синдромлокальных изменений в легких (клиническая и рентгенологическая симптоматика)

Пневмонии необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, признаками вовлечения в патологический процесс нижних дыхательных путей (кашель, одышка, заложенность в грудной клетке, боли при дыхании) и синдромом локального уплотнения легочной ткани (клинические и рентгенологические признаки): раком легкого, туберкулезом органов дыхания, ТЭЛА с инфарктной пневмонией.

1. РАК ЛЕГКОГО

Признаки, позволяющие заподозрить у больного рак легкого:

Диагностический поиск для исключения рака легкого должен быть проведен в случаях, если у больного наблюдается сухой кашель до повышения температуры тела; кровохарканье при «немотивированной» боли в груди; несоответствие выраженности одышки объему легочной фильтрации; наличие при боковой рентгенограмме выраженной тени, накладывающейся на корень легкого.

2. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Признаки, характерные для туберкулеза легких:

Для туберкулеза легких характерно следующее: инфильтрат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при острой пневмонии; Рентгенологически туберкулезный инфильтрат характеризуется округлой формой, с четкими контурами, интенсивной тенью, видны очаги обсеменения в виде свежих «мягких» теней; общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены; как правило, определяется дорожка к корню легкого. Рассасывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 месяцев, возможно формирование полости распада.

Признаки, характерные для пневмонии:

Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле; форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, общий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеменения и дорожка к корню отсутствуют, рассасывание пневмонического инфильтрата, как правило, происходит в течение 1-4 недель.

3. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Признаки, характерные для ТЭЛА:

ТЭЛА, как правило развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающими флеботромбозами нижних конечностей, в послеоперационного периода, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке различной локализации, неврологических заболеваниях (инсульты), при беременности и раннем послеродовом периоде. Чаще с пневмонией приходится дифференцировать подострые формы заболевания при развитии инфарктной пневмонии.

На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка- S _1ст, Q _{3 ст}, ST _3ст, aVF, V _1-2 выше изолинии, T _3ст, aVF отр., смещение переходной зоны влево, изредка - P - pulmonaale. Рентгенологически при ТЭЛА определяется стадийность- в течение нескольких часов от начала хаотический рисунок в очаге поражения, высокое стояние диафрагмы; на вторые сутки - культя сосуда и вокруг- аваскуляризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина инфаркт-пневмония, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявиться картина экссудативного плеврита.

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Клинические признаки:

кашель с выделением мокроты на протяжении не менее 3-х

месяцев в году в течение не менее 2-х лет подряд

одышка при физической нагрузке, а затем и в покое

прогрессирующее снижение скоростных показателей функции внешнего дыхания, необратимый характер бронхиальной обструкции

исключение других возможных причин кашля и одышки, таких как:

Дифференцировать ХОБ необходимо с заболеваниями, проявляющимися кашлем и прогрессирующей одышкой: бронхоэктатической болезнью, фиброзирующим альвеолитом, хроническим абсцессом легкого, первичными и вторичными легочными гипертензиями, бронхиальной астмой.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Признаки, характерные для бронхоэктатической болезни:

Для бронхоэктатической болезни характерен кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с детства, при обострении - гнойная мокрота, лихорадка, потливость, слабость (гнойно-резорбтивный синдром). На рентгенограммах - уменьшение объема пораженных сегментов, повышение прозрачности интактных сегментов, иногда кистоподобные просветления. Бронхографическое исследование уточняет топику, распространенность (мешотчатые или цилидрические) бронхоэктазов.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Признаки, характерные для хронического абсцесса легкого:

Характерные эпизоды резорбционного синдрома с лихорадкой, интоксикацией. Состояние пациента улучшается после абсцесса, когда выделяется гнойная мокрота. Рентгенологическая симптоматика; локальная тень, чаще округлой формы; полость в легком.

3. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Общая характеристика идиопатического фиброзирующего альвеолита:

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана-Рича) - заболевание неясной этиологии, характеризующееся морфологией прогрессирующего фиброза легких, клиническим эквивалентом которого является нарастающая дыхательная недостаточность. Болезнь чаще встречается у женщин среднего возраста. Без видимой причины появляется одышка, не зависящая от времени суток, погодного фактора. Пароксизма удушья нет. Укорачиваются вдох и выдох, появляется тахипноэ. Нередко сухой кашель, усиливающийся при попытке форсировать дыхание. Аускультативно определяется ослабленное дыхание, крепитация в межлопаточном пространстве и под лопатками. Рентгенологически на ранних этапах болезни определяется усиление легочного рисунка, на поздних - характерная картина «сотового легкого». При исследовании вентиляционной способности легких обнаруживается снижение их общей емкости за счет уменьшения объема вдоха, увеличение эластического сопротивления. Нарушение бронхиальной проходимости, как правило, отсутсвуют. ЭКГ - синусовая тахикардия. Периферическая кровь меняется мало, у многих больных умеренно увеличиваются цифры СОЭ.

4. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Признаки, характерные для первичной легочной гипертензии:

Чаще болеют молодые женщины. Постепенно нарастающая одышка при нагрузке, пароксизмы одышки в покое, синкопальные состояния. На поздних этапах - правожелудочковая сердечная недостаточность. При рентгенографии - выбухание дуги легочной артерии, расширение ее правой ветви, обеднение сосудистого рисунка на периферии.

5. ПОСТТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Характерные признаки:

Тромбофлебиты, операции, гинекологические и урологические заболевания в анамнезе. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в анамнезе - одышка, торакалгии, пневмониты. Лабораторный синдром гиперкоагуляции. Синдром окклюзии артериальной сетки легких при радионуклидном исследовании.

6. ПНЕВМОСКЛЕРОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Характерные признаки:

Легочные диссеминации в анамнезе. По данным рентгеновского метода - пневмофиброз. Функциональные методы: уменьшение легочных объемов, растяжимости легких. Рестриктивный тип нарушений внешнего дыхания.

7. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Признаки, характерные для бронхиальной астмы:

Клинические:

- кашель при БА приступообразный, при ХОБ - постоянный

- одышка при БА приступообразная, экспираторная, при ХОБ - постоянная, усиливается при физической нагрузке

- ночные приступы удушья характерны для БА, не типичны для ХОБ

- длительность болезни не адекватна тяжести БА, адекватна тяжести ХОБ

эозинофилия мокроты

Функциональные:

- обратимость бронхиальной обструкции

- высокая амплитуда колебаний скоростных показателей функции внешнего дыхания в течение суток.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Основные признаки:

· приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);

· выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания (снижение ОФВ₁, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75 % ФЖЕЛ);

· суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20 % и более у лиц, получающих бронхолитики; 10 % и более - без применения бронхолитиков);

· исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ₁ на 20 % и более после применения бронходилататоров;

· слизистая мокрота, содержащая много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена.

Дифференциальнаядиагностика проводится с заболеваниями, проявляющимися кашлем и одышкой.

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Характерные признаки:

· собственно бронхиальная обструкция - снижение ОФВ₁ < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

· необратимость / частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ₁ в течение суток < 12%;

· стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция - по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

· возраст, как правило, старше 50 лет;

· часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;

· курение или воздействие производственных аэрополлютантов

· прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ₁;

· при аускультации - сухие и влажные хрипы в легких;

· слизисто-гнойная мокрота, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет.

2. ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ

Синдром трахеобронхиальной дискинезии - это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле.

Характерные признаки:

· приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки;

· при аускультации легких - сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать);

· при бронхологическом исследовании - пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле;

· рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок;

· исследование мокроты без существенных изменений.

3. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Характерные признаки:

· в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности;

· преимущественно пожилой возраст;

· одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее;

· при аускультации - рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия;

· при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия;

· ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии

(при бронхиальной астме - отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия).

4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Характерные признаки:

· внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной

· одышка инспираторного или смешанного типа

· наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза;

· аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 - 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт - пневмония);

· перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого;

· рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме - повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья).

5. РАК БРОНХА

Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями.

Характерные признаки:

· постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе;

· кровохарканье;

· инспираторная или смешанная одышка;

· аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения;

· рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография);

· при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха

· при рентгенологическом исследовании - гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит;

· в мокроте - атипичные клетки, примесь крови.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Основные признаки:

· абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис;

· есть клиника I периода болезни - до вскрытия абсцесса - выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные;

· после вскрытия абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.

· рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани;

· уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.

· Компьютерная томография - полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

· Исследование мокроты - определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.

Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком.

1. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО

Характерные признаки:

· выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа;

· жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле;

· в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани;

· перкуссия над зоной поражения болезненна;

· по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание;

· рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.

· Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.

· Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически).

· Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний - серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.

· Выделяется из мокроты анаэробная флора.

2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Характерные признаки:

· длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость;

· кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве;

· нередко кровохарканье;

· пальцы в виде «барабанных палочек»;

· нередко цианоз;

· определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии - притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов;

· аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра);

· анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;

· анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна;

· рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях;

· компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью - в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы;

· бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.

3. ФИБРОЗНО - КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Характерные признаки:

· у больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты;

· после образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье;

· рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню;

· в мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.

4. РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ

Характерные признаки:

· возраст больных чаще более 50 лет;

· длительный «стаж» курильщика;

· длительный кашель, кровохарканье;

· анализ крови: анемия, ускорение СОЭ;

· рентгенография легких: для раковой полости характерны толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью;

· более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии;

· динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию;

· бронхоскопия с биопсией - гистологическое подтверждение диагноза.

5. АСПЕРГИЛЛЕЗ

Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.

Характерные признаки:

· клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье;

· рентгенография легких - аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.

· Решающие методы диагностики - повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллезным диагностикумом.

6. ЭХИНОКОККОЗ

В зависимости от размеров и расположения кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.

Характерные признаки:

· при сдавлении появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва;

· при больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани;

· полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.

· До прорыва кисты рентгенологически обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень;

· после прорыва кисты обнаруживается характерная рентгенологическая картина: между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха;

· на более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.

· Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.

· Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Основные признаки:

- болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии

- диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения

- эндоскопические признаки хронического гастрита

- рентгенологические признаки хронического гастрита

- отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости

- нормальные показатели лабораторныхтестов

Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии (Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии обострения.

1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Отличия, характерные для язвенной болезни:

Преобладание болевого синдрома над диспепсическими расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭГДС; отсутствие «ниши»; нормальные показатели лабораторных тестов; отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих жалоб.

2. РАК ЖЕЛУДКА

Отличия, характерные для рака желудка:

Наличие симптомов «тревоги» (немотивированное похудание, гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка, симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ:

Отличия, характерные для хронического панкреатита:

Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ) И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Основные признаки:

- болевой синдром: преимущественная локализация боли в центре эпигастрия (и слева от срединной линии - при ЯБЖ, и справа от срединной линии - при ЯБДПК); по отношению ко времени приема пищи боли бывают ранние, поздние и «голодные»; сезонный характер болей; купирование болей приемом антацидов, молока, пищи, после рвоты;

- диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, чувство тяжести и переполнения в подложечной области).

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: симптоматическими язвами, хроническим гастритом, ГПОД, хроническим холециститом, обострением хронического панкреатита, первично-язвенной формой рака желудка, раком головки ПЖЖ.

1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Отличия, характерные для симптоматических язв:

Наличие причины язвы, ее вызвавшей (прием НПВП, клинико-морфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и т.д.); множественность поражения слизистой оболочки; преимущественная локализация в желудке; значительные размеры язвенного дефекта.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Отличия, характерные для хронического гастрита:

Отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка (двенадцатиперстной кишки) при эндоскопическом исследовании; отсутствие симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании.

3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Отличия, характерные для ГПОД:

Для этого заболевания типичны преимущественно пожилой возраст пациентов, связь болевого синдрома с положением тела (боли усиливаются в положении лежа, ослабевают в вертикальном положении), гиперсаливация во время сна, болевой синдром (жгучего характера) в нижней части грудины с возможнгой иррадиацией в левую верхнюю конечность. Диагноз ГПОД подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического исследований.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Отличия, характерные для хронического холецистита:

Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ), а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе.

5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Отличия, характерные для хронического панкреатита:

При ОП и обострении ХП (последний рассматривается в начале болезни как серия приступов ОП) боли локализуютсяв левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. В анамнезе отмечаются патология билиарной системы, злоупотребление алкоголем, длительный прием панкреотоксичных медикаментов (тиазидовые диуретики, препараты, содержащие женские половые гормоны, некоторых антибиотиков). При объективном обследовании выявляют похудание, полифекалию, стеаторею, креаторею. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала - на перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ).

6. ПЕРВИЧНО-ЯЗВЕННАЯ ФОРМА РАКА ЖЕЛУДКА

Отличия, характерные для первично-язвенной формы РЖ:

Наличие симптомов «тревоги»; наличие эндоскопических и рентгенологических признаков опухоли желудка; гистологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании.

7. РАК ГОЛОВКИ ПОЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличия, характерные для рака головки ПЖЖ:

Старший и средний возраст пациентов; наличие в анамнезе длительно текущего ХП, сахарного диабета (СД), желчнокаменной болезни (ЖКБ); боли опоясывающего характера с иррадиацией в спину; нарастание болевого синдрома во времени, утрата связи с приемами пищи; наличие симптомов «тревоги»; положительный симптом Курвуазье (30-75 % 0больных); гепатомегалия (50 % пациентов); появление асцита (в терминальной стадии); диагноз подтверждается на основании данных инструментального исследования (УЗИ, КТ брюшной полости, лапаротомия с гистологическим исследованием субстрата опухоли), ЭРХПГ.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Основные признаки болезни:

- боли и/или дискомфорт в животе (обычно в подвздошных областях)

- синдром кишечной диспепсии: изменение частоты стула (запоры, поносы или их чередование); изменение консистенции кала (полуоформленный, «овечий» кал); изменение акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, необходимость в дополнительных потужных усилиях при дефекации); появление патологических примесей с калом (слизь); метеоризм; флатуленция (избыточное газовыделение)

Дифференциальный диагноз проводится в рамках синдрома кишечной диспепсии со следующими заболеваниями: раком толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, ишемическим колитом, острой кишечной инфекцией.

1. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Отличия, характерные для рака толстой кишки:

Отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи; при локализации опухоли в левой половине кишечника ведущим становится синдром кишечного кровотечения (выделение с оформленным калом алой крови) либо нарушение эвакуации каловых масс (запоры); опухоли правой половины толстой кишки чаще протекают малосимптомно, ведущим становится синдром анемии; наличие симптомов «тревоги» и паранеопластических синдромов; выявление объемного образования при пальцевом исследовании (рак дистальных отделов); обнаружение дефекта наполнения, сужения кишки на пораженном участке и супрастенотическое расширение при ирригоскопии; «положительные» результаты ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией; верификация опухоли при гистологическом исследовании биоптата.

2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Отличия, характерные для НЯК:

Кровавая диарея со слизью и гноем; системные проявления (анорексия, лихорадка, слабость, похудание); вовлечение в патологический процесс прямой и сигмовидной кишок с развитием воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки; верификация диагноза при ректо- и колоноскопическом исследовании с биопсией; патоморфологическое подтверждение данного заболевания (хроническая воспалительная инфильтрация, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт); изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз, гипоальбуминемия, диспротеинемия, электролдитные нарушения).

3. БОЛЕЗНЬ КРОНА

Отличия, характерные для болезни Крона:

Диарея без примеси слизи и крови в кале; похудание; системные проявления (полиартрит, ирит, склерит, полиартрит, гепатит, тиреоидит); характерная эндоскопическая картина (сегментарность, мозаичность поражения); преимущественное поражение проксимальных отделов толстой кишки; гистологическое подтверждение данного диагноза биоптатов (лимфоцитарные гранулемы в подслизистом слое).

4. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Отличия, характерные для ишемического колита:

Пожилой возраст пациента; анамнестические данные (инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, гипертноческая болезнь, аневризма аорты); острое начало заболевания; приступообразные боли в животе через 20-30 минут после еды; жидкий стул с примесью крови и слизи; рентгенологические признаки данного заболевания (преимущественно в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишках в виде симптома «отпечатка большого пальца»); эндоскопическая картина (резко отграниченное от здоровой ткани поражение слизистой оболочки с подслизистыми кровоизлияниями); гистологическая картина биоптатов (изъязвления, полиморфноклеточная инфильтрация, гамосидеринсодержащие клетки, фиброз).

5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Отличия, характерные для острых кишечных инфекций:

Диагноз ставится на основании эпидемиологического анамнеза, типичной клинической картины с наличием на фоне колитического синдрома симптомов острой инфекции (лихорадка, интоксикация), данных бактериологического и серологического исследований, которые позволяют идентифицировать возбудителя.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Основные признаки:

- преимущественная локализация в болей опоясывающего характера в левом подреберье

- характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом)

- симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота)

- похудание;

- панкреатогенные поносы,

- симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе),

- повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы,

- УЗ-признаки поражения поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: рак ПЖЖ, ЯБЖ и ЯБДПК, хронический гастрит, хронический холецистит, острый панкреатит.

1. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличия, характерные для рака ПЖЖ:

Отсутствие видимой зависимости болевых ощущений от характера пищи, резистентность болевого синдрома к медикаментозному лечению, при локализации процесса в головке поджелудочной железы на первый план среди прочих жалоб выступает желтуха, наличие «галопирующего» течения заболевания: нарастание болей, снижение аппетита, похудание, положительный симптом Курвуазье (30-75 % больных); появление асцита (в терминальной стадии); положительные результаты параклинических методов исследований (наличие объемного образования при УЗИ, ), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ) (при раке головки поджелудочной железы), ангиографии, компьютерной томографии (при локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы) с гистологическим исследованием субстрата опухоли.

2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК

Отличия, характерные для язвенной болезни:

Отсутствие преимущественной локализации болей в левом подреберье,отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Отличия, характерные для хронического гастрита:

Отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Отличия, характерные для хронического холецистита:

Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), ЭРХПГ, а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе.

5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Отличия, характерные для ОП:

При ОП боли локализуются в левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала - на перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ).

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

Основные признаки:

- боли ноющего характера в области правого подреберья

- диспепсический синдром (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту, отрыжка горьким)

- отсутствие камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях

- УЗ - признаки поражения стенки желчного пузыря

- повышение температуры тела

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: ЖКБ, дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, ЯБЖ, ЯБДПК, хроническим панкреатитом в стадии обострения.

1. ЖКБ

Отличия, характерные для ЖКБ:

Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают лица с ожирением, СД, артрозами, мочекаменной болезнью, с отягощенным анамнезом, результаты дуоденального содержимого (большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях.

2. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

Отличия, характерные для дисфункции желчевыводящих путей:

Отсутствие УЗ-признаков поражения воспаления стенки желчного пузыря и конкрементов в нем, связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой, болевые точки и зоны кожной гиперстезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или нерезко выражены, при дуоденальном зондировании признаки воспаления и билирубинаты отсутствуют, отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, нормальная температура тела, преимущественно молодой возраст больных.

3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Отличия, характерные для язвенной болезни:

Локализация болевого синдрома в эпигастральной области (при ЯБ желудка), сезонный характер болей, голодный и ночной характер болевого синдрома (при ЯБ 12-ти перстной кишки), наличие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭФГДС; наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка; отсутствие повышения температуры тела, наличие осложнений в виде пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.;

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

Отличия, характерные для хронического панкреатита:

Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера; симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота) ; похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Основные признаки:

- преимущественная локализация болей тупого характера в правом подреберье

- характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом)

- синдром желтухи,

- синдром холестаза,

- болезненная и увеличенная печень при пальпации,

- положительные результаты исследования крови на наличие маркеров вирусных гепатитов (серологическое исследование и ПЦР),

- цитолитический синдром,

- УЗ - признаки поражения печени.

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: ЖКБ, дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, циррозом печени, опухолями печени.

1. ЖКБ

Отличия, характерные для ЖКБ:

Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях.

2. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ

Отличия, характерные для дискинезии желчевыводящих путей:

Отсутствие УЗ - признаков поражения печени, связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой, положительный результат исследования крови на наличие маркеров вирусной инфекции, изменения в биохимии крови (цитолитический синдром, желтуха), гепатомегалия.

3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Отличия, характерные для цирроза печени:

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности, симптомы печеночной энцефалопатии, асцит, синдром портальной гипертензии.

4. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Отличия, характерные для опухолей печени:

Быстрое развитие асцита, быстрая динамика роста размеров печени, прогрессирующая потеря массы тела, визуализация опухоли печени (УЗИ, КТ, ангиография печени), выявление опухолевого процесса при гистологическом исследовании биоптата печени.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Основные симптомы:

- преимущественная локализация болей тупого характера в правом подреберье

- характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом)

- синдром желтухи

- синдром холестаза

- цитолитический синдром

- болезненная и увеличенная печень при пальпации

- положительные результаты исследования крови на наличие маркеров вирусных гепатитов (серологическое исследование и ПЦР)

- УЗ-признаки поражения печени

- синдром портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода)

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: хроническими гепатитами, ЖКБ, опухолями печени, дисфункциями ЖП и сфинктера Одди.

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Отличия, характерные для ЦП:

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности, симптомы печеночной энцефалопатии, синдром портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода).

2. ЖКБ

Отличия, характерные для ЖКБ:

Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях

3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Отличия, характерные для опухолей печени:

Быстрое развитие асцита, быстрая динамика роста гепатомегалии, прогрессирующая потеря массы тела, визуализация опухоли печени (УЗИ, КТ, ангиография печени), выявление опухолевого процесса при гистологическом исследовании биоптата печени.

4. ДИСФУНКЦИЯ ЖП И СФИНКТЕРА ОДДИ

Отличия, характерные для дискинезий ЖВП:

Отсутствие УЗ - признаков поражения печени, связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой, положительный результат исследования крови на наличие маркеров вирусной инфекции, изменения в биохимии крови (цитолитический синдром, желтуха), синдром портальной гипертензии.

НЕФРОЛОГИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Основные синдромы:

мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия)

нефротический синдром (отеки, выраженная протеинурия, гипо-

протеинемия, диспротеинемия, дислипидемия)

гипертонический синдром

острый нефритический синдром (олигурия, усиление отеков, уве-

личение степени протеинурии), свидетельствующий об усилении активности воспалительного процесса

- признаки ХПН

В зависимости о преобладания тех или иных синдромов (т.е. от клинической формы заболевания), ХГН необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острым гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, амилоидозом, застойной почкой при сердечной недостаточности, нефропатией при гипертонической болезни, МКБ.

1. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Отличия, характерные для хронического гломерулонефрита:

Для ХГН характерны анамнестическое указание на имевшиеся ранее изменения мочи, наличие высокой стойкой артериальной гипертензии и как следствие - выраженной гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна, снижение функции почек, особенно в виде изостенурии; уменьшение размеров почек, выявляемое с помощью ультразвукового исследования или внутривенной урографии.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Отличия, характерные для хронического пиелонефрита:

Предрасполагают к развитию хронического пиелонефрита состояния, приводящие к уростазу (МКБ, аномалии развития мочевых путей, аденома предстательной железы, беременность и т.д.). Для хронического пиелонефрита характерны высокая лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи и осмотического концентрирования; периодически лихорадка с ознобами; признаки асимметричного поражения почек, ранняя анемия, дизурические явления, наличие лейкоцитоза в крови. При ультразвуковом исследовании, рентгеноурологическом исследовании структурные изменения чашечно - лоханочной системы.

3. АМИЛОИДОЗ

Отличия, характерные для амилоидоза:

Дляамилоидозахарактерно наличиеворганизме очагов

хронической инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза, наличие амилоидной дегенерации другой локализации, постепенное развитие нефротического синдрома вслед за длительной стадией умеренной протеинурии, гипергаммаглобулинемия, на ранних стадиях отсутствие гипертензии; наличие восковидных цилиндров, при ультразвуковом исследовании увеличение размеров почек. При исследовании биоптата стенки прямой кишки, слизистой щеки выявляется амилоид. При проведении пробы с метиленовым синим - изменение цвета мочи незначительно или не происходит совсем.

4. ЗАСТОИНАЯ ПОЧКА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Отличия, характерные для застойной почки:

Для застойной почки характерно наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, динамика отеков (сначала на ногах, а затем на лице), улучшение или исчезновение мочевого синдрома под влиянием ИАПФ, сердечных гликозидов и мочегонных, признаки ХПН появляются значительно позже.

5. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Отличия, характерные для мочекаменной болезни:

Для мочекаменной болезни характерно наличие приступообразного болевого синдрома в поясничной области, объективно определяется болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточника; лихорадка, в крови во время приступа могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отхождение камней с мочой, одностороннее поражение; особенности мочевого синдрома - изолированная гематурия. Для подтверждения диагноза применяются рентгенодиагностика, ультразвуковая диагностика: выявление камней.

6. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Отличия, характерные для ГБ:

Для ГБ характерны более старший возраст, семейный анамнез (наличие гипертонической болезни у ближайших родственников), выявление повышенного АД до мочевого синдрома, выраженные изменения глазного дна: сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен; развитие таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт. Эффект от проводимой антигипертензивной терапии.

ГЕМАТОЛОГИЯ

ЛЕЙКОЗЫ

Общим симптомом, объединяющим ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ является

гиперлейкоцитоз.

Критериями, лежащими в основе различий острых и хронических лейкозов, является морфологическая характеристика субстрата опухоли. При остром лейкозе субстратом опухоли являются пролиферирующие клетки или их предшественники - бластные клетки. При ХМЛ и ХЛЛ субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки миелоидного и лимфоидного ряда.

Ведущими гематологическими симптомами ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ являются

гиперлейкоцитоз

анемия

тромбоцитопения.

Данные дополнительных лабораторно - инструментальных исслледо-ваний имеют важное значение при неотчетливых клинико-гематологических данных. Для уточнения диагноза весьма информативными являются:

цитохимические

цитогенетические

иммунологические

радиоизотопные исследования.

Дифференциальная диагностика проводится внутри синдрома гиперлейкоцитоза между ОЛ, ХМЛ, ХЛЛ, лейкемоидными реакциями.

1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Отличия, характерные для острых лейкозов:

Острый лейкоз чаще наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет. ОЛ отличает от ХМЛ и ХЛЛ острое начало с симптомом гипертермии. Нередко имеются сведения о пребывании в местностях и помещениях с повышенным радиационным фоном. С самого начала общее состояние расценивается как тяжелое.

При ОЛ в крови определяется гиперлейкоцитоз, однако встречаются сублейкемические варианты болезни. В периферической крови присутствуют бластные клетки. В мазке крови определяется hiatus leucaemicus-“провал”. Эозинофилы и базофилы отсутствуют. В пунктате костного мозга 80-95% клеток - лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы.

Цитохимически все острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) являются негативными на миелопероксидазу, судан черный (окраска на липиды), хлорацетатэстеразу и -нафтилэстеразу. Наиболее характерной для ОЛЛ является выраженная реакция на гликоген (PAS-реакция в глыбчатой или гранулярной форме). Цитогенетические исследования обнаруживают хромосомные аберрации более, чем у половины больных ОЛЛ. Острые нелимфобластные лейкозы, являются позитивными на пероксидазные гранулы и при иммунофенотипировании зкспрессируют не менее одного маркера миелоидной направленности(CD33, CD13, CD14).

...