Діагностика і лікування різних клінічних форм енурезу у дітей

Навпаки, незначне збільшення латентного періоду М-відповіді m. аbductor hallucis, зміни форми М-відповіді m.gastrocnemicus у вигляді псевдополіфазних розтягнутих комплексів (26,7%) свідчить про незначну затримку дозрівання мієлінізації нервових структур та ураження периферійного рівня регуляції сечовипускання при поєднані енурезу з денним нетриманням сечі.

Отже, одержані нами результати досліджень центрального та периферійного рівнів регуляції сечовипускання у хворих з нічним нетримання сечі підтверджують гіпотезу, згідно з якою неможливий чіткий розподіл органічних (неврозоподібних) та функціональних (невротичних) порушень у виникненні енурезу у дітей (Д.В. Марушкін,1995). Так, встановлені нами ознаки резидуально-органічної недостатності у вигляді порушень біоритміки головного мозку на ЕЕГ, змін психічного стану, когнітивних функцій із слабким розвитком лівої тім'яно-потиличної частки та діенцефальної ділянки мозку, високої тривожності, схильності до виникнення підсвідомих комплексів, а також характерні нейромоторні порушення на рівні спинного мозку за даними ЕМГ не мали достовірної різниці при розподіленні хворих з неврозоподібним та невротичним енурезом. Тому ми ставимо під сумнів можливість використання подібної класифікації (В.В.Ковалев, 1997), оскільки лікування таких груп хворих повинно бути однотиповим.

Відомо, що значну роль у розвитку енурезу у дітей відіграє напруження парасимпатичної частини ВНС в результаті затримки розвитку супраспінальних центрів та недостатнього гальмування на фоні вихідного постійного гіперактивного стану парасимпатичного спінального центру сечовипускання (Neveus et. al., 2000, В.І.Зайцев, 2000). Разом з тим САС виконує гомеостатичну, адаптаційно-трофічну, аварійно- регуляторну функції, що має велике значення у формуванні толерантності до несприятливих факторів навколишнього середовища і забезпечує пускові та модуляторні ефекти. І насамкінець, дія симпатичного спінального центру спрямована на утримання сечі. На підтвердження наведеного у більшості обстежених хворих з енурезом виявляли зміну вихідного вегетативного тонусу як в бік симпатикотонії (54%), так і ваготонії (44%) та гіперсимпатикотонічну вегетативну реактивність (62,7%), особливо при перенапруженні регулюючих систем, зменшення стабілізуючої дії гуморального каналу та зниження загальної адаптації. Так, при переході в ортоположення відбувалось зниження Мо від (0,710,02)с до (0,590,01)с, (Р0,05) та підвищення ПАПР - від (24,251,67)с до (43,44,3)с, (Р0,05), що свідчить про посилення централізації керування ритмом серця, через підвищення адренергічних впливів, на що вказує збільшення АМо - від (316,960,85)% до (23,621,8)%, (Р0,05) та ІНБ - від (104,0216,91) ум.од до (311,2980,66) ум.од, (Р0,05). Високий в кліноположенні показник КІГ - КМ (3,482,28, Р0,05) відображає перевантаження парасимпатичної регуляції, особливо при первинному енурезі. Встановлено тісний достовірний (Р<0,05) кореляційний зв'язок між профудосомнією як вегетативною парасомнією та переважанням симпатикотонії за даними КІГ (r=0,525), а також між показниками швидкості на урофлоуметрії: Qmax з АМо та ІНБ за даними КІГ (r=0,45), Qnoч. з Мо, яка відповідає за ваготонус (r=0,54), що свідчить про вплив підвищеної активності симпатичної та парасимпатичної частини ВНС і напруження компенсаторних механізмів на підтримку глибокого сну та виникнення сечових дисфункцій при енурезі у дітей. У більшості хворих мала місце недостатня вегетативна забезпеченість (асимпатикотонічний -у 24% та гіпердіастолічний - у 30% типи реакції на КОП), яка вказує на швидке виснаження симпатичної активності.

Кількісна оцінка функціонального стану частин ВНС за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ дозволила визначити особливості вегетативного гомеостазу при різних клінічних формах енурезу. Так, більш виражене напруження надсегментарних структур, згідно з показниками SDANN - і (103,311,2 мс, Р0,05), VLF (29161218,4 мс², Р0,05), визначено при первинному енурезі, а прискорення симпатичних барорегуляторних вегетативних реакцій (високий показник LF-2546,21402,1 мс²) характерне для вторинного нічного нетримання сечі, що може бути пов'язано з порушенням барорецепторної чутливості гладенької мускулатури сечового міхура при цій формі захворювання. Одержані результати узгоджуються також з даними літератури (Lane, 2005) про підвищення порогу чутливості детрузора сечового міхура у дітей з енурезом, який становив 200 мл, тоді як у здорових дітей - 325 мл.

Стан дезадаптивної вегетативної реактивності у дітей з нічним нетриманням сечі має кількісні ознаки виражені через показники ВСШП, тобто характерне достовірне вкорочення латентного періоду (напр. Лкs=91364 проти 138467 у здорових; Р0,05), та підвищення амплітуди ВСШП (напр. Акd=1,890,30 проти 0,390,11; Р0,05), рівномірна зміна параметрів з кистей та стоп правої й лівої сторін.

Встановлено високий достовірний зворотний кореляційний зв'язок між загальномозковими змінами на ЕЕГ та вкороченням латентного періоду ВСШП (r= 0,69, Р<0,01). Відсутність різниці при порівнянні показників ВСШП з урахуванням ступеня ураження церебральних структур за ЕЕГ - типом та ознак ДСМ також підтверджує зв`язок з безумовним втягненням у патологічний процес надсегментарних вегетативних центрів при будь-якій клінічний формі енурезу у дітей.

Отже, енурез у дітей виникає на фоні вегетативної дисфункції і його можна розглядати як окремий випадок в багатогранному комплексі клінічних порушень вегетативної регуляції організму (скарги церебрастенічного характеру, гіпо- та гіперстенічні психоемоційні стани, серцебиття та функціональні зміни в міокарді на ЕКГ, дисфункція травного тракту, гіпергідроз та мармуровість шкіри, патологічні види дермографізму), вагоінсулярна та симпатоадреналова криза підтверджують прояви дезадаптивних типів реагування ВНС у дітей з енурезом в результаті порушення нейрогуморальної регуляції організму. Разом з тим, висока частота ускладнень пре- та постнатального періоду розвитку дітей з нічним нетриманням сечі вказує на можливість затримки дозрівання структур ВНС і ЦНС та формування енурезу як прояву ММД.

Встановлені особливості мозкової гемодинаміки у дітей з первинною формою енурезу, такі як гіпотонічний тип РЕГ, зниження пульсового кровонаповнення в зоні внутрішньої сонної артерії (25,4%, Р<0,05), підвищення тонусу артерій (41,84%), які пояснюються напруженням активності парасимпатичної регуляції та спричинюють гіпоксію мозку. Проте для ізольованого енурезу характерне порушення венозного відтікання (76,5%, Р<0,05) за рахунок гіпотонусу вен (64,7%, Р<0,05), що обґрунтовує наявність церебрастенічного синдрому у цих хворих.

Значущість змін мозкової гемодинаміки в розвитку профундосомнії у дітей з енурезом підтверджується достатньо високими достовірними кореляційними зв'язками (r=0,46; r=0,55, Р<0,05).

Специфічною капіляроскопічною особливістю хворих з енурезом з первинною формою енурезу було збільшення міандричної звивистості всіх дрібних судин (особливо артеріол - 19,1%, Р<0,05), сітчасту структуру капілярної сітки (25,5%, Р<0,05), зменшення кількості функціонуючих капілярів (25,5%, Р<0,05), та артеріоло-венулярного коефіцієнта (12,8%), що підтверджує наявність порушень та їх вплив на розвиток гіпоксії мозку у таких хворих.

Виявлення внутрішньосудинних порушень мікроциркуляції у вигляді сладж-феномена (17,4%, Р<0,05) та високий загальний кон'юктивальний індекс (6,00,38) у хворих з вторинним ізольованим енурезом свідчать про зниження периферійної трофіки тканин і, можливо гіпоксію стінки сечового міхура.

Як показав кластерний аналіз показників центральної гемодинаміки, у дітей з різними клінічними формами енурезу виявлена чітка залежність від синдрому профундосомнії. Найбільш виражені відхилення показників ехокардіографії в бік зменшення параметрів скоротливої здатності міокарда (ХОК=3,2, УО=43,5, CІ=2,5, УІ= 36,4) та фракції викиду виявлено у хворих з первинним ізольованим енурезом з профундосомнією, що свідчить про вплив надсегментарних порушень ЦНС та ВНС при енурезі на сечовипускання та серцеву діяльність. При вторинному енурезі поєднаному з денним нетриманням сечі без синдрому глибокого сну декомпенсований тип центральної гемодинаміки (із зниженням показників скоротливої здатності міокарду ХОК=3,2, СІ=2,3 та підвищенням фракції викиду УІ=53,2) відображає вибірковий вплив сегментарних порушень ВНС при енурезі на функціонування сечового міхура та серця за рахунок можливих змін периферійної гемодинаміки нижніх кінцівок за даними РВГ. Як відомо, вегетативні дисфункції організму підтверджуються також змінами периферійного кровообігу (О.П.Волосовець та співавт., 2002). Енурез поєднаний з денним нетриманням сечі відрізняється декопенсованим типом РВГ-показників, які характеризують периферійну вазодилатацію, у вигляді значного підвищення тонусу артерій малого калібру (85,7% хворих, Р<0,05 ) та зниженням периферійного опору (42,8%, Р<0,05) за рахунок розширення вен (28,6%, Р<0,05) та артеріол (14,3%, Р<0,05) в нижніх кінцівках. Ми вважаємо, що гіпоксичні порушення за рахунок декопенсованого типу центральної та периферійної гемодинаміки призводять до найчастішого (понад 50%) виникнення уродинамічних порушень у хворих з енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі. При ізольованому енурезі спостерігається компенсований тип периферійної гемодинаміки за рахунок підвищення тонусу переважно крупних судин (64%, Р<0,05), частіше гіпертонічний (12%, Р<0,05) та асиметричний типи РВГ (52%, Р<0,05) і значні порушення венозного відтоку (72%, Р<0,05) з проявами гіпо- та гіпертонусу вен.

Отже, синдром глибокого сну при енурезі у дітей, пов'язаний з порушенням як церебрального (r=0,55, Р<0,01), так і центрального кровообігу, спричинює гіпоксію та зміни функціонування надсегментарних вегетативних центрів регуляції сечовипускання.

За даними комплексного уродинамічного дослідження більш ніж у третини хворих з енурезом (39,1%) встановлено нейрогенні дисфункції сечового міхура, серед яких у 81,5% визначалася гіперрефлекторна форма уродинамічних порушень, що узгоджується з даними літератури, особливо при вторинній формі (57,2%) та (50%) поєднаній з денним нетриманням сечі (Watanabe et al., 1998). При цьому, встановлено переважання дисфункцій сечових шляхів (до 50%) у дітей віком 8 -11 років, що відповідає затримці встановлення “зрілого типу сечовипускання” (Е.Л. Вишневський, 2001).

Як показали результати дослідження, в розвитку енурезу у дітей на фоні сечової інфекції ДСМ (67,5%) є основою для розмноження мікрофлори. Разом з тим порушення процесу сечоутворення у вигляді нічної поліурії може призводити до трофічних змін та гіпоксії детрузора, що проявляється у 54,5% хворих з первинним ізольованим енурезом у частих характерних „піках” на урофлоуграмах внаслідок підвищеної чутливості периферійних рецепторів та спричинює у 3/4 дітей розвиток ДСМ при нічному нетриманні сечі. Ми припускаємо, що у хворих з енурезом ємність сечового міхура стає неадекватною по відношенню до нічної продукції сечі, зумовлює патогенетичний вплив порушеного процесу сечоутворення на виникнення дисфункцій сечовипускання. Так, нами встановлено дуже важливий достовірний кореляційний прямий зв'язок між ДСМ та нічною поліурією (r=0,465, Р<0,05) у хворих з енурезом.

Отже, в результаті проведених досліджень визначено зв'язки між чисельними нейросоматичними та нейровегетативними показниками при енурезі у дітей, що дозволило констатувати нові співвідношення між ланками патогенезу. На схемі вказано основні етапи (з урахуванням даних літератури та власних досліджень) розвитку енурезу у дітей. Підсумовуючи одержані результати, можна дійти висновку, що енурез у дітей виникає на фоні натальної травми, яка під дією органічних порушень сечової та нервової систем, вегетативних дисфункцій, нейросоматичних дефектів, ендокринного дисбалансу, соціально - психологічних факторів та генетичної схильності призводить до формування ММД за дизонтогенетичним або енцефалопатичним типами та проявляється в особливих змінах ЦНС і вегетативного гомеостазу при первинній та вторинній формах захворювання. Профудосомнія, дисфункція сечового міхура та нічна поліурія - три головних ланки патогенезу, з якими пов'язана затримка вироблення умовного рефлексу при енурезі у дітей. Взаємозв'язок цих синдромів із зміною активності ЦНС та вегетативного гомеостазу може бути безпосереднім або через порушення церебральної та периферійної гемодинаміки, які призводять до гіпоксії надсегментарних та сегментарних структур регуляції сечовипускання .

На основі комплексного обстеження дітей з енурезом нами розроблено критерії діагностики основних клінічних форм енурезу у дітей (табл.2 та табл.3) та запропоновано алгоритм індивідуалізації діагностики і лікування дітей з енурезом (патент України №9435).

Виявлені особливості перебігу різних клінічних форм енурезу дозволили обґрунтовувати трьохетапний комплексний медикаментозний, психотерапевтичний та електрофізіологічний підхід до лікування нічного нетримання сечі з урахуванням патогенетичної форми, типу активності ЦНС та вегетативного гомеостазу, особливостей психічного статусу та психоемоційних розладів з рівнем тривожності, порушень центральної, церебральної, периферійної гемодинаміки і мікроциркуляції, стану нервово-м'язової передачі і функціональної здатності сечового міхура.

Таблиця 2

Критерії діагностики первинного та вторинного енурезу у дітей

Таблиця 3

Критерії діагностики ізольованого енурезу та поєднаного з денним нетриманням сечі

На першому етапі призначали базисну терапію спрямовану на гармонізацію типу ставлення до хвороби, зміну способу життя, зменшення тривожності та психоемоційних проявів, санацію вогнищ хронічної інфекції. Вона включала режим перебування в стаціонарі, дієтотерапію, мотиваційну та поведінкову психотерапію на основі „тренінгу сухого ліжка”, аромотерапію, фізіотерапію. Після визначення клінічної форми енурезу диференційовано призначали медикаментозну та терапію методом „біологічного зворотного зв'язку” протягом 3 тижнів. Відомо, що проблемою є не стільки застосування в комплексній терапії енурезу тих чи інших методів лікування, скільки оцінка їх ефективності при різних патогенетичних формах захворювання, порівняльна ефективність їх застосування не тільки відразу після курсу терапії, але й в катамнезі, що відповідає міжнародним загальноприйнятим критеріям успіху терапії енурезу у дітей (Butler, 2005). Так, початковий успіх - 14 підряд “сухих” ночей протягом 16 тижнів лікування, рецидив - більше 2 вологих ночей за 2 тижні протягом перших 6 місяців лікування, повний успіх - відсутність рецидивів протягом 2 років після початкового успіху.

Основу медикаментозної терапії становили препарати ноотропної, психобіостимулюючої дії (фезам, вітаміни В₁ і В₆, апілак, гліцерофосфат кальцію), які коригували активність ЦНС, ВНС, нормалізуючи глибину сну та стан нервово-м'язової передачі. У разі необхідності з урахуванням порушень церебральної гемодинаміки призначали вінпоцетин, при проявах порушень мікроциркуляції та периферійного кровообігу - ксантинолу нікотинат.

В результаті порівняльного аналізу ефективнішою медикаментозною схемою лікування дітей з первинним ізольованим нічним енурезом (рис.1) було застосування базисної терапії в комбінації з ноотропами, психобіостимуляторами та вінпоцетином (3-й варіант терапії). При цьому спостерігалась нормалізація вегетативної реактивності (від 3,00+0,65 до 1,60+0,45), достовірне зниження відхилень майже всіх показників ЕЕГ, в 4 рази зменшились зміни кровонаповнення головного мозку в зоні внутрішньої сонної артерії (Р<0,05), максимально зменшилась кількість дітей з порушенням мікроциркуляторного русла (практично всі показники мали тенденцію до нормалізації, Р<0,05). Крім того, на фоні цієї терапії спостерігалась висока ефективність лікування в катамнезі, при цьому початковий успіх (через 4 місяці) становив 81,8%, та повний успіх (через 2 роки) - 54,5%, Р<0,05.

В терапії хворих з первинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі найбільш ефективною була схема застосування базисної терапії в комплексі з ноотропами та психобіостимуляторами (2-й варіант терапії). Це підтверджувалося даними КІГ, які свідчили про підвищення ПАПР (від 21,481,50 до 24,500,35) та зниження ІНБ (від 75,409,21 до 72,55,2), що пояснює становлення адекватності процесів вегетативної регуляції та стабілізації адаптаційно-компенсаторних механізмів організму; даними ЕЕГ з тенденцією до покращання майже всіх показників, особливо достовірно підвищеної судомної готовності (від 38,8% до 18,4%, p<0,05); поліпшенням в 2 рази кровонаповнення в зоні внутрішньої сонної артерії (p<0,05), тонусу церебральних артерій та периферійного опору судин за даними РЕГ; відновленням периферійної трофіки тканин за рахунок покращання в 2 рази (Р<0,05) відхилень мікроциркуляції. В катамнезі спостерігались високі показники початкового та повного успіху (100 та 75%, Р<0,05 відповідно), найменша кількість рецидивів протягом 6 міс (25,0%, Р<0,05).

Лікування вторинного ізольованого енурезу було найбільш ефективним у разі використання на фоні базисної терапії ноотропів, психобіостимуляторів та ксантинолу нікотинату (4-й варіант терапії). Це підтверджувалося покращанням стану вегетативного гомеостазу за даними КІГ: достовірно підвищувався рівень активності парасимпатичної частини ВНС (Х 0,33+0,04 с проти 0,20+0,03 с, Р<0,05) та нормалізувалось напруження компенсаторних механізмів (ІНБ = 75,2+3,2 ум. од. проти 90,96+15,62 ум.од., Р<0,05); максимально знижувалось відхилення показників ЕЕГ (до 16,3%, Р<0,05): рідше виявлялось дифузне ураження головного мозку, послаблена реакція десинхронізації (до 20,9%, Р<0,05), підвищена судомна готовність; майже в 4 рази знизилась кількість відхилень за всіма показниками РЕГ; в 2 - 3 рази (Р<0,05) - за більшістю показників бульбарної біомікроскопії. В катамнезі реєструвався максимальний початковий та повний успіх терапії - 62,5% та 37,5% відповідно.

Порівняльний аналіз різних схем лікування вторинного енурезу поєднаного з денним нетриманням сечі показав необов'язкове використання ноотропів та психобіостимуляторів, оскільки призначення тільки базисної терапії (1-й варіант) демонструвало високу її ефективність в групі таких хворих. Так, тенденція до нормалізації вегетативного гомеостазу (зниження Мо=0,71+0,02 с проти 0,74+0,03 с, ІНБ=82,1+6,2 ум.од. проти 90,96+15,62 ум.од. за даними КІГ) та показників активності ЦНС (зниження процента майже всіх відхилень, Р<0,05), достовірний позитивний вплив на стан мозкової гемодинаміки (в 2 рази покращилось кровонаповнення в зоні внутрішньої сонної артерії та порушення венного відтоку, Р<0,05) та мікроциркуляції (достовірне зниження кількості міандричної звивистості артеріол - до 5,9% проти 17,6%, Р<0,05 артеріоло-венулярних анастомозів - 17,6% проти 35,3%, Р<0,05, відновлення функціонуючих капілярів), що підтверджувалось в катамнезі високими показниками початкового (75%, Р<0,05) та повного успіху (59%, Р<0,05), а також мінімальною кількістю рецидивів (25%, Р<0,05) протягом 6 місяців спостереження.

У хворих з вторинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі за наявності дисфункцій сечового міхура в умовах стаціонару протягом 3 тижнів, крім базисної терапії, призначали розроблену нами терапію “біологічного зворотного зв'язку” на базі урофлоуметрії з використанням лікувальних вправ за Кегелем. Цей метод диференційовано підбирали як для хворих з даною формою енурезу, так і для хворих з первинним ізольованим енурезом (патент України №21665). Так, при лікуванні останньої форми нами запропоновано методику тренування м'язів промежини та тазового дну з використанням вправ за Кегелем та додатковий курс ЛФК вдома, спрямований на керування м'язами черевного пресу, що підтверджувалось позитивними, суб'єктивними та об'єктивними показниками ефективності лікування. Серед останніх найбільш інформативним були достатньо високі показники початкового (62,07%; Р0,05) та повного (51,7%; Р0,05) успіху, рецидиви виникли лише у третини хворих цієї групи. При використанні методики “біологічного зворотного зв'язку” на основі урофлоуметрії з тренуванням м'язів детрузора та сфінктерів сечових шляхів з використанням вправ за Кегелем у хворих з вторинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі і дисфункціями сечового міхура та додатковому призначенні курсу ЛФК вдома з тренуванням черевного дихання, визначена висока ефективність лікування: в катамнезі зареєстровано початковий успіх у 77,3% (Р0,05), повний - у 59,09% (Р0,05) та кількість рецидивів - 22,7% (Р0,05).

Після терапії в стаціонарі хворим з енурезом рекомендували ІІ етап лікування, який проводили вдома або в умовах денного стаціонару тривалістю до 6 місяців. При цьому, крім продовження медикаментозної та фітотерапевтичної корекції стану активності ЦНС та ВНС, а також зазначеного вище диференційованого курсу ЛФК, призначали розроблену нами програму психотерапевтичного лікування при різних клінічних формах енурезу у дітей короткотривалими курсами (патент України №39661А).

Незалежно від клінічної форми захворювання проводили сімейну психотерапію, акцентуючи увагу на виявлених проявах сімейної дисгармонії та на корекцію ставлення батьків і дитини до хвороби в бік „кооперації”. Психотерапевтичне лікування вторинної форми енурезу проводили з урахуванням наявності або відсутності проявів системного неврозу. Для хворих з вторинним енурезом на фоні системного неврозу використовували психодинамічну групову психотерапію мікросередовища, при цьому ефективність лікування спостерігалась у 75% (Р0,05) і проявлялась у зменшенні невротичних проявів та нормалізації ритму і характеру сечовипускання, у 50% (Р0,05) - появі „сухого” денного сну та зменшенні профундосомнії, в катамнезі - у високому початковому (81,2%; Р0,05) та повному (31,2%; Р0,05) успіху. У разі первинного та вторинного енурезу без ознак системного неврозу використовували короткотривало сугестивні психотерапевтичні методики, стрес-терапію та довготривало - автотренінг і тренінг дрібної моторики пальців рук. При зазначеній диференційованій психотерапії позитивний ефект зареєстровано у 75% (Р0,05), початковий успіх - у 93,3% (Р0,05), повний успіх - у 51,7% (Р0,05).

На ІІІ етапі лікування, який не був обов'язковим для усіх дітей з енурезом, за відсутності ефекту лікування на перших етапах, закріпляли результат вироблення умовного рефлексу контролю за сечовипусканням під час сну, що зумовлювало соціальну адаптацію дитини в амбулаторних умовах.

Проведена оцінка ефективності умовнорефлекторної терапії після 6-8 -місячного патогенетичного лікування на І та ІІ етапах терапії первинного енурезу у дітей за наявності частих рецидивів. Як правило, в літературі наводяться дані про застосування цього найефективного методу лікування енурезу у дітей відразу після встановлення діагнозу (Jensent, Kristensen,1999; Harari, Montalen, 2000). Доцільність використання умовнорефлекторної терапії тільки на ІІІ етапі лікування енурезу у дітей ми пояснювали формуванням необхідного стану функціонування ЦНС та нервово-м'язової передачі під впливом попередніх методів терапії, на фоні чого умовнорефлекторна терапія могла призводити до остаточного вироблення умовного рефлексу у таких хворих.

В результаті умовнорефлекторної терапії протягом 1,5 місяців в домашніх умовах з використанням сигнального пристрою АЛЕ - 01, покращувався стан когнітивних функцій (перш за все достовірно підвищувались моторні функції від 68,7+11,25% до 81,2+13,4% та знижувався в 2 рази загальний нейропсихологічний індекс від 18,8+0,9 до 9,3+0,6; Р<0,05) та нервово-м'язової передачі, а також основні прояви захворювання.

Так, ефективність умовнорефлекторної терапії при первинному ізольованому енурезі, проявлялась у покращанні ЕМГ-показників, зокрема достовірному зниженні в 2 рази асиметрії латентності М-відповіді з m. gastrocnemiсus та m. abductor hallucis та нормалізації в 3 рази (Р<0,05) її амплітуди; деформовані поліфазні та псевдополіфазні розтягнуті її комплекси практично не виявлялись. В катамнезі у цих хворих визначався найвищий початковий (90,5%; Р<0,05) та повний (85,7%; Р<0,05) успіх після умовнорефлекторного курсу лікування (рис.2).

В результаті данної терапії у хворих з первинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі також поліпшувався стан нервово-м'язової передачі, що характеризувалось відсутністю після лікування асиметрії латентності та зміни форм М-відповіді з m. gastrocnemiсus, зниження амплітуди М-відповіді з m. abductor hallucis зустрічалось в 2 рази рідше (Р<0,05). В катамнезі початковий успіх був максимальним (90,9%), повний успіх - високим (81,8%), що підтверджує безумовну ефективність закріплювальної дії на вироблення умовного рефлексу даного методу терапії на ІІІ етапі лікування енурезу у дітей з різними клінічними формами.

Таким чином, у дітей з енурезом виявлено різноманітні полісимптоматичні прояви, обумовлені порушенням психіки, сечової , нервової, ендокринної та інших систем. Терапія хворих з нічним нетриманням сечі повинна грунтуватись на визначенні клінічної форми енурезу з використанням послідовного трьохетапного підходу до лікування, який повинен включати індивідуальний підбір засобів корекції стану активності ЦНС, нервово-м'язової передачі, рівнів функціонування сечового міхура, центральної, мозкової, периферійної гемодинаміки та мікроциркуляторного русла. При цьому, терапію хворих з енурезом слід починати з усунення супутньої патології та вогнищ хронічної інфекції, що звичайно, при первинній формі може тривати довше, ніж при вторинній. Необхідно підкреслити велике значення участі батьків у лікувальному процесі, оскільки вони повинні дотримувати адекватні взаємовідносини по типу “кооперації” та сприяти всебічному розвитку дитини для усунення проявів ММД.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми лікування різних клінічних форм енурезу у дітей шляхом встановлення диференційно-діагностичних критеріїв, визначення особливостей етіологічної структури факторів ризику, розробки та обгрунтування індивідуального підходу до комплексної терапії, яка коректує відповідний тип мінімальних дисфункцій мозку, порушення нервово-м`язової передачі, вегетативний гомеостаз, уродинаміку нижніх сечових шляхів, гіпоксичний стан кровообігу та мікро циркуляцію, для підвищення ефективності лікування хворих.

В ході популяційного епідеміологічного дослідження встановлено, що поширеність енурезу серед дітей Києва становить 10,3%. У переважної більшості хворих виявлено ізольовану клінічну форму енурезу (9,09%) порівняно з поєднаною з денним нетриманням сечі (0,75%). Первинна (5,48%) та вторинна (4,79%) форми зустрічалися з однаковою частотою. Відмічено підвищення поширеності енурезу у 7- (40%) та 8-річних (29,1%) дітей, що вказує на провокуючу роль шкільних психотравмуючих ситуацій у кризовий період життя.

Виявлено, що основними факторами ризику виникнення первинної форми енурезу є генетичні, дизонтогенетичні та соціально-психологічні, такі як успадкування за вертикаллю нічного нетримання сечі (OR=7,69), вегетативні та психічні захворювання (OR=12,43), патологія вагітності (OR=7,4), перинатальна енцефалопатія з порушенням характеру сну (OR=9,4), зовнішні та соматичні стигми дизембріогенезу, а також цілодобове використання підгузників до 2 років, привчання до горщика після 1,5 року (OR=12,09), вплив гострих та особливо хронічних (OR=9,84) психотравмуючих ситуацій.

У дітей з первинним енурезом встановлено ознаки дизонтогенетичної природи мінімальних дисфункцій мозку: дифузне ураження (68,9%) та незрілість біоелектричної активності (50,5%) головного мозку при вогнищевості тім`яно-потиличних ділянок лівої півкулі з порушенням стану когнітивних функцій в ланці контролю (74,2%) за даними ЕЕГ та нейропсихоло-гічного тестування.

Виявлено, що у хворих з первинним енурезом надмірна активізація парасимпатичної вегетативної регуляції з напруженням надсегментарних структур, за даними відхилень показників варіабельності ритму серця відносно здорових (SDANNi=103,3 мс; VLF=2916 мс², Р0,05), асоціюється з гіпоксичними змінами церебральної гемодинаміки та судинними порушеннями мікроциркуляції, які супроводжуються ознаками гіпоксії детрузора (“піки” показника об`ємної максимальної швидкості - 54,5%) на урофлоуграмах.

Встановлено, що фактори ризику виникнення вторинної форми енурезу у дітей мають енцефалопатичні впливи - успадкування ендокринних розладів, які проявляються у дисгармонійності фізичного розвитку та нічній поліурії (OR=8,89), патології пологів (OR=9,19), відхиленні психомоторного розвитку на першому році життя (OR=9,14), профундосомнії (OR=15,56), а також дисфункцональні (ознаки нейрогенного сечового міхура за рахунок гіперрефлекторного типу у 57,2%) та інфекційно-запальні процеси в сечовивідних шляхах, екологічно несприятливі умови проживання (OR=5,49).

У дітей з вторинним енурезом визначено ознаки енцефалопатичного типу мінімальних дисфункцій мозку: фокальна патологія (52,9%) в зоні премоторної звивини з порушенням когнітивних функцій в ланці програмування діяльності (56,7%) за даними ЕЕГ та нейропсихологічного тестування, яка призводить до астенодепресивних та гіпердинамічних психоемоційних розладів з високою осо-бистістною тривожністю, що позначається на змінах мікроциркуляторного русла та напруженні симпатичної і парасимпатичної регуляції з прискоренням симпатичних барорегуляторних вегетативних реакцій (високий показник варіабельності ритму серця відносно здорових LF=25,46 мс²; Р0,05).

У хворих з ізольованим енурезом виявлено ураження центрального рівня регуляції сечовипускання, що проявлялось у змінах нервово-м`язової передачі за даними ЕМГ (збільшення в 2-2,5 раза та асиметрія латентного періоду М-відповіді m. abductor hallucis, псевдополіфазні комплекси з нормальною тривалістю М-відповіді m. gastrocnemicus), порушенні венозної ланки мозкової гемодинаміки (76,5%) та декомпенсованому типі центральної гемодинаміки на фоні гіпертонічних і асиметричних ознак реовазограм з проявами підвищеного тонусу крупних судин гомілок (64%; Р0,05).

У дітей з енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі, визначено патологічні зміни периферійного рівня регуляції сечовипускання, що під-тверджувалося незначним відхиленням показників ЕМГ, порушенням центральної гемодинаміки із зниженням в 1,5-2 рази показників скоротливної здатності міокарда та фракції викиду за даними ехокардіографії, перебудовою периферійної гемодинаміки з підвищенням тонусу артерій дрібного калібру (85,7%), зниженням їх периферійного опору (75%), що вказувало на вибірковий вплив сегментарних вегетативних порушень на сечовий міхур та серцеву діяльність і проявлялось у 50% таких хворих у дисфункціях сечового міхура.

У дітей з енурезом виявлено кореляційні зв'язки між основними клінічними проявами захворювання (профундосомнія, ніктурія, дисфункції сечового міхура) та нейровегетативними і нейросоматичними параметрами. Так, профундосомнія впливала на показники центральної гемодинаміки, корелювала з переважанням симпатокотонії (r=0,520,01), з тонусом церебральних артерій (r=0,550,01), гіпермагніємією (r=0,410,032) та низькою ситуативною тривожністю (r=0,580,021); хондродиспластичні порушення шийного відділу хребта мали взаємозв'язок із змінами показників РЕГ (r=0,420,01) та ЕЕГ (r=0,480,02); дисфункції сечового міхура кореляційний зв'язок з ніктурією (r=0,460,011), та інфекцією сечових шляхів, а також з підвищенням ваготонічного впливу (r=0,540,04) і змінами показників периферійної гемодинаміки (r=0,460,02).

Розроблений нами комплекс на I етапі лікування енурезу методом “біологічного зворотнього зв`язку” на базі урофлоуметрії з використанням вправ за Кегелем протягом 3 тижнів та додаткове призначення 6-місячного курсу диференційованої лікувальної фізкультури показали високу ефективність за рахунок зниження до 77,3% (Р<0,05) ознак дисфункцій сечових шляхів та функціональної недостатності м`язів тазового дна. Повний успіх лікування визначено у 59,1% хворих з вторинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі і у 51,7% дітей з первинним ізольованим енурезом.

Оцінка ефективності медикаментозного лікування дітей з різними клінічними формами енурезу дозволила встановити, що на I етапі базисна терапія протягом 3 тижнів в умовах стаціонару показана хворим з вторинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі, включення комплексу ноотропів та психо-біостимуляторів - при первинному енурезі поєднаному з денним нетриманні сечі, а також вінпоцетину - при первинному ізольованому енурезі, а ксантинолу нікотинату - при вторинному ізольованому енурезі. Застосування препаратів нормалізувало вегетативний гомеостаз та мікроциркуляцію, достовірно покращувало показники активності центральної нервової системи та мозкової гемодинаміки, що призводило до зникнення проявів енурезу у 75% випадків при спостереженні в катамнезі протягом 2 років.

Застосування у хворих з різними клінічними формами енурезу на II етапі лікування індивідуально підібраної програми психотерапії протягом 2 тижнів сприяло стимуляції центральних механізмів регуляції сечовипускання, розрядці прихованих психоемоційних розладів та призводило до повного успіху ліку-вання у 58,3%. Використання на Ш етапі 1,5-місячного курсу умовнорефлекторної терапії покращувало когнітивні функції та стан нервово-м`язової передачі, що дало можливість одержати в катамнезі остаточний позитивний результат терапії (Р<0,05) у 85,7% хворих з енурезом.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При проведенні первинної та вторинної профілактики за допомогою оціночно-прогностичної таблиці (табл.1) в результаті підрахунку суми діагностичних балів можна змоделювати ризик розвитку певної форми енурезу у дітей. Діти, у яких виявлені специфічні фактори ризику і вони потребують підвищеного контролю за розвитком енурезу і за показниками набирають в сумі менше 50 діагностичних балів, можна віднести до групи “уваги”. Дітей, у яких найбільшу вірогідність виникнення певної форми енурезу і сума діагностичних балів згідно з оціночно-прогностичною таблицею перевищує 50, становлять групу “ризику”.

Обстеження дітей з різними клінічними формами енурезу повинно бути послідовним, комплексним і трьохетапним з обов`язковим застосуванням анкети селективного скринінгу, клініко-лабораторної та інструментальної оцінки функціонування внутрішніх органів і хребта, а також вегетативного гомеостазу (КІГ, КОП, ВСШП), стану активності ЦНС (ЕЕГ, ЕхоЕГ, психологічне та нейропсихологічне тестування), нервово-м`язової передачі (ЕМГ), центральної, периферійної, мозкової гемодинаміки, мікроциркуляції та уродинаміки нижніх сечовивідних шляхів (УЗД сечового міхура, добове моніторування урофлоуметрії та спонтанного сечовиускання).

Застосування запропонованої класифікації та розроблених діагностичних критеріїв дозволило виділити такі клінічні форми енурезу у дітей: за часом виникнення - первинна і вторинна; за зв`язком з біоритмом сон-неспання - ізольована та поєднана з денним нетриманням сечі; за частотою енуретичних епізодів - легка, середньої тяжкості, тяжка; за зв`язком із супутньою патологією - на фоні профундосомнії, дисфункцій та інфекційно-запальних процесів у сечових шляхах, нічної поліурії, органічних порушень ЦНС, хребта, сечової системи, психо-соматичної патології, при лікуванні яких необхідний індивідуальний підхід.

У комплексному трьохетапному лікуванні дітей з первинним ізольованим енурезом показана на I етапі в умовах стаціонару протягом 3 тижнів базисної терапії (режимно-поведінкової) з призначенням фезаму, вітамінів В₁ та В₆, апілаку, гліцерофосфату кальцію та вінпоцетину у вікових дозах, а також тренування м`язів тазового дна і промежини з використанням вправ за Кегелем згідно з методом “біологічного зворотного зв`язку” на базі урофлоуметрії. На II етапі в амбулаторних умовах протягом 6-8 міс призначають ЛФК з використанням вправ, спрямованих на укріплення м`язів черевного преса, а також методи сугестивної, поведінкової, сімейної та стрес-психотерапії; на III етапі протягом 1,5 міс умовнорефлекторну терапію із застосуванням сигнального пристрою АЛЕ-01.

Дітям з первинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі показана на I етапі базисна терапія (режимно-поведінкова) в комплексі з ноотропами та психобіостимулятарами (фезам, вітаміни В₁ та В₆, апілак, гліцерофосфат кальцію) у вікових дозах протягом 3 тижнів. На II етапі курсом до 6 міс можливо застосування гіпнотерапії, автотренінгу, психотерапевтичного опосередкування медикаментозної та фітотерапії, сімейної та стрес-терапії. На III етапі ефективна протягом 1,5 міс. умовнорефлекторна терапія із застосуванням сигнального пристрою АЛЕ-01.

Дітям з вторинним ізольованим енурезом на I стаціонарному етапі лікування ефективна є базисна терапія (режимно-поведінкова) у комплексі з фезамом, вітамінами В₁ та В₆, апілаком, гліцерофосфатом кальцію та ксантинолом нікотинатом у вікових дозах протягом 3 тижнів. На II етапі призначають психодінамічну психотерапію (ігрова, арт-терапія, обговорення аперцептивних тестів, групова терапія), а також сімейну психотерапію, тренінг дрібної моторики пальців рук, іноді автотренінг курсами по 2 тижні.

В комплекс лікування хворих з вторинним енурезом поєднаним з денним нетриманням сечі на I етапі слід включити протягом 3 тижнів базисну терапію (режимно-поведінкову), а також тренування м`язів детрузора та сфінктера сечового міхура із застосуванням вправ за Кегелем згідно з методом біологічного зворотного зв`язку на базі урофлоуметрії. На II етапі в умовах денного стаціонару або вдома курсом 6-8 місяців можна проводити ЛФК з використанням вправ для тренування черевного дихання, а також психодинамічні психотерапевтичні методики.

енурез сечовий гомеостаз уродинаміка

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вплив різних етіологічних факторів на частоту енурезу у дітей // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1998. - №5. - С. 40-43. (Співавт.: Щорба Н.М.). Обрала напрям дослідження, провела анкетування, обстеження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

2. Нейропсихологічні та психосоматичні аспекти вегетативних дисфункцій у дітей // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1998. - №6. - С. 40-44. (Співавт.: Хайтович Н.М.). Провела клінічне дослідження та статистичну обробку матеріалу, підготувала матеріал до друку.

3. Клініко-функціональні особливості вегетативного гомеостазу // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1999. - №1. - С.18-22. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила висновки.

4. Психотерапія нічного енурезу в дітей // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. - 2000. - Вип.4. -С. 165-170. (Співавт.: Хайтович М.В.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки.

5. Електроміографічні зміни при різних формах енурезу у дітей // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2000. - №5. -С.26-30. (Співавт.: Майданник В.Г., Молочек Н.В., Афанас'єва І.О., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила висновки.

6. Роль спадкових факторів ризику в розвитку різних форм нічного енурезу у дітей дітей // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. - 2001. - Вип.5.- С.102-109. Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

7. Поширення енурезу серед дітей м. Києва // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. - 2001. - Вип. 6. - С. 232-236. (Співавт.: Щорба Н.М., Шарапов М.М.). Обрала напрям дослідження, провела анкетування, обстеження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

8. Зміни мікроциркуляторного русла та мозкового кровообігу у дітей з енурезом // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. - 2005. - вип. 11. - С. 68-76. (Співавт.: Місюра Л.І., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

9. Стан центральної та периферичної гемодинаміки при енурезі у дітей // Медико-социальные проблемы семьи. - 2005. - Т.10, №2. - С.88-93. (Співавт.: Майданник В.Г. Глєбова Л.П., Місюра Л.І., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

10. Викликані симпатичні шкірні потенціали у дітей з енурезом // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005. - №3(6). - С. 23-26. (Співавт.: Майданник В.Г., Молочек Н.В., Афанас'єва І.О., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

11. Вплив внутрішньосімейної ситуації ситуації на особливості перебігу енурезу у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - №1. - С.43-45. (Співавт.: Клець Т.Д., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки.

12. Зміни уродинаміки у дітей з різними клінічними формами енурезу // Збірник наукових праць “Актуальні проблеми нефрології”. - 2006. - Вип. 12. - С. 88-98. (Співавт.: Майданник В.Г., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила висновки, підготувала матеріали до друку.

13. Нейросоматичні та нейровегетативні кореляційні звязки при енурезі у дітей // Современная педиатрия. - 2006. - №2. - С. 150-154. (Співавт.: Майданник В.Г., Гнилоскуренко Г.В., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, статистичну обробку матеріалу, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

14. Викликані симпатичні шкірні потенціали при різних клінічних формах енурезу у дітей // Педіатрія , акушерство та гінекологія. - 2006. - №2. - С.42-47. (Співавт.: Майданник В.Г., Молочек Н.В., Афанас'єва І.О., Гнилоскуренко Г.В., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

15. Фактори ризику та прогнозування розвитку різних клінічних форм енурезу у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - №5. - С. 33-36. Обрала напрям дослідження, провела анкетування, обстеження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

16. Вплив умовнорефлекторної терапії на ефективність лікування різних клінічних форм енурезу у дітей // Современная педиатрия. - 2007. - №1(14). - С.117-120. (Співавт.: Майданник В.Г., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

17. Ефективність медикаментозного лікування первинної форми енурезу у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №1. - С.27-29. (Співавт.: Майданник В.Г.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

18. Стан активності центральної нервової системи у дітей з різними клінічними формами енурезу // Перинатология и педиатрия. - 2007. - №1. - С. 46-49. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки.

19. Ефективність методу біологічного зворотнього зв`язку при різних клінічних формах енурезу у дітей // Здоровье женщины. - 2007. - №1. - С.25-31. (Співавт.: Майданник В.Г., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

20. Кластерний аналіз показників центральної гемодинаміки при різних клінічних формах енурезу у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №2. - С.22-24. (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела статистичну обробку зробила висновки.

21. Ефективність медикаментозного лікування вторинної форми енурезу у дітей // Лікувальна справа. - 2007. - №3. - С. 70-77. (Співавт.: Майданник В.Г.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

22. Енурез у дітей (діагностика та обстеження) // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1999. - №5. - С.35-43. (Співавт.: Майданник В.Г.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

23. Енурез у дітей (лікування) // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2000. - №4. - С.44-53. (Співавт.: Майданник В.Г.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

24. Енурез у дітей (епідеміологія, етіологія, патогенез) // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1997. - №5. - С.31-35. (Співавт.: Майданник В.Г.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

25. Роль перінатальної патології та цереброорганічних факторів ризику у дітей з різними формами енурезу // Збірник наукових праць “Соціальна педіатрія”. 2001. - Bип. 1. -С.149-153. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

26. Актуальні питання діагностики лікування енурезу у дітей // Проблемы медицины. - 1998. - №1. - С. 33-35. (Співавт.: Майданник В.Г.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

27. Варіабельність ритму серця у дітей з енурезом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -2006. - №5. - С.17-22. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д., О.В.Суліковська.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

28. Simpathetic skin response in children // Pediatric Nephrology. - 1999. - Vol.13. - p.48. (Співавт.: Майданник В.Г., Молочек Н.В.) Обрала напрям дослідження, провела статистичну обробку зробила висновки.

29. Сучасні уявлення з проблеми енурезу у дітей // Медична газета “Здоров`я України XXI сторіччя”. - 2006. - №19/1. - С.17-18. (Співавт.: Майданник В.Г., Гнилоскуренко Г.В., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

30. Біоелектрична активність головного мозку у дітей з енурезом // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1999. - №4. - С.128. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

31. Нейропсихологічні аспекти енурезу у дітей // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1999. - №4. - С.129. (Співавт.: Хайтович М.В., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела статистичну обробку зробила висновки.

32. Стан церебральної гемодинаміки за данними реоенцефалографії при енурезі у дітей // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1999. - №4. - С.129. (Співавт.: Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

33. Стигми дизембріогенезу у дітей з енурезом // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2000. - №6. - С.82. (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

34. Стан периферичної гемодинаміки у дітей з енурезом // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2000. - №6. - С.82. (Співавт.: Майданник В.Г., Місюра Л.І., Гнилоскуренко Г.В.). Обрала напрям дослідження, провела статистичну обробку зробила висновки.

35. Оригінальна програма мотиваційної терапії в лікуванні дітей з енурезом // Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя. - 2000. - №6. - С.83. (Співавт.: Хайтович М.В.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

36. Стан біоритміки головного мозку у дітей з різними клінічними формами енурезу // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2000. - №6. - С.81. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела статистичну обробку зробила висновки.

37. Особливості психічного статусу та біоелектричної активності головного мозку у дітей з енурезом // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2000. - №6. - С.82. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, провела клінічне дослідження та статистичну обробку, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

38. Діагностика та лікування енурезу у дітей // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 2001. - №3. - С.64. Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

39. Порушення поведінки у дітей з різними клінічними формами енурезу // Тез. доп. наук. конф. “Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей”. - Харків, 2001. - С.57-58. (Співавт.: Майданник В.Г., Клець Т.Д.). Обрала напрям дослідження, зробила висновки, підготувала матеріал до друку.

40. Роль последствий аварии на ЧАЭС в возникновении различных клинических форм энуреза у детей // Материалы IX конгр. педиатров России “Вопросы современной педиатрии”. - М.,2004. - Т.3. - №1. - С.289. Обрала напрям дослідження, провела статистичну обробку зробила висновки.