Эффективность ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕКСТЕ

ВПД - внутриполостное давление

ГДА - гастродуоденоанастомоз

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДС - демпинг-синдром

МЭС - моторно-эвакуаторная способность

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭГГ - электрогастрография

ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ВВЕДЕНИЕ

Основным методом хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. При этом проблема профилактики пострезекционных расстройств продолжает оставаться одной из главных в хирургической гастроэнтерологии [4, 5, 6, 18, 20, 23, 27, 36, 40, 45, 47, 63, 65, 83, 89, 100, 101]. Одним из способов предупреждения пострезекционных осложнений являются операции по созданию пилорусмоделирующих анастомозов в области гастродуоденального перехода, разработка которых принимает большую распространенность и отвечает задачам современной клинической медицины [29-36, 13, 15, 16, 27, 48, 65, 75, 94].

Возможность развития послеоперационных осложнений требует разработки эффективных диагностических способов оценки состоятельности структур сформированного гастродуоденоанастомоза и функциональной полноценности культи желудка.

Рутинные способы исследования, такие как рентгенография и эндоскопия не решают всех диагностических проблем, не дают достаточно объективной информации структурах сформированного гастродуоденоанастомоза, а применяемые при этом способы оценки функционального состояния оперированного органа являются в той или иной мере инвазивными. Широкими возможностями в этом плане обладает ультрасонография благодаря высокой разрешающей способности в отражении всех слоев стенки желудка, а также доступности и быстроте исследования [53, 56]. Атравматичность процедуры для больного приобретает особое значение при исследовании пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Несмотря на возможность широкого использования метода ультрасонографии в гастроэнтерологии основное количество исследований посвящено неоперированному желудку [10, 14, 17, 19, 25, 42, 44, 49, 52, 53, 56, 57, 59 - 62, 72, 77, 80 - 82, 84, 86 - 88, 92, 95, 97 - 99, 103 - 108, 111 - 117, 120 - 124, 126, 129, 130, 132 - 139, 145 - 149, 151 - 162, 165 - 168, 172 - 175, 180 - 186, 194 - 200, 205, 207, 209 - 212, 215, 218 - 221, 223 - 228]. В литературе имеются лишь единичные публикации касающиеся функциональных аспектов сонографического исследования гастродуоденоанастомоза и культи желудка после стандартных методов резекции по Бильрот-I и II.

Что касается использования данного диагностического метода в оценке эффективности операций, направленного на профилактику пострезекционных расстройств, то в этой области хирургической гастроэнтерологии сонография не нашла еще должного применения. Это привело к тому, что ряд основных диагностических вопросов остается открытым.

Прежде всего, не освещена ультразвуковая картина анатомических структур, формирующих разновидности модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов. Отсутствует полная характеристика всех показателей моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от типа вновь сформированного анастомоза. Нет ясности в вопросе о возможностях ультразвукового допплеровского сканирования у пациентов с резекцией желудка. Кроме того, не исследовано значение гастросонографии при разработке тактики ведения больных в различные сроки послеоперационного периода. В связи с изложенным определена следующая цель исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обосновать диагностическую эффективность ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать ультразвуковую модель пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.

2. Выявить ультрасонографические критерии функциональной состоятельности гастродуоденоанастомоза и определить роль цветного и энергетического допплеровского сканирования в установлении моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка.

3. Используя метод ультрасонографии, оценить эффективность основных модификаций пилорусмоделирующих анастомозов в предупреждении пострезекционных расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые описана ультразвуковая модель основных модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.

2. Разработана оригинальная модификация ультразвукового метода установления объема культи желудка для определения моторно-эвакуаторной состоятельности оперированного органа.

3. Аргументировано обосновано использование цветного допплеровского сканирования для оценки антирефлюксной защиты при пилорусмоделирующих операциях после дистальной резекции желудка по Бильрот-I.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании использования неинвазивного и нетравматичного для больного метода гастросонографии получена возможность объективной оценки эффективности различных модификаций операций, направленных на устранение пострезекционных расстройств.

Обеспечено своевременное прогнозирование послеоперационных осложнений в зависимости от типа и сроков оперативного вмешательства.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу Северского гастроэнтерологического центра СО РАМН, Городской больницы №2 ЦМСЧ-81 г.Северск.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского Государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на Региональной конференции по лучевой диагностике “Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике”, 29 - 30 июня 2000, Томск, СГМУ и 8 - й научно - практической конференции “Достижения современной гастроэнтерологии”, 14 - 15 сентября 2000, Томск, СГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ультрасонография резецированного желудка обеспечивает анатомо - функциональную характеристику всех модификаций пилорусмоделирующих анастомозов.

2. Фронтальный ультрасонографический срез культи желудка представляет собой оптимальный способ оценки тонуса культи резецированного желудка.

3. Наиболее эффективным способом профилактики постгастрорезекционных расстройств является по данным гастросонографии ГДА в виде пилорусмоделирующего жома и полного инвагинационного клапана.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ультразвуковой резекция желудок клапан

1.1 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

Несмотря на расширение показаний к органосохраняющим операциям [28, 64, 65] основным методом хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается резекция желудка. Последствия резекции желудка требуют тщательного рассмотрения и оценки [4, 5, 6, 18, 20, 23, 27, 36, 40, 45, 47, 63, 65, 83, 89, 100, 101]. Так, у ряда больных после резекции желудка развиваются выраженные функциональные и органические изменения, называемые постгастрорезекционными синдромами. Последние возникают не только в резецированном желудке, но и в организме в целом, многие из которых не уступают язвенной болезни по тяжести своего течения и исходов [18, 22, 23, 37, 40, 47, 69, 83, 89, 100].

Среди причин возникновения постгастрорезекционных расстройств, большинство исследователей существенную роль отводят повреждающему действию рефлюкса кишечного содержимого на слизистую культи желудка вследствие устранения сфинктерного механизма привратника [4, 8, 13, 18, 20, 23, 36, 37, 40, 69, 83, 102].

Разрушение или удаление пилорического жома является пусковым фактором развития демпинг-синдрома, возникающего в первые годы после операции у 3,5-80% больных [18, 23, 30, 36, 47, 70]. Роль пилорического жома в патогенезе демпинг-синдрома убедительно аргументируется результатами лечения язвенной болезни с использованием пилоруссохраняющей резекции желудка [28, 64]. Кроме того, к причинами пострезекционных расстройств относится нарушение резервуарной функции оставшейся части желудка вследствие ее малых размеров или ускоренной эвакуации [18, 23, 47].

Нередко функциональные расстройства сочетаются с пептической язвой, рефлюкс-гастритом, синдромом приводящей петли. Замечено, что при сохраненной и повышенной секреции желудочного сока демпинг-синдром выражен слабее [18, 37, 38, 40, 76]. Реже (1,5 - 9,4%) встречается гипогликемический синдром, или поздний демпинг-синдром, обусловленный расстройством углеводного обмена и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Сохранение порционного механизма эвакуации желудочного содержимого в кишечник является важнейшим фактором, позволяющим предупредить развитие демпинг-синдрома после резекции желудка [18].

В связи с этим идет постоянный поиск оперативных вмешательств, при которых без ущерба для радикальности можно, не нарушать непрерывность желудочно-кишечного тракта, а также частично компенсировать его резервуарную функцию и нормализовать эвакуаторный процесс.

В основу органосохраняющего направления хирургического лечения язвенных поражений желудка положена концепция технологической возможности достаточно полного сохранения или восстановления формы и функций желудка.

Л.Д.Тараненко и В.Е.Верхулецкий (1984) сообщили о результатах 200 резекций желудка по Бильрот-2 с формированием искусственного пилорического канала, после чего демпинг - синдром развился в 5% случаев, а пептическая язва - в 2% .

Большинство результатов исследований в хирургической гастроэнтерологии посвящены анализу результатов резекции желудка методом Бильрот-I [20, 31, 36, 39, 63]. Доказано, что резекция желудка по Бильрот-I имеет функциональные преимущества перед резекцией по Бильрот-II ввиду сохранения естественного пассажа пищи [27, 31, 36, 73].

Из многочисленных модификаций резекции желудка по Бильрот-1 с наложением гастродуоденоанастомоза "конец в бок", в настоящее время чаще применяется поперечный терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. По данным Б.А.Уртюкова и соавт. (1995) после операций с поперечным терминолатеральным гастродуоденоанастомозом у 95% больных отдаленные результаты признаны хорошими, однако у 25% обследованных больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс.

С целью сохранения замыкательной функции привратника были предложены резекции желудка с сохранением привратника [28, 64]. По данным В.Ф. Наумова и соавт., (1995), отличные результаты в сроки от 3 до 10 лет после операции были у 65% обследованных, хорошие - у 23%, удовлетворительные - у 8%, признаки дуоденогастрального рефлюкса наблюдали у 8% оперированных. Большинство исследователей отмечают, что пилоруссохраняющая резекция желудка обеспечивает порционную, ритмичную эвакуацию пищи и предупреждает дуоденогастральный рефлюкс [15, 29-36, 48, 91]. В тоже время имеются работы, в которых приведены менее благоприятные исходы этой операции. Согласно сообщениям ряда авторов А.А. Шалимов и соавт., (1987), С.А. Чернякевич и соавт., (1988), частота пептической язвы после данной операции колебалась от 2,5 до 18%. В.Ф. Наумов (1985) наблюдал синдром "малого желудка" у 32% пациентов, оперированных по методике Маки-Шалимова. В.Д. Павлюк (1988) отмечает ,что у 14,8% оперированных сохраняется желудочный дискомфорт, который по мере увеличения срока после операции прогрессирует, а при эндоскопии выявляется выраженный рефлюкс-гастрит [8, 91]. Н.П. Ефимов (1989) считает, что интенсивность дуоденогастрального рефлюкса после пилоруссохраняющей резекции желудка увеличивается [28].

Формированием псевдопилорического сфинктера в анастомозе или перед ним при резекции желудка по Бильрот-1 с наложением гастродуоденоанастомоза" конец в конец", занимались А.Х. Шаманов и соавт. (1988), Г.К. Жерлов и соавт. (1989), А.С. Саидханов и соавт. (1993). По данным Г.К. Жерлова (1989), дуоденогастральный рефлюкс в отдаленные периоды после операции встретился у 9% больных. Сформированный в области гастородуоденоанастомоза наряду с искусственным "жомом", "клапан-створка" из слизисто-подслизистых слоев культи желудка и ДПК позволил исключить развитие тяжелых форм рефлюкс-гастрита и значительно уменьшить количество легких форм - до 4% [36].

Перспективность подобных операций в ликвидации пострезекционных расстройств закономерно требует решения ряда диагностических проблем, направленных на анатомо-функциональную оценку вновь сформированного гастродуоденоанастомоза. Наиболее эффективными способами диагностики являются в этом плане лучевые методы исследования, поскольку оптимально сочетают возможность визуализации анатомических элементов различных отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием их функции.

1.2 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИЗМЕНЕНИЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Вопрос об оптимизации способов оценки эффективности оперативного вмешательства на органах пищеварения остается одним из широко освещенных в гастроэнтерологии [45, 74, 92]. При этом большое внимание уделяется обсуждению роли методов лучевой диагностики при анализе результатов операций на желудке [ 226, 212, 202,164,171,137].

В большинстве литературных источников и монографий, касающихся лучевого исследования оперированного желудка, как правило, освещаются особенности рентгенологической оценки особенностей методики хирургического вмешательства [2, 5, 6, 22, 27, 31, 34, 36, 45, 68, 92, 93]. Это обусловлено широким распространением и сложившейся традицией в применении рентгенологического метода исследования. В силу этого он по-прежнему остается одним из основных способов мониторинга за пациентами, перенесшими резекцию желудка и одним из ведущих в диагностике послеоперационных осложнений.

Специальных методов рентгенологического изучения, как впрочем и других инструментальных методов исследования, резецированного желудка не существует, все они являются модификацией общепринятого метода исследования желудочно - кишечного тракта или дополнением к обычному. Однако, все без исключения авторы подчеркивают большую трудность в изучении резецированного желудка по сравнению с неоперированным органом [14, 22, 27, 45, 66, 85, 88, 92].

При рентгенологическом исследовании оперированного желудка особую актуальность приобретают методические приемы, способствующие получению отображения рельефа слизистой, тугого заполнения просвета желудка и пневморельефа исследуемого органа. Необходимость в первичном двойном контрастировании желудка возникает при изучении проксимального отдела и в случаях отсутствия или недостаточного количества воздуха в газовом пузыре. При этом предпочтительнее использовать строго дозированное введение воздуха через зонд. Однако, введение зонда вызывает неприятные субъективные ощущения и может утяжелить состояние пациента, особенно в раннем послеоперационном периоде, и противопоказано больным ИБС, бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями органов дыхания [93].

Рентгенологическое исследование оперированного желудка обязательно включает в себя регистрацию срока опорожнения культи, который составляет при резекции по Бильрот-I от 30 до 60 мин, а по Бильрот-II от 40 до 70 мин [93, 179]. Кроме того, оценивается состояние гастродуоденального анастомоза, оставшейся длины, величины просвета, рельефа слизистой и времени опорожнения двенадцатиперстной кишки. Получение указанных параметров требует длительного времени рентгенологического исследования, включающего просвечивание и серию 15-20 рентгенограмм, что, безусловно, сопряжено с лучевой нагрузкой на органы брюшной полости [93]. Кроме того, все авторы, занимавшиеся исследованием больных в послеоперационном периоде, подчеркивают большие трудности в изучении резецированного желудка по сравнению с неоперированным органом [2, 6, 22, 27, 31, 36, 68, 92, 93]. В литературе последних лет совершенно справедливо указывается на ограничение возможностей рентгенологического метода в оценке структурных изменений стенки желудка и ДПК, а также экстраорганных изменений, что является важнейшим из критериев оценки результатов операции в органическом и функциональном ее аспектах [36,92].

Рентгеновская компьютерная томография используется в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта с 90-х годов [85]. Исследователей в первую очередь привлекала возможность определения степени поражения стенки при новообразованиях желудка и распространения процесса на смежные области [85, 92]. Для изучения оперированного желудка компьютерная томография стала использоваться с 1991 года [92]. При этом в основном решался вопрос о распространенности воспалительного процесса за пределы стенки желудка или анастомоза в режиме прицельной тонкослойной томографии с прямым увеличением изображения. Достоверно визуализировались такие послеоперационные осложнения как ограниченные абсцессы брюшной полости [92]. Вместе с тем, в силу определенных топографо-анатомических изменений в послеоперационном периоде зона интереса, в частности анастомоз, не всегда могут найти отражение на томографическом срезе, а высокая себестоимость метода ограничивает его применение в широкой практике.

Среди лучевых методов исследования радионуклидной диагностике отводится существенная роль в определении постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств. Радионуклидные исследования позволяют не толко обнаружить наличие определенных осложнений, но и количественно оценить их выраженность [Г.А.Зубовский 1987; А.И.Крадинов 1967; В.С.Помелов; Г.Г.Барамидзе 1994; Р.А.Садыков 1989; Н.Е.Кудряшова, Л.Ф.Тверичева 1997; А.В.Виличенко 1996].

Для этих целей используются три основных метода - эзофагосцинтиграфия, гастросцинтиграфия и динамическая гепатобилисцинтиграфия. Первые две методики дают возможность достаточно полно (количественно и качественно) оценить моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка, кишечника до и после резекции [Р.Н.Тураев, Б.А.Бердов 1971; В.С.Помелов, Г.Г.Барамидзе 1994; Р.А.Садыков 1989].

Последнее десятилетие в литературе существенное внимание уделяется гастросцинтиграфии. Имеется большое количество публикаций, посвященных использованию этого метода в оценке эвакуаторной способности патологии неоперированного и резецированного желудка [Г.А. Зубовский 1987; Я.С. Циммерман 1989; А.А. Амбезов 1991; П.М. Поспелов, Н.Н. Крымов 1983]. Принцип метода состоит в визуальной оценке формы и размеров культи желудка, наличия радиофармпрепарата в тонкой кишке и построения гистограмм с зоны желудка. Для оценки скорости эвакуации содержимого из желудка пользуются термином “время полувыведения” (Т 1/2), то есть время за которое произошла эвакуация половины содержимого желудка. В норме Т 1/2 = 27+3,6 мин.

Однако, повсеместное использование данного метода, также как и компьютерной томографии, ограничено в связи с необходимостью использования дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, наличие лучевой нагрузки делает нежелательным использование метода для динамического наблюдения.

Ультрасонграфии желудка с попыткой оценки моторной функции органа 20 лет. Большинство данных о физиологии, патофизиологии и моторике желудочно-кишечного тракта человека основывается на результатах манометрических, электромиогафических, радиологических и рентгенологических исследований. Дополнением к перечисленным методам явился описанный в 1980 году Холтом ультразвуковой способ исследования моторной функции желудка. С этого времени началось широкое применение ультрасонографии при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Принципы гастросонографии обобщены и разработаны в 1984-1988 году [52-54]. Первые публикации были посвящены использованию гастросонографии при диагностике опухолевого поражения органа [53,80]. В дальнейшем было описано применение трансабдоминального ультразвукового исследования с целью диагностики моторно-эвакуаторных нарушениях желудка [56, 62, 79, 81, 198,111,108]. Х.В.Ханзен, Р.Далихо, Х. Швоковский и др. в 1988 привели первые исследования, посвященные применению ультразвука как диагностического метода при нарушении моторной функции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Подробное описание методики ультрасонографии желудка приемлемой для практической работы в отечественной литературе предложено С.И.Пимановым в 1990. Этим методом исследования пользуются как наиболее рациональным и достоверным до сегодняшнего дня, методика вошла в современные руководства [62].

Процедура гастросонографии состоит из нескольких компонентов, первый из которых - введение в желудок жидкости в качестве акустической среды для исследования органа. Исследование желудка без приема жидкости снижает диагностическую эффективность трансабдоминальной гастросонографии, особенно при органическом поражении. Так, диагностическая точность метода при выявлении объемного образования желудка до приема жидкости составляла 64,6 %, а после введения жидкой акустической среды - 94,3 % [219]. Приоритет в разработке методики заполнения жидкостью желудка для ультразвукового трансабдоминального исследования принадлежит Worlicek (1989). Он впервые применил заполнение желудка 500-1000 мл дегазированной воды при выявлении рака желудка. Жидкость выполняет роль акустического окна, создающего условия для лучшей визуализации задней стенки, свода и верхней трети желудка по малой кривизне, двенадцатиперстной кишки. Ряд авторов, в основном зарубежных, предлагают для выполнения исследования питье мясного бульона [158, 117, 214, 147]. Ученые отечественной школы используют физиологический раствор или кипяченую воду температурой 25-35 град. [108, 219]. К дегазированной жидкости некоторые авторы предлагали применять добавки для улучшения качества визуализации моторики и эвакуации содержимого из желудка. В историческом плане представляет интерес предложение об использовании в качестве добавки сухого риса (1995). Однако, эта акустическая добавка скорее была обусловлена слабыми техническими характеристиками ультразвуковой аппаратуры старого поколения и поэтому в настоящее время смысл применения такой качества акустической среды потерян. В.Г.Сапожниковым (1991) описано предложение об ультразвуковом исследовании желудка с применением в качестве визуального маркера использовать сырое куриное яйцо. Эта акустическая среда по мнению автора повышает качество диагностики дуоденогастрального рефлюкса и моторики желудка. Есть предложение осмотра желудка с оценкой моторики после приема твердо-жидкой пищи [133].

Важным методологическим аспектом является вопрос о количестве принимаемой жидкости при осуществлении пробы с заполнением желудка. Были предложения использовать для этой цели 1500 мл [213], 400 мл [147] или 200-500 мл [214]. В настоящее время выработан единый подход к оптимальному объему вводимой жидкости, который должен составлять для неоперированного желудка 500 мл [117, 62].

При изложении стандартной методологии ультразвукового сканирования неоперированного желудка во всех руководствах делается акцент на сложностях исследования проксимального отдела желудка. Это связано с наличием неблагоприятных условий при изучении свода желудка и его задней стенки. В зависимости от конституциональных особенностей пациента, проксимальный отдел желудка в различной степени отклоняется кзади, уходя в глубину брюшной полости и отдаляясь от ультразвукового датчика [92]. Это приводит к выраженному затуханию эхосигнала и практически полному отсутствию изображения задней стенки желудка и его свода. В связи с этим З.А.Лемешко и С.И.Пиманов (1997) говорят о невозможности выполнения фронтального ультразвукового среза неоперированного желудка, хотя он и является наиболее информативным по множеству характеристик. В еще большей степени затрудняется исследование при наличии так называемого каскадного перегиба желудка, когда полная эвакуация воздуха затруднена, а отдаленность свода от ультразвукового датчика максимальная.

Большое внимание в литературе 80-х, 90-х годов посвящено ультразвуковому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в изучении органических поражений неоперированного желудка. Учитывая соответствие пятислойной структуры стенки желудка в ультразвуковом изображении гистологическим слоям его стенки [165] достаточно успешно развивается диагностика заболеваний, приводящих к структурным нарушениям стенки органа [152, 146, 132, 135, 138, 111, 112, 114, 116].

Наиболее демонстративно визуализировались опухоли, приводящие к инвазии стенок желудка, и язвенные кратеры. Так, возможности гастросонографии способствовали выделению 6 видов гастродуоденальных язв в зависимости от вида кратера, его содержимого (жидкость, осадок, слизь) и ее локализации [112, 149].

Утолщение стенки желудка, превышающее 10 мм в сочетании с изменением эхоструктуры слизистой, является обязательным показанием к проведению ЭФГДС с целью подтверждения бластоматозного процесса.

Воможна ультразвуковая диагностика врожденной аномалии развития желудка [207] и оценка артерио-венозного порока в подслизистом слое желудка [170].

Эндоскопическая ультраэхография желудка повысила диагностическую эффективность метода и совершенствовала возможности дифференциальной диагностики язвенной болезни и рака желудка, снизив тем самым потребность гастрэктомии [165]. Использование метода обеспечило прогнозирование и визуализацию процесса заживления язвенного кратера при язвенной болезни желудка и ДПК [223, 197, 228, 191]. Бесспорным преимуществом эндоскопическая гастросонография обладает в диагностике раннего рака желудка, включая сложную для визуализации локализацию опухоли - в кардио - эзофагеальной зоне [189, 115, 210, 190]. Метод эндоскопической ультрасонографии полезен для идентификации степени повреждения и детализации топографической анатомии в процессе выбора безопасного участка для пункционной биопсии и резекции опухоли в пределах слизистой [148, 169, 165, 118, 173]. Главной диагностической задачей метода остается с учетом больших возможностей детализации по структурам - ранний рак.

Диагностические возможности ультрасонографического исследования желудка и ДПК расширились в связи с внедрением цветного допплеровского и энергетического сканирования, что обеспечивает оценку микроциркуляции исследуемой области, однако это, как правило, относилось к неоперированному желудку [213]. На основе использования ЦДС стала возможна диагностика активного кровотечения из язвы желудка или ДПК, проявляющегося множеством патологических цветных сигналов в месте кровотечения [168,125]. Становится обоснованным применение ЦДС для установления травматических повреждений желудка и ДПК [105].

В современной гастросонографии параллельно с оценкой структурных изменений стенки органа изучается моторная функция желудка и ДПК. Этой проблеме посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов. Сравнительная характеристика результатов исследования сцинтиграфических и ультразвуковых методов свидетельствует о высокой точности эхографического определения эвакуаторной функции желудка. Это аргументировано показано в работах большинства исследователей [62, 98], в том числе и С.И.Пиманова [77 - 82]. Автор доказал, что использование ультразвукового показателя периода полувыведения содержимого является надежным способом характеристики моторно-эвакуаторной функции желудка. Хотя уже в день публикации автор говорит о необходимости проведения дополнительных исследований в этом направлении. Необходимо подчеркнуть, что эта методика была разработана для диагностических процедур с неоперированным желудком.

Большинство авторов при оценке моторно-эвакуаторной способности желудка ориентируются на выходной отдел желудка, определяют его градиент сократимости, что в принципе соответствует амплитуде перистальтической волны [62, 44, 87]. Этот акустический ориентир учитывается как при исследовании взрослых пациентов, так и детей. Так, область антрума на уровне верхней мезентериальной вены измерялась эхографически, затем на основании двух поперечных диаметров и с помощью формулы вычисляли их размеры. Исследование выполняли при расслабленном антральном отделе желудка между перистальтическими волнами. Начальные величины были получены до кормления ребенка, после чего область антрума рассчитывалась каждые 15 мин после окончания кормления. Исследование заканчивалось, когда две последовательно полученные величины начинали совпадать с начальными (опорожнение). В данной статье авторы позволили себе при оценке эвакуаторной функции желудка ориентироваться лишь на один ультразвуковой срез - поперечное сечение выходного отдела желудка [44].

Ультразвуковая характеристика моторно-эвакуаторной функции желудка включает в себя диагностику наличия и степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса. Этот раздел сонографического исследования желудка освещен в достаточном количестве источников [62, 44, 87]. При этом в публикациях приводятся обнадеживающие данные об эффективности метода в выявлении данного функционального нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, З.А.Лемешко (1997) считает, что чувствительность метода ЦДС в 2,5 раза превышает результаты визуальной оценки наличия и степени выраженности ДГР, отличающийся при этом наглядностью и достоверностью. Приводятся данные о том, что ДГР методом ЦДС зарегистрирован в 61,9 % у здоровых лиц и в 87 % у больных язвенной болезнью желудка [62]. Заслуживает внимания методика, предложенная С.И.Пимановым [78], характеризующая три степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса. В начале исследования в горизонтальном направлении определялось продольное сечение пилорической части желудка. В случае заброса щелочного содержимого ДПК в кислую среду желудка, т.е. при ДГР, периодически регистрировали ретроградное движение пузырьков воздуха в виде эхогенных участков и жидкости от привратника к телу желудка. При I степени ДГР - наблюдается незначительный заброс дуоденального содержимого. Это состояние характеризуется небольшим количеством ретроградно движущихся эхогенных участков площадью до 1-2см и распространяющихся в пределах дистальной части антрального отдела желудка. ДГР I степени регистрировался не чаще 1 раза в 3-5 мин. При II степени ДГР имеет место существенный заброс содержимого соответствующего более частому и более интенсивному появлению рефлюксного "облака" в антральном отделе желудка. Следует отличать указанные признаки ДГР от перистальтического характера движения жидкости в виде мелких эхогенных структур по всему объему желудка вследствие перемешивания его содержимого. III степень ДГР сопровождается резко выраженными проявлениями. У всех пациентов имели место расширение ДПК и резкое замедление эвакуации содержимого желудка в качестве проявления дуоденостаза. Отчетливо визуализировалось частое появление заброса большого количества дуоденального содержимого в антральной части и в области тела в виде ретроградно движущегося эхогенного "взрыва" или, реже, диффузной мелкоточечной эхогенности по всему объему антрального отдела желудка.

Несмотря на очевидную диагностическую ценность гастросонография не стала еще рутинной методикой обследования желудка и главным образом это относится к оперированному органу. Это объясняется объемом терапевтической гастроэнтерологической патологии и теми задачами, которые ставят в этой области [62]. Следует признать, что в отечественной литературе очень мало работ, в которых всесторонне рассматривались особенности ультразвуковой диагностики заболеваний оперированного желудка. Между тем, оперированный желудок по сложности исследования занимает свое особое место в ультразвуковой гастроэнтерологии. В области оперативного вмешательства меняются привычные топографо-анатомические взаимоотношения органов, возникает неадекватная деформация культи желудка и пространственного положения гастродуоденоанастомоза [93]. Так, рентгенологи считают важным оценку такого показателя ориентации ГДА в брюшной полости как угол гастродуоденального перехода резецированного желудка, который в норме равен 95-120 градусов. При ультразвуковом исследовании топическим ориентиром гастродуоденального перехода служит собственно анастомоз.

Эхокартина после резекции желудка по Бильрот-I имеет свои особенности. Форма и размеры культи желудка зависят от объема резекции и срока, прошедшего после операции. Часто желудок напоминает нормальный, не резецированный, уменьшаются лишь его размеры. ДПК доступна обозрению, иногда она перетянута в той или иной степени влево. Тонус желудка зависит от функции анастомоза. Перистальтика обычно сохранена, но менее глубокая [21, 97]. В связи с указанным сам принцип обследования пациентов с резецированным желудком, особенно в раннем послеоперационном периоде, требует особого внимания и подхода. Совершенно справедливо, что ультразвуковое исследование оперированного желудка является высшей школой гастроэнтерологии. Оно затруднительно, требует определенной подготовки, основанной на знании основных методов оперативных вмешательств и их технических особенностей, а также нормальной эхоанатомии и эхофизиологии резецированного желудка. Наконец, ошибки в диагностике, наиболее частые на первых порах, вызывают известный пессимизм. В то же время очевидно, что возможности гастросонографии делают этот метод чрезвычайно информативным и подчас незаменимым в диагностике заболеваний оперированного желудка и выявлении послеоперационных осложнений. Иностранные библиографические данные, посвященные исследованию послеоперационного состояния по поводу рака желудка, указывают на использование метода для исключения рецидива опухоли. В связи с этим анализировалась толщина стенки желудка и состояние лимфатических узлов [129]. Применение ультрасонографии после резекции желудка позволяет оценить характер заживления в области анастомоза, культи желудка и ДПК в различные сроки после операции. В литературе приводятся данные о том, что дефект линии анастомоза и перидуоденальная жидкость были индикатором перфорации или несостоятельности шва в области анастомоза.

Анализ имеющихся отечественных публикаций, посвященный гастросонографии оперированного желудка свидетельствует, что основное внимание уделялось характеристикам резецированного желудка в плане эвакуаторной способности. Так, Горбунов В. Н. (1996) делая описание ультразвуковой картины резецированного желудка при резекции по Бильрот-I и II в сравнительной оценке с рентгенологическим методом исследования, обращает внимание на дистальный отдел резецированного органа для выделения моторной активности культи. Вместе с тем мы не встретили характеристики собственно гастродуоденального соустья, за исключением просвета анастомоза. Немаловажное значение в оценке результатов операции придается определению объема культи желудка и диаметру анастомоза, влияющих на частоту и тяжесть демпинг-синдрома.

Ультрасонографический принцип определения показателя объема резецированного органа отличается простотой и достоверностью результатов [53, 56, 60 - 62, 79, 81, 82]. Однако, в доступных опубликованных источниках отсутствуют конкретные метрические показатели нормального объема желудка, тем более оперированного. Сама же методика определения периода полувыведения содержимого желудка заключалась в определении времени уменьшения начального показателя объема заполненного желудка до 1/2. При этом исходная величина показателя объема желудка в расчет не берется.

Бесспорное значение для послеоперационного периода имеет оценка двигательных нарушений по сравнению с секреторными [6]. Описано исчезновение рентгенологически и ультрасонографичски видимой активности перистальтической деятельности в сроки до 2-3 месяцев после резекции желудка. При наличии нарушений замыкательной функции выходного отдела желудка возникает быстрое опорожнение культи или рефлюксы. Очевидна точность ультразвукового метода в оценке объема органа [62, 98]. Наиболее оптимальна гастросонография при быстро уменьшающемся размере органа, что может иметь место в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на бесспорную очевидность разработки главных метрических показателей стенки желудка и ДПК, характеристики моторики и эвакуации неоперированного желудка (оценки перистальтической волны, скорости эвакуации содержимого и т.д.) в литературе имеется явный пробел в вопросе исследования оперированного желудка. По функции ГДА давались характеристики в виде размеров просвета анастомоза в различные фазы перистальтической активности [21].

Таким образом, резюмируя данные источников современной библиографии следует признать, что вопросы, касающиеся послеоперационного ультразвукового мониторинга в оценке состояния культи желудка и гастродуоденоанастомоза после резекции желудка и характеристик его функциональной способности освещены недостаточно полно.

Детально не изучены особенности эхосемиотики резецированного желудка, а механический перенос их с данных нормальной эхоанатомии неоперированного желудка невозможен. Опубликованные материалы, отражающие ультразвуковое исследование оперированного желудка не показали исчерпывающим образом всех возможностей УЗИ при постоперационной гастросонографии и свидетельствуют о том, что не все возможности метода реализованы. Нет конкретных разработок по оценке эхоструктуры пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов. Так, не реализована возможность ультразвука в структурной оценке области ГДА. В то же время необходимость такого исследования в период активного внедрения именно реконструктивных способов операций на желудке очевидна. Не оправдано мало материала по функции сформированных анастомозов, нет разработанных и принятых норм их характеризующих, нет принятых ультразвуковых моделей этих функционально значимых звеньев в оперированном органе.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В основу работы положен анализ исследования 115 больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза. Количественная характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице N 1.

Таблица 1. Количественное распределение обследованных пациентов по полу и возрасту

ВОЗРАСТ	20-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	60 и старше	ИТОГО
ПОЛ	М Ж	М Ж	М Ж	М Ж	М Ж
АБС.	10 4	40 7	20 6	24 4	94 21
%	8,7 3,5	34,8 6,1	17,4 5,2	20,8 3,5	81,7 18,3
ВСЕГО	14	47	26	28	115
	12,2 %	40,9 %	22,6 %	24,3 %	100 %

Как следует из анализа таблицы N 1, средний возраст обследованных составил 48 лет, среди исследованных пациентов подавляющее большинство (81,7 %) были лица мужского пола. Особенно выражено превалирование мужчин в возрастных группах от 41 до 50 лет (34,8%), то есть в возрасте наибольшей творческой и трудовой активности.

Обследование больных осуществлялось в различные сроки после оперативного лечения - от 5 дней до 14 лет. В таблице N 2 представлены сроки обследования пациентов.

Обследование пациентов в послеоперационном периоде разделено на четыре временных срока.

Таблица 2 Сроки обследования больных после операции

Сроки обследования	Число больных
1-5 суток	5
6-8 суток	10
1,5-2 месяца	33
1-2 года	8
3-5 лет	20
6-10 лет	19
11-14 лет	20

Первый срок, включает первые пять суток после операции. Именно в это время у больных могут возникнуть такие осложнения как желудочно-кишечные кровотечения, несостоятельность швов анастомоза.

Второй ранний послеоперационный срок включает 6-8 сутки после операции. Этот послеоперационный период характеризуется наличием моторно-эвакуаторных расстройств.

Третий срок - ближайший послеоперационный период (1,5-2 месяца после операции). В это время идет формирование пилорусмоделирующего жома как полноценной морфофункциональной структуры и исчезают последствия операционной травмы.

Четвертый период - отдаленные сроки после оперативного вмешательства или период диспансерного наблюдения (1 год и более после операции). Часть больных после резекции желудка имеют скрыто протекающие формы патологических синдромов, нередко дающих грозные осложнения, тем самым снижая эффект борьбы с ними.

Показания к оперативному лечению в анализируемой группе больных были определены с учетом клинических данных, длительности заболевания, локализации, размеров язвы и наличия осложнений язвенной болезни.

Длительность язвенного анамнеза у обследованных больных составила в среднем 7,5 лет.

Для современного подхода к хирургическому лечению язвенной болезни использовалась наиболее оптимальная классификация Н.D.Johnson (1965), дополненная В.Н.Чернышовым (1992), в которой язвы желудка разделены на пять групп: I тип - язвы тела, II тип - сочетанные желудочные и дуоденальные, III тип - препилорические и пилорические и IV тип -множественные язвы тела желудка. Язвы ДПК представлены одной группой.

Рис. 1. Распределение по локализации гастродуоденальных язв

Локализация язв была различной, однако преобладали язвы тела желудка (33,9%) и двенадцатиперстной кишки (34,8%). Размеры язв, найденных на операции, варьировали от 0,3 до 6,0 см. Гигантские язвы желудка (3 см и более, согласно классификации И.Бачева, 1981, Н.Николаева, 1990) встретились у 10 (8,7%) больных.

Язвенная болезнь у 86 (75%) больных из 115 протекала с осложнениями. Пенетрация являлась одним из самых частых осложнений язвенной болезни желудка и ДПК, встретившись у 62 (53,9%) оперированных больных. Кровотечение имело место у 18 (15,6%), стеноз у 6 (5,2%).

Анализ сопутствующей патологии был важен для правильного выбора метода проведения операции и тактики послеоперационного ведения конкретного больного.

Сопутствующие заболевания, диагностированы у 83% больных обследуемой группы. В структуре сопутствующих заболеваний у оперированных больных преобладала патология гепато-панкреато-дуоденальной зоны - 53 человека (51,1%) и органов мочевыделения - 25 (24%).

2.2 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

В зависимости от способа формирования пилорусмоделирующего анастомоза больные разделены на три группы (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по способам формирования гастродуоденоанастомоза

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕГО ЖОМА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-I.

Способы формирования пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов при дистальной резекции желудка по Бильрот-I разработаны профессором Г.К.Жерловым (1999).

На дистальном конце культи желудка при резекции по Бильрот-I формируется искусственный жом, состоящий из дупликатуры серозно-мышечной оболочки. Отсепаровывается циркулярно серозно-мышечная оболочка шириной 10-12 мм, заворачивается кверху и в состоянии умеренного натяжения свободным краем подшивается к серозной оболочке культи желудка. С целью придания определенного тонуса гастродуоденоанастомозу формируется "замок" жома поочередным подшиванием свободного края серозно-мышечной оболочки задней и передней полуокружности к серозной оболочке культи желудка с умеренным натяжением

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КЛАПАНА-"СТВОРКИ" ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬТОР I.

Для повышения эффективности пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Бильрот-I модель искусственного сфинктера в области ГДА дополняется формированием клапана-"створки".

Дистальнее нижнего края жома оставляли подслизисто - слизистые ткани культи желудка длиной до 20-25 мм, на котором отдельными узловыми швами прошивали видимые сосуды подслизистого слоя. На культе двенадцатиперстной кишки двумя дугообразными разрезами циркулярно рассекалась серозно-мышечная оболочка, при этом подслизистый слой обнажался на 2-3 мм. Серозно-мышечную оболочку между разрезами на передней стенке двенадцатиперстной кишки отсепаровывали и удаляли. Производилось формирование задней полуокружности гастродуоденоанастомоза. Далее, на передней полуокружности двенадцатиперстной кишки выкраивалась дистальная часть клапана. Двумя встречным нитями сшивались между собой по краю выкроенных лоскутов подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

При завязывании швов происходила инвагинация в просвет двенадцатиперстной кишки сшитых между собой подслизистых слоев, обеспечивая тем самым формирование "клапана-створки”).

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО КЛАПАНА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ- I.

Для полного исключения постгастрорезекционных расстройств, в виде дуоденогастрального рефлюкса и демпинг синдрома, предложено дополнить жом в области ГДА в ходе пилорусмоделирующей операции инвагинационным клапаном.

Серозно-мышечная оболочка культи двенадцатиперстной кишки на 10-12 мм дистальнее пилоруса циркулярно рассекается. Ниже этого разреза на 12-15 мм производится второй циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки, между разрезами отсепаровывается и удаляется полоска серозно-мышечной оболочки по всей окружности двенадцатиперстной кишки.

Накладываются швы на заднюю полуокржность анастомоза: на желудке в шов берется нижний край жома, на двенадцатиперстной кишке - край серозно-мышечной оболочки. Затем накладывается второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм. Циркулярно отсекают слизистые оболочки задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва. По краю сшиваются подслизистые слои передней полуокружности анастомоза. После этого накладываются отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи желудка и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности двенадцатиперстной кишки. Швы поочередно завязываются и одновременно с помощью диссектора избыток слизисто-подслизистых слоев культи желудка и двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируется в просвет двенадцатиперстной кишки, формируя искусственный "полный клапан".

2.3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование пациентов в послеоперационном периоде включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования применяемые в гастроэнтерологии.

Применялись следующие методы исследования:

1. Ультрасонографический метод исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Количественное определение дуоденогастрального рефлюкса.

5. Электрогастрография.

6. Морфологические методы исследования.

Оценка клинических результатов оперативного вмешательства проводилась по классификации Visik в модификации Ю.М.Панцырева(1978).

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

Обследование проводилось в условиях кабинета ультразвуковой диагностики на сканере Aloka SSD-2000 Multi Wiev в реальном масштабе времени с встроенными спектральными и цветными модулями. С целью детализации структур на различной по глубине плоскости сканирования применялись конвексные датчики 3,5 и 5 Мгц.

С целью документирования результатов обследования и динамической оценки показателей моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка использовали регистрацию с помощью принтера и видеомагнитофона.

У всех пациентов, с целью решения поставленной задачи, мы применили следующие методики ультрасонографии внутренних органов, пищевода, желудка и ДПК:

- ультразвуковое исследование брюшной полости,

- ультразвуковое исследование пищевода,

- ультразвуковое исследование желудка натощак,

- ультразвуковое исследование желудка с его наполнением жидкостью,

- цветное допплеровское картирование выходного отдела культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование брюшной полости проводилось по стандартной методике с целью установления патологии со стороны внутренних органов до операции и в динамике после хирургического вмешательства для выявления возможных послеоперационных осложнений в виде отграниченных затеков жидкости, эксудативного перитонита, абсцессов.

Ультразвуковое исследование пищевода в послеоперационном периоде обусловлено возможностью развития недостаточности кардии при дистальной резекции желудка.

Для исследования пищевода в послеоперационном периоде использовался физиологический раствор температурой 25-35 градусов, который пациент пил из поильника или стакана с трубочкой в положении лежа на спине. Во время прохождения воды по пищеводу датчик устанавливался для лучшей ориентации в эпигастральной области наклонно под левой реберной дугой. При этом визуализировался абдоминальный отдел пищевода в виде округлой или овоидной структуры, располагающийся под левой долей печени кпереди от аорты, а также пищеводно-желудочный переход в виде крючка или клюва слева от аорты оценивалась трехслойная дифференцировка стенки пищевода, пассаж жидкости через брюшной сегмент и кардиальный отдел. Иногда в самом начале исследования, когда в желудок не поступило достаточное количество жидкости и давление еще низкое можно было зафиксировать гастро-эзофагеальные рефлюксы.

Метод трансабдоминального ультразвукового исследования

оперированного желудка.

Ультрасонография желудка, проведенная в послеоперационном периоде обследованным больным, подразделялась на исследование натощак и при заполнении его жидкостью.

Цель обследования культи желудка натощак заключалась в определении отсутствия или наличия в полости обследуемого органа остатков пищи и жидкости, их количества.

Ультразвуковое исследование проводилось при тщательном соблюдении определенных методических приемов. Пациент исследовался через 8-10 часов после приема пищи, что обеспечивало при неосложненном течении послеоперационного периода освобождение культи желудка от остатков содержимого. При наличии метеоризма у больного исключали из рациона в течение двух-трех дней овощи, фрукты, черный хлеб и молочные продукты, иногда проводили прием ферментных препаратов типа панкреатина, фестала и т.д.

После исследования натощак проводился 2-ой этап ультразвукового исследования культи желудка с заполнением его жидкостью. В эту фазу исследования определялась форма культи, структура стенки желудка и гастродуоденоанастомоза, моторно-эвакуаторная способность оперированного органа.

Основным вопросом, возникающем при стандартном методе исследования резецированного желудка является вопрос о количестве вводимой в него жидкости, в зависимости от срока послеоперационного периода. В результате резекции желудка по поводу язвенной болезни в модификации Бильрот-I объем оперированного органа уменьшается на 1/2-2/3. В подобной ситуации введение стандартного объема жидкости - 500мл - в раннем послеоперационном периоде недопустимо, так как это может привести к нежелательному переполнению резецированного желудка.

Чтобы избежать перерастяжения культи желудка, спазма сфинктеров и сделать обследование достоверным, мы в сроки до 2 месяцев после операции уменьшили объем принимаемой жидкости до 300 мл, что математически пропорционально изменению объема исследуемого органа.

...