Психічні та психосоматичні розлади у пацієнтів з метаболічним синдромом Х (діагностика, клініка, профілактика, лікування)

На тлі дослідницької гіпотези дисертаційної роботи було сформульовано основні складові альтернативної теоретичної моделі етіопатогенезу МСХ та принципи його лікування. Основні теоретичні положення запропонованої моделі розроблено на основі сучасних методологічних підходів. Враховуючи складний, мультифакторний адаптаційний етіопатогенез МСХ, для реалізації мети і завдань дослідження були використані біопсихосоціальна парадигма психічних розладів, парадигма соціодинамічної психіатрії та психосоматичний підхід. Використання такої теоретичної бази, з одного боку, дозволило вивчити духовно-тілесну єдність пацієнта в середовищі мінливості соціальних стосунків. З іншого боку, воно забезпечило втілення базового принципу лікування, який визначає біомедичні, психотерапевтичні та соціальнотерапевтичні плани як частини інтегративної медицини.

Одним з основних положень теоретичної моделі етіопатогенезу МСХ було формулювання теорії системної патологічної адаптації як процесу, при якому відбувається формування клінічних проявів МСХ на функціональному, структурному, психічно-несвідомому та психічно-свідомому, а також поведінково-діяльнісному рівнях. Виокремлення психосоціальної складової відображає формування патологічних актуальних життєвих стратегій пацієнтів з МСХ із поступовими виснаженням біопсихосоціальної ресурсної бази та деформацією життєвих цілей в предиспозиційному та в маніфестному періоді розвитку МСХ. Якісний та кількісний зміст психосоціальної складової МСХ визначається впливом цивілізації на онтогенез, що призводить до виникнення психічних та психосоматичних розладів. Розроблена теоретична модель етіопатогенезу МСХ, що відображає динаміку біопсихосоціальної ресурсної бази на тлі змін особистісних життєвих стратегій пацієнтів з МСХ, стала підґрунтям емпіричної частини дисертаційного дослідження.

Підтвердженням того, що МСХ являє собою цілісну психосоматичну систему, є прояв синергетичного ефекту (розвиток МСХ може починатися з будь-якого елементу психічної або соматичної складової, а їх сполучення - виступає системотворчим фактором для синдрома в цілому) та ефекту емерджентності (якості МСХ перевищують суму якостей окремих його симптомів). В свою чергу, такі системні ефекти МСХ, як цілісність (здатність до самозбереження) та гомеостаз (динамічна рівновага) обумовлюють резистентність синдрому до традиційної терапії, яка передбачає вплив на його окремі компоненти. Альтернативна теоретична модель формування МСХ, інтегруючи біопсихосоціальний, соціодинамічний та психосоматичний підхід до діагностики та лікування МСХ, забезпечує комплексність діагностики актуальних ресурсів (біо-, психо-, соціо-), відстежує деформацію життєвих стратегій і цілей у процесі формування МСХ, обґрунтовує комплексну корекцію з подоланням резистентності до окремих видів терапії.

Виходячи з теоретичних положень системної моделі МСХ, визначено соціально-психологічні предиктори формування синдрома та клініко-психопатологічні особливості його психосоціальної складової, яка представлена психічними та психосоматичними розладами. Переважно феноменологічний характер психопатологічних проявів МСХ визначає його місце в МКХ-10 як F54+ (E66 - ожиріння, Е74 - порушення вуглеводного обміну, І10 - гіпертонічна хвороба, І67 - атеросклероз, Z55-91 - фактори, що впливають на здоров'я). На підставі повного функціонального діагнозу МСХ визначено конкретні “мішені” терапії та сформовано комплексну програму “Сана”, що поєднує різні підходи та тактики терапевтичної інтервенції відносно хворих на МСХ (стандартну соматичну терапію, психофармакотерапію, індивідуальну та групову психотерапію). Довгодіючий стійкий ефект програми “Сана” досягається за рахунок адекватної трансформації життєвої стратегії пацієнтів з МСХ, з відповідним підвищенням якості їх життя.

В основу роботи покладено результати клініко-психопатологічного дослідження, яке проводилося протягом 2003 - 2006 років на базі Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Дорожніх клінічних лікарень №1 та №2 ст. Київ. Пріорітетними контингентами для залучення в дослідження були пацієнти із соматичною складовою МСХ (із ішемічною хворобою серця, атеросклерозом, цукровим діабетом 2 типу, ожирінням або високим ризиком цих захворювань у вигляді 1-3 діагностичних критеріїв МСХ за АТР ІІІ), а також їх близькі родичі. Ці критерії включення були обумовлені тим, що всі ці особи за рахунок сумісного проживання, спільного харчування, об'єднаного комунікаційного простору та міжособистісних стосунків з хворими на МСХ, мали спільний з ними спосіб життя та будували збіжні актуальні життєві стратегії. Соматична веріфікація метаболічного синдрому Х проводилась на основі даних загальносоматичної медичної документації (заключення лікарів-інтерністів та дані аналізів в амбулаторних картках та історіях хвороби) та вимірення життєвих показників (зріст, вага, об'єм талії, артеріальний тиск) за рекомендаціями ВООЗ згідно з АТР III (Adult Treatment Pannel) 2001 (США) та доповнень консенсусу експертів Міжднародної Діабетичної Федераціїї (2005). Наявність до 3-х будь-яких приведених факторів свідчила про неповний метаболічний синдром Х, більше 3-х факторів - про повний МСХ Критеріями виключення з дослідження були наявність іншого, ніж МСХ, соматичного захворювання; декомпенсовані соматичні захворювання в межах МСХ; наявність психічного захворювання, виникнення якого за часом та причиною появи не було пов'язано з МСХ. Дали інформовану згоду на участь у дослідженні та пройшли етап скрінінгу 500 осіб.

В дослідженні використовувалися психологічні і клінічні тести та опитувальники для об'єктивізації різних психопатологічних параметрів. Для дослідження клініко-патогенетичних закономірностей психічної складової МСХ було застосовано метод структурованого інтерв'ю у межах клініко-феноменологічного підходу у вигляді “Мультимодальної карти обстеження психосоматичного пацієнта” (Чабан О.О., Хаустова О.О., 2004). Це інтерв'ю проводилося у режимі мотиваційної співбесіди, тому використовувалося як інстумент підвищення прихильності пацієнтів з МСХ до подальшої терапії. “Мультимодальна карти обстеження психосоматичного пацієнта” складалася з шести наступних блоків, а саме: загальна інформація, сімейний і соціальний стан, опис існуючих проблем, модальний аналіз існуючих пробем, біологічні фактори, психологічні тести. Клініко-анамнестичний та соціально-психологічний методи було використано для аналізу психосоціальних чинників етіопатогенезу МСХ з урахуванням просторово-часових особливостей соціальних систем, в яких функціонує особистість. Клініко-психопатологічний метод застосовувався для оцінки психічного стану пацієнтів та діагностики психопатологічних розладів. За допомогою патопсихологічного методу здійснювалася формалізована оцінка психопатологічних порушень у досліджуваних осіб. Для виявлення психопатологічних феноменів психічної складової МСХ у межах експериментально-психологічного дослідження було застосовано такі тести, як шкала реактивної й особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна (1978); шкала самооцінки депресії Зунга (Zung W.W.K., 1965); Торонтська алекситимічна шкала (Taylor G.J. et al., 1985); методика визначення показників і форм агресії А.Басса й А.Даркі (1957). Для оцінки проблемності міжособистісних відносин використано методику незакінчених речень Сакса-Сіднея, модифіковану для психосоматичних пацієнтів (1969); для візуалізації психофізичних кореляцій - малюнковий проективний тест (К. Маховер, 1996). Математична і статистична обробка даних здійснювалась за методом варіаційної статистики з оцінкою закону розподілу з використанням критерію Колмогорова-Смирнова; для оцінки достовірності відмінностей використовувались критерій Фішера (ц*) та ксі-квадрат Пірсона (ч2); для оцінки взаємозв'язку між різними факторами був використаний однофакторний та двофакторний дисперсійний аналіз ANOVA, кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів парної кореляції Пірсона (r) та рангової кореляції Спірмена (с).

На підставі даних скрінінгу з урахуванням репрезентативності окремих груп дослідження за віком і статтю, до основної групи увійшли 136 пацієнтів з неповним МСХ (група НМСХ) та 128 пацієнтів з повним МСХ (група МСХ). Групу порівняння склали 52 особи без ознак МСХ. Вік пацієнтів коливався від 19 до 63 років, із переважанням осіб середнього віку (31 - 40 років - 47,79%; 41 - 50 років - 31,33 %). Середній вік обстежених контрольної групи склав 44,81±2,17, групи НМСХ - 45,07±2,34, а групи МСХ - 46,02±2,26 років. Достовірної різниці між групами за середнім віком не визначено (ч2емп < ч2крит, р?0,01), що й було передбачено критеріями формування вибірки осіб для включення в дослідження. Переважна ураженість цією патологією осіб працездатного віку вказує на вагому соціальну значимість цієї медичної проблеми. Такий розподіл хворих обумовлений переважанням осіб працездатного віку в контингенті стаціонарних хворих та підвищеною смертністю осіб з тяжкими серцево-судинними хворобами. В обстеженому контингенті переважали чоловіки: в контрольній групі їх кількість сягала 34 осіб (65,38%) (ч2=0,242, р?0,01), в групі НМСХ - 84 особи (61,76 %) (ч2=0,0282, р?0,01), в групі МСХ - 82 особи (64,06 %)(ч2 =0,1492, р?0,01). В контрольній групі жінки були представлені 18 особами (34,62 %), в групі НМСХ - 52 особи (38,24 %), в групі МСХ - 46 осіб (35,94 %).

Проведений аналіз емпірічних даних клініко-феноменологічних, клініко-психопатологічних та соціально-психологічних особливостей психічних та психосоматичних розладів у пацієнтів з МСХ доводить наявність достовірних якісних відмінностей в групах пацієнтів з НМСХ та МСХ у порівнянні з особами з контрольної групи.

Найменша кількість скарг на стан здоров'я була у респондентів контрольної групи. Найчастіше вони скаржились на порушення сну пресомнічного та постсомнічного характера, які були пов'язані зі стресом або емоційно значимими подіями, з перевтомленням, зрідка з погіршенням стану внаслідок виникнення або загострення соматичної хвороби. Скарги на порушення сну переважно пресомнічного характеру були у паціентів з НМСХ, вони провокувалися реальними та уявними стресами, конфліктами, емоційно значимими подіями. Пацієнти з МСХ мали скарги пресомнічного, інтрасомнічного та постсомнічного характера, переважно пов'язані з соматичною хворобою. Всі респонденти скаржились на відчуття втоми (72,06% пацієнтів з НМСХ, 71,09% пацієнтів з МСХ, 63,46% здорових осіб), виснаження - відповідно 58,09%, 57,03% та 32,69% і дратівливість 41,91%, 3,59% та 23,08%. Причому, ці скарги не були обумовлені дією конкретних стресорних факторів або ситуацій, а відображали загальний вплив соціально-психологічної сфери суспільства на індивіда. Пацієнти з НМСХ та МСХ відмічали також майже постійне відчуття напруги або занепокоєння, напади гніву або страху, що інколи переходили у слізливість. Їм також були притаманні спалахи сильного голоду та бажання з'їсти що-небудь солодке, що супроводжувалося тривогою або зниженням настрою, ангедонією., Пацієнтів з НМСХ та МСХ непокоїли зниження пам'яті або концентрації уваги, головний біль, ангіодістонічні та вегетативні розлади, еректильна дисфункція. Чільне місце займали скарги на надлишкову вагу та підвищення АТ, що надалі були об'єктивізовані: ІМТ складав для групи НМСХ 32,5±2,7 (ожиріння); МСХ - 27,8±4,4 (надлишкова вага); контрольної групи - 22,6±3,2 (нормальна вага); ОТ відповідно - 98,4±3,3 , 96,4±3,6 та 78,5±2,8 см; систолічний АТ - 138,6±5,7; 164,3±6,8; 121,4±8,7 мм рт.ст; діастолічний АТ - 81,4±5,1; 97,7±5,4; 67,8±7,4 мм рт.ст.

Окремі психопатологічні симптоми були зведені в синдромальні комплекси. У пацієнтів з НМСХ та МСХ виявлено різну питому вагу окремих симптомокомплексів.

При НМСХ достовірно переважали астенічний (ц* =2,52, р=0,004 ), тривожно-фобічний (ц* =1,96, р=0,025 ) і тривожно-дисфорічний синдроми (ц* =2,22, р=0,013 ), а також спостерігалася тенденція до переважання тривожно-депресивного (ц*=1,4, р=0,071) синдрома. Натомість, при МСХ переважали астено-депресивний (ц* =2,39, р=0,007 ), тривожно-іпохондричний (ц* =2,32, р=0,01 ) та депресивно-фобічний (ц* =1,82, р=0,034) синдроми Такий синдромальний розподіл в групах НМСХ і МСХ обумовлений тим, що на тлі тривалого хроничного плину метаболічного синдрому Х у пацієнтів спостерігалась стабілізація невротичної симптоматики, подальший розвиток та ускладнення структури патологічного синдрому, а також формування нозологічно окреслених психічних розладів. Така динаміка психопатологічної симптоматики в процесі формування та подальшого плину метаболічного синдрому Х обумовлена взаємодією актуальних життєвих ресурсів пацієнта з біопсихосоціальними факторами оточующого середовища: психотравмуючими факторами, особливостями особистісного реагування, закономірностіми плину соматичного патологічного процесу. Саме тому в більш уражений соматично групі МСХ кількість психічних розладів теж була більшою. Питома вага психічних розладів складала 21,32% у групі НМСХ та 34,37% у групі МСХ, решта клініко-феноменологічних проявів була кваліфікована в рамках психосоматичних розладів з вищевказаною синдромальною структурою.

Психічні розлади були представлені різними варіантами розладів адаптації (F 43.2 у 8,09% і 13,28% відповідно), легким депресивним епізодом (F 32.01 у 3,68% і 8,59% відповідно), неврастенією (F 48.0 у 2,20% і 4,69 % відповідно), дистимією (F 34.1 у 1,47% і 0,78% відповідно), а також гострою реакцією на стрес (F 43.0) у 5,88% групи НМСХ та органічним астенічним розладом (F 06.6) у 7,03% групи МСХ Причому, депресивними розладами зі зниженням соціального функціонування у пацієнтів з НМСХ найчастіше були змішані тривожно-депресивні реакції розладів адаптації, а у пацієнтів з МСХ - короткотривалі та пролонговані депресивні реакції. Тяжкість психічних та психосоматичних розладів позитивно корелювала з тяжкістю МСХ (rs=0,643, rs>rs кр, р?0,01) а їх патоморфоз полягав у збільшенні тривоги, алекситимії, ворожості, а також депресії, маскованої цими феноменами.

Дані психометричного дослідження виявили низку цільових психопатологічних феноменів для пацієнтів з НМСХ та МСХ. Кількість осіб з високим рівнем реактивної тривоги за шкалою Спілбергера-Ханіна вдвічі більша в групі НМСХ (57,35%), ніж в групі МСХ (26,36%) (ц*=2,2, р=0,014), та вчетверо більша, ніж у контрольній групі (13,36%) (ц*=1,8, р=0,035). Висока особистісна тривога була притаманна 42,97% групи МСХ. Розподіл високих балів реактивної (51,2 і 42,6) та особистісної тривожності (37,5 і 48,1) у групах НМСХ та МСХ засвідчив, що в процесі формування МСХ за відсутності чітко окресленої соматичної патології (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця і т.і.) існує високий рівень психологічного дискомфорту саме на реактивному, а не особистісному рівні. Реактивна тривожність як результат суб'єктивного реагування емоціями напруження, занепокоєння, заклопотаності з відповідною активацією симпато-адреналової системи, сприяла подальшому розвиткові МСХ. Наявність у пацієнта з МСХ соматичної хвороби збільшувала особистісну тривогу (побоювання щодо стану здоров'я, майбутнього), але частково дезактуалізувала плинні події в його уяві.

У пацієнтів спостерігалось поєднання психопатологічних феноменів тривоги та страху, причому при НМСХ страхи в основному відносились до сфери інтерперсональних відносин, а при МСХ вони стосувались безпосередньо стану здоров'я. Пацієнти з НМСХ найчастіше вказували на страх самотності, некомпетентності, зради близьких людей, тяжкої хвороби, для пацієнтів з МСХ були притаманні страх самотності, безпорадності, тяжкої хвороби, смерті. Емпіричні дані дослідження підтвердили сучасну тенденцію до маскування депресивних розладів. Часто пацієнти не усвідомлювали і навіть заперечували наявність сиптомів депресії за основними симптомами, але додаткові симптоми в вигляді зниження самооцінки, втомлюваності, порушень сну, збільшення ваги, обмеження комунікації та зниження інтересів переконливо свідчили на користь її наявності. Депресія за шкалою Зунга була ситуативною (легкою) в групі НМСХ (56,3 бали) та маскованою в групі МСХ (68,7 бали) тому, що алекситимічні особливості психосоматичних пацієнтів з МСХ маскували її прояви (76,4 і 78,1 бали відповідно). Причому кількість пацієнтів з НМСХ та МСХ без проявів алекситимії була в п'ять разів менше в порівнянні з контрольною групою, отже алекситимія була облігатним симптомом МСХ.

Пацієнти з МСХ реалізували агресивні почуття опосередковано, не дозволяючи собі проявів фізичної агресії та обмежуючи прояви вербальної агресії. Блокування емоційних проявів підтримували підозрілість та образу - складові підвищеного у цих пацієнтів індексу ворожості. В групах НМСХ та МСХ були зафіксовані високі індекси ворожості (12,30 і 11,36 бали) за рахунок підозрілості та образи (ц*=3,21, р=0,000); перерозподіл агресії з підвищенням рівня непрямої агресії (7,11 і 6,24 бали) (ц*=2,92, р=0,000); відчуття провини (6,72 і 6,51 бала відповідно) (ц*=2,55, р=0,004), та високий рівень конфліктності (20,59 і 15,21 бали) (ц*=4,42, р=0,000). Пацієнти з НМСХ на тлі страхів та побоювань (1,82), відчуття провини (1,37) невпевнені в собі (1,46) та в майбутньому (1,48), мали труднощі в його плануванні (1,34); з конфліктної точки зору оцінювали відношення до батьківської (1,68; 1,47) та власної (1.39) родини, керівників (1,48) та товаришів (1,15), до минулого у цілому (1,63). У пацієнтів із МСХ теж спостерігався високий рівень страхів та побоювань (1,38) (ц*=5,121, р=0,000), невпевненість у майбутньому (1,32) та непевність в його плануванні (1,43), але вони були більш адаптовані до свого минулого (0,84) без відчуття провини (0,75) та демонстрували більш адаптивний рівень міжособистісних та внутрішньоособистісних відносин. Проективний малюночний тест показав негативне відношення до свого тіла пацієнтів з НМСХ та МСХ, тим підтвердивши, що МСХ, як психосоматичний розлад, є одним із різновидів саморуйнуючої поведінки. З психосоматичного підхіду до проблеми МСХ, відчуття відсутності екзістеціальної безпеки (тривога), страх, агресія, як явні, так і неусвідомлені, були оцінені як базисні емоції у формуванні хвороби. Ці почуття та алекситимія надалі були використані як “мішені” терапії.

Дослідження продемонструвало поширеність та вираженість різних варіантів соціально-психологічного виробничої та родинної дезадаптації як предикторів та триггерів МСХ. Спостерігалося співвідношення освітного рівня з наявністю МСХ: вірогідно менший освітний рівень за рахунок вищої освіти був у групі МСХ (16,4%) (ц*=1,34, р=0,09), у порівнянні з НМСХ (28,64%) (ц*=1,5, р=0,067) та контрольною групою (28,84%) (ц*=1,53, р=0,063). Обраний респондентами тип професії також корелював з МСХ: у групах НМСХ та МСХ переважали особи з професіями, що вимагали вимушеного надмірного або обмеженого спілкування протягом робочого дня (50,74% (rs=0,4969, rs>rs кр, р?0,05) та 50,00% (rs=0,5264, rs>rs кр, р?0,05). Вочевидь наявне обмеження вільного спілкування в групі НМСХ, де кількість осіб з професіями вільної комунікації не досягала 3%. Задоволення роботою було пов'язане з типом професії, очікуваннями людиною проблем у роботі, особливостями адаптації в колективі. В процесі дослідження виявлено низький рівень задоволення работою респондентів усіх трьох груп, причому кількість незадоволених переважала в групі НМСХ (69,85%; р<0,05); вона була менша в групі МСХ (51,56%) у порівнянні з контрольною (30,77%). Спільною причиною незадоволення роботою всіх трьох груп респондентів була низька зарплатня (56,25% контрольної групи, 58,95% НМСХ групи та 59,09% МСХ групи) (у всіх випадках rs>rs кр, р?0,01). Для групи НМСХ найбільш обтяжливими виявилися: оцінювані пацієнтами низький соціальний статус (69,47% проти 31,25% контрольної групі та 39,39% групи МСХ); конфлікти в колективі (41,05% проти 12,50 % та 19,69%); прискіпливість керівництва (34,74% проти 6,25% та 13,64%) (у всіх випадках ц*емп>ц*кр, р?0,05). У групі МСХ пацієнти наголошували на невдале розташування місця роботи (10,61%) та вимушеному надмірно інтенсивному спілкуванні (40,91%). Останню причину вказували й особи з групи НМСХ (18,95%), а респонденти контрольної групи виявилися найбільш чутливими до невигідного графіку роботи (18,75%) у порівнянні з групами НМСХ (7,37%) (ц*=4,21, р=0,000) та МСХ (6,06%) (ц*=2,45, р=0,006). Такі дані вказували на наявність проблемних виробничих міжособистісних стосунків із відповідною деформацією комунікативних зв'язків у вигляді примусу та депривації в групах НМСХ та МСХ, причому для групи МСХ була притаманна більша астенізація.

Дані аналізу взаємовідносин в актуальних та батьківських родинах обстежених респондентів також підтвердили відмінності соціально-психологічних характеристик при НМСХ та МСХ у порівнянні з контрольною групою. Серед респондентів усіх груп достовірна (р<0,05) більшість мала шлюбні відносини (відповідно 86,54 % у контрольній групі, 64,71 % у групі НМСХ, 68,75 % у групі МСХ), причому в контрольній групі переважав як загальний показник сумісного проживання, так і відносна кількість нових шлюбів (17,31% порівняно з 4,41% у групі НМСХ та 5,47% у групі МСХ). Навпаки, показник розлучених осіб з НМСХ та МСХ втричі перевищував показник контрольної групи. Кількість вдових осіб також була вища в групах НМСХ та МСХ у порівнянні з контрольною групою (відповідно 12,50%, 8,59% та 3,85%). Кількість одинаків серед осіб з МСХ майже втричі, а серед осіб з НМСХ майже впятеро перевищувала аналогічний показник контрольної групи (відповідно 10,16%, 15,44% та 3,85%). Групи НМСХ та МСХ були представлені особами з більшою кількістю розширених родин (відповідно 39,71 % та 34,37 %) у порівнянні з контрольною групою (25,00 %). Унітарні родини спостерігалися достовірно (р<0,05) частіше в контрольній групі (44,23 %) у порівнянні з групами НМСХ (14,71 %) та МСХ (14,84 %). Отже, сумісне проживання виступало як запобіжний чинник МСХ, але як нестача так і надлишок спілкування в родині виявилися асоційованими з МСХ на всьому протязі його розвитку. Відносини в батьківській родині формували стиль комунікації в дорослому житті, впливали на формування способу життя та ймовірність виникнення МСХ. Пацієнти з НМСХ та МСХ втрачали батьків у молодшому віці в порівнянні з особами контрольної групи (ц*=1,74, р=0,41), причому втрата батька була раніше, ніж втрата матері. Пацієнти з групи НМСХ втрачали батьків в наймолодшому віці, що сприяло формуванню більшої психосоціальної напруги. В цій групі відмічався несприятливий для дитини вік появи мачухи (вітчима) - 13,8±4,3 років. У групі МСХ ця подія припадала на 12,1±5,1 рік. У такому віці поява конкурентної особи в родині найчастіше викликала протестні та негативистичні реакції. Крім того, в групах пацієнтів з метаболічним синдромом Х відмічена достовірно більша різниця у віці з братами (сестрами) (ц*=1,67, р=0,047). Ці характеристики сприяли розвиткові алекситимії та непрямої агресії, що було надалі підтверджено психометричним тестуванням. Оцінка пацієнтами з МСХ рівня здоров'я батьків була прогнозованою та зменшувалася адекватно збільшенню соматичної патології респондентів.

За аналізом особливостей характера батька та матері в групі НМСХ рівень суворості батька вірогідно (ц*=2,45, р=0,006) перевищив усі інші якості (74,26 %), а в групі МСХ (67,19 %) він був вищий (ц*=2,25, р=0,012), ніж у контрольній групі (59,62%). Достовірно (р<0,05) частіше пацієнти з групи НМСХ вказували на мовчазність (54,41%) та прискіпливість (43,38 %) батька в порівнянні з особами з контрольної групи. Мовчазність як характерну рису батька також найчастіше (р<0,05) відмічали пацієнти з групи МСХ. Натомність, рівень прискіпливості батька (36,72%) у цій групі виявив тенденцію до зростання в порівнянні з контрольною групою, але не досяг рівня групи НМСХ. Щодо матері пацієнти з груп НМСХ та МСХ найчастіше (р<0,05) використовували характеристики “мовчазна” (52,21% та 52,23% в порівнянні з 23,08% у контрольній групі) та “прискіплива” (33,82% та 33,59% в порівнянні з 17,31 % у контрольній групі). Загальний рівень довіри батькам перевищив рівень відчуття батьківської любові в усіх групах, причому найменші показники любові та довіри також виявлено в групі НМСХ. Власне, насамперед мовчазність, неспроможність проявити почуття, а також прискіпливість та суворість батьків були тими характеристиками, що найчастіше корелювали з наявністю МСХ у зрілому віці. (rs=0,5363, rs>rs кр, р?0,05). Аналогічні тенденції було виявлено при описі особливостей мікроклімату та оцінки відносин у батьківських родинах пацієнтів з МСХ. У групах НМСХ та МСХ переважали (р?0,05) такі типи мікроклімату, як “конфліктний” (відповідно 44,12% та 40,63% в порівнянні з 15,38% у контрольній групі) та “кожен сам по собі” (відповідно 56,62 % та 48,44% в порівнянні з 7,69% у контрольній групі). Крім того, пацієнти з метаболічним синдромом при характеристиці мікроклімату використовували слово “ніякий” (17,65% в групі НМСХ та 14,84% у групі МСХ) на відміну від осіб контрольної групи, де це слово взагалі не згадувалось. Отже, в уяві пацієнтів з метаболічним синдромом Х мікроклімат в батьківській родині згадувався з позицій конфліктності та байдужості. Травмуючими для пацієнтів з НМСХ та МСХ були батьківські надмірні вимоги (58,09% та 57,03% в порівнянні з 23,08% у контрольній групі) та байдужість (42,65% та 37,50% в порівнянні з 9,62%), причому група НМСХ дала найбільш негативну оцінку цим факторам. В цілому, серед особливостей родинного життя в батьківських родинах відзначено дефіцит, деформацію або розрив комунікативних зв'язків із відповідним дефіцитом емоцій.

Аналіз емпіричних даних дисертаційного дослідження виявив особливості емоційно-раціонального співвідношення в сприйнятті пацієнтами просторово-часової об'єктивної реальності. Ступінь задоволення життям обстежених осіб зменшувався від контрольної групи до МСХ та НМСХ (діапазони 5 - 8, 3 - 7, 2 - 6 балів), а ступінь напруги зростав (2 - 5, 4 - 8, 4 - 9 балів). Порівняння груп за ступенем насиченості життя важливими подіями показало, що до 25 років всі респонденти віддавали перевагу позитивним подіям життя, але пацієнти з групі НМСХ зупинялись на на негативних подіях дошкільного та молодшого шкільного віку, а пацієнти з групи МСХ накопичували кількість негативних подій рік від року.

В цілому найбільш оптимістичною в усіх групах була оцінка вікового інтервалу 15-30 років. Після 30 років тенденції в оцінці подій життя виявилися схожими в контрольній та МСХ групах з тією відмінністю, що загальний рівень оцінки контрольної групи був на 20-40 % вищим в залежності від віклвого діапазону. Однаковість тенденцій була обумовлена сталістю поглядів на події життя як здорових осіб, так і пацієнтів з досвідом існування соматичного захворювання. В той же час оцінка подій життя пацієнтами з НМСХ виявилася суперечливою. З одного боку, вони прагнули до позитивної оцінки того, що відбувалося у житті, але, з іншого боку, цьому заважав уявний ступінь впливу на життя негативно означених подій. Невизначеність в оцінці подій власного життя, небачення його перспективи примушувало пацієнтів з групи НМСХ планувати найменшу серед інших респондентів тривалість життя.

Очікувана тривалість життя пацієнтів з НМСХ та МСХ була вірогідно (р<0,05) меншою, ніж у контрольній групі (відповідно 59,9; 62,7 та 76,1 років), що підтвердило спрямованість пацієнтів з психосоматичними розладами в минуле та заперечення існування майбутнього.

Формування МСХ було відбитком особистісного реагування на проблеми, що супроводжували людину протягом життя. Здорові особи скаржились переважно на матеріальне (59,62%) та соціальне невдоволення (42,31%). Пацієнти групи НМСХ вказали на найвищий серед 3-х груп загальний обсяг окреслених проблем, причому найактуальнішими (р<0,01) були психологічне невдоволення (64,71%) (ц*=1,85, р=0,032) та складності в міжособистісних стосунках (63,97%) (ц*=2,45, р=0,006), сімейні (55,88 %) та виробничі (43,38%) проблеми (р<0,05). Особливістю респондентів з групи МСХ була заклопотаність власним фізичним здоров'ям (68,75%; р<0,01) та складності в міжособистісних стосунках (40,63%; р<0,05). Загалом зміст проблем здорових осіб групи відобразив самопочуття пересічної особистості в сучасному перехідному українському суспільстві; проблеми, на яких наголошували пацієнти із НМСХ, вказали на низький рівень адаптивності в усіх сферах міжособистісних контактів; проблеми, якими переймалися пацієнти з МСХ, висвітили фіксацію на стані фізичного здоров'я, що також супроводжувалася складностями в міжособистісних стосунках.

Оцінка серйозності існуючих проблем відповідала розподілу на групи здорових осіб і пацієнтів з ознаками МСХ, причому оцінка в групі НМСХ була найбільш песимістичною. Пацієнти з НМСХ та МСХ вважали свої проблеми дуже серйозними (відповідно 40,44% та 45,32%) і украй серйозними (відповідно 38,24% та 37,50%). Пацієнти з НМСХ (9,56%) та пацієнти з МСХ (7,03%) зауважили, що проблеми цілком виводили їх з ладу. В той же час здорові респонденти зазначали, що існуючі проблеми турбували їх небагато (34,62%) або помірковано (55,77%). Крім того, пацієнти з ознаками МСХ вказували на вірогідно більший (р<0,01) термін існування проблем: 76,47% (ц*=3,145, р=0,000) пацієнтів з НМСХ та 80,47% (ц*=4,065, р=0,000) пацієнтів з МСХ визначали тривалість проблем до десяти і більше років, здорові особи обмежували їх тривалість п'ятьма роками у 63,46% випадків. Позитивна кореляція проблемного сприйняття життя з наявністю МСХ була підкріплена низкою названих респондентами чинників підсилення проблем. Пацієнти з НМСХ та МСХ значно частіше, ніж здорові особи, наголошували на непорозуміннях з колегами (відповідно 33,82% та 32,81%), нерозумінні рідних (42,65% та 32,03%), самотності (19,85% та 21,09%; р<0,05). Недосяжність мети у групі НМСХ (32,35%) удвічі перевищувала вагу цього чинника в порівнянні з іншими групами.

Респонденти мали різний рівень сенсибілізації до подій минулого та сьогодення, тому вони оцінювались різним ступенем психотравматизації та подальшої психосоціальної дезадаптації: модальний аналіз проблем виявив сенсибілізацію пацієнтів з МСХ до психотравмуючих чинників, причому рівень соціально-психологічної травматизації в осіб з НМСХ виявився вищим (Д=37,22%; р<0,01), ніж у пацієнтів з МСХ (Д=?5,89%) у порівнянні з контрольною групою. Відчуття недостатності розслаблення і відпочинку (79,42%), незадоволення соціальною роллю (86,76%), наявність неадекватної сімейної підтримки (71,32%) переважали в групі НМСХ. Складна або атипова батьківська ситуація, як відображення проблем у спілкуванні з дітьми, була вагомою для 43,38% групи НМСХ та 31,25% групи МСХ, що перевищили 9,61% контрольної групи. Відчуття ізоляції серед оточуючих у дорослому житті відмітили 41,91% пацієнтів з НМСХ та 30,47% пацієнтів з МСХ. Для них також були притаманні емоційні проблеми, причому для групи НМСХ вона була в 8,7 разів вищою, ніж у контрольній групі та в 2,5 рази вищою, ніж у групі МСХ. Труднощі адаптації при переході від одного етапу життєвого циклу до іншого були майже втричі частішими в осіб групи НМСХ (47,79%) та вдвічі частішими в осіб групи МСХ (32,03%), ніж у контрольній групі (15,38%). Відчуття недостатності розслаблення та відпочинку в групі МСХ (55,47%) також значно (р<0,01) перевищувало дані контрольної групи (42,31%). Чинник стресу сягав понад 50% для всіх груп без винятку. Виснаження було найбільшим (р<0,01) у групі МСХ (60,94%); у групі НМСХ - 50,73%. Недостатня фізична активність була притаманна усім респондентам, але частіше на ній зауважували особи з груп НМСХ (р<0,05) та МСХ. Неадекватне харчування було більш важливим для 49,26% групи НМСХ та 45,31% групи МСХ (р<0,01), ніж для контрольної групи (23,08 %).

Спільним для пацієнтів груп НМСХ та МСХ був також комплекс проблем дитячого віку, а саме: змінений паттерн сімейних взаємин у дитинстві (52,21% та 48,44% проти 21,15%), неадекватне батьківське втручання (52,21% та 35,94% проти 25,00%), переживання сильного страху в дитинстві (44,85% та 21,88% проти 5,77%), а також відчуття ізоляції серед однолітків (43,38% та 14,06% проти 3,85%). Вагомість агресивності та реакцій на фрустрацію в етіопатогенезі МСХ підтверджувалась тим, що за аналізом проблем дитячого віку, епізоди перебування в ролі “агресор-жертва” відзначалися частіше (р<0,01) у групі МСХ, ніж у контрольній групі. В свою чергу, частота епізодів у групі НМСХ перевищувала як дані контрольної групи (р<0,01), так і групи МСХ (р<0,05). Більшу сенсибілізацію пацієнтів з ознаками МСХ до психотравмуючих чинників підтверджували достовірно більші показники кількості психосоціальних дезадаптивних факторів протягом їх життя; причому, рівень соціально-психологічної травматизації в осіб з НМСХ виявився вищим, ніж у пацієнтів з МСХ.

Вибір стратегії подолання проблем також залежав від наявності МСХ. Здорові респонденти вдвічи частіше звертались за допомогою до родини та друзів, ніж пацієнти з НМСХ та МСХ. Вони були орієнтовані на нетрадиційну (26,42% проти 19,95% та 21,09%), а не на медико-психологічну допомогу (13,46% проти 27,21% та 30,47%). Для групи НМСХ спостерігалось намагання більше працювати для подолання своїх проблем (43,38%; р<0,01), що підкреслювало наявність труднощів міжособистісного спілкування. Взагалі в усіх групах була виявлена неготовність до партнерських відносин. Респонденти переважно були орієнтовані на отримання поради, особливо група НМСХ (61,72 %; р<0,05); МСХ - 47,06%, контрольна група - 46,15%. Респонденти з НМСХ приділяли увагу емпатичним відносинам: вони найчастіше сподівалися на підтримку (41,18%; р<0,01), співчуття (35,29%) та розуміння (38,97 %) (р<0,05).

Тривалість лікування, яке не обмежувалось терміном госпіталізації, пацієнти з метаболічним синдромом оцінювали в 4-5 тижнів (НМСХ - 28,6±3,4 дні, МСХ - 36,3±5,7 дні). Такі терміни вказували на відсутність психотерапевтичного досвіду лікування та неготовність для довготривалої терапевтичної програми. Втім, пацієнти з НМСХ та МСХ сподівались на поліпшення стану (67,65 % та 78,91 %). Видужання очікували вдвічи більше пацієнтів з НМСХ, ніж з МСХ. Вони частіше сподівались на отримання впевненості в майбутньому (33,09% проти 21,09%) зі спокійним поглядом на життя (43,38% проти 35,94%). Ймовірність подолання проблем була більш значима для групи НМСХ (56,62% проти 32,03 %; р<0,01) (ц*=2,39, р=0,006).

Дані емпіричного дослідження підтвердили робочу гіпотезу, що негативна динаміка ресурсної бази під впливом макро- та мікрочинників супроводжується деформацією актуальних життєвих стратегій і приводить до маніфестації МСХ. Виснаження цілісної ресурсної бази починалось зі зменшення окремих її складових, при чому частина “біо-” відображала здоров'я тіла, “психо-” - психічне благо-получчя, “соціо-” - міру соціальної активності. Ці складові були взаємопов'я-заними, тому що змінення рівня однієї зі складових призводило до зміни інших. Поява соматичної хвороби в межах МСХ певною мірою пригнічувала психічний стан та зменшувала соціальну активність. Наявність психічних феноменів (страху, агресивності, алекситимії та відчуття відсутності екзістеціальної безпеки) було підгрунтям соматизації та подальшої деформації соціальної активності. В той же час негативні зміни у соціальній активності (розлучення, безробіття, соціальні обмеження) сприяли появі МСХ. За даними модального аналіза існуючих проблем пацієнта соціальна складова була чітко поділена на мікро- та макро- чинники, а саме на родинні та інші (робота, навчання, відпочинок) стосунки. Збереження більш значимої для пацієнта сфери стосунків на тлі руйнування менш значимої сприяло меншому виснаженню цілісної ресурсної бази, а руйнування сталого комунікативно-го поля пацієнта призводило до швидких змін психічного та соматичного здоров'я.

Виснаженість ресурсної бази призводила до змін у способі життя пацієнтів, до деформації актуальної життєвої стратегії (необгрунтоване розширення зони хворо-би/звуження потреб), а зміна життєвої стратегії пацієнта деформувала його життєві цілі. За таких умов більшість людей вела “дефіцитарне” життя, задовольняючи потреби нижчого рівня - у підтриманні елементарних умов фізичного існування, в особистісній безпеці, у повазі з боку оточення. Вищі потреби - самоактуалізації, розкриття свого особистісного потенціалу - залишались незадоволеними. За індиві-дуальними графіками насиченості подіями, задоволення и напруги у життєвих стратегіях пацієнтів з МСХ відстежувались три варіанти. Перший варіант - реверсивний з переважанням ситуативних, маніпульованих типів соціальної поведінки. Другим варіантом була протестна поведінка, нетерпимість, відчуття соціальної незахищеності. Третім був варіант розвитку з зовнішньою адаптацією (спрямуванням на конкретні прагматичні цілі) або з внутрішньою адаптацією (прагненням зменшити невизначеність своєї життєвої ситуації). Але за способами використання пацієнтами з МСХ ресурсів життєзабезпечення переважав тип адаптивної поведінки з орієнтацією на підтримку ззовні, а не з опорою на себе.

Вважаючи на те, що соматичне лікування недостатнє для підтримання високої якості життя пацієнтів з МСХ, до комплексної схеми лікування “Сана” були залучені психофармакотерапевтичні та психотерапевтичні методи.

Прогресивною рисою такою програми було намагання активізувати власну позицію пацієнтів з МСХ щодо своєї хвороби за рахунок зміни патерналістської позиції лікаря на партнерську, тому що запровадження суб'єкт-суб'єктних відносин між лікарем і пацієнтом сприяло вірному розумінню хвороби пацієнтом, його самоконтролю та активному звертанню до лікаря. Другою прогресивною рисою програми було об'єднання сомато- та психофармакотерапії з психотерапією не тільки метою, а й шляхом одужання - трансформацією сталих життєвих стратегій пацієнтів з МСХ, які не передбачали змін способу життя.