Восстановление желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Важным патогенетическим фактором развития постгастрэктомических расстройств является способ восстановления желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии. Особенно важное значение при этом имеет ликвидация привратникового механизма и дуоденального пассажа, что "является,- как писал Иван Петрович Павлов,- тяжелым нарушением единства пищеварительной системы".

Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой отдаленных результатов операций на желудке, особенно наиболее распространенных модификаций способа Бильрот II и поисками новых, физиологичных методов оперативных вмешательств [Березов Ю.Е.1974; Самсонов М.А.1984; Шалимов А.А.1987].

Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у больных после гастрэктомии развиваются тяжелые нарушения пищеварения, приводящие почти в 25% случаев к стойкой инвалидизации пациентов (Захарьян А.Г. с соавт.1994).

Выключение дуоденального звена единой гепатопанкреатодуоденальной системы при гастрэктомии, типа Бильрот II и Ру, ведет к значительному нарушению пищеварения и ухудшению общего состояния больных [Розанов Б.С.1971;Поляков М.А.1984].

Имеющиеся методы еюногастропластики не лишены недостатков и тяжелых послеоперационных осложнений, а трудность их технического исполнения сопровождается высокой послеоперационной летальностью (20-50%). (Клименков А.А. с соавт.,1989; Саенко А.И.,1985; Cuschieri A.,1990).

В настоящее время ряд хирургов отдает предпочтение еюногастропластике с созданием резервуара-пищеприемника адекватного по объему удаляемому желудку с пассажем пищевого содержимого через двенадцатиперстную кишку, так как это обуславливает более физиологичные условия пищеварения. И хотя целесообразность широкого использования этого метода особенно у онкологических больных до сих пор дискутируется, мы согласны с мнением Н.А.Кузнецова (1979), что те 25-30% пациентов кто переживает 5-летний рубеж после операции имеют право на вмешательство, которое обеспечивает более полноценное восстановление нарушенных гастрэктомией функции, состояние большего комфорта и возможность вернуться к трудовой деятельности.

Функция вновь созданного резервуара-пищеприемника, как и всего пищеварительного тракта, зависит и должна обеспечиваться адекватной гемодинамикой, нейрорефлекторной, секреторной, механической и моторно-эвакуаторной деятельностью системы пищеварения. Сохранение в комплексе всех этих условий гастропластики обеспечит физиологическое воздействие на пищевые массы и порционное поступление их из резервуара пищеприемника в тонкую кишку.

Учитывая вышеизложенное мы целенаправленно уделили внимание именно комплексному подходу к данному методу гастропластики, а так же его физиологичности. Настоящее исследование направлено на отработку метода и этапности технического выполнения первичной еюногастропластики по способу, разработанному в клинике, а также выявление процессов восстановления физиологической функции пищеварения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать способ еюногастропластики после гастрэктомии, позволяющий существенно улучшить отдаленные послеоперационные результаты у больных после гастрэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать показания к еюногастропластике с инвагинационным клапаном в отводящей петле тощей кишки после гастрэктомии.

2. Разработать способ еюногастропластики после гастрэктомии.

3. Изучить влияние метода еюногастропластики с формированием клапана в отводящей петле тощей кишки на моторику трансплантата, двенадцатиперстной и тонкой кишки, внепеченочных желчных протоков.

4. Изучить влияние способа восстановления кишечной непрерывности после гастрэктомии на обменные процессы в организме.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан способ еюногастропластики с созданием "искусственного желудка" из трансплантата тощей кишки и двенадцатиперстной кишки с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки. Используя комплексный метод исследования моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной и тощей кишки разработаны четкие показания к применению предлагаемой методики операции. еюногастропластика инвагинационный кишка гастрэктомия

Впервые изучена динамика морфологических изменений слизистой пищевода, трансплантата, двенадцатиперстной кишки, зоны анастомозов в различные сроки после операции. Проведенные морфологические исследования свидетельствуют о благоприятном течении послеоперационного периода, а структурные изменения присущи влиянию операционной травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный способ еюногастропластики после гастрэктомии, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции, способствует социальной реабилитации больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Формирование инвагинационного клапана ниже связки Трейца не вызывает специфических послеоперационных осложнений и не сказывается на течении послеоперационного периода у больных с еюногастропластикой после гастрэктомии.

2. Инвагинационный клапан тощей кишки сохраняет тканевую структуру, обеспечивает порционно ритмичную эвакуацию пищевого содержимого из вновь созданного «желудка» в нижележащие отделы тонкой кишки.

3. Формирование инвагинационного клапана ниже дуодено-еюнального перехода позволяет увеличить резервуарную функцию вновь созданного «желудка», снизить число моторно-эвакуаторных расстройств как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции, тем самым предупреждает развитие тяжелых форм постгастрэктомических синдромов и значительно уменьшает количество их легких форм.

1. Обзор литературы

1.1 Влияние гастрэктомии на "качество жизни" пациентов и развитие постгастрэктомических синдромов

Прошло около 100 лет после первой, успешно выполненной гастрэктомии. И хотя непосредственные результаты этой операции продолжают улучшаться, операция полного удаления желудка по-прежнему приковывает внимание хирургов и экспериментаторов. По мере увеличения числа клинических наблюдений в отдаленном периоде после гастрэктомии стало ясным, что операция приводит к развитию рада нарушений, встречающихся у больных с определенной закономерностью [Вилявин Г.Д.,Бердов Б.А.1975; Кузнецов Н.А.1979; Лурье А.С.1979; Панцырев Ю.М.1973; Хараберюш В.А. 1973; Lao Y.H.1989].

Комбинированная гастрэктомия с выключением тощей кишки у связки Трейца и дуоденального звена пищеварения ведет к нарушению физиологической функции гепатопанкреатодуоденальной системы и к значительному расстройству пищеварения с ухудшением общего состояния больных [Маркова Г.Ф.1969, Вилявин В.Д.1975; Петров В.П.1996;Поляков М.А.1984;Fontana M.J.1988;HarjiuE.1990; Hid.Pascual M.1995;Hubens A.1989;Santegne-GuidettiC.1989].

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что резекция желудка, особенно гастрэктомия, приводят к нарушению абсорбции основных пищевых веществ: жира, белка, углеводов [Захаров Е.И.1970; Маркова Г.Ф. 1969; Маят В.С.1975].

Одна из первых классификаций нарушений после гастрэктомии принадлежит Jones et Kehm (1945). На основании обследования 8 больных в сроки до 11,5 лет после гастрэктомии авторы выделили две группы расстройств:

Расстройства пищеварения (дисфагия, регургитация, диарея, стеаторея);

Гематологические расстройства [Маят В.С.1975].

Kuntzen (1957) выделяет анатомические (рефлюкс-эзофагит, стеноз пищеводно-кишечного соустья, синдром приводящей петли) и функциональные (демпинг-синдром, гипогликемия, непереносимость отдельных пищевых продуктов, нарушение резорбции жира) расстройства [Панцырев Ю.М.1973].

Из отечественных авторов вопрос о классификации расстройств после гастрэктомии наиболее полно обсуждался Г.Ф.Марковой (1964). Этой теме посвящены монографии Ю.К.Квашнина и Ю.М.Панцырева (1967), Ю.М.Панцырева(1973), Г.Ф.Марковой(1969), Г.Д.Вилявина и Б.А. Бердова (1968;75), М.А.Самсонова (1984) и многих других. Авторы на основе большого собственного опыта и литературных данных предложили дифференцировать расстройства со стороны органов пищеварения (эзофагит, дисфагия, расстройство стула, энтероколит, гепатит) и расстройства общего плана (упадок питания, демпинг-синдром, анемия, нарушения психики).

Среди наиболее часто встречающихся и ведущих к инвалидизации последствий гастрэктомии называются: рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, агастральная астения.

1.1.1 Демпинг - синдром

Впервые понятие демпинг в отношении оперированного желудка ("dumping stomach"- желудочный сброс (англ.)) для обозначения болезненного нарушения общего состояния пациента после резекции желудка, связанного с приемом пищи, ввел C.L.Mix в 1922 г. (цит.по Самсонов М.А. с соавт. 1984.- С.- 21).

Термин "демпинг-синдром" стали применять в клинике с 40-х годов, но до начала 50-х не было точно обозначено, что включает в себя это понятие. Th.Machella в 1950 г. описал демпинговую реакцию, возникающую в результате введения в просвет тонкой кишки здорового мужчины 250,0 мл. 40% раствора глюкозы [Th.Machella 1950]. В отечественной литературе впервые демпинговую картину после резекции желудка подробно описал А.А.Бусалов (1951) под названием агастральной астении.

По сборной статистике разных авторов это осложнение встречается почти у 50% больных оперированных по способу Бильрот II [Завгородний Л.Г. 1976; Панцырев Ю.М.1973; Вилявин Г.Д. 1975; Волобуев Н.Н.1975,84; Самсонов М.А.1984; Сигал М.З.1987; Бондаренко Н.М.1993; Петрушинский М.И.,1962]. По данным Бондаренко Н.М., Крышень В.П.(1993) почти у 1/3 больных синдром протекает в тяжелой форме.

Демпинг-синдром редко встречается в изолированном виде. Так по данным Волобуева Н.Н. с соавт.(1986) в чистом виде демпинг-синдром встретился у 36,9% обследованных больных, у 50,9% он сочетался с другими функциональными и у 16,5% - с органическими синдромами.

В настоящее время существует более 20 теорий объясняющих возникновение демпинг-синдрома, однако все они касаются преимущественно одной или нескольких сторон этого сложного симптомокомплекса [А.А.Шалимова 1987].

К наиболее известным теориям патогенеза демпинг-синдрома относятся: механическая, химическая, электролитная, аллергическая, осмотическая, нервно-рефлекторная, гуморальная, нейрогуморальная [Березов Ю.Е.1974; Бондаренко Н.М.1993; Бусалов А.А.1966; Василенко В.Х.1974; Вилявин Г.Д.1975; Волков В.Е. 1985; Кузин М.И.1976; Полоус Ю.М.1979; Самсонов М.А.1984; Blackburn A.M.1980; Carvajal S.H.1994; Schabowski J.1980; Tulassay Z.1993; Yang H. 1993].

Указанные выше теории, несомненно, вносят свой вклад в обоснование понятия такого сложного симптомокомплекса, каковым является демпинг-синдром. В этом отношении следует отметить определенную роль, которую играют механический и осмотический факторы, воздействуя на механо- и осморецепторы слизистой оболочки отводящей петли тощей кишки [Самсонов М.А.1984].

Пусковым механизмом демпинг-синдрома считают ускоренное поступление в тощую кишку необработанной концентрированной пищи, преимущественно легкоусвояемых углеводов [М.И.Кузин 1967; Панцырев Ю.М.1973; Sigstad, 1971].

По мнению В.Ф.Саенко и Г.Д.Бабенкова (1982) одним из ведущих звеньев патогенеза демпинг-синдрома является нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка и кишечника.

В то же время, проведенные Ю.Е.Березовым и Ю.В.Варшавским (1974) исследования моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка у больных с демпинг-синдромом показали, что ускоренная эвакуация из культи желудка не является патогномоничным для данного страдания. Основной мерой профилактики этого осложнения, по мнению авторов, может стать сохранение дуоденального пассажа пищи.

Этим можно объяснить тот факт, что сохраняющие дуоденальный пассаж пищи, операции типа Billroth I, реже приводят к возникновению демпинг-синдрома и последний протекает значительно в более легких формах [Волобуев Н.Н.1984].

Симптоматическая терапия демпинг-синдрома легкой и средней степени тяжести дает, как правило положительный терапевтический эффект. Однако продолжительность его невелика. Отдаленные результаты консервативной терапии демпинг-синдрома неутешительны, у подавляющего большинства больных на протяжении от 6 до 8 мес. после лечения наступает рецидив этого тяжелого страдания [Виялвин Г.Д.1969].

В литературе предложено много способов хирургического лечения демпинг-синдрома, однако испытание временем выдержала реконструктивная еюногастропластика (редуоденизация), впервые выполненная 13 августа 1951г. F.Henley [А.Е.Захаров 1962].

Таким образом, основным способом профилактики возникновения демпинг-синдрома после гастрэктомии может служить сохранение естественной желудочно-кишечной непрерывности путем еюногастропластики.

1.1.2 Рефлюкс-эзофагит

Следующее одно из частых осложнений гастрэктомии - рефлюкс-эзофагит. Наблюдения многих авторов показывают, что практически все вмешательства на желудке и нижней трети пищевода, сопровождающиеся разрушением замыкательного механизма кардиоэзофагеальной зоны: гастрэктомия, проксимальная резекция желудка и резекция нижней трети пищевода - в ряде случае приводят к развитию рефлюкс-эзофагита. Частота этого осложнения, по данным разных авторов колеблется в пределах от 1,7 до 94% [Богуславский Р.В.1970; Бурцев А.Н. 1968; Ермолов А.С.1994; Кролевец И.П.1994; Кузнецов Н.А. 1979; Кузин Н.М.1992; Поляков М.А.1988;Помелов В.С.1994;М.А.Самсонов 1984;D'Amico D.1990].

Волкова А.С. (1985) считает, что рефлюкс-эзофагит имеет место практически у всех больных после удаления кардиальной части желудка, что не всегда, однако, проявляется клинически.

Проведя обследование 263 больных, в разные сроки после операций на желудке Ермолов А.С. с соавт.(1994) у 68(25,8%) диагностировал рефлюкс-эзофагит. В том числе у 25 (9,5%) был обнаружен рубцовый стеноз пищевода, а у 8 (3%) язва пищевода.

Бурцев А.Н.(1968) в той или иной степени наблюдал рефлюкс-эзофагит у всех больных, в тяжелой форме - у 15-25%.

Рефлюкс-эзофагит по данным Кузнецова Н.А.(1979) встречается у 94% больных после эзофагоеюноанастомоза, причем у 54,3% он выражен в значительной степени.

По данным Кролевец И.П. и Демина Д.И.(1994) рефлюкс-эзофагит встретился у 8,7-56,6% больных после гастрэктомии.

Кузин Н.М. с соавт. (1992) после гастрэктомии с пищеводно-кишечным анастомозом по Шлофферу почти у всех больных (95,4%) наблюдали рефлюкс-эзофагит, в том числе выраженный у 77,2%.

Причиной развития эзофагита после гастрэктомии или резекции кардии является удаление или разрушение запирательного механизма сфинктера, вследствие чего создаются условия для возникновения рефлюкса агрессивно действующего своими ферментами кишечного или желудочного сока в пищевод, что вызывает воспаление последнего [Маркова Г.Ф.1968; Бритвин А.А.1977; Бурцев А.Н.1968; М.А.Самсонов,1984]. В норме этот сфинктерный механизм предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс и позволяет пище попадать в желудок [Богославский Р.В.1970; М.А.Самсонов,1984]. Не наблюдается отчетливой зависимости между сроками после операции и степенью тяжести эзофагита [Маркова Г.Ф.1969].

Учитывая то, что терапевтические мероприятия при данном страдании, в ряде случаев, не дают стойкого положительного эффекта, мысль хирургов направлена на разработку операции способных ликвидировать условия благоприятствующих развитию рефлюкса, а так же его последствий [Богославский Р.В.1970]. Речь идет о формировании арефлюксных эзофагоеюноанастомозов. На сегодняшний день предложены различные варианты инвагинационных, свисающих пищеводно-кишечных анастомозов: А.В.Вишневский (1942); A.Westerborn (1951); F.Laska (1957); К.Н.Цацаниди (1962); Г.И.Перминова (1977) и многие другие. При всех модификациях инвагинационных эзофагоеюноанастомозах авторы погружали соустье в серозно-мышечный футляр - "чернильницу-непроливашку" на глубину до 3 см [Поляков М.А. 1988].

Таким образом, рефлюкс-эзофагит является важной проблемой хирургии пищевода и желудка. При операциях связанных с удалением или разрушением кардии (гастрэктомия, проксимальная резекция) необходимо формировать антирефлюксный анастомоз, что будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных с патологией пищевода и желудка.

1.1.3 Агастральная анемия

После гастрэктомии, у многих больных, в течение 5 лет после операции, возникает нормо- и гипохромная анемия, приобретая порой мегалобластический, пернициозный характер [А.И.Гольдберг 1962; Ю.Е.Березов 1957; Ю.М. Панцырев 1973; О.Л.Гордон 1960, Д.И.Гольдберг 1962, Г.Ф. Маркова, 1962, П.М.Альперин 1963], Что обусловлено, по мнению ряда авторов [Маркова Г.Ф.1969; Цеханович Т.И.1976], нарастающим с годами дефицитом витамина В12, сывороточного железа и гипопротеинемией.

Наблюдения Марковой Г.Ф.(1969) свидетельствуют о том, что пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов у больных после гастрэктомии наблюдалось довольно часто. Так содержание гемоглобина менее 83 г/л было у 25%, а эритроцитов менее 4,0х1012/л почти у трети больных. В итоге выраженная анемия наблюдалась у 10% больных.

После операций на желудке могут встречаться два вида анемии: железодефицитная и белководефицитная [Шалимов А.А. 1987]. Доказательством этого служат многочисленные исследования отечественных [А.М.Бетанели,1963, А.А.Бусалов,1963, Г.Д.Вилявин, 1963, А.А.Вишневский, 1956, А.Е.Захаров,1962, Г.Г.Карованов, 1962, М.И. Кузин, 1967, М.И. Петрушинский, 1959, и др.] и зарубежных авторов [Drapans и Shim,1961, Kickens и Lundh,1957, Ellison Everson,1954, Mac Lean,1954, Fontana M.G.1988; Harju E.1990; Попова Д.1988;], которые показали, что у значительной части больных после операции на желудке, связанных с резекцией последнего, или гастрэктомией, развиваются тяжелые функциональные расстройства главных пищеварительных желез - поджелудочной железы и печени, переходящие с течением времени в органические. Благодаря этому нарушаются все виды обмена веществ, в том числе белковый и минеральный. Гипохромная анемия наблюдается у 17-37% оперированных; у 9% отмечается выраженная гипохромная анемия с анизопойкилоцитозом [А.Р.Гвамичиани, К.А. Гарсиашвилли,1956]. По данным Wellensten (1958), Д.Г.Ойстраха (1938), анемия и сидеропения чаще встречаются после гастрэктомии.

В последние годы все более определенно намечается генетическая связь анемии после полного удаления желудка со сроком после операции и с нарушениями обмена железа и витамина В12. Ранняя анемия происходит от недостатка железа, поздняя - от недостатка витамина В12. И если первая носит характер гипохромной, то вторая - пернициозной с мегалобластическим кроветворением [П.М.Альперин с соавт.,1963, Reiner и Zollner, 1956].

После резекции желудка, а особенно гастрэктомии происходит нарушение всасывания железа, витаминов В12, С, фолиевой кислоты. Отмечается дефицит железа, что является следствием ахлоргидрии и нарушением обмена железа. После гастрэктомии могут наблюдаться клинические проявления скрытого авитаминоза В12 прогрессирующая слабость, жжение в языке, парестезии [А.И.Гольдберг,1960].

Р.Г.Курбангалиев (1967) считает, что помимо самой гастрэктомии, выполненной по поводу рака, рецидивы последнего и особенно отдаленные метастазы также нарушают эритропоэз. Клинически и рентгенологически иногда очень трудно бывает разобраться в характере анемий после таких операций. Такие больные нередко расцениваются как безнадежные и не получают полноценного лечения, что приводит к крайней анемизации их организма.

Ю.М.Хомяков (1957) приводит данные о 4 больных с анемиями после гастрэктомии по поводу рака; причиной малокровия у них длительное время считали метастазы и рецидивы опухоли. У больных развилась тяжелая степень малокровия, и лишь тщательное лабораторное и клиническое исследование позволило установить, что эти анемии являются агастральными. Лечение витамином В12, В1, гемотрансфузиями и др. препаратами восстановило эритропоэз и здоровье больных.

В итоге большинство клиницистов признают наиболее действенными методами лечения анемии после гастрэктомии витамин В12 и железо [Гольдберг Д.И., Гольдберг А.И.,1962, Mannheimer и Reimer,1953, Hobbs,1961 и др.].

Ю.М.Панцырев (1973) среди патогенетических факторов агастральной анемии выделяет следующие:

выпадение привратникового механизма - ускорение пассажа по тощей кишке - нарушение ионизации и резорбции железа - нарушение гемоглобинообразования и эритропоэза;

выпадение секреторной функции желудка - атрофический еюнит - скрытое кровотечение;

3. выпадение продукции гастромукопротеина - изменение кишечной флоры - нарушение всасывания и разрушение витамина В12 - расходование внутренних запасов витамина В12 (эндогенный В12-авиатиминоз).

Таким образом, можно сделать вывод, что использование еюногастропластики после гастрэктомии, сохраняя трансдуоденальный пассаж пищи, замедляя пассаж по тонкой кишке позволит, в известной мере, предупредить или уменьшить тяжесть агастральной анемии.

1.2 Способы восстановления дуоденального пассажа пищи после гастрэктомии

В настоящее время отечественными и зарубежными хирургами предложено большое количество способов восстановления желудочно-кишечной непрерывности после тотальной гастрэктомии. И по их отношению к сохранению дуоденального пассажа все они подразделяются на две основные группы [Lantone G.1991].

- в первом случае накладывается прямой эзофагоэнтероанастомоз, а культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо. К этой группе относятся все модификации операции типа Billroth II и Roux.

- во втором включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение достигается следующими способами - прямым эзофагодуоденоанстомозом, с помощью тонко- или толстокишечной вставки, инверсией двенадцатиперстной кишки.

Гастрэктомия по принципу Roux или Billroth II и их модификациям приводит к значительным нарушениям в организме:

- ликвидируется резервуар для приема и временного сохранения пищи;

- исключается предварительная обработка пищи соляной кислотой и ферментами желудочного сока - желудочное пищеварение;

- вследствие закрытия наглухо культи ДПК нарушается анатомо-физиологический путь прохождения пищи с утратой важных функций и сложных рефлекторных взаимосвязей в системе главных пищеварительных желез, составляющих дуоденальное пищеварение;

- исчезают условия, способствующие порционному поступлению пищи в ДПК, и пища непрерывной струей, часто с молниеносной быстротой, проходит по тонкой кишке, не подвергаясь полноценной ферментативной обработке, и полностью не усваивается;

- выключается частично или полностью действие антианемического фактора Кастла [Захаров Е.И.1970].

После операции типа Billroth II и Roux пища уже не продвигается через двенадцатиперстную кишку, а поступление ее непосредственно в тощую вызывает значительное ослабление рефлекторного выделения сока поджелудочной железы и желчи. Слизистая оболочка тонкой кишки не приспособлена к приему грубой пищи, раздражается и, вызывая бурную защитную перистальтику, быстро перегоняет пищу по кишечнику вниз. В связи с этим дуоденальные соки смешиваются с пищевым химусом в нижних отделах кишечника, где уже происходит неполное его переваривание и всасывание.

Более того, в настоящее время доказано существенное значение двенадцатиперстной кишки в регуляции моторики и секреторной функции желудка [М.А.Медведев, Ф,Ф,Сакс, 1985; В.Д.Суходоло, И.В.Суходоло, 1987]. Большая часть, из почти 30 гормонов пищеварительного тракта, продуцируется именно слизистой оболочкой ДПК. И.Т.Курцина (1962) считает, что ДПК является эндокринным органом пищеварительной системы и по обилию гормонов с ней могут конкурировать только гипофиз и надпочечники.

Стремление произвести гастрэктомию с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке заставляет хирургов использовать для достижения этой цели гастроеюнопластику [Еремеев А.Г. 1993; Захаров Е.И.1970; Маят В.С.1975; Оноприев В.И.1995; Пахилина А. Н.1995 Поляков М.А. 1984,88; Чистова М.А.1994; Sousa J. E. S. 1988, D'Amico D.1990; Heimbucher J. 1994; Ishikawa M. 1994; Fass J.1993; Beese G. 1994; Prete F. 1992; Rozsos I. 1991; Carboni M.1992; Del Gaudio A. 1991; Schreiber H.W.1994].

1.2.1 Пластика тонкой кишкой

Мысль о возможности кишечной аутопластики с целью замещения одного отдела пищеварительного тракта другим принадлежит Nikoladoni (1887). Он рекомендовал замещать удаляемый участок толстой кишки отрезком тонкой кишки на брыжейке и высказал предположение о возможности кишечной пластики желудка. Экспериментальными работами по замещению собакам удаленного желудка участком тощей кишки занимался румынский хирург A.Balog, который в 1926 г.опубликовал свою статью о способе формирования "эрзац-желудка" при гастрэктомии. Автор выкраивал кишечный трансплантат, который располагал изоперистальтически. Проксимальный конец его ушивал и пищевод соединял с кишкой по типу "конец в бок". Дистальный конец анастомозировал с двенадцатиперстной кишкой.

Клиническое использование замещения полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки связано с именем Seo (1942). Поэтому операция носит название "операция Balog - Seo" (цит. по А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко 1987).

В нашей стране впервые операцию еюногастропластики после гастрэктомии выполнил Е.И.Захаров в 1952 г.[Вилявин Г.Д.1968].

Несмотря на то, что к настоящему времени преложено значительное количество вариантов еюногастропластики после гастрэктомии, на практике предпочтение отдается наиболее простым и безопасным методам. Во многом этим условиям удовлетворяет метод Захарова-Henley. Г.Д.Вилявин и Б.А.Бердов (1964) считают, что операция гастроеюнопластики по Захарову является наиболее доступной из всех способов еюногастропластики, а в функциональном отношении способ Захарова практически не уступает другим, более сложным, методам.

Аналогичного мнения придерживаются многие отечественные и зарубежные ученые. В своих работах авторы единодушно высказываются о достоинствах этой операции и ее преимуществах по сравнению с другими методами восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии [Еремеев А.Г.1993; Захаров Е.И. 1962,1970; Юдаев Ю.И.1959; Поляков М.А.1984; Коморовский Ю.Т.1964; Пахилина А.Н.1995; Шкроб О.С. 1974; Del Gaudio A.1991; K.Nakayama 1955,1956,1958; J.Goverts J.1956; Beal J.1961; Winkler R.1978; Ishikawa M.1994; Murawa P.1994; Schmitz R.1994; Stier A.1994].

Вопрос о длине тонкокишечного трансплантата является одним из важных. По мнению некоторых авторов [Ганичкин А.М.1973; Петрушинский М.И.1962; Захаров Е.И.1970; Шкроб О.С.1974; Чистова М.А.1994] наилучший клинический результат наблюдается у пациентов перенесших пластическую операцию с длинной трансплантата от 15 до 20 см., при этом явления демпинга в послеоперационном периоде наблюдались у 1/2 больных. При использовании более короткого или более длинного трансплантата демпинг-синдром встречался у 2/3 пациентов [М.И.Кузин 1974].

Citone G.et al.(1988) утверждает, что оптимальная длина трансплантата должна составить 30-35 см. Свое мнение он объясняет тем, что в послеоперационном периоде происходит ретракция тонкокишечного трансплантата. Автором были выполнены эндоскопические исследования, которые показали, что длина трансплантата после операции составляла 50-60% от интраоперационной.

Шкроб О.С. с соавт.(1974) придает большое значение выбору отрезка кишки для трансплантации. По мнению авторов выбор трансплантата необходимо производить после тщательного изучения архитектоники сосудов брыжейки. Наилучшие условия для хорошего кровоснабжения трансплантата и последующей функции кишечника бывают при выкраивании его на расстоянии 25-30 см от связки Трейца. При более близком расстоянии его орального конца имеется угроза нарушения кровоснабжения в первой петле тонкой кишки, при большем создаются условия для провисания кишечной петли оральнее межкишечного анастомоза и нарушения пассажа тонкокишечного содержимого.

F.Henley в 1952 г.опубликовал работу о резекции желудка и гастрэктомии с тонкокишечной пластикой. При последней автор рекомендует накладывать пищеводно-кишечный анастомоз путем сшивания культи пищевода с неушитым оральным концом трансплантата конец в конец. Такой способ наложения пищеводнокишечного соустья сопряжен с большими техническими трудностями, особенно при формировании задней губы анастомоза. Из 15 гастрэктомий произведенных F. Henley, в 11 наступил смертельный исход главным образом из-за несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза [Е.И.Захаров 1962].

Интересный способ предложил K.Nakayama (1952), много работавший по еюногастропластике. По данной методике анастомоз между пищеводом и трансплантатом накладывается по типу конец в бок, а свободный конец кишечной петли вшивается в бок трансплантата, образуя подобие улитки. Анастомоз между трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой и энтеро-энтероанастомоз производится конец в конец. Недостатком этой модификации является наложение четвертого анастомоза, которого можно легко избежать.

Японский хирург M.Tomoda (1952) предложил свой способ еюногастропластики при гастрэктомии. После удаления желудка ближайшую к связке Трейца петлю тонкой кишки располагают изоперистальтически и анастомозируют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в бок. Для того чтобы направить пищу только через двенадцатиперстную кишку, автор выполняет пересечение тонкой кишки с глухим зашиванием ее концов у пищеводно-кишечного и дуоденально-кишечного анастомозов. Кишечная непрерывность восстанавливается анастомозом конец в конец между отводящим и приводящим концом взятой петли.

Недостатком этого метода является то, что необходимо производить дополнительное ушивание четырех концов пересеченных поперек тонкокишечных петель. Преимущество в том, что брыжейка тонкой кишки не пересекается.

Идея R.Nissen (1957) состоит в сохранении дуоденального пассажа путем последовательного подшивания петли тонкой кишки сначала к пищеводу, а затем к культе двенадцатиперстной кишки. Преимуществом своего способа автор считает возможность сохранения антрально-пилорического отдела желудка при высоких опухолевых процессах в последнем. По своей сути этот метод представляет собой способ предложенный M.Tomoda, с той лишь разницей, что по R.Nissen не происходит пересечения петель тонкой кишки. Недостатком метода является антиперистальтическое включение петли тонкой кишки в пищеварение и как следствие этого развитие в послеоперационном периоде эзофагита. Кроме того, эта операция является сочетанием операции Billroth II и тонкокишечной трансплантации.

Одним из самых сложных моментов любой гастропластической операции является формирование пищеводно-кишечного анастомоза, так как в послеоперационном периоде возможно возникновение такого грозного осложнения, как несостоятельность швов последнего. У А.Е.Захарова (1962) такого рода осложнение явилось причиной смертельного исхода у 6 оперированных им больных из 8 умерших после операции. В связи с этим интересной выглядит идея укрепления пищеводно-кишечного анастомоза предложенная в 1954 г. J.Dziadek. Для этой цели автор выкраивает тонкокишечный трансплантат, располагает его изоперистальтически после чего накладывает анастомоз по типу конец в конец с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Концы тонкой кишки, оставшиеся после резекции зашиваются наглухо и накладывается анастомоз по типу конец в бок. После этого слепой конец отводящей петли кишки фиксируется к диафрагме рядом с пищеводно-кишечным анастомозом. По замыслу автора такое подшивание кишечно-кишечного анастомоза к диафрагме способствует с одной стороны уменьшению тяги на пищеводно-кишечные швы, а с другой - замедленному опорожнению трансплантата и двенадцатиперстной кишки и создание более емкого вместилища для пищи.

Основываясь на мысли о ликвидации резервуарной функции желудка после гастрэктомии и связанным с этим развитием большинства постгастрэктомических расстройств Г.Д.Шушков (1940) предлагает свой способ еюногастропластики. При данной методике автор преследует цель восстановить резервуарную функцию удаленного желудка, реализуя ее путем выкраивания тонкокишечного трансплантата в 2 раза длиннее обычного (около 50 см) и наложения так называемого "дугообразного" анастомоза между его коленами. Вершину удвоенного трансплантата анастомозируют с пищеводом, а отводящий, несколько более длинный его конец - с культей двенадцатиперстной кишки. После этого накладывают последний анастомоз между концами тонкой кишки, образовавшимися после выкраивания трансплантата. По мнению авторов в таком дублированном трансплантате перистальтика осуществляется в противоположных направлениях, что способствует замедлению эвакуации и лучшему перемешиванию пищи во вновь созданном "желудке".

Идея Г.Д.Шушкова о создании вместо удаленного желудка резервуара путем удвоения или утроения кишечных петель была практически реализована болгарским хирургом G.Poppoff (1956) и стала называться способом Шушкова-Попова [Захаров Е.И.1970], а в дальнейшем легла в основу многих вариантов еюногастропластики [Захаров Е.И.1962; Комаров И.Б. 1991; Юдаев Ю.И.1959; Cuschieri A.,1982; Poppoff G.,1956; Poth E.J.1957; Heis J. 1954; Moreno A.1956]. Сторонники данного метода считают, что удвоенные и утроенные трансплантаты восполняют утраченную резервуарную функцию желудка, обеспечивают трансдуоденальный пассаж пищи, способствуют более полному усвоению всех питательных веществ, улучшают качество жизни пациентов [Юдаев Ю.И.1959,60; Boerema J.1954; Gasinski J.,1954; Poppoff J.,1956 Cuschieri А.,1982].

Однако, изучение эвакуаторной функции из этих вновь созданных резервуаров, проведенное Е.И.Захаровым (1962), обнаружило, что несмотря на то что время пребывания пищи в них несколько увеличивается, характер эвакуации смеси из резервуара в двенадцатиперстную кишку остается непрерывным и струйным, вследствие чего опорожнение трансплантата происходит в сравнительно короткий срок.

Кроме того, отрицательной стороной еюногастропластики удвоенным и утроенным стеблем тощей кишки является высокое число послеоперационных осложнений [Вальтер В.Г.1961; 1964; Захаров Е.И.1970; Andreassen M.,1957].

Способ Розанова Б.С.- Петрушинского М.И. впервые описали в зарубежной литературе в 1958 г.французские хирурги Hepp и Pernod, которые видели его применение при посещении ими Института имени Склифасовского [Захаров Е.И.1962]. Авторы пересекают тонкую кишку в одном месте. Оральный конец ее анастомозируется с культей пищевода по типу конец в конец, а отводящий конец пересеченной кишки вшивается в тонкую кишку по типу Y-образного анастомоза. Культю двенадцатиперстной кишки анастомозируют конец в бок с петлей тонкой кишки между двумя ранее наложенными анастомозами. Для того чтобы пища проходила через двенадцатиперстную кишку, перевязывается тонкая кишка ниже дуоденально-кишечного анастомоза шелковой нитью до полного исчезновения ее просвета. Этот способ более сложный, так как помимо наложения трех анастомозов, необходимо еще закрытие просвета тонкой кишки в четырех местах. Все это в конечном итоге удлиняет время операции. В дальнейшем [1962] после клинической проверки, выявившей серьезные нарушения эвакуаторного процесса, авторы полностью отказались от антиперистальтического размещения трансплантата [Е.И.Захаров 1962].

Проблемой порционной эвакуации пищевых масс из вновь созданного пищеприемника после пластических операций на желудке занимались А.Е.Захаров (1958) и Ю.И.Юдаев (1959). Суть методов заключается в частичном или полном сохранении замыкательного механизма желудка путем оставления на культе двенадцатиперстной кишки части мышечных волокон привратника (по А.Е.Захарову, 1959,1965), либо пилорический отдел сохраняется полностью (по Ю.И.Юдаеву, 1959). В своих наблюдениях авторы отмечают, что такие способы операции обеспечивают порционную эвакуацию пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку.

Однако следует помнить, что во-первых: подобные операции не всегда выполнимы, особенно у онкологических больных и во-вторых: возможное развитие в ближайшем послеоперационном периоде спазма привратника может привести к нарушению эвакуации из трансплантата и недостаточности швов еюногастроанастомоза.

Таким образом, все имеющиеся в настоящее время способы первичной еюногастропластики после гастрэктомии имеют ряд отрицательных моментов: либо они технически сложны и опасны, либо не удовлетворяют хирургов в функциональном плане.

1.2.2 Инверсия двенадцатиперстной кишки

При замещении желудка участком тонкой кишки приходится прибегать к наложению 3-х анастомозов: пищеводно-кишечного, дуоденально-кишечного и кишечно-кишечного.

И.Кирикуце и В.Урбанович в 1958 г., предложили новую модификацию, с помощью которой при гастрэктомии и замещении желудка тонкокишечным трансплантатом накладывается два анастомоза. При этом методе после гастрэктомии пересекается тощая кишка и ее брыжейка приблизительно на 15 см ниже связки Трейца. Верхний конец тощей кишки проводят через мезоколон и анастомозируют с пищеводом конец в конец. Нижний конец тощей кишки проводят через мезоколон и анастомозируют конец в конец с культей двенадцатиперстной кишки. При этом пища поступает в ДПК в обратном направлении.

Основное преимущество своей методики авторы видят в том, что формируются только 2 анастомоза (в отличии от 3-х при тонкокишечной пластики) [И.Кирикуце, В.Урбанович, 1958].

Однако, клинические и экспериментальные наблюдения И.Кирикуце и В.Урбанович (1959), В.Ф.Сенютовича и М.В.Поповича (1960), В.Г.Борисова (1962) показали, что антиперистальтическое включение двенадцатиперстной кишки после гастрэктомии ведет к развитию тяжелых эвакуаторных расстройств, являющихся причиной грозных послеоперационных осложнений. Так, по данным В.Г.Борисова (1962), 9 (30%) из 30 больных оперированых по методу инверсии двенадцатиперстной кишки, погибли от перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза.

Денягина Т.П. (1965) наблюдала тяжелый желудочно-дуоденальный стаз у всех больных после операции по Бетанелли, для ликвидации которого у 75% оперированных пришлось наложить третий (межкишечный) анастомоз, что свело на нет все преимущества данной операции.

Тяжелый желудочно-дуоденальный стаз, неизбежно возникающий после гастрэктомии с инверсией ДПК по Бетанелли, как правило, не разрешающийся без повторной операции, большая частота несостоятельности дуоденального анастомоза и высокая летальность при отсутствии заметных преимуществ исключает применение этой операции в клинике [Борисов В.Г.1962,1968; Денягина Т.П.1965]. Поэтому инверсия двенадцатиперстной кишки при резекциях желудка и гастрэктомиях не нашла своего места в хирургической гастроэнтерологии и практически не применяется.

1.2.3 Пластика сегментом толстой кишки

1 декабря 1947 г. состоялась первая операция гастропластики сегментом толстой кишки. Автор, П.И.Андросов, разработал в эксперименте и применил в клинике 2 способа гастропластики толстой кишкой: сегментом поперечно ободочной кишки и сегментом восходящей и поперечноободочной кишки. Второй вариант используется в случае распространенного процесса, если опухоль прорастает в поперечнободочную кишку или нижнюю треть пищевода. По мнению автора кологастропластика в конструктивном и физиологическом отношении лучше обычной гастрэктомии [Андросов П.И.1955,1962].

Д.В.Помосов (1962) считает, что толстая кишка более выгодна для гастропластики потому, что она анатомически располагается вблизи желудка и легко доступна для перемещения ввиду значительного размера брыжейки. Кровоснабжение толстой кишки благодаря хорошо выраженным магистральным сосудам и анастомозам между ними дает возможность использовать для пластической цели сегмент кишки любого размера без боязни омертвения трансплантата. Большой просвет толстой кишки, ее растяжимость позволяют создать для пищи резервуар значительной вместимости, а медленная перистальтика, свойственная толстой кишке, в какой-то степени способствует нормализации движения пищевого комка. Кроме того, слизистая оболочка толстой кишки устойчива к желудочному и дуоденальному сокам и на ней редко образуются пептические язвы.

Из 90 больных оперированных Д.В.Помосовым, в раннем послеоперационном периоде умерло 13 (14,4%), что не превышает летальности после гастрэктомии с наложением эзофагоеюноанастомоза.

Одним из отрицательных моментов кологастропластики можно назвать антиперистальтическое расположение трансплантата.

Попытки H.J.McCorkle et H.A.Harper (1954) использовать вариант операции при котором включение сегмента толстой кишки производится в изоперистальтическом направлении таит в себе угрозу омертвения трансплантата, за счет необходимости поворота на 180 градусов его брыжеечной ножки [Ганичкин А.М. 1973].

Способ замещения желудка илеоцекальным углом предложил C.M. Lee (1951). Преимущество своего метода автор видит в относительной легкости мобилизации трансплантата с сохранением достаточного кровоснабжения, большой емкости создаваемого из слепой кишки резервуара и замещении кардиального жома баугиниевой заслонкой.

Предложение С.М. Lee весьма остроумно решает проблему создания "искусственного желудка", однако практическая ценность данной методики оказалась не велика. Опыт замещения пищевода правой половиной толстой кишки показал, что баугиниева заслонка в послеоперационном периоде вызывает серьезные затруднения для прохождения пищи. Последнее нередко являлось причиной повторных вмешательств с целью удаления илеоцекальной заслонки [Матяшин И.М., 1964].

Некоторые авторы [Попов В.И.1959; Помосов Д.В.1962; A. Hunnicutt 1952; и др.] считают толстую кишку наиболее пригодной для восстановления утраченной резервуарной функции желудка. П.И.Андросов (1962) описывает длительную задержку химуса во вновь созданном "желудке" за счет вялой перистальтики ободочной кишки. Этого же мнения придерживаются И.А. Риц и Г.И. Веронский (1962).

Категорически против использования толстой кишки для пластики желудка выступают Г.Д.Вилявин (1962), Захаров Е.И. (1962,70), Б.С.Розанов (1956).

В заключение следует сказать, что за последнее десятилетие в доступной нам отечественной и зарубежной литературе сообщения о кологастропластике носят в основном характер исторической справки.

Таким образом, основной вопрос, стоящий перед хирургами - радикальное или щадящее - на современном этапе развития хирургической гастроэнтерологии приобрел иное звучание - операции стали разрабатываться с позиций не только совершенствования технических моментов, но и изучения влияния их на организм больного и улучшения "качества жизни" пациентов в отдаленные сроки после вмешательства.

2. Материал и методы исследования

Клиническая часть работы построена на основе инструментального и клинического обследования, а так же анализе историй болезни 10 пациентов, оперированных в клинике с 1992 по 1997 год.

9 пациентам выполнена гастрэктомия по поводу рака желудка III стадии. В 3 случаях выполнены комбинированные операции. 1 больной оперирован по поводу демпинг-синдрома тяжелой степени через 3 года после гастрэктомии по поводу тотального химического ожога желудка - выполнена реконструктивная еюнопластика (редуоденизация).

При выборе способа и объема операции учитывали: анамнез, локализацию и распространенность процесса, характер его осложнений, моторно-эвакуаторную функцию ДПК, наличие сопутствующей патологии и возраст пациентов.

Среди пациентов было 5 женщин и 5 мужчин, в возрасте - от 33 до 65 лет.

При опросе больных выявляли наличие жалоб на боли характерной локализации, иррадиации и интенсивности, расстройства питания, а также потерю веса, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости.

При сборе анамнеза выясняли продолжительность заболевания, а также наличие операций по поводу заболеваний желудка и их характер. При осмотре уделяли внимание общему состоянию пациента, цвету кожных покровов и склер, весу, увеличению периферических лимфоузлов, наличию признаков патологии желудка.

Общеклинические лабораторные исследования периферической крови, мочи и кала, биохимических показателей, а также показатели имуннологического состояния пациентов, осуществляли по общепринятым методикам.

Рак тела желудка был у 5 больных, преимущественно проксимальный отдел поражен у 2, тотальное поражение отмечено у 2 пациентов.

Экзофитный рост опухоли имел место у 3, эндофитный - 5, смешанный - 1.

Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала показало следующее: аденокарцинома 7, перстевидноклеточный рак 2.

Все пациенты поступающие в клинику для оперативного лечения, в предоперационном периоде проходили коррекцию имеющихся нарушений обмена: внутривенное введение белковых препаратов, глюкозо-солевых растворов, комплекса витаминов групп В и С, по показаниям - гемотрансфузии. Предоперационная подготовка проводилась обычно в течение 7 - 10 дней. Накануне дня операции назначались седативные и десенсибилизирующие препараты.

Противопоказанием к выполнению еюногастропластики считали: возраст старше 65-70 лет, при наличии грубой сопутствующей патологии, распространенный процесс требующий выполнения комбинированной гастрэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста, наличие отдаленных метастазов, имеющиеся нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки в любой стадии, вовлечение в онкопроцесс проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки.

Операции выполнялись под эндотрахеальным, комбинированным наркозом. Доступ у всех больных - верхнесрединная лапаротомия. Во время операции использовали ранорасширители М.З.Сигала.

После вскрытия брюшной полости проводилась ревизия для определения распространенности процесса, наличия отдаленных метастазов, хронической дуоденальной непроходимости.

При мобилизации желудка обязательно выполнялась лимфаденэктомия в объеме R2-R3.

Интраоперационных осложнений и госпитальной летальности мы не имели. Осложнения после операции отмечены у 2 больных,в том числе специфические (для операции - еюногастропластики) у 2, неспецифические (общехирургические) у 2.

В сроки от 3 мес. до 3 лет после операции обследовано 10 пациентов.

Лабораторные методы исследования после операции включали в себя:

- общеклинические анализы крови и мочи;

- углеводный обмен - исследование гликемической кривой после двойной пищевой нагрузки глюкозой (проба Штауба-Трауготта). При этом выделяли 4 типа гликемических кривых [Ганичкин А.М.1973]:

1) одновершинная кривая, когда в ответ на вторую дозу глюкозы уровень сахара в крови не повышается;

двухвершинная с преобладанием высоты первого "пика";

двухвершинная с равной высотой подъема;

двухвершинная с преобладанием второго "пика".

Положительными считали 1 и 2 кривые (проба Штауба-Трауготта положительная), что говорит об удовлетворительной функции инсулярного аппарата. Недостаточность инкреторной функции поджелудочной железы выражается 3 и 4 кривой (отрицательная проба Штауба-Трауготта).

- белковый обмен - определение общего белка крови, белковых фракций унифицированным методом. Для определения исходного дооперационного уровня определялось количественное содержание белка плазмы до операции и в сроки от 3 месяцев до 3 лет после нее;

- изучение перевариваемости основных ингредиентов пищи проводилось после предварительного трехдневного содержания больных на диете Шмидта в модификации И.А.Алексеева-Беркмана (1954). При этом определялось содержание остатков мяса, вид и присутствие которых дает представление о степени перевариваемости белков; содержание нейтрального жира, жирных кислот и мыл, характеризующих перевариваемость жира; по присутствию в испражнениях внеклеточного крахмала судили о перевариваемости углеводов;

Инструментальные методы исследования:

- сцинтиграфическое исследование: мы использовали стандартную методику динамической гепатобилисцинтиграфии с препаратом 99mТс - БРОМЕЗИДА: внутривенно вводилось 30-40 МБк (0,75-1,0 mKu) радиофармпрепарата (РФП). Запись велась в положении пациента лежа на спине в течение 64 мин. в память компьютера (матрица 64х64). Желчегонный завтрак давался на 30 мин. На 61 мин. перорально давалось 200,0 воды, что позволяло отдифференцировать заброс РФП из ДПК в вышележащие отделы от активности в петлях кишечника.По окончании записи для уточнения границ верхних отделов желудочно-кишечного тракта давалось 6-8 МБк (250-300 mkKu) 99mTc - БРОМЕЗИДЫ в 100,0 воды перорально. Оценка функции гепатобилиарной системы производилась по стандартным показателям, определяемым по кривым "активность-время" с зон печени, желчного пузыря, петли ДПК и фона. Перистальтика ДПК оценивалась при визуальном анализе изображений и по кривой "активность-время". Наличие или отсутствие рефлюксов из ДПК определялось при визуальном анализе изображений.

- рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате EDR-750 имеющего трубку DR-154. Исследование проводилось натощак. В качестве контрастного вещества применялась водная взвесь сернокислого бария. После обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полости в вертикальном положении пациенту предлагалось принять глоток бариевой взвеси, по мере продвижения последней оценивали состояние пищевода, пищеводно-кардиального перехода. Затем, в косых проекциях исследовали пищевод, при этом пациент принимал большие глотки бария. После приема оставшейся бариевой взвеси (150-200,0) изучали состояние слизистой пищевода и трансплантата. При этом оценивали следующие параметры: размеры, форму и перистальтику трансплантата, характер содержимого, эзофагоеюноанастомоз, протяженность еюнотрансплантата, его форму и размеры, состояние складок, наличие газового пузыря, состояние еюнодуоденоанастомоза, периодичность и ритмичность его раскрытия, время первичной эвакуации, перистальтика и тонус трансплантата, перистальтика ДПК, наличие рефлюкса стоя, лежа и в положении Тренделенбурга, время пассажа бария по кишечнику через 1,2,6 и 24 часа. Ряд исследований записывался на видеопленку (VHS-C) с последующим детальным просмотром.

- моторно-эвакуаторную функцию трансплантата и кишечника исследовали с использованием рентгеноконтрастной пищевой смеси состоящей из масла, яйца, сахара, молока и 150 мл водной взвеси сернокислого бария. Смесь употребляется для исследования в теплом виде и тщательно перемешенной. После приема смеси выполняется серия рентгенограмм через 5, 15, 30, 60, 90, 120 мин, 6, 24 часа. Во время первых 120 мин исследования пациенты не принимали пищу и воду, так же не разрешалось ложиться [Панцырев Ю.М.1973].

- эндоскопическое исследование проводилось фиброгастроскопами фирмы "Olympus" Q и Q-2, D-4 в эндоскопическом отделении в положении пациента на боку с приподнятым головным концом стола. Премедикация проводилась 1,0 0,1% раствора сернокислого атропина. Местная анестезия глотки выполнялась орошением 2% раствора дикаина. Во время исследования тщательно осматривали пищевод, трансплантат, двенадцатиперстную кишку. Визуально оценивали состояние слизистой. Биопсия выполнялась из стандартных точек (нижняя треть пищевода, середина трансплантата, область еюнодуоденоанастомоза). Тщательно изучалась функция анастомозов.

...