Восстановление желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии

Время пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по тонкой кишке: через 5 мин в трансплантате до 75%; 15 мин. - в трансплантате до 50% бария. 30 мин. в трансплантате 40% контраста. 45 мин. в трансплантате до 30% бария. 1 час в трансплантате 20%, пассаж по тонкой кишке. 2 часа - в трансплантате следы бария, пассаж по тонкой кишке. 6 часов отмечается поступление контраста в проксимальные отделы ободочной кишки. Через 24 часа был стул с барием.

Одним из постоянных признаков демпинг-синдрома является ускоренный пассаж пищи по кишечнику.

Мы в своей работе провели сравнительный анализ скорости пассажа рентгеноконтрастной пищевой взвеси состоящей из сливочного масла, яйца, сахара и молока, у пациентов с еюногастропластикой,выполненной по нашей методике, и пациентов после гастрэктомии по Roux. Исследование проводилось утром, натощак. Во время исследования пациентам не разрешалось пить, есть и ложиться [Панцырев Ю.М.1973]. Отмечали время заполнения рентгеноконтрастной пищевой смеси подвздошной кишки и начало поступления ее в слепую кишку.

По результатам исследований получены следующие данные. Через 1 год после операции у пациентов с еюногастропластикой поступление пробного завтрака в подвздошную кишку отмечается на 80+_6,9 мин., у пациентов после операции Roux - 34+_5,2 мин. Поступление контраста в слепую кишку, соответственно, на 87+_10,7 мин. и 45+_5,9 мин.

Через 3 года имеет место следующая картина: заполнение подвздошной кишки у пациентов основной группы происходит на 66+_6,8 мин., у контрольной - 32,3+_7,7, поступление контраста в слепую кишку - соответственно на 71+_11,3 и 49+_3,3. мин.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что сохранение трансудоденального пассажа пищи, с формированием искусственного клапана в проксимальном отделе тощей кишки способствует замедлению продвижения пищевого комка по кишечнику, тем самым предупреждается развитие в послеоперационном периоде демпинг-синдрома.

Таким образом, по данным рентгенологического исследования, еюногастропластика, после гастрэктомии, с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде позволяет, в известной мере, компенсировать резервуарную и эвакуаторную функции удаленного желудка, уменьшить число постгастрэктомических расстройств, улучшить "качество жизни" пациентов после этих тяжелых, калечащих операций. Сформированный инвагинационный клапан в отводящей петле кишки в отдаленном послеоперационном периоде не вызывает каких-либо выраженных изменений в моторно-эвакуаторной функции ДПК.

4.2 Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря у пациентов после гастрэктомии по данным динамической гепатобилисцинтиграфии 99mТс - БРОМЕЗИДА

Желчный пузырь в организме человека выполняет 2 важные функции: вне акта пищеварения накопление желчи, в процессе пищеварения - выделение желчи сначала в общий желчный проток, а затем в кишечник. При этом, пищевые раздражители вызывают пузырный рефлекс только при введении их в двенадцатиперстную кишку, верхний и средний отдел тощей кишки [Г.Д.Вилявин 1968]. Гастрэктомия вызывает тяжелые нарушения моторной функции желчных путей, проявляющиеся в виде болезненных состояний и расстройств пищеварительного цикла [Г.Д.Вилявин, 1975].

Мы провели 15 исследований сократительной способности желчного пузыря у пациентов после еюногастропластики в разные сроки после операции.

Использовалась стандартная методика динамической гепатобилисцинтиграфии с препаратом 99mТс - БРОМЕЗИДА. На 31 мин. давали желчегонный завтрак.

Дискинезия желчного пузыря встретилась в 3 наблюдениях. В том числе преимущественно по гипермоторному типу у 1 и по гипомоторному типу у 2. Время максимального накопления в желчном пузыре 33+_3,3 мин., латентное время - 11,5+_1,5 мин. Сократительная способность составила 49+_7,5% за 30 мин.

Подобные исследования были выполнены 15 пациентам контрольной группы при этом получены следующие данные: дискинезия желчного пузыря встретилась в 10 наблюдениях. В том числе преимущественно по гипермоторному типу у 8 и по гипомоторному типу у 2. Время максимального накопления в желчном пузыре 19+_3,3 мин., латентное время - 7,5+_1,5 мин. Сократительная способность составила 70+_7,5% за 30 мин.

В более поздние сроки у пациентов с выключением ДПК из пищетока отмечалось ускорение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, сочетаясь, в ряде случаев, с ускоренным пассажем по тонкой кишке.

Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов показывает, что операции с сохранением естественного пассажа пищи способствуют нормализации двигательной функции желчного пузыря. Благодаря сохраненному трансдуоденальному пассажу пищи в значительно меньшей степени нарушается работа единой гепато-панкреато-дуоденальной системы.

4.3 Эндоскопическое исследование

Функциональное состояние пищеводно-кишечного анастомоза оценивалось по данным эндоскопического исследования. Последнее выполнялось в раннем (до 30 суток), ближайшем (2-3 мес) и отдаленном (от 3 мес до 5 лет) послеоперационном периоде.

Эндоскопическое исследование в ранние сроки после операции (7 - 14 суток) выполнялось для изучения состояния и характера заживления шва анастомозов, степени выраженности воспалительной реакции, определения его проходимости. По данным исследования решались тактические вопросы: о переводе пациента на энтеральное питание (1б стол), определялись сроки выписки из стационара, а, при необходимости, проводилась коррекция обнаруженных нарушений.

В ближайшие и отдаленные сроки после операции изучали динамику изменений в пищеводе, зоне анастомозов, трансплантате, проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки обнаруженных в раннем послеоперационном периоде, а так же изучение моторно-эвакуаторной функции трансплантата и начальных отделов ДПК. Во всех случаях изучали состояние слизистых оболочек пищевода, трансплантата, ДПК (цвет, наличие гиперемии, отека, форма и величина складок, наличие содержимого в просвете, перистальтическая деятельность осматриваемых органов и анастомозов). Всем пациентам после операции, на 7 - 8-е сутки, выполнялась плановая фиброэзофагоеюнодуоденоскопия.

В раннем послеоперационном периоде эндоскопическая картина была следующей: слизистая пищевода не изменена, в просвете умеренное количество слизи, желчи нет. На 43 см. от резцов имеется анастомоз с тощей кишкой по типу конец в бок. Анастомоз сомкнут, при инсуфляции воздуха раскрывается до 15-18 мм принимая округлую (6), элипсовидную (3) или щелевидную (1) форму (рис.24).

Аппарат D 11 мм свободно проходит через просвет анастомоза. Слизистая в области анастомоза умеренно гиперемирована, отечна, дефектов слизистой нет. За анастомозом петля тощей кишки (рис.25).

В просвете умеренное количество слизи, в 2 случаях в трансплантате имелась примесь желчи. Складки слизистой трансплантата умеренно отечны, очаговая гиперемия. Перистальтика трансплантата вялая у 7 и отсутствует у 3. На 15-16 см. от эзофаго-еюноанастомоза имеется анастомоз с двенадцатиперстной кишкой по типу конец в конец. Анастомоз зияет. Слизистая по линии шва анастомоза умеренно гиперемирована, отечна, свободно проходима для аппарата D 11 мм. Ниже анастомоза петля ДПК, в просвете желчь. Перистальтика и тонус ее удовлетворительные.

Заживление швов анастомоза по типу первичного натяжения протекало у 9, у 1 по линии шва передней полуокружности еюнодуоденоанастомоза имелся налет фибрина.

Эндоскопическое исследование с целью оценки моторно-эвакуаторной функции "искусственного желудка" в раннем послеоперационном периоде выполнено у 10 пациентов. При этом у 2 причиной нарушений эвакуации из трансплантата была атония последнего, анастомозы при этом были свободно проходимы. В момент исследования, после определения нормальной проходимости анастомозов через биопсийный канал эндоскопа проводили зонд в тощую кишку (ниже клапана) и проводили чреззондовое энтеральное питание. На фоне одновременной медикаментозной стимуляции удалось добиться восстановления тонуса и перистальтики трансплантата у всех пациентов к концу 2 недели после операции.

Результаты исследования показали, что у 2 больных тонус трансплантата и ДПК оценены как удовлетворительный, у 6 - имела место гипотония трансплантата и ДПК, у 2 - отмечалась их атония.

По результатам эндоскопического исследования в ранние сроки после операции можно заключить, что инвагинационно-клапанный эзофагоеюноанастомоз находится в сомкнутом состоянии и раскрывается при повышении давления в пищеводе. С другой стороны даже значительное ослабление перистальтики и застой кишечного содержимого обусловленное операционной травмой не вызывает заброса кишечного содержимого в пищевод. В то же время инвагинационный "клапан" в отводящей петле тощей кишки не вызывает значительного нарушения эвакуации из трансплантата и ДПК.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде наиболее часто патологические изменения наблюдаются со стороны слизистой трансплантата и проксимальных отделов ДПК. В основном данные изменения проявляются в виде умеренной атрофии слизистой тонкокишечного трансплантата 3 (рис. 26). Причем, чаще диагноз атрофического еюнита устанавливался после гистологического исследования биопсийного материала.

В сроки от 1 года до 5 лет выполнено 30 эндоскопических исследований 10 пациентам.

Катаральный рефлюкс-эзофагит выявлен у 1 пациента спустя 1 год после операции и в дальнейшем не обнаруживался. Явления анастомозита по прошествии 12 мес после операции не встречались ни у одного из обследованных (рис.27).

Перистальтическая деятельность трансплантата обычно восстанавливалась к 2 - 2,5 мес. после операции и в дальнейшем практически не менялась. Только в 1 случае имела место гипотония трансплантата спустя 12 мес. после операции, при этом клинических данных за нарушение моторно-эвакуаторной функции трансплантата не было.

В 2 случаях удавалось произвести ретроградный осмотр зоны пищеводнокишечного анастомоза. При этом хорошо виден клапан, который представлен поперечной складкой слизистой оболочки высотой 12-15 мм.

Таким образом, на основании данных эндоскопического исследования можно сделать вывод о том, что благодаря применению прецизионной техники формирования анастомозов с использованием шва Кирпатовского-Жерлова, в раннем послеоперационном периоде заживление швов анастомоза идет, в основном, по типу первичного натяжения без выраженной воспалительно - деструктивной реакции. Сформированная искусственная "кардия" не вызывает каких-либо специфических эвакуаторных расстройств при естественном направлении пищетока, выполняя функцию дополнительного механического препятствия ретроградному забросу кишечного содержимого в пищевод. Встречающиеся в раннем послеоперационном периоде редкие эвакуаторные нарушения обусловлены снижением тонуса и ослаблением перистальтической активности трансплантата и ДПК. В отдаленном послеоперационном периоде инвагинационно-клапанный эзофагоеюноанастомоз является функционально активным, обеспечивая ритмичное поступление пищи из пищевода в трансплантат, в тоже время, предупреждая обратный заброс кишечного содержимого и развитие рефлюкс-эзофагита.

4.4 Морфологическая характеристика слизистой пищевода, эзофагоеюноанастомоза и трансплантата после гастрэктомии с еюногастропластикой

Морфологическое и морфометрическое исследование биопсийного материала слизистой пищевода, пищеводно-кишечного анастомоза и трансплантата выполнено у 7 пациентов в различные сроки после гастрэктомии с еюногастропластикой. Во всех случаях биопсийный материал сравнивался с дооперационным.

До операции признаки эзофагита различной степени выраженности имели место у 6. В послеоперационном периоде катаральный эзофагит отмечен в 1 случае у пациента через 3 года после операции. У 2 человек отмечалась гипертрофия слизистой оболочки с дис- и паракератозом, акантозом, субэпителиальным склерозом, дистрофией части эпителиальных клеток, вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя и лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией.

При морфологическом исследовании зоны анастомоза через 1-3 мес. после операции признаки анастомозита выявлены у 2. Характерным для данной группы являлось истончение слизистой оболочки пищевода до 170-190 мкм. У 2 больных, в слизистой оболочке пищевода наряду с дис- и паракератозом, акантозом, отмечались десквамация клеток поверхностных слоев, фиброз и склероз стромы, сочетающийся с явлениями дистрофии клеток глубоких слоев эпителия. В толще истонченной слизистой оболочки мелкозернистая инфильтрация с различными стадиями формирования лимфоидных фолликулов.

У 6 пациентов отсутствовали морфологические изменения в клетках многослойного плоского эпителия, при этом толщина пласта составляла от 225+_7,51 до 283+_7,95 мкм.

В сроки от 6 до 12 мес после операции изучены биопсийные материалы у 10 пациентов. Изменения в зоне анастомоза в указанные сроки имели место у 1 и носили признаки поверхностного воспаления.

В отдаленные сроки после вмешательства (3-5 лет) биопсийный материал исследован у 3 пациентов. Явления дис- и паракератоза, акантоза, десквамация клеток поверхностных слоев, фиброз и склероз стромы, сочетающийся с явлениями дистрофии клеток глубоких слоев эпителия имели место у 1. У остальных обследуемых морфологических изменений со стороны анастомоза не отмечено.

Таким образом, на основании результатов морфологических исследований, подтверждающих клинические данные и данные инструментальных методов исследования, можно сделать вывод о надежной арефлюксной функции пищеводно-кишечного анастомоза, а так же отсутствии грубых морфологических изменений со стороны тонкокишечного трансплантата в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. Влияние восстановления трансдуоденального пассажа пищи на обменные процессы

Нарушение естественного пассажа пищи неизбежно отражается на течении обменных процессов. Исходя из этого мы попытались в своей работе дать оценку степени компенсации пищеварения у пациентов с первичной и реконструктивной еюногастропластикой после гастрэктомии на основе изучения белкового и углеводного обменов, а так же на основе изучения перевариваемости основных ингредиентов пищи. Исследования проводились в контрольные сроки после операции (3-6 мес, 1-3 года, 3-5 лет). В доступной нам литературе мы встречали очень мало сообщений о влиянии восстановления естественного пассажа пищи у пациентов после гастрэктомии с применением еюногастропластики. В качестве группы сравнения мы взяли истории болезни 30 пациентов которым в аналогичные сроки выполнялась операция гастрэктомия по Roux. Возрастно-половой состав этой группы представлен в таблице 4 (табл.4).

Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст (лет)	Всего
	31-40	41-50	51-60	61-70
Мужчины	1	6	10	3	20
Женщины	-	5	4	1	10
Итого:	1	11	14	4	30

5.1 Белковый обмен

Оценка влияния способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности на динамику белков крови возможна только при сопоставлении до- и послеоперационных показателей.

В обеих группах показатели содержания протеинов крови до операции были близки к нижней границе нормы и составляли 69+_2,8 г/л. При этом у 2 пациентов отмечалось низкое (ниже нижней границы нормы) содержание белка плазмы, что вероятно является следствием основного процесса - рака желудка.

В различные сроки после операции белки крови изучены у 40 пациентов: 10 после операции еюногастропластики и 30 операции типа Roux.

В раннем послеоперационном периоде (до 14 сут.) у подавляющего числа обследованных, независимо от способа восстановления кишечной непрерывности, отмечается снижение концентрации белков плазмы крови, главным образом за счет альбуминовой фракции. Возникающая в раннем послеоперационном периоде, у значительной части пациентов, гипопротеинемия свидетельствует о значительных нарушениях белкового обмена. На развитие гипопротеинемии в раннем послеоперационном периоде определенное влияние оказывает интраоперационная кровопотеря. Однако только такое объяснение не может быть полным, т.к. не у всех пациентов с гипопротеинемией после операции имела место выраженная анемия, кроме того не отмечалось равномерного снижения белковых компонентов крови. В связи с вышеизложенным можно предположить, что в развитии послеоперационной гипопротеинемии определенную роль играет нарушение их синтеза в печени. На такую природу гипопротеинемии указывают А.М.Ганичкин и С.Д.Резник (1973). У наших пациентов нарушения функции печени (гипербилирубинемия, снижение уровня ПТИ и фибриногена) отмечены в 2 случаях, причем у 1 пациента отмечалась корреляция между уровнем белков плазмы и дисфункцией печеночной ткани. Примечательно, что указанные сдвиги более характерны для пациентов с операцией типа Roux.

В сроки до 1 года после операции отмечается повышение содержания белков плазмы до нормальных цифр. Особенно показателен этот процесс у пациентов с сохраненным трансдуоденальным пассажем пищи с помощью еюногастропластики, у которых отмечается нормализация показателей белков крови. Так средний показатель содержания белка плазмы в группе пациентов с еюногастропластикой равняется 68+_2,3 г/л, в то время как в группе пациентов оперированных по Roux - 62+_3,1 г/л.

В дальнейшем по мере увеличения сроков после операции имеется тенденция к снижению показателей общего белка и альбуминов. Через 3 года после операции более выраженная диспротеинемия отмечалась у пациентов с операцией типа Roux - 20 и менее выраженная после еюногастропластики 1 (из 8 обследованных) (рис.25). Концентрация общего белка сыворотки составила - 66,7+_3,3 г/л после еюногастропластики и 61+_2,9 г/л после операции Roux.

Отмеченные различия в частоте гипопротеинемии мы относим к способу восстановления кишечной непрерывности после гастрэктомии в следствие чего имеют место особенности в деятельности пищеварительного тракта. Следовательно, восстановление естественной желудочно-кишечной непрерывности создает более благоприятные условия для компенсации нарушений обмена белков, вызванных полным выпадением функции желудка.

Как показывают экспериментальные и клинические исследования ряда авторов [....] после резекции 1/2 желудка устанавливается новый тип пищеварения, который осуществляется за счет ферментов поджелудочной железы, печени и кишечника. В связи с этим более близкие к естественным взаимоотношения органов, возникающие вследствии тонкокишечной пластики удаленного желудка, способствуют лучшему усвоению пищевого белка и синтезу протеинов в печени.

Таким образом, восстановление естественной желудочно-кишечной непрерывности у пациентов после перенесенной гастрэктомии путем еюногастропластики в значительно меньшей степени нарушает синтез белков, создает значительно лучшие условия для последующей нормализации белкового обмена.

Напротив выключение ДПК из пищетока вызывает значительные нарушения в процессе расщепления и усвоения белков, что проявляется, особенно в отдаленном послеоперационном периоде тяжелой гипо- и диспротеинемией.

5.2 Углеводный обмен

Плохая переносимость углеводистой пищи после резекции желудка либо гастрэктомии довольно давно стала привлекать внимание как хирургов, так и физиологов. Суммируя литературные данные можно сделать вывод о том, что операция резекции желудка, особенно с выключением ДПК из пищетока, у большинства больных вызывает весьма существенные сдвиги в углеводном обмене [.....].

При исследовании уровня сахара крови натощак у всех пациентов с заболеванием желудка до операции было установлено, что уровень его концентрации соответствовал норме у подавляющего большинства (4,7+_1,27 ммоль/л). Указанные цифры стали исходными при последующих динамических изучениях сахара крови у оперированных больных.

Обследование пациентов в ранние сроки после операции (до 1 года) показало, что лишь 2 из 10 пациентов с еюногастропластикой полностью исключали сладкое из своего ежедневного рациона. У остальных прием сладкого не вызывал признаков гипергликемического синдрома. Оперированные пациенты включали в свой ежедневный рацион обычное для здоровых людей количество легко усвояемых углеводов.

Среди пациентов с операцией типа Roux полностью исключали сладкое из рациона 15 из 30 обследованных, у которых прием чая с пищевой концентрацией глюкозы вызывал типичную клинику гипергликемии. Ограничивали прием легко усваеваемой углеводистой пищи 5.

Изучение в динамике уровня сахара в крови после введения глюкозы per os позволяет выявить сдвиги в углеводном обмене и оценить состояние его нейро-гуморальной регуляции.

Исследование углеводного обмена после пищевой нагрузки глюкозой до операции выполнено 20 больным, в раннем послеоперационном периоде (до 1 года) 10 - после первичной еюногастропластики и 10 - после операции типа Roux, и, соответственно, 10 и 15 больным проводилось исследование в отдаленные сроки после операции (табл.5).

До операции у 1 больного имело место патологическое отклонение в течении алиментарной гипергликемии, что характеризовалось более высоким, чем у здоровых, уровнем сахара в крови через 60 мин после начала исследования (коэффициент Бодуэна - 98,6%) и не полным возвращением к исходному уровню через 180 мин после нагрузки глюкозой. Однако ни у одного больного не было отмечено клинических признаков синдрома гипергликемии. В раннем послеоперационном периоде в ответ на введение глюкозы может иметь место еще более выраженная гипергликемия с тенденцией к постгипергликемической гипогликемии, которая наступает через 3 часа после начала исследования.

Табл. 5

Уровень гликемии после двукратной нагрузки глюкозой у больных до операции и в раннем послеоперационном периоде

Группы	N	исх.	30	60	90	120	150	Гипергл
обслед.								коэфф.
До опер.	20	5,05	7,6	4,4	6,4	4,2	4,0	50,49
ЕГП	10	4,8	8,3	4,9	7,2	5,1	4,4	72,98
Roux	10	4,95	9,8	7,3	9,7	6,5	5,9	97,97

Склонность к гипергликемии после операции является следствием изменившихся в результате операции взаимоотношений органов пищеварительной системы. Уже на этом этапе имеют место различия в течении гликемической кривой в зависимости от способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности (табл.6).

Табл. 6

Уровень гликемии после двукратной нагрузки глюкозой у больных в отдаленном послеоперационном периоде

Группы	N	Исх.	30	60	90	120	150	гипрегл.
Обслед.								коэфф.
ЕГП	10	4,6	8,1	5,1	6,9	4,9	3,4	76,08
Roux	10	4,8	10,7	8,0	10,7	7,5	6,5	122,91

По мере увеличения сроков после операции в значительной степени нарастают выявленные в раннем послеоперационном периоде нарушения углеводного обмена. Особенно наглядны эти нарушения в группе больных оперированных по Roux. В данной группе довольно четко прослеживается зависимость в более интенсивной гипергликемии по мере увеличения сроков после операции. Последнее подтверждается тем, что в отдаленном послеоперационном периоде средняя величина гипергликемического коэффициента с достоверной разницей (p<0,001) выше чем в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с еюногастропластикой средние величины гипергликемического коэффициента в раннем и отдаленном послеоперационном периоде изменяются в значительно меньшей степени.

Одним из наиболее важных показателей состояния физиологической системы, регулирующей углеводный обмен, является исследование гликемической кривой после двойной пищевой нагрузки глюкозой [А.М.Ганичкин 1973;А.С.Гаджиев 1990;М.А.Чистова 1994].

Использование пробы Штаубе-Трауготта позволило вывить достаточно высокий объем резервных возможностей и уровень компенсации у больных с еюногастропластикой в отличии от пациентов с операцией типа Roux (рис.26).

Отсутствие преобладания второго подъема гликемической кривой в ответ на повторное введение глюкозы у 8 из 10 больных после еюногастропластики свидетельствует о хорошей функциональной лабильности инсулярного аппарата и достаточной продукции инсулина. У пациентов после операции Roux отсутствие второго пика имело место только у 14 из 30. При сравнении кривых средних величин в последней группе имеется более высокий подъем уровня сахара после повторной пищевой нагрузки глюкозой.

Таким образом, вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что еюногастропластика в значительно меньшей степени нарушает процессы углеводного обмена, создает лучшие условия для функциональной адаптации поджелудочной железы в новых условия после удаления желудка. Включение ДПК в пищеток способствует сохранению нормального течения процессов выделения поджелудочной железой инкрета. Кроме того, создание резервуара, взамен удаленного желудка, порционный тип эвакуации, замедление пассажа пищи по тонкой кишке также способствуют более лучшей адаптации организма и нормализации углеводного обмена.

5.3 Перевариваемость основных ингредиентов пищи

Тотальное удаление желудка с односторонним выключением ДПК сопровождается, в значительном проценте случаев, ухудшением процессов перевариваемости основных ингредиентов пищи, что особенно заметно в отдаленные сроки после операции.

С точки зрения физиологии дисфункция кишечника, связанная с ускорением пассажа пищи в привратниковой и запривратниковой частях желудка, понимается как ферментативная потеря значительного отрезка пищеварительного тракта, в который входят ротовая полость, желудок и двенадцатиперстная кишка [Алексеев-Беркман А.И.1954]. Одним из первых, и в тоже время тяжелым, клиническим проявлением нарушения усвоения пищи является диаррея. В некоторых случаях изнуряющие частые поносы, не поддающиеся консервативному лечению могут стать причиной гибели пациента.

У пациентов после еюногастропластики на наличие частого (до 4-5 раз в сутки) указывала 1 пациентка, при этом, весьма хороший эффект, в плане регуляции, стула имело место назначение ферментных препаратов (фестал, панзинорм и др.). У остальных пациентов стул был регулярный 1-2 раза в сутки.

Среди группы пациентов после операции Roux поносы имели место у 11 из 30. Назначение ферментных препаратов в этой группе давало не стойкий и не продолжительных положительный эффект.

Расщепление пищевых веществ в ДПК имеет важное значение для нормального протекания всего процесса пищеварения; ферменты содержимого двенадцатиперстной кишки способны оказывать гидролитическое действие на все виды пищевых веществ и расщеплять их до конечных продуктов, подвергающихся затем всасыванию [Алексеев-Беркман И.А.1954].

Исходя из вышеизложенного весьма интересным является изучение перевариваемости основных ингредиентов пищи после различных способов восстановления желудочно-кишечной непрерывности (с выключением и без выключения ДПК).

Нами были изучены 23 копрограммы больных после еюногастропластики и 30 больных после операции Roux в различные сроки после вмешательства.

Перед забором материала для исследования пациентам в течении 3-4 дней назначалась диета Шмидта в модификации Алексеева-Беркмана И.А. (1954). Кроме того в период предшествующий исследованию пациенты не получали лекарственных препаратов.

При исследовании копрограммы определялось содержание в испражнениях остатков мяса, наличие и вид которых дает представление о степени перевариваемости белков; о перевариваемости жира говорит наличие нейтрального жира, мыла и жирных кислот; по присутствию в кале внутри- и внеклеточного крахмала судили о перевариваемости углеводов.

Исследование копрограмм до операции не показало существенных нарушений перевариваемости у большинства больных.

Переваривание мышечных волокон. В норме мышечные волокна встречаются в испражнениях в ничтожно малом количестве. Следовательно наличие их в кале пациента после операции говорит о грубых нарушениях процесса переваривания и утилизации кишечником мышечного белка.

После еюногастропластики содержание мышечных волокон в кале отмечалось реже чем после операции Roux (табл.7,8).

Табл. 7

Мышечные волокна в испражнениях больных после операции

Операция	Всего	Мышечные волокна с исчерченностью
		норма	умеренно	значительно
Еюногастропластика	23	21 (91,3%)	1 (4,3%)	1 (4,4%)
Roux	30	23 (76,7%)	2 (6,7%)	5 (16,7%)

Табл. 8

Операция	Всего	Мышечные волокна с без исчерченности
		норма	умеренно	значительно
Еюногастропластика	23	20 (87%)	2 (8,7%)	1 (4,3%)
Roux	30	18 (60%)	5 (16,7%)	7 (23,3%)

В оценке степени переваривания жира основное значение имеет количество выделившихся с испражнениями нейтральных продуктов его расщепления. В норме нейтральный жир полностью утилизируется кишечником. В экскрементах здорового человека его нет, а продукты расщепления жиров содержатся в ничтожно малом количестве. Сохранение трансдуоденального пассажа после тотального или субтотального удаления желудка способствует лучшему усвоению и лучшей компенсации утраченного желудочного пищеварения (Табл.9,10,11).

Табл. 9

Экскреция жира у больных после операции: нейтральный жир

Операция	Всего	Нейтральный жир
		норма	умеренно	значительно
Еюногастропластика	23	20(87%)	2 (8,7%)	1 (4,3%)
Roux	30	19(63,3%)	5 (16,7%)	6 (20%)

Табл. 10

Экскреция жира у больных после операции: мыла

Операция	Всего	Мыла
		норма	умеренно	значительно
Еюногастропластика	23	22(95,6%)	1 (4,3%)	-
Roux	30	22 (73,3%)	3 (10%)	5 (16,7%)

Табл. 11

Экскреция жира у больных после операции: жирные кислоты

Операция	Всего	Жирные кислоты
		норма	умеренно	значительно
Еюногастропластика	23	20 (87%)	2 (8,7%)	1 (4,3%)
Roux	30	19 (63,3%)	4 (13,3%)	7 (23,4%)

Наличие крахмала в испражнениях, так же как и нейтрального жира, является показателем грубого нарушения процессов расщепления и всасывания углеводов. Только у 1 из 5 обследованных пациентов после еюногастропластики через 3 года после операции в кале присутствовал внеклеточный крахмал. После операции Roux наличие вне и внутриклеточного крахмала имело место у 10 пациентов, причем с течением времени после операции отмечалось увеличение содержания крахмала в кале.

Таким образом, изучение копрограмм у пациентов после операции с различными вариантами восстановления кишечной непрерывности показывает преимущества вмешательств с сохранением трансдуоденального пассажа пищи. Кишечное пищеварение у пациентов с еюногастропластикой имеет тенденцию к дальнейшей нормализации с увеличением сроков после операции. В то время как при операциях с выключением ДПК (Roux) в отдаленном послеоперационном периоде отмечается углубление степени нарушения перевариваемости основных ингредиентов пищи.

Заключение

С 1992 по 1997 в клинике выполнено 10 операций еюногастропластики после гастрэктомии. Операции выполнялись по поводу рака желудка III стадии у 9 пациентов и у 1 пациента выполнена реконструктивная еюногастропластика по поводу демпинг-синдрома тяжелой степени после гастрэктомии.

Показанием к выполнению разработанной методики еюногастропластики являются: заболевания желудка требующие выполнения гастрэктомии у пациентов с гипермоторной дискинезией ДПК и проксимальных отделов тощей кишки.

Способ еюногастропластики заключается в следующем: после гастрэктомии в абдоминальном отделе пищевода формируется жом из мышечной оболочки. Ниже связки Трейца на 20-25 см выкраивается трансплантат тощей кишки длинной 14-16 см, с проксимальным концом которого накладывается инвагинационный эзофаго-еюноанастомоз "конец в бок". Дистальный конец тонкокишечного трансплантата анастомозируется с проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки по типу "конец в конец" двух рядным швом. Затем на 7-8 см ниже связки Трейца накладывают инвагинационный клапан. Тонкокишечную непрерывность восстанавливают анастомозом "конец в конец".

Таким образом создается резервуар из трансплантата тощей и двенадцатиперстной кишки, так как сформированный ниже связки Трейца клапан обеспечивает замедление эвакуации из вышележащих отделов.

При выполнении операции использовали технику послойного рассечения и сшивания анастомозируемых органов. Мобилизация желудка проводилась по онкологическим принципам: единым блоком вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфоузлами (R2-R3), что позволяет достигнуть наибольшего радикализма. При определении объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности основывались на дооперационных данных клинического, лабораторного и инструментального обследования, о распространенности опухолевого процесса и заинтересованности соседних органов, наличии патологии со стороны двенадцатиперстной кишки.

Летальных исходов во время операции и раннем послеоперационном периоде не было.

Ведение раннего послеоперационного периода включало: адекватное обезболивание, ранную двигательную активность, коррекцию водно-электролитных нарушений (инфузионная терапия), со 2-х суток после операции пациентам назначалось энтеральное питание (через микрозонд введенный в тощую кишку), декомпрессия трансплантата и ДПК, а также восстановление моторной функции трансплантата и кишечника (медикаментозная и применение АЭС - ЖКТ-З). Выполнение предложенной схемы ведения раннего послеоперационного периода у наших больных позволило улучшить течение последнего, уменьшить количество тяжелых моторно-эвакуаторных расстройств и избежать ряда опасных для жизни осложнений.

Средний койко-день после операции составил 13,9+3,2 суток. Ранние послеоперационные осложнения имели место у 2 больных, при этом отмечалось сочетание специфических и неспецифических осложнений: у обеих пациенток имело место гипотония трансплантата на фоне экссудативного левостороннего плеврита. Осложнения были купированы консервативными мероприятиями. Несостоятельности швов пищеводно-кишечного соустья не было ни в одном случае.

Пациентам с высоким риском развития эвентрации в послеоперационном периоде (декомпенсированный стеноз, хронические заболевания легких, гипопротеинемия, анемия) операцию заканчивали наложением швов-"амортизаторов". Осложнений связанных с наложением данных швов не было. Ни у одного больного со швами-"амортизаторами" не было эвентраций.

В сроки от 2 мес. до 2 лет после операции обследованы все оперированные. К 3 годам после операции жили 4 из 7 пациентов, таким образом 3-х летняя выживаемость составила 57,1%.

Спустя 5 лет после операции - 2 пациента. 5-летняя выживаемость составила 28,57%.

Для объективной оценки отдаленных результатов хирургического лечения, клинические данные дополнены проведением эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, сцинтиграфических, лабораторных и морфологических исследований.

В отдаленные сроки после операции (от 1 до 5 лет) проведено 30 эндоскопических исследований 10 больным. Катаральный рефлюкс-эзофагит выявлен у 1 пациента спустя 1 год после операции и в дальнейшем не обнаруживался. Явления анастомозита по прошествии 12 мес после операции не встречались ни у одного из обследованных. У 7 обследуемых картина слизистой оболочки трансплантата и ДПК оценена как нормальная, умеренная атрофия слизистой тонкокишечного трансплантата выявлена у 3 пациентов.

Результаты эндоскопических исследований показывают, что заживление по линии шва анастомоза протекает по типу первичного натяжения, без выраженных признаков анастомозита. В ближайшие сроки после операции происходит восстановление тонуса и перистальтики трансплантата и ДПК, инвагинационно-клапанный эзофагоеюноанастомоз функционально активен - обеспечивает ритмичное поступление пищи из пищевода в трансплантат, в тоже время, предупреждает заброс кишечного содержимого в пищевод и развитие рефлюкс-эзофагита.

Моторно-эвакуаторная функция вновь созданного желудка изучена у 10 больных в сроки от 14 суток до 2 лет после операции и у 3-х - через 5 лет. Всего было выполнено 40 рентгеновских исследований.

Исследование показало, что у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде (до 2-х месяцев) имеет место замедленное опорожнение трансплантата и ДПК обусловленное гипотонией, которая в свою очередь является следствием операционной травмы.

Через 6 месяцев после операции происходит восстановление тонуса и перистальтики трансплантата и ДПК. При этом не отмечается признаков дуоденостаза и ускоренного пассажа по тонкой кишке.

При рентгенологическом обследовании в отдаленные сроки после операции полное опорожнение трансплантата происходит на 60+10,1 мин. а опорожнение ДПК на 67+11,9 мин. от начала исследования. Находящийся ниже связки Трейца инвагинационный клапан осуществляет порционную и ритмичную эвакуацию контрастной массы в нижележащие отделы тощей кишки. В дистальные отделы тонкой кишки контраст поступает на 80+6,9 мин.от начала обследования. Признаков еюно-эзофагеального рефлюкса в группе обследуемых не было.

Проведенный сравнительный анализ скорости пассажа рентгеноконтрастной пищевой взвеси у пациентов с еюногастропластикой, выполненной по нашей методике, и пациентов после операции типа Roux показал, что еюногастропластика является более физиологичным методом, который в раннем и отдаленном послеоперационном периоде позволяет быстрее и лучше компенсировать моторно-эвакуаторную функции удаленного желудка, чем операция гастрэктомии по принципу Roux.

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря после гастрэктомии с еюногастропластикой и гастрэктомии по способу Roux изучалась у всех пациентов в различные сроки после операции. Использовалась стандартная методика динамической гепатобилисцинтиграфии с препаратом 99mТс - БРОМЕЗИДА. Сравнительный анализ полученных результатов показывает, что сохраненный трансдуоденальный пассаж пищи после операции еюногастропластики, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, способствует нормализации двигательной функции желчного пузыря, в значительно меньшей степени нарушает работу единой гепато-панкреато-дуоденальной системы.

Морфологическое и морфометрическое исследование биопсийного материала слизистой пищевода, пищеводно-кишечного анастомоза и трансплантата, полученного при гастроскопии,проведенной у 10 пациентов в различные сроки после операции выявило, что в сроки от 1 до 3 мес. наблюдалось истончение слизистой оболочки пищевода до 170-190 мкм. У 2 больных, в слизистой оболочке пищевода наряду с дис- и паракератозом, акантозом, отмечались десквамация клеток поверхностных слоев, фиброз и склероз стромы, сочетающийся с явлениями дистрофии клеток глубоких слоев эпителия. Со стороны трансплантата морфологических изменений не отмечено. С увеличением сроков после операции происходит постепенная нормализация морфологии слизистой пищевода, эзофагоеюно-анастомоза, с явной тенденцией к полному восстановлению характерных для нее структурных элементов, а также отсутствие грубых морфологических изменений со стороны тонкокишечного трансплантата в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Влияние способа восстановления кишечной непрерывности после гастрэктомии на обменные процессы в организме изучены в обеих группах пациентов в различные сроки после операции. Результаты обследования показали, что по мере увеличения сроков после операции имеется тенденция к снижению показателей общего белка и альбуминов. При этом более выраженная диспротеинемия отмечалась у большинства пациентов с операцией типа Roux и менее выраженная после еюногастропластики. При этом, с течением времени после операции, имело место нарастание диспротеинемии в группе больных оперированных по Roux. Отмеченные различия в частоте гипопротеинемии мы относим к способу восстановления кишечной непрерывности после гастрэктомии в пользу еюногастропластики.

Исследование углеводного обмена проводилось методом пищевой нагрузки глюкозой, а также проведением пробы Штаубе-Трауготта: до операции выполнено 20 больным, в раннем послеоперационном периоде (до 1 года) 10 после первичной еюногастропластики и 10 после операции типа Roux, и, соответственно, 10 и 15 больным проводилось исследование в отдаленные сроки после операции. Исследование гликемических кривых после двойной пищевой нагрузки (проба Штаубе-Трауготта) позволило выявить достаточно высокий объем резервных возможностей и уровень компенсации у больных с еюногастропластикой в отличии от пациентов с операцией типа Roux.

Перевариваемость основных ингредиентов пищи в обеих группах больных анализировалась на основании изучения копрограмм. При этом выявлено, что после еюногастропластики содержание мышечных волокон в кале отмечалось реже чем после операции Roux. Наличие внеклеточного крахмала в испражнениях выявлено только у 1 пациента после еюногастропластики в отдаленном послеоперационном периоде. После операции Roux наличие вне- и внутриклеточного крахмала имело место у 10 пациентов. Выделение нейтрального жира с испражнениями больных после операции еюногастропластики наблюдалось у 3 пациентов, после операции Roux у 11. Причем с течением времени после операции отмечалось увеличение содержания крахмала и нейтрального жира в кале у пациентов, восстановление кишечной непрерывности после гастрэктомии которым было выполнено по способу Roux.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что в разработанной методике операции заложены основы профилактики наиболее часто встречающихся постгастрорезекционных расстройств. Формирование инвагинационно-клапанного эзофагоеюноанастомоза предупреждает ретроградный заброс кишечного содержимого из ДПК и трансплантата в пищевод, а инвагинационный клапан в отводящей петле тощей кишки предотвращает беспрепятственное опорожнение "искусственного желудка", предупреждая развитие демпинг-синдрома; способствует порционной эвакуации пищевого содержимого.

Таким образом, выполнение предложенной операции позволяет предупредить развитие тяжелых форм послеоперационного рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома и значительно уменьшить количество их легких форм.

Выводы

1. Показанием к операции еюногастропластики после гастрэктомии с ормированием инвагинационного клапана в отводящей петле кишки является заболевания желудка требующие тотального удаления органа, при наличии гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной и проксимальных отделов тощей кишки.

2. Применение прецизионной технологии формирования анастомозов позволяет исключить возникновение несостоятельности швов соустьев в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки - рубцовые стриктуры анастомозов.

3. Инвагинационный клапан в отводящей петле тощей кишки после гастрэктомии с еюногастропластикой не препятствует естественному пассажу пищи, обеспечивает порционно-ритмическую эвакуацию из трансплантата и двенадцатиперстной кишки, компенсируя, в определенной степени, резервуарную функцию удаленного желудка.

4. Разработанный способ еюногастропластики позволяет исключить развитие в отдаленном послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита и уменьшить вероятность возникновения демпинг-синдрома легкой степени.

5. Сохранение трансдуоденального пассажа при предлагаемом способе еюногастропластики в значительно меньшей степени нарушает обменные процессы по сравнению с восстановлением желудочнокишечной непреывности после гастрэктомии по принципу Roux.

Практические рекомендации

Основная причина большинства постгастрэктомических расстройств - выключение из пассажа двенадцатиперстной кишки. Единственная мера профилактики постгастрэктомических расстройств - сохранение трансдуоденального пассажа пищи. Однако при наличии гипермоторной дискинезии ДПК и проксимальных отделов все преимущества еюнопластики нивелируются. Методом выбора в данной ситуации является еюногастропластика с формированием инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки.

Во время операции следует придерживаться строго послойному рассечению и сшиванию анастомозируемых органов.

Конструктивные особенности способа еюногастропластики требуют постановки зонда для энтерального питания в тощую кишку и зонда для декомпрессии в трансплантат. Энтеральное питание проводится на протяжении 6 - 7 суток, декомпрессия трансплантата 5 - 6 суток.

Ведение раннего послеоперационного периода должно быть активным, в плане профилактики общехирургических расстройств - раннее вставание, антиагрегантная терапия и антибактериальная (по показаниям), раннее энтеральное питание.

Список литературы

Андросов П.И. Замещение желудка при тотальной гастрэктомии толстой кишкой // Хирургия. 1955. N6. С. 7-10.

Бабенков Г.Д. Комбинированная гастроеюнопластика в хирургическом лечении демпинг - синдрома: Автореф. дис....канд. мед. наук.Киев, 1982. 22 с.

Бабули Р. Функция тонкокишечного трансплантата и культи желудка после гастропластических операций // Клин. медицина. 1970. N 6. С. 86-91.

Баранов А.И. Резекция желудка по Ру с формированием клапана тонкой кишки: Дисс....канд. мед. наук.Томск, 1995.140 с.

5. Бетанели А.М., Яшвили А.А. // В кн.: Еюногастропластика при гастрэктомии и резекциях желудка. Симферополь, 1962.С. 155 - 158.

6. Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Яковлева И.М. Хирургическое лечение болезней оперированного желудка // Хирургия. 1995. N 6. С. 15-17.

7. Борисов В.Г. Гастрэктомия с созданием искусственного желудка и инверсией двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1968. N 10. С. 75 - 83.

8. Вилявин В.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М.: Медицина, 1975. 296 с.

9. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Функциональное значение еюнопластики при гастрэктомии и резекции желудка. М.: Медицина, 1968. 224 с.

10. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск.: Южно - Уральское книжное издательство, 1991. 303 с.

11.Витебский Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов. Челябинск.: Южно-Уральское книжное издательство, 1984. 152 с.

12. Власов А.В. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения рака дистального отдела желудка // Вопросы онкологии. 1990. N 1. С. 76 - 80.

13. Волобуев Н.И. Реконструктивная еюногастропластика в лечении демпинг - синдрома: Автореф. дис....д-ра. мед. наук. Симферополь. 1975. 18 с.

14. Вусик М.В. Коррекция послеоперационных осложнений у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка // Опухоли висцеральных локализаций (Тез. докладов Всероссийской конференции). Томск. 1995. С. 41-42.

15. Губина Г.И. Внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения после радикальных операций при раке желудка (диагностика и лечение): Дисс....канд. мед. наук. М., 1980. 135 с.

16. Дагаев В.Ф. К учению о пищеварительном химизме после частичной резекции и полного удаления желудка: Дисс....д - ра мед. наук. СПб., 1911. 140 с.

17. Демин В.А., Пузин С.Н., Коняев В.А. Клинико-рентгенологическое исследование при демпинг - синдроме в практике врачебно - трудовой экспертизы // Хирургия. 1992. N4.C. 55 - 56.

18. Еремеев А.Г. Упрощенный вариант гастропластики после гастректомии // Вестник хирургии. 1993. N 2. С. 96 - 97.

19. Еремеев А.Г., Часовских В.М. Усовершенствованный антирефлюксный пищеводно - кишечный анастомоз при гастрэктомии // Хирургия. 1991. N 7. С. 113 - 116.

20. Ермолов А.С., Джумабаев С.У, Уринов А.Я., Харитонов Л.Г. Послеоперационный рефлюкс - эзофагит и его последствия // Вестник хирургии им. Грекова. 1994. N 5 - 6. С. 33 - 35.

21. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск. Изд - во ТПУ. 1996. 172 с.

22. Захаров А.Е. Сохранение части привратника при гастрэктомии и резекции желудка с тонкокишечной пластикой // Хирургия. 1965. N 6. С. 57 - 59.

23. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. М.,1970. 174 с.

24. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка. М., Медгиз, 1962. 168 с.

25. Захарьян А.Г., Столяров В.И., Колосов А.Е. Трудовая реабилитация радикальнооперированных больных раком желудка // Хирургия. 1994. N 2. С. 11 - 12.

26. Земляной А.Г., Бугаев А.И., Малкова С.И. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений гастрэктомии по поводу рака // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1994. N 1-2. C. 98-101.

27. Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиновкер А.Г. и др. Компрессионные анастомозы в желудочно - кишечной хирургии // Хирургия. 1990. N 8. С. 115 - 120.

28. Иванов В.А., Голдин В.А. О пластической резекции желудка и гастрэктомии // Хирургия. 1970. N 4. С. 25 - 30.

29. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Обработка результатов медико - биологических исследований на микрокалькуляторах. М.: Медицина, 1990. 224 с.

30. Казимиров Л.И. Пептические язвы кишечных трансплантатов после первичной и реконструктивной гастроеюнопластики // Хирургия. 1977. N 4. С. 82 - 86.

31. Казимиров Л.И. Применение антиперистальтических тонкокишечных сегментов в хирургии язвенной болезни и постгастрорезекционных синдромов // Хирургия. 1977. N 10. С. 138 - 141.

32. Караванов Г.Г., Фильц О.В. Еюногастропластика при гастрэктомии и резекциях желудка. Симферополь. 1962. 63 с.

33. Кирикуце И., Урбанович В. Использование двенадцати-перстной кишки для восстановления непрерывности пищевари-тельного тракта после гастрэктомии // Хирургия. 1959. N 8. С. 43 - 47.

34. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. М., 1964. 174 с.

35. Комаров И.Б. Метод гастропластики формированием "искусственного желудка": Автореф. дис....канд. мед. наук. Москва. 1991. 21 с.

36. Коморовский Ю.Т. О классификации современных методов создания искусственного желудка. Труды Тернопольского мединститута. т. 1. Тернополь, 1960. С. 122 - 123.

37. Крадинов А.И., Волобуев Н.Н. Некоторые клинико -рентгенологические параллели при демпинг - синдроме до и после еюногастропластики (редуоденизации) // Клиническая медицина. 1967. N 10. С. 75 - 81.

38. Кролевец И.П., Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции // Хирургия. 1994. N 3. С. 13 - 16.

39. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Успенский Л.В., Харнас С.С. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии // Хирургия. 1992. N 3. С. 40 - 43.

40. Кузнецов Н.А. Функциональные результаты гастрэктомии с эзофагоеюнодуоденопластикой у больных раком желудка: Автореф. дис....канд. мед. наук. Москва,1979. 22 с.

41. Кузнецов В.А., Агеев А.Ф., Федоров И.В. Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации желудка // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.1992.N 4 - 6. С. 53 - 54.

42. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Демпинг - синдром как терапевтическая и хирургическая проблема // Хирургия. 1993.N 3. С. 78 - 81.

43. Куприянов П.А. Пластика пилорической части желудка при помощи тонкой кишки \\ Новый хир.архив.т.6. кн. I. N 21. 1924. С. 49 - 54.

44. Маркевич С.Я. Ближайшие и отдаленные результаты пластического замещения удаленного и резецированного желудка при яэвенной болезни и раковом поражении его. // Клиническая хирургия. 1973. N 5. С. 29 - 33.

45. Матяшин И.М. Пластика пищевода толстой кишкой. Дисс....доктора мед. наук. Донецк, 1964. 356 с.

46. Медведев М.А. Двенадцатиперстная кишка и гомеостаз. Издательство Томского университета. Томск, 1985. 250 с.

47. Надарейшвили Г.Н. Гастроеюнопластика с использованием части желудка // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1963. N 4. С. 22 - 23.

48. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов.Минск. 1997. Т. 3. Кн. 1. 464 с.

...