Эффективность ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I

Накопленный опыт в проведении данной методики позволил признать это количество жидкости достаточным для определения моторно - эвакуаторной способности оперированного желудка.

При ультразвуковом исследовании резецированного желудка в отличие от рентгенологического, эндоскопического методов исследования начальным акустическим ориентиром для выявления культи служил пилорусмоделирующий жом. Жом определялся под нижним краем печени, в положении больного лежа на спине.

Определялись следующие параметры жома: диаметр искусственного привратника как при закрытом просвете, так и в момент эвакуации из желудка содержимого, его протяженность, градиент раскрытия. Проводился анализ анатомических структур формирующих жом, их расположения, метрических данных элементов формирующих сфинктер.

После обнаружения пилорусмоделирующего жома выполнялось полипозиционное сканирование желудка в следующей последовательности: кардия, передняя и задняя стенка культи желудка, выходной отдел желудка. Полипозиционное исследование включало в себя трансабдоминальное сканирование обследуемого органа в положении пациента лежа на спине, на правом и левом боку и с поворотами, а также в вертикальном положении (сидя или стоя). Использовались множественные поперечные, косые и продольные ультразвуковые сечения в эпигастральной, околопупочной областях и в левом подреберье. В процессе исследования желудка изучаемый отдел должен был располагаться перпендикулярно ходу ультразвукового луча таким образом, чтобы из поля зрения был исключен газовый пузырь. Кардиальная часть желудка визуализировалась при ультразвуковом исследовании эпигастральной области в горизонтальном положении больного на левом боку. Передняя стенка желудка выявлялась на малой глубине эхолокации сразу за структурой передней брюшной стенки. Для изучения задней стенки желудка проводили дозированную компрессию путем давления датчиком на переднюю брюшную стенку. Детальному осмотру выходного отдела и тела желудка помогало расположение больного лежа на правом боку или в вертикальном положении - сидя и стоя. При обследовании культи оперированного желудка за "антральную полость" принимали часть выходного отдела культи перед искусственным жомом отделяющуюся от просвета желудка за счет смыкающихся перистальтических волн в этом сегменте.

Чрезвычайно важным для оценки эффективности пилорусмоделирующих операций является определение степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса. Для его визуальной ультразвуковой фиксации осуществляли продольное сканирование пилороантральной области на фоне принятой жидкости. Заброс щелочного дуоденального содержимого в кислую среду желудка вызывал “взрывообразное” появление эхогенного облака за счет образования пузырьков газа.

Как ведущий признак состоятельности пилорусмоделирующего анастомоза мы определили нормальную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка с использованием следующих показателей.

1. Наличие или отсутствие в культе желудка содержимого натощак. Сохранение содержимого говорило либо о нарушении проходимости выходного отдела желудка, либо о нарушении моторной функции исследуемого органа.

2. Форма культи желудка заполненного жидкостью. Изменение формы заполненной жидкостью культи желудка с переходом ее из конусовидной в шаровидную является косвенным симптомом нарушения эвакуации содержимого и перерастяжения стенок желудка.

Стандартная методика исследования формы желудка предполагает его оценку по поперечным эхографическим срезам. Для достоверной оценки формы оперированного желудка и определения в последующем показателя объема мы использовали предложенный нами способ фронтального сечения обозначенный ниже как SF.

Для этого в вертикальном положении пациента, на фоне принятой жидкости, при положении эхозонда перпендикулярно средней линии живота определялся нижний край культи желудка путем продвижения датчика вниз к области пупка и латерально в сторону левой половины живота. На фоне анэхогенного содержимого определялся нижний край культи желудка, затем наклонным сканированием луча снизу вверх, спереди-назад в направлении к дну культи осуществлялся фронтальный ультразвуковой срез желудка с его выведением в единую плоскость. Функцией ультразвукового аппарата Area Trace по контуру анэхогенного содержимого заполненного желудка измерялась величина очерченной площади культи, этот фронтальный срез мы обозначили как SF.

3. Частота перистальтических волн. Определение этого показателя заключалось в ультразвуковом осмотре дистального отдела культи желудка в продольном сечении с регистрацией количества волн за определенный промежуток времени (60 - 180 сек).

Нормальная частота перистальтики составляет 3 волны в минуту, интервал между перистальтическими волнами - 18 - 21 секунд.

4. Скорость перистальтических волн вычислялась на основании регистрации времени прохождения перистальтической волны между метками стандартного расстояния, установленного на экране монитора. Для этого при продольном сканировании выходного отдела желудка на передней или задней стенке культи устанавливали два маркера расстояния с промежутком между ними 20 или 30 мм. Эхоскопически фиксировалась перистальтическая волна желудка и время ее появления у первой метки маркера по секундомеру монитора ультразвукового аппарата, далее фиксировалось время появления перистальтической волны у второй метки маркера. По разнице показателей определялось время прохождения перистальтической волной стандартного расстояния. На основании этого определяли скорость перистальтики, в норме составляет 2 - 2,5 мм/сек.

5. Амплитуда перистальтической волны желудка. При прохождении перистальтической волны через дистальный отдел культи на поперечной эхограмме наблюдалось концентрическое сужение просвета желудка.

Амплитуда перистальтической волны измерялась в абсолютных значениях (мм) или в процентах по формуле

А=(D-d):Dх100%

где А - амплитуда перистальтики, D - средний диаметр поперечного сечения средней трети выходного отдела желудка при его расслаблении, d - средний диаметр поперечного сечения средней трети выходного отдела желудка при прохождении через место измерения перистальтической волны. За норму принято значение амплитуды перистальтической волны в 20-70%, хотя крайние значения амплитуды могут быть весьма вариабельны.

6. Период полувыведения содержимого культи желудка является основным показателем моторно-эвакуаторной функции желудка. Он характеризуется уменьшением до 1/2 объема принятой первоначально жидкости за определенный промежуток времени.

Стандартный метод определения объема неоперированного желудка состоит в приеме 500 мл физиологического раствора и измерении площади поперечного сечения антрального отдела в наиболее широкой части (S1), площади поперечного сечения тела желудка (S2) и высоты стояния столба жидкости тела желудка (h).

Для определения показателя объема культи желудка после операции Бильрот-I мы применили собственную модификацию метода З.А.Лемешко и С.И.Пиманова (1997). Модификация способа состоит в измерении показателя объема культи желудка с использованием в качестве величины S2 предложенного нами ультразвукового фронтального среза культи желудка - SF.

Показатели объема желудка вычислялись по формуле:

Vn=a(S1n+SFn)xhn/ho)

где а-коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n-номер измерения, ho=h при первом измерении.

Все измерения проводились в соответствии со стандартным методом определения периода полувыведения содержимого культи, за исключением введенного нами SF.

Для исключения стеноза выходного отдела желудка проводилась оценка скорости опорожнения культи желудка. Последнее осуществляется путем подсчета объема жидкости желудка в различные сроки после приема 300-500 мл физиологического раствора. Измерения повторяют с интервалом 10 мин. Время, через которое показатель объема уменьшится в два раза по сравнению с исходной величиной, полученной при первой серии измерений, являлся величиной периода полувыведения содержимого желудка. Последний показатель определяли планиметрически, строя соответствующую кривую опорожнения, или математически с соответствующей программной поддержкой. Описанный вариант определения периода полувыведения содержимого желудка, разработанный на основе методики F.Tympner et al. [56, 62, 221], позволял получить величины, очень тесно коррелирующие с результатами, установленными при параллельном использовании сцинтиграфического метода (r=0,946) [20].

Период полувыведения содержимого желудка у здоровых людей составляет около 15 мин (8-22 мин), опорожнение осуществляется через 20-45 мин.

7. Величина очерченной площади культи желудка во фронтальном сечении впервые использовалась нами как один из достоверных показателей гипотонии культи желудка. Величина фронтального среза культи желудка является наиболее достоверным критерием математической характеристики органа как объемного образования. На основании анализа полученных результатов исследования пациентов при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода нами выработано значение SF принятое за норматив: максимум величины очерченной площади фронтального сечения культи желудка соответствует 110-120 см2.

Метод цветного ультразвукового допплеровского картирования при исследовании оперированного желудка.

Цветное допплеровское картирование выполнялось для оценки характера васкуляризации сформированного гастродуоденоанастомоза и определения арефлюксной защиты вновь сформированной пилорусмоделирующей структуры жом-клапан при различных хирургических модификациях операций.

При анализе параметров импульсноволновой допплерографии учитывали, что артерии и их ветви в проекции анастомоза имели неравномерный ход. Это, как правило, не позволяет корректно определить линейные скорости из-за сложности точного определения пространственного расположения исследуемого сосуда ввиду его малого размера, но дает возможность расчета уголнезависимых коэффициентов, характеризующих общее периферическое сопротивление сосудистого русла: индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI) [62].

Индексы рассчитывались по общепринятым формулам

RI=(Vps -Ved)/Vps, PI=(Vmax-Vmin)/Vmean

где Vps - пиковая систолическая скорость кровотока, Ved - конечная диастолическая скорость кровотока, Vmax - максимальная скорость кровотока, Vmin - минимальная скорость кровотока, Vmean - средняя скорость кровотока.

Характер васкуляризации пилорусмоделирующего жома оценивался цветным и энергетическим допплерангиокартированием. Критериями адекватной васкуляризации являлась визуализация мелкой кровеносной сети в цветовой гамме от синего до красного в зависимости от направления потока крови. Использование в этом случае энергетического допплеровского картирования позволяло выявить более мелкую капиллярную сеть в виде оранжево-красного окрашивания просвета сосудов.

Цветное допплеровское сканирование выходного отдела культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки использовалось для определения ретроградного движения содержимого в пилороантральном отделе по появлению цветового потока в культе желудка при сокращении двенадцатиперстной кишки.

Для получения достоверной информации по антирефлюксной функции искусственного сфинктера осуществляли непрерывный осмотр пилороантральной области в течение 5 - 10 мин.

Для функциональной оценки арефлюксных анастомозов после резекции желудка мы использовали эндоскопические критерии, разработанные Рудой Н.С. (1999), предусматривающие 4 степени активности выходного отдела культи желудка, в зависимости от количества перистальтических сокращений пилорсмоделирующего жома за единицу времени (1 мин).

0 степень - перистальтика анастомоза не зарегистрирована.

I степень - 1 перистальтическое сокращение ГДА в минуту.

II степень - 2-3 перистальтических сокращения ГДА в минуту.

III степень - 4-5 перистальтических сокращений ГДА в минуту.

Мы считаем такое деление активности гастродуоденоанастомоза рациональным, адекватным нормальной физиологической способности пилорического отдела желудка и переносим данную классификацию на результаты ультразвукового исследования оперированного органа.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА И ДПК.

Рентгенологическое исследование культи желудка и ДПК проводилось по стандартной методике с акцентом на нижнюю треть пищевода, кардиальный отдел желудка, положение, величину, форму, подвижность, состояние контуров, двигательную и эвакуаторную способность культи, взаимоотношение с ДПК, область ГДА.

Во всех случаях четко контурировался жом в области гастородуоденоанастомоза. Измерялась ширина его просвета. Дистальнее жома визуализировались створки "полного" инвагинационного клапана в виде двух дефектов наполнения округлой формы и одного округлого дефекта наполнения при клапане-"створке", выступающих в просвет двенадцатиперстной кишки. После полного раскрытия соустья контрастное вещество свободно поступало в ДПК, как бы обтекая клапан.

Все этапы исследования записывались на видеомагнитофон. Это позволяло объективно изучать тонус, перистальтическую активность культи желудка, функциональное состояние кардиального отдела желудка, ГДА.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель эндоскопического исследования после проведения пилорусмоделирующих операций заключалась в установлении рефлюкс-эзофагита, несостоятельности ГДА, определении степени гастритических изменений, анастомозита в раннем послеоперационном периоде, оценке функциональной способности искусственного привратника.

Результаты эндоскопического исследования регистрировались с измерением внутриполостного давления аппаратом Вальдмана по методу Я.Д.Витебского (1976), в модификации Н.И.Богомолова (1987). Для этой цели использовался фиброгастроскоп, биопсионный канал которого герметично соединялся с системой аппарата Вальдмана, инсуфляция воздуха не проводилась. Измерение начиналось с дистальных отделов, где давление выше, длилось 5-10 минут и заканчивалось в пищеводе. Фиксировались колебания уровня давления и средняя величина.

Нормальным внутриполостным давлением считалось: ВПД пищевода - от 40 до 60 мм. вод. ст., ВПД желудка - от 60 до 80 мм. вод. ст., ВПД двенадцатиперстной кишки - от 80 до 120 мм. вод. ст.

Эндовидеограммы сохранялись в архиве, что позволяло в ходе динамического диспансерного наблюдения проследить динамику гастритических изменений, функцию жома и клапана.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА.

Метод проводился для объективной оценки результатов ультразвукового исследования в определении функции гастродуоденоанастомоза.

Изучение ДГР проводили по определению концентрации желчных кислот в желудочном соке по методике Г.Г.Иванова (1978). При определении степени ДГР придерживались классификации Г.П.Рычагова (1986). Концентрация желчных кислот в желудочном соке до 0,05 мг/мл принималась за норму и оценивалась как 0 степень ДГР. Концентрация желчных кислот от 0,06 до 0,1 мг/мл расценивалась как слабовыраженный рефлюкс (I-степень), от 0,11 до 0,5 мг /мл - рефлюкс средней степени (II-степень), более 0,5 мг/мл - выраженный, или интенсивный рефлюкс (III-степень).

ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЯ.

Метод выполнялся для определения моторной функции оперированного желудка и результаты обследования сравнивались с данными ультразвукового обследования. Принцип электрогастрографического метода состоит в избирательной записи биотоков, частота которых совпадает с ритмом перистальтики желудка. Регистрация биопотенциалов желудка проводилась с помощью электрогастрографа ЭГС - 4М по методике М.А.Собакина. При оценке типа электрогастрограммы придерживались классификации В.Х.Василенко (1979).

1. Нормокинетический тип ЭГГ - средний биопотенциал 0,2 - 0,3 мВ, разность биопотенциалов 0,3 - 0,4 мВ, частота биопотенциалов в минуту-3.

2. Гипокинетический тип ЭГГ- средний биопотенциал не превышает 0,2 мВ, разность потенциалов 0,2 - 0,15 мВ, частота биопотенциалов в минуту- 2 и меньше.

3. Гиперкинетический тип ЭГГ - средний биопотенциал свыше 0,44 мВ, разность биопотенциалов 0,5 мВ, частота биопотенциалов в минуту 3,1- 3,2.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Метод исследования использовался как один из объективных показателей подтверждения или исключения рефлюкса, анастомозита и других послеоперационных осложнений. С помощью биопсийных щипцов из слизистой оболочки нижней трети пищевода, культи желудка, в 3 см от анастомоза и из зоны анастомоза брали ткань объемом 0,2 - 0,4 см3. Полученный материал подвергался гистологическому анализу согласно принятой методики морфологического исследования.

Статистическая обработка полученных результатов производилась в среде системы управления базами данных АССЕSS на компьютере IBM PC с использованием программ "Statgraphics", "Medstat". Использовались критерий Стьюдента, критерий - квадрат и другие показатели вариационной статистики [Zancow S.1988].

ГЛАВА III. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИХ ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗОВ

Результаты ультрасонографии выходного отдела желудка при органосохраняющих операциях по поводу осложненных пилородуоденальных язв приведены в работе В.Н.Горбунова с соавт. (1996). Однако, представленные данные позволяют оценивать только эвакуаторную функцию анастомоза без учета анатомической характеристики собственно пилорусмоделирующих структур и не могут быть рекомендованы для определения послеоперационных осложнений, связанных с анатомическими изменениями элементов жом-клапан, вызывающих нарушение функции гастродуоденоанастомоза.

В данном разделе работы представлена ультразвуковая модель пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-I, разработанная в результате анализа 115 пациентов, перенесших данный вид операции.

Ультразвуковая оценка структуры элементов трех модификаций пилорусмоделирующего анастомоза - собственно пилорусмоделирующий жом, жом и клапан - "створка", жом и полный инвагинационный клапан - при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода, выполнена нами впервые и представляет собой приоритетное исследование.

3.1 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ПИЛОРУСМОДЕЛИ-РУЮЩЕГО ЖОМА ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-I

Пилорусмоделирующий жом - искусственно сформированное функционально активное звено гастродуоденоанастомоза, состоящее из стенки дистального отдела культи желудка и дупликатуры серозно-мышечной оболочки дистального края культи.

Искусственный пилорусмоделирующий жом ультрасонографически имеет картину двойной цилиндрической структуры из семи слоев. Внутренняя часть цилиндрического образования представляет собой пятислойную стенку дистального суженного отдела культи резецированного желудка, среди которой дифференцируются слизистая оболочка стенки желудка, мышечный слой слизистой, подслизистый слой, собственный мышечный слой и серозная оболочка стенки желудка. Мышечные слои имеют гипоэхогенный характер, остальные эхографически выглядят как тонкие линейные образования средней или повышенной эхогенности. Дистальная часть цилиндрического образования стенки жома, сформированная созданной из мышечного и серозного слоев дупликатурой, эхоскопически выглядит в виде гипоэхогенной мышечной прослойки толщиной в 2 мм и очень тонким гиперэхогенным слоем, что создает удвоенный по толщине мышечный слой искусственного сфинктера.

Этот периферический завернутый край дупликатуры наружного серозно-мышечного слоя формирует более закругленный дистальный краевой контур жома, который в ультразвуковом изображении выпячивается в просвет двенадцатиперстной кишки подобно тому, как шейка матки внедряется во влагалище.

Проксимальный отдел цилиндра жома образован краевой зоной дупликатуры завернутой кверху, циркулярно отсепарованой серозно-мышечной оболочки культи желудка шириной до 12мм. Эхоскопически эта часть жома менее закруглена по сравнению с дистальным краем за счет фиксации краевой структуры в ходе операции.

Сформированный в результате операции ступенеобразный переход края серозно - мышечной дупликатуры проксимальной части наружного цилиндра жома по отношению к серозной поверхности стенки культи желудка со временем становится более сглаженным.

Описанная выше "ступенька" в процессе заживления раневой поверхности циркулярно заполняется соединительной тканью краевой зоны дупликатуры, что эхоскопически представлено тканью повышенной эхогенности.

Дистальная краевая зона жома является относительно податливым сегментом в сформированном образовании. Вследствие того, что эта часть жома образована заворотом дупликатуры серозно-мышечного слоя дистального края резецированного желудка, формируется своеобразный "карман" между стенками серозных оболочек внутри жома, в котором в раннем послеоперационном периоде может скапливаться отечная жидкость. За счет скопления жидкости в искусственно созданном "кармане" возникает асимметричность цилиндра жома в виде разности по толщине проксимального и дистального отделов, вследствие чего "цилиндр" приобретает в ультразвуковом изображении форму "груши" или воронки.

Центральная часть пилорусмоделирующего жома при продольном сканировании образована складками слизистой и представляет из себя канал в виде эхонегативной полоски толщиной 2 - 4 мм.

При поперечном сканировании жом определяется в виде гипо- или анэхогенного кольца, окаймляющего центральную часть канала и дающего отражение высокой интенсивности. Периферическое кольцо соответствует стенке дупликатуры мышечного слоя, центральная часть -складкам слизистой).

В таблице 3 представлены метрические показатели элементов пилорус-моделирующего жома, их характеристики в зависимости от срока после проведения операции.

Из данных, приведенных в таблице, отчетливо видны изменения метрических показателей искусственного сфинктера в зависимости от сроков после оперативного вмешательства.

Наиболее важная в анатомическом и функциональном отношении часть жома - периферическая, которой соответствует гипоэхогенная дупликатура искусственного мышечного сфинктера, равна по толщине в среднем 5+1 мм. Диаметр наружного сечения сформированного сфинктера составил 20+4 мм, протяженность по длинику - 15+4 мм. Толщина стенки жома равна 9+3 мм за счет увеличения в размерах гипоэхогенного мышечного слоя.

В ближайшем послеоперационном периоде (до 1,5-2 месяцев после операции) за счет послеоперационного отека всех слоев стенка жома выглядела относительно утолщенной - 10-13 мм, анатомические слои плохо дифференцировались, структуры слоев "смазаны", стушованы эхоскопические границы между ними.

После 2 месяцев от момента операции средний размер стенки искусственного сфинктера по толщине и структуре слоев возвращался к исходному и составлял 8-9мм.

Таблица 3. метрические показатели элементов структур пилорусмоделирующего жома

Срок после операции	МЕТРИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
Наружный диаметр жома в мм.
	16-18	19-20	21-22	более 22
до 8 суток	--	--	10	5
2 месяца	--	3	20	10
1-2 года	--	4	2	2
3-5 лет	7	9	3	1
6-10 лет	7	7	4	1
11-14 лет	5	6	7	2
Длина жома в мм.
	11-12	13-14	15-16	17-19
до 8 суток	--	--	8	7
2 месяца	--	4	18	11
1-2 года	1	1	6	--
3-5 лет	6	9	4	1
6-10 лет	8	8	3	--
11-14 лет	7	10	3	--
Толщина стенки жома в мм.
	6-7	8-9	10-11	12 и более
до 8 суток	--	--	8	7
2 месяца	--	18	13	2
1-2 года	2	4	2	--
3-5 лет	3	17	--	--
6-10 лет	6	12	1	--
11-14 лет	10	10	--	--

Чрезвычайно важно, что во все периоды послеоперационного обследования (от 5 дней до 14 лет после резекции желудка) эхографически визуально сохранялся мышечный слой стенки желудка пилорусмоделирующего жома и мышечный слой сформированной муфты дупликатуры искусственного сфинктера без замещения ее соединительной - гиперэхогенной - тканью. Ультразвуковая оценка морфологического состояния гастродуо-деноанастомоза предполагала исследование кровотока пилорусомоде-лирующего жома, что выполнялось нами с привлечением допплеровских методик.

Исследование проводилось в триплексном режиме сканирования, в двух плоскостях по отношению к зоне гастродуоденоанастомоза.

Практически у всех наших пациентов мы получили достаточно информативную допплеровскую картину местного кровотока. Только у незначительного количества лиц (3,4%) гиперстенического телосложения сосудистые сигналы в зоне исследования не регистрировались. В проекции гастродуоденального соустья по контуру сформированного жома главным образом визуализировались ветви a.gastroepiploica dextra с соответствующими венозными стволами, сосудистый рисунок соответствовал типу - "единичные точечные сигналы".

Данные линейных скоростей кровотока в мелких сосудах по контуру ГДА не оценивались, поскольку их достоверный расчет, как правило, либо невозможен, либо недостоверен из-за незначительной продолжительности визуализации этих структур (до 1-3 сек), очень малого диаметра этих сосудов (до 1-1,5 мм) и сложности определения их пространственного расположения. Указанные особенности не позволяют провести коррекцию угла допплеровского сканирования, что влечет за собой значительные ошибки в результатах измерений и низкую воспроизводимость данных. Поэтому для дальнейшего анализа использовались только уголнезависимые показатели.

Состояние кровотока гастродуоденального соустья имело существенные отличия в зависимости от сроков оперативного вмешательства. Так, в раннем послеоперационном периоде была выявлена гиперваскуляризация пилорусмоделирующего жома, характеризующаяся увеличением количества мелких сосудистых стволов на единицу площади этой зоны, это сопровождалось также отеком периваскулярных тканей. Артерии и их ветви в проекции анастомоза имели неравномерный ход, с повышенной извилистостью и неравномерным просветом сосудов на различных участках. Цветовой поток сосудистого русла при пульсации был сохранен, однако заполнение сосудов цветом неравномерное. Мы выявили относительно большой диаметр сосудов в проекции анастомоза по сравнению с отдаленным послеоперационным периодом. Анализ импульсно-волновой допплерографии показал повышение скорости кровотока сосудистой сети зоны исследования, выражающееся в уменьшении индекса резистентности RI меньше 0,66, а пульсационного индекса PI меньше 1,25.

Данная ультразвуковая картина в раннем и ближайшем послеоперационном периоде была обнаружена и обусловлена у 23 (20%) пациентов как проявление начальной фазы артериальной гиперемии в зоне отека гастродуоденоанастомоза.

По мере уменьшения степени послеоперационного отека общее периферическое сопротивление уменьшалось, просвет сосудов становился одинаковым на всем протяжении, восстанавливалась архитектоника сосудов. В диспансерной группе обследованных нами больных импульсноволновая сцинтиграфия выявила тенденцию к нормальным показателям общего периферического сопротивления.

Осложнения послеоперационного течения со стороны жома проявляются выраженным отеком структур и его функциональной недостаточностью. В данной рабочей главе представлена картина одного из основных осложнений - отека элементов пилорусмоделирующего жома. Отек жома при гастросонографии выражался в увеличении его толщины до 12-15 мм и снижении эхогенности всех слоев. Анатомические структурные единицы жома при этом имели смазанные, неотчетливые между собой границы. По контуру жома появлялись гидрофильные прослойки толщиной в несколько миллиметров за счет скопления отечной жидкости, расположение которой могло быть асимметричным. Закругленный дистальный краевой контур цилиндрического образования, представляющего этот фрагмент жома, при отеке становится еще более пологим за счет скопления отечной жидкости в первую очередь между листками серозной оболочки дупликатуры искусственного сфинктера.

Грозным после операционным осложнением являлась “несостоя-тельность” анастомоза, которая эхоскопически выражалась в появлении за его наружным контуром в области оперативного вмешательства коллекторов жидкости в виде гипоэхогенных или анэхогенных экстаорганных структур неправильной формы с неровными размытыми границами. Объем этих затеков зависел от величины дефекта анастомоза.

3.2 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ИСКУССТВЕННОГО КЛАПАНА - "СТВОРКИ", СФОРМИРОВАННОГО В ХОДЕ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ

Ультразуковая модель клапана-"створки" создана на основании анализа результатов обследования 38 пациентов, перенесших в ходе дистальной резекции желудка по Бильрот-I данную модификацию пилорусмоделирующей операции.

Клапан - "створка" сформирован из слизисто - подслизистого слоев краевой зоны резецированного желудка и двенадцатиперстной кишки и расположен сразу за сформированным искусственным жомом поперечно по отношению к просвету пищевого канала.

Особенность клапана - "створки" состоит в принципиально различной ультразвуковой визуализации искусственной складки при продольном и поперечном сканировании. При продольном сканировании по отношению к кишечной трубке клапан -"створка" визуализируется в поперечном срезе и представляет собой образование треугольной формы с широким основанием, прилегающим к мышечному слою анастомоза с внутренней поверхности (рис.15). Верхушка его, при этом сечении, соответствует краю клапана, обращенного в просвет двенадцатиперстной кишки. Структура его средней эхогенности и относительно однородна за счет визуализации образующих клапан слизисто-подслизистых слоев. В процессе исследования отчетливо определялось изменение формы клапана - "створки" в зависимости от фазы перистальтики и прохождения содержимого желудка в ДПК.

При исследовании клапана - "створки" при поперечном ультразвуковом сканировании вновь сформированная складка слизистой как самостоятельная структура не визуализируется. Это обусловлено однородностью эхоструктуры клапана и эхоструктуры окружающей его слизистой двенадцатиперстной кишки, вследствие чего регистрация искусственной "створки" возможна только при прохождении в ее проекции желудочного содержимого. При этом анэхогенное содержимое желудка хорошо контурирует форму, размеры и структуру клапана - "створки".

Метрические показатели элементов клапана-"створки" в зависимости от сроков оперативного вмешательства представлены в таблице 4.

Таблица 4. Метрические показатели элементов структур клапана-”створки”

Срок после операции	Метрические показатели
Высота клапана - "створки"
	менее 13 мм.	14-18 мм.	более 18 мм.
до 8 суток	--	--	2
2 месяца	--	5	1
1-14 лет	3	20	1
Ширина основания клапана - "створки"
	менее 10 мм.	11-14 мм.	более 14 мм.
до 8 суток	--	--	2
2 месяца	--	4	2
1-14 лет	3	19	2
Величина просвета между верхушкой клапана и ДПК
	менее 5 мм.	5-7 мм.	более 7 мм.
до 8 суток	1	1	--
2 месяца	2	4	--
1-14 лет	2	18	4

При прохождении содержимого через анастомоз в просвет ДПК клапан отклонялся своей верхушкой и средним отделом в дистальном направлении, оставаясь фиксированным к стенке основанием. В фазе сокращения ДПК нормально функционирующая створка клапана "захлопывалась", прилегая при этом слизистой проксимальной поверхности клапана к просвету канала жома и перекрывая обратный заброс содержимого ДПК в культю желудка.

Этим осуществлялась антирефлюксная функция анастомоза.

В процессе исследования данной разновидности пилорусмоделирующего клапана выполнялась метрическая оценка высоты "створки" и ширины основания клапана, а также расстояния между верхушкой клапана-"створки" и стенкой ДПК при прохождении на этом участке содержимого. Наибольшее диагностическое значение представляет высота клапана, поскольку этот показатель является определяющим в процессе закрытия дистального просвета канала искусственного жома.

Как видно из приведенных выше данных средние значения высоты клапана-"створки" при неосложненном послеоперационном течении составляли 14-18 мм - 25 человек (78,1%), ширина основания клапана - 11-14 мм - 23 человека (71,9%), а величина просвета между стенкой ДПК и верхушкой сформированного клапана при прохождении содержимого составляла 5-7 мм - 23 человека (71,9%). При этом отсутствовала существенная разница в ультразвуковой картине данного вида клапана в различные сроки после оперативного вмешательства. Состояние клапана -"створки" в ранние послеоперационные сроки отличалось от многообразных изменений пилорусмоделирующего жома, вызванных послеоперационным отеком. Отек искусственного клапана при ультразвуковом исследовании выражался в отсутствии визуализации данного образования как структурного и функционального звена анастомоза. При данной пилорусмоделирующей модификации каких либо скоплений отечной жидкости в виде изолированных участков в проекции сформированного клапана выявить не удалось, что свидетельствовало об инфильтративном отеке самой складки клапана. Вследствие замедленного опорожнения культи желудка в раннем и ближайшем послеоперационном периоде слабый по интенсивности поток содержимого из резецированного желудка не позволял визуализировать контур клапана и оценить его метрические показатели. Вследствие указанных причин клапан -"створка" как таковой не был визуализирован у 6 (15,8%) больных, подавляющее большинство которых - 5 (83,3%) составили пациенты в сроки обследования до 2 месяцев после операции.

Мобильность складки, формирующей клапан, была сохранена у 26 (81,3%) обследованных пациентов с данным типом пилорусмоделирующего анастомоза. Малоподвижность складки выявлена у 6 (18,7%) пациентов, основную часть которых составили больные в раннем послеоперационном периоде - 4 пациента.

3.3 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ИСКУССТВЕННОГО ПОЛНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО КЛАПАНА, СФОРМИРОВАННОГО В ХОДЕ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ

Создание ультразвуковой модели полного инвагинационного клапана при пилорусмоделирующих операциях после дистальной резекции желудка по Бильрот-I основано на анализе результатов обследования 10 пациентов, перенесших данный вид оперативного вмешательства.

Инвагинационный клапан - искусственно созданный вспомогательный анатомический элемент гастродуоденоанастомоза, целью которого было создание активного арефлюксного звена сформированного из циркулярной дупликатуры избыточного слизисто-подслизистого слоя стенки ДПК и культи желудка.

"Полный клапан" визуализировался при продольном ультразвуковом сканировании по отношению к ГДА сразу за пилорусмоделирующим жомом. Визуальная регистрация структуры полного инвагинационного клапана в поперечном ультразвуковом срезе по отношению к ГДА невозможна в связи со сложностью дифференцировки структур формирующих клапан от собственно слизистой оболочки ДПК как эхоскопически однородных.

Створки инвагинационного клапана определялись в виде парных, симметричных структур средней эхогенности, свидетельствующих о слизисто-подслизистом характере этих образований. Эти "губовидные" образования определялись эхоскопически как две овоидные или миндалевидные эхогенные структуры, выступающие в просвет ДПК, относящиеся в этой проекции к верхней и нижней стенкам анастомоза. Просвет кишечной трубки на уровне клапана появлялся только при прохождении содержимого между его стенками в дистальном направлении. При сокращении двенадцатиперстной кишки ее содержимое перемещалось в сторону жома и инвагинационного клапана, который создавал антирефлюксную защиту.

Из 10 пациентов с данным способом ГДА ультразвуковым методом удалось обследовать состояние полного клапана у 8 (80%).

Метрические показатели инвагинационного клапана несколько превосходят таковые пилорусмоделирующего жома - средняя длина клапана составляет 16 - 18 мм, толщина стенки - 13 - 15 мм.

В раннем послеоперационном периоде, аналогично картине клапана-"створки", четкая ультразвуковая визуализация инвагинационного клапана как морфологического звена ГДА невозможна. Инфильтративный отек в этом периоде не позволял дифференцировать контур клапана и определить его метрические показатели.

Таким образом, приведенные в данной главе ультразвуковые исследования позволили создать эхографичекую модель трех модификаций жомно-клапанного гастродуоденоанастомоза, подтверждающих наличие сформированного в ходе операции дупликатурного мышечного слоя в сочетании с дополнительным арефлюксным функциональным звеном.

ГЛАВА IV. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ СПОСОБНОСТИ РЕЗЕЦИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Моторно-эвакуаторная функция культи резецированного желудка один из важнейших критериев оценки результатов пилорусмоделирующих операций. Он характеризует эффективность данных способов оперативного лечения, подтверждает или опровергает создание предусмотренного механизма обеспечения порционной эвакуации содержимого из культи желудка и предупреждения регургитации.

Как указывалось выше, моторно-эвакуаторная способность оперированного желудка оценивалась с помощью следующих показателей:

- наличие или отсутствие содержимого в полости желудка натощак и при заполнении его жидкостью,

- состояние стенки желудка с акцентом на выходной отдел культи,

- показатели перистальтической активности культи желудка,

- оценка формы и размеров культи желудка по предложенному нами фронтальному срезу (SF),

- определение периода полувыведения содержимого культи резецированного желудка,

- собственно функциональная активность пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза,

- состояние антирефлюксной защиты гастродуоденоанастомоза.

4.1 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА НАТОЩАК

Исследование желудка натощак у обследованных нами лиц выполнялось для определения наличия или отсутствия свободной жидкости и остатков пищи, их количества, а также, по возможности, оценки структуры и толщины стенки культи желудка.

В норме культя желудка жидкости и остатков пище не содержит и представлена в продольном ультразвуковом сечении близко прилежащими друг к другу передней и задней стенками культи резецированного органа, имеющих пятислойную структуру. Полость культи натощак в ультразвуковом изображении характеризуется наличием между стенками тонкой гипоэхогенной прослойки, обусловленной слизью и секретом желудка.

Наличие жидкости натощак является косвенным признаком нарушения эвакуации содержимого из резецированного органа. Умеренное количество жидкости и остатков пищи не приводило к появлению просвета культи желудка, расправлению его полости без перерастяжения и изменения формы. Значительное количество содержимого изменяло форму культи желудка до шаровидной и всегда включало остатки пищи в виде гетерогенных включений различных по форме и величине или уровня осадка. Важным клиническим признаком при этом были жалобы на боли в верхнем отделе живота, чувство переполнения желудка.

Наличие большого количества остатков пищи (до 1/3 просвета культи желудка) встретилось в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес) у 43 (90%) больных. Данное состояние отражало функцию оперированного желудка в соответствии со сроком проведенной операции и временем ликвидации послеоперационной травмы. В позднем послеоперационном периоде у диспансерной группы наших больных большое количество остатков содержимого и пищи в культе отмечено только в 6 (8,9%) случаях. Это связано с нарушением перистальтической активности культи, как правило у пациентов с нарушением перистальтики в дооперационном периоде обследования.

При исследовании желудка натощак утолщение его стенки свыше 5 мм (до 6-9мм) за счет увеличения толщины слизистой культи зафиксировано нами у 49 (42,6%) пациентов, причем в 94% - в выходном отделе резецированного органа.

Подобное изменение слизистой в раннем послеоперационном периоде выявлено у 15 (100%) пациентов, в ближайшие сроки после операции - у 18 (54,5%) пациентов, а в диспансерной группе больных - у 16 (23,8%). Данный ультразвуковой симптом расценивался нами как проявление послеоперационного отека в ранние сроки после резекции желудка, либо как симптом гастрита в диспансерной группе обследованных. Ультразвуковая картина утолщения слизистой оболочки культи желудка совпадала с результатами эндоскопического обследования в 90% случаев.

Увеличения толщины стенки желудка за счет мышечного слоя, у больных обследованной нами группы, как показателя компенсаторной гиперплазии, при хроническом нарушении проходимости выходного отдела желудка не выявлено.

4.2 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА С ЕГО НАПОЛНЕНИЕМ ЖИДКОСТЬЮ

Гастросонография проводилась после приема внутрь естественным путем 300-500 мл дегазированной жидкости.

В отдаленном послеоперационном периоде количество вводимой жидкости не представляло большой проблемы, поскольку резервуарная функция резецированного желудка приближалась к нормальным. В то же время, при большом количестве остатков жидкости в полости желудка у пациента натощак дополнительное введение жидкости в его полость нецелесообразно. При нарушении эвакуации содержимого желудка у 23 (20%) пациентов отмечалось изменение формы культи на шаровидную, либо ее деформация, обусловленная во всех случаях гипотонией культи. У здорового пациента на фоне принятой гипоэхогенной жидкости в полости желудка хорошо просматривалось небольшое количество слизи в виде гиперэхогенных включений. При таком функциональном отклонении, как гиперсекреция, которая может наблюдаться в качестве самостоятельного явления, а также как симптом гастрита, количество гиперэхогенных включений увеличивалось, создавая симптом "снежной метели". Данный патологический признак выявлен у 40 (34,7%) пациентов. С учетом результатов исследования секреторной функции желудка и эндоскопического обследования в 81,6% случаев данная картина была обусловлена гастритом, в 18,4% - послеоперационной травмой.

У наших больных при продольном сканировании выходного отдела культи желудка как правило визуализировались продольные складки в виде линейных извитых гиперэхогенных полос различной протяженности. Поперечное сканирование этого отдела давало картину складок желудка в виде волнистой линии по наружному контуру слизистой.

Утолщение и сглаженность складок слизистой желудка зафиксировано у 46 (40%) больных и в соответствии с данными эндоскопического исследования говорило в пользу гастритических проявлений и анастомозите.

4.3 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ СПОСОБНОСТИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

После определения количественного и качественного состава содержимого желудка натощак и после заполнения его жидкостью, а также оценки его формы у всех обследованных нами больных проводилось исследование собственно моторной функции культи желудка, заключающееся в анализе частоты, скорости и амплитуды перистальтической волны.

Частота перистальтической волны у обследованных больных характеризовалась значениями от 0 до 6 волн в минуту. Основная часть пациентов - 76 (66,1%) имела нормальные показатели - 3 волны в минуту с интервалом 18-21 секунда.

Низкие показатели частоты перистальтики - 0-1 волна в минуту были характерны для группы больных в раннем послеоперационном периоде - 30 (26,1%). Интервал между перистальтическими волнами при этом обычно составлял 60-180 сек. Увеличение частоты перистальтики до 4-6 волн/мин отмечалось у 9 (7,8%) больных в качестве компенсаторного момента при нарушении проходимости выходного канала из культи желудка отека гастродуоденоанастомоза. на раннем этапе послеоперационного периода в случаях наиболее выраженного отека гастродуоденоанастомоза.

Всем пациентам проводилась оценка скорости перистальтической волны, которая в норме составляет 2-2,5 мм/сек. Данные значения отмечены у 91 (79,1%) из обследованных пациентов. Уменьшение скорости перистальтики установлено у 24 (20,9%) пациентов. Это количество включало лиц в послеоперационном периоде до 2 месяцев и группу пациентов с дуоденогастральным рефлюксом и гастритом. Перистальтическая волна в этих случаях имела малую глубину и сопровождалась гипотонией исследуемого органа.

В ходе ультразвукового обследования резецированного желудка в продольной плоскости, в дистальном его отделе при глубокой перистальтической волне отчетливо визуализировалось формирование в дистальном отделе культи "псевдоантральной полости" в виде относительно изолированного фрагмента культи, заполненного анэхогенным содержимым. "Псевдоантральная полость" на продольном ультразвуковом срезе в этом случае имеет форму по типу грушевидной. В динамике величина этой псевдоструктуры меняет свой объем в виде равномерного уменьшения по мере продвижения глубокой перистальтической волны ее формирующей.

Низкая амплитуда перистальтики (норма 20-70%) также характеризовала постгастрорезекционные расстройства и зафиксирована ультразвуковым методом у 30 больных (26,1%). В этих случаях амплитуда перистальтики была меньше 20%, и этот показатель, как правило, сочетался с низкой частотой и скоростью перистальтической волны.

Определена четкая взаимосвязь перистальтической активности культи желудка, гастродуоденоанастомоза и перистальтической способности двенадцатиперстной кишки. На одну перистальтическую волну культи желудка у 90 (78,2%) обследованных нами больных приходилось до 4-5 сокращений двенадцатиперстной кишки. Этот признак подтверждает функциональную состоятельность резецированного желудка и пилорусмоделирующего ГДА. При задержке эвакуации у 25 (21,8%) пациентов отмечены ультразвуковые признаки дуоденостаза в виде расширения просвета двенадцатиперстной кишки (более 20 мм), вялой, замедленной перистальтики с застоем содержимого в ее просвете.

Как видно из приведенных данных, изменения перистальтической активности, выявленные у 92% обследованных, установлены в послеоперационном периоде до 2 месяцев. Какой либо четко регистрируемой зависимости характера перистальтики резецированного желудка от вида проведенной операции нами не зафиксировано.

Функциональная способность искусственного сфинктера характеризовалась изменением его просвета от 0-2 мм до 10 и более мм при прохождении содержимого желудка, после чего следовала ультразвуковая тень ревербирации.

Таблица 5. Метрические характеристики просвета пилорусмоделирующего сфинктера

Время после операции	Открытый просвет жома в мм.
	1-3	3-5	5-8	8-10	Более 10
До 8 суток	4	7	4	--	--
2 месяца	1	6	22	4	--
1-2 года	--	--	6	1	1
3-5 лет	--	--	14	4	2
6-10 лет	--	--	12	3	4
11-14 лет	--	--	5	12	3

Из приведенных данных следует, что у 63 (54,7%) пациентов открытый просвет пилорусмоделирующего жома составил в ультразвуковом изображении 5-8 мм, а у 24 (20.8%) пациентов был равен 8-10 мм. Малая величина просвета анастомоза в области сфинктера была характерна для раннего и ближайшего послеоперационного периода и была связана со слабой функциональной активностью ГДА на фоне послеоперационного отека.

Следующим моментом оценки моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка было определение степени функциональной активности арефлюксных анастомозов у 115 пациентов, основанной на принципах эндоскопического анализа предложенных Рудой Н.С. (таблица 6).

Таблица 6. Степень функциональной активности пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов в различные сроки после операции

СРОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ	СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ ГДА.
	0 степень	I степень	II степень	III степень
	Перист. нет	1 сокр/мин	2-3 сокр/мин	4-5 сокр/мин
5-8 суток	13(86,7%)	2(13,3%)	--	--
2 месяца	6(18,2%)	19(57,6%)	8(24,2%)	--
Дисп. группа	2(3%)	5(7,5%)	21(31,3%)	39(58,2%)

Из таблицы видно, что у большинства пациентов (90%) в раннем послеоперационном периоде (до 8 суток) имел место функционально пассивный анастомоз. В ближайшие сроки после оперативного вмешательства (до 2 мес), функциональная активность ГДА у 82% пациентов соответствовала I-II степени. В диспансерной группе обследованных (от 1 до 14 лет после перенесенной операции) в 88% перистальтическая деятельность соответствовала II-III степени активности.

Важной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка, является исключение гипотонии культи. Выявление данной патологии позволяет своевременно назначить курс соответствующих лечебных мероприятий и оперативно восстановить работоспособность пациента.

Для определения гипотонии желудка существует разработанный и широко применяемый ультразвуковой метод, основанный на оценке периода полувыведения содержимого желудка. Суть метода состоит в определении времени уменьшения показателя объема содержимого желудка до 1/2 от исходного после приема натощак 500 мл физиологического раствора. При этом применяется формула определения показателя объема желудка: Vn=a(S1n+S2n)хhn/ho, где а - коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n - номер измерения, S1 - величина очерченной площади поперечного сечения антрального отдела желудка в средней трети, S2 - величина очерченной площади поперечного сечения тела желудка в средней трети, h - высота стояния уровня жидкости в полости желудка (от уровня верхней стенки антрального отдела желудка), hо - высота стояния уровня жидкости в полости желудка при первом измерении.

Мы предложили собственную модификацию определения периода полувыведения содержимого желудка, основанную на использовании фронтального ультразвукового среза органа, в отличие от стандартного применяемого поперечного ультразвукового среза среднего отдела тела желудка.

Использование фронтального ультразвукового сечения SF имеет существенные преимущества. Техническое выделение фронтального среза SF резецированного желудка проще выполнения стандартного среза S2, что объясняется следующим моментом.

Акустическим ориентиром перехода тела в антральный отдел неоперированного желудка служит угловая вырезка. В культе желудка этот признак нивелирован, так как в ходе операции Бильрот-I антральный отдел резецирован, а сам размер органа уменьшен. Все это создает проблемы в выборе места стандартного поперечного ультразвукового сечения S2 в резецированном желудке. Выбор фронтального среза обеспечивает также достоверную, одномоментную оценку культи желудка как фигуры неправильной формы, ее размеров с последующим определением объема резецированного органа.

Срез SF позволяет применить на практике такой признанный рентгенологический критерий нормальной функции гастродуоденоанастомоза как ориентация желудочно-кишечного соустья в брюшной полости в вертикальной плоскости с величиной угла между желудком и ДПК в пределах 95-120 градусов, что и имело место у наших больных.

Использование фронтального среза SF позволяет проще и достовернее установить высоту стояния уровня жидкости в культе желудка (h) при проведении пробы на период полувыведения содержимого.

Применение фронтального среза SF культи желудка дает возможность оценить в одной плоскости все содержимое полости резецированного органа, включая количественные характеристики остатков пищи (не менее 1/2, 1/3, 1/4 и т. д. полости культи).

Использование фронтального ультразвукового сечения при цветном допплеровском картировании для оценки выраженности заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок позволяет проще и достовернее дифференцировать I, II и III степень ДГР.

Значения фронтального среза SF культи желудка были рассчитаны у 115 пациентов, перенесших пилорусмоделирующие виды операции. Результаты исследований приведены в таблице N 7.

На основании сопоставления ультразвуковых значений SF с данными клинического, эндоскопического и рентгенологического исследований была установлена следующая зависимость:

Таблица 7. Значение показателя очерченной площади (sf) культи желудка во фронтальном срезе в зависимости от срока обследования после операции

...