Восстановление желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии

Морфологическое изучение слизистой трансплантата, пищевода и зоны еюнодуоденоанастомоза выполнено у 7 больных в разные сроки после операции. Всего получено 30 препаратов. Взятые кусочки слизистой фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и после соответствующей обработки заливались в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. В качестве контрольной группы взято 30 пациентов оперированных в клинике с 1990 по 1997 г. по поводу рака желудка III стадии, восстановление кишечной непрерывности у которых было выполнено по способу Roux. Среди пациентов контрольной группы было 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 39 до 69 лет.

По распространенности процесса в данной группе: рак тела желудка был у 15 больных, проксимальный отдел поражен у 7, тотальное поражение отмечено у 8 пациентов.

Экзофитный рост опухоли имел место у 15, эндофитный - 10, смешанный - 5.

При гистологическом исследовании операционного материала аденокарцинома 20, недифференцированный рак 5, прочие 5.

Все пациенты контрольной группы проходили аналогичные обследования по методикам описанным выше.

Фактические данные обработаны методами математической статистики для малых выборок на ПЭВМ:

- метод сравнения средних;

- метод сравнения дисперсий;

- проверка гипотез по критерию " хи-квадрат" [..].

3. Еюногастропластика после гастрэктомии

Создание "искусственного желудка" преследует цель сохранение трансдуоденального пассажа пищи. Вместе с тем, расширение просвета трансплантата и замедление пассажа по ДПК, за счет сформированного инвагинационного клапана в отводящей петле тощей кишки, создает предпосылки для увеличения срока пребывания пищи в замещенном желудке, а в конечном счете - нормализации кишечного пищеварения.

При выполнении операции мы придерживались следующих правил:

1. Мобилизация желудка производится по онкологическим принципам: единым блоком вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфоузлами (R2-R3), что позволяет достигнуть наибольшего радикализма [Давыдов М.И.1997];

2. Соблюдение асептичности и атравматичности: не накладываются раздавливающие зажимы на абдоминальную часть пищевода, а так же на участки тонкой кишки, участвующих затем в формировании анастомозов. Использование механического шва исключает истечение желудочного и кишечного содержимого в операционную рану;

Строго послойное рассечение и сшивание тканей;

Создание искусственного жома на дистальном конце пищевода;

5. При определении объема операции и способа восстановления желудочно-кишечной непрерывности основывались на дооперационных данных клинического, лабораторного и инструментального обследования, по распространенности опухолевого процесса и заинтересованности соседних органов, наличии патологии со стороны двенадцатиперстной кишки (явления дуоденостаза в дооперационном периоде, дивертикулез, онкологическое поражение ).

Ориентиры для гастрэктомии при изолированном поражении тела желудка были следующими: проксимальная линия резекции проходит выше пищеводно-кардиального перехода на 1-2 см, дистальная линия резекции - на 1,5-2,0см ниже пилорического жома. При распространении опухоли на пищевод уровень резекции последнего зависел еще и от характера ее роста. Так, при экзофитных карциномах пищевод пересекался от края опухоли минимум на 2 см, а при инфильтративных формах рака - на 3-4 см и более.

3.1 Методика операции

Под эндотрахеальным наркозом, выполняется верхнесрединная лапаротомия. Проводится ревизия органов брюшной полости. При отсутствии отдаленных метастазов и операбельности процесса желудок мобилизуется единым блоком с удалением большого и малого сальников и регионарных лимфоузлов (R2-R3). Мышечная оболочка пищевода по линии резекции циркулярно рассекается до подслизистого слоя. При этом, за счет сокращения ее, оголяется подслизистый слой на протяжении до 15 мм. Ассистент берет пинцетами за край мышечной оболочки и приподнимает его. Хирург в это время рассекает соединительно-тканные волокна между подслизистым слоем и мышечной оболочкой, отсепаровывая последнюю на протяжении 10-12 мм. Мышечная оболочка заворачивается кверху и по краю подшивается к продольному мышечному слою пищевода. Тем самым создается мышечный жом на дистальном конце пищевода (рис.1).

Отступя на 30 мм ниже нижнего края жома культя пищевода прошивается аппаратом УО-40, по краям она берется на две держалки и на этом уровне отсекается желудок. Ниже пилорического жома на 1 см накладывается два ряда механического шва. Удаляется желудок.

Ниже связки Трейца на 20-25 см мобилизуется тощая кишка путем пристеночной перевязки и пересечения прямых сосудов тонкой кишки. Число перевязанных прямых сосудов зависит от высоты брыжейки, ее толщины и типа строения тела пациента. На выбранном уровне пересечения тощей кишки производится циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки, накладывается кисетный шов на подслизистый слой кишки и завязывается. Пересекается тонкая кишка (рис.2).

Накладывается второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Оральный конец трансплантата через окно в мезоколон проводится в верхний этаж брюшной полости где располагается изоперистальтически.

Отступя на 10-12 мм от проксимального конца трансплантата, на противобрыжеечном крае отсепаровывается и удаляется серозно-мышечная оболочка на площадке 25х30 мм. С целью облегчения этого этапа данный участок можно разделить на два или три (рис.3).

На заднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и верхний край серозно-мышечной оболочки кишки накладываются 4-5 узловых серозно-мышечных швов (рис.4).

Слизистые оболочки пищевода и тонкой кишки сшиваются подслизисто-слизистым швом двумя встречными кетгутовыми нитями. Кетгутовой нитью № 00 на кишечной игле, на середине оголенной слизистой оболочки кишки, прошивается подслизистый слой у правого края серозно-мышечной оболочки. На пищеводе в шов захватывается подслизистый слой, отступя на 2-3 мм от танталового шва, наложенного на слизистые оболочки. Нить протягивается наполовину и завязывается.

Аналогично сшивается противоположный угол анастомоза. Одной из нитей правого угла анастомоза сшиваются подслизистые слои задней стенки соустья до его середины. Одной из нитей левого угла сшивают другую половину задней губы соустья (в шов берется 2 мм подслизистого слоя с шириной шага 2 мм). Нити слегка стягиваются и завязываются. Выше этого шва на 1-2 мм отсекается слизистая оболочка пищевода с ранее наложенным танталовым швом, вскрывается просвет тонкой кишки (рис.5).

Оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои правой, а затем левой половины передней полуокружности анастомоза (рис.6).

На нижний край передней полуокружности жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки кишки накладывают 5-6 узловых или П-образных швов. Под нити подводится диссектор (рис.7).

При потягивании за нити и погружении слизистых оболочек диссектором производится инвагинация слизистого цилиндра в просвет тонкой кишки. Поочередно, начиная с углов анастомоза, завязываются швы. По углам анастомоза остаются не ушитыми участки кишки длиной 18-20 мм. На серозно-мышечные оболочки кишки (как правого, так и левого угла) накладывают 3-4 узловых шва (рис.8).

Схема сформированного пищеводно-кишечного анастомоза показана на рис.9.

Дистальнее пищеводно-кишечного анастомоза на 18-20 см мобилизуется петля тощей кишки на протяжении 5-7 см. На аборальном конце тонкокишечного трансплантата циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка. Дистальнее этого разреза тощая кишка прошивается аппаратом УО-40 и пересекается. На культе ДПК, ниже механического шва на 1-1,5 см, циркулярно рассекается серозная оболочка. Формируется анастомоз между дистальным концом трансплантата и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки по принципу конец в конец таким образом, чтобы брыжеечный край тонкокишечного трансплантата располагался на середине задней губы анастомоза. Вначале накладываются отдельные узловые серозно-мышечные швы в количестве 4-5 на заднюю полуокружность (рис.10). Затем слизистые оболочки тонкокишечного трансплантата и двенадцатиперстной кишки сшиваются подслизисто-слизистым швом двумя встречными кетгутовыми нитями по принципу описанному выше (рис.11). Далее накладываются отдельные серо-серозные швы на переднюю полуокружность анастомоза (рис.12).

На 7-8 см ниже связки Трейца пристеночно мобилизуется тощая кишка на протяжении 3 см. На мобилизованном участке серозно-мышечную оболочку рассекают тремя разрезами: посередине - циркулярный, а по краям - элипсовидный до брыжеечного края кишки. На самый верхний и самый нижний края серозно-мышечной оболочки накладывают узловые швы, при завязывании которых мобилизованный участок кишки инвагинируется, образуя клапан (рис.13 а). За счет элипсовидных разрезов удается удлинить инвагинируемый участок на 1-1,5 см (больше захватывается противобрыжеечный край кишки) и не допустить сужения просвета кишки в области клапана.

Непрерывность тонкой кишки восстанавливают анастомозом конец в конец, придерживаясь тех же принципов как и при наложении еюнодуоденоанастомоза (рис.13 б).

Операцию заканчивают проведением зондов: зонд, диаметром 5 мм, проводят в ДПК до инвагинационного клапана для декомпрессии, и зонд диаметром 2 мм проводят за межкишечный анастомоз для энтерального питания.

Таким образом создается резервуар из трансплантата тощей кишки и двенадцатиперстной кишки, так как сформированный ниже связки Трейца клапан обеспечивает функцию сдерживающего механизма, позволяя пище накапливаться и перемешиваться в резервуаре с последующей порционно-ритмичной эвакуацией в тощую кишку.

Приводим клинический пример.

Больная А. 62 лет, поступила в клинику 20.04.92. С диагнозом: рак тела желудка III cт. Сопутствующий: Хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия, ИБС: нестабильная стенокардия, полная блокада левой ножки пучка Гисса, НК I ст.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, отсутствие аппетита. Из анамнеза известно, что больна около 2 недель. Находилась на лечении в терапевтическом отделении, где после приема лекарств появились вышеуказанные жалобы. При ФЭГДС диагностировано заболевание желудка. Направлена для дообследования и лечения в хирургическое отделение.

Состояние удовлетворительное. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный.

При ФЭГДС от 03.04.92.: В верхней трети тела желудка на передней стенке имеется язва с неровными краями, плоская, дно ее плотное, покрыто налетом фибрина, размером до 3-4 см. Биопсия из краев язвы.

При рентгенологическом исследовании от 04.04.92.: Пищевод свободно проходим. Желудок обычной формы, натощак содержит большое количество слизи и жидкости. Обращает внимание ригидность стенки по малой кривизне. В в/3 тела определяется дефект наполнения. Эвакуация из желудка не нарушена. Отмечается ускоренное продвижение контрастного вещества по двенадцатиперстной кишке и начальным петлям тонкой кишки. Порция контрастного вещества покидает двенадцатиперстную кишку в течение 10 - 15 секунд. Заключение: Рак желудка, гипермоторная дискинезия ДПК и проксимальных отделов тонкой кишки.

После дообследования и предоперационной подготовки 24.04.1992 выполнена операция: гастрэктомия, еюногастропластика(профессор Г.К.Жерлов). Верхне-срединная лапаротомия. При ревизии: асцита нет. В в/3 тела желудка по задней стенке определяется инфильтрирующая опухоль без четких границ. По ходу левой желудочной артерии, желудочноободочной связке увеличенные, плотные лимфоузлы. Гастрэктомия с формированием жома на пищеводе. Ниже связки Трейца на 20 см. мобилизована тощая кишка, выкроен трансплантат длиной 16 см. Наложен эзофагоеюноанастомоз конец в бок и еюнодуоденоанастомоз конец в конец. Сформирован межкишечный анастомоз конец в конец 2-х рядным швом. Выше этого анастомоза на 7 см. сформирован инвагинационный клапан высотой 2,5 см. Проведены зонды. Швы на рану.

Препарат: желудок 24х12 см. слизистая атрофична, на задней поверхности тела имеется язва плоская 4х5 см с инфильтрацией вокруг до 3-4 см.

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: 4331-50: аденокарцинома желудка проростание опухоли до внутреннего мышечного слоя, Mts в л/у большого сальника не обнаружены, резекция в пределах неизмененных тканей.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 12-е (06.05.92.) сутки после операции выполнена фиброэзофаго -еюнодуоденоскопия: Пищевод не изменен, на 43 см. от резцов имеется анастомоз с тощей кишкой по типу конец в бок. Анастомоз сомкнут, свободно проходим. Слизистая в области анастомоза умеренно гиперемирована, дефектов слизистой нет. За анастомозом трансплантат тощей кишки, до 16 см. Ниже имеется еюнодуоденоанастомоз по типу конец в конец. Слизистая в области анастомоза умеренно гиперемирована, дефектов нет. Анастомоз овальной формы, свободно проходим. Ниже анастомоза петля двенадцатиперстной кишки - просвет ее не расширен. Заключение: состояние после гастрэктомии, еюногастропластики. Эзофагоеюноанастомоз. Анастомозит.

Рентгеноскопия трансплантата от 07.05.92.: Контраст по пищеводу проходит свободно. Эвакуация в трансплантат через 1 - 2 мин., небольшими порциями. Рефлюкса в пищевод нет. Трансплантат тощей кишки протяженность до 18 см. в виде трубки. Складки слизистой не изменены, перистальтика вялая, маятникообразная (рис.10).

Эвакуация из трансплантата в ДПК через 2 мин. порционная. Двенадцатиперстная кишка: перистальтика удовлетворительная, расширение просвета умеренное. На расстоянии 30 см. от последнего анастамоза расположен инвагинационный клапан, раскрытие которого до 1 см., поступление контрастной массы в тонкую кишку порционное. Через час в трансплантате до 1/4 бария, через 1,5 часа следы бария, основная часть контраста в петлях тощей кишки. Через 6 часов часть бария поступает в слепую кишку. Заключение: Состояние после гастрэктомии. Функция эзофагоеюноанастомоза удовлетворительная.

Больная осмотрена через 5 лет после операции. На пенсии по возрасту. Выполняет всю домашнюю работу. Состояние удовлетворительное. Диеты не придерживается. Вес стабильный. Периодически отмечается частый (до 3 раз в стуки) кашицеобразный стул. Со стороны общего анализа крови - Hb - 140г/л, Эр. 4,6х1012/л, Л.4,6х109/л, С. 47, Э. 1, Лимф. 45, Мон. 6, СОЭ 17, общий белок - 64 г/л, копрограмма - мышечные волокна с исчерченностью умеренно, жир нейтральный в незначительном количестве. Проба Штаубе-Трауготта - двухвершинная кривая с преобладанием высоты первого пика (положительная), что свидетельствует об удовлетворительной функции инсулярного аппарата.

На фиброэзофагоеюнодуоденоскопии изменений со стороны слизистой пищевода, трансплантата и ДПК не найдено (рис.14). Функция пищеводно-кишечного анастомоза - удовлетворительная.

При рентгеновском исследовании полное опорожнение "желудка" наступает на 90 мин (рис.15). Признаков нарушения пассажа по ДПК не отмечено. Транзит по кишечнику не нарушен. Через 2 часа отмечается поступление бария в проксимальные отделы толстой кишки.

После проведенной восстановительной (общеукрепляющая, ферментная) терапии стул у больной нормализовался. Операция по Visick оценена на "хорошо".

Данный пример показывает высокую эффективность способа еюногастропластики, позволяющего восстановить в определенной степени резервуарную функцию трансплантата и ДПК за счет наличия и функционирования «клапана» тонкой кишки.

3.2 Ближайшие результаты гастрэктомии с первичной и реконструктивной еюногастропластикой

С 1992 по 1997 г. в клинике выполнено 10 операций первичной и реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии с формированием инвагинационного клапана в тощей кишке. Основным показанием к операции служил рак желудка (9) и в одном случае выполнена реконструктивная операция - редуоденизация, по поводу демпинг-синдрома тяжелой степени у молодого человека после гастрэктомии по поводу химического ожога желудка. Возрастной и половой состав больных представлен в таблице (1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ	Возраст	Итого
	31-40	41-50	51-60	61-70
Мужчины	1	1	1	2	5
Женщины	-	1	-	4	5
Всего	1	2	1	6	10

Показанием к выполнению данной операции считали заболевания желудка требующие выполнения гастрэктомии у пациентов с гипермоторной дискинезией ДПК и проксимальных отделов тощей кишки. Последнее выявлялось при рентгенологическом исследовании (обязательном для всех пациентов независимо от диагноза), а так же клинически - признаки демпинг-реакции на прием отдельных продуктов. Противопоказанием: возраст старше 65-70 лет, при наличии грубой сопутствующей патологии с наличием распространенного процесса требующего выполнения комбинированной гастрэктомии, расстройства моторно-эвакуаторной функции ДПК, включая и компенсированные формы дуоденостаза, вовлечение в процесс проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки, наличие неудалимых дивертикулов ДПК, хронический панкреатит и отдаленные метастазы.

Во всех случаях рака желудка имела место III стадия заболевания. По локализации: преимущественное поражение кардиального отдела у 2, тело - 6 и у 1 - тотальное поражение желудка.

Из гистологических форм рака желудка наиболее часто выявлялась аденокарцинома различной степени дифференцировки - в 4 случаях, перстневидноклеточный рак в 2, недифференцированный рак в 3. Осложненное течение рака желудка имело место у 2, в том числе хроническая железодефицитная анемия у 1 и одна больная поступила в клинику с признаками желудочно-кишечного кровотечения, а при экстренной ФЭГДС у нее выявлена опухоль тела желудка с распадом.

У всех больных имели место различные сопутствующие заболевания, которые требовали специальной подготовки перед операцией или симультантной операции. Среди них заболевания сердечно-сосудистой системы - 5, болезни эндокринной системы - 2, болезни вен - 3, прочие - 4.

Как видно - количество сопутствующих заболеваний (14), превышает число больных. Данное обстоятельство связано с наличием у пациентов одного или нескольких сопутствующих заболеваний. Кроме того, основная часть больных относится к людям пожилого возраста (средний возраст... лет), что обуславливает большой удельный вес заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Окончательный диагноз злокачественного новообразования желудка устанавливали на основе клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Обязательным считаем гистологическое подтверждение диагноза. После получения данных всех методов исследования решался вопрос об объеме операции и способе восстановления желудочно-кишечной непрерывности.

Наряду с обследованием в предоперационном периоде проводилась комплексная терапия направленная на коррекцию осложнений рака желудка, сопутствующей патологии и профилактику послеоперационных осложнений.

В определении прогноза операции при раке желудка, помимо стадии распространенности процесса и гистологической формы опухоли, важную роль играет прорастание опухолью серозной оболочки желудка и наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы [Ю.Е.Березов, 1976]. В анализируемой группе больных визуально прорастание серозной оболочки было выявлено у 4 больных. При гистологическом исследовании опухоль поражала серозную оболочку у 6, у остальных больных имело место прорастание опухолью мышечной оболочки желудка. Метастазы в регионарных лимфатических узлах найдены у 2 больных.

Комбинированные и симультантные операции выполнены у 3 больных этой группы (табл.2).

Таблица 2

Комбинированные и симультантные операции

Операции	Комбинированные	Симультантные
Спленэктомия	1	-
Резекция поджелудочной железы	1	-
резекция пищевода	1	-
грыжесечение	-	1

При этом у 1 больного выполнена спленэктомия и резекция хвоста поджелудочной железы, по поводу вовлечения этих органов в патологический процесс со стороны желудка.

Осложнений во время операции не было.

3.2.1 Особенности ведения раннего послеоперационного периода пациентов после гастрэктомии с еюногастропластикой

Бесспорно, гастрэктомия представляет собой весьма травматичное вмешательство, сопровождающееся в раннем послеоперационном периоде выраженной болевой реакцией, нарушениями водно-электролитного, углеводного и белкового обменов, снижением объема циркулирующей крови [Г.Ф.Маркова, 1969].

С целью профилактики возникновения тяжелых осложнений, в раннем послеоперационном периоде, в своей работе мы придерживаемся единой схемы ведения пациентов, перенесших гастрэктомию с формированием "искусственного желудка" из петли тонкой кишки. Данный подход к этой группе больных обусловлен особенностями операции с формированием, в отводящей петле тощей кишки, инвагинационного клапана, для преодоления сопротивления которого необходим определенный тонус и перистальтические движения трансплантата и двенадцатиперстной кишки. В результате реконструктивного этапа операции формируется своеобразное "замкнутое пространство" между эзофагоеюноанастомозом и инвагинационным клапаном, повышение давления в котором может привести к нежелательным нарушениям кровоснабжения в зоне анастомоза, выраженным моторно-эвакуаторным расстройствам. Естественно предположить, что в первые сутки после операции тонус и перистальтика как трансплантата, так и ДПК, в результате операционной травмы, снижены, поэтому следует ожидать повышения давления в трансплантате и ДПК за счет скопления кишечного и дуоденального секретов, а так же желчи и панкреатического сока. Исходя из вышеизложенного, мы ставили перед собой следующие задачи:

1. Адекватное обезболивание, особенно в первые сутки после операции;

Коррекция водно-электролитных нарушений;

Декомпрессия трансплантата, ДПК и начальных отделов тощей кишки.

Использование современных анальгетиков во время операции и в раннем после операционном периоде, широкое применение перидуральной анестезии позволяло добится адекватного обезболивания у всех пациентов.

При определении суточного объема инфузионной терапии проводили из расчета 60,0 мл на 1 кг массы тела больного [Г.К.Жерлов,1996, стр.91] с обязательным контролем диуреза. Сохранение последнего в пределах физиологической нормы (более 50-60 мл/час) свидетельствовало об адекватном восполнении потерь жидкости.

В состав инфузионной терапии входили кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты крови (5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, реополигюкин, одногруппная плазма, протеин, альбумин, растворы аминокислот). При снижении показателей крови (после проведения соответствующих проб) переливалась одногруппная эритроцитарная масса. Как правило весь объем инфузионной терапии вводили в два приема. Одновременно, по показаниям, пациентам вводились сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, растворы солей калия.

Известно, что проведение инфузионной терапии имеет ряд существенных недостатков:

- развитие тромбофлебита центральных и подкожных вен;

- развитие пирогенных и аллергических реакций;

- высокую стоимость эффективных препаратов для парентерального питания, что особенно важно в современных условиях.

Альтернативным способом поддержания гомеостаза в раннем послеоперационном периоде является применение зондового энтерального питания [Г.К.Жерлов, 1996, стр.91]. Использование последнего позволяет доставлять полноценные продукты питания непосредственно в тощую кишку, что способствует более полному усвоению энергетического материала, значительно ускоряет процессы регенерации тканей в области анастомозов и послеоперационной раны; стимулирует перистальтику кишечной трубки; исключает осложнения характерные для парентерального питания; снижает стоимость койко-дня. Конструкции и способы проведения микрозонда для раннего энтерального питания описаны в предыдущих работах, вышедших из нашей клиники [Г.К.Жерлов, 1996, стр.92].

Зондовое энтеральное питание проводилось у всех пациентов, перенесших гастрэктомию с еюногастропластикой. Растворы для энтерального питания вводились через назоеюнальный микрозонд, установленный во время операции. На вторые сутки после операции пациенту вводилось в назоэнтеральный микрозонд до 500,0 мл дегазированной минеральной воды в два или три приема. Скорость введения жидкости составляла 40-60 капель в одну минуту. На третьи сутки послеоперационного периода объем вводимой жидкости увеличивали до 1,5 литров. Скорость введения оставалась прежней. Весь объем вводился в четыре приема. Изменялся и качественный состав жидкостей. С третьих суток послеоперационного периода в микрозонд капельно начинали вводить обезжиренный мясной бульон (до 400,0 мл в сутки). В этот же день в кишечник вводились настои трав, ягод. На четвертые сутки после перенесенной операции объем вводимой питательной смеси увеличивался до 2,4 литров. Качественный состав вводимых жидкостей оставался прежним: минеральная вода, бульон,отвары ягод или трав. Из них минеральная вода составляла 40% вводимого объема, бульон - 40%, отвары трав или ягод - 20%. Перед началом кормления, с целью стимуляции моторной деятельности кишечника вводилось 20-30 мл 10% раствора сульфата магния. Все количество жидкости вводилось в четыре или шесть приемов. В дальнейшие трое суток придерживались данного режима проведения зондового энтерального питания. Продолжительность зондового питания составляла в среднем 5-6 суток. Проведение зондового энтерального питания позволяло уменьшить обьем проводимой инфузионной терапии с третьих суток послеоперационного периода, перейти на однократный режим введения инфузионных сред.

Декомпрессия трансплантата и двенадцатиперстной кишки осуществлялось с помощью приспособленного зонда, изготовляемого из полиэтиленовой трубки от разовой системы. Способы изготовления и методика проведения зонда так же описаны ранее [Г.К.Жерлов, 1996,стр.93].

Непосредственно на операционном столе трансплантат и двенадцатиперстная кишка промывались до "чистых вод". При этом удалялись сгустки крови, скопившиеся в просвете интерпонированной петли тонкой кишки и ДПК во время операции. В первые сутки послеоперационного периода пациенту разрешали принимать через рот до 600,0 мл кипяченой воды. Последняя самотеком вытекала из установленного зонда вместе с кишечным содержимым. На вторые и третьи сутки после операции больному разрешалось пить 1000-1200 мл воды.

Постоянная декомпрессия трансплантата и ДПК осуществлялась в течение первых четырех-пяти суток после операции. В первые сутки после операции по зонду выделялось 500,0-1000,0 мл кишечного содержимого. На четвертые - пятые сутки послеоперационного периода назоеюнальный зонд удалялся. К этому времени восстанавливалась перистальтика кишечника, а по зонду выделялось не более 100-200 мл.

Восстановлению моторной функции трансплантата и кишечника способствовало проведение в этот же период и медикаментозной стимуляции перистальтики кишечника - введение 10% раствора хлористого натрия, 0,05% раствора прозерина. На третьи сутки после операции больным выполнялась гипертоническая клизма. С целью нормализации моторной функции вновь сформированного "желудка" пациентам на третьи сутки после операции назначался церукал по 2,0 мл три раза в сутки. На 7 сутки прекращалось парентеральное введение препарата и пациенты начинали прием таблетированного церукала.

С 1996 года в раннем послеоперационном периоде мы применяем методику стимуляции трансплантата с помощью автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ). Используем модификацию АЭС-3 ЖКТ - автономный электростимулятор-зонд, последний по внешнему виду напоминает дуоденальный зонд, олива которого представлена в виде биполярной капсулы содержащей внутри себя микросхему-генератор прямоугольных импульсов и источник питания. Электростимулятор без особого труда вводится в трансплантат. Первое введение осуществляется под контролем рентгеноскопического исследования с целью контроля его положения. После установки оливы-стимулятора в трансплантат на зонде делается отметка. В последующем зонд-стимулятор вводится пациентом самостоятельно до этой отметки. Длительность сеанса стимуляции трансплантата составляла 15-20 мин. и проводилась утром и вечером начиная с 5 суток после операции и в течении 5-7 суток. По окончании курса электро-импульсной коррекции выполняли контрольное рентгеновское исследование.

Электростимуляция трансплантата с помощью АЭС-3 ЖКТ проведена в раннем послеоперационном периоде 3 больным.

Полученные данные свидетельствуют о более раннем восстановлении моторной функции не только трансплантата, но и всего желудочно-кишечного тракта, что проявляется клинически - отсутствие чувства тяжести после приема пищи, тошноты, метеоризма. По данным рентгеноскопии констатируется - нормализации тонуса трансплантата к 10-12 суткам после операции, время первичной эвакуации в данной группе составило 2+1,3 мин. Для данной группы так же был характерен самостоятельный стул после 2-3 сеансов стимуляции и в дальнейшем они не испытывали симптомов нарушения кишечной проходимости.

Осложнений связанных с применением зонда стимулятора мы не отмечали.

На фоне адекватного восстановления водно-электролитного баланса, купирования болевого синдрома, уменьшения воспалительных реакций в области оперативного вмешательства, декомпрессия проксимальных отделов пищеварительного тракта способствовала раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции трансплантата и двенадцатиперстной кишки.

Назоеюнальный зонд удаляли после восстановления моторной функции трансплантата и ДПК, а так же при наличии удовлетворительной перистальтической деятельности кишечника. С 6-7 суток назначался стол Iб, однократный объем принимаемой пищи был равен 300,0-400,0 мл, кратность проводимого режима питания 6-8 раз в сутки. С 9 суток назначался I стол, увеличивался разовый объем пищи, количество приемов пищи сокращалось до 5-6.

Операции на органах брюшной полости нередко вызывают обострение бронхо-легочной патологии (гиповентиляция, ателектазы, нарушение дренажной функции бронхов), что значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода особенно у пожилых больных. С целью профилактики данных осложнений в раннем послеоперационном периоде пациентам "группы риска" проводили оксигенотерапию через носовые катетеры, вибромассаж грудной клетки, банки, горчичники, ингаляции.

Кроме того, важное значение в профилактике легочных и тромбоэмболических осложнений имеет ранняя двигательная активность больных. Помимо назначения специальных упражнений, направленных на улучшение функции легких, мы практиковали раннее вставание пациентов с постели. В конце первых суток после операции пациенту разрешалось садиться в кровати и вставать около нее. На вторые - третьи сутки послеоперационного периода пациенты ходили по палате, в туалет. В последующие дни пациентам ограничений в объеме физической нагрузки не устанавливали, за исключением пациентов с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы.

Антибактериальная терапия назначалась строго по показаниям, пациентам оперированным на фоне декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, ослабленным и имеющим хронические нагноительные процессы в стадии ремиссии (бронхит, тонзиллит, пиелонефрит и др.). Начинали с введения препаратов пенициллинового ряда, в случае присоединения вторичной инфекции переходили на другие препараты.

Профилактику послеоперационных тромбоэмболических осложнений начинали до операции. Пациенты "группы риска" (ожирение, варикозная болезнь, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляция) за 3 - 5 суток до операции получали аспирин в малых дозах. В день операции пациентам с варикозным расширением подкожных вен, хроническим тромбофлебитом вен нижних конечностей накладывали эластичные бинты. В течении трех - четырех суток после операции вводился гепарин по 5000 ЕД 4-5 раз в сутки. Затем доза гепарина снижалась до 2500 ЕД. Отменяли препарат обычно на 5 - 7 сутки. На фоне проведения антикоагулянтной терапии ежедневно контролировали свертывающую систему крови.

Выполнение предложенной схемы ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших гастрэктомию с еюногастропластикой позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить количество тяжелых моторно-эвакуаторных нарушений и избежать некоторых опасных для жизни пациентов осложнений.

3.2.2 Ранние послеоперационные осложнения и летальность

Несмотря на прогресс хирургии и анестезиологии до настоящего времени гастрэктомия относится к оперативным вмешательствам тяжелой степени (106). Даже при выполнении в плановом порядке послеоперационная летальность по данным разных авторов составляет от 3,9% до 31,3% [Я.Д.Витебский, О.Ю.Кушниренко, В.И.Ручкин, 1986, В.В.Жарков, В.Т.Малькевич, И.Н.Лабунец, 1995, А.Я.Коровин, В.А.Авакимян, Г.К.Карипиди, 1995]. Выполнение гастрэктомии, помимо высокой послеоперационной летальности и большого числа послеоперационных осложнений, в большом проценте случаев, ведет к развитию необратимых изменений в организме, что в свою очередь ухудшает "качество жизни" пациентов. Выполнение пластических операций после гастрэктомии по мнению ряда авторов [..] ведет к необоснованному риску и высокой послеоперационной летальности.

Мы не имели летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Средний койко-день после операции составил 13,9+_3,2 сут.

Гастрэктомия, как и любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости может сопровождаться общехирургическими (неспецифическими) осложнениями и осложнениями, характерными для данного вида вмешательства (специфическими). К последним можно отнести недостаточность швов пищеводно-кишечного соустья, анастомозиты и сужение пищеводно-кишечного анастомоза, гипотония трансплантата, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы [З.И.Баскакова, Б.И.Мирошников, Е.А.Крчемник, 1977, К.Ж.Мусулманбеков, М.Б.Тургунов, В.Б.Сирота, 1987, Ю.И.Патютко и соавт.,1989].

Из 10 пациентов перенесших гастрэктомию с замещением желудка тонкой кишкой с формированием инвагинационно-клапанного эзофаго-еюноанастомоза и инвагинационного клапана в отводящей кишке ниже связки Трейца, осложнения имели место у 2, при этом отмечалось сочетание специфических и неспецифических осложнений.

У одной пациентки имела место гипотония трансплантата на фоне экссудативного левостороннего плеврита. Осложнения были купированы консервативными мероприятиями к исходу 19 суток после операции. У второй пациентки в раннем послеоперационном периоде так же наблюдали левосторонний плеврит и гипотонию трансплантата.

Приводим клинический пример.

Больная И. 48 лет Поступила в хирургическое отделение 04.03.97. в порядке скорой помощи с жалобами на слабость, головокружение, черный стул, боли в эпигастрии. Из анамнеза: больна около 2 недель, когда появились вышеуказанные жалобы. По скорой помощи госпитализирована в хирургическое отделение. В 1993 году - мастэктомия слева по поводу рака молочной железы. При поступлении: состояние средней степени тяжести, нормостеник, питание удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски, живот спокоен, периферические лимфоузлы не увеличены.

В приемном отделении выполнена экстренная фиброгастродуоденоскопия, при которой обнаружена опухоль с распадом занимающая н/3 тела желудка по малой кривизне передней и задней стенке желудка до привратника. Биопсия. Заключение: Рак желудка с распадом, состоявшееся кровотечение, на момент осмотра кровотечение не продолжается.

При рентгеноскопии желудка от 11.03.97. желудок растянут, гипотоничен, натощак содержит слизь. В антральном отделе по малой кривизне экзофитная опухоль с признаками распада, а по большой кривизне больших размеров язвенная ниша. Привратник деформирован. Петля ДПК не изменена. Имеет место гипермоторная дискинезия ДПК. Заключение: Рак антрального отдела желудка. Гипермоторная дискинезия ДПК.

УЗИ 06.03.97.: Очагового поражения внутренних органов нет.

После проведения предоперционной подготовки 12.03.97. под эндотрахеальным комбинированным наркозом выполнена операция (Г.К.Жерлов): Гастрэктомия, расширенная лимфаденэктомия R3, первичная еюногастропластика. Дренирование подпеченочного пространства.

Патологоанатомический диагноз: N 3054 низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки желудка. Резекция в пределах здоровых тканей, Mts в лимфоузлах не найдено.

Течение послеоперационного периода тяжелое. В течение первых суток после операции по зонду из трансплантата выделялось до 300,0 застойной жидкости. В дальнейшем объем отделяемого был в пределах 700,0 - 900,0. На фоне проводимой стимуляции трансплантата сохранялись явления гипотонии последнего. Учитывая значительное количество отделяемого зонд в трансплантате оставался до 6 суток. Ограничен прием жидкости через рот до 200,0 мл/сут. Энтеральное питание через микрозонд со вторых суток в обычном объеме. На 3-4 сутки проведена стимуляция кишечника прозерином с витамин В1 с незначительным положительным эффектом - перистальтика вялая. Инфузионная терапия до 1500,0 - 2000,0 мл/сут. На фоне проводимого лечения состояние остается средней тяжести. При рентгеноскопии легких (20.03.97.) - жидкость в плевральной полости слева. Выполнена пункция плевральной полости слева в типичном месте - эвакуировано до 500,0 серозно-геморрагической жидкости - экссудат. В лечении добавлены антибактериальные препараты. 24.03.97. выполнена рентгеноскопия трансплантата с водорастворимым контрастом: контраст свободно проходит по пищеводу.

Смыкание эзофагоеюноанастомоза ритмичное, еюнотрансплантат раздут воздухом, но контраст свободно поступает в ДПК по гиподинамическому типу. Имеется расширение нижнегоризонтальной ветви петли ДПК (рис. 16).

25.03.97. выполнена ФЭГДС: слизистая пищевода не изменена, анастомоз на 39 см от резцов. Слизистая линии анастомоза без признаков воспаления. Ниже анастомоза петля тощей кишки протяженностью до 12 см. в просвете застойное содержимое в умеренном количестве. Слизистая в зоне еюнодуоденоанастомоза без фибрина. В просвете ДПК желчь.

14 сутки после операции - состояние с положительной динамикой, субъективно отмечает улучшение. Перистальтика равномерная, стул 1 - 2 раза в сутки, кашицеобразный. При контрольной рентгенограмме легких слева синус запаян, свободной жидкости нет.

Дальнейшее течение послеоперационного периода стабильное с положительной динамикой. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. На момент выписки 04.04.97. (23-и сутки) состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную слабость. Явления дискомфорта после приема пищи умеренные. Питание 5-6 раз в сутки, стол N5, стул 1-2 раза в сутки, полуоформленный.

Осмотрена через 3 месяца после операции. Жалоб не предъявляет. Диеты не придерживается, стул регулярный, оформленный, вес стабильный. Проведено обследование, и восстановительная терапия. Выписана под наблюдение онколога поликлиники.

Пациентам с высоким риском развития эвентрации в послеоперационном периоде (декомпенсированный стеноз, хронические заболевания легких, гипопротеинемия, анемия) операцию заканчивали наложением швов-"амортизаторов" [Г.К.Жерлов, 1996, стр.105, 106].

После ушивания брюшины непрерывным кетгутовым швом при помощи большой режущей иглы на расстоянии 3,5 см от края раны через кожу и апоневроз проводилась лавсановая нить N 8 с выколом у края апоневроза. Нить протягивалась. Выполнялся вкол у противоположного края апоневроза (прошивались передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота) с выколом через кожу на расстоянии 3,5 см от края раны. Рана апоневроза ушивалась отдельными узловыми шелковыми или лавсановыми швами. После этого нить шва-"амортизатора" продевалась в силиконовую или резиновую трубку длиной 12 мм, прошивалась кожа, отступя от края раны на 3 мм. Другой конец нити также протягивался через трубку. Нарезалась трубка длиной 8-10 мм и разрезалась по длине. На эти разрезанные трубки укладывались трубки с проведенными нитями. Нить, проведенная через глубокие слои раны, подтягивалась до полного соприкосновения краев раны и завязывалась. Для ушивания раны после верхне-срединной лапаротомии накладывалось три шва-"амортизатора".

У 2 больных оперированных на фоне стеноза выходного отдела желудка, анемии, 2 больных с тяжелой сопутствующей патологией по окончании операции наложены швы-"амортизаторы". Осложнений со стороны кожной раны связанных с формированием данных швов не было. Ни у одного больного со швами-"амортизаторами" не было эвентраций. Кожные швы снимались на 9-14 сутки после операции. Среди осложнений гастрэктомии, особенно при формировании искусственного "желудка" из тонкой кишки наиболее частым и грозными по данным многих авторов [Г.Ф.Маркова, 1969, З.И.Баскакова, Б.И.Мирошников, Е.А.Крчемник, 1977, К.Ж.Мусулманбеков, М.Б.Тургунов, В.Б.Сирота, 1987, Ю.И.Патютко и соавт.,1989, Лисицин и соавт., 1986] являются несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза. Частота возникновения этого осложнения у больных после операции колеблется от 3% до 15,6%. Мы не имели подобных осложнений.

Таким образом, восстановление естественной желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии путем формирования "искусственного желудка" из трансплантата тощей кишки с формированием инвагинационно-клапанного эзофагоеюноанастомоза и инвагинационного клапана ниже связки Трейца, применение двухрядного подслизисто-слизистого шва И.Д.Кирпатовского в модификации Г.К.Жерлова, рациональное ведение раннего послеоперационного периода, позволили нам избежать госпитальной летальности, связанной с объемом и методикой операции, а так же значительно уменьшить не только количество, но и тяжесть послеоперационных осложнений до 20%, избежать несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза.

4. Моторно-эвакуаторная функция трансплантата и тонкой кишки в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

4.1 Рентгенологическое исследование трансплантата в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

Исследуя рентгенологическим методом искусственный "желудок" мы ставили перед собой следующие задачи:

1. Изучить рентгеноанатомию вновь сформированного "желудка";

2. Изучить резервуарные возможности тонкокишечного трансплантата и ДПК;

3. Определить степень влияния инвагинационного клапана в отводящей петле кишки на скорость опорожнения трансплантата и ДПК;

4. Изучить скорость пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке в сравнении с группой пациентов оперированных по Roux.

Нами была изучена моторно-эвакуаторная функция вновь созданного желудка у 10 больных в сроки от 14 суток до 5 лет после операции. Всего было проведено 40 рентгенологических исследований.

Рентгенологическое исследование вновь сформированного "желудка" в сроки до 30 суток после операции проведено всем оперированным больным.

При этом отмечалась следующая рентгенологическая картина: пищевод не расширен. Эзофагоеюноанастомоз раскрывается до 1,5 см, контраст отдельными порциями поступает в трансплантат. Раскрытие анастомоза на 3'' от начала исследования, ритмичное. В положении Тренделенбурга заброса контраста в пищевод не отмечено.

"Желудок", образованный из сегмента тощей кишки, имеет вид трубки у 4 или крючка у 6 больных (рис. 17, 18) его фронтальный силуэт напоминает форму вытянутого мешка.

Продольная ось "желудка" проходит сзади сверху кпереди и вниз так, что его верхняя часть располагается ближе к позвоночному столбу, а нижняя - приближается к передней брюшной стенке.

При рентгенологическом изучении состояния слизистой оболочки трансплантированной тонкокишечной петли в раннем послеоперационном периоде (до 30 сут.) отмечается резкое набухание складок, наиболее выраженное в первые 2-3 недели (Рис.19).

Подобные изменения рельефа следует толковать как воспалительный отек слизистой оболочки, обусловленный гиперемией и притоком лимфы в подслизистый слой.

Общий рисунок слизистой оболочки трансплантата, как правило, спутан, однако общее направление складок имеет преимущественно поперечный характер.

Инвагинационный клапан располагается на 5-10 см дистальнее дуодено-еюнального изгиба и представлен в виде участка кишки с повышенным тонусом, пропускающим бариевую взвесь ритмично, малыми порциями.

Тонус трансплантированных кишечных петель в раннем послеоперационном периоде изменялся от атонии у 1 больного до нормотонии 4. Естественно, что у большинства пациентов имеет место гипотония трансплантата в раннем послеоперационном периоде, что обусловлено операционной травмой, нарушением нейро-регуляторных связей.

Перистальтика трансплантата в указанные сроки отмечена у 4 больных, и была при этом поступательная (3) или маятникообразная (1).

Во вновь созданном "желудке" представлены гидродинамический и систолический типы его опорожнения. Эвакуация содержимого трансплантатов во всех случаях совершается ритмически, порционно. Перемежающийся характер эвакуации с нашей точки зрения, определяется сложным взаимодействием ряда факторов, из которых основное значение принадлежит улучшению резервуарных возможностей оперированного желудка, а так же включению в пищеварение ДПК (ее сфинктерной деятельности) и сформированному клапану в тощей кишке. Последний, замедляя пассаж по двенадцатиперстной кишке, способствует восстановлению резервуарной функции удаленного желудка и обеспечивает более длительный контакт пищевого комка с желчью, секретом поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка была умеренно дилятирована до 3,5 см в 2 случаях. Замедление пассажа по ней имело место у 2 пациентов.

Сроки полного опорожнения трансплантата в раннем послеоперационном периоде несколько замедлены (77_+6,5 мин), что обусловлено нарушением как моторики трансплантата и двенадцатиперстной кишки, так и желудочно-кишечного тракта в целом.

Через 3-6 мес. обследовано 10 пациентов. Со стороны пищевода и пищеводнокишечного анастомоза изменений не отмечено. Складки пищевода продольные, тонус и перистальтика удовлетворительные. Эзофагоеюноанастомоз раскрывается на 2 сек. от начала исследования. до 1,5 см., пропуская барий ритмично малыми порциями. При исследовании в положении Тренделенбурга неотчетливый рефлюкс бариевой взвеси в пищевод имел место у 1, однако при этом рентгенологически и эндоскопически признаков рефлюкс-эзофагита отмечено не было.

Изменения слизистой оболочки интерпонированной тонкокишечной петли выражены умеренно и не так диффузны. Незначительное утолщение складок отмечается лишь вблизи еюнодуоденоанастомоза. Более явственно проступают межскладочные промежутки. Рельеф слизистой напоминает рельеф тонкой кишки (рис.20).

Перистальтика трансплантата поступательная, маятникообразная. Первая порция бариевой взвеси поступает в ДПК практически сразу, однако затем происходит замедление эвакуации и в последующем отмечается порционно-ритмическая эвакуация с интервалом в 1,5 - 2 мин.

Продвижение контрастной массы по ДПК без задержек, признаки компенсированного дуоденостаза выявлены у 2 больных. В остальных случаях петля ДПК не изменена, перистальтика удовлетворительная. У 3 больных отмечался заброс содержимого ДПК в трансплантат, однако ни в одном случае не было рефлюкса в пищевод, что говорит о хорошей арефлюксной функции эзофагоеюноанастомоза и благотворной роли кишечного трансплантата в плане профилактики такого тяжелого осложнения гастрэктомии, как рефлюкс-эзофагит. Клапан ниже дуоденоеюнального перехода представлен участком кишки с повышенным тонусом (рис.21), контрастная масса проходит ритмично, средними порциями.

Проведенное исследование скорости пассажа по кишечнику рентгеноконтрастной пищевой смеси в эти сроки показало следующее.

Полное опорожнение трансплантата наступает на 67+_10,7 мин., при этом опорожнение ДПК на 77+_11,7 мин. от начала исследования. Через 70+_9,7 мин отмечается поступление контраста в дистальные отделы тонкой кишки, а на 77+_12,2 мин. контраст поступает в проксимальные отделы толстой кишки. Полностью толстая кишка выполняется к 7+_0,3 ч. от начала исследования. При этом для всех исследований характерна равномерная перистальтика кишечника, отсутствие гипермоторики.

Весьма характерной особенностью в рентгенологической картине слизистой оболочки тонкокишечного трансплантата по истечении 12 мес после вмешательства является своеобразная перестройка рельефа, которая усиливается по мере увеличения срока после операции. Наряду с поперечным ходом складок наблюдается косое и продольное. Данное обстоятельство безусловно свидетельствует о необычайной лабильности слизистой тонкой кишки, ее способности к перестройке в зависимости от изменения функ- циональных условий. Тонус интерпонированной петли тонкой кишки к 12 мес после операции в подавляющем большинстве случаев приближается к нормотонии. Только у 1 из 10 обследованных пациентов спустя 12 мес после операции имела место гипотония трансплантата, что выявлялось при рентгеноскопии, однако субъективно пациент чувствовал себя вполне удовлетворительно.

По истечении этого срока можно наблюдать, как стенки "желудка" плотно охватывают поступающую контрастную массу.

Двенадцатиперстная кишка компенсаторно расширена в 2 случаях. У остальных больных двенадцатиперстная кишка не изменена.

Эвакуация содержимого из трансплантата во всех случаях совершается ритмически, порционно. При исследовании скорости пассажа по кишечнику рентгеноконтрастной пищевой смеси в сроки от 1 до 1,5 лет после операции имело место следующая картина (рис.22).

Полное опорожнение трансплантата происходило на 60+_10,1 мин. а опорожнение ДПК на 67+_11,9 мин. от начала исследования. На 80+_6,9 мин. отмечается поступление контраста в дистальные отделы тонкой кишки и на 87+9,2 мин. происходит поступление контрастной массы в проксимальные отделы толстой кишки. Полностью толстая кишка выполняется к 8+0,5 ч от начала исследования. Таким образом, сроки пассажа пищевой рентгеноконтрастной взвеси по кишечнику спустя 1-1,5 года после гастрэктомии с первичной и реконструктивной еюногастропластикой приближаются к нормальным величинам, характерным для неоперированных больных.

Спустя 5 лет после операции обследована 1 пациентка.

Приводим клинический пример.

Больная А. 66 лет (15.04.30) Поступила 24.03.97. для планового контрольного обследования через 5 лет после операции. Диагноз: Рак тела желудка (аденокарцинома) III cт.

При поступлении жалобы на умеренную слабость, стул 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, изредка поносы. Вес стабильный. Диеты не придерживается. Принимает сладкую и молочную пищу. На пенсии по возрасту. Выполняет всю домашнюю работу. Оценка операции по шкале Visik хорошо.

31.03.97. выполнено рентгенологическое исследование с барием и рентгеноконтрастной пищевой смесью.

Пищевод не изменен. Эзофагоеюноанастомоз смыкается полностью, шириной 1,2 см. Раскрывается ритмично, пропуская барий средними порциями. Еюнотрансплантат протяженностью 20 см, шириной 4 см. в виде конуса (рис.23).

Складки поперечные, встречается продольное и косое расположение складок. Газовый пузырь выражен хорошо. Еюнодуоденоанастомоз шириной до 3,5 см. зияет. Время первичной эвакуации 3 мин. Перистальтика трансплантата поступательная, тонус удовлетворительный. Двенадцатиперстная кишка не расширена. Перистальтика ее не нарушена - маятникообразная. Инвагинационный клапан расположен на 12 см ниже дуоденоеюнального перехода, представлен в виде участка тощей кишки с повышенным тонусом. Раскрывается ритмично до 1,5 см.. Рефлюкса в пищевод и трансплантат в положении Тренделенбурга нет.

...