Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат

Діагностика і лікування різних клінічних форм енурезу у дітей

14.01.10 - педіатрія

Мітюряєва-Корнійко Інга Олександрівна

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

МАЙДАННИК Віталій Григорович,

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

БУЛАХОВА Лідія Олександрівна,

Український науково-дослідний інститут

соціальної та судової психіатрії та наркології

МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович,

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії №2

з курсом медичної генетики та неонатології;

доктор медичних наук, професор

ЗАЙЦЕВ Валерій Іванович,

Буковинський державний медичний

університет МОЗ України,

кафедра хірургії та урології.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Енурез у дітей досить поширена в педіатричній практиці патологія, його частота становить від 10 до 33% (Byrd et al.., 1998; Hjalmas, 2004; Yeung et al., 2006). За офіційними даними, він спостерігається також у 1-2% дорослих (О.Ф. Возіанов, В.Г. Майданник та ін., 2002). Останніми роками поширеність нічного нетримання сечі збільшується у зв`язку з неправильним використанням одноразових підгузників (Neveus et al., 2000), прогресуючим погіршенням екологічних, а також підвищенням невротизації особистості дітей та підлітків (Л.О.Булахова, 2001), обумовленим стресовими ситуаціями, безконтрольним впровадженням інноваційних технологій в школах та дитячих садках, нових навчальних програм, створених без урахування психофізіологічних можливостей дітей, розумовим та психічним перенавантаженням (Б.Г. Яременко та співавт., 2002).

Значна поширеність патології серед дітей, які не можуть відпочивати з однолітками в таборах, проходити службу в армії, одержати освіту, створювати сім'ю, багатолітня нервозність батьків дають підставу вважати проблему енурезу медико-соціальною (В.І. Зайцев, 2000). Такий погляд підтримують більшість європейських та американських вчених (Lane et al., 2005; Weaver, Dobson, 2007), які розглядають дану патологію як соціально значущу, а діагностику та лікування покладають на педіатра загального профілю за участю вузьких спеціалістів на правах консультантів.

Збільшення поширеності нічного нетримання сечі серед дітей та підлітків свідчить про низьку ефективність існуючих методів профілактики та недостатню обґрунтованість патогенетичних підходів до лікування, оскільки механізми, що лежать в основі виникнення енурезу, ще повністю не вивчені (О.Ф.Возіанов, Д.А. Сеймівський, В.Е. Бліхар, 2000).

Робоча гіпотеза даного дослідження полягає в тому, що згідно з нею передбачається неоднорідність енурезу як нозологічної форми, оскільки спостерігається полісимптоматичність із значною різноманітністю клінічних проявів, різний рівень порушень центральної та вегетативної регуляції сечовипускання під час сну та численність етіологічних факторів, які викликають захворювання. Це зумовлює необхідність пошуку критеріїв діагностики різних клінічних форм енурезу на основі детального вивчення патогенетичних механізмів.

Не викликає сумніву, що в розвитку енурезу у дітей велике значення мають мінімальні мозкові дисфункції (О.П. Волосовець та співав., 1999; І.П. Брязгунов, 2006), порушення вегетативного гомеостазу (В.Г. Майданник, О.В. Суліковська, 2005), розлади функціонування сечового міхура та гемодинаміки (М.Н. Лохов, Ю.А. Фесенко, 2003; Leung et al., 2007). Але питання про характер порушень активності центральної та вегетативної нервової системи, нервово-м'язової передачі, центральної, мозкової і периферійної гемодинаміки, стан мікроциркуляції та уродинаміки сечових шляхів у дітей, хворих з різними клінічними формами енурезу потребують подальшого дослідження для розробки диференційованих підходів до патогенетичного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково - дослідної роботи кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця і є фрагментом науково-дослідної роботи “Розробка методів діагностики та корекції метаболічних і функціональних порушень у дітей з захворюваннями серцево-судинної, травної та сечовидільної систем” (номер держреєстрації 0105U003769) .

МЕТА РОБОТИ підвищити ефективність лікування енурезу у дітей на основі розробки комплексу нових методів і діагностичних критеріїв різних клінічних форм захворювання та індивідуалізації їх терапевтичної тактики.

Для реалізації поставленої мети необхідно було вирішити такі основні завдання:

1. Вивчити поширеність енурезу серед дітей та визначити значущість генетичних, фенотипових, онтогенетичних, соціально-психологічних факторів ризику розвитку різних клінічних форм захворювання.

2. Оцінити особливості стану активності центральної нервової системи, психоемоційного статусу та нервово-м'язової передачі у дітей з різними клінічними формами енурезу.

3. Встановити відмінності вегетативного гомеостазу, центральної, мозкової і периферійної гемодинаміки, мікроциркуляції та порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів у дітей з різними клінічними формами енурезу.

4. Розробити критерії діагностики різних клінічних варіантів перебігу енурезу у дітей.

5. Розробити та оцінити ефективність комплексного лікування енурезу у дітей за допомогою індивідуалізації призначення медикаментозних, психотерапевтичних, електрофізичних та фізіотерапевтичних засобів.

Об єкт дослідження: різний клінічний перебіг енурезу у дітей.

Предмет дослідження: поширеність, фактори ризику, стан функціональної активності ЦНС, психічного статусу, нервово-м`язової передачі, вегетативного гомеостазу, стан гемодинаміки, мікроциркуляції та уродинаміки нижніх сечових шляхів у дітей з різними клінічними формами енурезу, оцінка динаміки їх показників на фоні лікування.

Методи дослідження: популяційно-епідеміологічні - для встановлення поширеності та факторів ризику виникнення різних клінічних форм енурезу у дітей; клінічні - для оцінки стану дитини, перебігу захворювання; анкетно-опитувальні - для визначення особливостей нічного нетримання сечі порівняно з дізуричними проявами; генетичні - для виявлення дерматогліфічних маркерів та рівня спадковості патології; нейро- та психологічне тестування - для визначення топіки ураження головного мозку та емоційно-особистістних властивостей хворих; бактеріологічні - для виключення наявності інфекцій сечових шляхів; біохімічні - для оцінки стану мінерального обміну; інструментальні - для встановлення функціонального стану ЦНС, ВНС, нервово-м`язової передачі, центральної, мозкової, периферійної гемодинаміки, мікроциркуляції та уродинаміки; рентгенологічні - для оцінки структурних змін хребта, головного мозку, сечових органів; статистичні - для обробки та аналізу одержаних даних.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Проведені популяційні, клініко-інструментальні та лабораторні дослідження дозволили одержати нові дані про механізми виникнення і розвитку різних клінічних форм енурезу у дітей, виявити невідомі раніше закономірності змін активності центральної та вегетативної нервової системи, психоемоційного стану, особливості нервово - м'язової передачі, центральної, периферійної, мозкової гемодинаміки та мікроциркуляції, а також уродинаміки нижніх сечових шляхів, які поглиблюють уявлення про патогенетичні шляхи розвитку та перебігу захворювання і розширюють лікувальні можливості.

Вперше визначена явна та прихована захворюваність на енурез з різними його клінічними формами в Києві залежно від віку та статі.

Вперше на основі комплексного вивчення та багатофакторного аналізу факторів ризику, що призводять до розвитку енурезу у дітей, визначена етіологічна структура різних клінічних форм захворювання, що формує нове наукове уявлення з питань їх профілактики і диференційованого лікування.

Вперше показано, що комплексна оцінка активності центральної нервової системи за допомогою електро- та ехоенцефалографії, нейропсихологічного тестування та оцінки психоемоційного статусу дозволила виявити у дітей з первинним енурезом - дизонтогенетичний тип мінімальних дисфункцій мозку, з вторинним енурезом - енцефалопатичний тип.

Встановлено, що найбільш виражені порушення нейромоторної системи властиві дітям з ізольованим енурезом. Дані зміни характеризують нерівномірне перемикання нервових імпульсів за рахунок ураження центральних рівнів регуляції сечовипускання порівняно з енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі, при якому незначна затримка дозрівання мієлінізації нервових структур свідчить про ураження периферійного рівня регуляції.

Вперше визначені особливості стану вегетативного гомеостазу та його взаємозв'язок з порушенням уродинаміки нижніх сечових шляхів при різних клінічних формах енурезу у дітей. Зокрема, при первинному енурезі спостерігається підвищення активності парасимпатичної регуляції з одночасним напруженням надсегментарних структур, що проявляється на урофлоуграмах в ознаках гіпоксії детрузора сечового міхура. У дітей з вторинним енурезом виявляється напруження симпатичної та парасимпатичної регуляції з прискоренням симпатичних барорегуляторних вегетативних реакцій, що призводить до порушень барорецепторної чутливості гладенької мускулатури сечового міхура і спричинює формування його дисфункцій за гіперрефлекторним типом.

У дітей з енурезом, встановлені раніше невідомі закономірності кровообігу та мікроциркуляції. При первинному енурезі доведена гіпоксична дія значних порушень церебрального кровообігу та судинних змін мікроциркуляції. Дітям з вторинним енурезом властиві виражені порушення периферійної трофіки тканин за рахунок внутрішньосудинних змін мікроциркуляторного русла та венозної ланки мозкової гемодинаміки.

Вперше встановлено, що у хворих з енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі, профундосомнія впливає на зміни центральної гемодинаміки, яка характеризується декомпенсованим гіповолемічним типом та порушенням периферійного кровообігу в нижніх кінцівках з ураженням артерій малого калібру .

Обгрунтовано трьохетапний підхід до лікування різних клінічних форм енурезу у дітей, який на відміну від вже відомих, враховує критерії індивідуального підбору комплексу терапевтичних методів. Встановлено, що на І етапі лікування ноотропні, психобіостимулюючі препарати (фезам, апілак, витаміни В₁ та В₆, вінпоцетин, ксантинолу нікотинат, гліцерофосфат кальцію) позитивно впливають на характер сечовипускання під час сну, активність ЦНС, вегетативний гомеостаз, стан мозкової гемодинаміки та мікроциркуляції у дітей з різними клінічними формами енурезу. Вперше виявлено ефективність методу терапії “біологічного зворотного зв'язку” на базі урофлоуметрії з використанням лікувальних вправ за Кегелем при нічному нетриманні сечі для корекції дисфункцій сечових шляхів.

Вперше на ІІ етапі лікування застосовано диференційовану психотерапію для нормалізації психоемоційного статусу, рівня тривожності, відхилень ставлення дітей та їх батьків до хвороби при різних клінічних формах енурезу. Доведено ефективність застосування на ІІІ етапі лікування умовнорефлекторної терапії для вилікування нічного нетримання сечі, що поєднувалось з нормалізуючим впливом на когнітивні функції і швидкість нервово-м'язової передачі у хворих .

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ. Запропонована оціночно-прогностична таблиця індивідуального та популяційного прогнозування ступеня ризику виникнення різних клінічних форм енурезу у дітей. Розроблено алгоритм діагностики на основі трьохетапного обстеження хворих з різними клінічними формами енурезу з урахуванням певних критеріїв та вдосконаленої класифікації, впроваджено метод визначення повного заключного клінічного діагнозу захворювання (патент № 39691А „Спосіб діагностики клінічних форм енурезу у дітей”).

Впроваджено в практику охорони здоров'я такі методи: оцінку порушень нервово-м'язових структур (патент №14684 „Спосіб діагностики різних клінічних форм енурезу у дітей”), оцінку характеру дисфункцій сечових шляхів при різних клінічних формах енурезу у дітей (патент №22426 „Спосіб діагностики дисфункцій сечовивідних шляхів при різних клінічних формах енурезу у дітей”).

Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров'я при лікуванні дітей з різними клінічними формами нічного нетримання сечі такі методи: індивідуально підібраний комплекс психотерапії (патент № 39661А „Спосіб лікування нічного енурезу у дітей”), терапію „біологічного зворотного зв'язку” на базі урофлоуметрії з використанням вправ за Кегелем та додатковим призначенням диференційованої лікувальної фізкультури (патент №21665 „Спосіб лікування енурезу у дітей”).

Розроблено вдосконалений пристрій для лікування енурезу методом умовнорефлекторної терапії та показання до його застосування (патент №41099А „Пристрій для лікування енурезу”).

Розроблено терапевтичний диференційований підхід до комплексної корекції стану активності центральної нервової системи, нервово-м'язової передачі, центральної та периферійної гемодинаміки, функціональної активності сечового міхура з урахуванням критеріїв індивідуального підбору комплексу терапевтичних методів (медикаментозних, психотерапевтичних, електрофізичних та фізіотерапевтичних) при лікуванні різних клінічних форм енурезу у дітей (патент №9435 „Спосіб лікування різних клінічних форм енурезу у дітей”).

За результатами дисертаційної роботи розроблені методичні рекомендації „Діагностика та лікування енурезу у дітей” (Київ, 2007). Основні принципи диференціальної діагностики та терапії дітей з різними клінічними формами енурезу впроваджено в практику роботи міських та обласних дитячих лікувально-профілактичних закладів Києва, Полтави, Одеси, Дніпропетровська, Івано-Франківська, Вінниці, Луганська, Донецька тощо, включено в курс викладання дитячих захворювань субординаторам з педіатрії, лікарям-інтернам на кафедрі педіатрії № 4 Національного медичного університету.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Дисертаційна робота є працею автора. Автор провела аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури з проблеми, що вивчалася, особисто визначила мету і сформулювала завдання роботи. Підбір хворих, визначення методів популяційних, інструментальних, психологічних, біофізичних досліджень автор виконала самостійно. Клініко - лабораторне обстеження хворих проведено на базі Київського міського Центру вегетативних дисфункцій у дітей і кафедри педіатрії №4 (зав.-член-кор. АМН України, проф. В.Г.Майданник) Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (ректор - член-кор. АМН України, проф. В.Ф. Москаленко), а також на базі Київського міського діагностичного центру (головний лікар - Т.С.Савченко). Автор створила комп'ютерну базу даних результатів обстежених дітей, самостійно статистично опрацювала результати. Здобувач розробила алгоритм діагностики та індивідуалізованого лікування дітей з різними клінічними формами енурезу, провела оцінку їх застосування, написала усі розділи дисертації та сформулювала основні положення, висновки і практичні рекомендації, підготувала авторські свідоцтва.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Матеріали дисертації доповідались на 10-му з'їзді педіатрів України „Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1999); 33-й науково-практичній конференції Європейського об'єднання дитячих нефрологів (Прага, 1999); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, 2000); 11-му засіданні Київського товариства дитячих лікарів (Київ, 2000); 1-му Національному з'їзді нефрологів України (Донецьк, 2001); V міжнародному українсько-баварському симпозіумі „Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи” (Київ, 2001); науковій конференції „Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей” (Харків, 2001); IX конгресі педіатрів Росії „Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 2004); Російській науковій конференції „Педиатрия из ХІХ в ХХІ век” (Санкт - Петербург,2005); ІІ Національному з'їзді нефрологів України (Харків, 2005); Х та XI конгресі педіатрів Росії „Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 2006, 2007); ІІІ та IV Конгресі педіатрів України (Київ, 2006, 2007); науково-практичній конференції „Сучасні проблеми педіатрії” (Київ, 2006); ІІІ науково-практичній конференції „Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2006); науково-практичних конференціях „Проблеми клінічної педіатрії в умовах реформування галузі” (Львів, 2006; Полтава, 2007); науково-практичній конференції “Актуальна проблема фармакотерапії в педіатрії (Київ, 2007); науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії на сучасному етапі (Івано-Франківськ, 2007); VII науково-практичній конференції “Психіатрія без стигматизації“ (Вінниця, 2007); науково-практичній конференції “Проблеми клінічної педіатрії в сучасних умовах” (Сімферополь, 2007).

ПУБЛІКАЦІЇ. За темою дисертації опубліковано 46 наукових праць, в тому числі 21 стаття у фахових виданнях, 3 оглядові статті та 3 статті у збірниках, методичні рекомендації та одержано 7 патентів на винаходи та корисні моделі.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертаційна робота викладена на 362 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису об'єкта та методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 553 джерела (219 вітчизняних і російськомовних, 334 іноземних автори). Робота ілюстрована 77 таблицями, 64 рисунками, 5 фотографіями, додатком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети обстежено 485 дітей з енурезом віком від 5 до 16 років. Спостереження проводили у Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей та у відділенні старшого дитинства дитячої клінічної лікарні №6 Києва. Діагноз клінічної форми енурезу встановлювали на підставі клініко-параклінічного дослідження відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (1994) та рекомендацій Европейської урологічної асоціації (2001). Залежно від часу виникнення енурезу у 338 хворих виявлено первинну форму та у 147 хворих- вторинну. Крім того, відповідно до біоритму сон-неспання у 309 хворих було ізольоване нічне нетримання сечі та у 164 хворих поєднане з денним нетриманням сечі. Групу порівняння становили 80 дітей з вегетативними дисфункціями без клінічних проявів енурезу та 45 практично здорових відповідного віку.

Дизайн дослідження здійснено згідно із сучасними вимогами, що дозволяють об`єктивно оцінити ефекти впливу лікувальних заходів на перебіг енурезу у дітей (Butler et al., 2005), для чого комплексне обстеження 92 хворих проводили в динаміці через 3 тижні, 4 і 6 місяців та 2 роки. У проведенні популяційних епідеміологічних аналітичних досліджень за принципом випадок - контроль удосконаленим анкетно-опитувальним методом взяли участь 1605 батьків дошкільнят та школярів Дарницького, Печерського і Шевченківського районів Києва.

Комплексне обстеження дітей з енурезом включало загальноклінічне обстеження з оцінкою фізичного розвитку за загальноприйнятими методиками (В.Г.Майданник, М.А.Дадакіна, 1993), а також ретельний збір анамнезу спеціально розробленим скринінгом нетримання сечі. Крім того, загальний та біохімічний аналіз крові з оцінкою рівня глюкози, кальцію, магнію, фосфору та калію, загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком та Зимницьким, бактеріологічний посів сечі, аналізу калу на яйця гельмінтів тощо. Оцінку мікроелементів у сироватці крові проводили за фотометричним методом з використанням біохімічного аналізатора “Cormay multi”.

УЗД сечового міхура проводили в динаміці до та після сечовипускання на апараті ALOKA SSD - 5000 з визначенням форми та товщини стінок сечового міхура, характеру вмісту та кількості залишкової сечі після спорожнення. Для уточнення діагнозу захворювання та виявлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини, нирок та щитоподібної залози на апараті “Hitachi LS - 2400” (Японія).

Для визначення змін хребта проводили рентгенологічне дослідження, при вивченні особливостей в шийному відділі використовували рентгенографію з функціональними пробами з використанням рентгенологічного комплексу РДК - ВСМ у стандартних проекціях згідно з методикою М. К. Михайлова (1983). Призначали консультації вузьких спеціалістів (невропатолога, психіатра, уролога, ендокринолога, вертебролога тощо.)

Генетичні дослідження спадкових факторів ризику включали генеалогічний та дерматогліфічний методи, результати яких аналізували відповідно до Міжнародної номенклатури (Н.П. Бочков, 2004).

Стан активності центральної нервової системи у дітей з різними клінічними формами енурезу визначали за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ), яку виконували на восьмиканальному енцефалографі “Schwarzer - ED - 14” (Німеччина) за спеціальними програмами з реєстрацією біопотенціалів мозку у лобних, тім`яних, скроневих та потиличних частках та визначенням особливостей біоритміки головного мозку.

Ехоенценфалографію проводили на ехоенцефалоскопі ЕЕС - 12 (Росія) за трансмісійним методом з оцінкою серединного та зміщеного М-еха, а також наявності його пульсації.

Когнітивні функції (графомоторні, моторні, сукцесивні) визначали за нейропсихологічними тестами (Л.І. Вассерман та співавт., 1997).

З психологічних тестів використовували аперцептивні тести САТ (Children Apperception Test) і TAT (Tematic Apperception Test) для дітей відповідного віку. У дітей, старше 10 років, використовували комп'ютерні варіанти кольорового тесту Люшера та проективного тесту Сонді. Рівні реактивної (ситуативної) та особистісної тривожності визначали з використанням тесту Спілбергера, адаптованого Ю.Л. Ханіним (1976).

З метою вивчення психічного статусу обстежуваних використовували методику, розроблену авторським колективом Інституту дефектології АПН України - "Методика діагностики відхилень у розумовому розвитку молодших школярів та старших дошкільників" (1998), а також застосовували загальноприйняту методику за допомогою "Атласу для експериментальних досліджень відхилень у психічній діяльності людини" (1979). Обстеження проводили відповідно до принципів побудови патопсихологічного обстеження дітей (Л.О. Булахова,2005).

Для вивчення впливу соціально - педагогічних факторів на виникнення та перебіг захворювання використовували тест - опитувальник ставлення батьків до хвороби дитини (А. Варга, В.Столін, 1996).

З метою виявлення особливостей стану нервово-м'язової передачі, прямої збудливості м'язів та швидкості проведення імпульсу по нервових волокнах у дітей з різними клінічними формами енурезу використовували поверхневу стимуляційну електронейроміографію за розробленою нами атравматичною методикою на апараті “ТOENNIS” фірми “Erich Jeager” (Німеччина). За цим методом при супрамаксимальній стимуляції n.tibialis оцінювали М-відповідь m. gastrocnemicus та m. abductor hailucis за такими показниками: амплітудою (А, mV), латентним періодом (L, мс), швидкістю проведення імпульсу (V, мс), асиметрією латентності та формою М-відповіді. Одержані результати зіставляли з віковими нормативами за даними C.Martinez (1997).

Вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність та забезпеченість оцінювали за таблицями О. М. Вейна, кардіоінтервалографією (на кардіографі "Біосет-3") та кліноортостатичною пробою (В.Г. Майданник та співавт., 2003). Крім того стан ВНС вивчали за даними варіабельності ритму серця (ВРС) за допомогою реєстрації добової ЕКГ з використанням кардіореєстора “ДіаКард” .

Стимуляцію, посилення та реєстрацію викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП) здійснювали за комп'ютеризованою системою аналізу “Toennies” на електронейроміографі фірми “Erich Jaeger” (Німеччина) за описаною методикою (В.Г. Майданник та співавт., 2003).

Для оцінки стану мікроциркуляторного русла використовували метод біомікроскопії кон'юнктиви ока - бульбарну мікроскопію (Н.В. Шульпіна) з наступною фотореєстрацією судин. Дослідження проводили за допомогою шпаринної лампи ЩЛ - 2Б при збільшенні у 45 разів. Об'єктом дослідження були внутрішній і зовнішній кути кон'юнктиви очних яблук. Результати цього дослідження оцінювали за методом, розробленим Л.Т.Малою та співавт. ( 1978).

Криві реоенцефалограм реєстрували на електрокардіографі - 6NEK-4 (Німеччина) за допомогою чотириканальної вітчизняної реографічної приставки 4РГ - 2М за загальноприйнятою методикою (Х.Х.Яруллін,1983). Електроди накладали в стандартному фронтомастоїдальному відведенні. Оцінювали кількісні та якісні показники РЕГ.

При дослідженні інтенсивності кровообігу у кінцівках використовували метод повздовжньої реографії - реовазографії (М.К.Осколокова, Г.А.Красіна, 1980). Реографічниі криві реєстрували на 12-канальному електрокардіографі Bioset 800 (варіант МВ), який керується мікрокомп'ютером.

Центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ЕхоКГ і допплер ЕхоКГ на ультразвуковому апараті “Hitachi” (модель “ЕUB - 315”, Японія), частота датчика -3,5 МГц. Визначали кінетичні параметри центральної гемодинаміки: частота серцевих скорочень (ЧСС), ударний об'єм, ударний індекс, хвилинний об'єм, серцевий індекс, швидкість кровообігу в систолу і діастолу у висхідному відділі аорти, а також визначали фракцію викиду і скорочення лівого шлуночка.

Функціональний стан сечового міхура оцінювали при вивченні скарг хворого за спеціальним експрес-опитувальником з встановленням перебігу захворювання, характеру позиву до сечовипускання та акту сечовипускання, наявності імперативних позивів.

Резервуарну функцію сечового міхура оцінювали за допомогою реєстрації добового ритму спонтанних сечовипускань - методу неінструментального визначення форми міхурового рефлексу на основі підрахунку частоти спонтанних сечовипускань, тривалості інтервалів між ними, об'єму сечі, який виділяється під час кожного сечовипускання протягом доби. Одержані результати зіставляли з нормативними відповідно до кожної вікової групи (М.Д.Джавад-Заде та співавт., 1989). Дослідження проводились протягом 2-3 днів при звичайному питєвому режимі.

Для оцінки функції спорожнення сечового міхура, сумарного визначення тонусу, скоротливої активності детрузора та прохідності уретри використовували метод урофлоуметрії, яку проводили за методикою, розробленою нами, багаторазово виконували у вигляді добового моніторування на апараті МБН -Мікціографа (Росія). Одержані результати, які були отримані, об'єднували за добу та робили середній висновок, шляхом порівняння показників до вікових нормативів (М.Д. Джавад-Заде та співавт.,1989; Э.Танаго,2005).

Статистичну обробку результатів, проводили програмою Excel-97 (Windows XP) та спеціальним математичним пакетом статистичного аналізу SPSS 12,0 на комп`ютері типу IBM PC/AT. При обробці результатів досліджень використовували методи варіаційної статистики. Для порівняння кількісних перемінних розраховували вибіркове середнє та стандартне відхилення, застосовували критерій Стьюдента та метод розподілу різниці відносних частот. Ефективність лікарських засобів оцінювали за t-критерієм для залежних вибірок. Для порівняння якісних перемінних застосовували непараметричні методи, що грунтуються на розподілі різниці відмінностей. Ступінь взаємозв`язку між параметрами незалежних значень, що виражали в кількісній шкалі, оцінювали коефіцієнтом кореляції з використанням багатофакторного та регресійного аналізу. В роботі наведено лише достовірні корелятивні зв`язки (Р0,05). З метою виділення дискретних клініко-функціональних груп хворих використовували ієрархічний кластерний аналіз.

Визначення прогностичної значущості факторів ризику виникнення різних клінічних форм енурезу у дітей проводили за методом багатофакторного аналізу. Спосіб прогнозування виникнення різних форм енурезу у дітей розробляли шляхом ретроспективного аналізу 80 факторів навколишнього середовища та медико-біологічних чинників покроковим дискримінантним аналізом з відбором високоінформативних критеріїв. Групи ризику розвитку різних форм енурезу формували на основі визначення таких показників: відношення шансів (OR), атрибутивного ризику (AR) та популяційного атрибутивного ризику (PAR), які розраховували за відповідними формулами (І.А. Кельмансон, 2004). Достовірність показників встановлювали визначенням довірчого інтервалу (ДІ), для якого розраховували стандартну похибку.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати популяційного епідеміологічного дослідження свідчать про значну поширеність енурезу серед дітей, зокрема, в Києві вона становила від 0,6% у 11-12 - річних дітей до 40% у 7-річних, в середньому у 10,3% дітей. При цьому, поширеність первинної клінічної форми (5,48%) практично збігалась з вторинною (4,79%); випадків ізольованої нічної було більше (9,09%) порівняно з поєднаною з денним нетриманням сечі (0,75%). За даними літератури (Hjalmas et al., 2004; Yeung et al., 2006), максимальна кількість хворих з енурезом приходиться на 4-5-річних дітей, що не узгоджується з нашими даними (захворюваність в 5 років становила - 15,15%). Виявлене нами значне підвищення частоти нічного нетримання сечі серед 7-8 - річних дітей в Києві можливо зумовлено з різними психотравмуючими ситуаціями, що пов`язано з одного боку з переходом шкільної освіти з 6-річного віку, з другого боку із затримкою дозрівання їх нервової системи та загальним фізичним ослабленням організму.

При вивченні прогностичного значення факторів ризику розвитку енурезу у дітей ми встановили сильну асоціацію та абсолютний ефект, що підтверджувалося високими показниками OR тa AR, зокрема таких біологічних чинників, як спадкові захворювання (енурез у родичів, цукровий та нецукровий діабет, епілепсія та інші психічні захворювання) - AR=89,8-90,6%, OR=8,7-15,5; патологія вагітності та пологів (AR=85,7%; OR=10,9), порушення психомоторного розвитку на першому році життя (AR=88,6%; OR=9,16), а також нічна поліурія та глибокий сон (AR=88,5%; OR=13,4).

Нами доведено високе значення у виникненні енурезу небіологічних соціально-психологічних факторів ризику, серед яких абсолютний ефект припадав на цілодобове використання одноразових підгузників після 2 років (AR=90,6%; OR=10,6), привчання до горщика після 1,5 року (AR=87,6%; OR=8,47) та хронічна психотравма (AR=86,4%; OR=8,81). В літературі останнім часом багато обговорюється проблема “памперсних” дітей, у яких пригнічується формування навику чистоти та штучно гальмується вироблення фізіологічного рефлексу на мимовільне сечовипускання (Б.Г.Яременко та співавт., 2002; М.І.Лохов, Ю.А. Фесенко, 2003), однак не наводяться об'єктивні критерії, які підтверджують значущість цього чинника.

Таблиця 1

Оціночно-прогностична таблиця індивідуального та популяційного прогнозування ступеня ризику виникнення різних клінічних форм енурезу у дітей

Створена на основі багатофакторного аналізу математична модель дозволила об'єктивно оцінити етіологічний зв'язок факторів ризику з розвитком як енурезу в цілому, так і окремих його клінічних форм та визначити їх патогенетичне значення за оціночно-прогностичною таблицею (табл.1) в результаті підрахування суми діагностичних балів та встановлення двох груп дітей з різним ступенем ризику виникнення енурезу - груп “уваги” та “ризику”.

Так, для первинної форми енурезу визначальну індивідуальну прогностичну значущість (різниця в діагностичних балах за OR >5) мають такі фактори, як (табл.1) патологія вагітності, успадкування від родичів енурезу та психічних захворювань, порушення характеру сну у вигляді нічних страхів та плачу уві сні, а також цілодобове використання підгузників до 2 років, пізне привчання до горщика та практично всі варіанти психотравмуючих ситуацій (гострі і особливо хронічні).

Для вторинної форми енурезу визначальна індивідуальна прогностична значущість встановлена для таких факторів (табл.1): патологія пологів, змочування трусів, виділення сечі краплями та біль при сечовипусканні, підвищена тривожність, успадкування від родичів цукрового та нецукрового діабету, а також екологічно несприятливі умови проживання. При цьому останні два фактори мають і високий популяційний ризик за різницею в балах показника РAR > 5.

Прогностичне значення більшості факторів ризику в популяції не має диференційних особливостей для різних форм енурезу (тобто різниця діагностичних балів за показником РAR 5). Винятком є деякі фактори, що мають високі диференційно значимі показники (різниця РAR >5), характерні для виникнення первинної форми енурезу в популяції: успадкування енурезу, деякі порушення сну, емоційна лабільність, а також хронічна психотравма (табл.1).

В результаті епідеміологічного дослідження встановлено, що питома вага хворих з енурезом хлопчиків та дівчаток практично однакова (5,81 та 4,49% відповідно).

Аналіз клінічних проявів, особливостей перебігу та результатів комплексного клініко-інструментального обстеження дітей з енурезом показав, що у 69,7% хворих діагностовано первинну форму, у 30,3% - вторинну клінічну форму нічного нетримання сечі. Ізольований енурез згідно з біоритмом сон-неспання встановлено у 63,7% хворих, поєднаний з денним нетриманням сечі - у 33,8%. За частотою енуретичних епізодів виділено легкий (від 1 разу на тиждень до 1разу на місяць) - у 21,6% хворих, середньої тяжкості (1-3 енуретичних епізоди на тиждень) - 31,1 % та тяжкий (від 3 разів на тиждень до декількох за ніч мимовільних сечовипускань уві сні) - у 47,2 %.

Залежно від статі хворих було розподілено таким чином: хлопчиків - 70,3%, дівчаток - 29,7%. При цьому, у хлопчиків достовірно частіше виявляли вторинний (76,2%, Р<0,05) та ізольований (41,3%, Р<0,05) енурез, у дівчаток - первинну форму (32,6%, Р<0,05). Тяжкий енурез достовірно частіше встановлено у половини дівчаток при поєднанні з денним нетриманням сечі.

Порівняльний аналіз дозволив встановити специфіку клінічної картини різних форм енурезу. Отже, у дітей з первинною формою енурезу у клінічній картині переважала (при Р<0.05) психастенічна та гіподинамічна спрямованість психоемоційних розладів (30,2%), скарги на вегетативні порушення (43,5%) та зміни характеру сну (87,5%) з патологією вагітності в анамнезі (63,8%), схильність до монотонного перебігу (85,5%) з ознаками дисметаболічної нефропатії (39,6%), гіпоталамо-гіпофізарних розладів (15,4%) та затримкою урологічного розвитку (2,9%). У більшості дітей з первинним енурезом були прояви слабого кістково-зв'язкового апарату (59,2%), обмінно-гіпоксичних порушень серцево-судинної системи (27,5%), хронічних вогнищ інфекції латентного перебігу (49,1%).

У дітей з вторинною формою енурезу клінічна характеристика (Р0,05) відрізнялась гіпердинамічною та астенодепресивною спрямованістю психоемоційних розладів (29,2%), скаргами на больовий синдром (48,3%) з патологією пологів та високим травматизмом в анамнезі (82,3%), схильністю до перманентного перебігу (70,7%), з дизурічними проявами гіперрефлекторних порушень сечових шляхів (23,8%) та невротичного стану (28,6%). У дітей з вторинною формою нічного нетримання сечі виявлено ранній фізичний розвиток та його дисгармонійність за рахунок надмірної маси тіла (58,5%), ознаки ендокринних розладів щитоподібної та підшлункової залоз (48,1%), гострих або рецидивуючих вогнищ інфекції (21%), порушень обміну пуринів (19,05%), кальцію (33,3%) та магнію (67,3%).

Серед захворювань сечової системи для первинного енурезу найбільш властиві (58,1%) хронічні процеси (пієлонефрит латентного перебігу, цистит, дисметаболічна нефропатія, міхурно-сечовивідний рефлюкс - МСР та затримка урологічного розвитку, тоді як для вторинного нічного нетримання сечі (21%) - гостра патологія (пієлонефрит та ІСШ). Хворим на пієлонефрит для підтвердження діагнозу проводили екскреторну урографію. Всіх хворих, у яких нічне нетримання сечі поєднувалось з денним, направляли на мікційну цистоуретрографію для виключення МСР та інших органічних порушень сечової системи. Так, за результатами дослідження у 2 (1,75%) дітей виявлено МСР I та II ступеня, та у 1 хворого - поліп сечового міхура, що стало приводом для подальшого консультування та лікування їх у дитячих урологів.

У цілому у хворих з нічним нетриманням сечі переважали скарги церебрастенічного характеру (80,8%), такі як головний біль, запаморочення, а також глибокий сон (83,9%) та нічна поліурія (74,2%). Останній синдром є патогномонічним для будь-якої клінічної форми енурезу і може впливати на виникнення дисфункцій сечового міхура (r = 0,765, p <0,05). Виникнення нічної поліурії у зв'язку з порушенням рівня адіуретичного гормону гіпофіза (Norgaard,1991) за нашими даними може бути пов'язано з натальною травмою та хондродиспластичним порушенням шийного відділу хребта (r = 0,408, Р < 0,05).

Так, під час детального опитування було встановлено, що незважаючи на частий несприятливий перебіг вагітності та пологів, не у всіх дітей з енурезом на першому році життя була діагностована перинатальна енцефалопатія (44,7% при первинному енурезі та 29,4% - при вторинному). Тим не менше, у багатьох хворих з енурезом в перші місяці життя відмічалося підвищена чутливість до подразників (19,1%), порушення біоритму сон - неспання (більше половини дітей з первинним енурезом - 57,4%, Р0,05), у 50% випадків - плач, крик, капризність та підвищений тонус м`язів (32,5%), а також інші клінічні прояви перинатальної енцефалопатії, що стали основою формування мінімальної мозкової дисфункції у дітей з енурезом.

За даними рентгенологічного дослідження хребта у 44,1% дітей з енурезом виявлено spina bifida (більше при первинній формі), ознаки кіфосколіозу та сколіозу різного ступеня у 46,8% незалежно від форми нічного нетримання сечі. Найбільш виражені зміни спостерігалися в шийному відділі хребта.

Первинний енурез, на відміну від вторинного характеризувався високим рівнем хондрозу (84,04%), збільшенням та загостренням задньо - нижніх кутів С3 -С6 (25,5%), підвивихом атлантовісівого суглоба (3,2%), зниженням висоти дисків С4 - Th1 (58,5%) та незрощенням спондилоапофізів (31,9%). Зміни шийного відділу хребта при вторинному енурезі встановлено тільки у 58,8% дітей з тяжким або середньої тяжкості перебігом захворювання.

На нашу думку, енергетичні кіркові впливи, які обумовлюють спорожнення сечового міхура у хворих з енурезом, можуть порушуватися не тільки за рахунок травм поперекового (А.Ю. Ратнер, 1995), але й шийного відділів спинного мозку під час пологів внаслідок мікропошкоджень судин. Тому неврологічна симптоматика спостерігалась нами у більшості дітей 5-6 років (у 20% хворих - гіпотонія м`язів нижніх кінцівок, у 14,7% - втомлюваність ніг, у 24% - зниження рефлексів), в старшому віці вона часто нівелювалась, а виявлялась значна кількість хондродиспластичних порушень шийного відділу хребта (80,2%), які мали прямий кореляційний зв'язок з тонусом церебральних артерій (r=0,42, Р<0,05) та загальномозковими змінами на ЕЕГ (r=0,476, Р<0,01), чим можна пояснити гіпоксичну природу змін активності функціонування ЦНС у дітей з енурезом.

Хондродиспластичні порушення хребта можуть бути пов'язані зі змінами мінерального обміну у дітей з енурезом, зокрема зниженням рівня кальцію (у 23,5% хворих) та підвищенням рівня магнію (у 62,06%) в сироватці крові. Останній показник мав кореляційний зв`язок (r=0,39±0,01, P<0,05) з амплітудою М-відповіді за даними ЕМГ та з профундосомнією (r=0,41±0,03, P<0,05), що свідчить про вплив мінерального обміну на перебіг захворювання.

В результаті клініко-інструментального обстеження виявлена висока частота зовнішніх (54,05%), соматичних стигм дизембріогенезу серця (54,9%), нирок (28,8%), які в 2,5 раза частіше зустрічались при первинній формі енурезу. Аномалії розвитку сечостатевих органів (25,2%), серця та хребта (59,2%) у дітей з енурезом виникають під впливом генетичних та натальних факторів в перші 10 тижнів розвитку плода і пізніше. Це свідчить про порушення ембріогенезу, яке збігається з критичними періодами формування сечового міхура, нирок та серця і вказує на затримку постнатального розвитку плода, що проявляється у “пізньому старті” диференціювання структур цих органів. Одержані дані підтверджують патогенетичний механізм затримки дозрівання структур внутрішніх органів та нервової системи у дітей з енурезом.

Результати клініко-генеалогічного аналізу дозволили встановити, що майже у 1/2 дітей з енурезом батьки у дитинстві теж хворіли на нічне або денне нетримання сечі. Так, у 135 (48,4%) дітей з енурезом принаймні один з батьків хворів на енурез, і у 225 (80,6%) хворих - інший член родини. Фактор розвитку енурезу для хлопчиків в 1,6 раза вище, якщо у них хворий батько чи родич по батьківській лінії. В спадковості дівчаток спостерігався більший внесок від хворих жінок (56,5 %) з обох сторін. В наших дослідженнях підтверджуються відомі дані про переважання спадковості при первинній формі на відміну від вторинної. Ризик виникнення первинної форми захворювання в 2 рази більший ніж вторинної, для сибсів хворих матерів та родичів по материнській лінії та в 1,4 рази вищій за батьківську лінію. В родинах хворих з первинною формою енурезу в 3,3 раза більше таких хворих рідних братів та сестер. В цілому захворювання спостерігається в родинах по вертикалі, що підтверджує аутосомно-домінантний тип успадковування.

При порівнянні загальних дерматогліфічних ознак встановлено, що закінчення головної долонної лінії А в полі 3h (у дівчаток - 12,05%, у хлопчиків -13,3 %) зустрічалось у хворих з енурезом в 3 рази частіше порівняно з контролем (4,5 та 4,3% відповідно). При дослідженні пальцевих візерунків дистальних фаланг відмічається зменшення частоти виявлення завиток у дівчаток - 19,3%, серед хлопчиків - у 30,1% (в контролі - 45,4 та 43,5% відповідно). При цьому переважали ульнарні петлі у дівчаток - 75,9% (проти 50% у контролі, Р<0,05).

У дітей, з первинним енурезом на відміну від вторинного спостерігалось збільшення частоти великих петель на ІІ - ІV міжпальцевих подушечках, що супроводжувалось додатковим трирадіусом у 20,5 % дівчаток та у 18,4% хлопчиків (в контролі - 9,09 та 8,7% відповідно). Відмічалось також підвищення частоти еліпсоподібної групи гребінців V у дівчаток з енурезом (13,2%) та у хлопчиків (14,3%), що в 3 рази більше, ніж в контролі (4,5 та 4,3% відповідно). Отже, виявлені значущі дерматогліфічні показники підтверджують наявність генетичних маркерів, які обумовлюють спадковий характер енурезу у дітей, особливо його первинної форми.

Аналіз впливу несприятливих соціально-психологічних та екологічних факторів на розвиток різних клінічних форм енурезу у дітей показав, що для первинної форми більше значення має сирітство (14,7%), низький матеріальний рівень родини (22,2%), несприймання колективом (18,9%), недостатній контроль та бездоглядність (23,08%), дратівливо - нервозний психологічний стан в родині (20,1%) та симбіотичний тип ставлення батьків до хвороби (75,033,88 бала, Р0,05).

Для вторинної форми нетримання сечі соціально-несприятливе середовище має більш прогностичне значення. Такі фактори, як неповна родина (27,9%), алкоголізм родичів (21,8%), високий матеріальний рівень (32,6%) та “тепличні” умови виховання (28,6%), покарання батьками за мокре ліжко (21,09%), систематичне недосипання (46,9%) та депресивно-тривожний мікроклімат в родині (17,7%), призводять до погіршення психоемоційного статусу дитини. При дослідженні взаємовідносин дітей та батьків у таких хворих виявлені негативні типи: “авторитарна гіперсоціалізація” - (75,463,1бала; Р0,05) та “маленький невдаха” - (81,791,92 бала; Р0,01). Це свідчить, що вторинний енурез виникає як підсвідома реакція протесту на авторитаризм, ранню соціалізацію, надмірно жорстке чи неадекватно інфантильне ставлення до дитини, а тривалий вплив малих доз іонізуючого випромінювання (72,3% хворих) підтримує процес розвитку вторинного енурезу.

При електроенцефалографічному дослідженні у 64,2% хворих з енурезом зареєстровано різного ступеня дезорганізацію біоритміки головного мозку, досить часто (більш ніж у половини хворих) спостерігалась і фокальна кіркова патологія у вигляді поодиноких та групових спайок та гострих хвиль, майже у половини (47,9%) на ЕЕГ - прояви діенцефальної дисфункції, а також з високою частотою (64,2%) - стовбурова патологія. Але ми не можемо погодитися з авторами (Von Gontard, Lehmkuhl,1999; І.П. Брязгунов, 2006), які відмічали зміни на електроенцефалограмі тільки при первинному енурезі, тому що, за нашими даними, у більшості дітей з вторинною формою нічного нетримання сечі зареєстровано показники ЕЕГ, характерні для енцефалопатичних порушень - вогнищевість (75%; Р0,05) та підвищена судомна готовність (45%, Р0,05).

За даними ЕхоЕГ, у дітей з енурезом ознаки органічних порушень ЦНС зустрічалися дуже рідко. Незначне збільшення М-еха (6 мм) відповідно до віку спостерігалося у 5 (4,06%) хворих, частіше при первинному ізольованому енурезі.

Практично у всіх дітей з енурезом виявлено різного ступеня вираженості когнітивну дисфункцію, частіше у вигляді порушень моторних функцій (100%), дещо рідше графомоторних (88,04%) та сукцесивних (13%), що свідчить про діенцефальну та лівопівкульну недостатність і грубі ураження тім`яно-потиличних часток і премоторної звивини головного мозку.

Встановлені на ЕЕГ особливості проявів ММД при різних клінічних формах енурезу були підтверджені дослідженням вищих кіркових функцій. При первинному енурезі у дітей частіше виявлялось порушення регуляторних функцій в ділянці контролю, що проявлялось у недостатності мовної моторики, зорово-моторної координації і автоматизаціі рухів та дій (74,2%) і відображало дизонтогенетичний характер ММД при даній формі захворювання. При вторинній формі енурезу частіше спостерігалися розлади мовної моторики, фонематичного слуху, труднощі в побудові розгорнутої фрази, низька просторова орієнтація, дзеркальність, труднощі зорового сприйняття (56,7%), що свідчить про порушення регуляторних функцій в програмуванні діяльності та підтверджують енцефалопатичний характер ММД.

Визначення показників психічного статусу у хворих з енурезом показало такі зміни: неохайний загальний вигляд та збіднена міміка - у 22,5% обстежених, знижений загальний запас відомостей та набутих знань - у 47,7%, недостатній словниковий запас - у 29,7%, незріла емоційно-вольова сфера - у 68,5%, у половини хворих - порушена увага, у 31,5% - порушене мислення, у більшості дітей (72%) - різне порушення мови.

Переважання в психічному статусі дітей з первинним енурезом показників церебрастенічних розладів, таких як підвищене відвертання уваги (59,6%), уповільнення мислення та неорганізованість (23,4%), підтверджують дизонтогенетичну природу ММД при даній формі захворювання. Для вторинного енурезу характерно частіше зниження пам'яті (41,2%), що також підтверджує енцефалопатичні ознаки ММД. У третини обстежених була висока ситуативна, а у більш ніж половини (54,05%) висока особистісна тривожність. Встановлено, що переважання при первинному енурезі низької ситуативної тривожності достовірно (Р<0,05) корелювало з основною скаргою захворювання на глибокий сон (r=0,58), а висока особистісна тривожність при вторинній формі - з проявами дисфункцій сечового міхура (r=0,49).

За даними психологічних опитувальників виявлені своєрідні психологічні проблеми: провокування сварки (15,2%), віддалення від матері (7,6%), залишення сім'ї (4,3%) та у 19,6% - схильність приховувати своє ставлення до ситуацій, а також особливості вторинної невротизації (рівень до 37,6%), характерної для усіх клінічних форм захворювання у вигляді еволюції комплексу негативних емоцій у хворих з віком: від відчуття віддалення від матері у дошкільнят, проявів едипового комплексу у 7-10 - річних (20,8%) до егоїстично-сенситивних рис характеру у підлітків (34,9%). Тільки у кожного шостого обстеженого хворого був гармонійний тип ставлення до хвороби, у третини - ергопатичний або анозогнозичний, майже у такої кількості (особливо з вторинною формою енурезу) - змішаний тип з проявами сенситивності; а кожна третя дитина з вторинним нетриманням сечі була значно дезадаптована хворобою.

Оцінка стану нервово - м'язової передачі за даними електроміографії у дітей з енурезом показала, що у 84 - 88% зареєстровано збільшення латентного періоду М-відповіді m. аbductor hallucis та у 33,3 - 46,7% - з m.gastrocnemicus. З віком виявлена тенденція до подовження часу центральної затримки імпульсу в спинному мозку внаслідок несвоєчасного дозрівання нервових структур. Зниження амплітуди М-відповіді (25,4%) та наявність псевдополіфазних та поліфазних комплексів (55,8%) можна розцінити як побічні докази порушень периферійної іннервації м'язових волокон відповідного рівня S₂ - S₄ сегментів спинного мозку у дітей з енурезом.

Нами визначені диференціально-діагностичні особливості ЕМГ - показників за розробленою нетравматичною методикою при ізольованому та поєднаному з денним нетриманням сечі (патент України №14684). Так, збільшення латентного періоду М-відповіді m. аbductor hallucis та m.gastrocnemicus, асиметрія латентного періоду М-відповіді (56,7%) m. аbductor hallucis, зміна форми М-відповіді m. gastrocnemicus у вигляді псевдополіфазних комплексів з нормальною тривалістю (40,5%) свідчать про виражену затримку дозрівання мієлінізації нервових структур та нерівномірне перемикання імпульсів за рахунок ураження центральних рівнів регуляції сечовипускання при ізольованій нічній формі енурезу у дітей.