Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов и эндокринной системы

Учебно-методическое пособие для студентов

4 -го курса лечебного факультета

Рекомендовано к изданию

ЦМС ВолГМУ

Волгоград, 2004

УДК 616.1/.4-079.4(035)

Авторский коллектив:

Профессор, зав. кафедрой Бабаева А.Р., доцент Щукарева В.Я., ассистент Родионова О.Н., ассистент Апухтин А.Ф., ассистент Лекарева И.В., ассистент Давыдов С.И., ассистент Гальченко О.Е., ассистент Тарасов А.А., ассистент Захарьина О.А.

Под общей редакцией заведующей кафедрой факультетской терапии ВолГМУ профессора Бабаевой А.Р.

Рецензенты:

Левитан Б.Н., проф., зав. кафедрой факультетской терапии с эндокринологией Астраханской медицинской академии; Багирова Г.Г., проф., зав. кафедрой общей врачебной практики Оренбургской медицинской академии.

Рекомендуется к изданию Центральным методическим советом ВолГМУ.

ПРЕДИСЛОВИЕ

«Приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов».

С.П.Боткин.

Уважаемые коллеги, студенты 4 -го курса. На кафедре факультетской терапии Вы начинаете изучать новую для себя дисциплину - внутренние болезни. В дальнейшем, на 5 и 6 курсах, Вы продолжите ее изучение. В самом начале, на кафедре факультетской терапии, под руководством своих преподавателей Вам предстоит усвоить сведения о наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов, подробно ознакомиться с их клиническими проявлениями, наиболее часто встречающимися вариантами течения, а также с основами дифференциального диагноза при них. Чтобы помочь в этом, мы предлагаем Вам это пособие.

Проведение дифференциального диагноза - задача даже для опытного врача непростая. Диагностическая техника постоянно совершенствуется, появляются новые диагностические методики, открываются новые возбудители заболеваний, уточняются сведения о патогенезе. Поэтому количество «заболеваний», или, что правильнее, нозологических единиц, постоянно растет и пополняется.

Как разобраться в них, как назначить именно те обследования, которые помогут Вам правильно поставить диагноз? Как избежать «ненужных», излишних обследований, которые лишь утомят больного, но не дадут дополнительных сведений его лечащему врачу? Для этого Вы должны хорошо представлять себе, для чего конкретно Вы назначаете то или иное исследование, каких результатов ожидаете, в чем именно помогут Вам полученные сведения. Именно здесь, на этом этапе, Вам понадобятся так называемые диагностические алгоритмы.

Существует два различных подхода к построению диагностических алгоритмов. Первый заключается в том, что Вы на основании имеющихся у Вас сведений, которыми чаще всего оказываются данные физикального обследования больного и результаты общеклинических лабораторных исследований, формулируете предварительную диагностическую гипотезу (предварительный диагноз), а потом, сравнивая имеющуюся симптоматику и данные дополнительных методов исследования с признаками другого заболевания, протекающего с похожими симптомами, Вы либо подтверджаете предварительный диагноз, либо формулируете новую диагностическую гипотезу.

Такой подход удобен в случаях, когда необходимо отдифференцировать друг от друга небольшое количество заболеваний, протекающих со множеством сходных симптомов (например, ХОБ и БА; пневмонию и туберкулез легких).

Другой подход необходим, если нужно провести дифференциальную диагностику внутри большой группы заболеваний в рамках одного-единственного синдрома. В этих случаях Вам необходимы данные большого количества дополнительных исследований, чтобы сравнить их с диагностическими критериями того или иного заболевания. Так, например, проводится дифференциальная диагностика при синдроме артериальной гипертензии, при длительных лихорадочных состояниях, при неясных болевых синдромах различной локализации.

Но есть еще один подход, который дается врачу не сразу, а приходит со временем. Это сверхсознательный процесс, или интуиция. При этом на подсознательном уровне «пропускаются» все промежуточные звенья диагностического алгоритма, и кажется, что верное решение приходит само собой, как озарение. Вспомните: именно так ставят свои диагнозы самые опытные врачи, корифеи медицины. После этого остается лишь объективно подтвердить диагноз. Никогда не забывайте о том, что любой окончательный диагноз требует объективного подтверждения, так как определяет не только стратегию лечения, но и дальнейшую судьбу больного.

Подготовка врача - интерниста включает в себя 3 этапа.

1-й этап вы уже прошли - изучение методики обследования больного и симптоматологии внутренних болезней.

2-й этап - это освоение методологии построения диагноза при типичном проявлении болезни. Данную задачу мы будем вместе решать в курсе факультетской терапии. И последний, 3-й этап, - это изучение многообразия различных вариантов течения болезни в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного. К этому этапу вы перейдете на 5-м курсе на кафедре госпитальной терапии.

Итак, ваша основная задача на кафедре факультетской терапии - научиться алгоритму постановки диагноза.

Что для этого надо? Во-первых, уметь собрать необходимые данные, т.е. уметь обследовать больного. Во-вторых, уметь анализировать полученную информацию. И в-третьих, сделать обоснованное, правильное заключение.

Основной упор в курсе факультетской терапии делается на диагностику.

Диагностика - это раздел медицины, изучающий методы исследования для распознавания заболевания с целью назначения лечения и мер профилактики.

Как всякая дисциплина, диагностика состоит из разделов.

Врачебная диагностическая техника и методология - это те приемы, которые мы используем для обследования больного.

Симптоматология - это изучение диагностического значения симптомов болезни.

Методика постановки диагноза - это особенности мышления при распознавании заболевания.

Этот последний раздел наиболее сложен. Ему в основном и посвящен курс факультетской терапии.

Как поставить правильный диагноз, как отличить одно заболевание от другого, протекающего со сходной клинической картиной?

Эта задача выполнима, если врач владеет искусством дифференциального диагноза. Что такое дифференциальный диагноз?

Дифференциальный диагноз - это процесс сравнения данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний у конкретного больного.

Без дифференциального диагноза невозможна диагностика ни одного заболевания. Дифференциальная диагностика - это необходимый компонент анализа каждого клинического случая.

Схематично процесс дифференциального диагноза можно представить следующим образом.

Исходным пунктом является выбор ведущего симптома или синдрома

Второй этап - привлечение для сравнения всех заболеваний, для которых характерен данный симптом.

Проводят сравнение клинической картины заболевания у данного больного с типичными проявлениями заболеваний, при которых имеется выделенный симптом.

Последовательно исключают привлеченные для сравнения заболевания на основании обнаруженных различий и противоречий.

При наличии сходства картины заболевания у данного больного с определенным заболеванием делают заключение об имеющемся у больного патологическом процессе.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

17 - КС17 - кетостероиды

17 - ОКС17 - оксикортикостероиды

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АПФ - ангиотензин - превращающий фермент

АСГ - антистрептогиалуронидаза

АСЛ - антистрептолизин

АСТ аспарагиновая аминотрансфераза

БА бронхиальная астма

ГБ гипертоническая болезнь

ГКС глюкокортикостероиды

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДТЗ диффузный токсический зоб

ЖВП желчевыводящие пути

ЖДА железодефицитная анемия

ЖКБ желчекаменная болезнь

ИАП Фингибиторы ангиотензин - превращающего фермента

ИМ инфаркт миокарда

ИЭ инфекциоггый эндокардит

КТ компьютерная томография

КФК креатинфосфокиназа

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

НЦД нейроциркуляторная дистония

НЯК неспецифический язвенный колит

ОДА опорно - двигательный аппарат

ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки

ОЛ острый лейкоз

ОП острый панкреатит

ПЖЖ поджелудочная железа

ПККА парциальная красноклеточная аплазия

ПЦР полимеразная цепная реакция

РА ревматоидный артрит

РЖ рак желудка

СД сахарный диабет

СКВ системная красная волчанка

Т3 тиронин

Т4 тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ ультразвуковое исследование

ХГН хронический гломерулонефрит

ХДН хроническая дыхательная недостаточность

ХЛЛ хронический лимфолейкоз

ХМЛ хронический миелолейкоз

ХОБ хронический обструктивный бронхит

ХП хронический панкреатит

ХПН хроническая почечная недостаточность

ХПН хроническая почечная недостаточность

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦП цирроз печени

ЩЖ щитовидная железа

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФГДС эзофагофиброгастродуоденоскопия

ЭхоКГ эхокардиография

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

КАРДИОЛОГИЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Основные признаки:

- КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: головная боль, напряжение и ощущение боли в области сердца, повышенная утомляемость, вспыльчивость, нарушение сна, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, шум в голове и головокружение.

- ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТА ПОВЫШЕНИЯ АД: (АД систолическое > 140 мм рт. ст. или АД диастолическое > 90 мм рт. ст.), зарегистрированного не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды.

Дифференциальная диагностика при АГ строится на выявлении заболеваний, сопровождающихся повышением АД. При этом АГ является лишь одним из их симптомов (так называемая симптоматическая АГ). При исключении вторичного характера АГ она считается эссенциальной, то есть первичной. В этом случае речь идет о гипертонической болезни.

В рамках синдрома АГ необходимо проводить дифференциальную диагностику с почечными АГ (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, стеноз почечных артерий), эндокринными заболеваниями (диабетический гломерулосклероз, гиперкротицизм, синдром Конна, феохромоцитома, гипер- и гипотиреоз), гемодинамическими АГ (коарктация аорты), лекарственными АГ.

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Признаки, характерные для хронического гломерулонефрита:

Отеки на лице, стойкая протеинурия, преобладание эритроцитурии над лейкоцитурией, цилиндрурия, снижение диуреза, уменьшение размеров почек с обеих сторон, снижение их функции, снижение клубочковой фильтрации. Диагноз подтверждается исследованием мочи по Нечипоренко, пробой Реберга, УЗ-исследованием почек, радиоизотопным исследованием почек, биопсией почек.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Признаки, характерные для хронического пиелонефрита:

Лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз в крови, боли в пояснице. В анамнезе: дизурия, превалирование числа лейкоцитов над эритроцитами в моче, бактериурия, расширение чашечек и лоханок, их деформация, воспалительные изменения в биоптате. Диагноз подтверждается бактериальным посевом мочи, экскреторной урографией, пробой по Нечипоренко, Зимницкому, УЗ- и радионуклидным исследованием почек, биопсией почек.

3. СТЕНОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Признаки, характерные для стеноза почечных артерий:

АГ в возрасте до 30 лет или быстрое прогрессирование АГ после 50 лет, резистентность к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшение функции почек на фоне лечения ингибитором АПФ, появление резистентности к ранее эффективным средствам. Диагноз подтверждается выявлением сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота. Почечной артериографией, дуплексным сканированием почечных артерий.

4. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Признаки, характерные для диабетического гломерулосклероза:

Клинические признаки сахарного диабета -сухость во рту, похудание, зуд кожи, полиурия, полидипсия, понижение сопротивляемости к инфекциям, фурункулез и другие гнойничковые заболевания кожи, повышение уровня сахара в крови, может быть отсутствие его в моче;

Наличие мочевого синдрома (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия), функция почек снижена, почки уменьшены с обеих сторон, специфическая морфологическая картина биоптата.

Подтверждают диагноз следующие исследования: гликемический профиль, УЗИ почек, экскреторная урография, радионуклидное исследование почек, биопсия почек. гипертензия стенокардия инфаркт цирроз

5. БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

(ГИПЕРКОРТИЦИЗМ)

Признаки, характерные для синдрома гиперкортицизма:

Ожирение с увеличением размеров живота («лягушачий живот»), отложение жира в области шеи, над ключицей и в районе VII шейного позвонка («бычий загривок») при значительном похудании рук и ног, отеки, стрии, гирсутизм, дисменорея до менопаузы, угри, гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, вторичный сахарный диабет.

Для подтверждения диагноза проводятся: визуализация надпочечников, определение суточной экскреции кортизола с мочой в 2-х или 3-х последовательно собранных образцах суточной мочи, определение исходного уровня АКТГ в плазме, затем проведение пролонгированной дексаметазоновой пробы.

6. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (СИНДРОМ КОННА)

Признаки, характерные для первичного гиперальдостеронизма:

Синдром Конна может быть заподозрен при наличии следующих симптомов: мышечная слабость, усталость, парестезии, полидипсия, изостенурия, полиурия, никтурия, незначительная гипернатриемия, спонтанная гипокалиемия, гипомагниемия.

Диагноз подтверждается следующими исследованиями: суточная экскреция альдостерона, натрия и кортизола, активность ренина плазмы в вертикальном положении, уровень калия плазмы, компьютерная томография надпочечников, магнитно-резонансное исследование.

7. ФЕОХРОМОЦИТОМА

Признаки, характерные для феохромоцитомы:

Феохромоцитома может быть заподозрена при наличии: кризового, пароксизмального повышения АД, при упорных головных болях, потливости, сердцебиения, покраснения лица, жара, боли в животе, слабости, необъяснимой тревожности, тремора, гипергликемии, повышенного обмена, тошноты, психических нарушений. Для подтверждения диагноза необходимо: исследование суточной экскреции метаболитов катехоламинов, тест подавления клонидином, тест стимуляции глюкагоном, компьютерная томография надпочечников.

8. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ

Признаки, характерные для коарктации аорты:

Характерны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту; диспропорция тела: гипертрофия мышц верхней половины тела и гипотрофия мышц таза и нижних конечностей. АД на руках выше, чем на ногах. При проведении дополнительных исследований: на рентгенограмме - узурация ребер и деформация дуги аорты, при ЭхоКГ и аортографии - наличие признаков коарктации аорты.

9. ГИПЕРТИРЕОЗ И ГИПОТИРЕОЗ

Исследования, необходимые для верификации диагноза:

Для верификации диагноза проводятся: определение основного обмена, уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), гипофиза (ТТГ), УЗИ щитовидной железы.

10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АГ

Признаки, характерные для лекарственных АГ:

Для лекарственных АГ характерны анамнестические данные, свидетельствующие о приеме кортикостероидов, НПВС, симпатомиметиков, цитостатиков, гормональных противозачаточных средств.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Основные признаки ХСН:

Клиническая картина.

Жалобы - одышка, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в сидячем положении); стенокардия не типична, однако боль в области сердца отмечается в 20-50%Физикальное обследование - диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног, тахикардия, потливость, акроцианоз, гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс - набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье.

Дополнительные диагностические исследования.

ЭКГ-изменения неспецифичны. При холтеровском мониторировании ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев).

Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, плевральный выпот. Отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя.

ЭХОКГ - снижение фракции выброса, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения.

Изотопная вентрикулография: вместо ЭХОКГ для оценки объемов желудочков и фракции выброса.

Биопсия миокарда: проводится в специализированном отделении при подозрении на специфическое поражение миокарда.

На первом этапе диагностического поиска ХСН необходимо дифференцировать со следующими состояниями, сопровождающимися одышкой и появлением отеков: хронической дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом.

1. ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Отличия, характерные для хронической дыхательной недостаточности:

Для ХДН характерно наличие в анамнезе заболевания легких, преимущественно экспираторный характер одышки, наличие хронического кашля уже в дебюте заболевания; выраженный диффузный цианоз, конечности при этом остаются теплыми, отсутствие ортопноэ (при обострении основного заболевания и развитии бронхоспастического синдрома - необязательный признак); вздутие шейных вен преимущественно при вдохе.

2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Отличия, характерные для ХПН:

Для ХПН характерно наличие в анамнезе заболевания почек, отеки чаще возникают на лице и небольшие на ногах; диурез чаще сохранен, тенденция к полиурии (при обострении основного заболевания - необязательный признак). Гепатомегалия не характерна.

Стадию ХПН устанавливают на основании показателей клубочковой фильтрации и креатинина сыворотки крови. Для I стадии характерно: клубочковая фильтрация выше 50% должной, креатинин сыворотки ниже 180 мкмоль/л; для II стадии - клубочковая фильтрация на уровне 50-20% должной, креатинин сыворотки 180-450 мкмоль/л; для III стадии - клубочковая фильтрация ниже 20% должной, креатинин сыворотки выше 450 мкмоль/л.

3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ С АСЦИТОМ

Отличия, характерные для цирроза печени с асцитом:

При циррозе печени вначале появляется асцит, а только потом периферические отеки, может отсутствовать гепатомегалия, очень характерна спленомегалия, характерны признаки коллатерального кровообращения (расширение вен пищевода, «caput medusae» и др.).

Лабораторные критерии печёночно-клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, б-липопротеидов, повышение концентрации аммиака, фенолов.

Второй этап диагностического поиска предполагает выявление заболеваний, которые могут приводить к ХСН: ИБС, АГ, поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца, миокардиодистрофии при других, например, эндокринных заболеваниях.

4. МИОКАРДИТ

Наиболее частая причина- вирус Коксаки В. Клиническая картина: от бессимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности; может напоминать острый ИМ ( боль в области сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности МВ-фракции КФК); часто встречающиеся проявления миокардита: субфебрилитет, утомляемость, одышка, боли в области сердца; обычно в крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ; иммунологические показатели: сенсибилизация лимфоцитов к антигенам миокарда, увеличение Т-хелперов, Т-супрессоров, в-лимфоцитов и уровня ЦИК; на ЭКГ - нарушения ритма и проводимости ; на ЭХОКГ - дилатация полостей, снижение фракции выброса. Показана биопсия миокарда.

Повышение в крови уровня ТНФ-альфа и ИЛ-10 - наиболее чёткие предикторы течения миокардитов.

5. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Наиболее типична боль за грудиной и левой половине грудной клетки, связанная с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, ИМ в анамнезе. Проводят ЭКГ-исследование на высоте боли, на фоне нагрузочных проб, коронарографию.

6. ПОРОКИ СЕРДЦА

Имеется характерная аускультативная картина для различных видов пороков, признаки увеличения различных отделов сердца. При ревматических пороках - ревматический анамнез. Диагностика: ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография.

7. КАРДИОМИОПАТИИ

Выделяют дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию.

Клинически часто проявляются быстро нарастающими признаками сердечной недостаточности, болями в сердце, нарушениями ритма. Сердце увеличено в размерах (наиболее характерно для дилатационной кардиомиопатии) при отсутствии симптомов миокардита, порока сердца и артериальной гипертензии. Диагностика - ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография.

8. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Чаще всего констриктивный перикардит - исход острого идеопатического, вирусного, туберкулёзного, лучевого перикардита, осложнение операции на открытом сердце или следствие закрытой травмы грудной клетки.

Размеры сердца могут быть не изменены, АД снижено, венозное давление резко повышено, на рентгенограмме - утолщение перикарда и отложение извести. Снижение конечного диастолического объема на ЭХОКГ.

9. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Глухость тонов, снижение вольтажа зубца R на ЭКГ, на ЭхоКГ- выпот в перикард, рентгенологически определяется увеличение тени сердца, принимающей треугольную форму, снижение пульсации.

10. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Повышенные цифры АД, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ, ЭХОКГ, сначала признаки ХСН могут быть при сохраненной фракции выброса, а в дальнейшем ФВ снижается (норма - 55-60%).

11. ГИПОТИРЕОЗ

Встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В анамнезе могут быть указания на заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства на железе, воздействие рентгеновского облучения, применение тиреостатических препаратов.

Клинические проявления - утомляемость, зябкость, запоры, увеличние веса, брадикардия, отеки (особенно рук и лица), утолщение и сухость кожи, часто выпот в перикард; на ЭКГ низкая амплитуда зубцов; в крови низкий уровень Т3, Т4, увеличение ТТГ.

12. ГИПЕРТИРЕОЗ

Встречается в любом возрасте, но чаще у людей 20-40 лет. Женщины страдают примерно в 10 раз чаще, чем мужчины.

Тахикардия и потливость без явной причины, потеря в весе, глазные симптомы, тремор, увеличение щитовидной железы, в крови повышен уровень Т3, Т4, ТТГ снижен.

ИБС. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Основные признаки заболевания

Типичная стенокардия проявляется загрудинными болями или дискомфортом с характерными признаками и продолжительностью, которые провоцируются физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купируются в состоянии покоя или нитроглицерином.

Стабильную стенокардию необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися периодически возникающими болями в прекордиальной области (патология ЖКТ, нервно-мышечной системы, легких и плевры).

1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией пищеварительной системы:

При заболеваниях пищеварительного тракта боль в груди сопровождается диспептическими явлениями, имеет связь с приемом пищи, возникает после погрешности в диете, натощак или по ночам, зависит от положения тела, может иметь сезонный характер. Для исключения ниже перечисленных заболеваний применяются следующие методы:

Гастроэзофагеальный рефлюкс - рентгенография желудка, пробное лечение с использованием Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы («рабепразоловый тест») - на фоне приёма этих препаратов болевой синдром купируется.

Нарушение моторики пищевода - рН-мониторирование, манометрия, эзофагогастродуоденскопия.

Язвенная болезнь - гастродуоденоскопия, пробное лечение Н2-гистаминоблокаторами, ингибиторами протонной помпы.

Панкреатит - активность амилазы, липазы, УЗИ.

Заболевания желчного пузыря - УЗИ, холецистометрия.

2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией ОДА:

Для патологии ОДА характерно усиление болей при пальпации межреберных промежутков, шейно-грудной области и плечевого пояса, изменениях положения туловища, поднятии и отведении руки.

Для верификации диагноза применяют пробное лечение НПВС, при шейно-грудном радикулите - рентгенографию позвоночника.

3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

Отличия, характерные для заболеваний сердца неишемической природы:

Перикардит - связь с перенесенной инфекцией, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при аускультации - шум трения перикарда.

Миокардит- связь с перенесенной инфекцией, частые жалобы: одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, нередко субфибрилитет.

Дисгормональная миокардиодистрофия - чаще всего у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, боли разнообразного характера, длятся часами, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха.

Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы:

Перикардит - ЭхоКГ, пробное лечение НПВС.

Пролапс митрального клапана - ЭхоКГ, пробное лечение в-адреноблокаторами.

Миокардит - увеличение СОЭ, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ, эндомиокардиальная биопсия миокарда.

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Отличительные признаки легочно - плевральной патологии:

Пневмония - внезапное появление боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, аускультативно - ослабление дыхания, чаще локальное, влажные, сухие хрипы.

Сухой плеврит - боль усиливается при кашле, при аускультации - шум трения плевры, в крови увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз.

ТЭЛА - внезапное начало, выраженная одышка, часто отсутствие ортопноэ, на 3-и сутки может быть кровохаркание.

Факторы риска развития тромбозов:

I.Экзогенные влияния: малоподвижный образ жизни, длительный постельный режим, иммобилизация конечностей и туловища, избыточное питание, перегрузка пищей, богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами, курение, лекарственные воздействия, повышающие тромбогенный потенциал крови (аспарагиназа, эстрогено-прогестивные - противозачаточные препараты и др.).

II.Эндогенные влияния:

А.Нарушения обмена веществ и биохимизма крови: диабет, гиперлипидемия, особенно II и IV типа, ранний атеросклероз, гомоцистинурия.

Б.Патология кровеносных сосудов: сосудистые дисплазии, включая варикоз вен и венозную клапанную недостаточность; застойная сердечная или лёгочно-сердечная недостаточность; артериальная гипертензия.

В.Изменения состава и свойств крови: полиглобулии, эритроцитозы, гипертромбоцитозы; врождённые (генетически обцсловленные) и приобретённые нарушения коагуляционного гемостаза и фибринолиза; первичные и вторичные формы повышения вязкости крови.

III. Формы иммунного или инфекционно-иммунного генеза.

IV.При онкологических заболеваниях (онкотромбозы, паранеопластические синдромы).

Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы:

ТЭЛА - рентгенография легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Для ЭКГ-диагностики характерно: признак Q_III-S_I; подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V₁ и V₂ и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V₅, и V₆; появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V₂; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; появление Р-pulmonale в отведениях II, III, aVF.

Легочная гипертензия - ЭхоКГ, катетеризация сердца.

Пневмония- рентгенография грудной клетки, бактериологическое исследование макроты.

Плеврит- рентгенография грудной клетки, диагностическая пункция, пробное лечение НПВС.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Клинические признаки ИМ.

Классический ангинозный вариант:

- необычная интенсивность боли

- локализация - боль за грудиной

- иррадиация типичная и нетипичная

- длительность от 20-30 минут до нескольких часов

- неэффективность нитроглицерина

- волнообразность боли: то стихает, то нарастает

2. Гастралгический вариант (бывает обычно при задне-диафранмальном ИМ):

- боль локализуется в эпигастрии, в области нижней трети грудины, сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота

Астматический вариант (развивается преимущественно у пожилых больных и при повторном ИМ):

- одышка, хрипы в грудной клетке

Атипичные варианты ИМ.

Церебральный (развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста):

- резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, кома, асимметрия лица, слабость в конечностях, дизартрия

2. Аритмический:

пароксизмальные тахикардии (суправентрикулярные, желудочковые), пароксизмы мерцательной аритмии

блокады сердца, нарушения проводимости

3. Малосимптомный или бессимптомный:

- слабость, головокружение, ломота в теле, неприятные ощущения в области сердца, потливость, тошнота.

Данные дополнительных исследований при ИМ:

- ЭКГ- патологический зубец Q, подъем сегмента ST > (=) на 1мм в 2-х стандартных отведениях или > (=) на 2 мм в 2-х и более грудных отведениях, появление стойкого отрицательного зубца Т, депрессия сегмента ST

- Лабораторная диагностика: лейкоцитоз обычно до 12х10^9; на 2-4 сутки нарастает СОЭ, повышение активности КФК, АСТ, тропонинов, миоглобина

В зависимости от клинического варианта ИМ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Дифференциальная диагностика при классическом ангинозном варианте ИМ проводится между заболеваниями, сопровождающимися острыми болями в грудной клетке: перикардитом, спонтанным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты, ТЭЛА, опоясывающим лишаем, острой пневмонией.

1. ПЕРИКАРДИТ

Признаки, характерные для перикардита:

Для перикардита характерны постепенное развитие заболевания, шум трения перикарда при аускультации. Боль тупая, длительная, редко иррадиирует, усиливается при глубоком дыхании и кашле. Конкордантный подъем ST во всех отведениях без характерной динамики, без зубцов Q.

При инфаркте миокарда может развиться на 2-3-е сутки (эпистенокардитический перикардит), или на 2-й неделе как проявление синдрома Дресслера.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Причиной развития могут быть булла и эмфизема лёгкого, туберкулёз лёгких, абсцесс лёгкого, киста лёгкого, стафилококковая деструкция лёгкого.

Признаки, характерные для спонтанного пневмоторакса:

Для спонтанного пневмоторакса характерны боли в груди плеврального характера, одышка, кашель, диффузный цианоз. При рентгенологическом исследовании грудной клетки - коллабированное легкое, воздух в плевральной полости. Отсутствие изменений на ЭКГ.

3. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Признаки, характерные для расслаивающей аневризмы аорты:

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно наличие артериальной гипертензии, несоответствие между тяжестью болевого синдрома и незначительными изменениями на ЭКГ. Информативнее ЭхоКГ - исследование и рентгенография грудной клетки: расширение аорты, расстояние между интимой и наружным контуром - 1 см.

4. ТЭЛА

Признаки, характерные для ТЭЛА:

Для тромбоэмболии легочной артерии характерны резкая боль в груди, может быть потеря сознания, резкая одышка, отсутствие ортопноэ. На ЭКГ - признаки острого легочного сердца, глубокий SI и QIII, появление Р-pulmonale в отведениях II, III, aVF; на рентгенограмме легких может быть высокое стояние купола диафрагмы, полнокровие корней легких, локальное обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка).

ТЭЛА может быть осложнением инфаркта миокарда, но обычно она не развивается в первый день болезни.

5. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER)

Признаки, характерные для опоясывающего лишая:

Herpes Zoster характеризуется следующими признаками: невралгический характер болей, отсутствие изменений на ЭКГ, а позже - появление везикулезной сыпи по ходу межреберий.

6. ЛЕВОСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ

Признаки, характерные для левосторонней пневмонии:

Для левосторонней пневмонии характерны усиление болей при дыхании, кашле, повышение температуры тела с первого дня заболевания, аускультативно - шум трения плевры в начале заболевания, крепитация, ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы, на рентгенограмме - инфильтрация легочной ткани.

При гастралгическом варианте ИМ дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе: острым панкреатитом, ЯБЖ, пищевой токсикоинфекцией.

7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Признаки, характерные для острого панкреатита:

Для острого панкреатита характерны боль в верхней части живота, часто опоясывающая, фонтанная, многократная, не приносящая облегчения рвота, метеоризм, пальпаторная болезненность в эпигастрии и левом подреберье, повышение активности панкреатических ферментов, отсутствие высокого уровня миоглобина, тропонинов в крови, наличие характерных изменений на УЗИ (увеличение размеров железы, снижение эхогенности паренхимы, а при распространении отёчно-воспалительных процессов на окружающие органы и ткани теряется чёткость контуров железы).

8. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА

Признаки, характерные для прободной язвы желудка:

Прободная язва желудка сопровождается “кинжальной” болью в эпигастрии, исчезновением печеночной тупости, перитонеальными симптомами; на рентгенограмме - газ в брюшной полости.

9. ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ

Признаки, характерные для пищевой токсикоинфекции:

Для пищевой токсикоинфекции характерно следующее: в анамнезе - употребление недоброкачественной пищи; повышение температуры тела, боли по всему животу, часто рвота, подобные клинические проявления у других членов семьи, отсутствие изменений на ЭКГ. Уровни КФК, тропонина, миоглобина не увеличены.

РЕВМАТИЗМ

Диагностические критерии ревматизма по Киселю-Джонсону-Нестерову:

Основные проявления: кардит и ревмокардит, полиартрит, хорея, подкожные узлы, кольцевидная эритема, ревматический анамнез, доказательства ex juvantibus (3-5 дневное пробное антиревматическое лечение).

Дополнительные проявления:

а) общие: повышение температуры тела, адинамия, слабость, бледность кожи, потливость, носовые кровотечения, абдоминальный синдром;

б) специальные (главным образом лабораторные) показатели: нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия (повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, повышение С-реактивного белка, повышение количества альфа-2 и гамма- глобулинов, повышение сывороточных муко - и гликопротеидов); патологические серологические показатели ( повышение титров АСЛ-О, антистрептокиназы, АСГ); повышение проницаемости капилляров.

Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнитнльных достаточно для постановки диагноза ревматизм.

Дифференциальная диагностика активной фазы ревматизма (острой ревматической лихорадки) проводится с заболеваниями, протекающими с явлениями миокардита, суставным синдромом, интоксикацией: ревматоидным артритом, СКВ, миокардитами, туберкулезом, ИЭ, тиреотоксикозом.

1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Отличия, характерные для ревматоидного артрита:

Для ревматоидного артрита характерны следующие симптомы: поражение сердца встречается редко, поражение суставов носит стойкий характер с деформациями и нарушением функций, более поздний положительный эффект НПВС. Характерна эволюция РА: общие явления болезни постепенно стихают, температура снижается, и на первое место выступает суставной синдром. Довольно скоро могут развиться атрофия мышц и контрактуры пораженных суставов. Повышение СОЭ отличается особой стойкостью, титры противострептококковых антител чаще нормальны или снижены. Во многих случаях обнаруживается ревматоидный фактор (реакция Вааля - Роуза, латекс - тест и т. д.). Типично появление утренней скованности, рано поражаются мелкие суставы кистей, симметричность поражения. На рентгенограммах: околосуставной остеопороз, узурация, анкилозы.

2. ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ

Признаки, характерные для инфекционных миокардитов:

Инфекционный миокардит развивается в разгар инфекции (ангины, гриппа, тифа, в последнее время возросла роль вирусов), быстро достигает максимальной степени выраженности: дальнейшее прогрессирование, как и признаки поражения клапанов, не свойственны.

3. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ

Признаки, характерные для неревматического миокардита:

Для неревматического миокардита характерно следующее: развивается чаще после 25-30 лет, латентный период после инфекции короче, характерны упорные кардиалгии, глухость тонов (особенно I), пороки сердца не образуются, часто имеется диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими или чаще нормальными лабораторными признаками воспаления (СОЭ, альфа 2- глобулин, фибриноген и др.).

Ведущим диагностическим методом в настоящее время является биопсия миокарда.

4. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Варианты попадания возбудителя в кровь при инфекционном миокардите:

I. Нозокомиальные варианты (вызванные врачебными

вмешательствами):

1. Протезирование клапанов.

2. Частые внутривенные инъекции.

3. Подключичные катетеры.

4. Катетеризация сердца.

5. Инвазивные вмешательства (стоматологические, хирургические, гинекологические, урологические и т.д.)

6. Цистоскопия, бронхоскопия, ФГДС, фиброколоноскопия.

7. Лечение гемодиализом с использованием АВ-шунтов.

8. Использование внутриматочных контрацептивов.

II. Повреждения и заболевания кожных покровов (инфицированные раны, постъинекционные абсцессы, фурункулёз, флегмоны).

III. Другие очаги инфекции (ротовой полости, ЛОР-органов, урологические, инфицирование при абортах и родах, кишечный дисбактериоз).

Отличия, характерные для инфекционного эндокардита:

Для инфекционного эндокардита характерны стойкая лихорадка, нередко явление сепсиса, часто тромбоэмболические осложнения, нет эффекта от терапии НПВС, при обследовании выявляют вегетации на клапане (ЭхоКГ), анемия, увеличение печени, селезенки, поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит, инфаркт почек, редко - амилоидоз почек). В крови выделяют возбудителей: стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Признаки туберкулезной инфекции:

Для туберкулезной инфекции характерно следующее: в анамнезе контакт с туберкулезными больными, положительные диагностические пробы (Манту, Пирке), туберкулезные бактерии в мокроте, рентгенологические признаки туберкулеза.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)

Основная триада: дерматит, полиартрит, полисерозит.

Признаки, характерные для СКВ:

Для СКВ харакатерно поражение кожи (симптом “ бабочки “), лейкопения, анемия, положительная формоловая проба, обнаружение LE - клеток и антинуклеарного фактора, эффективность массивной кортикостероидной терапии.

Основная причина смерти - люпус-нефрит с развитием хронической почечной недостатичности.

7. ТИРЕОТОКСИКОЗ

Признаки, характерные для тиреотоксикоза:

При тиреотоксикозе наблюдаются такие симптомы, как раздражительность, потливость, дрожание рук, постоянная тахикардия, похудание, экзофтальм. В крови - повышение уровня свободного тироксина, связанного с белком йода, общего трийодтиронина.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ)

В зависимости от предшествующего состояния клапанного аппарата сердца все ИЭ делят на 2 большие группы: первичные, возникшие на неизменённых клапанах, и вторичные - на изменённых клапанах.

Диагностические критерии:

- клинические признаки поражения клапанов (шум в сердце; ЭХОКГ - вегетации на клапанах)

- данные бактериологического исследования крови (гемокультура)

- лихорадка

- наличие тромбоэмболических феноменов

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с длительным и упорным интоксикационным синдромом вследствие септического состояния, признаками поражения сердца, гепатоспленомегалией, тромбоэмболическими осложнениями (малярией, банальным сепсисом, ревматизмом, сывороточной болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями).

1. МАЛЯРИЯ

В анамнезе есть указания на пребывание в эндемичных по малярии районах, на недостаточную химиопрофилактику.

Особенности температурной кривой: начало повышения температуры с потрясающего озноба (30-40 минут) с правильными промежутками каждые 48 или 72 часа

Признаки, характерные для малярии:

При малярии выявляют плазмодиев малярии при микроскопии толстой капли крови. Характерен полиартрит.

2. ОСТРЫЙ СЕПСИС

Признаки, характерные для острого сепсиса:

При остром сепсисе без эндокардита реже тромбоэмболические осложнения; нет клинических и эхокардиографических признаков поражения эндокарда.

3. РЕВМАТИЗМ

Признаки, характерные для инфекционного эндокардита:

Для ИЭ, в отличие от ревматизма, характерно формирование порока в виде недостаточности клапана, чаще аортального, порок развивается быстрее, часто развивается анемия, нефрит, в пользу ИЭ свидетельствует развитие спленомегалии, эмболии, бактериемии, обнаружение при эхокардиографии вегетаций. В лечении ведущее место занимает длительная антибактериальная терапия (4-6 недель).

4. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ И ЛИМФОМА

Отличия, характерные для лимфопролиферативных заболепваний:

Для лимфогранулематоза и лимфом наряду с симптомами интоксикации характерно отсутствие клапанного поражения сердца или его динамики в ходе наблюдения за больным, обнаружение клеток Березовского - Штернберга при гистологическом исследовании удаленного лимфатического узла при лимфогранулематозе или бластный характер изменений в мазке - отпечатке при цитологическом исследовании материала при лимфоме.

5. БРУЦЕЛЛЕЗ

Источником бруцеллёзной инфекции людей являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, олени. Заражение человека происходит алиментарным (употребление молока, молочных продуктов, мяса), контактным (соприкосновение с больными животными) или аэрогенным (вдыхание шерсти, элементов навоза, подстилки, заражённой животным) путём.

Отличия, характерные для бруцеллеза:

При бруцеллезе в подавляющем большинстве случаев не бывает поражения сердца, отсутствуют эмболии, поражение почек, анемия. В диагностике помогает правильно собранный эпидемиологический анамнез, посев крови и положительные серологические реакции на бруцеллез (реакция Райта - Хеддльсона)

6. СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Наиболее частой причиной сывороточной болезни являются препараты, содержащие белки животных. К их числу относятся противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулиническая, противогангренозная, антилимфоцитарная сыворотка, антирабический g-глобулин, противостафилококковый иммуноглобулин и др. Реже заболевание вызывают препараты, в состав которых входят протеины человека: противостолбнячный, антистафилококковый, противогриппозный иммуноглобулин, антистафилококковая человеческая плазма и др.

В течение заболевания выделяют три периода:

1. Инкубационный период (продолжительность 7-10 дней от момента инъекции).

2. Продромальный период.

3. Острый период (при лёгкой и средней тяжести течения заболевания длится обычно 5-7 суток, при тяжёлом течении - 2-3 недели).

Отличия, характерные для сывороточной болезни:

При сывороточной болезни имеют место аллергические кожные высыпания, кожный зуд, увеличение лимфатических узлов. В диагностике помогает правильно собранный аллергологический анамнез.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Для всех приобретенных пороков сердца характерны симптомы клапанного поражения сердца (аускультативные и некоторые другие феномены), а также наличие признаков недостаточности кровообращения, внутри которых и проводится дифференциальная диагностика.

1. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Признаки, характерные для митральной недостаточности:

Для митральной недостаточности характерны Прямые симптомы, такие как систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона и часто наличие III тона сердца, а также косвенные симптомы: увеличение левого желудочка (усиление верхушечного толчка, расширение сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и дилатации при рентгенологическом исследовании), увеличение левого предсердия.

Диагностические критерии митральной недостаточности:

- ослабление 1-го тона на верхушке

- систолический шум над верхушкой сердца и в подмышечной области

- левограмма на ЭКГ и гипертрофия левого предсердия («P-mitrale» - широкий, часто двугорбый зубец Р>0,12" в отведениях I, avL, V₅, V₆)

- увеличение левого предсердия и левого желудочка на рентгенограмме

2. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Для митрального стеноза характерны:

Прямые признаки - клапанные симптомы: хлопающий 1 тон, тон открытия митрального клапана (щелчок открытия), диастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением при синусовом ритме, диастолическое дрожание. Косвенные признаки: левопредсердные, (обусловленные реакцией левого предсердия на нарушенный кровоток через митральное отверстие), такие как увеличение левого предсердия на рентгенограмме, ЭКГ - симптомы гипертрофии левого предсердия; легочные (вследствие застойных явлений в малом круге): одышка при нагрузке, приступы сердечной астмы, выбухание ствола легочной артерии на рентгенограмме; правожелудочковые (изменение правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией), пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия, ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка, иногда и правого предсердия, нарушение кровообращения в большом круге.

3. АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Для аортальной недостаточности характерны:

Клапанные признаки: диастолический шум на аорте, ослабление (исчезновение) I тона на верхушке; левожелудочковые признаки: усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещение вниз и влево, расширение относительной тупости сердца влево, увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Симптомы, зависящие от снижения диастолического давления в аорте (периферические симптомы): низкое диастолическое давление, стенокардия, высокий, скорый пульс, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье, капиллярный пульс.

4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Признаки, характерные для аортального стеноза:

Для аортального стеноза характерны систолический шум на аорте, систолическое дрожание во 2-ом межреберье справа у грудины - симптом «кошачьего мурлыкания», ослабление I тона на верхушке. Левожелудочковые признаки: усиленный верхушечный толчок, расширение относительной сердечной тупости влево, увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса: повышенная утомляемость, головные боли, головокружения, чувство дурноты, низкое систолическое давление, малый, медленный пульс, стенокардия.

Основным методом диагностики пороков сердца является ЭхоКГ.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ПНЕВМОНИИ

Основные признаки:

- интоксикационный синдром

- респираторный синдром(кашель,одышка, отделение мокроты, боли в грудной клетке при дыхании и др.)

...