Здоровый образ жизни

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Просмотр или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертельным исходом.

Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза: боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея.

При тяжелых переломах Мальгеня, Вуальмье наблюдается относительное укорочение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего (!) таза.

Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздош-ных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшин-ным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Необходимо обязательно проверить функцию мочевыделительных органов (!).

Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и госпитализировать санитарным транспортом или специализированной противошоковой бригадой скорой помощи.

При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3--4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М.Волковичу) на 2--4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5--6 нед. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.

При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (рис. 3). Вытяжение продолжают в течение 5--6 нед грузами 16--20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации

Травматический шок

Травматическим шоком называют ответную реакцию генерализованного характера на тяжелую механическую травму. Поскольку такие травмы практически всегда сопровождаются массивной кровопотерей, травматический шок условно называют осложненным геморрагическим шоком.

Патогенез травматического шока

Главными пусковыми факторами развития травматического шока являются тяжелые множественные, сочетанные и комбинированные травматические повреждения в сочетании с массивной кровопотерей и ярко выраженным болевым синдромом, которые индуцируют целый каскад изменений в организме, направленных на возмещение и поддержание основных функций, включая жизненно важные. Первичный ответ организма на вышеперечисленные факторы - массивный выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин и др). Биологическое действие этих веществ настолько выражено, что под их влиянием в шоковом состоянии происходит кардинальное перераспределение кровообращения. Сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК) в результате кровопотери не в состоянии адекватно обеспечить оксигенацию периферических тканей при наличии сохраненного объема кровоснабжения жизненно важных органов, поэтому отмечается системное падение артериального давления. Под действием катехоламинов происходит периферический вазоспазм, что делает циркуляцию крови в периферических капиллярах невозможной. Низкое артериальное давление еще больше усугубляет явление периферического метаболического ацидоза. Подавляющее количество от ОЦК находится в магистральных сосудах, и этим достигается компенсация кровотока в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, легкие). Данное явление носит название «централизация кровообращения». Оно не в состоянии обеспечить компенсацию на длительный срок. При неоказании своевременных противошоковых мероприятий явления метаболического ацидоза на периферии постепенно начинают приобретать генерализованный характер, обуславливая синдром полиорганной недостаточности, без лечения быстро прогрессирующий и приводящий в конечном счете к летальному исходу.

Фазы травматического шока

Для любого шока, в том числе травматического, характерно традиционное деление на две следующих друг за другом фазы:

1. эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления ТШ: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезия, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардия, повышение артериального давления;

2. торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:

1. I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;

2. II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;

3. III степень: сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;

4. IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.

Неотложная помощь при травматическом шоке

Неотложная помощь при травматическом шоке:

1. Придайте пострадавшему горизонтальное положение;

2. Устраните любое продолжающееся наружное кровотечение. При истечении крови из артерии наложите жгут на 15-20 см проксимальнее места кровотечения. При венозном кровотечении потребуется давящая повязка на место повреждения;

3. При шоке I степени и отсутствии повреждения органов брюшной полости дайте пострадавшему горячий чай, теплую одежду, оберните одеялом;

4. Выраженный болевой синдром устраняется 1-2 мл 1% раствора промедола в/м;

5. Если пострадавший без сознания - обеспечьте проходимость дыхательных путей. При отсутствии спонтанного дыхания требуется искусственное дыхание рот в рот или рот в нос, а если при этом отсутствует еще и сердцебиение - то требуется срочная сердечно-легочная реанимация;

6. Транспортабельного пострадавшего с тяжелыми повреждениями срочно доставьте в ближайшее медицинское учреждение.

43. Классификация черепно-мозговой травмы

I. Классификация по Пти (1774г.)

- сотрясение головного мозга.

- ушиб головного мозга.

- сдавление головного мозга.

П. Современная классификация.

* Закрытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга без

нарушения целостности кожных покровов.

* Открытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга с повреждением наружных покровов (кожа, апоневроз, мышца).

* Проникающая черепно-мозговая травма - имеется повреждение твердой мозговой оболочки, ушная или назальная ликворея (вариант - перелом основания черепа).

III. Формы ЧМТ:

* сотрясение мозга;

* ушиб мозга легкой степени;

* ушиб мозга средней степени;

* ушиб мозга тяжелой степени;

* сдавление мозга на фоне его ушиба;

* сдавление мозга без соответствующего ушиба;

* травматическое субарахноидальное кровоизлияние;

* диффузное аксональное повреждение (разрывы аксонов в стволе мозга с мелкоочаговыми кровоизлияниями) - новая клиническая форма ЧМТ.

Методы исследования:

1. Рентгенограмма черепа в двух проекциях,

2. Эхо-энцефалография (ультразвуковая энцефалография) - метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Выявляет объемный процесс в головном мозге (гематомы, опухоли),

3. Ангиография - рентгеноконтрастное исследование сосудов головного мозга,

4. Компьютерная рентгентомография (КТ) - рентгенологическое исследование структур головного мозга,

5. магнитнорезонансная томография (МРТ)- исследование структур головного мозга с помощью ядерно-магнитного резонанса.

44. Обморожения. Степени, симптомы, доврачебная помощь.

Обморожение

Признаки обморожения и общего переохлаждения:

Обморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. Чаще всего обморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже -10oС - 20o С. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, обморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.

К обморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр.

Признаки обморожения:

- кожа бледно-синюшная;

температурная, тактильная и болевая чувствительность отсутствуют или резко снижены;

при отогревании появляются сильные боли, покраснение и отек мягких тканей;

при более глубоком повреждении через 12-24 ч. возможно появление пузырей с кровянистым содержимым;

при общем переохлаждении ребенок вял, безучастен к окружающему, его кожные покровы бледные, холодные, пульс частый, артериальное давление снижено, температура тела ниже 36° С.

Признаки глубокого обморожения, при которых необходима срочная квалифицированная медицинская помощь:

* чувствительность обмороженных участков не восстанавливается;сохраняются сильные боли;

* сохраняется бледность кожных покровов;

* если надавить пальцем на кожу, а затем убрать палец, цвет кожи не меняется;

* появляются пузыри с кровянистым содержимым.

Степени обморожения

Обморожение I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 - 7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения - чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.

Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. Поэтому наиболее характерный признак - образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 - 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При обморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

При обморожении III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 - 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени.

Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с обморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы.

Лёгкая степень: температура тела 32-34oС. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются <гусиная кожа>, озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны обморожения I-II степени.

Средняя степень: температура тела 29-32oС, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 50-60 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое - до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны обморожения лица и конечностей I - IV степени.

Тяжёлая степень: температура тела ниже 31С. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное - до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые обморожения вплоть до оледенения.

Первая помощь при обморожениях

Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от степени обморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний.

Первая помощь состоит в прекращении охлаждения, согревании конечности, восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения развития инфекции. Первое, что надо сделать при признаках обморожения - доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки. Одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача , скорую помощь для оказания врачебной помощи.

При обморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку.

При обморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует . Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр.

Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки "Но-шпа" и папаверина.

Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи - втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении.

При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24oС, которую повышают до нормальной температуры тела.

При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу.

Профилактика переохлаждения и обморожений

Есть несколько простых правил, которые позволят вам избежать переохлаждения и обморожений на сильном морозе:

* Не пейте спиртного - алкогольное опьянение (впрочем, как и любое другое) на самом деле вызывает большую потерю тепла, в то же время вызывая иллюзию тепла. Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках обморожения.

* Не курите на морозе - курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми.

* Носите свободную одежду - это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как "капуста" - при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой.

* Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные - они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

* Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант - варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте специальным кремом.

* Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений - колец, серёжек и т.д. Во-первых, металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно "прилипание" к коже с болевыми ощущениями и холодовыми травмами. Во-вторых, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. Вообще на морозе старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом.*

45. Классификация

I. Закрытые повреждения:

* Ушиб мягких тканей грудной стенки

* Переломы ребер

* Без повреждения внутренних органов

* С повреждением внутренних органов

II. Открытые повреждения:

* Открытый перелом ребер

- Без повреждения внутренних органов

- С повреждением внутренних органов

* Ранения

- Колото-резаные и огнестрельные

- Проникающие и непроникающие

- Без повреждения внутренних органов

- С повреждением внутренних органов

Закрытые повреждения грудной стенки.

Ушиб мягких тканей грудной стенки.

Ушиб мягких тканей грудной стенки клинически протекает как ушиб любой другой локализации.

Обширные ушибы грудной стенки могут сопровождаться резким ограничением дыхательной экскурсии грудной стенки и нарушением вентиляции легкого на стороне поражения, что приводит в раннем периоде к ОДН, а позже - гипостатической пневмонии.

Первая помощь:

- усадить пациента;

- охладить место ушиба пузырем со льдом, бутылкой с холодной водой;

- дать ненаркотический анальгетик;

- отправить в травматологический пункт.

Принципы лечения:

* обезболивание ненаркотическими анальгетиками, а при обширном ушибе - паравертебральная новокаиновая блокада или межреберная анестезия;

* охлаждение места ушиба пузырями со льдом или холодной водой в течение первых трех суток, затем сухое тепло, УВЧ;

* ЛФК с первого дня.

ЗАКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ РЕБЕР

Механизм травмы

? Прямой перелом - следствие удара по грудной стенке.

? Непрямой перелом - сдавление грудной клетки

Клинические признаки.

Изолированный перелом ребер.

Перелом 1 - 2-х ребер без смещения и повреждения внутренних органов протекает благоприятно, проявляется следующей картиной:

* Положение пациента сидя, рука придерживает грудную стенку в области повреждения.

* Боль в месте перелома усиливается во время дыхания, при кашле и пальпации.

* Усиление боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднем и боковом сдавлении)

* Отставание грудной стенки на стороне повреждения в акте дыхания.

* Костная крепитация, определяемая над местом перелома при аускультации.

* Симптом «оборванного вдоха» - при попытке медленно и глубоко вдохнуть возникает внезапная резкая боль и вдох прерывается.

Множественный перелом ребер.

При множественном переломе ребер может нарушаться каркас грудной клетки. При этом иногда образуется фрагмент ребер (реберное "окно"), костью не связанный с позвоночником и не участвующий в движении грудной клетки, а перемещается в зависимости от изменения давления в грудной полости (парадоксальное движение). Во время вдоха (отрицательное давление в плевральной полости) "окно" западает, а во время выдоха (положительное давление в плевральной полости) оно выбухает (флотирует). Такие переломы называются флотирующими, характеризуются признаками шока и ОДН.

При травме в области реберных дуг возможно повреждение печени, селезенки, почек, что сопровождается внутрибрюшным кровотечением или кровотечением в забрюшинное пространство, паранефрий.

Принцип лечения

При не осложненном переломе 1-2-х ребер:

* Адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады)

* Охлаждение места перелома пузырями со льдом или холодной водой в течение первых трех дней, затем сухое тепло, УВЧ.

* Лечебная физкультура. Надувание резиновых игрушек, содовые ингаляции, стимуляция кашля. При осложненных переломах ребер к лечению добавляется лечение осложнений:

* плевральная пункция;

* торакоцентез с дренированием плевральной полости;

* антибактериальная терапия;

* операция торакотомия при продолжающемся кровотечении в плевральную полость (разрыв межреберных артерий, обширный разрыв легкого);

* операция лапаротомия при внутрибрюшном кровотечении;

* операция люмботомия при травме почек;

* операция остеосинтез ребер по показаниям.

Открытые повреждения (ранения) грудной клетки и органов грудной полости

Непроникающие ранения грудной стенки протекают как раны любой другой локализации.

Проникающие ранения грудной полости наиболее тяжелый вид повреждений груди. Летальность при них составляет около 20%. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения, которые сопровождаются значительным разрушением тканей жизненно важных органов.

Клинические признаки.

Зависят от локализации раны и степени повреждения внутренних органов. Характеризуются развитием:

* Плевро-пульмонального шока при попадании воздуха в плевральную полость.

* ОДН.

* Пневмоторакса.

* Гемоторакса.

* Кровохарканием или легочным кровотечением при повреждении ткани легкого.

Принцип лечения.

Основным методом лечения открытых повреждений груди является хирургическая операция - первичная хирургическая обработка раны, дренирование плевральной полости.

По показаниям - операция торакотомия, ревизия органов грудной полости, с коррекцией выявленных повреждений (ушивание раны легкого, сердца, перикарда, резекция доли легкого и т.д.). Все оперативные вмешательства заканчиваются дренированиемплевральной полости.

Пневмоторакс

Причины развития пневмоторакса:

o Проникающее ранение грудной полости

o Ранение легкого при переломе ребер

o Разрыв легочной ткани во время кашля при поликистозе легкого

o (спонтанный пневмоторакс).

Классификация пневмоторакса.

* По причине возникновения - травматический, операционный, спонтанный, искусственный.

* По механизму развития - закрытый, открытый, клапанный (напряженный).

*Закрытый пневмоторакс

Механизм развития.

Воздух однократно входит на вдохе в плевральную полость, и если его количество не велико, рассасывается в течение 5-7 дней. Однако в первые часы развивается плевро-пульмональный шок, коллапс легкого, которые приводят к ОДН, подкожной эмфиземе, последняя значительная и нарастающая.

Открытый пневмоторакс.

Механизм развития.

Воздух на вдохе входит в плевральную полость, а на выдохе выходит. В результате развивается:

1. Плевро-пульмональный шок (раздражение рецепторов плевры, охлаждение и высушивание ее поверхности)

2. Коллапс легкого, который ведет к уменьшению дыхательной поверхности легкого и ОДН

3. Флотация средостения и его смещение приводит к нарушению работы сердца и перегибу крупных сосудов, т.е. к острой сердечно-сосудистой недостаточности (ССН).

4. Парадоксальное дыхание (воздух из спавшегося легкого попадает в главный бронх здорового легкого на вдохе, а на выдохе наоборот) усиливает гипоксию.

5. Застой в малом круге кровообращения, который усиливает сердечную недостаточность

6. Подкожная эмфизема только вокруг раны

Клапанный пневмоторакс

Механизм развития.

Воздух на вдохе постоянно входит в плевральную полость, а на выдохе не выходит, это приводит к развитию быстро нарастающей ОДН и ССН, и к смерти пострадавшего.

Развивается:

* Плевро-пульмональный шок

* Коллапс легкого максимальный

* Средостение смещается в здоровую сторону и сдавливает здоровое легкое, усугубляя ОДН и ССН.

* Диафрагма вдавлена в брюшную полость, межреберные промежутки, максимально расширены и выпячены, это нарушает экскурсию грудной стенки, т.е. дыхательные движения.

* Нарастает подкожная эмфизема, захватывая подкожную клетчатку всего тела.

Клинические признаки пневмоторакса

Зависят от вида пневмоторакса и величины сопровождающего его гемоторакса.

При закрытом пневмотораксе:

* боль в поврежденной половине грудной стенки, пациент рукой прикрывает место ранения.

* умеренная одышка.

* Вокруг раны подкожная эмфизема (припухлость побледневшей кожи и хруст при ее пальпации), которая постепенно нарастает.

* резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации.

* тимпанит (при пневмотораксе) или притупление перкуторного звука (при гемотораксе).

* Состояние относительно удовлетворительное.

Состояние пострадавших с открытым пневмотораксом значительно тяжелее. К выше описанным симптомам присоединяется:

* выраженная одышка,

* цианоз кожи,

* вынужденное положение пострадавшего сидя, опершись руками (ортопноэ);

* чувство страха.

* Тахикардия, АД вначале повышается, а затем снижается.

* На вдохе из раны слышен свистящий шум, а на выдохе из раны выделяются пузырьки воздуха.

* Подкожная эмфизема только в области раны и не нарастает.

Наиболее тяжелое и прогрессивно ухудшающееся состояние у пострадавших с клапанным пневмотораксом:

* Выраженная экспираторная одышка.

* Двигательное возбуждение.

* Цианоз кожи и слизистых.

* Резко выраженная подкожная эмфизема, которая распространяется на все тело, шею, лицо, конечности.

* Пациент старается задержать дыхание на вдохе.

* АД вначале повышается, а затем резко снижается. Тахикардия нарастает.

Быстрое ухудшение состояния приводит к смерти, если не оказать неотложную помощь.

Первая помощь:

? вызвать скорую помощь;

? придать пациенту полу сидячее положение;

? наложить окклюзионную повязку;

? обезболить;

? обеспечить свободный доступ воздуха;

? дождаться приезда скорой помощи.

При клапанном пневмотораксе необходимо срочное дренирование плевральной полости (т.е. перевод в открытый пневмоторакс).

ГЕМОТОРАКС

Причины развития:

O повреждение межреберных артерий (перелом ребер, проникающее ранение грудной клетки, плевральная пункция);

O повреждение сосудов легких.

Степени тяжести гемоторакса:

* I степень - малый гемоторакс - скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе (250 мл)

* II степень - средний - уровень крови доходит до нижнего угла лопатки.

* III степень - большой - почти вся плевральная полость заполнена кровью.

Клинические признаки гемоторакса.

Малый гемоторакс.

Протекает часто незамеченным, так как на первый план выходят симптомы основной патологии.

Средний гемоторакс.

* Пациента беспокоит одышка, кашель, боль в груди.

* Кожные покровы бледные, холодный пот.

* Отставание грудной стенки в акте дыхания на стороне поражения, там же притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

* Тахикардия, АД в пределах нормы.

Большой гемоторакс.

Сопровождается клиникой гиповолемического шока. К симптомам среднего гемоторакса присоединяются гипотония, олигурия. Состояние пациентов тяжелое.

Первая помощь.

Первая помощь при гемотораксе аналогична помощи при пневмотораксе, но транспортировка пациента при большом гемотораксе осуществляется в горизонтальном положении.

Сестринская помощь пациентам с ушибом грудной клетки и (или) закрытым, не осложненным переломом одного - двух ребер.

Первая помощь:

? усадить пострадавшего;

? освободить от стесняющей одежды (расстегнуть воротник, ремень);

? обеспечить свободный доступ воздуха;

? охладить место травмы (пузырь со льдом, бутылка с холодной водой);

? обезболить, если есть возможность (ненаркотические анальгетики);

? отправить пострадавшего в травматологический пункт.

Сестринская помощь пациентам с закрытыми множественными переломами ребер

Первая помощь.

? вызвать скорую помощь;

? придать пострадавшему полу сидячее положение;

? освободить от стесняющей одежды и обеспечить доступ воздуха;

? наложить спиральную повязку, лучше эластичным бинтом (при наличии реберных "окон"), проходящую над ним во время максимального вдоха;

? охладить область максимальной болезненности (пузырь со льдом, бутылка с холодной водой, пакет со снегом);

? дать ненаркотический анальгетик;

? дожидаться приезда скорой помощи.

Доврачебная помощь.

? Провести мероприятия первой помощи.

? Транспортировать на кресле в полу сидячем положении.

? Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД.

? Проводить инфузию плазмозаменителей, ингаляцию увлажненного кислорода, введение наркотических анальгетиков, глюкокортикостероидов.

? Госпитализировать в реанимационное отделение травматологического стационара.

Сестринская помощь пострадавшим с проникающим ранением грудной полости.

Первая помощь.

* Вызвать скорую помощь.

* Придать пострадавшему полу сидячее положение.

* Наложить окклюзионную повязку на рану грудной стенки.

* Освободить от стесняющей одежды, обеспечить свободный доступ воздуха

* Охладить область повреждения пузырем со льдом или холодной водой.

* Дать ненаркотический анальгетик.

* Дожидаться приезда скорой помощи.

Доврачебная помощь.

? Провести мероприятия первой помощи (см. выше)

? Транспортировать на кресле в полу сидячем положении, а при

тяжелом гемотораксе на каталке в горизонтальном положении.

? Измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД.

? Проводить ингаляцию кислорода.

? Проводить инфузию плазмозаменителей гемодинамического

действия, инъекции анальгетиков, глюкокортикостероидов.

При клапанном пневмотораксе:

? Подготовить набор для плевральной пункции.

? Госпитализация в реанимационное отделение травматологического стационара.

46. Учитывая ритм жизни современного города, а также опасности, таящиеся в нем, не удивительно, что травма живота остается одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Выделяют открытую и закрытую травму живота.

К открытым травмам относят ранения (ножевые, огнестрельные, в том числе из травматического оружия). При ранениях живота алгоритм действий достаточно прост - немедленно обратиться за медицинской помощью в дежурный хирургический стационар, поскольку даже без повреждения внутренних органов, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны и наложить швы. Швы можно накладывать не позднее 8 часов после полученной травмы, так как через более длительный промежуток времени высока вероятность нагноения раны.

Закрытая или тупая травма - это ушибы брюшной стенки с или без повреждения внутренних органов. Рассмотрим их подробнее. К тупой травме живота относят: ушиб брюшной стенки, разрыв мышц брюшной стенки, повреждения кишок, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря.

Причины тупой травмы живота

Причинами тупой травмы живота могут быть:

* падения на твердый предмет,

* удары,

* резкие напряжения мышц брюшной стенки во время физкультурных упражнений или при чихании, кашле.

Симптомы тупой травмы живота

Ушиб брюшной стенки проявляется локальной припухлостью и болезненностью, иногда видны ссадины, кровоизлияния. Болезненность усиливается при изменении положения тела, кашле, чихании, акте дефекации.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки характеризуется такими же признаками, однако боль бывает выражена более резко, вследствие чего возникает рефлекторный парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость) и вздутие живота.

При разрыве мышц появляются кровоизлияния и могут образовываться гематомы, которые иногда распространяются далеко за место травмы. Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится тогда, когда исключается разрыв полых или паренхиматозных органов брюшной полости.

При прямом ударе в живот чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки.

Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, рвота, учащение пульса, явления шока.

При разрыве толстой кишки дополнительно к указанным симптомам нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки.

Повреждение печени при травме живота встречается часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном месте, роды, акт дефекации). Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей и потерей сознания, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, потной, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны подкапсульные разрывы печени, когда при спокойном клиническом течении формируется глубокая гематома под капсулой печени, при напряжении которой капсула печени разрывается, и кровь изливается в брюшную полость. При сохраненном сознании появляются боли в правом подреберье с распространением в правое надплечье.

Повреждения селезенки среди всех повреждений органов брюшной полости составляют около 30%. Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей.

Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным падением артериального давления и частым нитевидным пульсом. Боли уменьшаются в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда распространяются по всему животу и в левое плечо.

В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, показана срочная операция.

Повреждения поджелудочной железы, расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник).

Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв поджелудочной железы.

Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области (под ложечкой), падением артериального давления, рвотой, вздутием живота и защитным напряжением мышц в надчревной области.

Повреждение почки, расположенной глубоко в забрюшинном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Почки травмируются чаще всего при прямом локальном ударе сзади, сбоку или спереди. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью в поясничной области, повышением температуры, макрогематурией (моча, окрашенная кровью в розово-красный цвет).

В том и другом случае проводится консервативное лечение.

Встречаются размозжение и отрыв почки, возникающие при грубой травме и часто сочетающиеся с повреждением органов брюшной полости. Типичная картина: шоковое состояние, нарастающая анемия, локальная болезненность и напряжение мышц в соответствующем подреберье, припухлость в поясничной области, при разрыве брюшины -- свободная жидкость в брюшной полости; гематурия может отсутствовать.

При падении на твердый предмет, ударе в живот при наполненном мочевом пузыре возможен его разрыв.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Вскоре появляется отечность в области промежности.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пустой. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонита (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, ослабленность перистальтики кишечника). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

Лечение травм живота.

После получения травмы необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, поскольку при обнаружении повреждений внутренних органов потребуется операция под наркозом, при котором возможна рвота с аспирацией пищи в дыхательные пути.

При наличии резаных ран брюшной стенки, не проникающих в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку под местным обезболиванием и накладывают швы, как говорилось ранее.

При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии (срединный разрез по передней брюшной стенке). Позволяющей осмотреть все органы брюшной полости, установить поврежденный орган и выполнить необходимый объем операции.

Подкапсульный разрыв селезенки требует динамического наблюдения. Он опасен возможным отсроченным разрывом капсулы с обильным кровотечением в брюшную полость - так называемый двухмоментный разрыв селезенки, что потребует экстренной операции



47. Реан-ция - это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма. Реанимация наиболее эффективна в тех случаях, когда смерть наступила внезапно (поражение эл током и др.). Клиническая смерть - обратимый этап умирания организма, при котором возможен возврат к жизни человека как личности. Начинается с момента прекращения дыхания и кровообращения и заканчивается появлением необратимых явлений в ЦНС (от 3 до 5 минут, в холодных условиях - до 10 минут). Признаки клинической смерти: потеря сознания, отсутствие сердечной и дыхательной деятельности, кожные покровы бледные, зрачки расширены. Биологическая смерть - умирание организма с необратимыми изменениями в ЦНС, невозможностью возврата к жизни. Признаки: охлаждение тела, трупные пятна, симптом «кошачьих глаз», размягчение глазных яблок, трупное окоченение. Выполнение реанимационных процедур. 1-обеспечить проходимость дыхательных путей. 2- провести искусственную вентиляцию легких. 3- выполнить непрямой массаж сердца.

48. Ожоги термические - это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги.

Симптомы Термических ожогов:

Тяжесть течения ожоговой травмы в значительной мере зависит от площади и глубины повреждения тканей. В нашей стране принята классификация ожогов, основанная на патологоанатомических изменениях поврежденных тканей.

Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи.

Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполнснных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимся слоем эпидермы остается обнаженный базальный слой. При ожогах I-II; степени отсутствуют морфологические изменения в коже, чем они принципиально отличаются от более глубоких поражений.

Ожоги III степени подразделяют на два вида: ожоги IIIА степени - дермальные - поражение собственно кожи, но не на всю ее толщу. При этом сохраняются жизнеспособные глубокие слои кожи или придатки (волосяные сумки, потовые и сальные железы, их выводные протоки). При ожогах IIIБ степени происходит омертвение кожи и образуется некротический струп. Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и глубже расположенных тканей (мышц, сухожилий, костей, суставов).

Причины Термических ожогов:

Термические ожоги могут возникать в результате воздействия светового излучения, пламени, кипятка или другой горячей жидкости, пара, горячего воздуха или горячих предметов.

Лечение

При ожогах I степени повязку не накладывают, достаточно местного применения слабодезинфицирующих препаратов. Целесообразно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными смесями, содержащими кортикостероидные гормоны.

При ожогах II степени проводят туалет раны на фоне введения обезболивающих средств (2% раствор промедола или пантопона). Он заключается в очистке раны и окружающей кожи теплой мыльной водой, 0,25% раствором аммиака, антисептическими растворами (этакридина лактат, фурацилин, хлорацил, растворы детергентов), удалении инородных тел и обрывков эпидермиса. Если эпидермис не слущен, то обожженную поверхность обрабатывают спиртом. Целые пузыри подрезают или пунктируют, удаляя содержимое. Сохраненная эпидермальная пленка защищает рану от внешних раздражителей, заживление под ней протекает быстрее и менее болезненно.

При ожогах III степени происходит частичное омертвение дермального слоя кожи, поэтому чаще наблюдается их нагноение, которое может привести к гибели дериватов кожи и образованию гранулирующих ран. Основная задача при лечении ожогов ША степени заключается в предупреждении их углубления. Этого достигают путем своевременного удаления омертвевших тканей и целенаправленной борьбы с раневой инфекцией. Во время перевязок, которые следует производить через 1-2 дня, постепенно удаляют влажный некротический струп (начиная с 9-10го дня)г Если струп сухой, то не следует спешить с его удалением, так как под ним может произойти эпителизация.

Для перевязок при ожогах IIIА степени целесообразно использовать повязки с антисептиками (этакридина лактат, фурацилин, 0,25% раствор хлорацила, 0,5% раствор нитрата серебра и др.) или антибиотиками. Инфракрасное и ультрафиолетовое облучение ран позволяет предотвратить влажный некроз, способствует уменьшению гнойного отделяемого и более быстрой эпителизации.

49. Электротравма - это травма, полученная вследствие поражения человека электрическим током или молнией.

Независимо от вида электротравмы (только если это не природная, в результате удара молнии) в первую очередь, оказывая помощь пострадавшему, следует любым доступным способом обесточить источник поражения: нажать на выключатель на приборе, повернуть рубильник, выкрутить пробки или оборвать электрические провода.

Человека, получившего электротравму общую, или местную следует положить на ровную поверхность, обязательно вызвать скорую помощь и предпринять следующие действия:

1. Проверить пульс, и при его отсутствии (остановке кровообращения) провести непрямой массаж сердца;

2. Проверить дыхание, и если его нет, провести искусственное дыхание;

3. Если есть пульс и дыхание, следует положить пострадавшего на живот и при этом повернуть его голову на бок. Так человек сможет свободно дышать и не захлебнется рвотными массами;

4. На ожоги, полученные при электротравме, следует наложить повязку, обязательно сухую и чистую. Если обожжены стопы или кисти, надо проложить между пальцами свернутые бинты или ватные тампоны;

5. Провести осмотр пострадавшего на предмет других сопутствующих травм и при необходимости оказать помощь;

6. Если человек в сознании, рекомендуется давать ему пить жидкость в больших количествах;

Утопление - это вид механического удушья, которое наступает в результате заполнения легких жидкостью.

Основной помощью при утоплении является проведение искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца.

Искусственное дыхание желательно осуществить как можно раньше, еще во время транспортировки на берег. Вначале необходимо освободить ротовую полость от чужеродных тел. Для этого палец, обернутый бинтом (или любой чистой тряпкой), вводят в рот и удаляют все лишнее. Если наблюдается спазм жевательных мышц, из-за чего невозможно открыть рот, то необходимо вставить роторасширитель или любой металлический предмет.

Размещено на Allbest.ru

...