2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Отличия, характерные для ХМЛ:

ХМЛ встречается чаще всего в 20-45 лет. Начальные симптомы ХМЛ развиваются исподволь. Общее состояние больных ХМЛ в начале заболевания относительно удовлетворительное. Возникновение миелоидных инфильтратов в различных внутренних органах сопровождается рядом дополнительных симптомов: диспепсическими явлениями при поражении ЖКТ, кашлем при инфильтратах в легких и плевре, неврологическими изменениями обусловленными гиперплазией миелоидной ткани с поражением головного и спинного мозга в виде головных и костных болей. Частым симптомом ХМЛ является тяжесть в левой половине живота, вызванная значительным увеличением селезенки, достигающей очень больших размеров. Которая при ОЛ не успевает увеличится.

При ХМЛ в крови имеет место гиперлейкоцитоз, но представлены все созревающие клетки миелоидного ряда. Характерна базофильно-эозинофильная ассоциация. Базофилия в 4-5% расценивается как один из доказательных признаков ХМЛ. Характерна относительная лимфо- и монопения.

Снижение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах (вплоть до полного ее исчезновения) является патогномоничным цитохимическим признаком ХМЛ. У большинства больных ХМЛ цитогенетические исследования позволяют обнаружить в клетках филадельфийскую хромосому-дефект хромосомы в 22-й паре. Проведение радиоизотопного сканирования костного мозга с технецием позволяет выявить расширение плацдарма кроветворения и может подтвердить ХМЛ.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Отличия, характерные для ХЛЛ:

ХЛЛ чаще наблюдается в среднем и пожилом возрасте (30-75 лет), преимущественно у мужчин. Начало заболевания медленное, в виде постепенно нарастающих симптомов общей слабости, недомогания, повышенной утомляемости на фоне нормальной температуры тела. Общее состояние больных удовлетворительное. Увеличение подкожных лимфатических узлов, особенно шеи, бывает начальным и единственным симптомом, на который обращает внимание больной или близко знающие его люди. Постепенно общее недомогание усиливается, появляется повышенная потливость, субфебрильная температура. В зависимости от преимущественного увеличения лимфоузлов тех или иных групп возникают дополнительные симптомы.

При ХЛЛ количество лейкоцитов доходит до 3*10¹¹ в 1 л крови и более. Характерен абсолютный лимфоцитоз в 80-95%. Иногда отмечаются некоторые особенности в строении ядра и цитоплазмы лимфоцитов: клетки нежные, при изготовлении мазка легко распадаются, образуя характерные тени Боткина-Гумпрехта. Характерна относительная нейтропения. В отличие от ОЛ при ХЛЛ hiatus leucaemicus отсутствует. Пунктат костного мозга выявляет его лимфоидную метаплазию.

Обнаружение непрямого билирубина в сыворотке крови в сочетании с анемией, положительной пробой Кумбса и сниженной продолжительностью жизни меченных Cr⁵¹ эритроцитов является признаком аутоиммунной гемолитической анемии при ХЛЛ.

4. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Признаки, характерные для лейкемоидных реакций:

Четкая связь с первичным патологическим процессом (воспалением, глистной инвазией и др.), отсутствие выраженного сдвига (бластов в лейкоформуле обычно нет), характерна токсическая зернистость нейтрофилов, часто отсутствует гепатоспленомегалия, при стернальной пункции нарушения соотношения основных кроветворных ростков нет, нормализация картины крови при излечении основного заболевания.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Общим для всех железодефицитных анемий является низкое содержание сывороточного железа при повышенной ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови.

Диагноз железодефицитной анемии устанавливается на основе:

- лабораторных показателей сниженного содержания гемоглобина крови Hb < 110г/л

гипохромии с низким цветовым показателем (ЦП<0,85)

микроцитоза, пойкилоцитоза эритроцитов в мазке крови

- увеличения ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови (норма 50,2+4 мкмоль/л)

- сниженного показателя сывороточного ферритина <40 мкг/л и сывороточного железа <12,5ммоль/л или<70мкг%, коэффициента насыщения железом ОЖСС<19%, снижения выделения железа с мочой в дисфераловом тесте <0,8мг/сут.

- наличия в клинике заболевания сидеропенического синдрома

Дифференциальный диагноз ЖДА проводится с нежелезодефицитными гипохромными анемиями при инфекционно-воспалительных, опухолевых заболеваниях и гиперхромными анемиями при В12-фолиевом дефиците.

1. АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Признаки, характерные для инфекционно-воспалительных хронических заболеваний:

Хронические инфекционно-воспалительные заболевания проявляются гипохромной анемией, при которой снижен уровень сывороточного железа. Общая железосвязывающая способность сыворотки нормальна, а не повышена как при ЖДА, иногда даже понижена, что обусловлено синдромом перераспределения железа. В генезе анемии при хронических воспалительных процессах отмечается присутствие других компонентов анемии:

гемолитического - вследствие снижения антиоксидантной активности сыворотки и усиления перекисного гемолиза мембран эритроцитов;

дисрегуляторного при заболеваниях почек за счет снижения выработки почками эритропоэтина и ослабления костно-мозгового эритропоэза.

Общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование помогает выявить хронический воспалительный процесс различной локализации.

2. МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Признаки, характерные для мета- и апластических анемий:

Мета- и апластические анемии проявляются нормохромной, а не гипохромной, как при железодефицитных состояниях, анемией. Одновременно снижен уровень ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, из-за сниженного уровня последних часто отмечается спонтанный характер синяков на теле.. Основная причина анемии - резкое угнетение ростков костномозгового кроветворения. В отличие от ЖДА при мета- и апластических анемиях часто отмечаются повышения температуры тела, вызванные действием фактора некроза опухоли на центр терморегуляции гипоталамуса. Общеклиническое и инструментальное исследования больного, цитология биологического материала помогают выявить первичный или вторичный онкологический процесс различной локализации. При обнаружении незрелых бластных клеток в периферической крови или пунктате косного мозга исключают острый лейкоз. В отличие от лейкозов бластемия периферической крови при ЖДА и ПГА не встречается.

3. ПАРЦИАЛЬНАЯ КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ

Существует парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов, так называемая парциальная красноклеточная аплазия (ПККА).

Отличия, характерные для ПККА:

преимущественное угнетение красного кровяного ростка

обнаруживаются антитела к ядрам клеток красного ряда

положительные результаты пробы Кумбса.

4. В12- ФОЛИЕВО - ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Отличия, характерные для В12- фолиево - дефицитных анемий:

В12 - фолиевое дефицитные анемии проявляются гиперхромией в отличие от ЖДА, характеризующихся гипохромией. Уровень сывороточного железа при В12 - фолиево дефицитных анемиях в норме. Имеет место макроцитоз эритроцитов. В костном мозге отмечается смешанное нормо- и мегалобластическое кроветворение. В периферической крови выявляются тромбоцитопения и лейкопения с гиперсегментацией ядер нейтрофилов.

Признаки, характерные для железодефицитной анемии:

В отличие от фолиево- дефицитных состояний, хроническая железо-дефицитная анемия является не гиперхромной и макроцитарной, а гипохромной и микроцитарной. В костном мозге тип кроветворения нормобластический без мегалобластического. Отсутствуют тромбоцитопения и лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов в периферической крови. Уровень сывороточного железа при ЖДА снижен. В то время как при В12 - фолиево- дефицитной анемии уровень сывороточного железа нормален или повышен.

Установив по клиническим и лабораторным данным железодефицитный характер анемии, необходимо продолжить обследование больного для определения этиологического фактора, а именно, чаще всего, - источника хронической кровопотери. Необходимо помнить о разнообразии и возможном сочетании нескольких этиологических факторов у одного больного.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ГИПОТИРЕОЗ

Основные признаки болезни:

увеличение массы тела, плотные отеки, одутловатость лица

медлительность, мышечная слабость

кожа холодная, желтоватая, плотная на ощупь, в области локтей

шелушение

брадикардия, склонность к запорам

анемия

снижен уровень Т₃, Т₄

В рамках отечного и анемического синдромов гипотиреоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Отличия, характерные для ИБС:

Отекипри ИБС не плотные, ямка при надавливании остается, отмечается тахикардия, эффективно лечение ИАПФ, мочегонными, сердечными гликозидами.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ХПН

Отличия, характерные для гломерулонефрита с ХПН:

При ХПН не наблюдается выраженная заторможенность больного, отеки менее плотные, нет изменения тембра голоса, нет снижения слуха, характерна артериальная гипертензия. В мочевом осадке - белок, эритроциты, цилиндры, повышен уровень креатинина, мочевины, остаточного азота.

Препараты гормонов щитовидной железы не дают регресса симптомов.

3. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Отличия, характерные для анемий:

При анемиях не отмечается психомоторная заторможенность, нет плотных отеков, характерна тахикардия, есть эффект от лечения препаратами железа (если они не являются осложнением гипотиреоза).

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ.

Основные клинические признаки:

эмоциональная лабильность, постоянная нервозность, суетливость,

потливость, стабильное чувство жара

- тахикардия, увеличение пульсового давления

гиперплазия щитовидной железы

глазные симптомы

тремор рук, мелкий постоянный тремор тела

похудание при хорошем аппетите

кожа эластичная, горячая, влажная, гиперемированная

Параклинические методы обследования:

- увеличение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови и снижение ТТГ, повышение уровня тиреоглобулина

- увеличение поглощения I131 щитовидной железой

- при сканировании - диффузное повышение включения изотопа

- наличие в сыворотке крови тиреоидстимулирующих антител, антител к тиреоглобулину.

В рамках неврологического, кардиального и интоксикационного синдромов необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

1. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

Отличия, характерные для НЦД:

При НЦД нет прогрессирующего похудания, потливость не постоянная, тахикардия не стабильная, пульсовое давление не увеличено. Кожа ладоней и стоп влажная, холодная, но остальные участки кожного покрова нормальные. Глазных симптомов нет. Щитовидная железа не увеличена. Нет изменений, характерных для ДТЗ при параклиническом обследовании.

2. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Отличия, характерные для климактерического невроза:

При климактерическом неврозе чувство жара не постоянное, а «приливами», тахикардия не стабильная, склонность к увеличению массы тела, пульсовое давление не увеличено. Связь симптомов с нарушением менструального цикла или нарушения половой функции. Отрицательны глазные симптомы, не увеличена щитовидная железа. Результаты указанных выше параклинических методов обследования отрицательные.

3. МИОКАРДИТ (РЕВМАТИЧЕСКИЙ, НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ)

Отличия, характерные для миокардита:

Связь развития заболевания со стрептококковой (ревматический) или вирусной (неревматический миокардит) инфекцией; тахикардия и одышка преимущественно при физической нагрузке; тупая, ноющая боль в области сердца, не купирующаяся нитратами; ослабление тонов сердца, наличие аускультатавной картины порока сердца при ревматизме, нарушения проводимости. По данным ЭхоКГ при ревмокардите - данные за порок сердца. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы не характерны. При параклиническом обследовании нет изменений, характерных для ДТЗ.

Отличия, характерные для ДТЗ:

Отличия ДТЗ от ревмокардита заключаются в стабильности тахикардии, звучных, усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании, общем треморе, а также в наличии глазных симптомов и увеличения щитовидной железы. При дополнительных исследованиях отмечается повышение функции щитовидной железы, отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма.

4. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Отличия, характерные для ДТЗ:

Отличия состоят в отсутствии характерного ревматического анамнеза, не выявляется протодиастолический шум, сохраняется увеличенное пульсовое давление. На эхокардиограмме и ЭКГ нет симптомов, характерных для митрального стеноза. Параклинические методы обследования подтверждают диагноз ДТЗ.

5. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННАЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Отличия, характерные для атеросклеротического кардиосклероза:

В анамнезе типичные приступы стенокардии, перенесенный ИМ, преимущественно пожилой возраст больных, тахикардия преимущественно при физической нагрузке, боли в области сердца приступообразные, связана с физическим или психоэмоциональным напряжением, купируется нитратами, границы относительной сердечной тупости расширены влево, ослабление тонов сердца, дислипопротеидемия, содержание холестерина в крови повышено.

Отличия, характерные для ДТЗ:

При ДТЗ отмечается моложавый внешний вид больного, его суетливость, подвижность, бархатистая влажная кожа, похудание за короткий период, глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. При дополнительных методах обследования - повышение функции щитовидной железы и ее структурные изменения. Холестерин не увеличен. Эффект от лечения тиреостатиками.

6. ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ

Необходимость в дифференциальном.диагнозе при этом возникает при появлении желудочно-кишечного синдрома.

Частой причиной развития хронических энтеритов и колитов являются перенесенные кишечные инфекции.

Отличия, характерные для ДТЗ:

При ДТЗ отмечается повышение систолического артериального давления, а при энтероколите - гипотония. У больных ДТЗ не наступает эффекта от лечения антибактериальными и ферментными препаратами, нет существенных нарушений функции и структуры желудка и кишечника при параклиническом обследовании.

7. ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличия, характерные для токсической аденомы:

Токсическая аденома щитовидной железы отличается от ДТЗ наличием узлового образования, обнаруживаемого при пальпации щитовидной железы, на сканограмме и УЗИ, отсутствием офтальмопатии и других проявлений аутоагрессии, увеличением преимущественно Т3 в сыворотке крови, нормальное или сниженное содержание тиротропина.

ОЖИРЕНИЕ

Дифференциальный диагноз при ожирении проводится по клинико-патогенетическому принципу.

1. ПУБЕРТАТНЫЙ ЮНОШЕСКИЙ ДИСПИТУИТАРИЗМ.

Отличия, характерные для ПЮД:

Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки, на коже полосы растяжения розового цвета с умеренным цианозом, преимущественно на внутренней поверхности бедер, плеч, в области молочных желез, внизу живота, участки пигментации и высыпания, у лиц женского пола гипертрихоз и нарушения менструального цикла, часто поликистоз яичников; гинекомастия у юношей. Выделяются два варианта полового созревания: чаще - ускоренное половое развитие, реже - замедленное половое развитие. Суточная экскреция с мочой кортизола, 17 - ОКС нормальная. Малая дексаметазановая проба положительная. Уровень АКТГ в крови на верхней границе нормы или очень незначительно повышен. В течение 2-3 лет симптомы регрессируют.

2. БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО - КУШИНГА

Отличия, характерные для гиперкортицизма:

Диспластический тип ожирения (в области лица, груди, живота), гиперемия и округлость лица, багрово-синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, возможна слабая меланодермия, атрофия мышц конечностей и снижение мышечной силы, истончение верхних и нижних конечностей, диффузный остеопороз, гирсутизм; снижение полового влечения, у мужчин - импотенция, у женщин - аменорея; артериальная гипертензия, резистентная к гипотензивным препаратам, признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола сыворотки крови, в моче. Выявление аденомы гипофиза (ЯМР, КТГ, рентгенография турецкого седла). Большая дексаметазоновая проба положительная, уровень кортикотропина в крови значительно повышен.

3. СИНДРОМ ИЦЕНКО - КУШИНГА (КОРТИКОСТЕРОМА)

Признаки, характерные для кортикостеромы:

Выраженные клинические проявления гиперкортицизма (см.2); при КТГ, УЗИ надпочечников - объемное образование в области одного надпочечника, патологии гипофиза не выявляется, меланодермия отсутствует, уровень кортизола в крови повышен, а кортикотропина резко снижен или не определяется. Большая дексаметазоновая проба, проба с кортикотропином отрицательные.

4. АДИПОЗО-ГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Отличия, характерные для адипозо-генитальной дистрофии:

Отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов.

5. ГИПОТИРЕОЗ

Гипотиреоз - это синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы, развивающейся вследствие уменьшения функциональной ткани ЩЖ и характеризующийся сниженным содержанием тиреоидных гормонов и повышением ТТГ в сыворотке крови. Различают:

первичный (аномалия развития ЩЖ, йододефицитные состояния, тиреоидиты, тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом, нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов и др.), вторичный (является следствием гипопитуитаризма, изолированной недостаточности ТТГ (врожденной или приобретенной), опухоли или инфаркта гипофиза, гемохроматоза и метастазов злокачественных опухолей в гипофиз) и третичный, который развивается вследствие первичного поражения гипоталамических центров, ответственных за продукцию и секрецию тиреолиберина.

Отличия, характерные для гипотиреоза:

Плотные отеки, кожа сухая, бледная с желтоватым оттенком, сонливость, зябкость, психомоторная заторможенность, брадикардия, снижение уровня Т3,Т4.

6. ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ

Отличия, характерные для экзогенно-конституционального ожирения:

Ожирение наблюдается с детства, равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Отсутствие пигментации и высыпаний на коже. Избыточная масса тела у близких родственников. Семейные традиции -постоянное переедание, отсутствие стрий, пигментации и высыпаний на коже, замедленное половое развитие, более выраженная артериальная гипертензия, отсутствие признаков внутричерепной гипертензии.

7. ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ

Отличия, характерные для церебрального ожирения:

Указание в анамнезе на травмы черепа, нейроинфекции, опухоли мозга, длительное повышение внутричерепного давления. Характерен быстрый темп развития ожирения, очаговые симптомы поражения головного мозга, изменения на Rо-грамме черепа, изменения глазного дна, характерные для опухолевого или воспалительного процесса.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Дифференциальный диагноз проводится:

А. По синдрому полидипсии и полиурии

ПСИХОГЕННАЯ ПОЛИДИПСИЯ

Отличия, характерные для психогенной полидипсии:

Развивается постепенно, преимущественно у женщин, нет изменения общего состояния. Нет признаков сгущения крови. При ограничении жидкости нет признаков дегидратации.

2. ПОЛИУРИЯ ПРИ ХПН:

Отличия, характерные для ХПН:

В анамнезе - заболевание почек, имеются электролитные нарушения (гиперкалиемия), имеется мочевой синдром, высокоедиастолическое давление, увеличены креатинин и мочевина крови; анемия.

3. НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Отличия, характерные для несахарного диабета:

Характерны полидипсия, полиурия (диурез от 5 до 20 литров в сутки), гипернатриемия (более 155 ммоль/л), низкая относительная плотность мочи (1000,0 - 1005,0). Эритроцитоз, высокий гематокрит, нет глюкозуриии, гипергликемии. Уменьшение АДГ в плазме. Эффект от препаратов десмопрессина (адиуретин или минирин).

4. НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Отличия, характерные для нефрогенного несахарного диабета:

Нет гипергликемии и глюкозурии, нормальный уровень АДГ в плазме.

В. По синдрому гипергликемии и глюкозурии.

5. БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Вследствие избытка глюкокортикоидов часто нарушается обмен углеводов. Угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гипергликемии. Нарушенная толерантность к глюкозе выявляется у 20 - 90% обследованных, а явный СД - у 15 - 35% больных.

Отличия, характерные для болезни Иценко-Кушинга:

Ожирение с перераспределением жировой клетчатки, полосы растяжения, атрофия мышц, остеопороз, артериальная гипертензия. Нарушение менструального цикла, бесплодие у женщин, сниженипе либидо и потенции у мужчин. Увеличен уровень 17-ОКС и 17 КСТ.

6. СТЕРОИДНЫЙ ДИАБЕТ

Отличия, характерные для стероидного диабета:

Указание в анамнезе на длительный прием ГКС, благоприятное течение, редко осложняющееся кетоацидозом; для компенсации углеводного обмена достаточно назначения соответствующей диеты и пероральных сахароснижающих препаратов.

7. ГЕМОХРОМАТОЗ

Это генетически обусловленное повышение всасывания железа в кишечнике и отложение содержащих железо пигментов в органах и тканях, в том числе и в поджелудочной железе, что повреждает -клетки и ведет к развитию сахарного диабета.

Отличия, характерные для гемохроматоза:

Имеется гиперпигментация кожи, мышечная слабость, наличие цирроза печени, увеличение железа в сыворотке крови.

8. ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома - опухоль из хромаффинной ткани надпочечников или вненадпочечниковой хромаффинной ткани с вненадпочечниковой локализацией, секретирующая катехоламины, которые обладают контринсулярным эффектом - стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз и вызывают развитие сахарного диабета.

Отличия, характерные для феохромоцитомы:

Гипертонические кризы или стойкая артериальная гипертензия, нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии); нервно-вегетативные нарушения (потливость, внутренняя дрожь), желудочно - кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота), кардиальный синдром (одышка, сердцебиение), повышение основного обмена, похудание на 6 - 10 кг, увеличение экскреции с мочой катехоламинов, ванилилминдальной кислоты, гипергликемия - на фоне адреналового криза.

9. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Характеризуется гиперпродукцией Т3 и Т4, которые стимулируют гликогенолиз, глюконеогенез, распад белков и способствуют развитию СД.

Отличия, характерные для ДТЗ:

Имеются симптомы тиреотоксикоза, увеличена щитовидная железа, имеются глазные симптомы.

10. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Отличия, характерные для заболеваний поджелудочной железы:

Имеются симптомы поражения поджелудочной железы (болевой, диспептический синдромы, панкреатогенные поносы), нарушение ее внешнесекреторной функции (синдромы недостаточного пищеварения и всасывания) в сочетании с инкреторной недостаточностью.

ТИРЕОИДИТ АУТОИММУННЫЙ - БОЛЕЗНЬ ХАСИМОТО.

Критерии диагноза:

КЛИНИЧЕСКИЕ:

- наличие зоба выраженной плотности при гипертрофической форме

- увеличение регионарных лимфатических узлов

- признаки гипертиреоза или гипотиреоза(последнее в зависимости от стадии заболевания)

эффект от лечения тиреоидными гормонами

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ:

- неравномерность структуры щитовидной железы с надичием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузное снижение эхогенности ткани

ЛАБОРАТОРНЫЕ:

носительство антигенов HLА - DR3 ,DRB6

- увеличение иммуноглобулинов класса G, антитела к микросомальной фракции тиреоцитов

в пунктате железы признаки лимфоцитарной инфильтрации.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1. УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ

Отличия, характекрные для узлового зоба:

Чаще многоузловой зоб, узлы безболезненные при пальпации, плотно-эластичные, не спаяны с капсулой, нет роста узла; цитологическая картина узлового коллоидного пролиферирующего зоба, регионарные лимфатические узлы не увеличены, поглощение I131 щитовидной железой увеличено через 24 часа ьолее, чем на 50% вследствие дефицита йода в щитовидной железе, уровень Т3, Т4, ТТГ в норме; на УЗИ в большинстве случаев узлы множественные, они визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы. Контуры узлов могут быть как четкими, так и нечеткими. Эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако может быть как повышенной, так и пониженной.

2. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличия, характерные для рака ЩЖ:

«Солитарный» узел, «узел» у мужчины любого возраста; болезненный при пальпации, быстро растущий узел. Изменения голоса и нарушения глотания. Узловые образования малоподвижны, спаяны с окружающими тканями. Регионарная лимфаденопатия (лимфоузлы увеличены, плотные, могут быть болезненны). При пункционной биопсии - недифференцированные клетки с признаками пролиферации. На УЗИ - гипоэхогенность, нечеткие границы узла, наличие кальцинатов, увеличение регионарных лимфатических узлов.

3. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Отличия, характерные для АИТ (болезни Хасимото):

Выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже спонтанное восстановление эутиреоидного состояния. Характерны высокие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции встречаются редко и в небольших титрах). На УЗИ - диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности.

4. ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ

Отличия, характерные для фиброзного тиреоидита:

При фиброзном тиреоидите щитовидная железа «деревянистой плотности», спаяна с окружающими тканями. Нет симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза. Есть симптомы сдавления органов, нет эффекта от лечения тиреоидными гормонами, антитиреоидные антитела в крови отсутствуют или определяются в очень низких титрах. На УЗИ - увеличение щитовидной железы, повышение эхогенности ткани, утолщение капсулы.

5. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (ДЕ КЕРВЕНА)

Отличия, характерные для подострого тиреоидита:

Имеется связь с перенесенной вирусной инфекцией, яркая клиническая симптоматика при подостром тиреоидите: боль в области щитовидной железы, щитовидная железа увеличена, плотная, кожа над ней горячая, гиперемированная; регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены; характерно повышение температуры тела, ознобы, общая слабость, потливость. В крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При УЗИ для подострого тиреоидита характерно незначительное равномерное снижение эхогенности. В пунктате - гигантские многоядерные клетки.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (АДДИСОНИЗМ)

Диагностические критерии:

общая слабость, гиперпигментация кожи и слизистых

артериальная гипотензия с неадекватной реакцией на физическую

нагрузку

похудание, астения, депрессия

диспептические расстройства: разлитые боли в животе, тошнота,

рвота, анорексия, поносы, запоры

- пристрастие к соленой пище

мышечная слабость, приступы гипогликемий

снижение концентрации кортизола плазмы крови, снижение натрия, глюкозы, повышение уровня калия

- определяется высокий титр антител к ткани коры надпочечников.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, похуданием, гипотонией.

1. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Отличия, характерные для ДТЗ:

Увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, стабильная тахикардия, высокое пульсовое давление, мелкий тремор пальцев рук, дефицит массы тела.

2. ГЕМОХРОМАТОЗ

Отличия, характерные для гемохроматоза:

Пигментация отсутствует на слизистой оболочке полости рта, пигментация кожи - с серо-коричневым оттенком. Характерно отложение гемосидерина в потовых железах. Наличие пигментного цирроза печени, гипергликемия, повышение уровня железа в крови.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Отличия, характерные для хронического энтерита:

Для хронического энтерита характерны отягощенный эпиданамнез, частый жидкий стул, изменения копрограммы, эффект от ферментной терапии и антибиотиков.

4. ПЕЛЛАГРА

Причина - дефицит витамина РР.

Отличия, характерные для пеллагры:

На пигментированных участках кожи, которые на конечностях имеют вид носков и перчаток, выявляются признаки дерматита. Постоянно встречаются дерматит и деменция, могут быть невриты, парестезии кистей, стоп. Нормальная функция коры надпочечников.

Дифференциальный диагноз вторичной и первичной хронической недостаточности коры надпочечников ввиду сходной клинической картины проводится на основании определения функции коры надпочечников с использованием функциональных проб с дексаметазоном и АКТГ.

Уровень АКТГ будет повышен при первичной и снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности.

Важнейшим патогенетическим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие при ней дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов и не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин-натрий-калий. В связи с этим, симптоматика вторичной надпочечниковой недостаточности будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, ака артериальная гипотензия, диспептические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. На первый план в клинической картине вторичной надпочечниковой недостаточности выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операции на гипофизе, длительный прием кортикостероидов. «Золотым стандартом» диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности является тест с инсулиновой гипогликемией.

ЛИТЕРАТУРА

Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. - Том 1. - К.: «Здоровья», 1997.

Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. - Том 2. - К.: «Здоровья», 2002.

Балаболкин М.И. и др. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. - М.: Медицина, 2002.

Бокарев И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и терапия. - М.: 1996.

Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 2000.

Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей/ И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др.; под ред. акад. РАМН И.И. Дедова - М.: Медицина, 2000.

Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисона, Е. Браунвальда и др. В 10 книгах: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994-1998.

Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. - СПб, 2000.

Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений постдипломного образования. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для студентов мед. Вузов. - М.: Медицина, 2000.

Мухин Н.А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). Учебник. - М.: Медицина, 1997.

Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.

Нефрология: Руководство для врачей /Под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - 2-е изд., перераб. и доп.

Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство.Т. 1-7, Минск: Медицинская литература, 1997-2003.

Ревматические болезни: руководство по внутренним болезням / Под ред. В.А. Насоновой, В.Н. Бунчука. - М.: Медицина, 1997.

Рябов С.И. Нефрология. - СПб.: Спецлит, 2000.

Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. - М.: Медицина, 1996.

Федосеев Г.Б. и др. Синдромная диагностика внутренних болезней: Ч. 1-2. - СПб.: МИА, 1996.

Хили П.М., Джекобсон Э. Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002.

Шлант Р.К., Александер Р.В. Клиническая кардиология. Пер. с англ. - М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000.

21.Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. - М.:Медицина, 1995.

22.Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина: в 2-х томах. - М.: Агар, 1997.

23.Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: «БИНОМ-Пресс», 2003.

24.Дедов И.И., Шестакова. Диабетология. - М.: «Универсум Паблишинг»,2003.

25.Зборовский А.Б., Зборовская И.А. Внутренние болезни. Справочник. / Под ред. Ф.И. Комарова. - 2-е изд. - М.: Медицина, 2001.

26.И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации, Москва, 2001.

27.Майкл Затурофф. Симптомы внутренних болезней. Пер. с англ. - М., Mosby-Wolfe - Практика (совместное издание), 1997.

28.Преображенский Д.В.,Сидоренко Б.А.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск А. - Москва, 2002.

29.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск Б. - Москва, 2002.

30.Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. - М.: Медицина, 1994.

31.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина, 1987.

32.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть вторая. - Москва, 2000.

33.Сидоренко Б.А.,Преображенский Д.В.Диагностикаи лечение артериальной гипертензии. Часть третья. - Москва, 2001.

34.Сидоренко Б.А.,Преображенский Д.В.Диагностикаи лечение хронической сердечной недостаточности. Издание второе, исправленное и дополненное. - Москва, 2002..

35.Стандарты(протоколы)диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). - М.: «Универсум Паблишинг», 1999.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: Гэотар Медицина, 1999.

Размещено на Allbest.ru

...