1,5:1,6:1.

3. Атриовентрикулярная блокада 3 степени -- полная атриовентрикулярная блокада. Имеет два варианта.

Проксимальная:

а) ЧСС около 40 в минуту;

б) интервал Р--Р одинаков, отличный от интервала R--R;

в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS;

г) комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12с;

д) имеют место сливные комплексы.

Дистальная:

а) ЧСС около 20--25 в минуту;

б) интервал Р--Р одинаковый, отличный от интервала R-R;

в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS;

г) комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12с, напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса;

д) имеют место сливные комплексы.

 

5.3 НАРУШЕНИЕ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

По ходу изложения данных различных разделов «Азбуки ЭКГ», мы уже неоднократно оговаривали суть внутрипредсердной блокады. Попытаемся сконцентрировать эти разрозненные данные в настоящем разделе.

Под нарушением внутрипредсердной проводимости понимают любые препятствия, возникающие на пути синусового импульса при его прохождении по проводящей системе предсердий.

Обычно синусовый импульс проводится по системе пучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: межпредсердную ветвь, которая соединяет правое и левое предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь, идущую к атриовентрикулярному соединению, а также широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.

Вполне естественно, если синусовый импульс будет продвигаться не по привычным для него ответвлениям пучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего изменится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привычным путем, будет больше, чем в норме.

Поэтому электрокардиографическими признаками внутрипредсердной блокады будут:

1. Изменение формы зубца Р -- его расщепленность, зазубренность, двугорбость и пр.

2. Уширение зубца Р больше нормы, т.е. более 0,12с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 5

1. Синоаурикулярная блокада.

Под синоаурикулярной блокадой понимают нарушение выхода импульса из синусового узла в проводящую систему предсердий. Эта блокада встречается крайне редко, ее рассматривают как один из ЭКГ-вариантов синдрома слабости синусового узла.

Принято различать три степени синоаурикулярной блокады.

При 1 степени синоаурикулярной блокады четких, общепризнанных ЭКГ критериев нет.

Для синоаурикулярной блокады 2 степени (неполная) характерно выпадение целого предсердно-желудочкового комплекса Р--QRS, при этом интервал Р--Р, включающий выпавший комплекс, ровно (или почти ровно) в 2 раза длиннее нормального интервала Р--Р.

Синоаурикулярная блокада 3 степени (полная) характеризуется отсутствием синусового ритма, вместо которого регистрируются замещающие ритмы (ритм атриовентрикулярного соединения: предсердные ритмы, мерцательная аритмия и другие, о которых будет сказано далее).

ГЛАВА 6

НАРУШЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ

Возбудимость -- это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбудимостью миокарда понимают его способность отвечать сокращением на электрические импульсы, исходящие в норме из синусового узла.

Следовательно, нарушение возбудимости (аритмия) -- это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг которого находится вне синусового узла (гетеротопный источник). Иными словами, аритмия -- это работа сердца в любом другом сердечном ритме, не являющемся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.

В этой связи представляется уместным дать понятие синусового ритма.

Синусовый ритм -- это образование электрических импульсов пейсмекерными клетками синусового узла с определенной последовательностью и частотой.

На электрокардиограмме правильный синусовый ритм имеет четкие признаки:

1. Частота зубцов Р 60--90 в мин.

2. Интервал Р--Р одинаковый.

3. Зубец Р положителен во II стандартном отведении.

4. Зубец Р отрицателен в отведении aVR.

Первые два признака соответствуют понятию ритма, т.е. это чередование зубцов Р, происходящее с определенной частотой, последовательностью и скоростью.

Третий и четвертый признаки указывают на месторасположение (топику) пейсмекерных клеток, конкретно -- в синусовом узле.

Заслуживает особого внимания второй признак синусового ритма -- одинаковость интервала Р--Р. Для правильного синусового ритма она должна соблюдаться.

В ряде случаев эти интервалы могут различаться между собой. Например, одни интервалы Р--Р равны 0,92с, а другие интервалы Р--Р имеют продолжительность 0,88с. Разница небольшая, всего 0,04с, т.е. не превышает 0,12с. В этих случаях принято говорить о неправильном синусовом ритме.

Если же разница между наибольшим и наименьшим интервалами Р--Р составляет более 0,12с, то имеет место синусовая аритмия.

Аритмия (греч. -- arrhythmia) понимается как нестройность или (в крайней степени своей выраженности) как отсутствие ритма.

Существует достаточно много разновидностей аритмий, но мы рассмотрим главные, наиболее часто встречающиеся виды -- экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, мерцание и трепетание.

 

6.1 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.

Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.

Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способный «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца -- синусового узла.

Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.

При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг находится соответственно в желудочках.

 

6.1.1 ПРЕДСЕРДНАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

1. Первый ЭКГ-признак

Поскольку экстрасистола -- это внеочередное возбуждение, то на ЭКГ месторасположение ее будет раньше предполагаемого очередного синусового импульса. Поэтому предэкстрасистолический интервал, т.е. интервал между синусовым и экстрасистолическим комплексом, будет меньше интервала между синусовыми комплексами.



Краткая запись: интервал R(c)--R(э) <интервала R(c)-R(c).

2. Второй ЭКГ-признак

Поскольку экстрасистолический (он же эктопический, он же гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то предсердия будут вынуждены возбуждаться от импульса из этого очага. Возбуждение предсердий отображается на ЭКГ формированием зубца Р.

Следовательно, перед желудочковым экстрасистолическим комплексом будет регистрироваться экстрасистолический зубец Р, отличный от нормального зубца Р.

Краткая запись: имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с).

3. Третий ЭКГ-признак

Поскольку экстрасистолический импульс после возбуждения предсердий попадает к желудочкам по основным нормальным проводящим путям (атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса, его ножки), то форма желудочкового экстрасистолического комплекса ничем не отличается от формы нормального (синусового) желудочкового комплекса.

Краткая запись: по форме QRS(э) не отличается от QRS(c).

4. Четвертый ЭКГ-признак

Непосредственно после экстрасистолического импульса в подавляющем большинстве случаев имеет место постэкстрасистолический интервал, или компенсаторная пауза. Если сложить длину предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов, то при полной компенсаторной паузе указанная сумма интервалов будет равна длине двух нормальных синусовых интервалов R--R. В случае предсердной экстрасистолии компенсаторная пауза является неполной, т.е. сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов меньше длины двух синусовых интервалов R--R.

Краткая запись: неполная компенсаторная пауза, интервал R(c)--R(э)--R(c) < интервала R(c)--R(c)--R(c).

 

6.1.2 ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛА

Активный экстрасистолический очаг находится в желудочках.

1. Первый ЭКГ-признак

Этот признак характеризует экстрасистолу как таковую, вне зависимости от места расположения эктопического очага.

Краткая запись: интервал R(c)--R(э) < интервала R(c)-R(c).

2. Второй ЭКГ-признак

Атриовентрикулярное соединение способно пропускать любые импульсы только в одном направлении -- от предсердий к желудочкам. Поэтому экстрасистолический импульс, возбудив желудочки, к предсердиям через атриовентрикулярное соединение не пройдет.

Следовательно, предсердия от экстрасистолического импульса не возбудятся и зубца Р(э) перед экстрасистолическим желудочковым комплексом не будет.

Краткая запись: отсутствует зубец Р(э).

3. Третий ЭКГ-признак

Топически располагаясь в одном из желудочков, экстрасистолический очаг возбудит сначала желудочек, в котором он находится, а затем другой желудочек, т.е. желудочки будут возбуждаться не одновременно, а поочередно. Следовательно, желудочковый экстрасистолический комплекс QRS будет уширен (более 0,12с), деформирован как при блокаде ножки пучка Гиса.

Краткая запись: комплекс QRS(э)>0,12с, деформирован.

4. Четвертый ЭКГ-признак

Поскольку экстрасистолический импульс ретроградно не преодолевает атриовентрикулярное соединение и не распространяется по предсердиям, то он не нарушает ритмичную работу синусового узла, т.е. не разряжает его. Поэтому сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна двум нормальным синусовым интервалам R--R, т.е. имеет место полная компенсаторная пауза.

Краткая запись: полная компенсаторная пауза, интервал R(c)--R(э)--R(c) = интервалу R(c)--R(c)--R(c).

 

ИТОГИ РАЗДЕЛА 6.1

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии:

1. Интервал R(c)--R(э) < интервала R(c)--R(c).

2. Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с).

3. Комплекс QRS(3) не отличается от комплекса QRS(c).

4. Неполная компенсаторная пауза.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

1. Интервал R(c)--R(э) < интервала R(c)--R(c).

2. Зубец Р(э) отсутствует.

3. Комплекс QRS(э)>0,12с, деформирован.

4. Полная компенсаторная пауза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К РАЗДЕЛУ 6.1

В большинстве случаев экстрасистол имеет место компенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, что наблюдается при интерполированных и групповых экстрасистолах.

Длительность компенсаторной паузы (полная или неполная) зависит от вмешательства или невмешательства экстрасистолического импульса в работу основного водителя ритма сердца -- синусового узла.

 

1. НЕПОЛНАЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ПАУЗА

При нахождении гетеротопного очага возбуждения в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает ритмичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжает» до нуля электрический потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета. Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый импульс возникает через промежуток времени, в течение которого происходит восстановление потенциала синусового узла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интервала R--R.

Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового интервала, то сумма пред- и постэкстрасистолического интервалов будет меньше двух нормальных интервалов R--R.

Это и есть неполная компенсаторная пауза.

 

2. ПОЛНАЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ПАУЗА

В случае расположения гетеротопного очага в желудочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушает работу синусового узла.

Синусовый узел ритмично посылает импульсы в проводящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу. Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудочкам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасистолического импульса: они не могут ответить на синусовый импульс в этот момент. На ЭКГ регистрируется экстрасистолический, а не синусовый желудочковый комплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, и таким образом при сложении пред- и постэкстрасистолического интервалов получается значение, равное двум нормальным интервалам R--R.

Это и есть полная компенсаторная пауза.

3. ТОПИКА ПРЕДСЕРДНЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ

Месторасположение экстрасистолического очага в предсердиях определяют по изменению формы экстрасистолического зубца Р.

Вспомните: синусовый узел анатомически расположен в верхней части правого предсердия, поэтому синусовый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (aVR) и совпадает с осью II стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательный зубец Р в отведении aVR и положительный зубец Р во II стандартном отведении.

Анализируя форму экстрасистолического зубца Р в отведениях aVR и II стандартном, определяют местонахождение эктопического очага в предсердиях. Например, у экстрасистолы, записанной во II отведении, имеется отрицательный зубец Р. Значит возбуждение предсердий в этом случае происходило снизу вверх, следовательно, экстрасистолический очаг находится в нижней части предсердий.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиального значения.

 

4. ТОПИКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ

Местоположение эктопического очага в желудочках определяют по сходству формы экстрасистолического желудочкового комплекса QRS с формой такового комплекса при блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим ход распространения экстрасистолического импульса при нахождении очага в правом желудочке (правожелудочковая экстрасистола) -- вначале возбудится правый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолический желудочковый комплекс QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки.

При расположении эктопического очага в левом желудочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистолический комплекс QRS будет похож на комплекс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в желудочках не имеет принципиального значения.

5. ИНТЕРПОЛИРОВАННЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Интерполированной, или вставочной, экстрасистолой называют экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистолического интервала. Она как бы вставлена между двумя нормальными синусовыми комплексами, т.е. интервалы между синусовыми комплексами, включающими экстрасистолу, и обычными интервалами без экстрасистолы равны по продолжительности.

6. ЕДИНИЧНЫЕ И ЧАСТЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Единичной называют экстрасистолу, возникающую с частотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов.

Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов, такую экстрасистолию называют частой.

 

7. СВЕРХРАННЯЯ, РАННЯЯ И ПОЗДНЯЯ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверхранние, ранние и поздние. Для установления вида экстрасистол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (конец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец R).



Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, т.е. экстрасистола возникает раньше, чем закончилась стадия реполяризации. На ЭКГ при этом определяется феномен «R на Т»: экстрасистолический зубец R приходится на зубец Т предыдущего синусового комплекса. Это есть сверхранняя экстрасистола.

8. МОНОТОННЫЕ И ПОЛИГОННЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут похожи по форме друг на друга как близнецы. Их называют монотопными экстрасистолами.



Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

9. ГРУППОВЫЕ (ЗАЛПОВЫЕ) ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Для этой разновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.



10. АЛЛОРИТМИЧЕСКАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

В ряде случаев появление экстрасистолии упорядочено по отношению к синусовому ритму, например, экстрасистола строго чередуется с нормальным синусовым импульсом - бигимения. Нередко имеет место другая аллоритмия -- тригимения, при которой экстрасистолия чередуется через два нормальных синусовых импульса.

11. ПРЕДФИБРИЛЛЯТОРНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Под этим понятием объединяются несколько разновидностей желудочковых экстрасистол, выявление которых на ЭКГ свидетельствует о возможном развитии вскоре фибрилляции желудочков. Такими желудочковыми экстрасистолами являются:

-- сверхранние и ранние;

-- частые;

-- политопные;

-- групповые;

-- аллоритмические.

6.2. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Для этой разновидности нарушения ритма сердца характерны два признака:

1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее сокращение) сердца с частотой 130--250 в минуту.

2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окончание приступа тахикардии, которые, как правило, уловить клинически и зарегистрировать электрокардиографически удается крайне редко.

Суть пароксизмальной тахикардии -- появление в миокарде мощного гетеротопного очага возбуждения, генерирующего импульсы с частотой 130--250 в минуту, что «перебивает» или «заглушает» работу основного водителя ритма сердца -- синусового узла.

При расположении гетеротопного очага, заставляющего сердце работать в ритме пароксизмальной тахикардии в предсердиях, говорят о предсердной пароксизмальной тахикардии.

Электрокардиографические критерии предсердной пароксизмальной тахикардии просты: это стоящие подряд групповые предсердные экстрасистолы, но в количестве более 7.

В случае расположения очага возбуждения в желудочках мы имеем желудочковую пароксизмальную тахикардию. Ее критерии такие же -- стоящие подряд более 7 групповых желудочковых экстрасистол.

 

6.3 ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ

Суть трепетания, достаточно редкой разновидности нарушения ритма сердца, такова же, как и пароксизмальной тахикардии, -- появление в миокарде мощного гетеротопного очага, вырабатывающего импульсы с частотой 250--370 в мин.

Если очаг трепетания расположен в предсердиях, -- имеет место трепетание предсердий. При нахождении этого очага в желудочках возникает трепетание желудочков.

Рассмотрим подробнее электрокардиографические критерии этих двух разновидностей трепетания.

6.3.1 ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ-признаки:

1. При трепетании предсердий основной водитель ритма сердца -- синусовый узел -- не работает, поскольку высокочастотные (250--370 в мин.) импульсы очага трепетания «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60--90 в мин.), не давая возможности им проявиться.

Следовательно, первым ЭКГ-признаком трепетания предсердий будет отсутствие синусового ритма, т.е. отсутствие зубцов Р.

2. Вместо них на электрокардиограмме зарегистрируются «волны трепетания» -- равномерные, пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные (не более 0,2mV) зубцы, обозначаемые строчной буквой «р».

Волны трепетания -- это второй ЭКГ-признак трепетания предсердий. Лучше всего они просматриваются в отведении aVF.

3. Частота этих «волн трепетания» в пределах 250--370 в мин., и это является третьим ЭКГ-признаком трепетания предсердий.

4. Естественно, атриовентрикулярное соединение не в состоянии пропустить к желудочкам все 250 или 370 импульсов, исходящих из очага трепетания. Пропускается какая-то часть из них, например каждый пятый. Эту ситуацию называют функциональной блокадой атриовентрикулярного соединения. К примеру, если трепетание предсердий происходит с частотой 350 в мин, и есть функциональная атриовентрикулярная блокада 5:1, то частота возбуждения желудочков будет равна 70 в мин, их ритм будет равномерным, интервал R--R одинаковым.

Функциональная атриовентрикулярная блокада -- это четвертый ЭКГ-признак трепетания предсердий.

5. Импульсы трепетания, прошедшие атриовентрикулярное соединение, попадут к желудочкам обычным путем, т.е. по проводящей системе желудочков. Следовательно, форма желудочкового комплекса QRS будет обычной, как и в норме, а ширина этого комплекса не превысит 0,12с.

Обычная форма желудочкового комплекса QRS -- пятый ЭКГ-признак трепетания предсердий.

6.3.2 ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Трепетание желудочков является экстремальной, критической ситуацией для пациента, требующей немедленного врачебного вмешательства. Нередко это состояние клинической смерти.

Электрокардиографически трепетание желудочков имеет несколько признаков. Рассмотрим их подробнее.

1. Волны трепетания с частотой около 200 в минуту представляют собой широкие, достаточно высокие (высота 2--4mV) монофазные кривые, в которых нельзя различить ни зубцов желудочкового комплекса QRS, ни сегмента S--Т, ни зубца Т. Важно подчеркнуть, что волны трепетания желудочков очень похожи между собой, имеют практически одинаковую амплитуду и форму.

2. Частота волн трепетания желудочков в пределах 150--300 в минуту, и чем больше частота возбуждения, тем мельче амплитуда волн.

3. Изоэлектрическая линия отсутствует, волны трепетания переходят одна в другую, образуя непрерывную волнообразную линию.

 

ИТОГИ РАЗДЕЛА 6.3

ЭКГ-признаки трепетания предсердий:

1. Отсутствие зубцов Р.

2. Появление волн трепетания, обозначаемых «р».

3. Частота волн трепетания 250--370 в мин.

4. Наличие функциональной а--в блокады.

5. Нормальные по форме и продолжительности QRS.

ЭКГ-признаки трепетания желудочков:

1. Отсутствие зубцов желудочкового комплекса QRS.

2. Появление широких монофазных волн трепетания желудочков одинаковой амплитуды и формы.

3. Частота волн трепетания 150--300 в мин.

4. Отсутствие изолинии.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К РАЗДЕЛУ 6.3

1. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ, РЕГУЛЯРНАЯ И НЕРЕГУЛЯРНАЯ ФОРМЫ

В рассмотренном выше примере трепетания предсердий функциональная атриовентрикулярная блокада была постоянной (5:1) и не изменялась при регистрации ЭКГ. Четыре волны трепетания предсердий были заблокированы, и только пятая волна трепетания преодолевала атриовентрикулярное соединение, проходила к желудочкам и возбуждала их. В ответ формировался желудочковый комплекс QRS. Интервалы между ними были равны. Такую разновидность трепетания предсердий называют регулярной или правильной формой.

Однако в ряде случаев функциональная атриовентрикулярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ, становясь то 5:1, то 4:1, то 3:1, и т.д. При этой ситуации волны трепетания предсердий будут преодолевать атриовентрикулярное соединение аритмично и интервал между желудочковыми комплексами QRS будет различным. Это и есть нерегулярная, или неправильная форма трепетания предсердий.

6.4 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ

Фибрилляция как разновидность нарушения ритма существенно отличается от пароксизмальной тахикардии и трепетания. Отличие заключается в том, что при фибрилляции имеется множество активных гетеротопных очагов возбуждения, которые расположены в различных участках миокарда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарная частота фибрилляции равна 450--600 возбуждений в минуту.

 

6.4.1 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

При этой разновидности нарушения ритма в различных участках миокарда предсердий появляется множество очагов возбуждения, генерирующих суммарно 450--600 импульсов в минуту. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикулярному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологически не в состоянии. Проходят лишь не попавшие в стадию функциональной атриовентрикулярной блокады, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным путем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRS обычны.

Ранее эту разновидность аритмии называли «мерцательной аритмией», однако грамотнее употреблять термин «фибрилляция предсердий с аритмической деятельностью желудочков».

Разберем ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

1. Высокая частота фибрилляции 450--600 в мин не дает возможности проявиться синусовому ритму (частота 60--90 в мин), поэтому на ЭКГ отсутствует зубец Р.

2. Вместо зубца Р регистрируются волны фибрилляции, обозначаемые буквой «f», которые лучше всего визуализируются в отведении V1 и V2.

3. Частота волн фибрилляции 450--600 в мин.

4. Желудочковые комплексы QRS регистрируются аритмично, интервалы R--R различны.

5. Форма желудочкового комплекса QRS обычная, его ширина не превышает 0,12с.

6. Частота возбуждения желудочков обычно в пределах нормы (нормосистолический вариант).

6.4.2 ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Фибрилляция желудочков -- это состояние клинической смерти пациента, которое требует немедленного проведения реанимационных мероприятий.

ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков следующие:

1. Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференцированными привычными зубцами Р, Q, R, S и Т.

2. Вместо них регистрируются небольшие, различные по величине (0,1--0,3mV), неодинаковой формы волны фибрилляции.

3. Расстояния между пиками волн различны.

4. Нет четкой изолинии, кривая фибрилляции приобретает хаотическую причудливую форму.

 

ИТОГИ РАЗДЕЛА 6.4

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

1. Отсутствие зубца Р.

2. Регистрация «f» в отведении V1 и V2.

3. Частота «f» 450--600 в мин.

4. Интервалы R--R различны (аритмия).

5. Форма QRS обычная.

ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков:

1. Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса.

2. Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях.

3. Частота волн фибрилляции 450--600 в мин.

4. Отсутствие изоэлектрической линии.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К РАЗДЕЛУ 6.4

1. РАЗНОВИДНОСТИ ФИБРИЛЛЯЦИЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий бывает крупно- и мелковолновой в зависимости от амплитуды f-волн. Мелковолновая фибрилляция протекает с большей частотой (около 600 в мин.) и амплитудой волн не более 0,1mV. При крупноволновой фибрилляции частота импульсов составляет 450 в мин, а амплитуда волн около 0,2mV. Некоторые авторы выделяют и средневолновую фибрилляцию.

2. ЧСС ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

В зависимости от частоты возбуждения желудочков различают несколько вариантов фибрилляции предсердий:

брадисистолический вариант ЧСС 50--60 в мин;

нормосистолический вариант ЧСС 60--90 в мин;

тахисистолический вариант ЧСС 90--140 в мин;

пароксизм мерцания ЧСС более 140 в мин.

 

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

На сегодняшний день исследователи не пришли к единой точке зрения о классификации фибрилляции предсердий. Однако большинство из них предлагают выделять впервые выявленную и рецидивирующую фибрилляцию предсердий.

Фибрилляция предсердий может регистрироваться у пациента постоянно, и такой ее вариант называется перманентным.

Если она наблюдается у больных в течение короткого промежутка времени (минуты, часы, сутки), а затем самостоятельно восстанавливается синусовый ритм, то этот вариант называют пароксизмальным, если нет персистирующим. К персистирующему варианту относят также эпизоды фибрилляции предсердий, длящихся более 7 суток.

 

4. РАЗНОВИДНОСТИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

В зависимости от высоты волн различают крупноволновую (0,2--0,3mV) и мелковолновую (0,1mV) формы фибрилляции желудочков. Мелковолновая форма прогностически менее благоприятна, так как не поддается купированию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевести в крупноволновую форму путем внутрисердечного введения адреналина и после этого провести дефибрилляцию.

ГЛАВА 7

ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке:

1. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда.

2. Локализация инфаркта.

3. Стадии инфаркта.

4. Разновидности инфарктов миокарда.

 

7.1 ЭКГ-ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

На рисунке 92 схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распространяются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 93) часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но отобразит сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

 

Первый ЭКГ-признак -- отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ-признак -- появление патологического зубца Q* в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03с. Вспомните генез нормального зубца Q -- это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03с.

При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S--Т и Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по своему.

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S--Т выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S--Т ниже изолинии, так как токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S--Т противостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантность.

Третий ЭКГ-признак -- подъем сегмента S--Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ-признак -- дискордантное смещение сегмента S--Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Пятый ЭКГ-признак инфаркта миокарда -- отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 95 все признаки инфаркта миокарда.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента S--Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) дискордантное смещение сегмента S--Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

...