Исследование характера травм коленного сустава у спортсменов занимающихся спортивными играми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Спортивные игры входят в число наиболее травмоопасных видов спорта, так как характеризуются высокой интенсивностью игровых действий, быстрыми переключениями по ходу игры, силовыми противоборствами по всему полю, широким разнообразием используемых игровых приемов в нападении и защите. Все это требует от спортсменов не только хорошей технической и тактической подготовки, но и высокого уровня развития специальных физических качеств и умения реализовать их в сложной игровой обстановке. Острые травмы ОДА в игровых видах спорта составляют 71,2 % всей патологии. Среди них наиболее распространены повреждения менисков, крестообразных и боковых связок коленного сустава [4].

Причины возникновения травм коленного сустава в игровых видах спорта разнообразны, что обусловлено спецификой игровых дисциплин, разнообразием организационных форм, особенностями методики, а также материально техническим обеспечением.

Закономерно, что травмированному спортсмену необходима максимально эффективная и быстрая реабилитация, так как снижение тренированности, вызванное временной нетрудоспособностью, не является критерием роста спортивных результатов. Это явилось предпосылкой для исследований в области восстановления спортсменов после повреждений коленного сустава, анализе коленного травматизма и реабилитации после него.

Восстановление необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить потерю подвижности и силы. Длительная бездеятельность после травмы вызывает дефицит силы и подвижности, которые нуждаются в восстановлении перед возвращением к спортивным занятиям. Задержки в реабилитации влекут за собой задержки с возвращением в спорт.

Профилактика травматизма коленного сустава не является сугубо врачебной проблемой. Эта проблема касается всех, кто призван готовить спортсменов игровых видов спорта и обеспечивать нормальные условия проведения учебно-тренировочных занятий и соревнований: тренеров, врачей, судей, технического персонала, проектировщиков и строителей спортивных сооружений, представителей спортивной науки, прессы. Профилактика спортивного травматизма в спортивных играх - это комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на постоянное совершенствование материально-технического обеспечения, улучшение условий проведения учебно-тренировочных занятий и соревнований, постоянное повышение квалификации тренерско-преподавательского состава, неукоснительное соблюдение правил врачебного контроля, дидактических принципов подготовки спортсменов, обеспечение планомерного повышения уровня их физической и технико-тактической подготовленности, моральных и волевых качеств, укрепления здоровья.

1. Обзор литературы

1.1 Анатомия коленного сустава и переартериальных тканей

1.1.1 Переартериальные ткани и мышцы

Мышцы и их сухожилия, окружающие коленный сустав, приходят как со стороны бедра, так и со стороны голени. Топографически их можно разделить на три группы. К передней группе относятся мышцы-сгибатели: четырехглавая мышца бедра. Медиальную группу составляют мышцы, приводящие бедро: портняжная мышца (по отношению к бедру она относится к передней группе), тонкая мышца и большая приводящая мышца. К задней группе относятся разгибатели бедра: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы [Рисунок 1].

Риcунок 1 - Мышцы и связки правого коленного сустава, наружные

Четырехглавая мышца бедра -- одна из наиболее массивных мышц человеческого тела. Она располагается на передней поверхности бедра и имеет четыре головки, которые рассматривают как самостоятельные мышцы: прямая мышца бедра, латеральная широкая мышца, медиальная широкая мышца и промежуточная широкая мышца.

Прямая мышца бедра начинается от передней нижней подвздошной ости, направляется по передней поверхности бедра вниз и в нижней трети бедра соединяется с остальными головками четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца является сильным сгибателем бедра. При дистальной опоре она сгибает таз по отношению к бедру [Рисунок 2] [22].

Рисунок 2 - Мышцы и связки правого коленного сустава, внутренние

Местом начала трех широких мышц бедра являются передняя, наружная и внутренняя поверхности бедренной кости. Все четыре головки четырехглавой мышцы прикрепляются к надколеннику. Кроме того, промежуточная широкая мышца бедра частично прикрепляется к капсуле коленного сустава, образуя так называемую мышцу коленного сустава. От надколенника к бугристости большеберцовой кости идет связка надколенника, являющаяся продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая таким образом прикрепляется к этой бугристости. Четырехглавая мышца бедра хорошо видна под кожей, особенно ее медиальная и латеральная широкие головки. Обращает на себя внимание тот факт, что медиальная широкая мышца спускается ниже, чем латеральная. Общее направление волокон четырехглавой мышцы таково, что ее строение несколько напоминает перистое. Если провести равнодействующую этой мышцы, то видно, что по отношению к ней волокна прямой мышцы бедра расходятся сверху вниз, в то время как волокна широких мышц бедра (медиальной и латеральной) идут сверху вниз и кнутри, т. е. по направлению к срединной плоскости бедра. Эта особенность строения четырехглавой мышцы бедра способствует увеличению ее подъемной силы. Наблюдая сокращение этой мышцы на живом человеке, можно видеть, что в первый момент движения мышца подтягивает кверху надколенник и фиксирует его. При расслаблении мышцы надколенник несколько опускается, причем становится возможным производить его смещение [Рисунок 3].

коленный сустав спортивный травматизм

Рисунок 3 - Коленный сустав, правый. Вид сбоку (рентгеновский снимок): 1 -- бедренная кость, 2 -- межмыщелковая яма бедренной кости, 3 -- медиальный мыщелок большеберцовой кости, 4 -- латеральный мыщелок большеберцовой кости, 5 -- верхушка головки малоберцовой кости, 6 -- малоберцовая кость, 7 -- большеберцовая кость, 8 -- бугристость большеберцовой кости, 9 -- латеральный мыщелок бедренной кости, 10 -- медиальный мыщелок бедренной кости, 11 -- надколенник

Функция надколенника тесно связана с функцией четырехглавой мышцы бедра, для которой он является сесамовидной костью, что способствует увеличению плеча силы четырехглавой мышцы бедра и, следовательно, увеличению ее момента вращения.

Функция четырехглавой мышцы бедра состоит в разгибании голени и сгибании бедра [1].

Портняжная мышца -- наиболее длинная мышца человеческого тела. Она начинается от передней верхней подвздошной ости, проходит спереди тазобедренного сустава, книзу и кнутри сперва по передней, а затем по внутренней поверхности бедра, обходит коленный сустав с внутренней стороны и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

Функция этой мышцы состоит в том, что, являясь двусуставной, она производит сгибание бедра и сгибание голени. Имея несколько спиральный ход, портняжная мышца не только сгибает бедро, но и супинирует его. Сгибая голень, она ее также пронирует. Данная мышца бывает хорошо видна под кожей на всем протяжении при согнутом, отведенном и супинированном бедре, а также при разогнутой голени в виде тяжа между четырехглавой мышцей бедра с одной стороны и приводящими мышцами с другой. Портняжная мышца хорошо прощупывается в верхнем отделе бедра.

Тонкая мышца начинается от нижней ветви лобковой кости и, спускаясь вниз в виде довольно тонкого мышечного тяжа, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Из всех приводящих мышц -- это единственная двусуставная мышца. Функция тонкой мышцы состоит в том, что она, проходя около коленного сустава, несколько сзади и снутри от его поперечной оси, приводит бедро и способствует сгибанию голени в коленном суставе.

Большая приводящая мышца - наиболее крупная из мышц, приводящих бедро. Она начинается от седалищного бугра и наружной поверхности ветви седалищной кости, а прикрепляется к шероховатой линии бедра и медиальному надмыщелку бедренной кости [Рисунок 4] [14].



Рисунок 4 - Коленный сустав, правый. Вид спереди (рентгеновский снимок): 1 -- бедренная кость, 2 -- медиальный надмыщелок бедренной кости, 3 -- надколенник, 4 -- медиальный мыщелок бедренной кости, 5 -- медиальный межмыщелковый бугорок, 6 -- медиальный мыщелок большеберцовой кости, 7 -- межмыщелковое возвышение, 8 -- большеберцовая кость, 9 -- малоберцовая кость, 10 -- головка малоберцовой кости, 11 -- латеральный мыщелок большеберцовой кости, 12 -- латеральный межмыщелковый бугорок, 13 -- межмыщелковая ямка, 14 -- латеральный мыщелок бедренной кости, 15 -- латеральный надмыщелок бедренной кости

Основная функция мышцы - приведение бедра. Кроме того, она играет большую роль как мышца, разгибающая бедро или таз по отношению к бедру. Эта функция мышцы увеличивается по мере сгибания бедра, так как при этом равнодействующая мышцы отходит кзади от поперечной оси тазобедренного сустава, плечо силы становится больше и ее момент вращения вместе значительно возрастает. Наоборот, при разогнутом положении бедра направление равнодействующей этой мышцы почти совпадает с поперечной осью тазобедренного сустава, вследствие чего момент вращения в отношении этой оси приближается к нулю.

В месте прикрепления на голени сходятся три мышцы: портняжная, полусухожилъная и тонкая, образуя так называемую поверхностную гусиную лапку, в области которой расположена хорошо выраженная синовиальная сумка.

Мышцы бедра непосредственно под паховой связкой образуют бедренный треугольник. Его верхнюю границу составляет паховая связка, внутреннюю -- длинная приводящая мышца бедра, а наружную -- портняжная мышца. На дне этого треугольника находятся две мышцы: подвздошно-поясничная и гребенчатая. Книзу треугольник переходит в переднюю бедренную борозду, в которой проходят сосуды и нервы.

В нижней трети бедра между внутренней широкой мышцей бедра и большой приводящей мышцей перекидывается плотная соединительнотканная пластинка, которая превращает переднюю бедренную борозду в приводящий канал. По этому каналу сосуды с бедра переходят в подколенную ямку.

Двуглавая мышца бедра расположена на наружной стороне задней поверхности бедра. Как показывает само название, эта мышца имеет две головки, из которых длинная начинается от седалищного бугра, а короткая -- от нижней части шероховатой линии бедра и латеральной межмышечной перегородки. Двуглавая мышца бедра, проходя сзади поперечной оси коленного сустава, прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Функция мышцы заключается в разгибании бедра, сгибании голени и ее супинации.

По мере сгибания голени сухожилие этой мышцы отходит кзади, благодаря чему момент вращения ее увеличивается. В области подколенной ямки двуглавая мышца бедра хорошо прощупывается снаружи.

Полусухожильная мышца расположена на внутренней стороне задней поверхности бедра. Она имеет общее начало с длинной головкой двуглавой мышцы бедра на седалищном бугре. Полусухожильная мышца проходит около коленного сустава сзади и снутри и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, участвуя в образовании поверхностной гусиной лапки.

Функция этой мышцы заключается в разгибании бедра, сгибании голени и ее пронации, которая в наибольшей мере возможна при согнутой голени [Рисунок 5] [22].

Рисунок 5 - Коленный сустав, правый (рентгеновский снимок). (Коленный сустав в состоянии сгибания): 1 -- бедренная кость, 2 -- межмыщелковая яма бедренной кости, 3 -- латеральный мыщелок большеберцовой кости, 4 -- медиальный мыщелок большеберцовой кости, 5 -- головка малоберцовой кости, б -- большеберцовая кость, 7 -- бугристость большеберцовой кости, 8 -- медиальный мыщелок большеберцовой кости, 9 -- латеральный мыщелок большеберцовой кости, 10 -- надколенник

Полуперепончатая мышца начинается на седалищном бугре, проходит до голени и прикрепляется к подсуставному краю медиального мыщелка большеберцовой кости. Кроме того, сухожилие этой мышцы дает ответвления к косой подколенной связке и к фасции подколенной мышцы. Три пучка сухожилий, идущие к трем названным образованиям, составляют так называемую глубокую гусиную лапку. Функция полуперепончатой мышцы состоит в разгибании бедра и сгибании голени. Как и предыдущая мышца, она участвует по мере сгибания голени в ее пронации.

Трехглавая мышца голени располагается на задней поверхности голени и имеет три головки. Две из них составляют поверхностную часть этой мышцы и называются икроножной мышцей, а глубокая образует так называемую камбаловидную мышцу. Все три головки переходят в одно общее, пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к бугру пяточной кости. Местом начала икроножной мышцы являются медиальный и латеральный мыщелки бедра. Медиальная головка ее развита лучше и спускается несколько ниже, чем латеральная. Функция этих головок двояка: сгибание голени в коленном суставе и сгибание стопы в голеностопном.

Камбаловидная мышца начинается от задней поверхности верхней трети тела большеберцовой кости, а также от сухожильной дуги, находящейся между большеберцовой и малоберцовой костями. Эта мышца расположена глубже и несколько ниже икроножной мышцы. Проходя сзади голеностопного и подтаранного суставов, камбаловидная мышца вызывает сгибание стопы. Трехглавая мышца голени хорошо видна под кожей и легко прощупывается. Пяточное сухожилие значительно выступает кзади от поперечной оси голеностопного сустава, благодаря чему трехглавая мышца голени имеет по отношению к этой оси большой момент вращения.

Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы участвуют в образовании подколенной ямки, имеющей форму ромба. Ее границами служат: сверху и снаружи -- двуглавая мышца бедра, сверху и снутри -- полуперепончатая мышца, а снизу -- две головки икроножной мышцы и подошвенная мышца. Дном ямки являются бедренная кость и капсула коленного сустава. Через подколенную ямку проходят нервы и сосуды, питающие голень и стопу.

Подколенная мышца -- короткая плоская мышца, непосредственно прилежащая сзади к коленному суставу. Она начинается от латерального мыщелка бедра, ниже икроножной мышцы, и сумки коленного сустава, идет вниз и внутрь и прикрепляется к большеберцовой кости выше линии камбаловидной мышцы. Функция этой мышцы заключается в том, что она способствует не только сгибанию голени, но и ее пронации. Ввиду того, что эта мышца частично прикрепляется к капсуле коленного сустава, она ее оттягивает кзади по мере сгибания голени [18].

1.1.2 Коленный сустав и его биомеханика

Коленный сустав - самый крупный сустав человеческого тела. В образовании его принимают участие бедренная, большеберцовая кость и надколенник. Кроме суставных поверхностей этих костей, покрытых хрящом, коленный сустав укреплён целым рядом крепких связок. Скольжение в нём облегчается благодаря наличию суставной жидкости, синовиальной оболочки (сумки сустава), со многими заворотами. Стабильность сустава при ходьбе и беге зависит не только от связок и мышц сустава, но и от внутрисуставных хрящевых пластинчатых тел - менисков, лежащих на суставной поверхности голени. Основные связки коленного сустава - сухожилие четырёхглавой мышцы, переходящее в собственную связку надколенника, боковые связки и внутрисуставные крестообразные связки.

Коленный сустав является мыщелковым суставом. Из разогнутого положения он работает как блоковидный сустав. По мере сгибания голени благодаря уменьшению радиуса кривизны суставной поверхности мыщелков бедренной кости в нем могут происходить также движения, несколько сходные с движениями в шаровидном суставе (небольшие пронация, супинация и циркумдукция).



Рисунок 6 - Коленный сустав правый

Мыщелки бедра выпуклы по направлению книзу и кзади. Соответственно им на мыщелках большеберцовой кости имеются небольшие вдавления. Равномерность давления мыщелков бедра на мыщелки большеберцовой кости (например, при положении стоя) увеличивается благодаря наличию двух менисков: медиального и латерального, которые увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей в коленном суставе. Они способствуют смягчению толчков при движениях, изменяя не только свое положение, но и форму. При сгибании и разгибании ноги в коленном суставе движение в основном происходит между мыщелками бедра и менисками, в то время как при пронации и супинации -- между менисками и большеберцовой костью. Мениски имеют приблизительно полулунную форму. Их наружный край утолщен, по направлению же к центру они истончаются, их внутренний край острый [Рисунок 6] [1].

Медиальный мениск больше латерального, что связано с большей величиной внутреннего мыщелка бедренной кости. Оба мениска спереди соединены между собой при помощи поперечной связки колена, а своими концами прикреплены к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости [Рисунок 7].



Рисунок 7 - Мениски коленного сустава. (Дистальная поверхность коленного сустава. Крестообразные связки перерезаны, бедренная кость удалена)

Капсула коленного сустава имеет большие размеры, но в значительной своей части тонка. Коленный сустав укреплен целым рядом связок. Большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки соответственно идут от внутреннего и наружного надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки колена; передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и направляется вниз, вперед и кнутри, прикрепляясь к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости, а задняя начинается от наружной стороны медиального мыщелка бедра, идет вниз, назад и кнаружи и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. В задней части суставной сумки коленного сустава находится крепкая косая подколенная связка, которая отчасти представляет собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Кроме указанной связки, в этом отделе суставной сумки постоянно встречается дугообразная подколенная связка, которая прикрепляется в средних отделах к косой подколенной связке. Спереди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, в составе которого имеется крупная сесамовидная кость -- надколенник. Его функция заключается в увеличении плеча силы четырехглавой мышцы. Самая дистальная часть сухожилия, идущая от надколенника до бугристости большеберцовой кости, именуется связкой надколенника [1].

Синовиальная мембрана суставной капсулы коленного сустава имеет сложное строение. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, подходя к крестообразным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков и образует многочисленные складки, которые содержат некоторое количество жировой ткани. Из складок синовиальной мембраны наиболее выражены крыловидные складки, расположенные ниже надколенника. В синовиальной мембране находятся многочисленные синовиальные ворсинки, которых особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеется большое количество синовиальных сумок, из которых одни сообщаются с его полостью, другие же являются вполне самостоятельными.

Коленный сустав характеризуется исключительно высокой подвижностью в нем вокруг поперечной оси. В градусах эту подвижность можно выразить следующим образом: активное сгибание -- 130°, пассивное сгибание -- еще дополнительно 30°; максимальное разгибание из среднего положения -- 10--12°. Таким образом, общая подвижность достигает 170°. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторые вращательное и круговое движения. При полном разгибании голени в этом суставе можно наблюдать так называемую «заключительную супинацию», которая связана с тем, что медиальный мыщелок бедра больше латерального.

Положения щели коленного сустава, равно как и связки надколенника, легко определяются спереди прощупыванием как при разогнутой, так (в особенности) и при согнутой голени. В согнутом положении можно легко прощупать по сторонам надколенника значительную часть суставной поверхности мыщелков бедра спереди [17].



Рисунок 8 - Биомеханика коленного сустава

Биомеханику коленного сустава легче рассматривать, если представить этот сустав в виде шара, расположенного на плоской площадке. Шар является суставным концом бедренной кости, а плоская площадка является большеберцовым плато. Мениски представляют собой эластичные прокладки и заполняют пространство между бедренными мыщелками и большеберцовым плато. Они помогают рационально перераспределять вес тела с бедренной на большеберцовую кость.

В случае отсутствия менисков весь вес тела распределялся бы в одной точке большеберцового плато. Мениски же распределяют вес практически по всей площади большеберцового плато. Эта роль менисков очень важная, так как помогает защищать суставной хрящ от чрезмерных нагрузок. Повреждение или отсутствие менисков приводит к неправильному распределению нагрузок в коленном суставе, что способствует развитию дегенеративных изменений суставного хряща [Рисунок 8].

В дополнение к функции защиты суставного хряща, мениски вместе со связками способствуют повышению стабильности коленного сустава. Стабильность сустава обеспечивается его "расклиниванием" менисками, имеющими клиновидную форму. Толщина менисков больше на периферии, чем в центральной части. Такая геометрия приводит к формированию неглубокой впадины на большеберцовом плато. Такая поверхность придает большую стабильность суставу, а также более эффективно перераспределяет статические и динамические нагрузки на суставную поверхность большеберцовой кости.

Таким образом, связки и мениски коленного сустава являются крайне важными структурами, способствующие стабилизации сустава. Напомним, что связки соединяют кости друг с другом. Без прочных связок, соединяющих бедренную и большеберцовую кости, коленный сустав был бы очень "разболтанным". В коленном суставе в отличие от других суставов нашего тела, геометрия образующих его суставных поверхностей костей не обеспечивает дополнительной стабильности [5].

1.1.3 Кинематика коленного сустава

Рисунок 9 - Виды ротации в коленном суставе

Неконцентрическое искривление мыщелка бедренной кости (БК) соотносится с плоскостью мыщелков большеберцовой кости и это вместе с функциональным влиянием соединительного аппарата делает возможным более или менее ограниченные движения коленного сустава во всех трех осях равнозначной системы, включая ротацию. Речь идет о релятивном движении в паре БК - большеберцовая кость (ББК). С точки зрения функции коленного сустава (КС) наибольшее значение и амплитуду имеют ротационные движения. Наибольшая ротация (сгибание) КС проходит вокруг оси Х, что представляют собой основное движение и достигает 160° и более. Дальнейший вид ротации происходит вокруг оси У, которая проходит посредине БК и ее амплитуда колеблется примерно в пределах 250°. Она реализуется при сгибании голени в результате неодинакового искривления мыщелков БК. Последний вид ротации происходит вокруг оси Z. Он незначительный и достигает нескольких градусов. При обычном движении в КС он реализуется при достижении конечных положений, сгибания и разгибания [Рисунок 9].

Рисунок 10 - Трансляционные движения в КС

Однако в КС происходят также выдвижные (трансляционные) движения по отдельным осям. В направлении оси Z - это вентродорзальное движение (переднее-заднее), которое имеет наибольшую амплитуду и обоснованность при наступлении оптимального положения мыщелков БК при сгибании. Дальнейшие два движения - медиально-латеральное, проходящее по оси Х и вертикальное, проходящее по оси У, в целом - незначительны [Рисунок 10].

Проведенный анализ функции КС показывает отдельные возможности движений, причем естественное движение КС на определенных фазах и при различных функциях включает в себя большее или меньшее количество основных движений.

КС представляет собой анатомическую структуру состоящую из комбинации активных мышц, пассивных связок и хрящей, которые обеспечивают ее стабилизацию во всех трех плоскостях.

Стабильность в сагиттальной плоскости обеспечивается преимущественно функцией крестообразных связок и антагонистической деятельностью сгибателей и разгибателей голени. Стабильность во фронтальной плоскости обеспечивается, главным образом, за счет активных и пассивных элементов на медиальной и латеральной поверхностях КС.

В настоящее время еще не до конца исследовано значение и механические функции некоторых анатомических структур этой системы. Особенно это касается внутрисуставных структур и их поведение в реальных условиях.

Ввиду того, что плоскость движения голени имеет преимущественный характер и при аппроксимативном решении третий размер движения голени незначителен, это движение прослеживалось главным образом во фронтальной плоскости.

Рисунок 11 - Графическое изображение перемещения ТБББК

С точки зрения кинематики коленного сустава является важным установление точки бедренно-большеберцового контакта (ТБББК). Движение ТБББК по суставной поверхности мыщелков ББК [Рисунок 11] прослеживается по рентгеновским снимкам, сделанным на латеральной (внешней) стороне КС [17].

Результаты представлены в виде диаграммы, где на линии горизонтальной оси показан угол сгибания КС, а на вертикальной оси - расстояние в %, причём передний край суставной поверхности мыщелков ББК составляет 100% [2].

1.2 Футбол [Рисунок 12]

Футбол относится к категории контактных командных игр, характеризующихся полиструктурной формой упражнений, большими объемами беговой, прыжковой, специально технической нагрузки, требующей скоростной выносливости и сложной координации движений. Внезапные рывки, остановки, усиленная мышечная деятельность, связанная с выполнением элементов единоборства и нанесения ударов по мячу, предъявляют к локомоторному аппарату спортсмена особые требования.

Наиболее уязвимыми звеньями ОДА у футболистов являются область коленного (67% всей патологии) и голеностопного суставов, а также суставы верхних конечностей.

Острые травмы ОДА в этом виде спорта составляют 82,41% всей патологии. Среди них чаще всего диагностируются травмы менисков коленного сустава, составляющие около 50% всей патологии. Кроме того, к острым травмам относятся изолированные повреждения крестообразных и боковых связок коленного сустава, а также сочетанные и комбинированные повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Повреждения миоэнтезического аппарата составляют около 6%. К ним в первую очередь относятся разрывы мышц бедра (подкожные разрывы прямой головки четырехглавой мышцы бедра, разрывы двуглавой мышцы бедра и надрывы в области внутренней головки икроножной мышцы).

Ушибы и переломы у футболистов составляют около 7,5% всей патологии и локализуются в области голени. Переломы локализуются, кроме того, в области малоберцовой кости. Они, как и тяжелые ушибы голени, возникают в результате нанесения прямого удара бутсой, при отборе мяча, подкате или умышленном нарушении правил.

Вывихи у футболистов составляют 2,02%. Как правило, они диагностируются в области плечевого сустава, возникают в момент падений на вытянутую руку и относятся к числу передненижних подклювовидных.

Хронические заболевания ОДА на фоне повторных травм у футболистов составляют 17,59% всей патологии и представлены патологией суставов нижних конечностей, мышц, сухожилий, а также системы «сухожилие -- мышца -- надкостница -- кость». К ним, в частности, относятся хронические микротравматические поражения капсульно-связочного аппарата (в основном коленного и голеностопного суставов), на долю которых приходится 11,54% всей патологии. Хронические заболевания коленного и голеностопного суставов касаются покровного хряща мыщелков бедра, надколенника, жировых тел, препателлярной, инфрапателлярной слизистой сумки.

В эту же категорию заболеваний ОДА входят периоститы сугубо травматического характера и как результат хронических мышечных перенапряжений, приводящих к возникновению очагов микротравматизации в местах прикрепления мышечных групп. Хроническая патология миоэнтезического аппарата у футболистов чаще всего локализуется в области приводящих мышц бедра и задней группы мышц бедра. Хронические заболевания сухожилий представлены в этом виде спорта паратенонитами ахиллова сухожилия и тендинитами сухожилия четырехглавой мышцы бедра [24].

1.3 Гандбол

Ручной мяч (гандбол) относится к категории контактных командных игр, характеризующихся полиструктурной формой упражнений, повышенной интенсивностью физической нагрузки и возможностью периодического выключения участников из игры. В ходе игры правилами предусмотрено ограниченное соприкосновение соперников (контакт) при выборе наиболее выгодной ситуации у их ворот и проведении атакующих или защитных действий (отборе мяча, совершении проходов, нанесении завершающих бросков по воротам или паса и т. п.).

Основными травмирующими факторами в гандболе являются неправильные действия соперника, летящий мяч, столкновения, падения и удары о площадку, а также неправильно выполненный бросок, передвижение по площадке и др.

Наиболее уязвимыми звеньями ОДА гандболистов являются область верхних конечностей (плечо и локтевой сустав), голеностопный сустав и поясничный отдел позвоночника.

Острые травмы ОДА у гандболистов составляют 66,7% всей патологии и представлены в этом виде спорта повреждениями менисков крестообразных и боковых связок коленного сустава, а также сочетанными и комбинированными травмами капсульно-связочного аппарата коленного, плечевого и локтевого суставов.

Травмы миоэнтезического аппарата, как острые травмы ОДА, диагностируются в 5,37% случаев. Это, как правило, повреждения мышц и сухожилий, например, подкожные разрывы ахиллова сухожилия.

Переломы и вывихи у гандболистов встречаются сравнительно редко, составляют 3,25% всей патологии и локализуются в области голеностопного сустава как переломы лодыжек.

Хронические заболевания ОДА на фоне повторных травм в этом виде спорта представлены хронической микротравматизацией капсульно-связочного аппарата, суставного хряща (хондромаляцией), микротравматизацией жировых тел коленного сустава, микротравматической тендопатией собственной связки надколенника, хроническими препателлярными и инфрапателлярными бурситами. Хронические заболевания суставов у гандболистов составляют в общей сложности около 13% всей патологии. К этой категории заболеваний ОДА относятся заболевания позвоночника -- остеохондрозы (они составляют 752% всей патологии), спондилезы, спондилоартрозы, развивающиеся на фоне врожденных аномалий развития и заболевания миоэнтезического аппарата (они составляют 7,52% всей патологии), в том числе хронические миозиты и миоэнтезиты задней группы мышц бедра, икроножной мышцы, хронические паратенониты ахиллова сухожилия. Последние часто заканчиваются подкожным разрывом из-за снижения прочности сухожилия [23].

1.4 Общая характеристика спортивного травматизма

Частые повреждения коленного сустава обусловлены тем, что сустав располагается поверхностно; кроме того, при фиксированной стопе и резком повороте туловища связки коленного сустава в результате очень большой нагрузки разрываются.

Из всех повреждений коленного сустава самыми частыми являются спортивные травмы. С этой точки зрения для коленного сустава являются самыми опасными следующие виды спорта: футбол, гандбол, спортивная гимнастика, лыжный спорт, лёгкая атлетика, борьба.

Все многообразие травмирующих факторов в специальной травматологической литературе принято делить на физические, химические, биологические и смешанные. В спорте наибольшее количество травм обусловлено воздействием физических (механических и температурных) факторов, а среди них наиболее часто встречаются именно механические (т. е. ранения, ушибы, травмы капсульно-связочного аппарата и др.) [4].

В основу разработанной классификации повреждений ОДА положены этиопатогенетические и морфофункциональные принципы. В свою очередь, морфологические признаки травм ОДА включают анатомо-топографические и анатомо-структурные изменения.

Этиопатогенез спортивной травмы. Причины возникновения.

1. Непосредственные:

- организационные причины (уровень теоретической и практической подготовленности тренера;

- график соревнований;

- качество судейства

- неудовлетворительное материально-техническое обеспечение тренировочного процесса, санитарно-гигиенические и метеорологические условия);

- методические причины (комплектование групп);

- отсутствие разминки;

- нарушение принципа постепенности;

- форсирование физических нагрузок;

- недостатки лечебного контроля).

2. Опосредованные, обусловленные индивидуальными особенностями спортсмена;

- низкий уровень технико-тактической подготовленности;

- слабая физическая подготовка;

- недостаточный уровень морально-волевой подготовки;

- психоэмоциональная неустойчивость;

- отклонения в состоянии здоровья (скрытая и явная патология ОДА);

- дисциплинарные нарушения;

Механизм возникновения спортивной травмы.

1. Относительная величина (сила) травмирующего воздействия, превышающая или не превышающая физиологическую прочность травмируемой ткани.

2. Частота повторения травмы;

- одномоментная, повторная, и хронически повторяющаяся травма.

3. Место приложения силы;

- прямой механизм (удар, столкновение, падение);

- непрямой механизм (некоординированное сгибание, разгибание, скручивание, падение, приседание);

- комбинированный механизм.

Анатомо-топографические изменения.

1. Распределение (локализация) травм в области отдельных частей тела спортсмена (голова, шея, верхние конечности, туловище, нижние конечности), которые, в свою очередь, подразделяются на отдельные звенья ОДА (область предплечья, плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, грудная клетка, живот, поясничный отдел, таз, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа). Всего 20 позиций.

2. Локализация травм в области подсистемы:

- кожные покровы (подкожная клетчатка, фасции, подкожные слизистые сумки);

- органы движения (мышцы и сухожилия, суставы, центральная и периферическая нервные системы);

- органы опоры (надкостница, кости).

Анатомо-структурные изменения.

1. Характер травмы:

- микротравмы (перенапряжения) ОДА;

- макротравмы ОДА (ушибы, ранения, ссадины, разрывы мышц и сухожилий, повреждения суставов, переломы, вывихи и т.п.).

2. Степень распространенности патологического процесса:

- изолированная травма;

- сочетанная травма;

- комбинированная травма.

3. Фаза травматической болезни:

- острая;

- подострая;

- хроническая.

4. Стадия травматической болезни:

- компенсации;

- субкомпенсации;

- декомпенсации [3].

1.4.1 Причинные факторы возникновения травм ОДА у спортсменов

Все причины спортивного травматизма носят объективный непосредственный или опосредованный характер и могут быть разделены на три группы: причины организационного характера; причины методического характера; причины, обусловленные индивидуальными особенностями спортсмена [Таблица 1] [4].

Таблица 1 - Причинные факторы спортивного травматизма

1.4.2 Механизм травмы

Механизм возникновения травм ОДА у спортсменов имеет специфические особенности и подчас представляет собой сложный биомеханический процесс, в котором ведущую роль играют следующие факторы:

-- место приложения травмирующей силы (прямой, непрямой, комбинированный механизмы);

-- сила травмирующего воздействия (превышающая и непревышающая физиологическую прочность ткани);

-- частота повторений травматического воздействия (одномоментные, острые, повторные и хронически повторяющиеся травмы).

Прямой механизм травмы (падение, столкновение, удар и т. п.) характеризуется тем, что точка воздействия травмирующей силы находится непосредственно в зоне повреждения.

При непрямом механизме травмы точка приложения травмирующей силы находится вдали от зоны повреждения, дистальнее или проксимальнее. В этом случае травма возникает под действием сгибающего, разгибающего, скручивающего моментов или их сочетания. Непрямой механизм травмы характерен для внутренних повреждений суставов (капсульно-связочного аппарата, менисков, внутрисуставных и отрывных переломов).

И, наконец, комбинированный механизм травмы связан с воздействием не одного, а многих травмирующих факторов, т. е. приложения травмирующей силы при прямом и непрямом механизме травмы одновременно [7].

Знание механизма травмы необходимо для спортивного врача, так как способствует правильному пониманию механизма возникновения патологии и позволяет правильно диагностировать повреждение. Важное значение для диагностики имеет такой показатель, как частота травмирования, т. е. повторность травматического воздействия на ткани, мышцы, суставы, и т. п. Различают травмы одномоментные (острые), хронически повторяющиеся, а также относительную величину (силу) травмирующего воздействия, превышающего физиологическую прочность ткани и не превышающую физиологический порог прочности ткани [7].

Так, следствием травмирующего воздействия, сила которого превышает прочность ткани, естественно, является нарушение анатомической структуры ткани или органа, как правило наблюдаемое в случае острой травмы. При хронически повторяющейся травме, не превышающей физиологического порога прочности ткани, сказывается кумулирующий эффект. Как известно, результат хронической травматизации тканей -- хроническое заболевание. Кроме того, есть еще и хроническая форма патологии ОДА, возникшая на почве перенесенной острой травмы. В этом случае хроническое заболевание обусловлено несвоевременной (или ее отсутствием) коррекцией физических нагрузок, отсутствием патогенетического лечения и рядом других неблагоприятных факторов, при которых обычные (спортивные) нагрузки являются патогенными [19].

1.4.3 Обстоятельства и причины возникновения травм ОДА в игровых видах спорта

Обстоятельства и причины. В тренировку спортсменов -- представителей игровых видов спорта включается большой объем беговых, прыжковых, специально-технических упражнений, а также упражнения на скоростно-силовую выносливость и координацию движений. В связи с этим травматизм у игроков по частоте, локализации и тяжести повреждений имеет свои индивидуальные особенности.

Наибольшее количество травм -- около 66% приходится на основной, соревновательный период, 29,2% травм возникает в подготовительный и около 5% травм -- в переходный периоды.

Причины возникновения травм ОДА в игровых видах спорта разнообразны, что обусловлено спецификой игровых дисциплин, разнообразием организационных форм, особенностями методики, применяемой в учебно-тренировочном процессе, а также материально-техническим обеспечением. Общим для всех игровых видов спорта является высокая эмоциональность, что и определяет большой процент травм ОДА.

Основные причины травм организационного характера в игровых видах спорта -- неудачное планирование соревнований (например, плотный график выступлений в соревнованиях) без учета возможности полноценного восстановления, климатических и метеорологических условий, временных поясов и т. п. Здесь, кроме того, очень важны вопросы благоустройства игровых и ледовых площадок, футбольных полей, качества спортивного инвентаря, снаряжения, спортивной одежды и обуви, индивидуальных средств зашиты. К этой группе причин можно отнести отсутствие должного контроля со стороны судей и врачей.

Основные причины травм методического характера в игровых видах спорта -- это резкое, неадекватное изменение тренировочного режима, т. е. увеличение объемов, интенсивности физических нагрузок и сложности упражнений без учета уровня подготовленности спортсмена, его психоэмоционального состояния.

Плохая разминка (особенно в прохладную, дождливую погоду), отсутствие должного психологического настроя, по данным исследований, явились причиной травм у 19,4% игровиков. Кроме того, большой процент травматизма может быть обусловлен состоянием нарастающего утомления на фоне нагрузок [19].

1.5 Средства и методы профилактики травм ОДА в группе игровых видов спорта

Игровые виды спорта характеризуются полиструктурной формой упражнений ситуационного характера и высоким уровнем психоэмоционального напряжения. Они делятся на две большие подгруппы: 1) контактные спортивные игры, в ходе которых правилами предусмотрено непосредственное соприкосновение (контакт) игроков-соперников и элементы единоборств (футбол, хоккей с шайбой и мячом, регби, гандбол, баскетбол и др.); 2) неконтактные спортивные игры, в ходе которых соперники не вступают в непосредственный контакт. При этом они разделены сеткой (волейбол, теннис, бадминтон и др).

Обе подгруппы, в свою очередь, делятся на виды порта с применением твердого инвентаря (например, теннис) и без применения такового (например, гандбол).

Травмы ОДА в группе игровых видов спорта составляют 46,6 % всей патологии. Острые травмы ОДА в игровых видах спорта составляют 71,2 % всей патологии. Среди них наиболее распространены повреждения менисков, крестообразных и боковых связок коленного сустава, составляющие в совокупности 40 % всей патологии. К этому следует добавить сочетанные и комбинированные повреждения капсульно-связочного аппарата, наиболее часто локализующиеся в области коленного и голеностопного суставов. Основная патология ОДА у спортсменов, занимающихся игровыми видами спорта, -- это травмы суставного аппарата нижних конечностей, на долю которых приходится половина всех травм, не считая хронических заболеваний ОДА. Кроме того, в этой группе довольно часто диагностируются травмы мышц и сухожилий, что обусловлено включением в тренировки упражнений, направленных на развитие таких качеств, как выносливость, скорость, сила и координация движения. Локализация травм мышечной системы в основном приходится на область бедра. В эту же категорию травм входят ушибы и повреждения мышц голени, подкожные разрывы ахиллова сухожилия.

Переломы длинных трубчатых костей -- тяжелая травма ОДА составляют в группе игровых видов спорта 4,4 % всей патологии. Они, как правило, возникают в момент столкновений и падений или нанесения удара и являются результатом различных технических погрешностей, а также умышленного применения запрещенных приемов. Переломы чаще всего локализуются в области голени (переломы малоберцовой кости и реже лодыжек).

Вывихи, как наиболее тяжелая травма у игровиков, в основном диагностируются в области плечевого сустава и составляют 3,2 % всей патологии. Возникают они, как правило, в момент падений на вытянутую руку.

Ушибы мягких тканей области бедра также относятся к категории тяжелых травм ОДА. Они сопровождаются грубым нарушением структуры мышц, обширными кровоизлияниями и в последующем ведут к образованию различных осложнений -- нагноению гематом, образованию контрактур коленного сустава, оссификации тканей (так называемые оссифицирующие миозиты). Ушибы в зоне передней поверхности голени приводят к развитию хронических периоститов и периостеопатий.

Хронические микротравмы ОДА в группе игровых видов спорта составляют 28,6 % всей патологии. Чаще всего они диагностируются как хронические микротравматические заболевания суставов, т. е. микротравматизация капсульно-связочного аппарата, хондромаляции в области мыщелков бедра и надколенника, травмы капсульно-связочного аппарата и покровного хряща голеностопного сустава. Все они являются начальным проявлением более тяжелой патологии развивающегося впоследствии деформирующего артроза. В зоне коленного сустава спортсменов -- представителей игровых видов спорта хронической микротравматизации подвергаются все его элементы -- внутренняя боковая связка, инфрапателлярная слизистая сумка, жировые тела, а также собственная связка надколенника.

Хроническая патология миоэнтезического аппарата составляет 3,7 % всей патологии и представляет собой хронические миоэнтезиты сгибателей голени и паратенониты ахиллова сухожилия [4].

1.6 Характеристика травм коленного сустава

Вывих надколенника

Надколенник представляет собой округлую плоскую кость, расположенную спереди коленного сустава.

Вывих надколенника встречается достаточно часто. Сам по себе вывих надколенника возникает редко, но при врожденных аномалиях коленного сустава или как последствие других травматических повреждений колена, вывихи надколенника занимают второе по частоте место среди повреждений коленного сустава. В большинстве случаев возникает наружный вывих надколенника, реже - внутренний. Очень редко встречается вывих надколенника называемый торсионным, при котором надколенник поворачивается вокруг своей оси.

Причиной вывиха надколенника служит непрямое воздействие травмирующей силы при резких поворотах на месте, прыжках, во время спортивных состязаний и танцев. При этом разрываются связки надколенника, и надколенник смещается со своего нормального положения. Пациенты жалуются на боли в колене. В состоянии вывихнутого надколенника пострадавший не может двигать ногой в коленном суставе. Ногу пациент удерживает в слегка согнутом положении. При осмотре обнаруживается изменение формы колена.

Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки. У некоторых пациентов надколенник после вывиха вправляется сам. В этом случае пациенты жалуются на эпизод «подкашивания» ноги, после которого возникло ощущение смещения колена. После перенесенного вывиха надколенника возможно кровотечение в сустав - гемартроз. Но чаще возникают боли в коленном суставе и ограничение движений в нем [10].

Привычный вывих надколенника

Выраженная нестабильность надколенника проявляется привычным вывихом надколенника. Возникает хроническая нестабильность надколенника при нарушении движения надколенника в межмыщелковой борозде бедренной кости. При этом надколенник чаще всего смещается во внешнюю сторону.

Причинами привычного вывиха надколенника бывают врожденные нарушения развития сухожильного, связочного или мышечного аппарата коленного сустава или же нестабильность надколенника возникает после острого вывиха, который был вправлен. Острый вывих надколенника всегда сопровождается резкой болью, нарушением движений в коленном суставе. Часто это состояние заставляет пострадавшего упасть. Пациента с хронической нестабильностью надколенника беспокоят боли в области передней и внутренней поверхности коленного сустава. Такой пациент может жаловаться на чувство неустойчивости, разболтанности в колене. При осмотре пациента, специальными методами определяют степень смещения надколенника. Уточняют диагноз при рентгенологическом исследовании [20].

Разрыв внутренней боковой связки

Внутренняя боковая связка повреждается чаще других связок коленного сустава. Повреждение может произойти в любом месте связки: проксимально, в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедренной кости под аддукторным бугорком; дистально, где связка прикрепляется к мыщелку большой берцовой кости, и на протяжении - над линией сустава (реже). Чаще всего при форсированном боковом насилии внутренняя связка отрывается от внутреннего мыщелка бедренной кости в семь раз чаще, чем от мыщелка большой берцовой кости. Если разрыв происходит на уровне линии сустава, где внутренняя связка сращена с мениском, или вблизи прикрепления ее к большой берцовой кости, то, вероятно, имеется одновременное повреждение внутреннего мениска. Иногда при отрыве верхнего конца внутренней боковой связки вместе с ней отрывается хорошо прощупываемый кусочек кости. При отрыве связки в области ее прикрепления, особенно нижнего, оторванный конец может завернуться внутрь коленного сустава и тогда выздоровление при консервативном лечении невозможно.

Различают полный разрыв внутренней боковой связки и неполный, частичный. При частичном разрыве, когда в повреждение вовлечен только глубокий слой связки, исследование обнаруживает умеренное патологическое отведение голени в коленном суставе; попытка насильственно увеличить патологическое отведение вызывает сильные боли и области повреждения. Болезненность при ощупывании распространяется на всю связку, но особенно резкой она бывает в зоне разрыва. Больной при неполном разрыве внутренней связки может иногда ходить, хотя и с осторожностью.

Полный разрыв связки распознать нетрудно. Больной жалуется, что при попытке нагрузить ногу, колено прогибается внутрь. Сустав содержит умеренное количество жидкости (гемартроз) - кровь через разрыв наружного слоя просачивается, окрашивая подкожную клетчатку. Симптомом для полного разрыва является значительное наружное отклонение голени, обнаруживаемое при исследовании устойчивости сустава.

В свежих случаях патологическая боковая подвижность бывает больше, чем в несвежих. Через некоторое время боковое раскачивание голени может уменьшиться вследствие рефлекторного мышечного напряжения, если разорвана только одна боковая внутренняя связка. Попытка произвести пассивное отведение в коленном суставе вызывает сильные боли с внутренней стороны сустава. Обширное боковое раскачивание голени в коленном суставе при свежем и несвежем повреждении указывает на двойной разрыв связок - внутренней боковой и передней крестообразной. Разрыв передней крестообразной связки (и задней), а также мениска может произойти как при полном, так и при частичном разрыве внутренней боковой связки.

Разрыв наружной боковой связки

Связка прикреплена проксимально выше наружного мыщелка бедренной кости, над ямкой для сухожилия подколенной мышцы, дистально - к головке малой берцовой кости. Она находится в тесных отношениях с двуглавой мышцей бедра, сухожилие которой вместе с илиотибиальным трактом укрепляет ее. Повреждения наружной боковой связки менее обычны, чем внутренней; они возникают при форсированном приведении голени в коленном суставе или ударе, нанесенном в область колена изнутри. Разрыв связки может произойти в любом месте, но в области ее нижнего прикрепления он встречается чаще всего.

Иногда вместо разрыва связки отрывается фрагмент головки малой берцовой кости, то место, где прикрепляется наружная связка. Диагноз может быть поставлен по появлению болей и болезненной чувствительности к давлению на одном из концов связки, при попытке произвести пассивное приведение голени и ощупывание. Боковая неустойчивость при нагрузке обнаруживается при полном разрыве связки, который довольно часто осложняется параличом общего малоберцового нерва.

...