Эффективность ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I

Время после операции	Количество Бол-х	ПОКАЗАТЕЛЬ SF	Замедлен. эвакуации	Ускорен. эвакуации
		До 100 см2	101-120 см2	более 120 см2
1-5 суток	5	--	1	4	5	--
6-8 суток	10	2	3	5	8	1
2 месяца	33	11	13	9	13	--
1-2 года	8	6	2	--	--	3
3-5 лет	20	14	4	2	2	1
6-10 лет	19	14	4	1	1	1
11-14 лет	20	15	3	2	2	--
Всего :	115	62(53,9%)	30(26,1%)	23(20%)	31(27%)	6(5,2%)

1. Значения SF не превышали площадь 100 см2. Данная величина отмечалась у пациентов с нормальной моторно - эвакуаторной способностью культи желудка, либо у больных с ускорением эвакуации содержимого желудка.

2. Значение площади SF равнялось 110-120 см2. Показатель характеризовал нормальную моторно-эвакуаторную способность культи желудка, но требовал обратить внимание на возможное при этих значениях замедление эвакуации.

3. Значение площади SF превышало 120 см2. Во всех случаях это был ультразвуковой признак замедленной моторно-эвакуаторной функции желудка.

На основании приведенных результатов можно сделать заключение, что нормальная функция оперированного желудка сопровождалась значением показателя SF до цифр 110-120 см2. Величина очерченной площади SF более 120 см2 свидетельствовали о замедлении эвакуации содержимого из культи желудка, а ее значения ниже 100 см2 говорили об относительно ускоренной эвакуации содержимого из желудка и при снижении периода полувыведения содержимого оперированного желудка ниже нормы определяется демпинг-синдром.

В таблице № 8 представлены значения величин SF в зависимости от типа пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.

Таблица 8

Тип анастомоза (ГДА)	Количество больных	Показатель SF (см2)	Замедление эвакуации	Ускорение эвакуации
		до 100 см2	101-120 см2	более 120 см2
Искусственный жом	67	10	50	7	7	6
Жом и клапан-“створка	38	6	13	19	19	--
Жом и полный клапан	10	2	3	5	5	--

Из результатов данного исследования отмечено, что случаев ускоренной эвакуации содержимого желудка не отмечено после резекции с формированием клапанов в области ГДА.

Основной показатель моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка - период полувыведения содержимого исследован ультразвуковым методом у 115 пациентов. Его показатели приведены в таблице № 9.

Таблица 9

Способ ГДА	Сроки после операции	Показатели периода полувыведения
		менее 8 мин.	8-22 мин.	Более 22мин.
Искусственный жом	1-8 суток 2 месяца 1-14 лет	1 -- 5	-- 8 46	2 1 4
Жом и клапан-“створка”	1-8 суток	--	--	8
	2 месяца	--	12	11
	1-14 лет	--	7	--
Жом и полный клапан	1-8 суток	--	--	4
	2 месяца	--	1	--
	1-14 лет	--	4	1
Итого :		6	78	31

Из приведенных данных следует, что замедленная эвакуация содержимого желудка в подавляющем большинстве случаев - 83,9% (26 из 31) отмечена в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес после оперативного вмешательства). Анализируя данные эвакуаторной способности культи желудка в сравнительной оценке с показателями моторики оперированного желудка и структурой пилорусмоделирующего анастомоза можно сделать вывод о взаимосвязи данных показателей и объяснить замедленную эвакуацию содержимого желудка после операции отеком области анастомоза и снижением моторной активности культи желудка в этот период времени.

Ускоренная эвакуация, характеризующаяся уменьшением периода полувыведения содержимого менее 8 мин, среди 115 больных выявлена только у 6, что составило 5,2%. Установлено, что это были больные, которым выполнен пилорусмоделирующий ГДА без клапана, при этом, у 5 из 6 пациентов при обследовании в позднем послеоперационном периоде. Несмотря на неравнозначное количество исследованных больных с различными типами пилорусмоделирующих операций, мы можем говорить о наиболее эффективных результатах послеоперационного периода у пациентов с применением клапанов вместе с пилорусмоделирующим жомом в области гастродуоденального соустья.

4.4 ЦВЕТНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ СКАНИРОВАНИЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА В ВЫЯВЛЕНИИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА

Определение направления движения потока содержимого из желудка в ДПК у больных, прооперированных реконструктивным способом резекции желудка по Бильрот-I с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза и возможный при этом дуоденогастральный рефлюкс производили с помощью визуального контроля, цветного и энергетического допплеровского сканирования.

Ультразвуковая картина рефлюкса содержимого ДПК в желудок характеризовалась продвижением струи окрашенного в различные цвета потока в обратном направлении по сравнению с нормальным пассажем содержимого по кишечной трубке. Цвет исследуемого содержимого при пассаже из двенадцатиперстной кишки (красный, синий, желтый и т. д.) зависел от направления его движения, а на яркость цвета влияла скорость движения частиц при ЦДК. Регистрация окрашенного содержимого в просвете культи желудка в случае сокращения двенадцатиперстной кишки свидетельствовала о дуоденогастральном рефлюксе.

Используя в качестве аналога оценки степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса методику С.И. Пиманова (1991), которую он разработал для неоперированного желудка, мы выделили три степени ДГР.

I степень выявляется только при цветном допплеровском сканировании в виде окрашенного регургитационного потока, направляющегося из двенадцатиперстной кишки только в дистальный отдел культи желудка без четкой его визуальной регистрации. II и III степени ДГР характеризуется сочетанной регистрацией регургитационного потока из ДПК в желудок методом ЦДК и визуальной оценкой в режиме серой шкалы. Отличие между II и III степенью ДГР состоит в распространении регургитационного содержимого соответственно от дистального отдела культи желудка до его средней трети и проксимального отдела.

Результаты обследования пациентов по степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от типа пилорусмоделирующей операции представлены в таблице №10.

Таблица 10. Интенсивность дуоденогастрального рефлюкса после операции резекции желудка у обследованных больных

Способ ГДА	Количество больных	Интенсивность ДГР
		I степень	II степень	III степень
Искусственный жом	67	6	4	--
Жом и клапан-“створка”	38	1	2	--
Жом и полный клапан	10	--	--	--
Итого :	115	7	6	--

Как видно из результатов, приведенных в таблице, наибольшее число рефлюксов (10 больных - 14,9%) зарегистрировано у пациентов после пилорусмоделирующих операций без формирования клапана. При этом количество рефлюксов I степени преобладало по сравнению с количеством рефлюксов II степени. У пациентов с наличием пилорусмоделирующего жома в области гастродуоденального перехода, дополнительной антирефлюксной защитой в виде клапана-"створки" количество ДГР уменьшилось в абсолютных числах до 3, что составило 7,9 %. Возникновение рефлюкса у данной группы больных было обусловлено недостаточной высотой складки клапана-"створки", которая по данным визуального ультразвукового обследования в норме должна составлять по высоте 16+2 мм. Обратный заброс содержимого ДПК в полость культи желудка на уровне ее дистальных отделов определялся в виде потока жидкости различной интенсивности как при цветном допплеровском сканировании места анастомоза, так и при визуальной оценке. Практически абсолютную арефлюксную защиту обеспечил инвагинационный клапан в дополнении к пилорусмоделирующему жому у пациентов после дистальной резекции желудка по Бильрот-I.

Цветное допплеровское сканирование позволило оценить возможности антирефлюксной защиты пилорусмоделирующих операций, среди которых наибольшей эффективностью обладает пилорусмоделирующий жом в сочетании с инвагинационным клапаном ГДА. При этом, при всех типах оперативного вмешательства мы не наблюдали ДГР III степени.

4.5 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ГАСТРОСОНОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-I С ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИМ ГДА

Примером неосложненного течения послеоперационного периода с формированием пилорусмоделирующего жома в области ГДА служит следующее наблюдение.

Больной Ш., 49 лет. ИБ N1267, операция 06.01.99г. по поводу язвенной болезни желудка II типа. Гигантская язва желудка (66х40 мм) с пенетрацией в малый сальник, мезоколон. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Острое желудочно-кишечное кровотечение II ст. Операция резекция 1/2 желудка по Бильрот 1 с формированием искусственного жома и клапана -"створки".

Послеоперационное течение гладкое.

Рентгенологическое исследование резецированного желудка 19.12.99г.

Культя желудка напоминает неоперированный желудок с укороченным антральным отделом. Размер культи: вертикальный 18 см, горизонтальный 8,5 см. Хороший тонус и перистальтическая активность культи желудка. Перистальтические волны образуются по большой кривизне, глубина от мелких небольших втяжений до глубоких. Первая порция контрастного вещества сразу поступила в кишку, после чего анастомоз сомкнулся. После заполнения культи желудка бариевой взвесью при прохождении мелких и средних по глубине перистальтических волн контрастная масса доходит до зоны анастомоза и синхронно с перистальтической волной культи желудка происходит раскрытие анастомоза, которое совпадает с 3-4 сокращением ДПК. По мере возникновения глубокой перистальтической волны и прохождения ее к анастомозу, происходит его раскрытие до 15 мм и выхождение порции контраста. После чего анастомоз полностью смыкается. Контурирует анастомоз с клапаном -"створкой" в луковице двенадцатиперстной кишки в виде полулунного дефекту наполнения размером 11 мм.

При исследовании в положении Тренделенбурга ДГР не регистрирован. Опорожнение культи желудка происходило порционно, ритмично и продолжалось 125 мин.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Бильрот-I. Структурных и эвакуаторных нарушений не выявлено.

24.12.99г. Количественное определение ДГР: концентрация желчных кислот в желудочном соке 0,05 мг\мл.

Электрогастрография от 25.12.99г.: Средний биопотенциал 0,21 мВ, разность биопотенциалов 0,33 мВ, ритм колебаний 2,5. Зак-ние: по данным ЭГГ - нормокинез.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия ( ЭФГДС ) 26.12.99г. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот - I с формированием жома и клапана - "створки".

Морфологическое исследование слизистой оболочки передней и задней стенки фундального отдела культи желудка, области гастродуоденоанастомоза культи желудка. Зак-ние: Картина поверхностного гастрита характеризующаяся утолщением и деформацией стенок покровного эпителия, расширением и углублением желудочных ямок, выраженной плазмоклеточной инфильтрацией поверхностных слоев слизистой оболочки; при этом не выявлялось изменения желез.

Ультразвуковое исследование через 1 год после операции 25.12.99. Натощак жидкости в желудке нет. Брюшной отдел пищевода по длиннику 18 мм, наружный диаметр 10,5 мм, структура стенок сохранена. Толщина стенки желудка 5 мм. Принято внутрь 500 мл физиологического раствора температурой 25 градусов. Форма заполненного желудка грушевидная, складки шириной 5 мм, волнистость сохранена, хорошо прослеживается продольная складчатость в выходном отделе, расстояние между складками 4 мм. Перистальтика: частота 3 волны в минуту, интервал 20 секунд, скорость перистальтической волны 2 мм/сек, амплитуда 25%. Период выведения содержимого желудка составил 12,5 мин. Сформированный пилорусмоделирующий жом анастомоза имеет равномерную по толщине цилиндрическую форму длиной 14 мм, наружный диаметр составил 19 мм, дистальный и проксимальный край равномерно закруглены, толщина стенки сфиктера 8 мм, ее мышечный слой представлен гипоэхогенной структурой толщиной до 5 мм. Четко прослеживаются семь слоев стенки жома. Канал сфинктера визуализируется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 3 мм. При прохождении содержимого желудка канал жома увеличивается до 7 мм. Клапан-"створка" расположен сразу за дистальным краем жома, высота клапана 16 мм, ширина основания 12 мм, величина просвета между верхушкой клапана - "створки" и стенкой ДПК в момент прохождения содержимого 7 мм, клапан мобилен. Дуоденогастральный рефлюкс не выявлен.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот 1. Структура искусственного жома, клапана-"створки" и моторно-эвакуаторная способность культи желудка сохранены. Дуоденогастрального рефлюкса нет.

Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового исследования в структурной оценке моделей жома выходного отдела желудка при неосложненном течении послеоперационного периода.

В качестве осложненного течения послеоперационного периода с формированием пилорусмоделирующего жома в области ГДА приведем следующее наблюдение.

Больной К., 48 лет, ИБ N3640., 15.04.99г. операция -пилорусмоделирующая резекция 1/2 желудка Бильрот 1 с формированием искусственного жома и клапана - "створки". Диагноз: Язвенная болезнь желудка III тип. Острое желудочно-кишечное кровотечение II ст. Ушивание перфоративной язвы желудка в 1996г.

Направлен в экстренном порядке на 8 сутки после операции для ультразвукового исследования с целью исключения послеоперационных осложнений. Жалобы на ощущение тяжести и боли в верхнем отделе живота, тошноту, рвоту.

Ультразвуковое исследование: свободной жидкости в брюшной полости и в проекции гастродуоденоанастомоза не выявлено. Натощак в культе желудка определяется большое количество жидкости с горизонтальным уровнем осадка. Стенка культи в дистальном отделе утолщена до 7 мм за счет отека слизистой. Пилорусмоделирующий жом по длинику составил 21 мм, диаметр наружного сечения ближе к проксимальному краю равен 23 мм, дистальная краевая зона закруглена более полого за счет большей по толщине гипоэхогенной отечной прослойки между серозными слоями дупликатуры искусственного сфинктера, ее наружный диаметр составил 28 мм, что привело к изменению нормальной цилиндрической формы жома на грушевидную. Толщина стенки жома в среднем отделе равна 12 мм за счет равномерного отека всех структурных слоев стенки жома. Преобладает общий диффузно гипоэхогенный компанент всех морфологических единиц, образующих жом. Определяется общая смазанность границы слоев. В ходе осмотра просвет канала жома не меняется, перистальтика практически отсутствует.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот 1. Выражен отек структур жома. Ультразвуковые признаки отека слизистой выходного отдела культи желудка. Анастомозит. Гипотония культи желудка, нарушена моторика жома, перистальтика практически отсутствует.

ЭФГДС от 22.04.99г. В культе желудка большое количество жидкости (1500 мл) не окрашеной желчью. Слизистая культи розового цвета, в зоне шва малой кривизны отмечается гиперемия и отек, единичные подслизистые кровоизлияния, складки слизистой высокие, продольные, сходятся к анас- томозу. В зоне анастомоза слизистая гиперемирована, отечна. Раскрытие анастомоза только при инсуффляции воздухом.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот 1. Анастомозит I ст., поверхностный гастрит.

Результаты исследования позволили провести соответствующие лечебные мероприятия - в ходе ЭФГДС установлен микрозонд ниже анастомоза с целью энтерального питания, назначена противовоспалительная и стимулирующая перистальтику терапия. Патологические явления купированы. Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового способа исследования в детальной оценке структурных и функциональных нарушений жома при осложненном течении послеоперационного периода. Полученные на примерах результаты подтверждают согласованность ультразвуковой картины с данными других способов обследования в случае неосложненного и осложненного течения послеоперационного периода у пациентов перенесших резекцию желудка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургический метод является основным в лечении осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом проблема профилактики пострезекционных расстройств продолжает оставаться одной из главных в хирургической гастроэнтерологии [4, 5, 6, 18, 20, 23, 27, 36, 40, 45, 47, 63, 65, 83, 89, 100, 101]. По данным современной литературы [91], ретроградный заброс дуоденального содержимого в культю желудка, как показатель несостоятельности анастомоза, встречается после резекции желудка по Бильрот-I у 72,1% пациентов, а после резекции желудка по Бильрот-II - у 94,6% пациентов. Одним из способов предупреждения пострезекционных осложнений являются операции по созданию пилорусмоделирующих анастомозов в области гастродуоденального перехода, разработка которых принимает большую распространенность и отвечает задачам современной клинической медицины [29-36,13,15,16,27,48,65,75,94].

Многим требованиям хирургического лечения гастродуоденальных язв отвечает методика резекции желудка с искусственным жомом в области анастомоза разработанная в СГМУ проф. Г.К. Жерловым [1991]. В последние годы в эту методику внесен ряд усовершенствований, прежде всего направленных на усиление арефлюксных свойств анастомоза - а именно, формирование искусственного клапана-"створки" и полного инвагинационного клапана [29-36].

В связи с возможностью развития послеоперационных осложнений необходимо разрабатывать эффективные диагностические критерии состоятельности структур сформированного гастродуоденоанастомоза и функциональной полноценности культи желудка.

Рутинные способы исследования оперированного желудка, такие как рентгенологический и эндоскопический, не решают всех диагностических проблем. В частности, рентгенологический метод исследования не в состоянии отразить морфологическую структуру анастомоза, а использование его для оценки функции оперированного органа сопряжено с наличием лучевой нагрузки. В то же время, эндоскопический метод, выполняемый для визуализации слизистой культи желудка и ДПК, а также характеристики моторики гастродуоденоанастомоза, способен судить лишь о внутренней поверхность исследуемого органа. Кроме того, инвазивность данного метода влечет за собой изменение моторной функции резецированного желудка и анастомоза и как следствие этого - погрешность в их оценке.

Широкими возможностями в диагностике заболеваний оперированного желудка обладает гастросонография, благодаря высокой разрешающей способности в отражении всех слоев стенки желудка, а также доступности, неинвазивности и быстроте исследования. Процедура нетравматична для больного в различные сроки после проведения операции, что немаловажно особенно в раннем послеоперационном периоде.

Несмотря на перспективность метода в литературе имеется ограниченное количество публикаций, посвященных использованию гастосонографии у больных с резекцией желудка по поводу язвенной болезни, оперированных по методике Бильрот-I или Бильрот-II [21]. В единичных сообщениях освещались только функциональные аспекты исследования гастродуоденоанастомоза и культи желудка (В.Н.Горбунов, 1997) без достаточной функциональной характеристики оперированного органа в целом, его взаимосвязи с работой ДПК и пищевода.

Кроме того, в литературе крайне слабо освещен такой важный как для хирургической гастроэнтерологии, так и для гастросонографии в целом, вопрос об ультразвуковой морфологической картине зоны оперативного вмешательства при резекциях желудка по Бильрот-I и Бильрот-II [21,62]. Это касается детального ультразвукового изучения анатомических структур при различных вариантах жомно-клапанных анастомозов, то результатов подобных исследований в доступной нам литературе мы не встретили. Метод гастросонографии не нашел должного применения в оценке эффективности различных методов операций и в разработке тактики лечения пациентов. Отсутствуют полная характеристика всех показателей моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от типа вновь сформированного анастомоза. Нет ясности в вопросе о возможностях допплеровского картирования у пациентов с резекцией желудка.

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось обоснование диагностической эффективности ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I. При этом сонографическое исследование включало в себя оценку морфологических структур анастомоза, определение функциональной способности собственно гастродуоденоанастомоза и анализ эвакуаторной способности культи желудка.

В основу работы положен анализ диагностических сонографических, клинико-лабораторных и морфологических исследований, выполненных у 115 больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. В обследованой группе преобладали мужчины - 94 человека. Средний возраст обследованных составлял 48 лет, что представляет собой период наибольшей трудовой активности пациентов.

В группу обследованных были включены пациенты с различной локализацией гастродуоденальных язв, их размерами и количеством с целью выявления возможной зависимости особенностей течения послеоперационного процесса от характера язвенной болезни. Преимущественной локализацией являлся I тип язвы желудка - 39 (33,9%) человек и дуоденальные язвы - 40 (34,8%) человек. Размер язв, найденных на операции, варьировал от 0,3 до 6,0 см. Отчетливых критериев зависимости особенностей послеоперационного периода от типа и размера гастродуоденальных язв не выявлено.

Показанием к хирургическому лечению язвенной болезни были ее осложнения. При анализе интраоперационных данных установлено, что пенетрация являлась одним из самых частых осложнений язвенной болезни, встретившейся у 74 (%) обследованных. По поводу желудочно-кишечного кровотечения оперировано 25 (%) пациентов, пилоробульбарного стеноза -8 (%).

Все пациенты в зависимости от типа созданного гастродуоденоанастомоза были разделены на три группы: 1 группа, состоящая из 67 человек (58%) - пациенты, которым в ходе операции резекции желудка формировался гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом; 2 группа - 38 человек (33%) - гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом и клапаном - "створкой"; 3 группа - 10 человек (9%) - гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом и "полным" инвагинационным клапаном.

Гастросонография исследуемого контингента больных предполагает обследования в предоперационном периоде и в различные - ранние и отдаленные - сроки после выполнения операции. Ультрасонографическое исследование в предоперационном периоде целесообразно для выявления у пациентов сопутствующей патологии, что в свою очередь определяет тактику проведения резекции желудка и особенностей послеоперационного ведения больного.

Ультразвуковое исследование оперированных больных в сроки от первых 6-8 суток до 1 года и более после операции охватывало период, в котором могли развиться как ранние осложнения, связанные непосредственно с операционной травмой и качеством выполнения резекции желудка, так и отдаленные последствия перенесенной резекции желудка морфологического и функционального характера.

Методика ультразвукового исследования оперированного желудка имеет большое значение для аргументированной оценки анатомического и функционального состояния гастродуоденоанастомоза.

На первом этапе ультразвукового исследования оперированного желудка, заключающегося в исследовании культи натощак, методика гастросонографии не отличалась от стандартной. Диагностическая процедура выполнялась для выявления остатков жидкости и пищи в полости желудка в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из культи оперованного органа. Задержка эвакуации содержимого в 92% случаев была установлена в ранние и ближайшие послеоперационные сроки и являлась следствием операционной травмы. У пациентов диспансерной группы остатки содержимого отмечены только в 8,9% случаев, что по нашим данным обусловлено выраженным нарушением эвакуации у этих больных в дооперационном периоде в сочетании с развившимся после операции дуоденогастральным рефлюксом.

На втором этапе сонографического исследования желудка, который осуществляется при заполненной жидкостью культе, нами была внесена в стандартную методику собственная модификация, заключающаяся в уменьшении количества вводимой жидкости. Целесообразность такой модификации вызвана уменьшением объема оперированного желудка на 1/2 - 1/3 от исходного, вследствие чего введение стандартных 500 мл жидкости может вызвать перерастяжение резецированного органа и привести к неправильной интерпретации ультразвуковой картины. В качестве аналога нашей модификации использованы данные М.И.Пыкова (1999), который рекомендовал при обследовании верхних отделов ЖКТ детей раннего возраста уменьшать количество принятой воды до 80-90% объема одного кормления, а у детей старшей возрастной группы количество принятой кипяченой воды должно быть чуть меньше одного приема пищи. Тем самым условия сонографии приближались к естественным физиологическим условиям. В наших исследованиях, в отличие от общепринятого метод, мы уменьшили объем вводимого физиологического раствора в раннем послеоперационном периоде до 300 мл.

Накопленный опыт в проведении данной методики позволил признать этот объем жидкости достаточным как для визуализации структур гастроанастомоза, так и для определения моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка.

В результате собственных исследований нами была разработана ультразвуковая модель трех типов пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов - пилорусмоделирующего жома, клапана-"створки" и полного инвагинационного клапана. При этом наиболее существенным результатом наших изучений анатомической структуры пилорусмоделирующего жома явилось эхографическое подтверждение сформированной в ходе операции дупликатуры мышечного слоя.

Эхоскопически жом представляет собой смешанную структуру цилиндрической формы, локализующуюся в месте гастродуоденального перехода оперированного желудка. В сформированном искусственном пилорусмоделирующем жоме собственно гладкомышечный слой стенки желудка дополнен созданной в ходе операции удвоенной по толщине мышечной прослойкой искусственного сфинктера. Дупликатура жома эхоскопически визуализируется в ходе исследования в виде гипоэхогенной структуры, повторяющей собственно мышечный слой стенки желудка на ограниченном участке, формируя тем самым искусственную структуру сфинктера. Общая толщина мышечного слоя сфинктера составляет 5+1мм.

Дистальная часть жома, образованная завернутым краем дупликатуры наружного серозно-мышечного слоя и вдающаяся в просвет двенадцатиперстной кишки, эхоскопически аналогична изображению шейки матки, выступающей в просвет влагалища. Указанная дупликатура дистального отдела культи желудка формирует своеобразный "карман" между стенками серозных оболочек внутри жома, в котором в раннем послеоперационном периоде может скапливаться отечная жидкость. За счет скопления жидкости в искусственно созданном "кармане" возникает асимметричность цилиндра жома вследствие большей толщины дистального и меньшей проксимального отделов. При этом форма анастомоза принимает в ультразвуковом изображении вид "груши".

Проксимальная часть цилиндра, образованная завернутой кверху дупликатурой, эхоскопически выглядит менее закругленной за счет фиксации краевой зоны во время операции. Определяется ступенеобразный переход наружной части жома по отношению к серозной поверхности стенки культи желудка. Описанная "ступенька" со временем, в процессе заживления раневой поверхности и циркулярного заполнения соединительной тканью краевой зоны дупликатуры, становится более сглаженной.

При продольном сканировании центральная часть пилорусмоделирующего жома, образованная складками слизистой, представляет собой канал в виде эхонегативной полоски толщиной 2 - 4 мм. В поперечном сечении жом визуализируется в виде гипо- или анэхогенного кольца, окаймляющего центральную часть канала, дающего отражение высокой интенсивности (слизь, мелкие пузырьки газа в просвете канала). Периферическое кольцо соответствует стенке дупликатуры мышечного слоя, а центральная часть - складкам слизистой.

Диаметр наружного сечения сформированного сфинктера составил 20+4 мм, протяженность по длиннику 15+4 мм. Толщина стенки жома равна 9+3 мм за счет увеличения в размерах мышечного слоя. В сомкнутом состоянии просвет пилорусмоделирующего жома был равен 0 - 2 мм. Открытый просвет в ультразвуковом изображении составил 8+2 мм,

Ультразвуковая модель искусственного клапана-"створки" в области гастродуоденоанастомоза создана на основании анализа результатов обследования 38 пациентов. Морфологическая структура клапана, состоящая из дубликатуры слизисто-подслизистого слоя краевой зоны резецированного желудка и ДПК, эхоскопически визуализировалась в продольном сечении в виде образования средней эхогенности, треугольной формы с широким основанием, прилежащим к мышечному гипоэхогенному слою анастомоза с внутренней поверхности. При неосложненном течении послеоперационного периода высота клапана составила 14-18 мм, а ширина основания 11-14 мм. В процессе наблюдения за функцией клапана ультразвуковое динамическое исследование позволило зарегистрировать основное свойство клапана - его мобильность при прохождении содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку и "захлопывание" просвета гастродуоденоанастомоза стенкой клапана при сокращении ДПК с целью предотвращения дуоденогастрального рефлюкса.

Ультразвуковая модель полного инвагинационного клапана в области ГДА создана на основании исследования результатов пилорусмоделирующих операций у 10 больных. Створки клапана имели вид "губовидного" образования, состоящего из парных, симметричных овоидных или миндалевидных структур средней эхогенности, выступающих в просвет ДПК. Эти "губовидные" образования относились в продольном сечении к верхней и нижней стенкам анастомоза и соответствовали слизисто-подслизистым слоям, формирующим полный клапан. Просвет кишечной трубки на уровне клапана появлялся только при прохождении содержимого между его стенками в дистальном направлении. Средняя длина полного клапана составила 16-18 мм, толщина стенки клапана - 13-15 мм.

На состояние пилорусмоделирующего жома в ультразвуковом изображении влияли сроки оперативного вмешательства. Особенности ультразвуковой картины пилорусмоделирующего жома в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес после операции) были обусловлены послеоперационным отеком. Прежде всего это состояние выражалось в виде увеличения метрических показателей пилорусмоделирующего жома. Так, толщина стенки жома увеличивалась до 12-15 мм, длина до 15-19 мм, просвет жома - функционально пассивный, открытый просвет от 3 до 8 мм.

Вследствие послеоперационного отека в стенках анастомоза появлялись гипоэхогенные структуры, приводящие к снижению эхогенности этой области в сочетании с нечеткостью анатомических структур жома и утратой слоистости стенок. Наиболее своеобразная сонографическая картина формировалась на основании реакции перигастральной области в проекции гастродуоденоанастомоза в виде появления гипоэхогенных жидкостных прослоек отечного субстрата по контуру гастродуоденального соустья толщиной в несколько миллиметров. Закругленный дистальный краевой контур жома становится при отеке еще более пологим за счет скопления отечной жидкости в первую очередь между листками серозной оболочки дупликатуры искусственного сфинктера.

В случаях несостоятельности сформированного анастомоза ультразвуковая картина характеризовалась появлением экстраорганных затеков жидкости в виде гипо- и анэхогенных "карманов" - коллекторов неправильной формы с неровными размытыми границами в проекции оперативного вмешательства. Объем этих затеков зависел от величины дефекта анастомоза. Данные ультразвукового исследования при отеке анастомоза подтверждались результатами эндоскопического осмотра. В 90% случаев сонографическая картина отека по контуру анастомоза сопровождалась эндоскопической картиной анастомозита. Тем не менее, возможности современной ЭФГДС не позволяли оценить ни состояние мышечных структур сформированного пилорусмоделирующего жома, ни перигастральных послеоперационных осложнений.

На современном уровне развития инструментальной диагностики нельзя давать полноценную анатомическую и функциональную характеристику исследуемого органа не отражая состояния кровотока данной области. Несмотря на перспективность ультразвукового метода в регистрации характера кровоснабжения сформированного ГДА, в доступной нам литературе мы не встретили данных о сонографической характеристике сосудистой сети исследуемой зоны. Между тем, регистрация развитой кровеносной и лимфатической капиллярной сети в сфинктерных аппаратах пищеварительного тракта служило бы критерием их функциональной состоятельности [3,49]. Выполненное нами исследование с использованием цветного допплеровского картирования места анастомоза объективно подтвердило наличие в области сформированного сфинктера развитой капиллярной артериальной и венозной сети, что явилось одним из основных критериев его функциональной состоятельности. Развитая сеть кровеносных сосудов определялась по контуру жома в виде интенсивно окрашенного пульсирующего просвета мелких сосудов, сосудистый рисунок характеризовался как "единичные точечные сигналы".

Интересна разница в состоянии кровоснабжения сформированного сфинктера в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства. Так, в раннем послеоперационном периоде было отмечено снижение плотности сосудистой сети в области гастродуоденоанастомоза, что объяснялось нами результатом механического сдавления послеоперационным отеком различной степени капиллярной сосудистой сети. У диспансерной группы обследованных пациентов артериальный и венозный кровоток места ГДА характеризовался высокой плотностью сосудистой сети как показателя активного кровоснабжения этой зоны.

На основании проведенных исследований нам удалось, наряду с морфологической характеристикой гастродуоденоанастомоза, показать, что искусственный жом как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения выполняет роль полноценного сфинктера, который обеспечивает порционную эвакуацию, восстановление резервуарной функции культи желудка и в значительной степени препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка и развитию рефлюкс-гастрита. Это было доказано путем оценки перистальтической активности культи желудка, а также на основании исследования такого показателя как период полувыведения содержимого желудка.

Сонографическая оценка состояния перистальтики резецированного желудка является чрезвычайно важным звеном в исследовании эффективности пилорусмоделирующих операций. После резекции желудка по Бильрот-I зона наибольшей перистальтической и эвакуаторной активности, которой является антральный отдел, попадает в сектор резекции. Между тем, ни один из авторов, занимающихся обследованием резецированного желудка [21], не останавливался в своих работах на изучении моторной функции области гастродуоденоанастомоза в качестве структуры, выполняющей роль наиболее активной зоны в резецированном органе.

Эхоскопически функция пилорусмоделирующего жома проявлялась у наших пациентов в виде слоистых сокращений по типу " сжимающегося и разжимающегося цилиндра", описанных И.А.Шехтер [68,93] при рентгенологическом изучении работы физиологических сфинктеров желудочно-кишечного тракта. Однако, перистальтическая активность области анастомоза была различной в зависимости от сроков послеоперационного периода. В качестве критериев перистальтической активности культи желудка использовались частота, скорость и амплитуда перистальтики.

В раннем послеоперационном периоде (первые 8 суток после операции) у большинства пациентов перистальтика отсутствовала или была едва заметна вследствие малой амплитуды, составляющей менее 20%, - 95% пациентов этой группы. Это состояние как правило ( практически в 100 % ) сочеталось с низкой частотой и скоростью перистальтической волны. Так, низкие показатели частоты перистальтики до 0-1 волны в мин при скорости ниже 2,5 мм/сек были выявлены у 30 (26,1% от общего числа обследованных) человек в раннем и ближайшем послеоперационном периоде. В ряде случаев перистальтика вообще отсутствовала. Подобная ультразвуковая картина замедления моторной активности резецированного желудка сохранялась в течение 2 месяцев после выполнения операции. Аналогичные данные были выявлены и при рентгенологическом исследовании в процессе изучения моторики резецированного органа. Электрогастрографические исследования, проведенные в эти же сроки, также согласовывались с сонографическими данными и регистрировали ослабление желудочной моторной деятельности - низковольтные колебания биопотенциалов как натощак, так и после приема пробного завтрака.

В 9 наших наблюдениях (7,8 %) в раннем послеоперационном периоде было обнаружено и увеличение частоты перистальтики до 4-6 волн/мин, вызванное нарушением проходимости выходного канала культи желудка за счет появления препятствия для эвакуации содержимого и явившееся компенсаторным моментом этого патологического состояния.

При исследовании пациентов после 2 месяцев послеоперационного периода, а также у больных диспансерной группы, перенесших данный вид операций, нами установлено восстановление перистальтики в указанные сроки. Так, сокращения гастродуоденоанастомоза у данной категории больных достигали от 3 до 5 раз в минуту, что в 88,5% случаев соответствовало активности 2-3 степени. Скорость перистальтической волны восстанавливалась до 2.5 см/сек, а амплитуда перистальтики до 20-70%. Основываясь на данных [91], в соответствии с которыми физиологическая активность неоперированного привратника соответствует 3-5 сокращениям в минуту, мы можем с уверенностью утверждать, что частота перистальтики пилорусмоделирующего жома у наших больных оптимально приближена к функции неоперированного привратника.

Нами не установлено четкой зависимости перистальтической активности резецированного желудка от вида пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.

Касаясь ультразвуковой характеристики сократительной функции пилорусмоделирующего жома, необходимо остановиться на выявленной нами особенности дистального отдела культи резецированного желудка. В ходе ультразвукового обследования резецированного органа у диспансерной группы пациентов при глубокой перистальтической волне отчетливо визуализировалось формирование в дистальном отделе культи "псевдоантральной полости" в виде относительно изолированного фрагмента культи, грушевидной формы, заполненного анэхогенным содержимым. В динамике, по мере продвижения глубокой перистальтической волны ее формирующей, объем этой псевдоструктуры равномерно уменьшался. Повторение "псевдоантральной полости" возникало по мере возникновения следующей глубокой перистальтической волны. Последняя и приводила к повышению внутриполостного гидродинамического давления, способствуя в свою очередь эффективной эвакуации содержимого желудка. Подобную ультразвуковую картину мы также отнесли к одному из показателей восстановления функционально активного анатомического звена в культе желудка.

Делая акцент на исследовании дистального отдела культи желудка, мы обратили внимание на толщину и структуру стенки этого отдела. З.А.Лемешко [56,62] установлено, что при наличии механического препятствия для эвакуации содержимого желудка стенка его будет отвечать усиленной и учащенной перистальтикой и приведет в конечном итоге к относительной гипертрофии мышечного слоя выходного отдела желудка. У обследованных нами больных этого факта зафиксировано не было, что в случае замедления эвакуации из культи желудка свидетельствовало о функциональной причине нарушения эвакуации, а не о механическом препятствии на пути нормального пассажа содержимого культи по кишечной трубке.

Чрезвычайно важным показателем, характеризующим функциональное состояние резецированного желудка, являются значения периода полувыведения, для оценки которого используются показатели объема органа через определенные временные промежутки (через каждые 10 мин). При этом для определения показателя объема культи резецированного органа нами были внесены существенные изменения в описанный в литературе метод. Так, по сравнению со стандартным методом, предложенным З.А.Лемешко и С.И.Пимановым [62,79,81,82], мы изменили в формуле расчета показателя объема органа поперечный ультразвуковой срез антрального отдела желудка на фронтальный ультразвуковой срез культи. Возможность использования фронтального среза обсуждалась в литературе только по отношению к неоперированному желудку, при этом З.А.Лемешко [62] считает определение фронтального среза неоперированного желудка технически сложным. Анализируя форму оперированного желудка при ультразвуковом сканировании мы сочли оптимальным использование фронтального среза. Поводом для этого послужило прежде всего изменение размеров и формы резецированного желудка, вследствие чего собственно культя желудка, пилорусмоделирующий жом и двенадцатиперстная кишка оказались в одной плоскости. Кроме того, существенно облегчало техническое выполнение исследования достаточное акустическое окно, к которому на большом протяжении примыкал фрагмент большой кривизны и передняя стенка культи желудка.

Предложенный нами фронтальный ультрасонографический срез культи желудка является наиболее показательным при математической характеристике объема органа, который в свою очередь позволяет судить о тонусе резецированного желудка. Кроме того, фронтальное сечение позволяет одновременно определить локализацию культи и ее форму, оценить количественно одновременно во всех отделах содержимое желудка, количество остатков пищи, зарегистрировать распространенность поступательной перистальтической волны, а также выявить наличие рефлюксной волны в просвете резецированного желудка из ДПК и ее степень. Значение фронтального среза состоит и в том, что использование данного сечения позволило впервые применить на практике такой признанный рентгенологический критерий оценки состояния функции ГДА как ориентация желудочно-кишечного соустья в брюшной полости (В.Н.Чернышев, Л.Б.Павлишин). У всех обследованных нами больных анастомоз был ориентирован в вертикальной плоскости и угол между культей желудка и ДПК в области соустья был в пределах нормы для прямого гастродуоденоанастомоза - от 95 до 130 градусов.

Впервые для оценки тонуса культи желудка мы применили вычисление площади органа во фронтальной плоскости. На основании сопоставления результатов вычисления фронтального среза резецированного желудка с данными клинического, а также рентгенологического и эндоскопического исследований, мы определили количественные показатели, характерные для нормального тонуса культи желудка - 110-120 см2 (92%). Превышение этого значения - более 120 см2, свидетельствовало о гипотонии культи желудка - 23 (20%) случая, уменьшение количественного показателя ниже 90-100 см2 имело место при ускоренной эвакуации содержимого из культи желудка - 6 (5,2%) случаев.

Говоря о преимуществах внедренного нами способа оценки тонуса желудка, мы подчеркиваем эффективность нашей ультразвуковой модели только для оперированного органа.

Важным показателем состояния моторно-эвакуаторной способности резецированного желудка является период полувыведения содержимого культи. Суть метода состоит в определении времени уменьшения показателя объема содержимого желудка до 1/2 от исходного после приема натощак 300-500 мл физиологического раствора. При этом применяется формула определения показателя объема желудка: Vn = a(S1n+SFn)хhn/ho, где а - коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n - номер измерения, S1 величина очерченной площади поперечного сечения антрального отдела желудка в средней трети, SF - величина очерченной площади культи желудка во фронтальном срезе, h - высота стояния уровня жидкости в полости желудка (от уровня верхней стенки антрального отдела желудка), hо - высота стояния уровня жидкости в полости желудка при первом измерении. Периодичность определения показателей объема желудка составляет 10 мин. Время уменьшения количества содержимого желудка до 1/2 от исходного в норме равно 8-22 мин.

Анализируя полученные результаты оценки периода полувыведения содержимого желудка в зависимости от способа пилорусмоделирующего анастомоза можно сделать вывод, что ускоренная эвакуация содержимого культи желудка отмечена только у пациентов (6 случаев) с формированием пилорусмодлелирующего жома без искусственного клапана, что говорит о недостатках данного метода пилорусмоделирующей операции. Из полученных результатов также следует, что замедленная эвакуация содержимого желудка в подавляющем большинстве случаев (19 из 23) отмечена в раннем послеоперационном периоде (до 2 мес после оперативного вмешательства). Это объясняется отеком области анастомоза и снижением моторной активности культи желудка в этот период времени.

В современной гастросонографии все шире применяется ЦДК, в том числе и для выявления дуоденогастрального рефлюкса [62]. Между тем, диагностическая эффективности метода у пациентов с резекцией желудка практически не изучена. Принцип ультразвуковой регистрации ДГР изложен рядом авторов [53,56,62,78], однако, существующую методику деления дуоденогастрального рефлюкса по степени, описанную М.И.Пыковым, мы считаем возможным дополнить использованием метода цветного допплеровского сканирования. Нам представляется целесообразным применение ЦДС у пациентов с наличием пилорусмоделирующих анастомозов для оценки эффективности операции, а конкретно для установления дуоденогастрального рефлюкса и определения его выраженности.

В наших исследованиях среди всех групп больных дуоденогастральный рефлюкс был выявлен у 13 больных (11,%) из 115 обследованных. Ультразвуковые признаки дуоденогастрального рефлюкса были зафиксированы при создании пилорусмоделирующего жома без клапана у 10 пациентов ( 86% от общего числа случаев ДГР). Среди 38 пациентов с модификацией пилорусмоделирующих анастомозов в виде жома и клапана-"створки" ДГР выявлен у 3 пациентов (7,9 %), причем рефлюкс 1 степени установлен у 1 больного, а 2 степени у 2. У 10 пациентов с пилорусмоделирующей операцией - жом плюс полный инвагинационный клапан нами зарегистрирована эхографически практически абсолютная арефлюксная защита.

При этом I степень ДГР устанавливалась в случае регистрации рефлюкса только на основании ЦДК, II и III - в случае регистрации его также и при визуальном осмотре гастродуоденального перехода. Кроме того, картина рефлюкса дополнялась четкой регистрацией распространения рефлюксной волны по сектору прокрашивания содержимого в культе желудка. Анализируя в целом полученные данные при исследовании больных после пилорусмоделирующих операций в зависимости от сроков послеоперационного периода, мы установили следующую динамику ультразвуковой картины.

Ранний послеоперационный период характеризуется наличием ультра-звуковых признаков отека структур формирующих пилорусмоделирующие анастомозы в ответ на операционную травму. В ультразвуковой картине пилорусмоделирующего жома преобладали гипоэхогенные зоны как в самих структурах искусственного сфинктера так и по его контуру и перигастрально, относительно увеличена толщина анатомических элементов гастродуоденоанастомоза. При этом страдала функциональная способность самого гастродуоденального соустья - она была либо резко угнетена и слабо интенсивна, либо отсутствовала. Ослабление моторно-эвакуаторной функции культи желудка проявлялось низкими показателями частоты, скорости и амплитуды перистальтики. Следствием всего этого являлось нарушение эвакуации содержимого культи желудка.

Моторно-эвакуаторные нарушения в ранние сроки после резекции желудка носили в основном функциональный характер и реже были обусловлены механическими препятствиями на пути эвакуации содержимого культи желудка. Прежде всего, само вмешательство приводило к падению тонической и двигательной функции желудочной стенки, сохраняющемуся в течение 2-3 месяцев. Результаты послеоперационного обследования показывали замедление перистальтической активности резецированного желудка в виде снижения частоты перистальтической волны, уменьшения ее скорости, низкой амплитуды перистальтики, нарушение эвакуации содержимого в виде увеличения периода полувыведения в сроки до 2 мес после резекции желудка (92% обследованных с данными показателями). Функция ДПК была замедлена, слабыми волнами. В этот период времени несмотря на слабое раскрытие просвета анастомоза относительно чаще может встречаться дуоденогастральный рефлюкс, видимо объясняется функциональной пассивностью анастомоза на рефлюксирующую волну из ДПК. Объяснение находим все в той же операционной травме и в восстановлении моторики желудка до нормативных показателей именно в эти сроки после оперативного лечения.

Диспансерная группа обследованных больных характеризуется восстановлением морфологии пилорусмоделирующего ГДА и его функциональной способности. Ультрасонографически было подтверждено, что пилорусмоделирующий жом обеспечивает регулируемый транзит пищевых масс, обладает относительной функциональной автономией и хорошо выполняет антирефлюксную функцию. Модификации пилорусмоделирующей операции в виде клапана-"створки" и полного инвагинационного клапана позволили дополнить функцию жома отличными результатами по арефлюксной способности ГДА.

Таким образом наличие ультразвуковых моделей пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов способствовало своевременному прогнозированию послеоперационные осложнений в зависимости от типа и сроков проведения операции дистальной резекции желудка.

Материалы, приведенные в работе, помогут более правильно определить показания к оптимальному ультразвуковому методу обследования оперированного желудка и более четко интерпретировать результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. Гастросонография представляет собой высокоэффективный метод диагностики, обеспечивающий визуализацию всех анатомических элементов основных модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозовов, включая основное функциональное звено - дупликатуру мышечного слоя, после дистальной резекции желудка по Бильрот-I при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.

2. Основными ультразвуковыми критериями функциональной состоятельности гастродуоденоанастомоза являются показатели очерченной площади культи желудка во фронтальной плоскости ( норма - 110 - 120 см ) и периода полувыведения содержимого резецированного органа ( норма 8 - 22 минуты).

3. Цветное и энергетическое допплеровское сканирование следует расценивать в качестве необходимого звена в ультразвуковой оценке характера васкуляризации пилорусмоделирующей зоны и степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса.

4. Среди всех модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов при дистальной резекции желудка по Бильрот-I наиболее эффективными свойствами профилактики постгастрорезекционных расстройств обладает ГДА в виде пилорусмоделирующего жома и инвагинационного клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследовании больных после резекции желудка с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза первое ультразвуковое исследование необходимо выполнять в раннем послеоперационном периоде для оценки состояния гастродуоденоанастомоза, выявления послеоперационной травмы, несостоятельности швов. В ближайшем послеоперационном периоде гастосонография показана для оценки восстановления моторно-эвакуаторную способность оперированного органа и выявления поздних послеоперационных осложнений. Ультразвуковое исследование культи желудка и ГДА у пациентов диспансерной группы обусловлено необходимостью раннего выявления постгастрорезекционных синдромов.

...